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UNIVERSIDAD PERUANA DEL ORIENTE

FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA DE MALARIA

ASIGNATURA : Enfermeria en salud del adulto


DOCENTE : Lic. Enf. Ana Soplin SOPLIN GARCA

ESTUDIANTES: Ruiz viena Fiorella


Torres Galvez Abby
Alvarado Rodrguez Xiomara
Ycahuate Severiano Marizol

Iquitos-Per.
2017.
INTRODUCCIN.

El Proceso de Enfermera es un mtodo sistemtico y organizado de administrar cuidados


de enfermera, teniendo como finalidad la prevencin de la enfermedad, promover y
conservar la salud fsica, mental y social, mediante esfuerzos organizados de la comunidad
y el equipo de salud, este proceso tiene un enfoque holstico por que ayuda a los usuarios a
tener la satisfaccin de conseguir los resultados que se centra en la informacin de la
valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin de sus respuestas tanto en
personas enfermas como en personas sanas.

En el presente Caso Clnico se hace una indagacin continua acerca de la enfermedad que
presenta el paciente y cual se le realizo la recopilacin de datos, que nos permite tener la
informacin necesaria para aplicar el proceso de atencin de enfermera, con la finalidad de
identificar los diagnsticos. Durante la formacin de la carrera de enfermera se van
adquiriendo conocimientos cientficos lo cual nos va permitir desenvolvernos en los
diferentes campos clnicos de la profesin.
OBJETIVOS

Objetivo general

Fomentar la atencin Integral del paciente a travs de la intervencin de enfermera.

Objetivos especficos

Realizar una buena recoleccin de datos de parte del paciente y la historia clnica,
juntos como material de recogida de datos.
Identificar datos objetivos y subjetivos.
Agrupar los datos identificados.
Valorar los datos importantes con el anlisis e interpretacin.
Planificar y ejecutar las acciones de enfermera de acuerdo a fundamentos
cientficos.
Evaluar las intervenciones de enfermera.
Contribuir en la salud del paciente a travs de las intervenciones de enfermera en
l.
CASO CLINICO
MALARIA

MALARIA

La malaria es una enfermedad protozoario transmitida por el Anofeles mosquito y


causada por diminutos parsitos protozoarios del gnero Plasmodium
vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum y Plasmodium ovale, que
infectan principalmente al hospedero humano y al insecto alternativamente.
Los Plasmodium son transmitidos al hombre por mosquitos hembras del gnero
Anopheles, que estando infectados, al picar. Los mosquitos (zancudos)
generalmente pican desde el anochecer hasta el amanecer.

ETIOLOGA

La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria que se transmite de un


humano a otro por la picadura de mosquitos anofeles infectados. En los humanos,
los parsitos (llamados esporozotos) migran hacia el hgado, donde maduran y se
convierten en merozotos, los cuales penetran el torrente sanguneo e infectan los
glbulos rojos.
Los parsitos se multiplican dentro de los glbulos que, al cabo de 48 a 72 horas,
se rompen e infectan ms glbulos rojos. Los primeros sntomas se presentan por
lo general de 10 das a 4 semanas despus de la infeccin, aunque en ocasiones
se pueden presentar en un lapso de 8 das hasta 1 ao despus. Luego, los
sntomas de la enfermedad ocurren en ciclos de 48 a 72 horas.
La mayora de los sntomas se originan por la liberacin masiva de merozotos en
el torrente sanguneo, la anemia causada por la destruccin de glbulos rojos y los
problemas debidos a las grandes cantidades de hemoglobina libre que invaden el
torrente sanguneo luego de la ruptura de los glbulos rojos.
La transmisin de la malaria tambin puede ser de forma congnita (de la madre
al feto) y por transfusiones sanguneas. La malaria se puede trasmitir por
intermedio de los mosquitos en zonas de clima templado, pero el parsito
desaparece cuando llega el invierno.
Esta enfermedad constituye un problema mayor de salud en gran parte de los
pases tropicales y subtropicales. El CDC (Centro de Control de Enfermedades de
los Estados Unidos) calcula que cada ao se presentan de 300 a 500 millones de
casos de malaria y que ms de un milln son mortales. Es la enfermedad de
mayor riesgo para las personas que se desplazan hacia climas clidos.
En algunas regiones del mundo, el mosquito que transmite la malaria ha
desarrollado resistencia ante sustancias insecticidas, mientras que el parsito ha
desarrollado resistencia a los antibiticos. Esto ha llevado a la dificultad de
controlar tanto la tasa de infeccin como la diseminacin de la enfermedad.
De las cuatro especies de parsitos existentes, la malaria producida por
Falciparum destruye una mayor proporcin de glbulos rojos en comparacin con
las otras especies y se considera una forma mucho ms seria de la enfermedad.
Puede resultar mortal a las primeras horas de aparicin de los primeros sntomas.
LA MALARIA

TIPOS

P. vivax es el parsito causante del paludismo dominante en la mayora de los


pases fuera del frica subsahariana.
P. falciparum es el parsito causante del paludismo ms prevalente en el
continente africano. Es responsable de la mayora de las muertes provocadas por
el paludismo en todo el mundo.

PERODO DE INCUBACIN. El perodo de incubacin vara entre 8 y 30 das, de


acuerdo a la especie de Plasmodium.

SINTOMATOLOGA. Las manifestaciones clnicas ms importantes son:

Fiebre, escalofros, dolor de cabeza, dolores musculares y cuando progresa la


enfermedad, ictericia, anemia y visceromegalia, entre otras. Las caractersticas
ms especficas y la gravedad dependen de la especie del Plasmodium
involucrado en su transmisin, siendo la enfermedad transmitida por Plasmodium
ms grave y eventualmente mortal.

FISIOPATOLOGA. La hembra del Anopheles infectada es portadora de los


esporozotos del Plasmodium en sus glndulas salivares. Si pica a una persona
los esporozotos entran en la persona a travs de la saliva del zancudo, migrando
al hgado donde se multiplican rpidamente dentro de las clulas hepticas (los
hepatocitos) mediante una divisin asexual mltiple, transformndose en
merozoitos que entran en el torrente sanguneo infectando los eritrocitos y siguen
multiplicndose, dando lugar a unas formas iniciales tpicamente anulares
(trofozoitos), formas en divisin asexual mltiple (merotes) y finalmente un nmero
variable de merozoitos segn la especie de Plasmodium, que provoca la ruptura
del eritrocito.

Algunos merozoitos se transforman en unas clulas circulares relativamente


grandes que son gametocitos femeninos y masculinos y dejan de multiplicarse,
aunque en P. falciparum son ms grandes que el propio eritrocito y tienen forma
de boomerang, lo que tambin ocasiona su ruptura. Una hembra de Anopheles no
infectada, pica a un enfermo y adquiere los gametocitos y se inicia el ciclo sexual
de Plasmodium. Con la unin de los gametos en su intestino, la formacin de un
huevo, que es mvil, y que dar origen a un Ooquiste que volver a dividirse y dar
esporozotos listos para infectar nuevamente, al llegar a las glndulas salivales del
zancudo.

EPIDEMIOLOGA

La enfermedad es endmica en la mayora de los pases tropicales y sub-


tropicales, adonde vive cerca de 40% de la poblacin mundial. Existen cerca de
400 millones de nuevos casos de malaria anualmente, con 2-3 millones de
muertes, especialmente en nios menores de 5 aos y embarazadas. La mayora
de las muertes es causada por el P. falciparum, que predomina en frica, Sudeste
asitico, Sur del Pacfico y la cuenca amaznica. La situacin de la enfermedad ha
empeorado en los ltimos aos, debido esencialmente a la diseminacin de la
resistencia del parsito a los anti-malricos y de los mosquitos transmisores a los
insecticidas. En frica, la transmisin se hace tanto en medio rural como urbano,
pero en Amrica Latina y en el Sudeste asitico los grandes centros urbanos son
relativamente seguros. El riesgo de transmisin es mayor por debajo de los
1.500m pero en las zonas ms trridas puede transmitirse hasta los 3.000m. El
pico de transmisin es al final de la estacin de las lluvias.

DIAGNOSTICO. Los mtodos diagnsticos que se utilizan son los siguientes y se


emplea uno u otro segn la situacin del paciente.

Examen de muestras de sangre perifrica:

Frotis y la gota gruesa. La toma de muestra se realiza mediante la puncin con


una lanceta estril, normalmente en la yema del dedo. Se recoge una gota de
sangre en un portaobjetos y con otro se realiza la extensin en capa fina. Para la
gota gruesa se recogen 3 4 gotas sobre un portaobjetos y con la esquina de otro
se unen en movimientos rpidos, extendindose en una capa gruesa y uniforme.

Permite analizar una mayor cantidad de sangre, facilitando la deteccin de


parasitemias bajas y un ahorro de tiempo en el examen, aunque al romperse los
eritrocitos resulta difcil la identificacin de especie.

Tinciones de sangre perifrica:


La tincin de Giemsa. Es la tcnica diagnstica de referencia. Este
colorante sirve tanto para la gota gruesa como para el frotis. La necesidad
de emplear agua tamponada a pH 7,2 (tanto en la dilucin del colorante
como en los lavados) se debe a que, con otro pH, puede verse alterada la
morfologa del parsito, impidiendo la observacin de las granulaciones de
Schffner, tan importantes para la diferenciacin de la especie.

La tincin de Field. Sirve tanto para la gota gruesa como para el frotis. Debido a
su rapidez y sencillez, es la preferida por los laboratorios de los hospitales
tropicales que analizan gran nmero de muestras. Sin embargo, no siempre
permite observar el punteado de Schffner presente en P. vivax y P. ovale. La
tincin de la gota gruesa supone:

a) inmersin en el colorante A de Field durante 3-5 seg,

b) lavado en agua durante 5 seg,

c) inmersin en el colorante B de Field durante 3 seg, y

d) lavado con agua durante 5 seg. Para los frotis.

TRANSMISIN. El parsito se transmite, generalmente, por la picadura de


mosquitos infectados del gnero Anopheles (lo que se conoce como transmisin
vectorial).

Existen otras vas de transmisin, aunque son mucho menos frecuentes: la va


vertical (madre a hijo, durante el embarazo) y la transfusional (transfusin
sangunea, accidente de laboratorio, jeringuillas en los adictos a drogas
intravenosas). Este tipo de transmisiones suelen ser ms habituales en muchos
pases de frica subsahariana, donde muchas mujeres sufren episodios de
malaria durante el embarazo que agravan la anemia y que requieren transfusiones
de sangre muchas veces de donantes con infeccin malrica.

En el caso de la transmisin vectorial, en el momento de la picadura, la hembra


anofelina infectada inocula los parsitos al hombre. Los mosquitos machos no se
alimentan de sangre, sino de plantas, por lo que no estn implicados en la
transmisin de la malaria. Los parsitos que son inoculados por la hembra de
Anopheles van a localizarse al hgado, en el que sufren una serie de
transformaciones hasta que pasan a la sangre e infectan los hemates o glbulos
rojos.

TRATAMIENTO

Tratamiento de Malaria Mixta. Se debe administrar:

Mefloquina +Artesunato, posteriormente adicionar primaquina 0.5 mg/kg/da por 7


das.

Y el tratamiento de segunda lnea ser: Quinina + Clindamicina + primaquina0.5


mg/kg/da por 7 das simultneos.

Tratamiento de Malaria por P. vivax. Se administran dos medicamentos:

Cloroquina y Primaquina, por 7 das.

Tratamiento de Malaria por P. vivax para ADULTOS. El primer y segundo da


en una sola dosis, a razn de 10 mg/kg/da, 4 tabletas por vez y el tercer da de 5
mg/kg/da, 2 tabletas haciendo un total de 10 tabletas de Cloroquina por
tratamiento.

La Primaquina se administra a dosis de 0.50 mg/kg/da, dos tabletas de 15mg.por


da durante 7 das. En total 14 tabletas de primaquina de 15mg(o su equivalente
en presentacin de 7.5 o 5mg.)

Tratamiento de Malaria por P. vivax para NIOS.

La Cloroquina se administra de la siguiente manera:

El primer da una dosis de 10mg.base/kg. de peso del nio(mg/base/ kg).

El segundo da en una dosis de 10mg. base/ kg. de peso y el tercer da en una


dosis de 5mg.base/ kg. de peso.
La primaquina se administra a una dosis de 0.50 mg/kg de peso por kilo por da
durante 7 das.

No administrar a menores de 6 meses.

Tratamiento de Malaria por P. vivax para GESTANTES. No deben recibir


Primaquina , por el riesgo de producir hemlisis y metahemoglobinemia en el feto,
slo se administra Cloroquina en la forma descrita para un adulto, a razn de
10mg/kg de peso/da(10 tabletas en total). Luego se administra semanalmente una
dosis de cloroquina de 2 tabletas o 5mg base/ kg de peso hasta la semana del
parto. Despus del parto se le administrar 2 tabletas de primaquina de 15mg
diario, durante 7 das.

Los pacientes no tratados, o aquellos que no completan el esquema de


tratamiento, son fuente de infeccin para los mosquitos debido a la circulacin de
los gametocitos en la sangre. El mosquito permanece infectante durante toda su
vida (30 a 45 das, aproximadamente). El parsito puede permanecer infectante
durante un mes en el contenido de las bolsas de los bancos de sangre.

PREVENCIN. En la mayor parte de las zonas tropicales no es posible la


erradicacin del paludismo debido a la amplia distribucin de las zonas de cra del
mosquito Anopheles, al gran nmero de personas infectadas y a la falta de
recursos, infraestructuras y programas de control. Siempre que sea, posible, la
enfermedad se debe contener mediante la utilizacin prudente de insecticidas para
eliminar el mosquito vector, el diagnstico rpido y tratamiento adecuado del
paciente, y la administracin de quimioprofilaxis a grupos de alto riesgo.

Entre los medios disponibles para prevenir y combatir la malaria destacan:

Realizar el examen de gota gruesa a todo paciente febril y descartar la


malaria en zonas endmicas.
Usar repelente de insectos en cantidad.
usar mangas largas y pantalones largos.
Usar mosquiteros impregnados en insecticida de accin prolongada.
Eliminar charcos, rellenos y drenaje; modificar el flujo del agua, limpiar la
vegetacin de canales, estanques y ros.
Aplicar larvicidas como el Temephos al 1%, en concentracin de 1 g/10 L de
volumen de agua, con prioridad en ciraderos permanentes.
Proteger las puertas y ventanas de las viviendas con mallas, para evitar el
ingreso de "zancudos" o "mosquitoss".
Fumigar los espacios cerrados con insecticidas de accin residual.
En los viajeros a zonas con presencia de esta enfermedad puede
prevenirse con medicacin (quimioprofilaxis).
Tratamiento oportuno y eficaz en casos graves.

COMPLICACIONES

Los problemas de salud que se pueden presentar como consecuencia de la


malaria incluyen:

Infeccin cerebral (encefalitis)

Destruccin de clulas sanguneas (anemia hemoltica)

Insuficiencia renal

Insuficiencia heptica

Meningitis

Insuficiencia respiratoria a causa de lquido en los pulmones (edema


pulmonar)

Ruptura del bazo que lleva a sangrado (hemorragia) masivo interno


ETAPA DE VALORACIN

ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

VALORACIN

1. DATOS GENERALES DEL PREESCOLAR

NOMBRE DEL PACIENTE : Dorka Manihuari Tenazoa


SEXO : Femenino
EDAD : 23 aos.
ENFERMEDAD ACTUAL : MALARIA VIVAX
DNI : 73224162
DIRECCION : Participacin # 26
FECHA DE NACIMIENTO : 09 12 1993
HORA DE INGRESO : 9:00 am
FUENTES DE INFORMACIN : H.C.
N H.C. : 398632
FECHA DE INGRESO : 19 05 2017
ESTADO CIVIL : Soltera
RELIGION : Catlica
GRADO DE INSTRUCCIN : Secundaria completo
OCUPACION : Trabaja Independiente
2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente de 23 aos de edad de sexo femenino, acude al servicio de
Emergencia del HOSPITAL REGIONAL, informa que la enfermedad inicio
hace 10 das de forma inoportuna, y progresivamente, empez a
presentar fiebre, vomito, escalofri, dolor de cabeza, dolor muscular. Al examen
fsico el medico lo encuentra a la paciente con alza trmica de 40C, escalofri,
vmitos y le manda a realizar sus exmenes de laboratorio (serologa, recuento
plaquetario, hematocrito, leucocitos). Teniendo los resultados que la
hemoglobina estaban disminuidas, por lo que el medico diagnostica MALARIA
VIVAX +V, ordenando su hospitalizacin.
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Hermano con malaria hace 1 mes
4. ANTECEDENTES PERSONALES
Refiere; nunca antes me eh enfermado

Enfermedad de la infancia: -----X----


Asma:--------X---------
Fiebre: --------X--------
ITU: No refiere
TBC: -----X---------
Alergias:-----X--------
Socioeconmico
Vivienda: Material rustico
Alimentacin: Variado
Situacin econmica social: Recibe apoyo de sus padres.
Recojo de basura: Vecinos recogen su basura en la esquina en un botadero.

a. Hbitos Nocivos:
Tabaco: No fuma
Alcohol: No consume.
Drogas: No consume

7.2.1. Signos vitales


T: 36.7C
P: 77X
P/A: 100/70 mmHg
F.R.: 22X
Peso: 64 kg
Talla: 1.60cm
8. EXMENES AUXILIARES, PRUEBAS DIAGNOSTICAS Y TRATAMIENTO
FARMACOLGICO ACTUAL.

Resultados de Valores encontrados Valores normarles

laboratorio

Hematocrito 35% 44 - 64%

9 g/dl 14 - 24 g/dl
Hemoglobina

Leucocitos
15,400/mm3 9.000 - 30.000/mm3

Neutrfilos 54 % 55- 70%

54 % 55- 70%
Segmentados
0.3%

Eosinfilos
1- 4%

Monocitos 0.8% 2- 8%

35 % 20 40%
Linfocitos
O

+
Grupo Sanguneo
Factor Rh
108,000 /mm3
Plaquetas > 10 seg 150.000 - 300.000/mm3
Tiempo de
coagulacin
>10 seg.

T. sangra

9. VALORACIN FSICA CFALO CAUDAL


EXAMEN GENERAL:
1. Aspecto General: Paciente adulta joven de 23 aos de sexo femenino, se encuentra en
su unidad en el servicio de medicina B en posicin semi fowler en compaa de un
familiar, con oxgeno ambiente, con Diagnstico mdico; Malaria Vivax +V ,con funciones
vitales de Presin Arterial: 90/50 mmHg. Pulso:80 x. Respiracin: 28 x, con va
salinizada, febril.38C.
Observar la piel: Piel morena, deshidratada, plida, ictericia. caliente a la
palpacin T:38.5c

CABEZA: de forma redonda, presenta simetra, tiene tamao normal, proporcional


al cuerpo, no presenta lesiones (heridas y masas) cabello reseco, con buena
implantacin, con ausencia de hematomas.

Cara: Rostro redondo, simtrico, con movimiento simtrico de todas las


caractersticas faciales.
- Ojos: con pupilas isocricas y reactivas a la luz; conjuntiva palpebral
rosada. Visin adecuada de lejos normal, sin presencia de
secreciones,Esclerticas: ntegras, de coloracin normal. Pupilas: isocricas,
foto reactivas.
- Odos: Pabelln auricular ntegro, de forma simtrica, tamao normal, sin
presencia de secreciones pabelln auricular bien formado, audicin
permeable.
- Nariz: De tamao regular, simtrico, sin lesiones, sin cicatrices, con
presencia de secreciones nasales no abundante, respira espontneamente, no
presencia de inflamacin, no desviacin de tabique.
Boca: Labios finos simtrico, mucosa hmeda y rosada; faringe rosada, Sin
alteraciones, encas integras , lengua mvil integra, dientes con presencia de caries
en la parte inferior, posterior y laterales de color amarillentos.

Cuello: no se palpa tumoraciones, buena simetra, clavculas integras


Trax: Caja torcica sin alteraciones. Simtrico, sin presencia de cicatrices,
movimientos respiratorios normales, frecuencia respiratoria normal, no evidencia
ruidos respiratorios y frecuencia cardiaca anormales. Lordosis lumbar curveada y
columna vertebral intacta.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se
palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia
los vasos ilacos; ruidos intestinales normales.
Msculo esqueltico: Articulaciones sin mayores alteraciones, extremidades
simtricas.
MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR. Simtricos, sin alteraciones
COLUMNA VERTEBRAL: Postura Normal, sin desviacin de la columna
vertebral.
VALORACIN DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Qu sabe usted de su enfermedad?


Paciente adulta joven desconoce de su enfermedad

Qu necesita saber de su enfermedad?

Necesito saber que es esta enfermedad y como se trata.

Estilos de vida / hbitos:

Uso de tabaco :X
Uso de alcohol :X

Estado de higiene : buen estado de higiene


Hogar : Limpio
Comunidad : Tranquilo
Estilo de alimentacin : Come de todo

DOMINIO 2: NUTRICION
Apetito : disminuido
Dificultad para ingerir : No
Nauseas : SI
Vmitos : SI
SNG : No
Drenaje : No
Abdomen : Flcido
Hidratacin : Piel y mucosas ligeramente plidas

DOMINIO 3: ELIMINACION
Hbitos intestinales:
N de deposiciones : 3 veces al da
Estreimiento : No
Incontinencia : No
Diarrea : No

Hbitos vesicales:
Disuria : No
Retencin : No
Incontinencia : No
Sistemas de ayuda : Ninguna

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.

SUEO / DESCANSO
Horas de sueo : 6 horas diarias
Problemas para dormir : SI
Insomnio : No
Pesadillas : No

Capacidad de autocuidado:

0= Independiente
1= Ayuda de otros
2= Ayuda del personal.
3= Dependiente incapaz

ACTIVIDADES 0 1 2 3
MOVILIZACION EN LA
X
CAMA
DEAMBULA X
IR AL BAO / BAARSE X
TOMAR ALIMENTOS X
VESTIRSE X

Aparatos de ayuda:
Muletas : No
Andador : No
Silla de ruedas : No
Bastn : No
Movilidad de miembros:
Contracturas : No
Flacidez : No
Parlisis : No
Fuerza muscular : Disminuida
Fatiga : No

Actividad circulatoria: Pulso: Normal (92X)

Actividad respiratoria : Respiracin normal (24X)


Disnea : No
Cianosis : No
Ayuda respiratoria : No

DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION

APERTURA RESPUESTA: VERBAL RESPUESTA


OCULAR MOTORA
( ) 4 espontnea ( X) 5 orientado mantiene ( ) 6 obedece ordenes
( ) 3 a la voz ( X) 5 localiza el dolor
conversacin.
( ) 2 al dolor ( ) 4 se retira
(n) 4 confuso
( ) 1 no responde ( ) 3 flexin anormal
(n)3 palabras inapropiadas
( ) 2 extanor.
(n) 2 sonidos incompresibles
( ) 1 no responde
(x) 1 no responde

TOTAL GLASGOW: 00 Pts.


Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Lagunas mentales :No
Alteracin en el proceso de pensamiento :No
Alteraciones sensoriales: visuales :No
Auditiva :No
Cenestsica :No
Gustativa :No
Olfatoria :No
- No se realiza el Test de Glasgow porque no es un paciente de trauma

Comunicacin
Alteracin del habla : No
Lenguaje : Si

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Concepto de s mismo : Buena persona
Sensacin de fracaso : No presenta
Aceptacin en la familia y comunidad : Si

DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES


Estado civil : soltera
Con quien vive : Con sus padres
Fuentes de apoyo : Familias
Conflictos familiares : Muy raras veces refiere la paciente

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Problemas de identidad sexual : No

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS


Cambio de vivienda en los ltimos aos : Si
Violencia sexual : No
Reaccin frente enfermedades y muerte : Si
Sistema nervioso simptico : Normal
Lesiones medulares : No

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.


Religin : Catlica
Restricciones religiosas : Ninguna
Solicita visita de capelln : No
Comentario : Ninguno

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION


Integridad cutnea : Normal
Estado de mucosa oral : Conservada
Estado de inconsciencia : No presenta
Denticin : completa
Vas areas permeables : Si
Termorregulacin : anormal T: 38.5C

DOMINIO 12: CONFORT


Dolor/ Molestias :Si en mi cabeza y en todo mi cuerpo en mis articulaciones siento
dolor.
Especificar intensidad : (EPV del 1/4= 3 puntos de Dolor)
Tiempo y frecuencia : Regularmente
Nauseas : SI
Fobias : Cucarachas,serpientes y rata.

CLASIFICACIN DE DATOS SEGN MODELO POR DOMINIOS.

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Preescolar refiere: me siento Paciente adulta joven (23 aos) de


caliente sexo femenino, Diagnostico medico
Malaria Vivax se encuentra en su
unidad intranquila con una temperatura
de 38.5C

Durante la entrevista se le encuentra


Paciente adulta joven refiere estoy
despierta en cama, dbil, tolerando
vomitando mucho
oxigeno ambiental, en AREG, LOTEP,
piel y mucosas ligeramente plida.

Paciente se le observa con cansancio

paciente refiere me siento (fatiga) a realizar sus actividades de

cansada higiene personal.


En su expresin evidencia facies de

paciente refiere me duele dolor, manifestando intensidad del

mi cabeza y mi cuerpo en toda dolor 1 al 4 , paciente refiere 3 puntos

mis articulaciones (dolor moderado) en la escala de E.P.V.


en la cabeza y en las articulaciones..

Paciente refiere no puedo Se observa al paciente que tiene


dormir bien en las noches por la dificultad para conciliar el sueo
la fiebre y escalofrio que siento debido al proceso de la enfermedad.
DATOS RELEVANTES.

DATOS PATRON O ANLISIS E PROBLEMA FACTOR


RELEVANTES DOMINIO INTERPRETACIN RELACIONAD
O
Paciente refiere: DOMINIO11: Es el aumento de la temperatura Hipertermia aumento de la
me siento seguridad/proteccin del cuerpo por encima de lo tasa metablica
caliente . normal.
COD ( 00007 )
Hipertermia r/c
aumento de la tasa
metablica
evidenciada piel
caliente al tacto
(T: 38.5 C).
DATOS PATRON O ANLISIS E PROBLEMA FACTOR
RELEVANTES DOMINIO INTERPRETACIN RELACIONAD
O
Paciente refiere estoy DOMINIO 2: Los electrolitos son torrentes Riesgo De Vomito
vomitando mucho NUTRICION sanguneos qumicos que regulan Desequilibrio
COD ( 00195 )
funciones importantes del cuerpo Electroltico
Riesgo De
estos qumicos se denominan
Desequilibrio
electrolticos.
Electroltico R/C
Existen muchas causas de
Vomito
desequilibrio electroltico entre
ellas pueden a ver perdidas de
fuido corporal por periodos
prolongados con vmitos diarreas
y fiebre altas.
DATOS ANALISIS E FACTOR
DOMINIO PROBLEMA
RELEVANTES INTERPRETACION RELACIONADO
Paciente refiere me Dominio 11: La fatiga es un sntoma
siento cansada. Seguridad/Protecci comn y por lo regular no se Fatiga Afeccin

n debe a una enfermedad seria, fisiolgica

CDG. (00093) pero puede ser un signo de un anemia,

Fatiga R/C trastorno fsico o mental ms enfermedad

afeccin grave. Cuando la fatiga no se


fisiolgica anemia, alivia con dormir bien, nutrirse
enfermedad bien o tener un ambiente de
evidenciado bajo estrs debe ser evaluada
energa insufiencia por un mdico.
( Hb 9 mg/dL) Popularmente la anemia es
conocida como falta de
sangre. En realidad, este
concepto no est del todo
equivocado, pero podemos ser
un poco ms precisos. Anemia
es la reduccin del nmero de
glbulos rojos (tambin
llamados de hemates o
eritrocitos) en la sangre. Los
hemates son las clulas que
transportan el oxgeno,
llevndolo hacia todos los
rganos y tejidos del cuerpo.
DATOS DOMINIO ANALISIS E PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
RELEVANTES INTERPRETACION

Paciente refiere Dominio 12: Experiencia sensitiva y emocional DOLOR E Agente lesivo biolgico.
me duele mi Confort desagradable ocasionada por una INCOMODIDA
cabeza y mi lesin tisular real o potencial; inicio D
CDG. (00132)
cuerpo en toda mis sbito o lento de cualquier
articulaciones Dolor agudo/ intensidad de leve a grave con un
Agentes lesivos final anticipado o previsible y una
biolgicos duracin menor de 6 meses. La
evidencia en mayora de los pacientes
evaluacin de experimentan algn grado de dolor
dolor de facies despus de la intervencin
3/4 quirrgica. Muchos factores
psicolgicos (de motivacin,
afectos, cognitivos y emocionales)
influyen sobre la experiencia total
del dolor.. Es necesario administrar
los medicamentos prescritos para
aliviar la intensidad del dolor.
DATOS DOMINIO ANALISIS E FACTOR
PROBLEMA
RELEVANTES INTERPRETACION RELACIONADO
Dominio 4: El insomnio es un Insomnio A malestar fsico
Actividad /Reposo trastorno comn del
Paciente refiere no
CDG. (00095) sueo. Las personas que
puedo dormir bien
Insomnio R/C sufren de insomnio
en las noches por la
A malestar fsico tienen dificultades para
la fiebre y escalofrio
evidenciado a quedarse dormidas,
que siento
dificultad para para continuar
conciliar el sueo. durmiendo. A
consecuencia de esto,
duermen muy poco o
muy mal.
ETAPA DE DIAGNOSTICO
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

Diagnostico real:
Diagnostico potencial

ETAPA DE DIAGNOSTICO

PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNSTICO


REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONANTE
Hipertermia r/c
Hipertermia aumento de la tasa aumento de la tasa
metablica metablica evidenciada
piel caliente al tacto (T:
38.5 C).

Riesgo De Vmitos
Desequilibrio Riesgo De
Electroltico Desequilibrio
Electroltico
R/C Vomito

Riesgo de hemorragia
Riesgo de
hemorragia Disminucin del R/C Disminucin del
recuento plaquetario recuento plaquetario
(108.000/ mm3)
ETAPA DE

PLANIFICACIN,

INTERVENCIN Y

EVALUACIN
Dx. De enfermera Objetivos Intervenciones NIC Fundamento cientfico Evaluacin
DOMINIO 2: Interaccin Enfermera- La interaccin con la familia Paciente
NUTRICION Contribuir a paciente- Familia es la base fundamental para disminuye
COD ( 00195 ) controlar el riesgo poder conocer los problemas riesgo
de desequilibrio que los aquejan y poder desequilibrio
Riesgo De electroltico al brindar una atencin electroltico,
Desequilibrio finalizar el adecuado. de las accion
Electroltico R/C tratamiento Higiene de manos. enfermera.
Vomito -Evita la contaminacin,
reduce el riesgo de infeccin.

Monitorizacin -Las constantes vitales son


constante de signos aquellos parmetros que nos
vitales F.C, F.R , P, T,
indican el estado del paciente.
P/A

- Es brindar al paciente un
Higiene y confort ambiente clido, sin ruido,
con buena iluminacin,
limpio
Vigilar el equilibrio -Los cambios de la capacidad
hdrico gstrica, las nuseas influyen
en gran medida en la ingesta
y necesidades de lquidos
aumentan el riesgo de
deshidratacin.

Vigilar el control de Nos ayuda a determinar si el


peso paciente ha aumentado o ha
perdido peso, para evitar
algunas desviaciones
nutricionales.

Las perdidas gstricas


Evaluar la abundantes provocan
resistencia y el tono debilidad muscular
muscular

la presentacin de vomito
pueden agotar los electrolitos
Dx, de enfermera Objetivos Intervenciones NIC Fundamento cientfico Evaluacin
DOMINIO11: Interaccin Enfermera- La interaccin con la familia Paciente lograra
seguridad/proteccin. La paciente reducir paciente- Familia es la base fundamental para mantener las
COD ( 00007 ) su temperatura poder conocer los funciones vitales
corporal a los problemas que los aquejan y dentro de los
Hipertermia r/c valores normales poder brindar una atencin parmetros
aumento de la tasa ( 36.5 c) mediante adecuado. normales (36.5c)
metablica las intervenciones de -Las constantes vitales son
evidenciado piel enfermera Monitorizacin constante aquellos parmetros que nos
caliente al tacto de signos vitales cada 2 indican el estado del
horas F.C, F.R , P, T, P/A
(T: 38.5 C). paciente.
- Es brindar al paciente un
ambiente clido, sin ruido,
con buena iluminacin,
Higiene y confort
limpio

Nos sirve para observar si


Observar el color y la
hay la aparicin de
temperatura de la piel
erupciones, petequias, rash
o alzas trmicas.
-Paciente asimilara los
alimentos y los lquidos
Favorecer ingestas
necesarios
nutricionales y lquidos
adecuados.
-Sirve para dar confort y
bajar la temperatura del
Realizar el bao con
paciente.
agua a una temperatura
-Se realizan para aplicar
agradable
calor hmedo en una
determinada zona corporal
Dx, de enfermera Objetivos Intervenciones NIC Fundamento cientfico Evaluacin
Interaccin Enfermera- La interaccin con la familia es
Dominio 4: Contribuir a paciente- Familia la base fundamental para poder Paciente no
Actividad/Reposo disminuir el conocer los problemas que los evidencia fatiga y
riesgo de fatiga aquejan y poder brindar una la hemoglobina se
CDG. (00093) relacionado atencin adecuado. encuentran dentro
Anemia de los valores
Fatiga R/C normales
afeccin Monitorizacin -Las constantes vitales son ( 12 a 15 g/dl)
fisiolgica anemia, constante de signos vitales aquellos parmetros que nos
enfermedad cada 2 horas F.C, F.R , P, indican el estado del paciente.
evidenciado T, P/A
energa insufiencia - Es brindar al paciente un
( Hb 9 g/dL) ambiente clido, sin ruido, con
Higiene y confort buena iluminacin, limpio

Es un examen de laboratorio Sirve


Verificar el recuento para medir la cantidad de

plaquetario hemoglobina, plaquetas,


leucocitos que tiene.

Protege al paciente frente a


posibles fuentes de
Colocar al paciente en una microrganismos.
habitacin privada con
mosquitero medicado
Es importante mantener la piel
limpia, lo cual protege al resto
DIAGNSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES NIC FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
ENFERMERA
Dominio 12: Paciente 2. Interaccin Enfermera- La interaccin entre enfermera- paciente- Se logr disminuir el
Confort Presentar paciente- Familia familia es la base fundamental para dolor del paciente en
3. Monitorizacin constante
disminucin del poder conocer los problemas que los escala de 1/4. Refiere
CDG. (00132) de signos vitales cada 2
dolor durante La aquejan y poder brindar una atencin sentirse mucho mejor.
horas F.C, F.R , P, T, P/A
Dolor agudo/ Hospitalizacin. adecuado.
Agentes lesivos 3. valorar su intensidad de -Las constantes vitales son aquellos
biolgicos dolor antes y despus de parmetros que nos indican el estado del
evidencia en administrar.medicamentos paciente.
evaluacin de indicados. Con la E.P.V. 3.La intensidad del dolor es de acuerdo a
dolor de facies 3/4 la escalade puntuacin verbal, leve
4. ayudar a paciente a optar ,moderado y severo. En los intervalos de
posesin adecuada y 1/ 4 E.P.V
comoda. 4.La posesin antalgica del paciente es
cuando ella esta comoda no porque tu la
vez, sino por que paciente se siente
comoda y relajada busca la posesin
5. Administracin de adecuada la misma.
analgsicos.
5. Para disminuir el dolor y favorecer el
bienestar.
DIAGNSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES NIC FUNDAMENTO EVALUACIN
ENFERMERA CIENTFICO

Dominio 4: Ayudar al 1.Valorar los patrones 1. permite una atencin Paciente lograra dormir lo
paciente a dormir acostumbrados al sueo y individualizada del paciente, suficiente segn sus necesidades por
Actividad /Reposo
lo suficiente para reposo del paciente. las costumbres varia en cada las noches.
CDG. (00095) satisfacer 2. Ayudar al paciente a limitar persona.
necesidades del el sueo del dia disponiendo 2. Para evitar el demasiado
Insomnio R/C
organismo. una actividad que favorezca sueo en el dia lacual no
A malestar fsico la vigilia. pudiera dormir en la noche.
evidenciado a 3.Reducir el ruido y organizar 3. porque el paciente puede
dificultad para los procedimientos para despertar y alterar su patrn
conciliar el sueo. proporcionar la molestia de sueo.
durante el periodo de sueo.
BIBLIOGRAFIA

JOHNSON, Marion. Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC. Diagnsticos

Enfermeros, Resultados e Intervenciones. 2 Edicin.

NANDA I. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones. 2015

2017. NANDA International.

KOZIER. ERB. BERMAN. SNYDER. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,

procesos y prctica. Vol. I, II. 7 Edicin. Editorial McGraw Hill

Organizacin Panamericana de la Salud, El Control de las enfermedades

transmisibles, 18 edicin, 2005

http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVrevistas/epidemiologia/v11_n1/Pdf/a05.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5201219/

http://www.ferato.com/wiki/index.php/Malaria

http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-el-instituto/fd-

organizacion/fd-estructura-directiva/fd-subdireccion-general-

servicios-aplicados-formacion-investigacion/fd-centros-

unidades/fd-centro-nacional-medicina-tropical/Malaria.pdf

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000621.htm