You are on page 1of 16

Melisa Zuttión  INJ

Semiología: Motivos de consulta
Pueden consultar por tos, disnea, expectoración, hemoptisis, dolor torácico o fiebre, astenia, anorexia y pérdida
de peso.

Tos
Sucesión de movimientos espiratorios violentos contra glotis entrecerrada para expeler aire, secreciones y
materiales extraños de vías aéreas y pulmones. Es un acto reflejo: punto de partida en mucosa respiratoria,
pleura, cond. auditivo externo; estímulos inflamatorios, químicos, mecánicos o psicológicos; conducidos por
nervio vago y accesoriamente por trigémino, glosofaríngeo, laríngeo superior e intercostales; se integran en
bulbo en el centro de la tos (vecino al respiratorio); eferencias por n. frénicos, laríngeos inferiores y raquídeos.
Clasificación:
 Ferina o quintosa: producida por la coqueluche, tos paroxística (quintas: grupos de 5 o cada 5hs), se
inician con espiraciones violentas y explosivas seguidas con ispiraciones intensas y ruidosas (por el
espasmo de glotis). Terminan con eliminación de mucosidad escasa, pegajosa, son emetizantes y
nocturnos.
 Coqueluchoide: similar pero falta el componente inspiratorio. Por excitación de n. vago en tumores
mediastínicos.
 Ronca o perruna: seca, intensa, nocturna, provocada por laringitis glótica o subglótica.
 Bitonal: dos tonos por vibración diferente de las cuerdas vocales; se da por parálisis de una por
compromiso de n. recurrente en tumores mediastínicos.
 Emetizante: provoca vómitos, sobretodo en niños.
Importante saber si se acompaña (o no) de hipersecreción bronquial (húmeda o seca) y si se eliminan en
expectoración llamándose tos productiva. A su vez, leve o intensa según estímulo irritativo, cantidad de
secreciones y susceptibilidad individual. Crónica cuando dura más de un mes.
TOS SECA: por proc. irritativos desde laringe a pleura. Si es aguda puede ser 1º síntoma congestión pasiva
pulmonar y si se agrega disnea puede ser por edema agudo de pulmón. Por faringotraqueítis, sinusitis,
poliposis nasal, afección de cond. auditivo externo y tímpano o patología de pleura y pericardio, tumor
endobronquial o linfangitis carcinomatosa.
TOS PRODUCTIVA: por proc. infeccioso o inflamatorio de bronquios o parénquima pulmonar. Averiguar
características y cantidad de esputo.
TOS HÚMEDA: implica secreción bronquial abundante (en general es productiva, excepto en ancianos por
debilidad muscular y mujeres que degluten expectoración).
Etiopatogenia: en traqueítis viral inespecífica o alergia se ve tos persistente, seca, irritativa con quemazón en la
garganta. Tos crónica en fumadores (importante ver cambios de la tos por carcinomas) y no fumadores (por
goteo postnasal en rinitis o sinusitis, asma, reflujo gastroesofágico o bronquitis). Cardiovasculares (estenosis
mitral, insuficiencia de VI), respiratorias (rinitis, sinusitis, faringitis; laringitis, traqueítis y bronquitis; carcinoma
y adenoma bronquiales; neumonía y bronconeumonía; bronquiectasias y absceso pulmonar; afecciones
pleurales), mediastínicas (tumores, bocio intratorácico y aneurisma del cayado aórtico), otros (irritación
subfrénica, proc. óticos, fármacos, neurosis)
Complicaciones: vómitos, síncope tusígeno, neumotórax, fracturas costales (en enfisematosos y ancianos).
Enfoque diagnóstico: anamnesis: características de la tos, momento de aparición (matinal en goteo postnasal
y bronquitis crónica; nocturna por reflujo gastroesofágico, sinusitis, bronquiectasias o insuf. VI), síntomas
acompañantes (fiebre y sudoración nocturna en TBC o linfomas; estornudos, anosmia y rinorrea en rinitis
alérgica; disfonía en carcinoma broncogénico con compromiso de n. recurrente; con puntada de costado que
aumenta con respiración en compromiso pleural), ingesta de fármacos (β-bloqueantes orales, timolol,
inhibidores de enzima convertidora de angiotensina como enalapril, ác. acetilsalicílico, antiinflaatorios no
esteroideos, inhibidores de colinesterasa, nitrofurantoínas, amiodarona, medicamentos inhalados como
beclometasona, pentamidina e ipratropio); examen físico (general, ap. respiratorio y otorrinolaringológico);
exámenes complementarios (Rx de tórax y senos paranasales; laboratorio, examen funcional respiratorio,
endoscopias, si es productiva estudio citobacteriológico de esputo).

Expectoración
Glándulas mucosas del tracto respiratorio y caliciformes de bronquios producen 100mL diarios de secreción
mucoserosa en dos capas: sol profunda donde baten cilias y gel donde se depositan partículas constituyendo el
“ascensor mucociliar”. Diariamente es deglutida por eso la expectoración es anormal. Examen bacteriológico,
micológico y citológico
Clasificación:

bronquiectasias. auscultación pulmonar por estertores). invasivos). anormales: bronquiectasias. tumores benignos. amarillento o ligeramente rosado. cáncer de pulmón (escasa o como estrías). puede ser herrumbroso (neumonía neumocócica) o con estrías de sangre (sospechar de cáncer)  Vómica: si supera 300mL de pus o de líquido de otra naturaleza. básica mayor de eosinófilos). glóbulos o “numular” (forma de moneda. En origen pleural. tumor endobronquial. conglomerado circular. bronquitis crónica. es muy frecuente y color y fetidez dependen del germen. necrosis (cavidades o abscesos). sin tos. la vómica es clara.  Fragmentos de tejidos con restos necróticos: en carcinomas excavados.  Restos de hidátides: escólex o dientes (hidatidosis). examen físico (atención en pérdida de peso. Resulta de trasudación alveolar y puede ser por edema alveolar incipiente o carcinoma bronquioalveolar (tipo “clara de huevo”)  Mucosa: incoloro y transparente. bronquitis aguda (da Rx normal) y crónica (escasa. amarillo verdosa. infarto hemorrágico de pulmón. con vasculitis: granulomatosis de Wegener. sarcoidosis. HTA. purulenta. bronquiectasis. fiebre en TBC y absceso. Diagnóstico diferencial: hematemesis (náuseas y vómitos la preceden. a veces se torna grave requiriendo proc. traumatismo de tórax.  Sanguinolenta (“esputo hemoptoico”): forma mínima de hemoptisis. sobredosis de anticoagulantes). Otras más específicas:  Coágulos fibrinosos. hemorragia alveolar (sin vasculitis: hemosiderosis pulmornar idiopática. con pus (por peroxidasa de neutrófilos sobre secreción traquobronquial). Puede ser de origen extrapulmonar: enf. posterior aparece melena). espumoso. se expulsa a grandes bocanadas (también por nariz). alcalina. exámenes complementarios (Rx de tórax puede evidenciar cavidad con infiltrado asociado por aspiración de sangre. TBC. caliciformes y glánd. sínd. filante después de tos matinal. mitral. tabaquismo. aspergillus en secuelas de TBC. Puede verse como estrías. supuraciones pulmonares. Cuerpos de creola (esputo perlado) se ven en asma bronquial en resolución de la crisis donde muestran en su interior cristales de Leyden (prot. examen cardiovascular por estenosis mitral y HTPulmonar. Chürg-Strauss. mediastinitis supuradas o abscesos amebianos del hígado. epistaxis (sangre roja. Si es fétida por absceso o infección anaerobia. es brusca irrupción por colección purulenta hasta ese momento cerrada en accesos intensos de tos y sofocación donde el líq. patologías previas). Puede ser de origen pulmonar: TBC. si es normal puede ser por bronquitis. actinomicosis e histoplasmosis. abscesos (es cómun. grave (500-600mL/24-48hs).  Mucopurulenta y purulenta: fluida. cristalina con fragmentos de membrana germinativa. puede ser oscura por hematina ácida. gangrena. neumonía. visible en narinas o vía nasal posterior). se aplasta en el recipiente separado del líquido del esputo. Melisa Zuttión  INJ  Serosa: líquido claro. Hemoptisis Eliminación por la boca de sangre de vías respiratorias inferiores. Si es abundante puede deglutirse y luego vomitarse. son escasas con fiebre. mucopurulenta). tener coágulos o restos de comida. endometriosis. Hidatidoptisis: si el quiste hidatídico no está complicado. . insuficiencia cardíaca. tumores pulmonares infectados). vasculitis. mucosas en bronquitis crónica no complicada y traqueobronquitis aguda. Clasificación: mínima o leve (hasta 250mL). HTPulmonar. mediastínico o extratorácico podían originarse de empiema pleural. origen en cavernas tuberculosas. pero ya no se ven porque no llega al reblandecimiento evolutivo. trasudación alveolar (insuf. enf. Enfoque diagnóstico: anamnesis (edad. son abundantes y peligrosas). fulminante o masiva (>600mL. de consistencia fluida hasta viscosa y densa. produce muerte súbita por asfixia o shock hipovolémico) Etiopatogenia: hemorragia bronquial (con vasos normales: carcinoma bronquial.  Granos de actinomices: en actinomicosis  Cuerpos extraños: de materiales ya aspirados o fístulas esofagobronquiales. Evolución: primero oscura y luego amarilla indicando terminación (degradación de hemoglobina). tos y exp. TBC). alteración de la coagulación. síntoma de impacto que provoca miedo y consulta inmediata. cáncer de pulmón y bronquiectasia. tromboembolismo. Se precede de cosquilleo faringolaríngeo/laringotraqueal o burbujeo caliente retroesternal seguido de tos con expulsión de sangre roja y espumosa (aireada) y sin alimento. espirales brónquicas y tapones de Dittrich: secreciones bronquiales muy viscosas y desecadas. deterioro del estado general por cáncer o TBC. ef. Resulta de cél. de Rendu-Osler. hidatidosis. procedencia. gingivorragia (sangre roja. VI). de Goodpasture). moderada (250-500mL). opada. micosis (coccidiodomicosis. En supuraciones pulmonares. Las causas más frecuentes son tuberculosis. por reagudización infecciosa). encías rojas y edematosas). En fumadores/bebedores escaso. bronquiectasis (abundante con exp.

y otros – esfuerzo. comer) Grado IV: disnea de reposo. obesidad. Clasificación: por etiopatogenia (hiperventilación por estimulación exagerada de centro respiratorio en ejercicio. anemia y psiconeurosis. extensión de territorios pulmonares funcionales: neumonías. linfangitis carcinomatosa que no permite ventilación para demanda de O 2). subir varios pisos de escalera) Grado II: en esfuerzos moderados o habituales (caminar. Rx de tórax. emociones. o secundarias: derrames pleurales. vestirse. en localización retroesternal. acompañado por tos irritativa. enf. TBC. tercer ruido y ritmo galope Insuficiencia cardíaca Fiebre Infección pulmonar Edema asimétrico de miemb. equilibrio ác-base. seca y persistente (si es de bronquio fuente. urente. En hemoptisis masiva. preguntar evolución y su velocidad. ecocardiograma y ergometría) Grado I: en grandes esfuerzos (correr. arteriografía bronquial con embolización de arterias bronquiales (riesgo de infarto de médula espinal) o resección de segmento comprometido. respiratorio – primarias: rigidez pulmonar en enf. calibre bronquial: EPOC. neumoconiosis. hipoxia. del pericardio y tromboembolia pulmonar). nocturna e interrumpe sueño: asma bronquial en jóvenes o asma cardíaca en adultos dif. En hemoptisis intermitente leve o esputo con estrías. Es una cenestesia. en 3º y 4º ruido a ritmo de galope en la última. Tromboembolismo pulmonar Roncus y sibilancias Asma y EPOC Estertores crepitantes Insuficiencia ventricular izquierda Estertores “velcro” Fibrosis pulmonar Matidez e hipoventilación Derrame pleural y atelectasia Hipersonoridad y hipoventilación Neumotórax Matidez. neumonías. por la clínica (disnea de esfuerzo: en ejercicio muscular. bola fúngica aspergilar. se usa broncoscopio rígido para visualizar lesión y aspirar. obesidad. de caja torácica. distensión abdominal que comprimen parénquima y dism. . abscesos y carcinomas con muerte por asfixia. inf. si son normales.). de Kussmaul-. altura o acidosis metabólica-resp. Origen en la estimulación de receptores periféricos y centrales que controlan la actividad de músc. ventricular izquierda llamado asma cardíaco que evoluciona a edema agudo de pulmón) Enfoque diagnóstico: anamnesis y examen físico (disnea con sibilancia: asma ocupacional. anemia. cepillado bronquial y lavado broncoalveolar con examen citológico. VI. diferenciar si es bronquial por asma o cardíaco por IVI insuf. cambios en rel. hematológicos. irritación lateral y paraesternal alta). percepción de la función que era inconsciente. Melisa Zuttión  INJ Hemoptisis de comienzo reciente se debe controlar por observación directa durante 48hs. Disnea Sensación molesta y desagradable de dificultad o incapacidad física para mantener función respiratoria. o fibrobroncoscopio con lavado de solución salina helada. subir una escalera) Grado III: en esfuerzos leves o menores que los habituales (higienizarse. inf. fiebre. ejercicio y psíquicas. por etiología (cardiovascular – estasis venosa que da rigidez pulmonar por insuf. bronquiectasias infectadas. bacteriológico y micológico concluyentes. atelactasias. estenosis mitral. gasometría sanquínea y hemograma. o reducción de capacidad vital por patología broncopulmonar o torácica en forma de restricción en atelangiectasias o obstrucción en asma. respiratorios. crepitantes y soplo brónquico Neumonía Sibilancias localizadas y estridor Obstrucción por cuerpo extraño Obesidad grave y cifoescoliosis Insuficiencia respiratoria restrictiva Cianosis Insuficiencia respiratoria y/o hipoxia tisular Cuadriparesia y arreflexia Síndrome de Guillain-Barré Dolor torácico Clasificación: (según fisiopatología)  Dolor visceral: sólo afecciones traqueobronquiales. tromboembolias. alt. emociones. Si hemoptisis persiste. y si lo obliga a sentarse ortopnea. shunts de corazón. con ejercicio: asma bronquial. disnea de reposo o permanente: aún en decúbito dorsal. hipercapnia. hipertiroidismo.. exámenes complementarios (espirometría para diferencia compenentes obstructivos y restrictivos. bronquitis crónica y enfisema. presión/volumen del pulmón por lo que se ocasiona por problemas cardiopulmonares. si prefiere decúbito lateral trepopnea y si prefiere decúbito antes que estar de pie platipnea en shunts. intersticioalveolares. psiconeurosis. volumetría-. disnea paroxística o crisis: abrupta. Hallazgo Sugiere Palidez Anemia Edema en miemb. signos que la acompañan). por TBC. se implica fibrobroncoscopia.

inducible por hipoxia). generalizada: insuficiencia cardíaca. plaquetopenia y dism. La hemoglobina tiene 4 cadenas (dos α y dos β) cada una unida a Fe2+ dentro de una estructura tetrapirrólica porfirínica: dexohemoglobina (T: tensa. que se regulan por las presiones parciales (P50=26. 2º y 3º articulación condroesternal. esofágicos (esofagitis. lengua. punzante. Si es diafragmático. 93. y la saturación venosa disminuye porque la extracción tisular está conservada. sin rubor ni aumento de temperatura local. espasmo). se ve en manos y pies. taponamiento cardíaco. IM.  Síndrome de Tietze: tumoración unilateral con sensibilidad a la palpación. como enfermedades abdominales infradiafragmáticas o hipocondriales. de Hb altera curva de disociación de Hb). mal de Pott. aumento de embolia cerebral Clasificación: cianosis central (universal.. por herpes-zóster. Cianosis Coloración azulada de piel y mucosas cuando aparece hemoglobina reducida >5g/dL en sangre capilar. por cortocircuitos cardíacos o pulmonares) Puede haber hipoxia hipoxémica (por dism. Melisa Zuttión  INJ Enfermedades pulmonares no dan dolor porque carece de fibras sensoriales (a menos que irriten pleura parietal).  Dolor de origen mediastínico: a nivel estroesternal. anémica (dism. obstrucción arterial.3 mmHg. en acidosis). de fact. El originado en pleura parietal se llama dolor en puntada de costado localizado en reg. agudo y pulsátil: mediastinitis supurada. mieloma múltiple. rótula y tobillos. intenso condicionando movimientos respiratorios. piso costoclavicular e inserción de pectoral menor). no afecta mucosa. en 1º. de volumen minuto). metástasis. aneurisma disecante y trast. angina de pecho. puede irradiarse a mano. embolia pulmonar. inflamatorios que dan paresia del hemidiafragma y se refieren a hombro homolateral. inflamación. El tinte azulado está dado por capilares y vénulas de plexos subpapilares (se buscan en tegumentos delgados y vascularizados como labios. con cianuro) Ver Cuadro 11-1. lesión vascular o neumática que puede adquirir luego carácter agudo. hay disminución de saturación arterial. cianosis periférica (abarca regiones acrales. quiste. por anomalías óseas (costilla cervical. neumotórax.  Dolor somático: por afectación osteomusculoarticular de caja torácica o pleura parietal.  Síndrome de compresión radicular: por lesión vertebral por espondiloartrosis. callo costal.  Síndrome de Cyriax-Davies-Colley: en extremo distal de costillas flotantes. Extrarrespiratorias: pericarditis. espontáneo o desencadenado por posturas/movimientos. vasculitis. de crec. de coagulación. pulmonar: neumonía. pabellón) En las cianosis crónicas. neumotórax o porc. si aumenta favorece la descarga tisular. hipóxica (dism.  Síndrome del desfiladero costroclavicular: por compresión de paquete vasculonervioso cuando pasa por orificio superior de tórax (entre escalenos. no acropaquia ni poliglobulia. Maniobras de Adson (costoclavicular. Semiología de Argente: Índices para evaular met. de extracción de O2 por intox. alteraciones de Hb: metahemoglobina). indica neoplasia. intenso dolor en hombro. dorso torácico y cara interna de brazo homolateral que obliga a aducción. con parestesia de C7-D1. localización precisa en “punta de dedo”. p.  Síndrome apicostovertebral (de Pancoast-Tobías): por invasión de últimas raíces del plexo braquial por carcinoma (adenocarcinoma del vértice pulmonar). cianosis mixta (mezcla de insaturación arterial y venosa. tos y obliga a decúbito contralateral al afectado. puede ser por proc. Sordo: poco definido. megaapófisis transversa) o muscular (hipertrofia de escalenos o subclavio). shock cardiogénico. agudo: intenso. acropaquia (fact. frío). Hb reducida. de hiperabducción) y de Allen para aclarar diagnóstico. viral. por el aumento de CO2 y disminución de pH (reducen afinidad). En los capilares disminuye la velocidad para permitir completa difusión. ala de naríz. circulatoria (dism. punzante como en neumomediastino o aneurisma de aorta. de O 2 . puede deberse a neumonía. de PaO2). poca afinidad con O2) y oxihemoglobina (R: relajada). es dolor continuo o intermitente. tumor intrarraquídeo: dolor con hipoestesia o hiperestesia cutánea en franja. bronquitis crónica. Se puede producir hipoxemia en los shunts o cortocircuito pulmonar con áreas perfundidas pero no ventiladas. poliglobulia.  Dolor referido: por causas extratorácicas. hay saturación arterial normal pero extracción excesiva de tejidos. por ej. axilar. Signo de la tecla: presión digital dolorosa sobre extremo sensible de cada costilla. localizada: trombosis venosa prof.

Antecedentes familiares TBC: se preguntará por familiares con tos crónica. síndrome mediastínico: abotagado y edema en esclavia). apófisis espinosa de C7. importante por sus complicaciones. hemorragias). atrofia muscular en TBC. meningitis.Domicilio. Inspección Se evalúan alteraciones generales: estado nutrición (caquexia por carcinoma o TBC). Rinitis o urticaria que orienta a posible asma. ansiedad. decúbito lateral homolateral a derrame pleural o pleurostótonos (contractura lateral en neoplasia pleuropulmonar). sedantes o hipertensión endocraneana)  Ritmo: regularidad de ciclos en relación a inspiración. malnutrición y promiscuidad por TBC. plano. traumatismos y tumores de SNC. tórax cifoescoliótico (deformación de columna). animales (por psitacosis de aves). ángulo esternal de Louis. pausa y espiración corta y quejumbrosa. . facies (bronquitis crónica: abotagado azul. puede ir con dism. En insuficiencia cardíaca. se deslizan los dedos hacia fuera y hacia abajo contando los espacios intercostales. apnea y espiración (3:2:1) Alteraciones:  Respiración periódica Cheyne-Stokes (ciclopnea): se da por aumento de sensibilidad al CO2. . pectus excavatum (tórax en embudo). seguida de otra pausa. eccema o urticaria. Puede ser localizado (neumonía de base derecha). ángulo inferior: T7). EPOC y cáncer. Reparos anatómicos: clavículas. neumonía neumocócica: eritema malar del lado de la neumonía y herpes zóster labial. de amplitud o taquipnea+batipnea=hiperpnea). aterosclerosis. esternón (horquilla.  Respiración acidótica de Kussmaul: inspiración amplia. piramidal). ángulo epigástrico). Tórax estático: BILATERAL: en tonel (enfisema.Sexo y edad: en hemoptisis diferencias si es joven (TBC. hidatidosis. estrechez mitral) o adulto (carcinoma). postrados y con cirugías por tromboembolismo de pulmón y atelectasias. tórax paralítico (en TBC crónica. pobreza.Ocupación: enf. ginecomastia unilateral en cáncer de pulmón o bilateral en hiperestrogenismo por cirrosis). bronquitis crónica que puede dar bronquiectasis. alérgenas y ocupacionales (neumoconiosis) Antecedentes personales Tabaquismo en pack/year. vivienda y convivientes: falta de higiene. neumonía. encefalitis. . apéndice xifoides. bradipnea (disminución de frecuencia en atletas. Semiología: Examen físico Topografía torácica: Región anterior: lóbulos superiores. fístulas en actinomicosis. mamilas (4º espacio intercostal). Por compromiso de protuberancia inferior (tumores. circulación colateral y edema en esclavina. pectus carinatum (en pecho de pollo. cicatrices. hemoptisis o fiebre prolongada Asma: manifestaciones familiares de rinitis. UNILATERAL: por abovedamientos (derrame pleural o neumotórax ) o retracciones (sínfisis pleural. Región posterior: lóbulos inferiores. infartos. cianosis por insuficiencia respiratoria. Consumo de fármacos que pueden provocar tos. Se observa piel (nevos en araña en hepatopatías crónicas y vesículas en zóster. En acidosis metabólica (diabética o urémica) . Melisa Zuttión  INJ Semiología: Antecedentes respiratorios Datos personales . anemia. Se explora con la mano sobre tórax o por observación Alteraciones: taquipnea (aumento de frecuencia. aleteo nasal y utilización de esternocleidomastoideo en crisis asmática.Datos de filiación: identifican a la persona y aportan información sobre origen étnico. serie de respiraciones de profundidad creciente y decreciente con hiperventilación (que disminuye el nivel de PCO2 a muy bajo) que provoca apnea central de 10-30s (por lo que vuelve a aumentar CO2 y se perpetúa el ciclo). micosis profundas (coccidiodomicosis e histoplasmosis). aumento de diámetro anteroposterior). por fiebre. rígido).  Respiración de Biot (respiración en salvas): se alterna apnea de duración variable con ciclos respiratorios de igual o distinta profundidad que se agrupan en salvas. enfermedad intersticial). hemorragias. escápulas (espina: T3. atelactasia por obstrucción) Tórax dinámico:  Frecuencia: 16 a 25 ciclos/minuto. paquipleuritis. profunda y ruidosa. todo un hemitórax (neumotórax) o ser bilateral y difuso (enfisema pulmonar. Se agrega maniobra para contar las costillas: se reconoce ángulo esternal que corresponde a la inserción del 2º cartílago costal.

supraclavicular. en inspiración la zona fracturada se deprime por presión negativa e interfiere con expansión. derrame y neumotórax  Patrón obstructivo: intratorácico: tiraje. Sonoridad: sobre pulmón aireado.  Adenopatías: sobretodo en axilas. cartílago. Puede ser bilateral por enfisema o unilateral por derrames pleurales o tumores. adherencias.  Frémito brónquico o roncus palpable: en secreciones espesas que obstrucción árbol traquobronquial. Percusión Técnica digito-digital de Gerhardt. mediastínico) y tumefacción mamaria.  Frémito o roce pleural: vibración por roce de pleurales. entre pulmón y pared (paquipleuritis. disnea. y detrás ) y en regiones infraclaviculares. Signo de Petruschky: dolor provocado por presión en áp. localizada: TBC. intersticiopatías. trapecio. neurosis de angustia. dificultad inspiratoria. Expansión torácica: se colocan simétricamente manos en vértices (pulgares sobre áp. Tórax inestable (volet costal o flail chest): es paradójica.  Patrón restrictivo: taquipnea con hipopnea. Sobretodo en zona infraclavicular. extratorácico: de vía aérea alta. por aumento de presión negativa intratorácica). se da por fracturas costales múltiples y bilaterales. en pared (obesidad y enfisema). angustia. laterales de tórax. atelactasia unilateral. con tiraje y cornaje o estridor laríngeo. Se explora comparativamente de arriba abajo. unilateral: sínfisis pleural. hombre (costoabdominal). son aleteo nasal inspiratorio. antes de derrame. por atelectasia. bases (delante sobre áp. xifoides. bronquitis aguda y afecciones mitrales descompensadas. hipopnea (disminución. tej. niño (abdominal)  Amplitud: batipnea (aumento. en pleuritis secas y serofibrinosas. Melisa Zuttión  INJ  Respiración alternante: ciclos de respiraciones amplias alternados con respiraciones pequeñas. xifoides: en derrames lo atrae hacia la lesión por abombamiento de ese hemitórax. por cáncer avanzado y TBC  Otros: edema en esclavina (sínd. esternal). bradipnea y aumento de espiración. disminución: en tubos aéreos (obstrucción en atelectasia o cuerpo extraño).  Alteraciones de la sensibilidad: en la piel. músculo. respiración en balancín (abdomen se deprime en inspiración). subcutáneo. respiración profunda). en adenitis traqueobronquial aguda. Alteraciones: bilateral: enfisema. de condensación consolidación de luz bronquial permeable) o en cavernas tuberculosas. en neuralgias intercostales se suma hiperestesia cutánea y presión en puntos dolorosos de Valleix vertebral. intercostal). espinosas de T3-T7. Vibraciones vocales (VV): de las cuerdas vocales. con borde cubital de la mano y mientras el paciente pronuncia “treinta y tres”. se coloca una palma por delante y opuesta por detrás y se comprime al final de espiración. derrames pequeños. donde hay un dedo percutor que golpea al dedo plexímetro. cuello. permeabilidad bronquial hasta foco de condensación y contacto del foco con pared torácica. Sonido fuerte. en pulmones (enfisema). Se modifican con tos. derrame y neumotórax. tono bajo y prolongado. primero por cara posterior.  Respiración suspirosa: respiraciones profundas y ruidosas con expiraciones rápidas. se palpa mejor en inspiración sobre todo en región infraaxilar e inframamaria. lateral. pulmonar que lo torna homogéneo. luego delante y lateral. Signo de Pitres: con una plomada se observan las desviaciones de áp. derrame voluminoso y neumotórax total. cáncer. abolición: exacerbación de anteriores. y en cáncer lo aleja por retracción del hemitórax enfermo y dilatación del sano (Pitres invertido) Palpación Palpación general: se pasa con mano plana por las regiones de tórax. Elasticidad torácica: escaso valor. derrame o neumotórax). reg. respiración superficial)  Signos de dificultad ventilatoria: por obstrucción. se da en neumonía (sínd. uso de músculos accesorios (esternocleidomastoideo. espinosa de C7). opresión precordial. Alteraciones: aumento: por condensación del tej. se transmiten por tráquea y bronquios hasta parénquima que vibra y transmite a pleura y pared torácica. en fracturas se presiona sobre costillas para diferencia de dolor pleural dando dolor intenso y crepitaciones óseas. luego con palpación más profunda para detalles anormales. caquexia. fibrosis pulmonar difusa o derrame bilateral. . tiraje (retracción de espacios intercostales. hueso (en síndrome de Tietze provocado por osteocondritis condrocostal/esternal el dolor se exacerba en palpación por articulación que permite diferencia de afección cardiovascular.  Tipo: mujer (costal superior).

suave. de diafragma. retráctiles como TBC o infiltrativos como tumores o neumonía). dorsal (de arriba abajo siguiendo líneas paravertebrales. soplo cavernoso (en cavidades grandes cerca de pleura visceral en comunicación con bronquio. se interrumpe por matidez de hígado. medioescapular y axilar posterior. agudo. derrame masivo o neumotórax) se exacerba MV contralateral (hiperventilación supletoria)  Disminución o abolición: por alteraciones en la producción (por hipoventilación alveolar. hipersonoridad (o timpanismo. es el soplo tubario potenciado por condensación de sup. timpanismo de Traube y matidez esplénica según corresponda). en lado derecho hay sonoridad hasta 5º costilla que cambia a submatidez y luego 6º da matidez hepática. incapacitado para vibrar o cuando hay líquido (derrame) que impide propagación de vibraciones. atelectasia que da verdadero silencio por obstrucción y colapso de alvéolos) o alteraciones en la transmisión (obesidad. resultado de suma de ruidos producidos por el aire aspirado por alvéolos que se distienden bruscamente en inspiración. reg. anterior (sobre espacios intercostales. reg. intensidad y duración máxima. y timpanismo de Traube cerca de reborde costal). anfórico (en neumotórax. acidosis metabólica con resp. En pulmones hiperaireados (enfisema y crisis asmática) y neumotórax. en inspiración y espiración. atelectasia). interescapular. derrame pleural: con curva parabólica de Damoiseau o línea de Ellis tomando mayor altura lateral. entre 1º y 7º costilla disminuye por escápula. Respiración broncovesicular: en zona de bifurcación de tráquea y de grandes bronquios. vértices (permite delimitar campos apicales de Krönig en la reg. de arriba abajo sobre línea axilar media. pulmonar de cierto volumen como en la neumonía donde secreciones ocupan alveolos volviendo tej. esternoclaviculares. auscultado encima del nivel del líquido). atelectasia es similar pero hay desplazamiento de acercamiento traqueomediastínico y elev. Importante sobre tráquea en cara anterior de cuello o dorso de la columna cervical. aumenta hasta 7º-11º costilla para pasar a matidez de bases. y reg. Hipersonoridad: variedad de sonoridad. Melisa Zuttión  INJ Matidez: en pulmón privado de aire (neumotórax. infraescapular derecha. Intensidad intermedia. desaparición de matidez hepática (por signo de Jobert neumoperitoneo por abdomen agudo en perforación de víscera hueca por úlcera o diverticulitis) Auscultación Con membrana de estetoscopio sobre tórax desnudo mientras respira lenta y profunda con boca abierta (mareos por hiperventilaciñon sobretodo ancianos) en forma comparativa. más fuerte y grave. se puede ver el signo del desnivel por evaluación de pie y luego decúbito donde baja la altura de la matidez pero si está enquistado no aparece este signo. Alteraciones: matidez o submatidez (sugiere condensaciones de parénquima y tumores. si es izquierdo desaparece timpanismo de Traube. la columna suena con sonoridad). análogo a cuando se sopla botella o jarra)  Ruidos agregados: . axilares e infraescapulares. bases en 9º espacio intercostal. Importante en cara anterior en los dos primeros espacios intercostales. y si es masivo hay desplazamiento contralateral traqueomediastínico. mayor duración. derrames y neumotórax)  Reemplazo de murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios: soplo laringotraqueal (se percibe en parénquima similar pero más agudo. Timpanismo: contenido sólo aérro como estómago e intestinos (espacio de Traube). Alteraciones:  Alteraciones cuantitativas de murmullo vesicular:  Aumento: hiperventilación (ejercicio. En reg. grave y predomina en inspiración. Sonido musical. asimetrías son por proc. reg. el paciente inspira profundo y contiene y se marca la nueva matidez desplazada 4-6cm. enfisema. en lado izquierdo matidez cardíaca en la 3º costilla. tono alto y breve. hidroneumotórax se produce matidez con límite superior horizontal). Sonido suave. Secuencia: reg. Soplo laringotraqueal: por turbulencias en vías altas. sobre manubrio y art. tono intermedio. Murmullo vesicular: en todo el pulmón. más compacto y transmisor). Submatidez: variación de sonido mate con más sonoridad y más grave. soplante. soplo pleural (pulmón colapsado por derrame similar a tubario pero menos intenso. espiratorio y tonalidad en “e”. más larga e intensa en la espiración. vacía de secreción y rodeada de parénquima consolidad). se explora EXCURSIÓN DE LAS BASES: paciente respira normal y se traza línea de matidez de bases. laterales (son más sonoras. o generalizado en enfisema y crisis de asma). de Kaussmaul) o cuando se excluye un pulmón (por atelectasia. localizado en cavernas o bullas y neumotórax. supraclavicular limitada por matidez. sólido (a nivel de 5º costilla derecha). En pulmón con menor aireación o cuando disminuye la lámina sobre un órg.

en neumotórax y cavidades voluminosas). espasmos de musculatura bronquial o edema. áspero y audible a distancia. Se dan en asma y bronquitis crónica por vibración de paredes de vías estrechadas. Auscultación de voz: con estetoscopio. intermitentes. estridor: similar pero más agudo. egofonía o voz de cabra (carácter tembloroso). Eritema nudoso: en TBC. Originados en bronquios: estertores húmedos. en etapa inicial y de resolución por secreción en alvéolos. poco vibrante y tonalidad media. Melisa Zuttión  INJ  Sibilancias y roncus: (wheezes o estertores secos) sonidos musicales continuos asociados a obstrucción por secreciones espesas. en ambas fases. y en osteoartropatía hipertrofiante néumica (sínd. Claude Bernard-Horner: en tumores de vértice pulmonar.Variaciones patológicas: misma fisopatología. por secreciones en bronquitis y bronquiectasias). indica estenosis laringotraqueal. con tos. importante en bases y laterales. o monofónicas en obstrucción parcial por tumor o cuerpo extraño. en ambas fases. Pulmón sano: sonido claro. indica obstrucción de vías altas acompañado por tiraje sobretodo en niños)  Estertores: (crackles. son polifónicas (múltiples y diseminadas) en crisis de asma. broncofonía (aumento de resonancia de la voz sin mayor nitidez). Sibilancias: agudas. como si se auscultara en laringe/tráquea). en bases pulmonares en paciente sentado luego de varias horas en decúbito. Percutiendo sobre parte interna de clavícula y esternón se pueden escuchar oscurecimientos por infartos de los ganglios mediastínicos. patología intersticial más altos. no se modif. si es intenso se acompaña de frémito. Dedos hipocráticos: (en palillo de tambor) en hipoxia y supuraciones crónicas. Se ausculta sobre diferentes puntos del plano posterior (fosa supraespinosa y espacio interescapular) mientras se percute de forma directa sobre la clavícula. se modifican con tos. neumotórax. de condensación con obstrucción (atelectasia). en insp.). indican despegamiento de áreas colapsadas. diciendo “treinta y tres” en forma comparativa. Otros hallazgos Cianosis: insaturación arterial por bronquitis crónica. misma fisiopatología (cornaje: intenso. rales o estertores húmedos) inspiratorios. intensos y numerosos. elevación o no del tono o disminución con matidez. .Disminución/abolición: por obstáculo como sínd. Originados en alvéolos: por despegamiento alveolar. Roncus: graves. Pulmón anormal: aumento de sonoridad. en insuficiencia cardíaca en las bases pulmonares por trasudado. estertores marginales o decúbito (indistinguibles de crepitantes. pectoriloquia (voz clara y fuerte. obesidad. Bamberger Marie) paraneoplásico de carcinoma broncógeno Sínd. espiratorias. con tos similar al sonido del roce de la mano sobre la oreja. mucosos o de burbuja (asemejan sonido de soplar por una bombilla en un vaso de agua. indican mayor obstrucción y tensión de pared vibrante. mediana o fina según el diámetro del bronquio. estertores crepitantes (como lluvia de finas crepitaciones homogéneas a final de inspiración –como al frotar cabello–. . por secreciones en bronquios o colapso y apertura alveolar. derrame. voz anfórica (timbre metálico. se dan en neumonía localizados. inspiratorio. . Auscultación-Percusión Signo de Guéneau de Mussy: sirve para constatar condiciones físicas del vértice de pulmón. si son bilaterales son los estertores tipo velcro de fibrosis). enfisema. no patológico)  Frote pleural: roce de pleuras inflamadas en ambas fases (pred. se pueden dar en simultáneo. se da en pleuritis agudas o infiltración pleural neoplásica. pueden ser gruesa. no se modif.

 Crisis asmática: disnea de reposo. Persistente-Grave Persistente-Moderada Persistente-Leve Intermitente Síntomas continuos Síntomas diarios Síntomas 1vez/semana o día Síntomas intermitentes y 1vez/semana Exacerbaciones frecuente Exacerbaciones afectan Exacerbaciones afectan Exacerbaciones breves (hs o actividad y sueño actividad y sueño días) Asma nocturna frecuente Asma nocturna 1 vez/semana Asma nocturna 2veces/mes Asma nocturna 2veces/mes Act. progresiva e irreversible. supraesternal e intercostal. compresión por bocio. mastocitos) e hiperreactividad bronquial. A la percusión: se ve un descenso del diafragma por aumento de volumen pulmonar (nivel normal a 10º costilla desciende a 11º-12º costilla. afectar al árbol bronquial en un acceso agudo de asma o las vías periféricas en un enfisema. enfermedades neurológicos (apnea del sueño). estableciendo nivel anatómico de la obstrucción y formulación del diagnóstico de la enfermedad en específico. el diámetro anteroposterior. accesorios importante  Obstrucción de vía aérea central (tráquea endotorácica): disnea. tórax en tonel (el atrapamiento aéreo donde la capacidad residual funcional está aumentada e ingreso y egreso del volumen corriente es a grandes volúmenes. física limitada Uso diario de β2agonistas de Asintomático y función pulmonar duración breve normal entre exacerbaciones VEF1 60% de valor esperado VEF1 60-80% VEF1 80% VEF1 80%  Enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC): es crónica. tiraje y poca expansión pulmonar. inhalación de tóxicos y traumatismos. poca hiperinsuflación. Pueden afectar la vía central como un cuerpo extraño o edema de glotis. en por lo menos 2 años) o enfisema (agrandamiento . aumenta el volumen torácico. escaleno y pectoral) y tiraje (supraclavicular. edema angioneurótico laríngeo. o espiración en vías intratorácicas. utilización de músc. expectoración y sensación de opresión en el pecho. uso de músc. ascenso del esternón y horizontalización de las costillas) A la palpación: disminución de elasticidad torácica y vibraciones vocales.  Asma bronquial: en una enf. traqueomalacia. tos. cornaje en inspiración. Diagnóstico del nivel de obstrucción:  Obstrucción de vías aérea alta: (laringe) producen cuadro asfíctico con imposibilidad de hablar.  Crónica: neoplasias. edema obstructivo por lesión térmica. laringotraqueítis.Signos de hiperinsuflación importante: la “zona de aposición” donde el diafragma se apoya sobre la pared torácica dejando que sólo la cúpula contacte con base pulmonar se reduce al descender diafragma y los últimos espacios intercostales en vez de reflejar abdomen reflejan presiones torácicas: signo de Litten (espacios intercostales se retraen en la inspiración) y signo de Hoover (por horizontalización de diafragma las últimas costillas se retraen en inspiración) A la auscultación: sibilancias o roncus por vías estrechadas: predominan en inspiración cuando asienta en vías extratorácicas. Diagnóstico se hace sobre base de antecedentes familiares de asma o enf. Melisa Zuttión  INJ Semiología: Síndromes Síndromes de las vías aéreas superiores Síndromes obstructivos Aumentan la resistencia al flujo sobrecargando de trabajo la musculatura respiratoria. tiraje. la clínica y comprobación de obstrucción de flujo y respuesta a broncodilatadores. El diagnóstico es reconociendo manifestaciones clínicas de la obstrucción. aspiración de cuerpos extraños. taquicardia (>120). Se ve como disnea sibilante. lesión cicatrizal. presiones pleurales negativas en inspiración que retraen la pared torácica). TBC. inflamatoria crónica de base genética. Puede ser intermitente o persistente. imposibilidad de pronunciar frases. por bronquitis crónica (tos y expectoración por 3 meses por año. tiraje y sibilancias en inspiración y espiración (se auscultan bien en tráquea y cuello)  Obstrucción de vía aérea periférica: disnea. excursión inspiración-espiración normal de 6cm se reduce a 2cm) . LT. Manifestaciones clínicas: A la inspección: disnea (es subjetiva y la valoración de su existencia depende de la descripción del paciente. accesorios. tos (seca o escasamente productiva). pulso paradójico (>18mmHg). taquipnea (>30). policondritis recidivante y granulomatosis de Wegener. suele ser independiente de la posición que se adopte). alérgicas. flujo máximo espiratorio menor a 100L/min. sibilancias intensas. a la inspección se ve que hace uso de los músculos accesorios (esternocleidomastoideo. hiperinsuflación (sobretodo en enfisema con signos de Litten y Hoover) y roncus y sibilancias (importantes en asma bronquial) Diagnóstico de enfermedad específica:  Obstrucción de vías superiores:  Aguda: epiglotitis. con infiltración bronquial de distintas células (eosinófilos.

por neumonía) o cuando pulmón pierde volumen a expensas de reducción de esos espacios y queda colapsado (atelectasia). elastasas y catepsinas que lesionan la vía)  Manifestaciones clínicas: tos con esputo (transparente. que causan faringitis también. S. Bacterias: mycoplasma pneomoniae y chlamydia pneumoniae. con destrucción de paredes y sin fibrosis). o aire en espacio pleural. pérdida de peso Normal Tórax En tonel Normal Resonancia torácica Aumentada Normal Ruidos respiratorios Disminuidos Normales Roncus y sibilancias Poco frecuentes Comunes Diafragma Aplanado Normal Cianosis Ausente Presente PO2 Ligeramente disminuida Muy disminuida PCO2 Normal Aumentada Poliglobulia Ausente Presente Cor pulmonale Tardío Temprano Insuficiencia cardíaca Terminal Episodios recidivantes Insuficiencia respiratoria Terminal (escaso beneficio terapéutico) Episodios repetidos (mejora con O2) Radiografía (diámetro anteroposterior y Aumentado Normal trasparencia) Aumentada Disminuida Síndromes infecciosos Pueden ser agudos (traqueobronquitis aguda) o crónicos (bronquitis crónica reagudizada)  Traqueobronquitis aguda: puede ser parte de infección nasofaríngea. bronquiolar. influenzae. infiltración polimorfonuclear o de elem. Melisa Zuttión  INJ anormal y permanente de espacios distales a bronquíolo terminal. Frecuente es infección canalicular viral seguida o no de reinfección bacteriana. se auscultan en algunos roncus y sibilancias o estertores de burbuja mediana (por secreciones). Tos y expectoración purulenta a diario. dolor torácico o retroesternal secundario a tos. Cambian los gases en sangre y hay alteración del sensorio. cicatrización o por compresión extrínseca. . Puede ser por reactividad de la vía. el colapso alveolar se da por obstrucción de un bronquio. catarrhalis. Bronquiectasias Dilatación anormal y permanente del árbol bronquial por alteraciones irreversibles de los componentes elásticos y musculares. sedantes. pocos indicios. relajación del pulmón por líq. exudado (condensación. Si bien son benignas y autolimitadas pueden producir hiperreactividad bronquial que persiste 6-8 semanas y esos episodios reiterados pueden conducir a EPOC (por reclutamiendo local de neutrófilos con proteasas. Fisiopatología: inflamación que compromete alvéolos. pneumonia. viscosidad. β-bloqueantes o irritantes. adenovirus. aspiración gástrica o infecciones de infancia. embolia pulmonar. Examen físico normal. se acompaña de síndrome febril de bajo grado con sudoración. diagnóstico por antecedentes y TC que confirma. purulento). puede llegar a depresión ventilatoria que obliga a asistencia. Síndromes parenquimatosos Síndrome de condensación Normalmente el parénquima es heterogéneo formada por espacios aéreos separados por tabiques. Cuando se asocia con enf. color). a veces fiebre. blanco. se preceden con nasofaringitis. déficit inmunológico o inhalación de gases tóxicos. decaimiento. VHS-1. y del parénquima pulmonar. parainfluenzae. bronquial. tos con cambio de características del esputo (volumen. En la atelectasia. crónicas: H. patológico se vuelve homogénea porque los espacios aéreos se llenan de líquido. 50% hemoptisis y bronconeumonía. No hay cambios Rx. rinovirus. influenzae.  Etiopatogenia: de diversa etiología. disfunción mucociliar. La causa principal de EPOC es tabaquismo y déficit de α1-antitripsina Manifestación Enfisema: soplador rosado Bronquitis crónica: abotagado azul Disnea Síntoma predominante Tardía e intermitente Tos Escasa o ausente Síntoma predominante Expectoración Escasa Abundante Sibilancia En ocasiones Frecuente Hábito constitucional Delgado. coronavirus. evolución sin medicación. No se solicita Rx tórax (sí en sospecha de neumonía). Se la confunde con TBC y bronquitis crónica. o por IVI. Virus: sincitial respiratorio. M. suele precederse rinitis y faringitis. formes de la sangre al espacio alveolar con exudado del tejido y microorganismos.  Bronquitis crónica reagudizada: aumento de disnea. aumento de obstrucción. En examen físico.

cavernas tuberculosas. Puede haber pectoriloquia.  Neumonía neumocócica: fascie neumónica (eritema malar y herpes labial)  Tumor Pancoast-Tobías (vértice de púlmón): omalgía. esclerosis) o fármacos (quimioterápicos. de insuficiencia cardíaca) Examenes complementarios:  Rx tórax (frente y perfil): patrón nodulillar/reticulonoludillar con patrón intersticio-alveolar (relleno alveolar). neoplasias cavitadas. tos con expectoración herrumbrosa. de diafragma. acropaquia y en auscultación hay estertores crepitantes de tipo velcro de timbre seco en el final de la inspiración (difícil de dif. A examen físico: en palpación hay reducción de expansión pulmonar. menor excursión y reducción/abolición de VV. taquipnea. micosis y parasitosis. hemorragias alveolares. sistémicas (colágenopatías: artritis reumatoidea. Manifestaciones clínicas: muy variable. imagen en panal de abejas (panalización). neoplásicas: carcinoma broncogénico necrosado o metástasis necrosadas. Si el compromiso es generalizado. iatrogénico (por proc. presencia de bronquio permeable da soplo tubario (por compresión) o soplo pleurítico o anfórico (por relajación en neumotórax o derrame). en auscultación el MV se reemplaza por soplo tubario y en voz puede ser broncofónica. dism. aumento de VV en el área afectada. egofonía o voz anfórica. Etiología: Espontánea: primaria (ruptura de bulla subpleural congénita). TBC.  Neumonía típica: fiebre. coágulos. como neumococo-). cicatrizal: se da por compresión de parénquima que da fibrosis. caída de difusión de CO  Fibrobroncoscopia con lavaje bronquioalveolar y biopsia pulmonar transbronquial: definitorio Síndrome cavitatorio Sobretodo en TBC. dolor torácico. cuerpo extraño. matidez con columna sonora. matidez percutoria. asistencia resp. edema pulmonar y neumonitis no infecciosa. de elección para diagnóstico y guía de biopsia  Gases arteriales: hipoxemia con o sin hipocapnia. si es normal en reposo realizar en ejercicio. pectoriloquia o pectoriloquia áfona y a veces egofonía. Melisa Zuttión  INJ Etiopatología: En condensación. Por exposición a agentes inorgánicos (EJ: neumoconiosis: silicosis) y orgánicos (alveolitis extrínseca por heces de ave) y otros como sarcoidosis. biopsia pleural y pulmonar percutánea. infecciosas: absceso. En atelectasia. granulomatosis de Wegener. fibrosis pulmonar idiopática. con contenido aéreo. metástasis. matidez del área afectada. germen que cause inflamación extensa y llene alvéolos con exudado (frecuente: neumonía -infección de parénquima por microorg. médicos. Otros son tumores. de expansión. Disnea de patrón restrictivo (taquipnea e hipopnea). En periodos de inicio y resolución hay estertores crepitantes. Si es obstructiva. se ve la cavidad con tres categorías: inflamatorio: sarcoidosis. egofonía.  Prueba de función pulmonar: patrón de insuficiencia respiratoria restrictiva. hay cavidades de más de 3cm. Traumáticos: no iatrogénicos (traumatismos de tórax abierto/cerrado). espacios alveolares y vías pequeñas. superficial. Síndromes intersticiales Son “enfermedades difusas de parénquima” donde se compromete el intersticio de pulmón. vías intravenosas centrales.  TC de cortes finos de alta resolución: mét. secreciones espesas. febrícula. Si no es obstructiva. Síndromes pleurales Neumotórax Presencia de aire entre pleuras que transforma a cavidad real. Hay silencio auscultatorio (se reduce MV). que entra por solución de continuidad de pleura y produce el colapso del parénquima. tos seca. En Rx. hay reducción de ventilación pulmonar del área afectada. relacionada con magnitud de pulmón comprometida y evolución. Manifestaciones clínicas: disnea de esfuerzo progresiva sin ortopnea ni disnea paroxística (en casos avanzados también en reposo). mecánica. paredes lisas y en comunicación con un bronquio. amiodarona). toracocentesis. granuloma eosinófilo). secundaria (bullas enfisematosas. Etiología: diversos. por enf. por relajación: neumotórax y derrame pleural. Pourfour du Petit/Claude Bernard- Horner  Atelectasia: se observa retracción de un hemitórax por colapso del pulmón. EPOC. fibrobroncoscopia) . por compresión extrínseca: por elev. absceso. en percusión. sínd. Pérdida de definición de hemidiafragma y silueta cardíaca. estertores crepitantes. A examen físico. por obstrucción: tumores bronquiales. puntada de costado.

soplo anfórico y anforofonía.  Neumotórax hipertensivo: generado por solución de continuidad pleural persistente que funciona como válvula permitiendo el ingreso del aire a la pleura en inspiración pero no su salida en la espiración. de presión venosa pulmonar)  Disminución de a presión oncótica (hipoalbuminemia):  Síndrome nefrótico: en paciente con anasarca (por hiperaldosteronismo secundario). entre las hojas parietal y pleural está determinado por presión hidrostática y oncótica de capilares. Se puede ver en Rx tórax de perfil. hay línea horizontal que separa claridad de neumotórax de opacidad de derrame pleural. se ve línea visceral que separa de la parietal.Exudados (por enf. mientras que desde el espacio pleural a capilares de pleura visceral hay flujo de 10cmH 2O dando reabsorción (capacidad de reabsorción de la pleura visceral es mayor que la de trasudación de la parietal). A examen físico. de membranas y drenaje linfático.Trasudados (causas osmóticas hidráulicas)  Aumento de la presión hidrostática:  Insuficiencia cardíaca izquierda (ICI). en palpación disminuyen VV. Dolor pleurítico. en percusión hay hipersonoridad. hiliar.  Neumotórax completos: colapso total que se reduce a muñón opaco del tamaño de un puño en reg. hipersonoridad. En Rx. Puede ser bilateral o unilateral. Fisiopatología: el mov. hay aumento de presión intratorácica con caída de retorno venoso. Como las presiones son similares. En hidroneumotórax (20% de casos). disnea proporcional al neumotórax. en auscultación dism. Otros dos factores para derrame son estado de sup. axilar punzante que aumenta con la respiración impidiendo mov. del líq. Derrame pleural Normalmente contiene hasta 25mL de líquido. Etiología: . de MV. en forma pasiva en el espacio pleural (trasudado). y se propaga al hombro homolateral). TC sirve para diagnóstico diferencial con grandes bullas enfisematosas. el saldo neto entre filtración y reabsorción está dado por la resistencia de las dos membranas capilares: aumento de P h de capilares viscerales o dism. Pleura parietal Espacio pleural Pleura visceral Presión hidrostática 30 35 -5 16 11 Presión osmótica 34 26 8 26 34 Presión resultante 9 10 El flujo neto resultante desde la pleura parietal al espacio pleural es de 9cmH 2O. pleural)  Infecciones: . hipotensión. drenaje linfático y el estado de membranas pleurales. disnea. En Rx (tórax frente) en espiración forzada la presión pleural exagera el colapso y lo hace evidente con una línea fina que limita la zona con estructura pulmonar y la separa del neumotórax. Signos de neumotórax completo + palidez + sudoración + hipotensión. descenso de gasto cardíaco.  Cirrosis hepática (5-10%): asociada con ascitis por hipertensión portal . sobre todo el pulmón. abolición de VV. ausencia de MV.  Neumomediastino: cuando el aire que penetra en cavidad pleural pasa a mediastino. queda inadvertido. Dolor en puntada de costado. Examenes complementarios: Rx de tórax en espiración máxima.  Neumotórax mediano: capa de aire más gruesa en vértice que en base. shock y muerte si no hay drenaje del hemitórax. A examen físico. de pericarditis constrictiva y obstrucción de VCS: hay aumento de la presión venosa central (sin aum. En pocos minutos. Melisa Zuttión  INJ Manifestaciones clínicas: dependen de magnitud:  Neumotórax pequeño: capa de aire de 1-3 cm de espesor que puede ser asintomático (en vértice) o aparecer como dolor pleurítico (puntada de costado: dolor en reg. de Posm del plasma determinan acumulación de líq. derecha (ECD) y global: bilaterales y unilaterales (más frecuente del hemitórax derecho) o intercisurales (“tumor fantasma” porque desaparece con mejoría del cuadro)  Sínd.

Blastomyces dermatitis y Cryptococcus neoformans  Neoplasias: causa el 40% de los derrames. tos (seca e irritativa. Pseudomonas aeruginosa. gastrointestinal superior.5L hay desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto. si es >1. o idiopáticos (25%).  Enfermedades de tej. bruscos.  Otros: fiebre mediterránea familiar. empora con tos. unilaterales o bilarerales. ovario. la mayoría en hombres. el 80% provoca derrame derecho  Pancreatitis: 3-7% dan derrame izquierdo. dolor puntada de costado (intenso. diverticulitis. y diabetes (sínd. contactos con tuberculosos. Cuando hay acumulación de pus en espacio pleural es un empiema. unilaterales. percusión (matidez del lado afectado. abolición de VV si aumenta magnitud). palpitaciones (insuficiencia cardíaca). antecedentes de hepatitis B o alcoholismo (cirrosis). También de forma iatrogénica invasiva. por inflamación de pleura o estimulación bronquial por compresión). al tamaño del derrame y a la causa porque si es cardíaca es más intensa). 50% por lesiones traumáticas y los otros son por tumoración maligna (linfomas o metástasis mediastínicas de carcinoma broncogénico)  Seudoquilotórax: en TBC y AR. estómago y páncreas. edema de miembros inf. examen físico: inspección (hemitórax afectado con taquipnea e hipopnea en dolor asociado por derrame voluminoso). mixedema. auscultación (dism. es bilateral en anasarca. Síndromes vasculares Pulmón está constituido por tej./ausencia de MV. conectivo:  Lupus eritematoso sistémico (LES): 70% presenta alt. dolor pleurítico o derrame pleural. pérdida de peso. estornudo. Manifestaciones clínicas: derrames pequeños suelen ser asintomáticos. exámenes complementarios: Rx de tórax (en derrames de gran magnitud hay opacidad homogénea que borra contorno diafragmático de concavidad superior. por condensación secundaria a compresión del derrame en límite superior hay soplo pleurítico. prof. localizado. pero puede ser bilateral. Se presenta disnea (prop. o mov. tabaquismo y pérdida de peso (neoplasia). Melisa Zuttión  INJ  Bacterianas: por Klepsiella. lleno de aire y sangre en misma proporción. 55% tiene derrame. si está libre hay signo de desnivel).  Tuberculosa: derrame como manifestación posprimaria de hipersensibilidad tardía. Se asocia a fiebre. . pequeños. Se considera el síndrome de hipertensión pulmonar con causa frecuente por embolia. fusiforme en derrame intercisural que se confunde con enf. torácico. riñón. pleurales como pleuritis. La circulación sanguínea pulmonar más importante es la de la sangre que proveniente de corazón derecho.  Linfoma y leucemia  Mesoteliomas malignos: en ancianos masculinos por exposición al amianto  Neoplasia de pared torácica: en costillas o tej. absceso subfrénico o perforación esofágica. fármacos. nefrótico). ortopnea. neumococo que infectan el parénquima y se va a la pleura. De origen traumático o secundario a trast. dolor pleurítico y en ocasiones empiema  Micóticas: especialmente por Histoplasma capsulatum. de espacio intercostal.  Embolia de pulmón: con o sin infarto. resp.  Hemotórax: sangre en espacio pleural con Hc >50% de sangre periférica. y se puede referir al hombro (omoalgia) Diagnóstico: anamnesis: se le pregunta por disnea. ecografía pleural (en derrames loculados o pequeños de hasta 10mL). estafilococo. hematológico (derrames de neoplasias y embolias son sanguinolentos pero no dan hemotórax)  Quilotórax: derrame por filración de linfa del cond. palpación (frotes si hay pleuritis y si es derrame pequeño. pectoriloquia áfona y egofonía). derrame de larga data con alto contenido de colesterol (por degeneración de leucocitos con liberación de colesterol que no difunde en pleura alterada).  Artritis reumatoidea (AR): 5% derrame. cirugía del ap. si es <200mL hay obliteración de seno costofrénico posterior en Rx lateral/perfil. Rx lesiones osteolítica o ensanchamiento de costillas. indica compromiso de pleura parietal inervada) que se inicia con pleuritis aguda y desaparece cuando se instala el derrame. puede ser prolongado de años y luego ser oligosintomático. parenquimatosas). en carcinoma de mama. TC torácica (diferencial entre lesiones parenquimatosas y pleurales).  Enfermedad intraabdominal:  Absceso subfrénico: complicación provocada por perforación de víscera hueca. dolores articulares (colagenopatías). En orden de frecuencia:  Cáncer broncogénico: la que más causa derrame unilateral mediante invasión directa de la pleura u obstrucción del drenaje linfático  Carcinoma metastásico: provocan derrames bilaterales.

de vena cava que da congestión venosa encima de obstrucción con distención yugular. necrosante o form. detrás: aorta y vasos braquiocefálicos. Se ve como paradoja abdominal (expansión de tora y depresión simultanea de abdomen porque el diafragma débil se desplaza a tórax por presión (-) de musc. edema en esclavina y cefalea). Puede ser precapilar (obstructiva. aorta ascendente. 2º ruido intenso por componente pulmonar desdoblado breve y 4º ruido derecho en ICD franca. proc. tricuspídea (hay hepatomegalia dolorosa. distensión yugular en falla derecha grave o insuf. compartimiento mediastínico posterior (entre pericardio y vertebras torácicas. pulmonares prominentes (>1. cayado. ambos son signos de gravedad para asistencia mecánica. El COR PULMONALE: es insuficiencia cardíaca derecha (ICD) secundaria a hipertensión pulmonar provocada por patología respiratoria. estenosis mitral o mixoma auricular. hiperplasia de túnica media y lesiones plexiformes). radioscopia (para ver si hay pulsaciones. Claude Bernard-Horner. La hipertensión pulmonar se asocia a enfermedades intersticiales. saliente y en HTpulmonar avanzada cardiomegalias. Debilidad: disminución de fuerza contráctil independiente de actividad previa. de vago y cadena simpática) Manifestaciones clínicas: la mayoría son asintomáticas. TC y RM para lesiones más pequeñas. Examenes complementarios: Rx (frente perfil de 1º elección). medio (pueden ocluir vía respiratoria-tos-. que provocan hipoventilación alveolar se da por hipoxemia y acidosis. Trabajo espiratorio: es pasiva en respiración tranquila y activo cuando aumenta carga respiratoria (músculos abdominales). hay dism. laxo. cifoescoliosis y trast. ganglios linfáticos y vasos de compartimiento mediastínico anterior. del centro resp. Trabajo inspiratorio: diafragma + accesorios (intercostales externos y medios). a posición o maniobra de Valsalva). quística. esófago- disfagia-. venciendo resistencia al flujo aéreo y elástica por desplazamiento de tejido pulmonar y torácico. Las manifestaciones pueden ser secundarias a una infección distal a una masa obstructiva. tej.8cm en hombres) medidas en emergencia de rama interlobar de a. síncope y disnea. del tamaño y localización. a. accesorios-). de la densidad de ramas a. frénico y porc. reactiva u obliterativa) cuando es por incremento de resistencia de a. Examenes complementarios: Rx se ven a. braquiocefálicas. pulso hepático + y reflujo hepatoyugular) con onda “r” prominente. periféricas. a. o destrucción del lecho vascular pulmonar) y en menor grado por aumento de gasto cardíaco. y v. cond. Síndromes de debilidad de músc. v. contiene: timo. Puede ser en demanda ventilatoria extrema (infec. Síndromes mediastínico Desde cuello a diafragma limitado por pleura parietal detrás de esternón y delante de vértebras torácicas. obstrucción vascular-sínd. Etiopatogenia: compartimiento mediastínico anterior (limitado delante: esternón y pericardio. de vías aéreas o esófago: compromiso de mediastino: anterior (da dolor.6 cm en mujer. VCS y porción de VCI. en palpación precordial puede haber signo de Dressler. cambios de forma rel. resp. pesadez retroesternal). posterior (asintomático). ganglios mediastínicos posteriores. con necesidad de asistencia mecánica. pulmonares extensas. vasoconstricción y destrucción del lecho). crónica grave con exacerbación aguda). bronquios fuente. En enfermedades neuromusculares. respiratorios Son los que aportan la fuerza necesaria para la ventilación. En hipertensión pulmonar grave puede desencadenar falla ventricular derecha. también sínd. Síntomas dependen de si es benigno/maligno. mamarias internas y v. tráquea. accesorios) y respiración alternante (periodo de respiración abdominal -diafragmática. no se repone en reposo. Etiología: la causa más frecuente es poscapilar o de estasis que aumenta la presión de las venas pulmonares secundaria a ICI. aorta descendente. torácica -musc. compartimiento mediastínico medio (contiene: pericardio y corazón. n. inf. pulmonar derecha. pulmonares. rotación horaria de eje QRS y trast. abogotamiento facial. Fatiga: disminución de fuerza por actividad excesiva. ECG muestra signos de agrandamiento de aurícula derecha (onda P pulmonale). enf. se corrige en reposo. pulmonar con lesiones en la pared arterial como fibrosis de íntima. 2º ruido palpable en área pulmonar y un clic pulmonar. Otro es en la arteriopatía plexógena (que se produce por shunts cardíacos que provoca el aumento de volumen minuto del circ. En examen físico. Melisa Zuttión  INJ Fisiopatología: el flujo de sangre del ventrículo derecho a pulmones requiere menor presión intravascular. 2º arco izq. del vago). . de repolarización en cara anterior V1-V3 y cara inferior. enfisema y bronquitis crónica y se produce por destrucción o distorsión del lecho vascular o hipoxemia. torácico. y v. porc. contenido: esófago. en venas del cuello hay onda “a” prominente. ácigos y hemiácigos. obliteración. área de intercambio extensa y baja resistencia. a. SPECT (para detección de ganglios hiliares en pacientes con linfoma y cáncer). Puede ser hipertensión pulmonar primaria idiopática. pulmonares antes del capilar (por embolia. Pueden generar obstrucción vascular. que de insuficiencia resp. obstrucción por tromboembolismo que da HTpulmonar aguda. Manifestaciones clínicas: derivan de bajo volumen minuto que da fatiga. >1. para esternales). en auscultación. Puede llegar a aumentar x10 en aumento de resistencia (por vasoconstricción en hipoxemia o acidosis.alternada con resp. sup.

863/VA Es causada por: . En insuficiencia resp. se obtiene restando PAO2 de la PaO2 que se obtiene del análisis de gases en sangre mientras que PAO 2=FIO2x(PB- PH2O)-PaO2/R ecuación de aire alveolar) que en adulto normal es <15mmHg que aumenta con la edad hasta 30mmHg (PaO2=60mmHg). de alcalosis metabólica). cuando PaO 2<60-50mmHg.  Disminución de R: por caída de ventilación en unidades funcionales perfundidas. . la hipoxia se acompaña de hipercapnia donde la ventilación aumenta x3 para compensarla (el VE se modifica en proporción al incremento de PaCO 2) pero con poca modif. que se asienten en SNC (esclerosis lateral amiotrófica). D A-a O2 se mantiene normal (si se afecta es mixto y se sospecha de complicación por neumonía.Cálculo de shunt luego de administración de O2 en fracciones entre 95%-100% en 15min: QS/QT=(Cc’O2-CaO2)/(Cc’O2-CvO2)x100 . Insuficiencia respiratoria Se caracteriza de hipoxemia con o sin hipercapnia (en ausencia de shunts o compensación resp. de caja torácica y pleura por un lado. raíces medulares (Guillain-Barré). Melisa Zuttión  INJ Etiopatogenia: por enf. Ocasiona disminución de PCO2 de aire espirado pero sin hipoxemia. VA y VCO2: PaCO2=VCO2x0. en presiones bucales. embolia). no presenta tos ni expectoración excepto en trast. Es la ausencia de ventilación en unidades perfundidas (V/Q=0) haciendo que el intercambio gaseoso se haga nulo y dando hipoxemia. SNP (porfiria. Normalmente la hipoxemia se corrige con administración de O 2 a altas concentraciones (de 40mmHg se lleva a 500mmHg) y no va acompañada de hipercapnia porque ésta se corrige con hiperventilación sobre quimiorreceptores. insuficiente de aire fresco alveolar para mantener PaCO 2 normal. R entre 0 (perfundido pero no ventilado=shunt) e infinito (ventilado pero no perfundido=espacio muerto)  Aumento de R: produce respiración “desperdiciada” por ventilación de espacio muerto que implica esfuerzo extra (porque ese volumen de aire no cumple función).  Cortocircuito o shunt: predomina es distrés respiratorio agudo. deglutorios asoc. de excursión de bases. donde la PaO2 va a depender de la magnitud de sangre involucrada en el shunt y no es habitual obtener hipercapnia. acostumbrado a hipercapnia) Otro mecanismo para compensar hipoxemia por desigualdad V/Q es vasoconstricción hipóxica. y si hay parálisis del diafragma en percusión se manifiesta nivel elevado y dism. Examenes complementarios: espirometría y curva flujo-volumen que muestran patrón restrictivo y evaluación de fuerza musc.8 a 1. atelectasia. cardíaca).Hipoxemia secundaria a enf. accesoria. Hipoxemia en intercambio normal. ortopnea (más exacerbada comparada a la de insuf. Se considera insuficiencia resp. o por obstrucción respiratoria alta: PACO2 es inversamente proporcional a PaCO2 (y depende del R). En estas alteraciones. La Pa/FI normal >400. se altera bomba respiratoria haciendo que caiga la PAO2 (y a su vez de la Pa O 2). de hipoxemia que se corrige con bajas concentraciones de O 2 para no producir depresión de la ventilación alveolar con consecutivo aumento de PaCO 2 (anulando el único estímulo para la respiración que es la hipoxemia con centro resp. El shunt se da cuando esta sangre se mezcla con la proveniente de otros lugares.Relación entre PaCO2. Por otro lado. Si las desigualdades V/Q son grandes por alteración de intercambio gaseoso.  Hipoventilación alveolar: mov. con variación de FIO2 se usa a/A (PaO2/PAO2) para medir gravedad. Para evaluar el estado de intercambio gaseoso: se mide D A-a PaO 2 (gradiente alvéolo-arterial. En examen físico. . PACO2 aumentado hace que caiga PAO 2. en el shunt administración de altas dosis de O 2 produce corrección insuficiente. La PAO2 depende de la FIO2 y ventilación alveolar (VA=4L/min). Da baja transferencia de O2 con caída de PaO2 (la sangre de esos lugares se mezcla con el resto). parálisis frénica) o placa motora (miastenia gravis) Manifestaciones clínicas: disnea de esfuerzo (mientras no haya debilidad extrema ni parálisis). A diferencia de la irregularidad V/Q. que afecten los músculos (polimiositis) o su inervación.  Reducción de relación ventilación/perfusión: R normal=0.8) con un tiempo de equilibrio del tercio de tiempo que tarda en atravesar la red capilar pulmonar (CO2 difunde x20 más rápido). Sin embargo. neurológica o muscular. y se produzca aspiración traqueobronquial de alimento/saliva. se debe a baja PAO2. atelectasia y neumonía. Fisiopatología: intercambio gaseoso entre alveolo con aire que contacta con fina capa de sangre capilar pulmonar respetando R (cociente respiratorio V/Q=0. se observa uso de musc.

primaria muscular s. de capacidad intelectual. mucoviscidosi sobredosis. luego asegurar ventilación adecuada. Para evaluar estado de memb. de lactato en sangre. Cuando hipoxemia es crónica. curarizantes. epiglotitis atelectasia. n alveolar distrofia s laringotraqueíti intersticial. tétanos. obstrucción s. alt. superiores inf. analizar mec. elevada (tener cuidado con pacientes retenedores de CO2). cálculo de gasto cardíaco y det. por Hb reducida<5g/dL y hipoxemia entre 40-50mmHg). sudoración en cabeza y tórax. temblores aleteantes y signos cardiovasculares semejantes a los de hipoxia. cerebral. Lesión Obesidad. tratar afección de base y prevenir complicaciones. organofosforado alta. . IC y TEP Miastenia Apnea del Asma. hasta el coma. Clasificación: puede ser aguda (IRA) o crónica (IRC). Se presenta en ejercicio debido al aumento de velocidad de sangre por el capilar y se reduce el tiempo de exposición al O2. enf. Enfoque de paciente con insuficiencia respiratoria: ante hipoxemia hay que asegurarse de que tenga vía aérea permeable y sino la tiene. somnoliencia. bradicardia y paro cardíaco. cefalea. Con hipercapnia aguda. Otras manifestaciones inespecíficas pueden ser: incordinación motora. Se le asegura administración de O 2 a conc. de bronquitis. distrés resp. de la difusión. de hipoxemia para parámetro objetivo de oxigenación en control de evolución. dism. La difusión también depende gasto cardíaco y hemoglobina. que engrosan memb. vocales. poliomielitis s. enf. tórax -Barré botulismo. cuerdas bronquiolitis. EPOC. excitación. neumonía. Melisa Zuttión  INJ  Trastorno de la difusión: rara vez da hipoxemia en reposo (que puede ser por enf. Último. o ventilatoria (hipoventilación: hipercapnia) o hipóxica (sin hipercapnia) Manifestaciones clínicas: cianosis central (se busca en zona ventral de lengua. inestable. de intercambio). proveerla. Para evaluar oxigenación tisular: se mide transporte y extracción de O 2. Luego en estabilidad. bulbar. se usa difusión por CO. Sínd. cifoescoliosi Guillain gravis. síntomas son menos notables y hay poliglobulia y cor pulmonale. Etiología: SNC Tórax Médula Cardiovascul Acople Vías aéreas Alvéolos y vías ar neuromúsc. se agrega desorientación temporoespacial. produciendo hipoxemia por trast. taquicardia e hipertensión que puede progresar a hipotensión. sueño. hipoventilació pleurales.