FORMAT PENGKAJIAN

1. A. PENGKAJIAN
1. 1. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Suku / bangsa :

6. Status Pernikahan :

7. Pendidikan :

8. Pekerjaan :

9. Alamat :

10. Nomor Register :

11. Tanggal MRS :

12. Tanggal Pengkajian :

13. Diagnosa Medis :

PENANGGUNG JAWAB

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

 4. Hubungan dengan pasien :

5. Pekerjaan :

6. Alamat :

1. 2. KELUHAN UTAMA

1. 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2. a. Provocative / palliative

Apa yang menyebabkan gejala? Apa yang memunculkannya?

Apa yang menguranginya?

1. b. Quality / Quantity

Bagaimana rasanya, tampilan atau suaranya?

Bagaimana anda merasakan sekarang? Lebih parah atau lebih ringan dari yang dirasakan
sebelumnya?

1. c. Regio / Radiasi

Dibagian mana gejala dirasakan?

Apakah menyebar?

1. d. Saverity / Keparahan (scala)

Bagaimana intensitasnya (skala)

Bagaimana pengaruhnya terhadap aktivitas?

1. e. Time (waktu)

Kapan hal itu mulai timbul dan bagaimana terjadinya ? Berapa lama terjadinya?

Frekwensi

Durasi

1. 4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

2. Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan/tindakan yang dilakukan

1. Pernah dirawat/dioperasi. Lamanya dirawat

..

1. Penggunaan obat

1. Alergi


1. Status imunisasi

1. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. 5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

2. Orang tua

1. Saudara kandung

1. Penyakit keturunan yang ada

1. Anggota keluarga yang meninggal

1. Penyebab meninggal

1. Genogram

1. 6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Bahasa yang digunakan

1. Persepsi pasien tentang penyakitnya



1. Konsep diri :

Body image :

Ideal diri :

Harga diri :

Peran diri :

Personal identity:

1. Keadaan emosi

1. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara

1. Hubungan dengan keluarga

1. Hubungan dengan saudara

1. Kegemaran / hobby

1. Mekanisme pertahanan diri

1. 7. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

2. a. Pola Nutrisi

1) Sebelum sakit
 Frekwensi makan :
Jumlah makanan :

Jenis makanan :

Alergi / intoleransi makanan :

Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Meningkat ( ) Menurun

( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-muntah

( ) Stomatitis

Berat badan : . Tinggi badan : ..

2) Saat sakit

Frekwensi makan :
Jumlah makanan :

Jenis makanan :

Alergi / intoleransi makanan :

Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Meningkat ( ) Menurun

( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-muntah

( ) Stomatitis

Berat badan : . Tinggi badan : ..

Masalah makan & minum

Kesulitan mengunyah :

Kesulitan menelan :

Tidak dapat makan sendiri: ..

Gigi palsu :
Upaya mengatasi masalah :

..

Masalah Keperawatan :

..

1. b. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit

BAB

Frekwensi : Waktu :
Konsistensi : .. Warna :

BAB terakhir : ..

Penggunaan pencahar : ..

BAK

Frekwensi : Warna :
o Bau :

2) Saat sakit

BAB

Frekwensi : Waktu :
Konsistensi : .. Warna :

BAB terakhir : ..

Penggunaan pencahar :

Riwayat perdarahan :

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinensia

BAK

Frekwensi : Warna :
Bau : Jumlah : ..

Nyeri / rasa terbakar :

Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : ..

Penggunaan deuritika : .

Penggunaan alat Bantu (kateter) :

( ) Inkontinensia ( ) Hematuri ( ) Retensi ( ) Anuria ( ) Oliguri

( ) Nokturia ( ) Lain lain

Upaya mengatasi masalah :


.

Masalah Keperawatan :

1. c. Pola aktivitas, latihan dan bermain

1) Sebelum sakit

Kegiatan dalam pekerjaan : ..

Olahraga : Jenis : . Frekwensi : ..

Kegiatan diwaktu luang : .

2) Saat sakit

Kemampuan perawatan diri :

Skore : 0 = Mandiri 1 = Dibantu sebagian 2 = Perlu bantuan orang lain

3 = Perlu bantuan orang lain & alat 4 = Tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Makan dan minum
Mobilisasi
Ambulasi
Alat Bantu : ( ) Kruk ( ) Kursi roda ( ) Tongkat ( ) lain lain
Masalah keperawatan :

1. d. Pola istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit

Waktu tidur (jam) :

Waktu bangun :

Masalah tidur :

Hal hal yang mempermudah tidur :

 Hal hal yang mempermudah bangun : ..

2) Saat sakit

Waktu tidur (jam) :

Waktu bangun :

Masalah tidur :

Hal hal yang mempermudah tidur :

Hal hal yang mempermudah bangun : ..

Masalah tidur : ( ) Sering terbangun

( ) Insomnia

Masalah Keperawatan :

1. e. Pola kebersihan diri / personal hygiene

1) Sebelum sakit

Mandi : ..X / hari

Keramas : ..X / hari

Ganti pakaian : ..X / hari

Sikat gigi : ..X / hari

Memotong kuku : ..X / hari

2) Sesudah sakit

Mandi : ..X / hari

Keramas : ..X / hari

Ganti pakaian : ..X / hari

Sikat gigi : ..X / hari

Memotong kuku : ..X / hari

Masalah Keperawatan :

1. 8. PEMERIKSAAN FISIK
 2. a. Keadaan Umum

Kesadaran :

..

1. b. Tanda tanda Vital

Tensi : .. Nadi :

RR : .. Suhu :

BB : .. TB :

1. c. Pemeriksaan cepalo caudal

1) Kepala dan Rambut

Kepala

Bentuk :

Ubun-ubun: ..

Kulit kepala: .

Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut :

Bau :

Warna :

Wajah

Warna kulit : .

Struktur wajah :

2) Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan

Palpebra


Konjungtiva dan sclera

Pupil

Cornea dan iris

Visus

Penggunaan alat Bantu

Masalah Keperawatan :

3) Hidung

Tulang hidung dan posisi septum nasi

Lubang hidung

Cuping hidung

Penggunaan alat Bantu pernapasan

4) Telinga

Bentuk telinga


Lubang telinga

Ketajaman pendengaran

Penggunaan alat Bantu pendengaran

Masalah Keperawatan :

5) Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Keadaan bibir

Keadaan gigi dan gusi

Keadaan lidah

Keadaan pharing

Keadaan tonsil

6) Leher dan Tenggorokan

Posisi trachea :
Thyroid :

Kelenjar limfe :

Vena jugularis :
 Denyut nadi karotis: .

7) Dada atau thorak

Pemeriksaan paru paru

Inspeksi

Bentuk thorak :

Pernapasan : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

Jenis : ( ) Dispnea ( ) Kussmaul ( ) Ceyne stokes

( ) lain lain

Tanda tanda kesulitan napas : ..

Retraksi otot Bantu pernapasan : ..

Palpasi

Vokal fremitus : ..

Nyeri tekan :

Perkusi

( ) Sonor ( ) Hipersonor ( ) Redup/pekak

Auskultasi

Suara napas : ( ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) Wheezing

( ) Ronchi ( ) lain lain

Masalah Keperawatan :

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi

Ictus cordis :

Palpasi

Pulsasi : ( ) Kuat ( ) Lemah

Ictus cordis : .

Perkusi

Batas Jantung :

Auskultasi

Bunyi jantung :

Mur mur :

Gallop :

Pemeriksaan payudara dan ketiak

Ukuran dan bentuk payudara :

Warna payudara & aerola :

Kelainan payudara & putting :

Aksila :

8) Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

Bentuk abdomen :

Benjolan /massa :

Bayangan pembuluh darah : :

Keadaan umbilicus : :

Auskultasi

Peristaltik :

Palpasi

Nyeri tekan :

Benjolan/massa :

Tanda ascites :

Hepar :
Lien :

Titik Mc burney :

Perkusi

Suara abdomen :

Pemeriksaan ascites : :

Masalah Keperawatan :

9) Pemeriksaan ekstrimitas / musculoskeletal

Pergerakan sendi : ( ) Bebas ( ) Terbatas

Kekuatan otot :

Kelainan ekstrimitas :

Traksi / spalk / gips :

Odema : .. Lokasi :

10) Pemeriksaan genetalia dan anus

Genetalia

Rambut Pubis :
Lubang uretra :

Kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal

Anus dan perineum

Lubang anus :
Kelainan pada anus :

Perinium :

11) Pemeriksaan integument

Kulit : ( ) Ikterus ( ) Hiperpigmentasi ( ) Kemerahan

( ) Sianosis

Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin ( ) Panas

Turgor : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Jelek

Kebersihan :
 Kelembapan :

Kelainan pada kulit :

Clubing finger :

Masalah Keperawatan :

12) Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran

GCS :

Meningeal Sign :
Status mental

Kondisi emosi / perasaan :

Orientasi :

Proses berpikir (ingatan,keputusan,perhitungan) :

Motivasi :

Nervus cranialis

Nervus Olfaktorius (N I)

Nervus Optikus (N II)

Nervus Okulomotoris (N III), Trochlearis (N IV), Abdusen (N VI)

Nervus Trigeminus (N V)

Nervus Vasialis (N VII)

Nervus Vestibulocochlearis (N VIII)

Nervus Glossopharingeus (N IX), Vagus (N X)

Nervus Asesorisus (N XI)

Nervus Hipoglosus (N XII)

Fungsi motorik

Cara Berjalan :

Romberg test :

Tes jari hidung :

Pronasi supinasi test :

Heel to shin test :

Fungsi sensorik

Identifikasi sentuhan ringan :

Test tajam tumpul :

Test panas dingin :

Reflek

Reflek Bisep :

Reflek Trisep :

Reflek Branchioradialis : .

Reflek Patela :

Reflek tendon archiles :

Reflek plantar :
Reflek Babibski :

Reflek Brudzinski:

Reflek Kernig :

1. 9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. a. Laboratorium

1. b. Radiologi

1. c. ECG

1. d. USG

1. e. Lain lain

10. PENATALAKSANAAN

11. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT

.
 1. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
.
2.
.
3.
.
1.

Banyuwangi, 2008

Perawat Primer

()

ANALISA DATA

Nama Pasien :

No. Regester :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

DAFTAR MASALAH

Nama Pasien :

No. Regester :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No. Regester :

TANGGAL JAM NO.DX TINDAKAN KEPERAWATAN TT

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :

No. Regester :

TANGGAL JAM CATATAN PERKEMBANGAN TT

Iklan

Beri peringkat:

1 Votes

Terkait

daftar asuhan keperawatan 5 mei 2010dalam "Wadung Indah Permai"

Asuhan Keperawatandalam "Asuhan Keperawatan"

Daftar Askep Juni 2011dalam "Wadung Indah Permai"

Tag