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Arritmias

Ritmo cardaco diferente al ritmo sinusal


normal; producido por un disturbio en el
inicio, conduccin o ambos, del impulso.

El inicio del impulso puede ser sinusal o


ectpico; el ritmo regular o irregular y la
frecuencia rpida, normal o lenta.
Ritmo Sinusal Normal
Onda P
Positivo y uniforme en I y II
Cada onda P se sigue de un complejo QRS
Intervalo P-R
Constante entre 0.12 y 0.20 seg.
Complejo QRS
Duracin 0.1 seg.
Cada complejo QRS es precedido por onda P
Ritmo
Regular
Frecuencia
Entre 60 - 100 por minuto
Constante o con variacin < 10 %
Valoracin del paciente con
arritmia
HISTORIA CLNICA

SNTOMAS: Palpitaciones , sensacin de golpeteo en el pecho,


chasquido, parada, plenitud en garganta, cuello, pechos o como
una pausa de los latidos del corazn. Ansiedad acompaa tales
sntomas

Mareo, lipotimia o sncope, dolor torcico, fatiga o disnea.


EXAMEN FSICO: Anlisis del pulso arterial. Anlisis de la amplitud del
pulso. Anlisis del pulso venoso yugular.

AUSCULTACIN

ECG

PRUEBAS ADICIONALES: Prueba de esfuerzo, Registro


electrocardiogrfico a largo plazo, REGISTRO CON ECG
AMBULATORIO (HOLTER)
Arritmias : Clasificacin
Consideramos arrtmias cardiacas a todos las alteraciones y
trastornos del ritmo cardiaco. Se pueden dividir en dos
grandes bloques:

1.- Taquiarrtmias cuando las alteraciones provocan


ritmos rpidos (taquicardia) adelantados (extrasistolia).

2.- Bradiarrtmias, cuando los ritmos son lentos


(bradicardias) retrasados (escapes)
ARRITMIAS CARDIACAS

Mecanismos electrofisiolgicos. Clasificacin

Generacin anormal del impulso


Automatismo
Automatismo normal
Automatismo anormal
Actividad desencadenada
Postpotenciales precoces
Postpotenciales tardos
Conduccin anormal del impulso
Bloqueo de la conduccin. escape ectpico
Bloqueo unidireccional y reentrada
Reentrada ordenada
Reentrada aleatoria
Reflexin
Mixta: Generacin y conduccin anormal simultnea de impulsos
Trastornos de la conduccin por Fase 4
Parasstole
ANOMALIAS EN LA
FORMACION DEL IMPULSO
AUTOMATISMO
Alteracin del automatismo normal:
Aumento de la frecuencia del nodo sinusal: taquicardia sinusal
Disminucin de la frecuencia del nodo sinusal: Bradicardia sinusal, paro
sinusal
Aumento de la frecuencia de un marcapaso subsidiario: Ritmos de
escape, RINA,Taquicardia de la unin, RIVA
Automatismo anormal:
Por disminucin depotencial de reposo, se produce generacin
espontnea de impulsos cuando el potencial de reposo se reduce a
niveles menos negativos que -70 mv/ -60 mv. por lo que clulas
comunes pueden adquirir automatismo: taquicardia auricular
ectopica, Ritmo auricular catico, TV post IAM en los primeros das.
ACTIVIDAD DESENCADENADA O GATILLADA (TRIGGERED)
Oscilaciones anormales en potencial de membrana durante la
repolarizacion, despolarizan la membrana hasta alcanzar el nivel
umbral generando un nuevo potencial, por lo tanto son no
automticos. Se denominan POSTPOTENCIALES.

Distingue del automatismo en que siempre necesita un potencial


previo que la desencadene
Postpotenciales precoces:
Aparecen en fase 2 y 3 del potencial de accin, cual provoca una
prolongacin del potencial, esta asociado a bajas frecuencias
(bradicardico dependiente)

Por ej. en arritmias que acompaan al sndrome de QT prolongado (TV


polimorfa) y causas que lo provocan (quinidina, procainamida, sotalol,
hipopotasemia, hipomagnesemia, hipoxia, aumento de la pCO2 y
aumento de catecolaminas)

Son eliminados por frecuencias altas.


Postpotenciales tardos: Aparecen por un potencial que aparece luego
de completada la repolarizacion, son dependientes de una sobrecarga
intracelular de Ca.

Son taquicardico dependientes, se producen en intoxicacin digitalica,


accin de catecolaminas, la isquemia y la reperfusion (RIVA), TV
idiopaticas sensibles a adenosina (TV del tracto de salida del VD),
taquicardias auriculares, FA por actividad ectopica en las venas
pulmonares.
ANOMALIAS EN LA CONDUCCION DEL
IMPULSO
REENTRADA
Concepto de Reentrada

Onda de excitacin puede hacerlo


varias veces una regin en vez de
una sola.
Anatmica o Funcional
Ordenada o Aleatoria
Condiciones
o Circuito cerrado de conduccin
o Bloqueo unidireccional
o Conduccin lenta
Las reentradas pueden ser aleatorias (FA, FV) se caracterizan por varios circuitos de
reentrada simultneos que van cambiando de tamao y localizacin y las
ordenadas (aleteo, reentrada nodal, WPW, TV) en donde el circuito reentrante es
fijo.

Condiciones para que exista reentrada:


1. Existencia de un circuito (anatmico o funcional)
2. rea con bloqueo unidireccional
3. Conduccin lenta
ANOMALIAS COMBINADAS

Un marcapaso ectpico puede estar protegido por un bloqueo de


entrada que evita influencia por parte del ritmo dominante pero
como el bloqueo es unidireccional los impulsos generados por el
marcapaso ectpico pueden ser conducidos a otras regiones del
corazn ya recuperadas lo que da lugar a latidos prematuros e
inclusive taquiarritmias lo que se conoce como PARASISTOLIAS.
Monitorizacin
La indicacin ms habitual
de monitorizacin
ambulatoria del ritmo
cardiaco es la deteccin
de arritmias en pacientes
sintomticos,
habitualmente con
palpitaciones y/o sncope
Dispositivos
Holter: Pequeas grabadoras que realizan un registro y almacenamiento
continuo durante al menos 24 o 48h, habitualmente de entre una y 3
derivaciones

Monitores de eventos

Sistemas de monitorizacin cardiaca continua en tiempo real (MCOT):


Monitorizan de forma continua el electrocardiograma, detectando arritmias
de forma automtica y/o por activacin del paciente

Marcapasos y desfibriladores automticos implantables Monitorizacin


continua del ritmo, pueden modificar su modo de estimulacin
MONITORIZACIN
A travs de las palas del monitor.

Si se prolonga el soporte vital: electrodos de superficie

No interferencia de los electrodos con las palas


Velocidad barrido: 25 mm/sg

Obtener 12 derivaciones y/o una tira larga ( DII )

Integracin del ritmo a la situacin clnica


Como leer una tira de ECG en situaciones de
emergencia para valorar el ritmo. Anlisis
1. Hay alguna actividad elctrica?
2. Cual es la frecuencia ventricular (QRS)?
3. Es el ritmo del complejo QRS regular o irregular?
4. Tiene el complejo QRS un ancho normal o aumentado?
5. Hay actividad elctrica auricular? (Si existe, Hay ondas P
normales u otra actividad auricular?)
6. Cual es la relacin entre la actividad elctrica auricular y
ventricular?
FIBRILACIN VENTRICULAR

Definicin :
Se le llama as a la expresin elctrica que resulta de una
despolarizacin ventricular catica y sin ningn tipo de
coordinacin. Es sinnimo de paro cardaco clnico.
FIBRILACIN VENTRICULAR

Aspectos Clnicos :
En pacientes reanimados de paro cardaco el 75% tienen fibrilacin
ventricular y el resto bradicardia y asistolia.

El fluter y la fibrilacin ventricular llevan a la prdida del conocimiento,


convulsin, apnea y muerte.

En pacientes no hospitalizados la causa ms frecuente de fibrilacin


ventricular es la cardiopata isqumica.
Fibrilacin Ventricular
No depolarizacin ventricular organizada, no gasto cardiaco
Mltiples focos irritables en los ventriculos que generan impulsos
incoordinados caoticos que originan fibrilacin miocardica en lugar de
contraccin
El ritmo es irregular
FV gruesa fina describe la amplitud de las ondas en FV
FV gruesa usualmente indica reciente inicio y es rpidamente corregida por
defibrilacin
FV fina que llega a asistolia con frecuencia significa mayor tiempo de inicio y la
resucitacin es mas difcil
Electrocardiografa :
Los complejos QRS son reemplazados por deflecciones
irregulares,rpidas y caticas.
Tratamiento :
Desfibrilacin elctrica con un choque de corriente directa NO
SINCRONIZADO,usando 200 a 360 joules es la terapia obligada en todos
los casos.
No se debe perder tiempo con otras maniobras de reanimacin
cardiopulmonar si la desfibrilacin elctrica puede realizarse
prontamente.
Hay que estudiar las causas de la arritmia y corregirla si es factible.
El tratamiento mdico inicial es prevenir la recurrencia. Puede hacerse
con lidocana, bretilio, procainamida o amiodarona.
Fibrilacin Ventricular
Tratamiento

El tratamiento inicial es siempre DESFIBRILACIN (hasta 3 veces)


seguida por RCP y manejo de la va aerea
Si la arritmia es persistente, tratar con intubacin, vasopresina o epinefrina
Contine RCP x 1 min luego desfibrilar, a 360J
FV tratada
con RCP y
DEA
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TV es una arritmia que amenaza la vida
3 o ms latidos de focos irritables debajo de la bifurcacin del HH a
una FC > 120 lpm.
El Ritmo es regular
No ondas P o intervalo PR
El QRS es ancho y frecuentemente bizarro con escotaduras
Mayor en CCI seguido de las MCP, Valvulopatas.
Mejor Px. si se presenta antes de 24h que despus de 72h.
RECONOCIMIENTO EKG :

1. Frecuencia ventricular: 140 220 lpm


2. RR regulares
3. Disociacin AV (75%)
4. Complejos de captura ventricular y de fusin
5. Complejo QRS ancho (casi siempre > 140 milisegundos)
6. Eje QRS superior. Diferente al basal
7. Morfologa en precordiales

a. Patrn tipo BRD


V1 y V2: Patrn monofsico o bifsico (muy rara vez trifsico izquierdo)
V6: Patrn RS (R<S) o tipo QS

b. Patrn de BRI

Dr. Freddy Flores Malpartida


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> DE 30 SEGUNDOS O HAY COLAPSO HEMODINAMICO QUE REQUIRE
CARDIOVERSIN ELCTRICA

CUANDO TERMINA EN FORMA ESPONTNEA ANTES DE LOS 30 SEGUNDOS Y


NO HAY COLAPSO HEMODINAMICO
Taquicardia ventricular no sostenida
Taquicardia ventricular monomorfica
Taquicardia ventricular monomorfica

Dr. Freddy Flores Malpartida


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Taquicardia Ventricular Polimorfica

Dr. Freddy Flores Malpartida


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Evaluar ABCs
TV Estable Hemodinamicamente: Tratar con lidocana, procainamida,
amiodarona, o puede ir directamente a cardioversin con sedacin
TV Inestable debe ser tratada igual a FV: desfibrilacin
TAQUICARDIA VENTRICULAR

Tratamiento : FASE AGUDA


Inestabilidad hemodinmica Cardioversin elctrica sincronizada lo
ms pronto posible con carga de uno o dos joules/k. Si la FV es rpida no
pudiendo sincronizar se recomienda una carga con 200 joules.
En pacientes hemodinmicamente estables puede ser manejados
farmacolgicamente.
Para pacientes con taquicardia ventricular fuera de la fase aguda el IMA,
es preferible procainamida y amiodarona intravenosa.
Tratamiento : FASE AGUDA IMA
A. Lidocana: dosis inicial IV de 1 - 1.5 mg/k, con dosis adicional; a los 8 minutos
de 0.5 - 0.7 mg/kg - hasta una dosis de carga total de 3 mg/kg, seguido de una
infusin de 2 a 4 mg/minuto.
B. Procainamida: 10-15 mg/k administrados IV 20-30 mg/min., seguido por una
infusin de 1- 4 mg/minuto.
C. Amiodarona: 150 mg intravenoso en 10 minutos seguido por una infusin de un
mg/min., por seis horas e infusin de mantenimiento de 0.5 mg/min.
D. Tosilato de bretilio 5 mg x kg peso e infusin de 1-3 mg/minuto.
E. Cardioversin elctrica sincronizada si falla el manejo farmacolgico.
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN
PULSO
Se debe valorar la presencia de pulso al inicio de la reanimacin y cada minuto
desde entonces.
Cuando se observa una taquicardia ventricular:
o No hay onda P
o El complejo QRS es regular y mayor de 120 mseg (origen ventricular)
o El intervalo RR es regular.
o Hay ritmo
o La frecuencia cardaca es mayor de 100X
o Se verifica la ausencia de pulso carotdeo.
Se debe tambin realizar desfibrilacin y proceder como si se tratara de una
fibrilacin ventricular
ASISTOLIA
ASISTOLIA
Se identifica como el ritmo correspondiente a la lnea plana en el
monitor

No se observa ninguna actividad ventricular, ocasionalmente se


observa onda P, pero por definicin la onda R debe estar ausente.

No se observan deflexiones compatibles con un complejo QRS.

Una de las causas ms comunes es la hipoxia miocardica


o Cuando se bloquea flujo sanguneo coronario hacia en nodo SA
o Hipoxia grave
Altera grado de excitabilidad de membranas por las diferencias ionicas
o Desaparece rimticidad automtica
ASISTOLIA
Siempre se tiene que sospechar en asistolia cuando un paciente cae
en paro
No responde al desfibrilador por la despolarizacin
MANIFESTACIONES CLINICAS
Al principio puede haber respiraciones agnicas; inconsciente, sin
respuesta.

Sin pulso, sin TA

Paro cardiaco
ETIOLOGIAS COMUNES
Muerte

Isquemia/hipoxia de numerosas causas

Insuficiencia respiratoria aguda (falta de oxgeno, apnea, asfixia).

Descarga elctrica masiva: electrocucin, rayo

Posdescargas desfibrilatorias.
TRATAMIENTO RECOMENDADO
Verificar siempre si hay orden de no reanimacin

RCP bsico

Examen ABCD secundario


ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO
(AESP)
Constituye 20% de casos de paro
AESP
cardaco
o La presin de perfusin coronaria (gradiente
MUY MAL PRONSTICO presin diastlica artica/presin diastlica
o Supervivencia 4% de AD) constituye el mejor valor predictivo
hemodionmico de retorno a una
Potencialmente reversible circulacin espontnea
o Embolia pulmonar Masaje cardaco
o SICA o 5-10% flujo miocardico basal
o Hasta un 40% con drogas vasopresoras
Pueden tratarse con fibrinolticos
(adrenalina)
Colapso circulatorio
o Reduccin en transporte de oxgeno
o A nivel celular
Metabolismo aerbico----anaerbico
o Se inactivan canales de Na+ y se activan
canales lentos de Ca+
Actividad Elctrica Sin Pulso
FISIOPATOLOGIA: los impulsos de conduccin cardiaca tienen un
patrn organizado, pero que no causa contraccin miocrdica, o
llenado ventricular insuficiente durante la distole o contraccin
inefectiva.
CRITERIOS DEFINITORIOS POR ECG
El ritmo muestra actividad elctrica organizada (no FV/TV).

Pocas veces es tan organizado como el RSN.

Puede ser angosto (QRS menor 0.10 mm) o ancho (QRS mayor 0.12
mm), rpido (mayor 100 lpm) o lento (menor 60 lpm).

Lo ms frecuente: rpido y angosto (etiologa extracardiaca) o lento


y ancho (etiologa cardiaca).
MANIFESTACIONES CLINICAS
Colapso, inconciencia

Respiraciones agnicas o apnea

Sin pulso detectable por palpacin arterial.


ETIOLOGIAS COMUNES
Hipovolemia
Taponamiento cardiaco
Hipoxia
Neumotrax a tensin
Hidrogenin-acidosis
Trombosis coronarias (SCA)
Hipercalemia /hipocalemia
TEP.
Hipotermia

Frmacos/drogas
TRATAMIENTO
Algoritmo para AESP
RCP bsico

(AB) Va area y ventilacin avanzadas, (C) secundaria (IV,


epinefrina, atropina si la actividad elctrica menos de 60 complejos
por minuto), (D) identificar las causas reversibles y tratarlas.

Concepto fundamental: identificar y tratar una causa reversible de


AESP.
ALGORITMO
AESP
VERIFICAR SI HAY PULSO
COLOCAR MONITOR

CUALQUIER RITMO EXCEPTO


FV O TV

REPASAR CAUSAS
MS FRECUENTES

EPINEFRINA 1mg EN
BOLO IV ATROPINA 1mgIV (SI LA
REPETIR CADA 3 A 5 FRECUENCIA ES LENTA)
mins REPETIR CADA 3 A 5 mins SEGN
VASOPRESINA 40U DU NECESIDAD
DOSIS TOTAL: 0.04mg/kg
TAQUICARDIA VENTRICULAR
EN TORSIN DE PUNTAS- Torsada de pointes

Definicin :
sndrome que se caracteriza por repolarizacin ventricular
prolongada con intervalos QT mayor de 450/msg. y episodios de
taquicardia ventricular con complejos QRS con amplitud variable,
pero dando la impresin de girar alrededor de una linea
isoelctrica imaginaria.
TAQUICARDIA VENTRICULAR EN
TORSIN DE PUNTAS
Aspectos Clnicos :
El sndrome de QT largo puede ser congnito o adquirido. El sndrome
congnito : es raro y puede estar asociado con sordera (Jervell - Lange -
Nielsen) o con audicin normal (Romano - Ward).
Causas Adquiridas : Bradiarritmias, drogas antiarritmicas de clase IA, IC y
clase III.
fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, astemizol, terfenadina, ketoconazol,
eritromicina.
Trastornos hidroelectrolticos, como hipocalemia, hipomagnesemia, dietas
lquidas de protena, etc.
Tratamiento :
El sulfato de magnesio intravenoso es el tratamiento inicial en
torsin de puntas debido a una causa adquirida (2g.en 1-2 min,
continuar con infusin 1-2 g/h. durante 4 6 h.
Colocacin de un MCP temporal.
La causa del QT largo debe averiguarse y corregirse, si es posible.
Los pacientes con torsin de puntas debido a QT largo congnito
se tratan con betabloqueadores a dosis mximas. Algunos requieren
simpatectomia (beneficios en recurrencia).
TAQUIARRITMIAS
VENTRICULARES
EXTRASISTOLES VENTRICULARES
(CPVs)

MECANISMO
Foco irritable en miocardio ventricular dispara prematuramente
originando un latido ectpico.

CARACTERISTICAS
El QRS es ancho
Ritmo sinusal se mantiene intacto
Pausa compensadora
EXTRASISTOLES VENTRICULARES
(CPVs)
Contracciones Prematuras
Ventriculares
Si cada segundo latido es CPV:
BIGEMINISMO VENTRICULAR
Si cada tercer latido es una CPV:
TRIGEMINISMO VENTRICULAR
Si cada cuarto latido es una CPV:
CUADRIGEMINISMO VENTRICULAR

* Una CPV que cae en la onda T precipita TV o FV


EXTRASISTOLES VENTRICULARES
Clasificacin de Lown y Wolff

CLASE

0 NINGUNA
I Extrasstoles monomrficas < 30/h
II Extrasstoles monomrficas > 30/h
III PLEOMORFICAS, POLIMORFICAS, O MULTIFOCALES
IV a REPETITIVAS PAREADAS
IV b REPETITIVAS EN SALVAS DE 3 O MAS
V FENOMENO R/T

Dr. Freddy Flores Malpartida


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Contracciones Prematuras Ventriculares

Criterios de Tratamiento

Las CPVs aisladas rara vez ameritan tratamiento.


Las CPVs que necesitan ser tratadas son:
Multifocales
Dupletas
Caen en o despues de la onda T.
Ocurrren mas de 6 por minuto.
Contracciones Prematuras Ventriculares
Tratamiento

Evaluar el ABC.
En el contexto de un Infarto Miocardico Agudo, manejo
agresivo del proceso isqumico.
La Lidocaina es la droga de eleccin para disminuir las CPVs,
pero no mejora la patologa subyacente.
Paro
Sin pulso

Colocar monitor/desfibrilador

Ritmo
desfibrilable
S NO

FV/TV ASISTOLIA/AESP
FV/TV

Realizar 5 ciclos de RCP

APLICAR 1 DF REVISAR APLICAR 1 DF


Bifsico manual: 120- RITMO Bifsico manual:
200J 120-200J
Monofsico: 360J Monofsico: 360J
Iniciar RCP Iniciar RCP
Administrar
vasopresor IV Realizar 5 ciclos
Revisar ritmo

Desfibri
APLICAR 1 DF
lable?
REVISAR Bifsico manual: 120-
RITMO 200J S No
Monofsico: 360J ASISTOLIA?
Iniciar RCP AESP?
Realizar 5 ciclos de RCP Administrar
SI HAY PULSO:
vasopresor IV
COMENZAR CUIDADOS POSTRESUCITACIN
AESP/ASISTOLIA

RCP POR 5 CICLOS

Administrar SI HAY PULSO:


vasopresor COMENZAR CUIDADOS
APLICAR 1 DF POSTRESUCITACIN
Considerar
Bifsico manual:
ATROPINA 1mg
120-200J
IV(hasta 3 dosis)
Monofsico: 360J
Iniciar RCP REALIZAR 5 ASISTOLIA?
REVISAR CICLOS DE RCP AESP?
RITMO

S NO
DESFIBRIL
ABLE?