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Volumen 5 - Nmero 1 / Enero-Abril 2013

CASOS CLNICOS
CIRUGA GENERAL
SUMARIO EDITORIAL
1 Perforacin gstrica tras realizacin de maniobra Publicamos el dcimo nmero del nuevo forma- te que nos ocupa. El TMI que afecta el intestino del-
de Heimlich (3) to de la Revista de Casos Clnicos de Ciruga Gene- gado ocasiona la mayora de la veces una oclusin
2 Tumor glmico gstrico: a propsito de dos casos ral. Queremos agradecer al comit editorial1 que intestinal. Otros aspectos comunes a estas neopla-
clinicos (7) han contribuido en la edicin de la revista as como sias estromales son, primero, la dificultad del diag-
3 Tumor miofibroblstico inflamatorio (13) los expertos invitados que han aportado su punto de nstico preoperatorio en el que la ecografa, la TC
vista en los artculos elegidos y han aadido valor abdominal y la PAAF pueden sugerir, pero no confir-
4 Perforacin de sigma por ingesta accidental de al contenido de la revista. mar, el fenotipo y el estadio de la neoplasia. Y segun-
hueso de pollo (17)
El pronstico de los pacientes que sufren acci- do, no est claro si los parmetros como el tamao,
5 Absceso cutneo como primera manifestacin de dentes o emergencias vitales depende de la preco- la situacin y los datos del estudio anatomopatol-
enfermedad diverticular (21) cidad y la adecuacin del tratamiento. As por ejem- gico e inmunohistoqumico, tiles en los GIST para
plo, se han observado mejoras sustanciales despus definir el grado de la neoplasia, rigen tambin en
de la aplicacin de los protocolos iniciados in situ y los tumores glmicos y en los TMI.
Director Redactor Jefe
Xavier Guirao Garriga Francisco Angulo Morales consolidados en el hospital. Los cdigos IAM, ICTUS El Servicio de Urgencias y de Ciruga General
Junta directiva de la AEC y el del politraumtico han demostrado sobradamen- del Hospital Alto Guadalquivir, de Montilla, Crdo-
Presidente de la AEC y FCE Tesorero te sus bondades. Nuevas guas estn siendo implan- ba, presenta un caso muy bien documentado de
Arturo Soriano Bentez de Lugo Juan M. Belln Caneiro
Vicepresidente 1 Vocal de Relaciones Institucionales
tadas (CDIGO SEPSIS) de forma generalizada y abdomen agudo por perforacin intestinal debida a
Francisco Snchez Bueno Jose Ignacio Landa Garcia prometen mejoras en el pronstico de estos pacien- la ingesta de cuerpo extrao alimentario. Tal como
Vicepresidente 2 Director de la Revista Ciruga Espaola
tes. S embargo, y a pesar de la protocolizacin de mencionan los autores, en la mayora de los casos
Jos Vicente Roig Vila Pascual Parrilla Paricio
Secretario General Presidente de la Junta Rectora de la FCE los tratamientos de urgencia durante la recogida y la anamnesis no recoge datos epidemiolgicos en
Jos M Jover Navaln Jose Luis Balibrea Cantero el transporte del paciente agudo al hospital, se ha relacin a la posible ingesta accidental de huesos o
Vicesecretaria
Rosa Fernndez Lobato observado que las maniobras iniciales de resucita- espinas. Es importante pues interrogar a los pacien-
Comit cientfico de la AEC cin por personal no especializado pueden ser cr- tes de riesgo (ancianos y dependientes) sobre el tipo
Presidente Mario de Miguel Velasco ticas en el futuro inmediato del paciente. De aqu, de ingesta reciente. Otros aspectos destacables de
Ricardo Lozano Mantecn Luis Grande Posa por ejemplo, la implantacin de los desfibriladores este paciente con peritonitis secundaria son la ausen-
Vocales Eloy Tejero Cebrin
Juan Ignacio Arcelus Martnez Pablo Moreno Llorente automticos en lugares pblicos, que a pesar de cia de la mielopoyesis de urgencia (recuento leuco-
su sencillo manejo, necesitan un mnimo entrenamien- citario normal) que, lejos de tranquilizar al ciruja-
CASOS CLINICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedag-
to de la comunidad. La maniobra de Heimlich es no, debe de alertar sobre una respuesta inmune innata
gico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada uno de los casos
presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la expeditiva y ha salvado muchas vidas en pacien- inadecuada; el rescate de un "clsico" como cefoxi-
pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es), tes con atragantamiento, pero existen evidencias de tina (ms del 25% de resistencias para B. fragilis, sin
apartado Publicaciones. Con la contestacin correcta de al menos el 80%
de las preguntas, se podrn obtener por cada nmero de la revista 0,7 crdi- que no es inocua en manos de autnticos "inexper- olvidar que es inductor de -lactamasas cromos-
tos de formacin continuada otorgados por la Comisin de Formacin Conti- tos". El Dr. Jos Ceballos, actual Coordinador de la micas) mediante metronidazol, y la importancia de
nuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid, equivalen-
Seccin de Trauma y Ciruga de Urgencias de la la lectura crtica de la radiografa simple de abdo-
tes a 4 horas lectivas.
AEC, versa sobre el beneficio de la tcnica y la nece- men que debe adquirir el cirujano durante la residen-
Esta publicacin puede incluir indicaciones o pautas posolgicas no incluidas
sidad de la formacin ciudadana en las maniobras cia.
en las Fichas Tcnicas aprobadas en Espaa para los productos aludidos. Por
bsicas de resucitacin. Por ltimo, el Servicio de Ciruga General del
ISSN: 1889-7827 D. Legal: M-39466-2009 Impreso en Espaa

favor, antes de prescribir un producto consulten la Ficha Tcnica actualmente


en vigor en Espaa. El presente nmero incluye varios casos clni- Hospital de La Macarena de Sevilla presenta un caso
Avalado por cos de tumores estromales de presentacin infrecuen- muy bien documentado de diverticulitis aguda col-
te y que constituyen un reto diagnstico y teraputi- nica complicada. Adems de la infeccin intraad-
co. El grupo del servicio de Ciruga General del bominal y las fstulas colovesicales, la infeccin de
Hospital Miguel Servet, presenta dos casos de tumor partes blandas en la vecindad anatmica de la lesin
glmico gstrico y el Dr. Garca-Marn, del Servicio primaria puede ser el primer signo de infeccin grave
de Ciruga General del Hospital Morales Meseguer, de foco diverticular en un paciente sin un cuadro gas-
Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada de las
Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS) con 0,7 crdi- un caso de tumor miofibroblstico inflamatorio (TMI). trointestinal relevante y una exploracin abdominal
tos de formacin continuada. Los tumores glmicos gstricos presentan una clnica anodina.
variable, desde el hallazgo casual en alguna de las
Crditos reconocidos por el European Accreditation Council for CME
(EACCME) de la UEMS cada vez ms utilizadas pruebas de imagen, hasta Dr. Xavier Guirao Garriga
la epigastralgia o la hemorragia digestiva del pacien- Director
Soporte valido: N 37/10 -R-CM
2012 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid). 1 Comit editorial: Guzmn Franch-Arcas, Javier Arias, Aurora Aldeano, Maribel Garca-Domingo, Rubn Hernando, Jaime
Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona.
Jimeno, Cristobal Muoz-Casares, Jos Luis Balibrea, Jose Juan igo Noin, Elena Martn-Prez, Xavier Mira, Pablo Moreno Llo-
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida
o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.
rente, Francisco Martnez-Rdenas, Alexis Ludovico Luna Aufroy, Jaime Ruiz-Tovar Polo, Jos Ceballos Esparragn, Miguel Gober-
nado, Joan Sancho Isenser, Ricard Ferrer, Salvador Navarro.
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1 PERFORACIN GSTRICA TRAS REALIZACIN


DE MANIOBRA DE HEIMLICH
S. Hernndez Domnguez, J. Martn Fernndez, I. Lasa Unzue, F. Hernndez Merlo
Servicio de Ciruga General. Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Correspondencia INTRODUCCIN ta dolor abdominal progresivo por lo que


Sara Hernndez Domnguez
En 1975, Heimlich descubri un mtodo deciden acudir al hospital habiendo pasado
Servicio de Ciruga General
y del Aparato Digestivo. para solucionar la obstruccin en la va area unas dos horas aproximadamente hasta la
Hospital Universitario superior causada por aspiracin de alimentos. llegada al Servicio de Urgencias.
Prncipe de Asturias. Desde entonces, miles de personas han sido A nuestra llegada, la paciente se encuen-
Carretera Alcal-Meco s/n
entrenadas para realizar esta maniobra y por tra estable, con TA 135/96 mmHg, FC 95
ES-28805 Alcal de Henares,
Madrid. Espaa. ella muchas vidas han podido ser salvadas. lpm, FR 28 rpm y T 36,7 C.
shernandez.hupa@org.salud.madrid Pero tambin hay que decir que esta manio- A la exploracin fsica presenta abdomen
bra no est exenta de complicaciones, sobre en tabla. Se le realiza hemograma (leucoci-
todo si la realizan manos inexpertas.1-4 tos 16,8x103, neutrfilos 91,2%, hemates
Heimlich describi como complicacin ms 4,03x106, hemoglobina 10,5 g/dl, plaque-
frecuente la fractura costal, pero con el paso tas 216x103), bioqumica (creatinina 1,1
del tiempo fueron apareciendo otras compli- mg/dl, sodio 140 mmol/l, potasio 3,0
caciones ms graves, aunque menos frecuen- mmol/l, cloro 103 mmol/l) y coagulacin
tes, tales como la perforacin gstrica. (APTT 35,9, INR 1,2) y radiografa de trax
En este artculo presentamos el caso de donde se objetiva neumoperitoneo. Se deci-
una mujer que tras realizarle una maniobra de intervencin quirrgica urgente.
de Heimlich, por un atragantamiento con Durante su estancia en Urgencias, se cate-
comida, sufri una perforacin gstrica. terizan a la paciente dos vas intravenosas
en ambos miembros superiores y se le admi-
nistran dos litros de Ringer lactato as como
DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO una dosis de dos gramos de amoxicilina-cido
Presentamos el caso de una paciente de clavulnico y analgesia.
63 aos, sin antecedentes mdico-quirrgi- Se realiza laparotoma media, objetivn-
cos de inters, que acude al Servicio de dose perforacin gstrica por necrosis y esta-
Urgencias por referir dolor abdominal de tipo llido de la curvatura menor gstrica que se
difuso de varias horas de evolucin que se extiende desde la pata de ganso (mitad supe-
fue intensificando. Al realizar la historia clni- rior de la curvatura menor gstrica donde se
ca, la paciente refiere que estaba comiendo dividen las ramas terminales del nervio de
en casa con su familia cuando de repente Latarjet) hasta el cardias, con gran hemato-
sufre un atragantamiento con la comida segui- ma yuxtaparietal. Presentaba peritonitis qu-
do de dificultad respiratoria. Requiere manio- mica y alimentaria localizada a nivel supra-
bras de compresin abdominal (maniobra de mesoclico. Se practica liberacin de toda
Heimlich) por parte de un familiar para libe- la curvatura menor, ligando tributarias de la
rar la va area. Desde ese momento presen- gstrica izquierda y sutura simple monopla-

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4 S. Hernndez y cols.

no de la perforacin (15 cm) con seda de men y presionar hacia el centro del estma- Aunque la perforacin gstrica y las otras
2/0. Se administra piperacilina-tazobactam go, justo por encima del ombligo y bajo las complicaciones que puedan producirse tras
en el momento de la intervencin a una dosis costillas de la persona.5 realizarse una maniobra de Heimlich son
de 4 g iv mantenindolo durante cuatro das Tras la realizacin de una maniobra de raras, es mayor el beneficio que los riesgos
ms cada 8 horas. La evolucin postopera- Heimlich, una de las complicaciones ms fre- siempre y cuando se sepa realizar.2,3
toria fue favorable sin complicaciones sien- cuentes que pueden producirse es la perfo-
do dada de alta en siete das. racin gstrica. Sin embargo, las complica-
ciones son poco frecuentes.2 BIBLIOGRAFA
Otras complicaciones publicadas tras 1. Van der Ham AC, Lange JF. Traumatic rupture of the
DISCUSIN la realizacin de esta maniobra son: rotura stomach after Heimlich maneuver. J Emergency Medi-
La maniobra de Heimlich, tambin llama- de la vlvula artica, trombosis de la aorta cine. 1990;8:713-715.

da compresin abdominal, es un procedi- abdominal, fractura costal, rotura diafragm- 2. Fearing NM, Harrison PB. Complications of the
Heimlich maneuver: case report and literature review.
miento de primeros auxilios para desobstruir tica, laceracin mesentrica, perforacin eso-
J Trauma. 2002;53:978-979.
la va area, normalmente bloqueada por un fgica, perforacin yeyunal y neumona aspi-
3. Tung PHM, Law S, Chu K, Law W, Wong J. Gas-
trozo de alimento o cualquier otro cuerpo rativa.1,2 tric rupture after Heimlich maneuver and cardio-
extrao. Es una tcnica efectiva para salvar En el caso de las perforaciones gstricas, pulmonary resuscitation. J Hepato-Gastroenterology.
vidas en caso de asfixia por atragantamien- es la curvatura menor la localizacin ms fre- 2001;48:109-111.
to. Para realizar la maniobra en adultos, con cuente. Esto es debido a que en la curvatu- 4. Brintz M, Cogbill T. Gastric rupture after Heimlich
el sujeto de pie se debe abrazar al mismo ra menor disminuye el nmero de pliegues maneuver. J Trauma 1996;40:159-160.
por la espalda con los dos brazos. En esta mucosos y presenta menos elasticidad que la 5. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ. Basic
posicin se presiona con una mano cerra- curvatura mayor. Tambin la forma de la cur- cardiopulmonary resuscitation in adults. Cline DM
eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study
da y la otra recubriendo la primera. Se debe vatura menor hace que est incrementada la Guide. 6th ed. New York, McGraw-Hill 2004:
apoyar el puo con el pulgar sobre el abdo- propensin a la perforacin.2 1356-1367 (chap 12).

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Perforacin gstrica tras realizacin de maniobra de Heimlich 5

Jos Ceballos Esparragn


COMENTARIO Coordinador de la Seccin de Trauma
y Ciruga de Urgencias de la Asociacin Espaola de Cirujanos

La obstruccin de la va area por cuerpos extraos es una causa la MH con una prctica inadecuada de la misma e incluso con
infrecuente pero potencialmente tratable de muerte accidental. La libe- una incorrecta indicacin de la misma. Estas complicaciones afec-
racin de cuerpos extraos que ocluyen la va area es un procedi- tan en la mayora de los casos a una poblacin adulta mayor.
miento urgente que debe ser enseado a todas las personas. La manio- Cuando la MH es usada en los nios, se recomienda que la fuer-
bra de Heimlich (MH), publicada en 1975, pertenece a las za usada sea menor de lo necesario para elevar los pies de la
denominadas maniobras bsicas para desobstruir una va area de vctima del suelo. Esto, por otro lado, parece ser tambin razona-
cuerpos extraos y ha evitado muchas muertes.1 Como procedimien- ble para cuando se aplica la misma a personas frgiles de cier-
to de primeros auxilios, debe estar al alcance de cualquier persona ta edad. La importante prdida de altura que ocurre con la edad
ya que generalmente la oportunidad de poderla aplicar puede ocu- en el eje axial, puede ocasionar un acortamiento de la distancia
rrir en cualquier lugar. Esta tcnica facilita la expulsin del cuerpo existente entre la pelvis y los ltimos arcos costales, lo cual puede
extrao gracias a un incremento de la presin intraabdominal, mag- ocasionar que no sea elegido correctamente el punto de aplica-
nificando el papel del diafragma durante la espiracin e incremen- cin de la prensa abdominal siguiendo la tcnica originalmente
tando la presin intratorcica. Aunque esta maniobra ha demostrado descrita por el autor. Otro factor para no obtener buenos resulta-
ser muy efectiva, no est exenta de serias complicaciones como dos es la falta de entrenamiento en la persona que se anima a
demuestran los diferentes trabajos publicados. la realizacin de este primer auxilio.
Los autores presentan un caso clnico tpico de complicacin La revisin de la literatura existente pone de manifiesto, por
abdominal secundaria a la aplicacin de la MH y, aunque no son otro lado, que los primeros auxilios para atragantamientos a menu-
frecuentes, sin embargo, pueden llegar a causar una morbimorta- do se realizan sin estar correctamente indicados, y, adems, en
lidad no despreciable. personas mayores y frgiles con defectos anatmicos, enferme-
La revisin de la literatura en PubMed muestra 137 citaciones dad vascular asociada, huesos frgiles y problemas de motilidad
sobre dicha maniobra. En ellas se describen 43 casos documen- esofgica frecuentes.11
tados de lesiones secundarias a la aplicacin de esta maniobra. Como quiera que la aplicacin de esta maniobra en circuns-
El propio Dr. Heimlich inicialmente describi las fracturas costales tancias en las que no est indicada no est exenta de complica-
como la complicacin ms frecuente a la vez que otras como el ciones incluso serias, quizs uno de los campos a trabajar con la
dolor abdominal, vmitos y abrasiones farngeas.1 intencin de disminuir esta incidencia, es la prevencin. Ello, con-
De los casos publicados hasta el momento y en relacin con lesio- lleva el esfuerzo de ensear a la poblacin en general a identifi-
nes secundarias a la aplicacin de esta maniobra, 29 corresponden car los signos que pueden indicar la presencia de una obstruccin
a lesiones abdominales, siendo las laceraciones severas o roturas del leve de la va area alta, frente a una obstruccin severa, ya que,
estmago las ms frecuentes. Todas ellas ocurren a nivel de la curva- en el primer caso, lo que se recomienda es simplemente trasmitir
tura menor del estmago y predominantemente en personas adultas calma y estimular a ocasionar la tos por parte de la persona
y con ms de 60 aos.3-4 Los hallazgos descritos durante la laparo- que sufre el atragantamiento, mientras que, en el caso de obstruc-
toma de este caso, coinciden con los descritos en casos previos simi- cin severa, la cual se identifica porque el paciente es incapaz
lares como consecuencia del mismo mecanismo de produccin del de hablar, toser ni respirar. Es entonces, cuando estn indicadas
trauma gstrico. Otras lesiones ocasionadas por esta maniobra y que las maniobras bsicas de primeros auxilios, para desobstruir la
han sido publicadas son la rotura de yeyuno y bazo, rotura de dia- va rea superior, como son las palmadas en el dorso entre las
fragma con isquemia intestinal o con volvulacin gstrica asociada, escpulas, y las compresiones torcicas as como las compresio-
traumatismo pancretico con pancreatitis asociada y pseudoquiste, nes abdominales o maniobra de Heimlich (MH).
laceracin heptica, laceraciones mesentricas, diseccin y trom- Aunque la MH es una tcnica sencilla, es necesario realizar
bosis de aorta abdominal, y movilizacin de stent artico. A nivel un entrenamiento formal para identificar los casos de obstruc-
torcico se han referenciado 14 lesiones siendo lo ms frecuente el cin de la va area por cuerpos extraos en donde est indica-
neumomediastino y las fracturas costales. Tambin se han descrito do aplicarla, as como entrenarse en la correcta aplicacin de
lesiones de esfago, corazn y mediastino.5-10 la misma, y todo esto es especialmente importante en relacin con
La mayora de las publicaciones, tanto en adulto como en la poblacin peditrica dadas las diferencias existentes en la ana-
nios, atribuyen la presencia de estas lesiones serias asociadas a toma as como en la poblacin adulta mayor por su especial mor-

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6 J. Ceballos Esparragn

bilidad asociada y vulnerabilidad. En este sentido habra que BIBLIOGRAFA


utilizar las nuevas tecnologas y medios de difusin como Inter- 1. Heimlich HJ. A life-saving maneuver to prevent food-choking. JAMA.
net para un mayor esfuerzo en entrenar a la poblacin en gene- 1975;234:398-401.

ral. 2. Fearing NM, Harrison PB. Complications of the Heimlich maneuver: case
report and literature review. J Trauma. 2002;53:978-979.
Al igual que el resto del trauma, la mejor forma de disminuir
3. Fearing NM, Harrison PB. Complications of the Heimlich maneuver: case
la incidencia de lesiones asociadas y desapercibidas es tener en report and literature review. J Trauma. 2002;53:978-979.
cuenta el mecanismo de produccin del trauma, para pensar en 4. Van der Ham AC, Lange JF. Traumatic rupture of the stomach after Heimlich
las posibles lesiones asociadas as como la reevaluacin constan- maneuver. J Emerg Med. 1990;8:713-715.
te identificando cambios o signos y sntomas de nueva apari- 5. Razaboni RM, Brathwaite CE, Dwyer WA Jr. Ruptured jejunum following Heim-
cin que pudieran poner en la pista de la lesin. En el caso par- lich maneuver. J Emerg Med. 1986;4:95-96.
ticular del antecedente de la aplicacin de una MH a una persona, 6. Feeney SN, Pegoli W, Gestring ML. Pancreatic transaction as a complication
of the Heimlich maneuver: case report and literature review. J Trauma
aquellos pacientes que quedan asintomticos tras la aplicacin 2007;62:252-254.
de la misma, deben ser evaluados tempranamente en centros sani- 7. Lee SL, Kim SS, Shekherdimian S, et al. Complications as a result of the Heim-
tarios y por especialistas, con el fin de descartar la presencia de lich maneuver. J Trauma. 2009;66:E34-E35.
lesin asociada que implique una actuacin inmediata temprana,y 8. Palleiro MM, Lopez CB, Pretel MC, et al. Hepatic rupture after Heimlich maneu-
aplicando todos los medios diagnsticos necesarios para ello. ver. Ann Emerg Med. 2007;49:825-826.
Una vez ms, el conocimiento del mecanismo del trauma, en este 9. Wolf DA. Heimlich trauma: a violent maneuver. Am J Forensic Med Pathol.
2001;22:65-67.
caso la aplicacin de una maniobra de Heimlich de una mane-
10. Kirshner RL, Green RM. Acute thrombosis of abdominal aortic aneurysm sub-
ra inadecuada o no correctamente indicada, en una poblacin sequent to Heimlich maneuver: a case report. J Vasc Surg. 1985;2:594-596.
ms susceptible, es la clave para sospechar las posibles lesio- 11. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resusci-
nes asociadas al trauma y la actuacin inmediata. tation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005;112(Suppl I):IV.

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2 CASO CLNICO
TUMOR GLMICO GSTRICO:
A PROPSITO DE DOS CASOS CLNICOS
P. Bragagnini Rodriguez1, S. Saudi Moro1, C. Horldnr Argrate2, J. Bernal Jaulin1
1

2
Servicio de Ciruga General. Unidad de Ciruga Esofagogastrica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

INTRODUCCIN evidenciaba dilatacin de la vena cava y


Los tumores glmicos estn formados por suprahepticas, engrosamiento parietal de
clulas musculares lisas modificadas del cuer- antro gstrico y ascitis (Fig. 1). Se intervino
Correspondencia po glmico.1 Son considerados tumores benig- quirrgicamente practicando una gastrecto-
Paolo Bragagnini Rodriguez nos, la mayora asientan en dermis y partes ma parcial y anastomosis gastroyeyunal con
Unidad de Ciruga Esofago-gstrica.
blandas de extremidades, pero en ocasiones asa en omega de Braun por su facilidad tc-
Servicio de Ciruga General.
Hospital Universitario Miguel Servet. ocurren a nivel visceral, sobre todo en tracto nica en pacientes de alto riesgo. El postope-
P Isabel la Catlica 1-3 gastrointestinal.2 ratorio transcurri sin incidencias pero debi-
50009 Zaragoza La presencia de estos tumores en el est- do a su cardiopata precis UCI. Unos meses
polobraga@hotmail.com mago es considerada rara pero benigna, a ms tarde le fueron sustituidas las vlvulas
pesar de ello se ha descrito alguno de com- mitral y artica, y se implant un anillo en tri-
portamiento maligno. Comnmente se compor- cspide. A los dos aos de la intervencin la
ta como tumor solitario muy bien definido, sub- paciente se encuentra asintomtica.4
mucoso, de localizacin predominante en antro
o ploro.3 A continuacin presentamos dos
casos de pacientes con tumor glmico en est- ANATOMA PATOLGICA
mago, donde se describen diferentes hallaz- El estudio macroscpico de la pieza mos-
gos clnicos y analticos, la comparacin entre tr una tumoracin en antro gstrico irregular y
ellos, los problemas y soluciones que se plan- de consistencia firme de 40x22 mm; parte de
tean en el diagnstico y el tratamiento. la lesin era exoftica y polipoide. Microsc-
picamente apareci en la capa muscular una
tumoracin nodular expansiva constituida por
CASO CLNICO 1 clulas de hbito epitelioide pequeas, ntima-
Mujer de 67 aos con antecedentes de mente relacionadas con vasos de talla peque-
valvulopata severa mitroartica y tricuspdea a caracterstico que definen al tumor glmico.
en grado funcional III/IV que produca asci- A mayor aumento se observaban clulas de
tis y dilatacin de vena cava inferior y supra- aspecto monomorfo con ncleo redondeado
hepticas, enfermedad de Gilbert, adems central, sin hipercromasia, sin mitosis ni despro-
de presentar molestias epigstricas y anemia porcin de la relacin ncleo-citoplasma. Lo
que agravaba su insuficiencia cardaca. La ms llamativo era la ntima relacin con los
esofagogastroscopia detect una tumoracin vasos, tapizando muchas de sus clulas la super-
en antro gstrico de aspecto polipoide, de ficie externa de los de menor tamao. El estu-
4x1 cm, que sugera proceso maligno. La dio inmunohistoqumico demostr positividad
biopsia fue informada como adenoma tubu- para actina msculo liso especfica, siendo nega-
lovelloso de tipo intestinal con displasia seve- tivos el S-100, C-Kit y CD34 (estos dos ltimos
ra sin poder valorar infiltracin, y en la TC se marcadores de tumor tipo GIST). El ndice de

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8 P. Bragagnini y cols.

vascularizada de 16 mm en curvatura mayor


de antro gstrico. La paciente qued asin-
tomtica hasta el da de la ciruga definiti-
va. Tras este hallazgo se complet el estu-
dio: la esofagogastroscopia inform de una
lesin aproximadamente de 18 mm en cara
posterior de antro que impronta desde fuera
con mucosa de similares caractersticas al
resto del estmago; la impresin diagns-
tica fue de posible tumor submucoso; la biop-
sia es informada como gastritis crnica leve
con metaplasia enteroide completa, micro-
plipo gstrico, donde no se detecta malig-
nidad. La ecoendoscopia, solicitada para
definir de qu capa provena el tumor, des-
cribe una lesin hipoecognica y de eco-
genicidad homognea, ovalada, bien deli-
mitada, de unos 14x16 mm de dimetro,
dependiente de capa muscular de la pared
compatible con un leiomioma. Se intervino
quirrgicamente practicndole enucleacin
FIGURA 1. TC abdominal. Se observa (flecha) una dilatacin de la pared en antro gstrico.
de tumoracin gstrica dada la sospecha
clnica de leiomioma, y colecistectoma abier-
ta; el postoperatorio transcurri satisfacto-
proliferacin celular medido a travs del Ki 67 so 7 meses previos a la intervencin por una riamente sin incidencias.
era muy bajo, inferior al 3%. Diagnstico ana- colecistopancreatitis; para tratar el cuadro
tomopatolgico: tumor glmico. adems del tratamiento mdico se le prac-
tic una colecistostoma percutnea. Duran- ANATOMA PATOLGICA
te este ingreso se le diagnostic una tumo- Macroscpicamente se observa una tumo-
CASO CLNICO 2 racin gstrica como hallazgo incidental racin bien delimitada, slida, de aspecto
Paciente mujer de 71 aos con ante- tras la realizacin de TC abdominal, que arremolinado y color pardo con reas blan-
cedentes de osteoporosis, que tuvo un ingre- es informada como lesin submucosa hiper- quecinas, que mide 1,3 cm. Microscpica-

A B

FIGURA 2. Anatoma patolgica: A) Tincin hematoxilina eosina: proliferacin perivascular de clulas de hbito epitelioide. B) Inmunohistoqumica: acti-
na msculo liso positiva.

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Tumor glmico gstrico: a propsito de dos casos clnicos 9

mente se localiza la tumoracin bien delimi-


tada pero no encapsulada, constituida por
una proliferacin de clulas de hbito epi-
teloide, con citoplasmas amplios, densos y
bien delimitados que crecen en acmulos sli-
dos dispuestos alrededor de notables espa-
cios vasculares, muchos dilatados con rasgos
hemangiopericitoides. No se observa atipia,
mitosis ni necrosis. El estudio Inmunohistoqui-
mico demostr Actina (+), CKit (-), Cromogra-
nina (-), Sinaptofisina (-), con un ndice proli-
ferativo muy bajo, Ki67 positivo en menos
del 2% de las clulas neoplasicas. Diagnos-
tico anatomopatologico: Tumor Glomico.

DISCUSIN
El tumor glmico gstrico es una neopla-
sia mesenquimal benigna derivada del glo-
mus neuromioarterial; el cuerpo glmico cons-
ta de tres componentes vasculares: una arteria FIGURA 3. TC abdomen con contraste. Se observa (flecha) lesin submucosa de 16 mm en antro
aferente separada de una vena eferente por gstrico.
canales curvados, estos canales se encuen-
tran rodeados por mltiples capas de clulas
epiteliales junto con fibras nerviosas; el cuer- da la literatura espaola slo encontramos 1% de la de tumores del estroma gastrointes-
po glmico ha sido tambin descrito como descrito dos casos Fresno et al. en 1989, y tinal (GIST). En diferentes series se describe
una derivacin arteriovenosa, que puede con- M. correa et al. en 2001.7 un predominio de presentacin femenino, y
traerse o expandirse.5 Los tumores vasculares del tracto gastroin- un rango de edad entre 35 y 69 aos,1,2,8
El primer caso de tumor glmico gstrico testinal son poco frecuentes, menos del 2% aunque se han descrito series con un rango
fue descrito en 1951 por Kay et al. Desde de los tumores benignos, pero de acuerdo de edad mayor.2
aquel momento se han descrito poco ms de con Miettinen et al.,2 la frecuencia de los Uno de nuestros casos present epigas-
200 casos en la literatura mundial,1,6 revisa- tumores glmicos gstricos se estiman en un tralgia y anemia, el otro lo consideramos

A B

FIGURA 4. Anatoma patolgica: se aprecia un tm expansivo intramuscularmente relacionado con los vasos. A) Tincin hematoxilina-eosina. B) Inmunohis-
toqumica.

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10 P. Bragagnini y cols.

Tabla 1. A causa de la estructura celular de los


tumores glmicos, estos se deben diferen-
Caso 1 Caso 2 ciar de los GIST, tumores carcinoides, para-
Sexo F F gangliomas, hemangiopericitomas y leio-
Edad (aos) 67 71 miomas.11 Segn la inmunohistoqumica,
Localizacin Antro Antro los tumores glmicos son positivos para
Sntoma principal Epigastralgia Asintomtico actina de msculo liso, calponina, h-cal-
Tamao (milmetros) 40x22 mm 13 mm desmon, y negativo para desmina; difie-
Ecoendoscopia No realizada S ren de los GIST por la falta de expresin
Biopsia endoscpica S S del KIT y de la mutacin especfica del c-
Diagnstico previo a la ciruga Neoplasia gstrica Leiomioma Kit,2 difieren del tumor carcinoide por la
Ciruga Gastrectoma parcial Enucleacin ausencia de patrn sal y pimienta en la
Diagnstico anatomopatolgico Tumor glmico Tumor glmico cromatina nuclear,11 y la tincin negativa
para marcadores neuroendocrinos (kerati-
na, cromogranina);2 los paragangliomas
un hallazgo incidental dado que la sinto- de contraste arterial aparece una hiper- presentan positividad para la cromograni-
matologa abdominal la adjudicamos a la captacin,5 y durante la fase venosa del na, sinaptofisina y la protena S-100; los
colecistopancreatitis previa; este paciente estudio TC dinmico, Hu et al.10 conclu- hemangiopericitomas en su gran mayora
present un periodo de 7 meses asintom- ye que la captacin del tumor es igual al son negativos para actina de msculo liso;2
tico previo a la ciruga. La hemorragia de la vena porta, vena cava inferior, inclu- y el leiomioma es generalmente positivo
digestiva y la epigastralgia son considera- sive al del vaso.3 Todos ellos son hallaz- tanto para actina de musculo liso y desmi-
dos como los sntomas y signos ms comu- gos compatibles con tumor benigno y de na. Gracias al estudio histoqumico en la
nes de estos tumores,1 pero se han descri- naturaleza hipervascular pero no espec- anatoma patolgica se pudo llegar al
to algunas series con hallazgos incidentales, ficos de tumor glmico, dado que estos diagnstico final en los dos casos de este
como los 5 casos de 32 en la serie de hallazgos son indistinguibles de otras lesio- estudio (Tabla 1).
Miettinem et al.2 nes estromales o mesenquimales como los El tratamiento de estos tumores es siem-
La localizacin ms frecuente de este tumores endocrinos y los GIST. Este estu- pre quirrgico. La tcnica quirrgica elegi-
tumor es a nivel del antro gstrico. 3 Se dio tambin nos puede indicar la locali- da depende del tamao del tumor y de
presenta de forma solitaria en la mayora zacin, el tamao y si fuera el caso, la su localizacin: en tumores de un tamao
y el tamao vara entre 1,1 a 7 cm.1,2,8 presencia de probables metstasis dado menor de 3 cm es suficiente la reseccin
En nuestros casos, como en la mayora que se ha descrito algn caso de malig- en cua tanto por va abierta como por
de series descritas, los tumores se presen- nizacion.2 La ecoendoscopia sugiere que laparoscopia,12 o la enucleacin incluso
tan en antro (Tabla 1). El diagnstico pre- los tumores glmicos gstricos son hete- por va endoscpica;1 si son mayores de
operatorio de estos tumores es difcil, suele rogneos, masas circunscritas hipoecoi- 3 cm ser necesario algn tipo de resec-
aparecer como ndulo intramural, situa- cas, con algunas estructuras tubulares, cin gstrica. 1 A nuestro segundo caso
do entre muscular propia y serosa; los informa de qu profundidad de la pared se le realiz una enucleacin dado el tama-
exmenes que se utilizan son los mismos gstrica proviene y facilita la realizacin o menor a 2 cm del tumor, y al primer caso
que para el resto de tumores gstricos. de la biopsia por medio de PAAF o de que describimos se le realiz una gastrec-
En el estudio baritado se evidencia un Tru-cut, 7 adems de darnos una aproxi- toma subtotal dado el tamao tumoral y la
defecto de replecin con o sin ulceracin macin diagnstica. sospecha de malignidad en el diagnstico
poco especfico de este tumor,7 pero til Es difcil llegar a un diagnstico correc- preoperatorio.
en la descripcin topogrfica. La esofa- to de tumor glmico gstrico previo a la Aunque los tumores glmicos se han
gogastroscopia es en la que se puede ciruga. Las pruebas de imgenes son ines- descrito como tumores benignos, no debe-
observar la lesin, tomar biopsias y ade- pecficas y la biopsia endoscpica es de mos descartar del todo el comportamiento
ms, si es de tamao menor a los 2 cm, poca ayuda dada la naturaleza intramural maligno dado que hay, descrito en la lite-
puede ser teraputica realizando enucle- de este tumor.11 Igual que en la serie pre- ratura, un caso de comportamiento malig-
acin endoscpica;9 en la TC sin contras- sentada por Chuan-Chi Huang et al.,1 en no con presencia de metstasis,2 por lo que
te se manifiesta como masas submucosas los dos casos de nuestro artculo el diag- se recomienda el seguimiento de los pacien-
bien circunscritas con densidad homog- nstico previo a la ciruga fue diferente al tes con tumor glmico, en especial los
nea y con pequeas calcificaciones en diagnstico anatomopatolgico postquirr- mayores de 5 cm, los de alta actividad
su interior; despus de la administracin gico. mittica > 5 mitosis/50 campos de alta

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Tumor glmico gstrico: a propsito de dos casos clnicos 11

potencia, y los que presentan atipia nucle- debe hacer un seguimiento prolongado a 6. Kay S, Callahan WP, Murray MR,Randall HT, Sout
AP. Glomus tumors of the stomach. Cancer. 1951;4:
ar. Dos aos despus de la ciruga, en el este tipo de tumores.
726-736.
primer caso descrito no se han presentado 7. Correa M, Abril JA, Daz M, de la Cruz A, Rey A.
signos de malignizacin y el paciente se Tumor glmico gstrico: a propsito de un caso.
encuentra asintomtico; el segundo caso, BIBLIOGRAFA Cir Esp. 2001;69:619-21.
1. Huang CC, Yu FJ, Jan CM, Yang SF, Kuo YT, Hsieh 8. Lee HW, Lee JJ, Yang DH, Lee BH. A clinicopatho-
al igual que el anterior, se encuentra asin-
JS, Wang JY. Gastric glomus tumor: A case report logic study of glomus tumor of the stomach. J Clin
tomtico pero contina bajo seguimiento. and review of the literature. Kaohsiung J Med Sci. Gastroenterol. 2006 Sep;40(8):717-20.
En resumen, los tumores glmicos gs- 2010 Jun;26(6):321-6. 9. Park YS, Park SW, Kim TI, Song SY, Choi EH, Chung
tricos son entidades clinicopatolgicas infre- 2. Miettinen M, Paal E, Lasota J, Sobin L.H. Gastroin- JB, Kang JK.Endoscopic enucleation of upper-GI sub-
testinal glomus tumors: A clinicopathologic, immu- mucosal tumors by using an insulated-tip electro-
cuentes de difcil diagnstico preoperato-
nohistochemical, and molecular genetic study of 32 surgical knife. Gastrointest Endosc. 2004 Mar;
rio; se debe considerar dentro de los cases. Am J Surg Pathol. 2002;26:301-311. 59(3):409-15.
diagnsticos diferenciales los GIST, tumo- 3. Chou HP, Tiu CM, Chen JD, Chou YH. Glomus tumor 10. Hu XY, Hu CH, Fang XM, Zhang TH. Glomus tumor
res carcinoides, paragangliomas, heman- in the stomach. Abdom Imaging. 2010 Aug; of the gastric body: helical CT findings. Chin Med
35(4):390-2. Epub 2009 Jun 25. J (Engl). 2007 Jul 20;120(14):1289-91.
giopericitomas y leiomiomas. Son tumores
4. Bernal J, Cantin S, Cerdan R, Hrndler C. Tumor 11. Xu XD, Lu XH, Ye GX, Hu XR. Immunohistochemical
en los que las pruebas de imagen y ana- glmico de localizacin gstrica. En: Barranco J, analysis and biological behaviour of gastric glomus
lticas no son concluyentes y en el que la Esarte J, Editores. Casos clnicos infrecuentes en ciru- tumours: a case report and review of the literature.
prueba ms fiable de diagnstico es el estu- ga general. Zaragoza: 2011;p.63-66. J Int Med Res. 2010 Jul-Aug;38(4):1539-46.
5. Vassiliou I, Tympa A, Theodosopoulos T, Dafnios N, 12. Vanwijnsberghe S, Rubay R, Descamps C, Verde-
dio histopatolgico y en el que el tratamien- Fragulidis G, Koureas A, Kairi E. Gastric glomus bout JM, Navez B. A glomic tumour of the stomach
to depende del tamao del tumor. A pesar tumor: a case report. World J Surg Oncol. 2010 treated by laparoscopy. Acta Chir Belg. 2006 Sep-
del comportamiento a priori benigno se Mar 22;8:19. Oct;106(5):613-5.

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3 CASO CLNICO
TUMOR MIOFIBROBLSTICO INFLAMATORIO
J.A. Garca-Marn1, D. De Alcal Martnez-Gmez2, E. Alcaraz-Mateos3, J.L. Aguayo-Albasini4
1MIR Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. 2Jefe de Seccin Ciruga General y Aparato Digestivo. 3FEA Anatoma Pato-
lgica. 4Jefe de Servicio Ciruga General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Morales Meseguer.

INTRODUCCIN Clsicamente se inclua esta entidad den-


Los tumores de intestino delgado son infre- tro del grupo de los pseudotumores inflama-
cuentes. La mayora son metstasis de otras torios intestinales. Hoy da prcticamente se
Correspondencia localizaciones y los primarios son fundamen- ha desechado esta idea a favor de conside-
Jos Andrs Garca Marn talmente adenocarcinomas, tumores carcinoi- rar al TMI como una verdadera neoplasia.
C/ Marqus de los Vlez s/n, des, linfomas y, en menor medida, sarcomas
30007 Murcia y neoplasias estromales.
j_andres85@hotmail.com
El tumor miofibroblstico inflamatorio (TMI) CASO CLNICO
es una entidad inusual, con una escasa inci- Se trata de una mujer de 28 aos de
dencia y cuyo diagnstico se basa en el estu- edad que acude al Servicio de Urgencias
dio histopatolgico. por dolor abdominal de 24 horas de evolu-

FIGURA 1. Imagen intraoperatoria de la lesin. Obsrvese la retraccin de la pared intestinal as


como del mesenterio.

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14 J.A. Garca-Marn y cols.

normales y a la auscultacin sobresala cha-


poteo franco. Analticamente la paciente pre-
sentaba leucocitosis de 17.400/mm3, con
neutrofilia (86% PMN-N), siendo el resto de
parmetros (hemograma, bioqumica y coa-
gulacin) normales. Se le realizaron radio-
grafas de abdomen que evidenciaron dila-
tacin de asas de yeyuno, sin niveles
hidroareos.
Con el diagnstico clnico de oclusin
intestinal parcial de probable origen adhe-
rencial se ingres a la paciente a cargo de
Ciruga General para tratamiento conserva-
dor y observacin. Durante el ingreso, la inten-
sidad del dolor se vio incrementada, tanto en
reposo como a la palpacin superficial, por
lo que se indic ciruga urgente. Se intervino
mediante una laparotoma media supra-
infraumbilical encontrando ascitis ligera y una
obstruccin a nivel de yeyuno que condicio-
FIGURA 2. Imagen macroscpica de la pieza quirrgica con rea estentica. naba dilatacin retrgrada e intestino de
hambre en la zona distal a la lesin.
Macroscpicamente se objetivaba rea
de estenosis con retraccin y blanqueamien-
to del meso de algo menos de 1 cm de lon-
gitud (Fig. 1) que sugiri en primer lugar la
posibilidad de tumor carcinoide intestinal. Se
explor meticulosamente el resto del intesti-
no, no evidenciando lesiones satlite pero s
adenopatas en el meso. Se practic resec-
cin segmentaria del asa afectada y anasto-
mosis trmino - terminal funcional con GIA uni-
versal.
La paciente evolucion satisfactoriamen-
te durante el postoperatorio, no presentando
ninguna complicacin y fue alta el 6 da pos-
toperatorio, encontrndose clnicamente sin
dolor, tolerando dieta oral y con trnsito con-
servado.
La pieza quirrgica fue remitida al Ser-
vicio de Anatoma Patolgica para estudio.
La pieza de reseccin de 11 cm de longitud
mostraba rea indurada y estenosada, que
FIGURA 3. Detalle macroscpico de la lesin a la apertura. a la apertura se corresponda con segmento
intestinal con pliegues mucosos respetados,
engrosamiento de submucosa y muscular pro-
cin asociado a vmitos de repeticin, sin destacaba un abdomen ligeramente disten- pia con retraccin de meso de 0,5 cm de
defecacin desde el inicio del cuadro. Como dido, difusamente doloroso sin signos de irri- longitud (Figs. 2 y 3).
antecedentes personales, apendicectomiza- tacin peritoneal. A la percusin se aprecia- Microscpicamente se trata de una pro-
da aos atrs y tratamiento crnico con anti- ba timpanismo franco. No se palpaban liferacin celular mal delimitada que afecta-
conceptivos orales. A la exploracin fsica masas ni megalias, los puntos herniarios eran ba a submucosa, muscular propia y tejido

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Tumor miofibroblstico inflamatorio 15

adiposo, respetando mucosa y sin alcanzar


serosa (Fig. 4), constituida por celularidad
fusiforme tipo miofibroblastos con ocasional
atipia y baja actividad mittica (2-3 mitosis/
10CGA). Se acompaaba de celularidad
inflamatoria mixta (Fig. 5).
El estudio inmunohistoqumico demostr
positividad de las clulas neoplsicas para
vimentina y actina, con un ndice de prolife-
racin celular con Ki-67 del 10%. Los hallaz-
gos histopatolgicos e inmunohistoqumicos
fueron consistentes con el diagnstico de tumor
miofibroblstico inflamatorio.

DISCUSIN
El tumor miofibroblstico inflamatorio,
antes llamado pseudotumor inflamatorio, es
una entidad infrecuente de etiologa desco-
nocida y de la que recientemente se ha
demostrado su carcter neoplsico, con abe- FIGURA 4. Imagen macro-micro de la lesin (hematoxilina-eosina 20x).
rracin clonal en hasta la mitad de los casos,
con activacin de la enzima ALK, cuyo recep-
tor es la tirosina quinasa localizada en el
brazo corto del cromosoma 2.1,6,7,8 Se trata
de una neoplasia de comportamiento biol-
gico intermedio, que frecuentemente recurre
y que rara vez muestra capacidad metast-
sica.1,5 Se suele presentar en pacientes jve-
nes (menos de 20 aos) aunque se ha des-
crito a cualquier edad,2 y la relacin
hombre/mujer es prcticamente similar con
algunas series a favor de la mujer.3 Los luga-
res ms frecuentes de aparicin son pulmn,
mesenterio y retroperitoneo, pero ha sido des-
crito casi en cualquier parte del organismo,
como en hueso, tero, laringe y sistema ner-
vioso central.4 La afectacin del tracto gas-
trointestinal es infrecuente, representando la
presentacin en intestino delgado en torno al
1% de los casos. Clnicamente produce dife-
rentes sntomas y signos segn su localiza-
cin, siendo raro que se presente como un
sndrome constitucional. A nivel gastrointes- FIGURA 5. Proliferacin neoplsica miofibroblstica (hematoxilina-eosina 200x).
tinal, suele producir cuadros de suboclusin
intestinal, tal y como debut la paciente del
caso que se presenta, siendo ms raros y a intestinal parcial o total, hemorragia digesti- sibilidad. Es necesario recurrir a la anatoma
edades ms tempranas los casos de intusus- va oculta o dolor abdominal, en los que exis- patolgica y al estudio histopatolgico para
cepcin intestinal. te la posibilidad de lesiones neoplsicas de su diagnstico, incluyendo tinciones especia-
El diagnstico clnico es slo de sospe- intestino delgado, y las pruebas de imagen les de inmunohistoqumica para descartar
cha ante cuadros recurrentes de obstruccin como el trnsito baritado poseen escasa sen- otras lesiones.

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16 J.A. Garca-Marn y cols.

El diagnstico diferencial de esta patolo- noplvica (hasta la mitad de los casos). Otros sely Are They Related to Inflammatory Fibroid Polyps?
Human Pathology. 2002;33:307-315.
ga es muy amplio e incluye el tumor carci- lugares ms infrecuentes son el hgado, la
4. Ambiru S, Nakamura S, Itabashi T, Furuya S, Kuwa-
noide, los tumores de estroma gastrointesti- pared torcica, el mediastino y el cerebro. hara T, Tsuchiya S, et al. Inflammatory myofibroblas-
nal (GIST), linfomas, leiomiomas, sarcomas, No existen factores predictivos clnicos, pato- tic tumor causing ileoileal intussusception : an unu-
histiocitoma fibroso maligno, enfermedad de lgicos o citogenticos para la aparicin de sual cause of an unusual neoplasm in an adult, with
a clinicopathological review of the literature. Clin
Crohn y la gastroenteritis eosinoflica2. metstasis o recurrencias.1 J Gastroenterol. 2009;2:194-198.
El nico tratamiento definitivo a da de 5. Coffin CM, Watterson J, Priest JR, Dehner LP. Extra-
hoy es la ciruga, tanto como mtodo diag- pulmonary inflammatory myofibroblastic tumor. A
nstico como teraputico. La tcnica de elec- BIBLIOGRAFA clinicopathologic and immunohistochemical study
of 84 cases. Am J Surg Pathol. 1995;19:859-872.
cin en el abordaje de esta patologa es la 1. Coffin CM, Hornick JL, Jason L, Fletcher CD. Inflam-
matory Myofibroblastic Tumor. Comparison of clini- 6. Cook JR, Dehner LP, Collins MH, Ma Z, Morris SW,
reseccin segmentaria con anastomosis pri- Coffin CM, et al. Anaplastic lymphoma kinase (ALK)
copathologic, Histologic and Immunohistochemical
maria, tal y como se realiz en nuestro caso. Features including ALK Expresin in Atypical and
expression in the inflammatory myofibroblastic tumor:
En cuanto al pronstico, el 50% de los a comparative immunohistochemical study. Am J
Aggresive Cases. Am J Surg Pathol. 2007;31:509-
Surg Pathol. 2001;25:1364-1371.
casos pacientes intervenidos con diagnsti- 520.
7. Griffin CA, Hawkins AL, Dvorak C. Henkle C, Elling-
co de TMI se encuentran libres de enferme- 2. Company Campins MM, Garca Bonaf MM, Salva ham T, Perlman EJ. Recurrent involvement of 2p23
dad tras 5 aos de tratamiento. Las recurren- F, Terrasa F, Ibarra J, Ramos B. Tumor miofibroblsti- in inflammatory myofibroblastic tumors. Cancer Res.
co inflamatorio ileal. Actas del VIII Congreso Virtual 1999;59:2776-2780.
cias se cifran en torno al 25% de los casos. Hispanoamericano de Anatoma Patolgica Octu-
8. Lawrence B, Prez-Atayde A, Hibbard MK, Rubin BP,
Las metstasis son raras, descritas en menos bre 2006. Disponible en: http://conganat.cs. urjc.es.
Cin PD, Pinkus JL, Pinkus GS, et al. TPM3-ALK and
del 5% de los casos, siendo los lugares ms 3. Makhlouf RH, H. Sobin L. Inflammatory Myofibro- TPM4-ALK oncogenes in inflammatory myofibroblas-
habituales el pulmn y la cavidad abdomi- blastic Tumors of the Gastrointestinal Tract: How Clo- tic tumors. Am J Pathol. 2000;157:377-384.

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4 CASO CLNICO
F. Moreno Osuna1, F. Solano Luque Snchez2
1
PERFORACIN DE SIGMA
POR INGESTA ACCIDENTAL DE HUESO DE POLLO

Mdico Adjunto Urgencias, 2Medico Adjunto Ciruga General


Hospital Alto Guadalquivir. Agencia Publica Sanitaria Alto Guadalquivir. Montilla (Crdoba).

INTRODUCCIN di a Urgencias por dolor hipogstrico de 3


La ingesta de cuerpos extraos se produ- horas de evolucin, con oligoanuria, sin sn-
ce la mayora de las veces de forma involun- drome miccional, afebril. No presentaba nu-
Correspondencia
Fernando Moreno Osuna taria, durante las comidas, favorecida por seas ni vmitos.
C/ Ramn y Cajal 48, 2B cualquier circunstancia que altere la sensibi- A la exploracin presentaba dolor hipo-
14520 Fernan-Nuez (Crdoba) lidad de la cavidad oral. gstrico con defensa abdominal y signos de
El 95 % de las ocasiones el cuerpo extra- irritacin peritoneal. Blumberg negativo,
o se expulsa espontneamente, pero en el Murphy negativo. No se palpan masas ni
1% requieren intervencin quirrgica. megalias, ni hernias abdominales. Ruidos
El rea ms frecuente de perforacin es intestinales conservados. Puopercusin renal
la regin ileocecal y rectosigma, como ocu- negativa. No masas pulstiles, pulsos conser-
rre en nuestro caso, debido al estrechamien- vados.
to y angulacin del tracto digestivo a ese En la analtica tena un hemograma nor-
nivel. mal sin leucocitosis ni neutrofilia, bioquimica,
El tratamiento consiste en ciruga con coagulacin y gasometra venosa normales.
extraccin del cuerpo extrao y lavados de En sistemtico de orina tena eritrocitos ++++.
cavidad abdominal y antibiticos. En la radiografa de abdomen: luminograma
El tratamiento quirrgico y la cobertura areo inespecfico, lneas del psoas conser-
antibitica son las bases del tratamiento. La vada, no se aprecian signos de obstruccin
tcnica depende de la localizacin de la per- (Fig. 1).
foracin, condiciones locales y el estado La ecografa abdominal mostr lquido
hemodinmico del paciente. libre peritoneal e irritacin/leve dilatacin de
Presentamos a continuacin un caso cl- asas de delgado, compatible ecogrficamen-
nico de un paciente que consulta por un cua- te con peritonitis, cuya causa no apreciamos,
dro de perforacin de sigma por ingesta de motivo por el cual se decide realizar TC abdo-
hueso de pollo. minal,donde apreciamos cuerpo extrao de
morfologa alargada que perfora sigma con
gas extaluminal (Fig. 2). El paciente refiere
DESCRIPCIN DEL CASO haber comido pollo, por lo que lo ms pro-
Varn de 73 aos de edad, con antece- bable es que se trate de un hueso de pollo.
dentes personales de HTA, dislipemia y ulcus Revisando la Rx simple de abdomen, es visi-
pptico. No fumador ni bebedor, que acu- ble con mucha dificultad proyectada sobre

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18 F. Moreno, F. Solano

Se lava toda la cavidad y se coloca dre-


naje J-P por parietoclico izquierdo hacia Dou-
glas.
Se lava toda la cavidad y se coloca dre-
naje de Jackson-Pratt por parietoclico izquier-
do hacia Douglas.
Se realiz profilaxis con mefoxitin 2 g y
flagyl 500 mg.
Se realiz profilaxis con cefoxitina 2 g
y metronidazol 500 mg.
El paciente evoluciona favorablemente en
el postoperatorio recibiendo tratamiento anti-
bitico con cefoxitina 1g /8 h y metronida-
zol 500 mg/8 h durante una semana, sien-
do dado de alta sin complicaciones.

DISCUSIN
Aunque la ingesta de cuerpos extraos
es un problema comn, la mayora de los
objetos pasan por tubo digestivo sin proble-
mas; tan slo en 1% de los casos se pueden
producir complicaciones, como un abdomen
agudo por perforacin intestinal, de ah la
rareza y singularidad de este caso.
La perforacin puede ocurrir en cualquier
tramo del tubo gastrointestinal, pero general-
mente sucede en las zonas de angulacin
o luz estrecha como ploro o o leon distal.
La ingestin de cuerpos extraos puede
ser intencionada como, por ejemplo, en per-
sonas con ideas autolticas, presos o puede
ocurrir de forma inconsciente como en dro-
gadictos, nios, enfermos psiquitricos, alco-
hlicos, ancianos, personas con dentadura
postiza porque disminuye la sensibilidad del
paladar, etc.
Los cuerpos extraos ingeridos pueden
ser muy variados tanto en forma como en
tamao: objetos puntiagudos como una
FIGURA 1. Rx abdomen: hueso de pollo alargado 5 cm aguja, huesos de pollo, palillos de dien-
tes:
La mayora de las ingestiones de cuerpos
extraos cursan sin clnica y, adems, muchos
el extremo inferior de la articulacin sacroi- libre seropurulento, no fecaloideo, que se pacientes no recuerdan haber ingerido nin-
laca izquierda. aspira y tomamos cultivos. En sigma micro- gn cuerpo extrao, por lo que pueden pasar
perforacin de 2 mm tapada por apndi- desapercibidas. Cuando presentan clnica
ce epiploico, se introduce por ella pinza los sntomas son inespecficos como: dolor
EVOLUCIN de Bengolea y se extrae hueso de pollo de abdominal, nuseas, vmitos, fiebre, diarrea
Al paciente se le realiz laparatoma unos 5 cm (Fig. 4). Se cierra perforacin y obstruccin intestinal. Eso hace que ten-
media con apertura de cavidad: lquido con vicryl. gamos que hacer el diagnstico diferencial

Casos Clnicos Ciruga General Volumen 5 - Nmero 1 / Enero-Abril 2013


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Perforacin de sigma por ingesta accidental de hueso de pollo 19

con otras patologas ms comunes como pue-


den ser apendicitis, diverticulitis o iletis obs-
truccin intestinal.
Entre las exploraciones complementarias
que se deben realizar a estos pacientes estn:
analtica, que muchas veces es inespecfica
como en nuestro caso, pruebas radiolgicas
como radiografa simple de abdomen, eco-
grafa, TC abdominal y por ltimo, otras tc-
nicas como laparoscopia o laparotoma explo-
radora.
El que podamos visualizar el cuerpo extra-
o en la radiografa de abdomen depende
del tamao y de la densidad del objeto. Obje-
tivar pneumoperitoneo en la radiografa de
abdomen es raro, slo ocurre en un 20% de
los casos.
La TC abdominal es una tcnica muy sen-
sible y nos sirve tambin para detectar la pre-
sencia de gas extraluminal. Los hallazgos ms
frecuentes que podemos encontrar son:
Neumoperitoneo, neumomediastino, retro-
neumoperitoneo.
Alteracin de los planos grasos.
Contraste oral extraluminal.
Presencia de cuerpo extrao.
El tratamiento suele ser quirrgico con ciru-
ga abierta y normalmente por laparotoma FIGURA 2. TC abdominal: cuerpo extrao alargado perforando el sigma, con presencia de gas extra-
exploradora, comprobando si existe isque- luminal.
mia intestinal con reseccin de la misma si
fuera preciso y reanastomosis posterior.
La laparoscopia puede ser utilizada tanto
con fines diagnsticos como teraputicos; los
beneficios que presenta son que se trata de
una ciruga mnimamente invasiva, conforta-
ble, con corta estancia en el hospital y que
permite al paciente incorporarse de forma
rpida a sus actividades.
La perforacin por cuerpo extrao es una
patologa poco frecuente, con un diagnsti-
co preoperatorio difcil ya que la mayora de
estos pacientes no recuerdan haber ingerido
un cuerpo extrao y ste se evidencia en
las exploraciones radiolgicas. Necesita de
un tratamiento quirrgico urgente y una cober-
tura antibitica.
Es imprescindible una teraputica antibi-
tica que debe ser iniciada preoperatoriamen-
te y proseguirse tras la intervencin quirrgica.
La demora en la operacin origina una
mayor morbimortalidad, y la tcnica quirr- FIGURA 3. Imagen de intervencin con extraccin de cuerpo extrao.

Volumen 5 - Nmero 1 / Enero-Abril 2013 Casos Clnicos Ciruga General


CCCGV5n1_CCCGeneral 20/06/13 11:36 Pgina 20

20 F. Moreno, F. Solano Luque

BIBLIOGRAFA
1. Rodrguez Hermosa JI, Farrs Coll R, Codina Caza-
dor A, Olivet Pujol F. Perforaciones intestinales cau-
sadas por cuerpos extraos. Cir Esp. 2001;69:504-
6.

2. Rojas E. Cuerpos extraos en el tracto digestivo.


Manual de urgencias en MI. Ediciones Acta Mdi-
ca; 2007.

3. Luk WH, Fan WC, Chan RY, Chan SW, Tse KH,
Chan JC. Foreign body ingestion: comparison of
diagnostic accuracy of computed tomography ver-
sus endoscopy. J Laring; 2008.

4. Barnett JM, Codd G. Sudden, unexpected death of


a cannabis Bodypacke due to perforation of the rec-
tum. J Clin Forensic Med. 2002;9(2):82-4.
FIGURA 3. Imagen de intervencin con extraccin de cuerpo extrao.
5. Maluenda C, Varea V. Ingesta de CE. Urgencias
Gastrointestinales. Ed. Prous Sciences; 2002.

gica utilizada depende de la localizacin de Adems se trata de una patologa grave, 6. Tisser LM, Cecilia Espinosa M, Florencia Andraca
M. Jakubowicz M. Perforacin Intestinal por inges-
la perforacin, de la condiciones locales y slo en EE.UU. mueren cada ao por esta
ta de cuerpo extrao. www.sordic.org.ar/econgre-
del tiempo de evolucin. patologa 1.500 personas. so/2010/posters/75_PE_Abdomen.pdf

Casos Clnicos Ciruga General Volumen 5 - Nmero 1 / Enero-Abril 2013


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5 CASO CLNICO
ABSCESO CUTNEO COMO PRIMERA MANIFESTACIN
DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR
C. Vecino-Bueno, J. Lpez Ruiz, F. del Ro-la Fuente, J. Lpez-Prez
Unidad de Gestin Clnica Ciruga General y Aparato Digestivo. (Dr. Oliva). Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.

Correspondencia
INTRODUCCIN tinal, ni comenta sndrome miccional. Presen-
Dra. Cristina Vecino Bueno
Hospital Univeristario Los abscesos de partes blandas forman t temperatura de 36,8C, frecuencia card-
Virgen Macarena parte del da a da en la urgencia de Ciru- aca de 52 lpm y tensin arterial 130/90
Servicio de Ciruga General y ga General sin embargo, no debemos olvi- mmHg.
Aparato Digestivo
dar que una patologa frecuente y aparen- A la exploracin, el abdomen era blan-
c/ Dr. Fedriani s/n
Secretara 3 planta ala B temente de poca envergadura puede en do y depresible, no doloroso a la palpacin.
41009 Sevilla ocasiones anunciar un proceso de mayor En regin inguinal izquierda presentaba tumo-
cristinavecinobueno@hotmail.com repercusin. racin eritematosa, caliente y dolorosa de
La exploracin de un absceso inguinal en aproximadamente 10x4 cm de consistencia
un paciente sin antecedentes puede hacer blanda con fluctuacin en la zona central
que nos cuestionemos el origen de la lesin sin definirse los lmites en profundidad. Presen-
y con ello, llegar al diagnstico de diverticu- taba crepitacin a la palpacin. Analticamen-
litis aguda, como result en nuestro pacien- te no presenta alteraciones (leucocitos 7.400,
te. 42% neutrfilos, PCR 4,7, Hb 13,4) (Fig. 1).
La manifestacin inicial de una diverti- Se realiz ecografa de la regin ingui-
culitis aguda como absceso cutneo est nal donde se identific una imagen lineal
poco descrita en la literatura. Adems, la hiperecognica que planteaba la posibilidad
mayora de los casos publicados refieren la de corresponderse con gas, por lo que se
localizacin ms frecuente de estos absce- complet el estudio con una TC abdominal.
sos en la pared abdominal, siendo ms La TC confirm la presencia de gas en la
inusual su localizacin en la raz de los mus- pared abdominal inferior izquierda y regin
los. inguinal asociado a un aumento de densidad
de los tejidos considerndose un proceso infla-
matorio. En los cortes de la pelvis se identi-
CASO CLNICO ficaban mltiples divertculos en sigmoides,
Se trata de un varn de 50 aos de edad existiendo pared de sigma en contacto y sin
con hipertensin arterial, no refiriendo altera- plano de separacin con el plastrn inflama-
ciones digestivas en sus antecedentes perso- torio. No se observaron colecciones intrape-
nales ni familiares. Acudi al Servicio de ritoneales ni lquido libre (Figs. 2 y 3).
Urgencias por dolor en regin inguinal izquier- Por tanto, se plante como primera posi-
da de 1 mes de evolucin apareciendo, en bilidad diagnstica la presencia de una diver-
la ltima semana, inflamacin en dicha zona. ticulitis complicada con perforacin que forma
No refiri fiebre, conductas sexuales de ries- absceso extraperitoneal afectando a la pared
go, ni present alteraciones del trnsito intes- abdominal/canal inguinal.

Volumen 5 - Nmero 1 / Enero-Abril 2013 Casos Clnicos Ciruga General


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22 C. Vecino-Bueno y cols.

Ante este diagnstico el paciente


qued hospitalizado inicindose tratamien-
to con piperacilina-tazobactam (4/0,5
g/8 h) y se realiz drenaje de la lesin
inguinal con colocacin de un drenaje tipo
Penrose que facilitase la limpieza y curas
de la cavidad. Dicho drenaje se realiz
en quirfano de Urgencias con anestesia
local, drenndose material purulento en
cantidad aproximada de 75 cc. Se tom
muestra de la coleccin en vial estril para
estudio microbiolgico con resultado de
flora mixta.
Tras 4 das de evolucin en los que el
paciente permaneci asintomtico, sin fiebre
y tolerando dieta, se realiz un nuevo control
radiolgico mediante TC abdominal. En ste,
se observ disminucin tanto del gas localiza-
do en la pared abdominal como del plastrn
inflamatorio, permaneciendo la pared del colon
FIGURA 1. Absceso en regin inguinal izquierda. sigmoide en contacto con la pared abdomi-
nal y con el plastrn inflamatorio (Fig. 4).

FIGURA 2. Coleccin intraabdominal que se abre camino a tejido celular subcutneo con presencia de gas en este ltimo.

Casos Clnicos Ciruga General Volumen 5 - Nmero 1 / Enero-Abril 2013


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Absceso cutneo como primera manifestacin de enfermedad diverticular 23

La evolucin del paciente fue favorable,


salvo por la aparicin de una fstula estercor-
cea de bajo dbito que no dificult el alta
domiciliaria a los 10 das del ingreso con ciru-
ga programada para resolucin definitiva del
proceso, aunque s condicion la dieta del
paciente, indicndose dieta lquida y enteral
sin residuos hasta el da de la intervencin.
El procedimiento electivo se realiz a los
15 das del alta, no se realiz preparacin
colnica y como profilaxis antibitica se uti-
liz con cefazolina 2 g y metronidazol 500
mg. Se realiz sigmoidectoma con anasto-
mosis trmino-terminal mecnica y reseccin
de trayecto fistuloso. El postoperatorio curs
sin incidencias siendo alta hospitalaria al
sexto da postoperatorio.

DISCUSIN
La diverticulitis aguda hace referencia a FIGURA 3. Presencia de gas y coleccin en regin inguinal.
la complicacin de un divertculo, implican-
do esto la microperforacin del diverticulo.
No obstante, esta microperforacin puede
manifestarse en diferentes grados y con dife-
rente repercusin clnica.
Presentamos el caso de una divericuli-
tis complicada por perforacin del divert-
culo y formacin de un absceso a distan-
cia. Sin embargo, aunque la formacin de
abscesos es la complicacin ms frecuen-
te y su localizacin ms habitual es peric-
lica, la presentacin como absceso cut-
neo es inusual.
Generalmente, la presencia de un absce-
so cutneo no precisa pruebas complemen-
tarias para su diagnstico. Los sntomas y sig-
nos clnicos de tumoracin, dolor a la
palpacin, enrojecimiento y aumento de la
temperatura local pueden acompaarse de
fiebre, celulitis e induracin y/o fluctuacin.
Tras el diagnstico, se realiza tratamiento
directo sobre el absceso, estando indicado
el drenaje en aquellos mayores de 5 mm y
que presenten fluctuacin. Se acompaa de FIGURA 4. Disminucin del tamao del absceso y coleccin en la pared.
tratamiento antibitico si presenta celulitis
acompaante.
En nuestro paciente, la presencia de cre- del origen del absceso y propici que se com- da es la clasificacin de Hinchey. Segn sta,
pitacin a la exploracin fsica y secundaria- pletara estudio de imagen. nuestro caso se correspondera con un Hin-
mente la difcil delimitacin en profundidad Para el manejo y estadiaje de la diverti- chey IIB (abscesos periclicos mayores a 3
mediante la palpacin, nos hicieron dudar culitis aguda, la clasificacin ms acepta- cm o retroperitoneales distantes y plvicos),

Volumen 5 - Nmero 1 / Enero-Abril 2013 Casos Clnicos Ciruga General


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24 C. Vecino-Bueno y cols.

por lo que est indicado el drenaje del abs- de esta fstula, la decisin sera controver- BIBLIOGRAFA
ceso y tratamiento hospitalario del brote tida, ya que las ltimas recomendaciones 1. Ravo B, Khan SA, Ger R, Mishrick A, Soroff HS.
agudo, tal y como se realiza. se inclinan ms hacia el tratamiento conser- Unusual extraperitoneal presentations of diverticuli-
tis. Am J Gastroenterol. 1985 May;80(5):346-51.
El tratamiento antibitico debe cubrir vador en los pacientes jvenes. La inciden-
2. Rothenbuhler JM, Oertli D, Harder F. Department of
tanto gramnegativos como anaerobios, para cia de un nuevo brote en menores de 40 Surgery, University Hospital Basle, Switzerland Extra-
ello en nuestro hospital se establece como aos oscila entre un 29 y un 55%, obser- peritoneal manifestation of perforated diverticulitis.
primera opcin amoxicilina-clavulnico a vndose adems actividad menos agresiva Dig Dis Sci. 1993 Nov;38(11):1985-8.
dosis de 875/125 mg cada 8 horas, o una de los brotes sucesivos. 3. Ritz JP, Lehmann KS, Stroux A, Buhr HJ, Holmer C.J
Sigmoid Diverticulitis in Young Patients-A More
cefalosporina de tercera generacin asocia- Se realiza sigmoidectoma con anasto- Aggressive Disease than in Older Patients?. Gas-
da a metronidazol en pacientes que no pre- mosis trmino-terminal mecnica ms resec- trointest Surg. 2011 Feb 12.
sentan factores de riesgo. Se establecen cin del trayecto fistuloso, sin encontrarse 4. Pendlimari R, Touzios JG, Azodo IA, Chua HK,
como tal la edad mayor a 65 aos, la des- divertculos en otras localizaciones. La ciru- Dozois EJ, Cima RR, Larson DW. Short-term outco-
mes after elective minimally invasive colectomy for
nutricin o la existencia de comorbilidad ga debe consistir en reseccin del segmen-
diverticulitis. Br J Surg. 2011 Mar;98(3):431-5.
grave (diabetes, cirrosis, insuficiencia renal to colnico afectado por el brote diverticular, doi: 10.1002/bjs.7345. Epub 2010 Nov 25.
crnica). En estos casos debe utilizarse otro no siendo necesario ampliar la reseccin, 5. Hogan A, Winter D. Management of acute diverti-
escaln. an con existencia de divertculos adyacen- culitis: is less more?. Dis Colon Rectum. 2011
La indicacin de ciruga electiva, en tes (diverticulosis colnica), mientras la pared Jan;54(1):126-8

nuestro caso, es obligada por la formacin colnica no muestre signos de afectacin infla- 6. S. Biondo; D. Fraccalvieri. Enfermedad Diverticu-
lar. Colitis Isqumica. Manual de la Asociacin
de la fstula enterocutnea. Sin la existencia matoria por el brote agudo. Espaola de Cirujanos 2010;45:477-488.

Casos Clnicos Ciruga General Volumen 5 - Nmero 1 / Enero-Abril 2013


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TEST DE AUTOEVALUACIN
Volumen 4 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2012

CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada
uno de los casos clnicos presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la pgina web de la Asociacin Espaola de
Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado Publicaciones. A continuacin se publican las preguntas correspondientes al nmero anterior de CASOS
CLNICOS DE CIRUGA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompaadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acredi-
tacin, por favor, consultar la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos www.aecirujanos.es.

FSTULA AORTOESOFGICA COMO El sndrome aortoesofgico consiste en disfagia, 4. El tratamiento de eleccin de la FAE en un
COMPLICACIN DE ANEURISMA DE AORTA producida por la compresin del esfago, dolor paciente estable es:
TORCICA torcico, secundario a la distensin y diseccin
de la pared artica o a la perforacin esofgica A. Reparacin endovascular y stent esofgico.
con mediastinitis, y hemorragia centinela seguida B. By-pass anatmico con prtesis + esofaguec-
1. Cul es la causa ms frecuente de fstula de intervalo libre de sintomatologa de horas inclu- toma subtotal con yeyunostoma de alimenta-
aortoesofgica (FAE)?: so das, tras lo cual se desencadena la hemorra- cin + desbridamiento mediastnico.
gia exanguinante. 2 C.By-pass extraanatmico.
A. Patologa arteriosclertica. D. Esofaguectoma y reconstruccin primaria del
B. Neoplasias malignas de esfago torcico. trnsito.
C.Aneurisma de aorta torcica. 3. Ante la sospecha de una FAE qu pruebas E. By-pass anatmico con prtesis + esofaguec-
D. Traumatismos. complementarias hay que solicitar para esta- toma con anastomosis primaria + desbrida-
E. Yatrognica. blecer el diagnstico definitivo?: miento mediastnico.

A. Endoscopia/esofagograma/TC torcica. Respuesta correcta: B


Respuesta correcta: C B. Sospecha clnica/arteriografia. La ciruga abierta con by-pass anatmico con pr-
El aneurisma de aorta abdominal es la causa ms C.ECG/arteriografa/TC torcica. tesis permite el tratamiento del aneurisma, el tra-
frecuente de fistula aortoesofgica debido a la ero- D. Resonancia magntica. tamiento de la infeccin mediastnica con un des-
sin de la aorta torcica en la pared esofgica.4 E. La ciruga es la nica opcin que permitir esta- bridamiento amplio, y el tratamiento de la
blecer el diagnstico definitivo. perforacin esofgica mediante una esofaguec-
toma subtotal.5
2. En qu consiste el sndrome aortoesofgico?: Respuesta correcta: A
La esofagoscopia es la prueba ms sensible y espe-
A. Vmitos/fiebre/disfagia. cfica para establecer el diagnstico de FAE. El eso- 5. Cul de las siguientes afirmaciones no es
B. Disfagia/dolor torcico/hemorragia centine- fagograma suele demostrar la presencia de la per- correcta?:
la. foracin esofgica y permite conocer la existencia
C.Disfagia/dolor precordial/hipotensin. de trastornos motores esofgicos. La TC torcica A. La esofagoscopia es la prueba complementa-
D. Hematemesis/fiebre/hipotensin informa de signos indirectos de fstula, como la pre- ria ms sensible y especfica en el diagnsti-
E. Vmitos/melenas/hipotensin. sencia de burbujas a nivel del trombo aneurismti- co de la fstula aortoesofgica.
co.4-6 B. Una vez establecido el diagnstico de FAE,
Respuesta correcta: B la ciruga representa el tratamiento de elec-

Volumen 5 - Nmero 1 / Enero-Abril 2013 Casos Clnicos Ciruga General


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26 Test de autoevaluacin

cin dado el pronstico nefasto de estos geal Fistula due to Thoracic Aortic Aneurysm. Tex A. La hernia obturatriz es una patologa poco fre-
pacientes ante una actitud conservadora. Heart Inst J. 2009;36:607-610. cuente.
C.La antibioterapia de amplio espectro puede 8. Van Boeckel PGA, Sijbring A, Vleggaar FP, Sier- B. Es ms frecuente en el lado derecho.
llegar a ser necesaria de por vida en el trata- sema PD. Systematic review: temporary stent pla- C.Clnicamente se suele presentar como un cua-
miento de estos pacientes. cement for benign rupture or anastomotic leak of dro de suboclusin intestinal de causa incier-
D. El abordaje quirrgico endovascular puede the esophagus. Aliment Pharmacol Terh. 2011;33: ta.
ser una opcin adecuada en pacientes con 1292-1301. D. Raramente se estrangula.
un elevado riesgo quirrgico. E. Todas son falsas.
E. El pronstico de estos pacientes mejora nota-
blemente tras el control quirrgico del sangra- HERNIA OBTURATRIZ: Respuesta correcta: D
do y la infeccin mediastnica. UN DIAGNSTICO A TENER EN CUENTA La hernia obturatriz presenta alta tasa de estran-
gulacin que justifica la reseccin intestinal en un
Respuesta correcta: E 1. Seale cul de las siguientes patologas puede gran nmero de casos.
La ciruga representa la nica oportunidad de super- suponer dudas acerca del signo de Howship: Calvo AM, Herrera J, Iigo JJ, Zazape C, Arice-
vivencia en los pacientes con FAE. Sin embargo, ta J, Lera JM. Hernia Obturatriz diagnosticada pre-
a pesar de la ciruga, la mortalidad asociada a A. Infeccin del tracto urinario. operatoriamente como causa de obstruccin intes-
esta patologa es muy elevada y son muy pocos B. Patologa osteoarticular. tinal. Cir Esp 1999;65:437-9.
los casos descritos con buenos resultados posto- C.Apendicitis aguda.
peratorios.1 D. Enfermedad plvica inflamatoria.
E. No existen dudas sobre este signo. 4. Cul de las siguientes pruebas de imagen
puede dirigirnos al diagnstico de hernia obtu-
BIBLIOGRAFA Respuesta correcta: B ratriz de una forma ms eficaz?
1. Eggebrecht H, Baumgart D, Radecke K, Von Bir- El signo de Howship-Romberg suele confundirse fre-
gelen C, Treichel U, Herold U, et al. Aortoesopha- cuentemente con patologa osteoarticular. A. Radiografa simple de abdomen.
geal fistula secondary to stent-graft repair of the Rojo E, Palenzuela JL, Rodriguez-Montes JA, Gar- B. Gammagrafa con yodo radiactivo.
thoracic aorta. J Endovasc Ther. 2004;11:161- ca-Sancho L. Obstruccin intestinal por hernia obtu- C.Ecografa o TC abdomen-pelvis.
167. ratriz. Cir Esp 2003;73:252-4. D. PET.
2. Contini S, Corrente V, Nervi G, Franz A, Scar- E. Ninguna prueba radiolgica puede orientar-
pignato C. Dysphagia aortica: A neglected nos en este tipo de hernias.
symptom of aortoesophageal fistula. Digestive and 2. Seale cul de los siguientes supuestos ofre-
Liver Disease 2006;38:51-54. ce una clara ventaja de la va abdominal Respuesta correcta: C
3. Leobon B, Roux D, Mugniot A, Rousseau H, Cere- como abordaje quirrgico de esta patologa: En la mayor parte de los casos, si la estabilidad cl-
ne A, Glock Y, et al. Endovascular treatment of tho- nica del paciente lo permite, la ecografa o la TC
racic aortic fistulas. Ann Thorac Surg. 2002;74: A. Menor dolor que la va crural. pueden proporcionarnos, de una forma rpida y efi-
247-249. B. Menos posibilidad de infeccin de herida qui- caz, el diagnstico preoperatorio.
4. Prokakis C, Koletsis E, Apostolakis E, Dedeilias P, rrgica.
Dougenis D. Aortoesophageal fistulas due to tho- C.Posibilidad de valorar isquemia intestinal y
racic aorta aneurysm: surgical versus endovascu- posterior reseccin. 5. Seale la opcin verdadera entre las siguien-
lar repair. Is there a role for combined aortic mana- D. La hernioplastia es ms fcil por via abdo- tes:
gement? Med Sci Monit. 2008;14:48-54. minal.
5. Flores J, Chiiya N, Kunihara T, Yoshimoto K, Yasu- E. No existen ventajas de la via abdominal sobre A. La hernia obturatriz se complica en pocas oca-
da K. Aortoesophageal fistula: alternatives of tre- la crural. siones.
atment. Case report and literature review. Ann Tho- B. Se tiene que tener en cuenta ante un cuadro
rac Cardiovasc Surg. 2004;20:242-246. Respuesta correcta: C de suboclusin intestinal de origen incierto.
6. Pirard L, Creemers E, Van Damme H, Laurent S, En la mayoria de las series presentadas, se prefie- C.Rara vez se opera de urgencia.
Honor P, Limet R. In situ aortic allograft insertion re la va abdominal, sobre todo para valorar la D. Todas son falsas.
to repair a primary aortoesophageal fistula due to necesidad de reseccin intestinal. E. A y C son ciertas.
thoracic aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2005;42:
1231-1217. Respuesta correcta: B
7. Prokakis C, Charoulis N, Tselikos D, Koletsis E, 3. Cul de las siguientes afirmaciones sobre A la vista de lo expuesto en nuestro caso, la hernia
Apostolakis E, Dougenis D. Primary Aortoesopha- la hernia obturatriz es falsa? obturatriz es una patologa infrecuente pero que se

Casos Clnicos Ciruga General Volumen 5 - Nmero 1 / Enero-Abril 2013


CCCGV5n1_CCCGeneral 20/06/13 11:37 Pgina 27

Test de autoevaluacin 27

ha de tener en cuenta ante un cuadro de obstruccin mesenteric hemangioma. World Journal of Emergency and enteroclysis. Acta Biomed. 2007;78:139-
intestinal de causa incierta. Surgery 2009;4:5. 143.
4. Elias G and Toubia N. Hemangioma of the Small 3. Kazimi M, Ulas M, Ibis C, Unver M, Ozsan N,
Intestine Presenting With Recurrent Overt, Obscu- Yilmaz N, Ersoz G, Zeytunlu M, Kilic M ,Coker A.
HEMANGIOMA CAPILAR: UN CASO RARO DE re Gastrointestinal Bleeding. Clin Gastroenterol A rare cause of recurrent gastrointestinal bleeding:
OBSTRUCCIN INTESTINAL Hepatol 2010;8:3. mesenteric hemangioma. World J Emergency Sur-
gery. 2009;4:5.
1. Cul es la localizacin ms frecuente de los 4. Elias G, Toubia N. Hemangioma of the Small Intes-
hemangiomas gastrointestinales?: 3. Los hemangiomas gastrointestinales se ori- tine Presenting With Recurrent Overt, Obscure Gas-
ginan en los capilares de: trointestinal Bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol.
A. leon. 2010;8:3.
B. Colon. A. La capa muscular.
C.Yeyuno. B. La capa mucosa. 5. Cul es el tipo histolgico ms frecuente en
D. Estmago. C.La capa submucosa. los hemangiomas?:
E. Duodeno. D. Todas las capas.
E. Ninguna de las anteriores. A. Cavernoso.
Respuesta correcta: B B. Capilar.
El lugar ms frecuente es el colon y, si aparece en Respuesta correcta: C C.Mixto.
intestino delgado, la localizacin ms frecuente es Se originan en los capilares de la capa submucosa D. Muscular.
el yeyuno. del intestino. Pueden invadir la capa muscular y es E. Ninguno de los anteriores.
Morgan DR, Mylankal K, El Barghouti N, Dixon muy raro que rebasen la serosa.
M F. Small bowel haemangioma with local lymph Kazimi M, Ulas M, Ibis C, Unver M, Ozsan N, Respuesta correcta: A
node involvement presenting as intussusceptions. J Yilmaz N, Ersoz G, Zeytunlu M, Kilic M and Coker Los hemagiomas pueden clasificarse segn sus
Clin Pathol. 2000;53:552-553. A. A rare cause of recurrent gastrointestinal blee- caractersticas histolgicas como capilares, caver-
ding: mesenteric hemangioma. World J Emergency nosos y mixtos, siendo los cavernosos los ms fre-
Surgery. 2009;4:5. cuentes.
2. El tratamiento de eleccin de los hemangio- Corsi A, Ingegnoli A, Abelli P, De Chiara F, Man-
mas gastrointestinales solitarios es: cini C, Cavestro GM, Fanigliulo L, Di Mario F,
4. La clnica ms frecuente de los hemangio- Franz A, Zompatori M. Imaging of a small bowel
A. Reseccin segmentaria intestinal. mas gastrointestinales es: cavernous hemangioma: report of a case with
B. Quimioterapia. emphasis on the use of computed tomography
C.Radioterapia. A. Obstruccin intestinal. and enteroclysis. Acta Biomed. 2007;78:139-
D. Embolizacin arterial. B. Dolor abdominal. 143.
E. Ninguno de los anteriores. C.Perforacin intestinal. Kazimi M, Ulas M, Ibis C, Unver M, Ozsan N,
D. Diarrea. Yilmaz N, Ersoz G, Zeytunlu M, Kilic M, Coker A.
Respuesta correcta: A E. Anemia ferropnica. A rare cause of recurrent gastrointestinal bleeding:
El tratamiento de un hemangioma intestinal solitario mesenteric hemangioma. World J Emergency Sur-
es la reseccin segmentaria intestinal.1-4 Respuesta correcta: E gery. 2009;4:5.
1. Morgan DR, Mylankal K, El Barghouti N, Dixon M F. La mayora de los casos sintomticos se presentan
Small bowel haemangioma with local lymph node como una anemia ferropnica debido a hemorragia
involvement presenting as intussusceptions. J Clin Pathol. crnica del propio hemangioma, con el riesgo aa- PERFORACIN ESOFGICA YATRGENA POR
2000;53:552-553. dido de una hemorragia aguda masiva. SONDA NASOGSTRICA
2. Corsi A, Ingegnoli A, Abelli P, De Chiara F, Mancini Morgan DR, Mylankal K, El Barghouti N, Dixon
C, Cavestro GM, Fanigliulo L, Di Mario F, Franz A, MF. Small bowel haemangioma with local lymph 1. Cul es la causa ms frecuente de perfora-
Zompatori M. Imaging of a small bowel cavernous node involvement presenting as intussusceptions. J cin esofgica?
hemangioma: report of a case with emphasis on the Clin Pathol. 2000;53:552553.
use of computed tomography and enteroclysis. Acta Corsi A, Ingegnoli A, Abelli P, De Chiara F, Man- A. La espontnea.
Biomed 2007;78:139-143. cini C, Cavestro GM, Fanigliulo L, Di Mario F, B. La patolgica.
3. Kazimi M, Ulas M, Ibis C, Unver M, Ozsan N, Yil- Franz A, Zompatori M. Imaging of a small bowel C.El sndrome de Boerhaave.
maz N, Ersoz G, Zeytunlu M, Kilic M and Coker A. cavernous hemangioma: report of a case with D. La yatrognica.
A rare cause of recurrent gastrointestinal bleeding: emphasis on the use of computed tomography E. El barotrauma.

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28 Test de autoevaluacin

Respuesta correcta: D gastrografin, una TC torcica con contraste. No estar A. Mediastinitis descendente por foco odontgeno.
La perforacin esofgica es una patologa infrecuen- indicado efectuar una fibrogastroscopia, puesto que la B. Mediastinitis postraumtica.
te y cuando se da suele deberse a una causa yatr- misma podra ampliar la perforacin. C.Mediastinitis secundaria a radioterapia.
gena en el 70% de los casos. 1 Por ltimo, aunque raro, un trayecto fistuloso entre un D. Mediastinitis de causa tuberculosa.
pseudoquiste pancretico y la cavidad pleural podra E. Mediatinitis por perforacin esofgica.
2. Cul es el factor de gravedad que marca elevar los niveles de amilasa a dicho nivel.
el pronstico en el paciente con una perfo- Respuesta correcta: E
racin esofgica?: En el pasado, el 70% de los casos de mediastinitis eran
4. Cul es el tratamiento para una perfora- resultado de una infeccin descendente desde un foco
A. El fracaso renal agudo. cin del esfago torcico que se ha produ- orofarngeo. En la actualidad, dicho orgen es infrecuen-
B. nicamente el shock sptico. cido hace 36 horas, tras desimpactacin te y la mayor parte de casos de mediastinitis aguda son
C.La mediastinitis que se produce por paso del de cuerpo extrao mediante fibrogastros- debidos a perforaciones esofgicas de distinta ndole.
contenido de la luz esofgica al mediastino copia en un paciente en estado de shock
y sus consecuencias. sptico?:
D. El mecanismo por el cual se ha producido CARCINOMA DE TIROIDES HIPERFUNCIONANTE
la perforacin. A. El manejo debe ser conservador, puesto que
E. Ninguna de las anteriores. no ha pasado demasiado tiempo desde la 1. La relacin entre hipertiroidismo y CDT:
perforacin.
Respuesta correcta: C B. Lo recomendable y ms aceptado es la exclu- A. No existe relacin.
La mediastinitis condiciona shock sptico y depresin sin bipolar del esfago, realizando una eso- B. Es poco frecuente.
de la funcin respiratoria.1 En ltima instancia, para fagostoma cervical y una yeyunostoma de C.Muy frecuente.
corregir cualquiera de las tres afectaciones debere- alimentacin. D. Est asociado a la enfermedad de Plummer.
mos evitar la progresin de la contaminacin medias- C.Con tratamiento antibitico el paciente evolu- E. Es ms frecuente en el BMN, con ndulo pre-
tnica. cionar correctamente. dominante.
D. Realizaremos una esofaguectoma y en el
mismo acto reconstruiremos el trnsito median- Respuesta correcta: B
3. Qu significado pueden tener unos niveles te la realizacin de una coloplastia. Es poco frecuente3.
de amilasa en lquido pleural tres veces supe- E. Sutura primaria de la solucin de continuidad
rior a los de amilasa srica?: y drenaje del mediastino.
2. Por la ecografa Doppler color, Cuando sos-
A. Puede elevarse en los derrames pleurales Respuesta correcta: B pecha que un ndulo tiene alta probabili-
parapneumnicos. Pasadas 36 horas el riesgo de mortalidad del pacien- dad de ser maligno?:
B. Debera de sugerirnos una posible perfora- te es muy alto. En estos casos los bordes de la per-
cin esofgica, por lo que para su diagns- foracin estarn desvitalizados por lo que no pode- A. Cuando es slido.
tico realizaremos una fibrogastroscopia como mos realizar una sutura primaria. Por la mediastinitis, B. Cuando es qustico.
primera prueba. el paciente se encontrar en shock sptico e insufi- C.Cuando es slido-qustico.
C.Debera de sugerirnos una posible perfora- ciencia respiratoria por lo que el tratamiento con- D. Cuando tiene vascularizacin perifrica.
cin esofgica, por lo que para su diagns- servador (actitud expectante o antibioterapia) ser E. Cuando presenta calcificaciones.
tico nos ser til un esofagograma. insuficiente. As pues, por el tiempo de evolucin1 y
D. Podra ser debido a un pseudoquiste pancre- la mediastinitis asociada, lo indicado ser realizar Respuesta correcta: C
tico que ha fistulizado a cavidad pleural. una esofagostoma y yeyunostoma de alimentacin. Cuando es slido-qustico, o sea mixto.1
E. Las opciones C y D son correctas. Si el paciente no se encontrara en estado de shock,
podra plantearse la posibilidad de realizar una eso-
Respuesta correcta: E faguectoma para evitar la progresin de la contami- 3. Cul es el estudio que diferencia con mayor
En los derrames paraneumnicos, el lquido pleural ten- nacin mediastnica. La reconstruccin en el mismo certeza un carcinoma de un adenoma folicular?
dr caractersticas de exudado como en las perforacio- acto depender del estado fisiolgico del pacien-
nes esofgicas, pero los valores de amilasa no estarn te. A. Puncin citolgica.
elevados. B. Ecografa.
Cuando el derrame pleural es rico en amilasa salival, C.Gammagrafa con I131.
pensaremos en perforacin esofgica: tras la sospecha 5. Cal es la etiologa ms frecuente de D. Gammagrafa con pertecnectato.
clnica podemos realizar pruebas como un TEGD con mediastinitis en nuestro medio? E. PET con F-18 FDG.

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Test de autoevaluacin 29

Respuesta correcta: C A.Tiroidectoma total. and carcinoma of the thyroid gland. Chirurgia
El PET con F18 FDG permite diferenciar con mayor B. Tiroidectoma total y radioyodo. 2004;99(3):143-150.
certeza un carcinoma de un adenoma.8 C.Radioyodo. 4. Als C, Gedeon P, Rosler H, Minder C, Netzer P,
D.Radioterapia. Laissue JA. Survival analysis of 19 patients with
4. Qu porcentaje de clulas de Hrtle se E. El tamao del ndulo folicular con clulas toxic thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab
requiere para definir una neoplasia a clu- de Hrthle no influye en la estrategia qui- 2002;87(9):4122-27.
las de Hrthle?: rrgica. 5. Wong C, Auyong T, Tong CM. Thyrotoxicosis. A
rare presenting symptom of Hrthle cell carcinoma
A. 10%. Respuesta correcta: A of the thyroid. Clinical Nuclear Medicine. 2003;
B. 20%. Dado que es un carcinoma multicntrico y no capta 28(10):803-806.
C.30%. radioyodo, el mejor tratamiento es la tiroidectoma 6. Azevedo M, Casulari L. Hyperfunctioning thyroid
D. 40%. total. cancer: a five-year follow-up. Arch Bras. Endocri-
E. 50%. nol Metab. 2010;(54):78-80.
7. Novelli J, Brunas O, Gonzalez M, Sanchez A,
Respuesta correcta: E BIBLIOGRAFA Echecury M. Neoplasias de clulas de Hrthle:
Se requiere un porcentaje del 50% para definir como 1. Sancho JJ, Sitges-Serra. Ndulo tiroideo y Bocio diagnstico. Glnd Tir Paratir 2005;(14):8-15.
neoplasia a clulas de Hrthle.1,7 Multinodular. En Parrilla P, Landa JI. Ciruga AEC. 8. Pryma D, Schder H, Gnen M, Robbins R, Lar-
Madrid: Panamericana, 2010. son S, Yeung H. Diagnostic Accuracy and Prog-
2. Paul SJ, Sisson JC. Thyrotoxicosis caused by thyroid nostic Value of 18 F-FDG PET in Hrthle Cell Thyroid
5. En relacin al tratamiento del para el CCH, cancer. Endocrinol Metab Clin North Am. 1990; Cancer Patients. J. Nuclear Med. 2006;(47):1260-
cul de las siguientes opciones es la ms 19(3):593-612. 1263.
correcta?: 3. Ardito G, Mantovani M, Vincenzoni C, Guidi ML,
Corsello S, Rabitti C, Giovanni V. Hypertiroidism

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NORMAS DE PUBLICACIN

Los contenidos de la revista de Casos Clnicos de Ciruga General incluyen a todos los propios de la
especialidad, haciendo nfasis en los principales temas de las bases fisiopatolgicas de la Ciruga, como la
infeccin quirrgica, la oncologa, la respuesta inflamatoria, la hemostasia y la cicatrizacin. Dentro de los
temas de la ciruga se diferenciarn tambin aquellos casos que hacen referencia a los aspectos bsicos y
comunes, como la oclusin intestinal o el abdomen agudo, de los aspectos ms especficos de capacitacin
tcnica en relacin a las superespecialidades (ciruga hepatobiliopancretica, endocrina, colorrectal, etc.).
La revista tambin quiere dar cabida a aquellos casos en relacin a temas ticos o de toma de decisiones.

Los casos se seleccionarn por su inters tar a los colegas radilogos o patlogos 5. La extensin del trabajo debe tener
formativo/docente, sin que en ello influya la para que completen mediante flechas o sig- un mximo de 8-10 pginas DIN A4, con
escasa frecuencia del caso, puesto que la nos, aquellos detalles de las pruebas de ima- letra arial de 12 puntos a 1,5 espacios de
intencin primordial es el planteamiento y gen o de los cortes histolgicos que puedan interlineado.
solucin de casos prcticos. Los trabajos debe- mejorar la identificacin de los aspectos cl- 6. Se recomienda que los casos sean muy
rn ser originales y no podrn haber sido nicos y patolgicos del caso. grficos, por lo que podrn incluirse las figu-
publicados en ningn otro medio. Se envia- 3. Comentarios y discusin. La discu- ras y/o tablas que los autores consideren
rn a CASOS CLNICOS DE CIRUGA sin tiene que presentarse de forma estruc- tiles. Se incluirn un mnimo de 2 figuras y
GENERAL: casosclinicos@aecirujanos.es turada, en relacin a los puntos que los un mximo de 4. En cuanto a las tablas,
En la primera hoja se incluir el ttulo del autores hayan considerado ms relevantes deber haber un mximo de 2. Las figuras
trabajo, el nombre de los autores, cuyo nme- del curso del caso clnico, discutiendo aque- (fotos) se enviarn en soporte digital, inten-
ro no debe ser superior a 4, el servicio y el llos aspectos que puedan ser ms instructi- tando que sean de la mxima calidad posi-
hospital de procedencia con direccin, cdi- vos. Se concluir con un breve apartado, ble (300 puntos por pulgada como mnimo)
go postal, telfono y la direccin de correo a modo de reflexin y resumen, de las en cualquier formato.
electrnico para la comunicacin con el pri- caractersticas ms importantes con las prin- 7. El Comit Editorial se reserva el dere-
mer autor o responsable del trabajo. Cada cipales consecuencias formativo/docentes, cho a que el caso pueda ser comentado por
caso constar de los siguientes apartados: y se incluir un resumen de la situacin un experto.
1. Introduccin. Deber ser lo ms breve actual del problema planteado y sus dife- 8. En hoja aparte se incluirn 5 preguntas
posible, proporcionando la informacin nece- rentes opciones. tipo test de respuesta mltiple (5 respuestas posi-
saria sobre el inters del caso que se presenta. 4. Bibliografa. Se incluirn un mxi- bles), entre las que slo una ser verdadera.
Su extensin no debe sobrepasar 15 lneas. mo de 8 citas, de acuerdo con las normas Cada respuesta deber acompaarse de una
2. Descripcin del caso. Ser lo ms publicadas en Ciruga Espaola: Requisitos explicacin que no debe superar 4 lneas de
detallada posible, incluyendo las dudas y/o de uniformidad para manuscritos presenta- texto, y siempre que sea posible con la cita
problemas planteados para su diagnstico dos para publicacin en revistas biomdi- bibliogrfica que avale la respuesta. El Comi-
y tratamiento, ya sea por las dificultades inhe- cas, elaborados por el Comit Internacional t Editorial podr incluir alguna pregunta.
rentes al caso o por las complicaciones que de Editores de Revistas Mdicas. Los nom- Estas preguntas test sern publicadas en
han surgido. La iconografa tambin debe bres de las revistas deben abreviarse de acuer- la pgina web de la Asociacin Espaola
presentarse con vocacin pedaggica. As do con el estilo usado en el Index de Cirujanos y servirn para conseguir cr-
pues, los autores no deben dudar en consul- Medicus/Medline:List of Journals Indexed. ditos de formacin mdica continuada.

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ESDCHO0061 (Julio 2013)