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OFICINA CONSULAR DE ESPAA N Registro de Matrcula:

EN ______________________________________________________________________ _________________________________________________________________

(a cumplimentar por la Oficina Consular)

SOLICITUD DE INSCRIPCIN COMO RESIDENTE

Fotografa
Ha estado inscrito antes en
esta Oficina Consular?

ANGELICA ROCIO HERNANDEZ SOLANO


Nombre Primer apellido Segundo apellido

25612736M 10/08/2015 29141L6D1


N D.N.I Vlido hasta Equipo expedidor
dd/mm/aaaa

N Pasaporte N Libreta Autoridad/Oficina expedidora Fecha de expedicin Fecha de caducidad


(((Slo para pasaportes dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
expedidos antes de 2003)

05/09/1982 BOGOTA, COLOMBIA

Fecha de nacimiento Lugar (municipio, provincia, pas)


dd/mm/aaaa

MARIA Y MANUEL MUJER SOLTERO/A BACHILLER Y SUPERIORES


* *
Nombres del padre y de la madre Sexo Estado civil Nivel de estudios terminados

CARRERA 71D NUMERO 12C-60 TORRE 4 APARTAMENTO 203

Domicilio en el pas (tipo de va, nombre de va, nmero, cdigo postal, localidad, pas)

7570456 3133009931 ANGE_ROCIOSOLANO@LIVE.COM


* * *
Telfono Telfono mvil Correo electrnico
En caso de que NO desee recibir informacin de la Oficina Consular por correo electrnico, marque con una X

MOLLINA (MALAGA) MOLLINA (MALAGA)

Lugar de empadronamiento actual Municipio y provincia de inscripcin en Espaa


(Municipio y provincia u Oficina Consular) a efectos electorales

CALLE 143 NUMERO 118-15

*
Centro de trabajo (direccin y telfono)
*
Personas a quien avisar en caso de emergencia (nombre, direccin y telfono):

Primer contacto: ELSA PATRICIA HERNANDEZ SOLANO - CARRERA 71D NUMERO 12C-60 T.4 APTO.203 CEL:
3143594180

Otro contacto: DIANA MARCELA CASTRO CIFUENTES - CARRERA 79F NUMERO 51a-12sUR

*
Casado/a con
*
Hijos: Nombre Lugar y fecha de nacimiento Da Mes Ao

El/la abajo firmante declara que son ciertos los datos consignados ms arriba y solicita su inscripcin como residente
en el Registro de Matrcula Consular de___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Asimismo, declara estar enterado/a de que esta inscripcin producir su alta en el Padrn de Espaoles Residentes en el
Extranjero correspondiente a dicha demarcacin consular y su baja en el padrn de procedencia.

En BOGOTA
_________________________________________________________ , a__________________
4 abril
de___________________________________ 17
de 20_________

**
Firma

En caso de menores o incapacitados:

Nombre y apellidos del representante

N D.N.I. o pasaporte o Libro de Familia

Calidad de la representacin (padre, madre o tutor)

En virtud de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter


Personal, se advierte que los datos facilitados pasarn a formar parte de un fichero informatizado destinado a facilitar la
asistencia consular de los espaoles en el extranjero, as como a la elaboracin del Padrn de Espaoles Residentes en el
Extranjero y del Censo Electoral de Residentes Ausentes, para lo cual los citados datos sern comunicados exclusivamente al
Instituto Nacional de Estadstica.
Usted podr ejercitar los derechos reconocidos en la citada ley mediante peticin escrita dirigida al Jefe de la Oficina
Consular o Diplomtica de inscripcin o, en el caso de que se suprima dicha Oficina o se cree una con jurisdiccin sobre su
localidad de residencia, al Jefe de la Oficina Consular o Diplomtica que sustituya a aquella en la jurisdiccin sobre su lugar de
residencia al tiempo de la inscripcin.

*
Datos de carcter voluntario.
**
En caso de menores o incapacitados, el padre, madre o tutor del mismo firmar esta solicitud y al margen consignar en letra legible su
nombre y dos apellidos, su nmero de D.N.I. o pasaporte o Libro de Familia y especificar en calidad de qu es representante del menor
(padre, madre o tutor).
~ .j1. CONSULADO GENERAL DE ESPAA
MINISTERIO BOGOT
f ~ i?I DEASUNTOS EXT~RIORES

y DE COOPERACION

DECLARACiN DE CONOCIMIENTO DE lAS CONSECUENCIAS DE lA


INSCRIPCiN EN El REGISTRO DE MATRCULA CONSULAR

O.loa. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-,--_ _ __

Declara estar enterado/a de que su inscripcin como residente en el Registro de


Matrcula Consular del Consulado General de Espaa en Bogot, producir su
baja en el lugar en que anteriormente estaba empadronado/a, y su
correspondiente alta en el Padrn de Espaoles Residentes en el Extranjero,
correspondiente a la demarcacin consular de Bogot.

As mismo, declara estar enterado/a de que, si trasladara su residencia a otra


demarcacin consular o a Espaa, deber solicitar su inscripcin en el Registro
de Matrcula Consular o en el padrn municipal que corresponQa.

En Bgot, a ___ de _ _ _ _ _ _ _ _ de 20 .

Firma del interesado

NOTA: en el caso de menores de edad, debern firmar los padres o


representantes legales debidamente acreditados.

~Npm~rey Firma del Padre Nombre y Firma de la Madre

Nombre y Firma Representante Legal