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Actualizacin

Mdica Peridica
Nmero 193 www.ampmd.com Junio 2017

ARTCULO DE REVISIN
Dra. Ana Delia Zamora Arias*

COMORBILIDADES Y COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD EN


NIOS Y ADOLESCENTES
Introduccin

L
a obesidad es actualmente uno de los problemas ms importantes de salud pblica en el
mundo (Figura n 1) (1-2). Con el aumento en su prevalencia se incrementarn tambin
las comorbilidades asociadas con la misma (3).

Figura n 1
Prevalencia de obesidad en nios y adolescentes, edad 2-19 aos en EE.UU de 1963-65 a
2013-14

Adaptado de (1)
Obesidad se define como IMC mayor o igual al percentilo 95 de acuerdo tablas de crecimiento para edad y sexo
CDC 2000.

*Pediatra
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Por esta razn es primordial que se identifiquen los nios con sobrepeso y obesidad para dar
recomendaciones y tratamientos oportunos.

Las comorbilidades de la obesidad en nios y adolescentes incluyen trastornos


endocrinolgicos, cardiovasculares, gastrointestinales, pulmonares, ortopdicos, neurolgicos,
dermatolgicos, psicosociales, as como diversas limitaciones funcionales (4-5).

Definicin

El trmino obesidad se refiere a exceso de grasa. Los mtodos utilizados para la medicin
directa de la grasa corporal no estn disponibles, por lo que usualmente la obesidad se evala
por medio de la relacin entre peso y talla que proveen un estimado de la grasa corporal que es
suficientemente preciso para propsitos clnicos (1).

El ndice de masa corporal (IMC) es la medicin estandarizada aceptada de sobrepeso y


obesidad para nios de 2 aos y mayores (5) (Figuras 2A y 2B).

Figura n 2A

IMC (BMI) por edad y percentilos en mujeres 2-20 aos. Adaptada de tablas de crecimiento del CDC, EE.UU

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Figura n 2B

IMC (BMI) por edad y percentilos en varones 2-20 aos. Adaptada de tablas de crecimiento del CDC, EE.UU

El IMC provee una gua para peso en relacin a talla que es igual al peso (en kilogramos)
dividido en la talla (en metros) al cuadrado.

Otras mediciones para obesidad peditrica son peso-talla (til en menores de 2 aos),
mediciones de la distribucin regional de la grasa (ejemplo circunferencia abdominal) y relacin
de cintura-cadera) y los estndares de crecimiento desarrollados por la Organizacin Mundial
de la Salud (WHO).

El trmino obesidad en este artculo se referir a nios con ndice de masa corporal (IMC)
mayor del percentiloo 95 para edad y sexo y sobrepeso a nios con IMC entre 85 y 95
percentiloos para edad y sexo.

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Comorbilidades

Endocrinolgicas

Las comorbilidades de la obesidad en nios y adolescentes incluyen intolerancia a la glucosa,


diabetes mellitus, hiperandrogenismo en mujeres y anormalidades de crecimiento y pubertad.

Prediabetes
El riesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) a veces llamada prediabetes es una
complicacin comn en nios y adolescentes obesos (6-7).

Prediabetes se define por anormalidades moderadas en la glicemia plasmtica en ayunas


intolerancia a la glucosa (determinada por una prueba oral de intolerancia a la glucosa; o
hemoglobina A1C (hemoglobina glicosilada).

Cuadro n 1
Diferentes criterios usados para establecer el diagnstico de prediabetes

Parmetro Criterios para establecer el diagnstico de prediabetes

- Segn OMS: glicemia en ayunas entre 6,1 y 6,9 mmol/L


Glucosa en ayunas (110 y 125 mg/dL)
alterada
- Segn ADA: entre 5,6 y 6,9 mmol/L (100 y 125 mg/dL)

- Concentracin de glucosa plasmtica entre 7,8 y 11,0


Tolerancia a la glucosa
mmol/L (140 y 200 mg/dL) medida a las 2 horas durante
alterada
una curva de tolerancia a la glucosa oral

- Segn ADA: 5,7 a 6,4%


HbA1C elevada
- Segn NICE: 6,0 a 6,4%

Glicemia en ayunas y Hb A1C se usan rutinariamente en el escrutinio del nio y adolescente


obesos pero su valor es limitado por altas tasas de falsos positivos y falsos negativos en
detectar disglicemia (8,9). Una glicemia de 100 a 125 mg/dL o HbA1C de 5.7 a 6.4% sugieren
prediabetes y el diagnstico se comprobar repitiendo la prueba o evaluando al paciente
mediante una curva de tolerancia a la glucosa.

Un estudio poblacional en los Estados Unidos us HbA1C > 5.7% como ndice de riesgo
elevado para diabetes, distinguiendo la severidad de la obesidad como clase 1 (IMC
percentiloo 95 o < 120% del 95 percentiloo, clase II (IMC 120% a 140% del percentiloo 95, o
IMC 35, o clase III (IMC 140% del 95 percentiloo o IMC 40 10.

Entre adolescentes de 12 a 19 aos HbA1C elevado se report en 3% de sujetos con obesidad


clase I, 6% en obesidad clase II y 13% en aquellos con clase III.

En otro estudio para evaluar la prevalencia de intolerancia a la glucosa en nios y adolescentes


con obesidad marcada (IMC > 95 percentiloo para edad y sexo) fue evaluado por Sihna et al,
ellos detectaron intolerancia a la glucosa en el 25% de nios obesos de 4 a 10 aos y en el
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21% de adolescentes obesos de 11 a 18 aos de edad; diabetes tipo 2 asintomtica fue
detectada en el 4% en esta muestra de 167 pacientes de este estudio cohorte multitnico (11).

Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus (T2DM) es otra comorbilidad en nios y adolescentes obesos. La


prevalencia de diabetes tipo 2 asintomtica como se menciona en el prrafo anterior es de 4%
en adolescentes con IMC > 95 percentiloo para edad y sexo (11).

El diagnstico temprano es importante porque el tratamiento agresivo puede postergar el


desarrollo de complicaciones como neuropata progresiva, retinopata, nefropata y enfermedad
cardiovascular aterosclertica (12). Los individuos que se presentan con T2DM durante la
adolescencia parecen tener un curso ms rpido de complicaciones relacionadas con diabetes
en comparacin con aquellos que la presentan ms tarde en la vida. Como ejemplo, entre los
adolescentes con debut de T2DM, un porcentaje alto tenan comorbilidad (13%
microalbuminuria, 80,5% dislipidemia y 13.6% hipertensin (12).

Un estudio grande en hombres jvenes en Israel mostr una asociacin entre el IMC durante la
adolescencia y DMT2 durante la vida adulta (13). Es interesante que esta asociacin
desapareca despus de normalizar el IMC durante la edad adulta, sugiriendo que la DMT2 se
asocia primariamente con obesidad durante o cercana al tiempo del diagnstico, a diferencia de
la obesidad crnica desde la infancia.

Similarmente, un estudio longitudinal encontr que los individuos con sobrepeso u obesidad
durante la niez pero que no fueron obesos de adultos, tuvieron el mismo riesgo de DMT2 que
individuos que nunca fueron obesos (1). Al contrario individuos con obesidad persistente desde
la niez hasta la vida adulta tuvieron un riesgo significativamente mayor de DMT2 durante la
edad adulta (RR 5.4; 95% CI 3.4-8.5).

Sndrome metablico

Trmino utilizado para describir el conglomerado de factores de riesgo metablico para


diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular ateroesclertica en adultos: obesidad abdominal
hiperglicemia, dislipidemia e hipertensin. Estos riesgos cardiovasculares, tambin ocurren en
nios y adolescentes, particularmente aquellos con sobrepeso u obesidad (14).

Otros nombres que se han utilizado con este grupo de hallazgos son sndrome X, sndrome de
resistencia a la insulina, la cuarteta mortal o sndrome de dislipidemia obesidad. La
predisposicin gentica, ausencia de ejercicio y la distribucin de grasa en el cuerpo afectan la
probabilidad de que un paciente obeso se torne diabtico o desarrolle enfermedad
cardiovascular (ver figura n 3).

Algunos estudios estiman que 10% de los adolescentes norteamericanos tienen sndrome
metablico definido con modificaciones de los criterios del adulto (15-16). Las implicaciones a
largo plazo del sndrome metablico en nios y adolescentes son desconocidas.

Diferentes esquemas se han utilizado para definir este sndrome en adolescentes (17-18), ver
cuadro n 2.

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Cuadro n 2
Definiciones de Sndrome Metablico en nios y adolescentes*

Parmetros Modificado del ATP


IDF de 10 a 16 aos NHANES III
Requisitos: III

Circunferencia de
> 90th percentilo > 90th percentiloo
cintura

Nmero de
anomalas (ver >3 >2 Todas
abajo)

Triglicridos > 95th percentiloo > 150 mgs/dL > 110 mgs/dL

HDL colesterol > 5th percentiloo < 40 mgs/dL 240 mgs/dL

Una u otra:
TA sistlica Una u otra: > 95th
> 130 mmHg > 90th percentiloo
diastlica percentiloo
> 85 mmHg

> 100 mgs/dL > 110 mgs/Dl


Glicemia Intolerancia a glucosa
(ayunas) (ayunas)
*Adaptado de (1)
ATP III = Adult Treatment Panel
IDF = Federacin Internacional de Diabetes
NHANES = National Health and de Diabetes Nutrition Examination Survey
J Pediatr 2004;145:439

La figura n 2 resume los factores ms sobresalientes en la fisiopatologa de este sndrome.

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Figura n 2

Etnicidad Gentica
..

R
e
s
Inflamacin Adipocinas
i
s
O t
b e
e Estrs Obesidad Grasa n
s oxidativo adominal visceral c
i i
d Dislipidemia a
a
d SM I
n
Hipertensin s
arterial u
l
Hiperglicemia i
n
a

Trastornos Cortisol
vasculares

SM = Sndrome metablico

Diabetes Mellitus Tipo 2


Enfermedad Cardiovascular Ateroesclerosa

*adaptada de Circulation 2009;119:628-47

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Hiperandrogenismo
Nias adolescentes con obesidad presentan riesgo aumentado para desarrollar
hiperandrogenismo y aparicin temprana de sndrome de ovario poliqustico. ste incluye una
serie de manifestaciones clnicas en los cuales destacan los trastornos menstruales incluyendo
amenorrea primaria o secundaria y manifestaciones de hirsutismo entre otras: acn y seborrea.

Independiente de la asociacin de sobrepeso y sndrome de ovarios poliqusticos, el


incremento en el ndice de masa corporal se ha asociado con inicio temprano de la pubertad
especialmente en nias de raza negra, en USA (19).

Esta asociacin de obesidad y sndrome de ovarios poliqusticos es parcialmente responsable


de una fertilidad reducida en mujeres adultas.

Cardiovasculares

La obesidad en nios y adolescentes se asocia con numerosas alteraciones cardiovasculares


que se ligan con un riesgo incrementado cardiovascular en adultos.

Para apreciar el impacto es pertinente revisar el escrutinio analtico realizado por el National
Health and Nutrition Examination Survey. Este escrutinio se realiz de 1999 al 2012 en nios
con sobrepeso u obesidad y adultos jvenes. La muestra incluy 8579 nios y adultos jvenes
con un IMC superior al 85 percentiloo de acuerdo con las tablas del CDC, 46.9% presentaban
sobrepeso, 36,4% obesidad clase I, 11.9% obesidad clase II y 4,8% obesidad clase III.

La figura n 4 ilustra la prevalencia de los factores de riesgo cardiometablicos de acuerdo con


el peso. En general, la misma se incrementa en una proporcin directa con el sobrepeso y/o la
obesidad. Los factores con mayor prevalencia fueron la hipertrigliceridemia y la intolerancia a la
glucosa (20).

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Figura n 4

Prevalencia de factores de riesgo cardiometablicos de acuerdo al peso corporal (adaptada de N.Eng J Med
2015;373:1314).

Hipertensin
El riesgo de hipertensin se incrementa con el sobrepeso en nios y adolescentes. Aquellos
con IMC > 95 percentilo por edad y sexo tienen riesgo 3 veces mayor de desarrollar
hipertensin en relacin con los que presentan un ndice de masa corporal < 90 percentilo. Sin
embargo, cuando se emplea monitoreo ambulatorio de la presin arterial se reportan tasas de
prevalencia de hasta un 50% en nios obesos (21).

Cuando la evaluacin se realiza en los consultorios mdicos, la tasa es sustancialmente menor.


Esta discrepancia se conoce como HTA enmascarada. La misma a semejanza con lo que
ocurre en adultos se asocia con dao temprano en rganos blanco.

La presencia de hipertensin durante la niez predice HTA sistmica y sndrome metablico en


los adultos an despus del ajuste de IMC en los nios (22). Contrariamente, la presencia de
obesidad en la infancia predice hipertensin en los adultos an despus de ajustar el IMC en el
adulto (an en caso de que hayan logrado descenso en el peso existe un efecto persistente).

Dislipidemia
La prevalencia de dislipidemia en nios con sobrepeso u obesidad se mostr en la figura n 3.
Dislipidemia es particularmente frecuente en aquellos pacientes con distribucin de grasa
central. El perfil ms frecuente en nios latinoamericanos es el HDL colesterol reducido e

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hipertrigliceridemia (superando las cifras porcentuales de LDL colesterol y colesterol total). De
estas variables la que requiere un ayuno de 12 horas para medirla es la tasa de triglicridos.

Trastornos estructurales y funcionales del sistema cardiovascular

La obesidad en los nios se asocia con alteraciones en la estructura y funcin del sistema
cardiovascular, similar a lo que ocurre en adultos de edad media. Los hallazgos incluyen entre
otros: aumento en la masa ventricular izquierda (asociado o no con HTA), aumento de los
dimetros telediastlicos del ventrculo y atrio izquierdos, disfuncin diastlica y sistlica (23-
24).

A su vez, la obesidad infantil asocia con la presencia de varios indicadores que reflejan la
existencia de aterosclerosis. stos incluyen disfuncin endotelial, aumento del grosor de la
ntima media en los vasos centrales y desarrollo precoz de estras grasas a nivel artico y
coronario. Estos cambios se asocian con una mayor rigidez o menor compliance arterial.
Muchos de estos trastornos reflejan un estado de inflamacin sistmica propiciada por el
sobrepeso y obesidad en conjunto con los factores de riesgo tradicionales (25).

En relacin con coronariopata en adultos un gran estudio poblacional realizado en Israel entre
1967 y 2010 en 2.3 millones de adolescentes report que el IMC a esa edad se asocia con un
incremento en la mortalidad cardiovascular en adultos jvenes (13). Comparados con el punto
de referencia, percentilo 5 al 24, los obesos presentaron un hazard ratio de 4.4) 95% CI, 3,9 a
6,1) para morir de coronariopata. Es justo resaltar que el periodo de seguimiento fue de 40
aos (la edad promedio al inicio fue 17,3 +- 0.4 aos).

En conclusin individuos con sobrepeso u obesidad que se mantienen como obesos de


adultos, presentan un riesgo significativamente alto para desarrollar diabetes tipo 2,
hipertensin, dislipidemia e iniciar con el proceso de aterosclerosis.

En un modelo de prediccin estimando la prevalencia de coronariopata en USA la misma se


incrementara hasta en un 100% para el ao 2035, con ms de 100.000 casos de
coronariopata en exceso atribuible al incremento de la obesidad infantil (26).

Gastrointestinales y hepatobiliares

Hgado graso no alcohlico


La obesidad se asocia con un amplio espectro clnico de trastornos a nivel heptico que se ha
denominado NAFLD por sus siglas en ingls para enfermedad por infiltracin grasa del hgado
no alcohlica. Esta entidad representa la hepatopata ms frecuente en los nios.

El espectro incluye la esteatosis simple, la infiltracin grasa asociada con inflamacin para
culminar en fibrosis, cirrosis, insuficiencia heptica y carcinoma hepatocelular.

Su fisiopatologa es compleja pero participan de manera prominente la resistencia a la insulina


y la inflamacin sistmica, fenmenos que acompaan al sobrepeso y la obesidad.

A la luz de la epidemia vigente de obesidad, la prevalencia de hgado graso no alcohlico ha


ido en aumento. En un estudio con autopsias en 742 nios y adolescentes la prevalencia global
fue de 9.6% en la totalidad y 38% en nios obesos.

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Evidencia histolgica de esteatohepatitis se encontr en el 23% de los sujetos con hgado
graso y en el 3% de la poblacin general (27).

En USA la prevalencia de hgado graso es 5 veces mayor que en afroamericanos, an


ajustando por IMC; los anglosajones presentaron un riesgo intermedio.

En el escrutinio nacional de salud en USA (NHANES III) la prevalencia de


alaninoaminotransferas (ALT) > 30 U/L fue de 10% en aquellos con IMC > 95 percentiloo por
edad y sexo.

Estimando la prevalencia de hgado graso por hallazgos ultrasonogrficos la misma se estim


en 22.5% en nios japoneses con un IMC > 20 (1). Si se emplea un IMC > 30 la prevalencia
asciende a un 77%.

La mayora de pacientes con NAFLD cursan asintomticos, una minora presenta sntomas
inespecficos o se les detecta hepatomegalia. Los hallazgos fsicos de hepatopata severa son
la excepcin hasta alcanzar etapas muy tardas en la historia natural.

La elevacin de aminotransferasas posee una sensibilidad moderada para detectar enfermedad


clnica significativa, en otras palabras existe una tasa importante de falsos negativos. Pacientes
con fibrosis demostrada por biopsia pueden cursar con aminotransferasas normales o
mnimamente elevadas. Sin embargo en presencia de fibrosis franca y cirrosis heptica lo usual
es encontrar elevacin en grado variable de las aminotransferasas. Por este motivo las
llamadas pruebas de funcin heptica poseen utilidad moderada para predecir la presencia o
severidad de NAFLD.

Para tomar la decisin de realizar una biopsia de hgado las pruebas de funcin heptica deben
interpretarse en el contexto de otros factores de riesgo que predicen severidad de NAFLD.
Estos incluyen grado de obesidad, sntomas y signos que reflejan un estado de resistencia a la
insulina (acantosis nigricans, obesidad centrpeta, hipertensin arterial) etnicidad
(hispanoamericanos) y apnea obstructiva ligada al sueo (28).

Nuevas tcnicas por imgenes se han desarrollado para valorar la presencia y severidad del
hgado graso no alcohlico. La resonancia magntica provee imgenes ms precisas del grado
de esteatosis. Sin embargo, la severidad de la misma no se correlaciona con los hallazgos
clnicos, grado de elevacin de las enzimas hepticas o hallazgos inflamatorios en la histologa.
De esta manera los estudios por imgenes poseen una baja sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de esteatohepatitis. Nuevos mtodos incluyendo elastografa muestran resultados
promisorios para distinguir pacientes con fibrosis de aquellos con esteatosis simple.

A pesar de lo comentado, las indicaciones para una biopsia de hgado en pacientes


sospechosos de presentar NAFLD no estn bien establecidos en nios y adultos y permanece
an mucha controversia. La biopsia es el nico procedimiento para distinguir las diversas
entidades que conforman el espectro clnico de la obesidad ligada con enfermedad heptica: la
biopsia es til para descartar otras causas de elevacin de aminotransferasas. En este sentido,
el enfoque clnico se orienta a descartar otras causas de elevacin de aminotransferasas
incluyendo las hepatitis virales, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, deficiencia de alfa
1 antitripsina y aquella debida al abuso de alcohol o al empleo de drogas hepatotxicas (por
ejemplo valproato de sodio y tetraciclinas).

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Una vez descartadas estas entidades, si las aminotransferasas permanecen elevadas al doble
del valor superior normal durante 6 o ms meses varios autores recomiendan la biopsia de
hgado.

En relacin al manejo, la nica medida efectiva es la prdida de peso; sta se refleja con varios
estudios en nios por una mejora en la histologa heptica (29,30). El beneficio con el ejercicio
fsico ocurre en parte por la mejora en la sensibilidad a la insulina. En un estudio, la actividad
fsica mejor la NAFLD, medida por elevacin de aminotransferasas, independiente de la
prdida de peso (31).

En casos extremos de obesidad la ciruga baritrica ha mostrado ser til al conseguir prdidas
significativas de peso (vide infra).

Los enfoques farmacolgicos para modificar el curso natural de la NAFLD incluyendo la


esteatohepatitis permanecen en el terreno de la investigacin. En pequeos ensayos se
reportan resultados positivos empleando vitamina E, metformina, pioglitazona y estatinas (32-
33).

Colelitiasis
La obesidad es la causa ms frecuente de colelitiasis en nios y adolescentes sin condiciones
predisponentes (por ejemplo anemia hemoltica o historia de nutricin parenteral).

El riesgo de colelitiasis es proporcional al incremento en el IMC y la incidencia en mujeres es


mucho mayor en relacin con varones. Por ejemplo se reporta una incidencia 7 veces mayor en
nias con obesidad severa compradas con aquellas de peso normal. El riesgo se incrementa
con el uso de contraceptivos orales. La prevalencia es mayor en nias hispanoamericanas.

La prevalencia en 493 nios y adolescentes asintomticos con obesidad fue de 2% a travs del
escrutinio con ultrasonido (34).

Los sntomas y signos son inespecficos, la colelitiasis debe considerarse en el diagnstico


diferencial de dolor abdominal persistente en nios con sobrepeso u obesidad.

Pulmonares

Las principales comorbilidades asociadas con obesidad a nivel broncopulmonar en nios y


adolescentes inc0luyen la apnea obstructiva ligada al sueo (OSA) y el sndrome de
hipoventilacin obesidad.

El sndrome de OSA se refiere a una obstruccin completa transitoria de la va area superior


durante el sueo. Ocurre un cese del movimiento areo a pesar de esfuerzos respiratorios para
mantenerlo. Se describe tpicamente en pacientes que presentan ronquido persistente el cual
alterna con pausas respiratorias. La obesidad es el factor de riesgo predisponente ms
importante y la prevalencia aumenta directamente proporcional al incremento en el IMC.

En un estudio con 64 nios con sobrepeso y obesidad, 8% presentaban OSA moderada o


severa (35).

La relacin entre el sueo y la obesidad es compleja. Existen evidencias de que el sueo


fragmentado promueve obesidad y de que OSA se asocia con menor sensibilidad a la insulina
en adolescentes independiente de la adiposidad.
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Aquellos pacientes con sospecha de cursar con este sndrome pueden ser evaluados
inicialmente mediante oximetra nocturna continua. De confirmarse la presencia de hipoxemia,
la evaluacin integral amerita un estudio polisomnogrfico.

Este sndrome se ha asociado con una mayor incidencia de hipertensin arterial, diabetes
mellitus, accidentes de diversa ndole por la hipersomnolencia diurna asociada y as como una
serie de funciones comprometido a nivel cognitivo, acadmico y conductual.

Sndrome de obesidad hipoventilacin

Este sndrome se define como la presencia de obesidad extrema asociada con hipoventilacin
alveolar durante las horas de vigilia. Aunque este sndrome es raro pone en peligro la vida de
los pacientes ameritando un diagnstico y tratamiento oportunos.

Ms frecuentemente, pacientes con obesidad pueden presentar hipoventilacin durante el


sueo en ausencia de obstruccin de la va area, debida probablemente a un mecanismo
restrictivo que la obesidad ocasiona. Estos pacientes cursan con hipoxemia e hipercapnia.

Los nios y adolescentes con obesidad y trastornos del sueo secundarios deben ser referidos
para un manejo especializado. Ameritan un programa agresivo de prdida de peso ya que la
misma mejora la ventilacin y salud en general. Adems, pueden requerir CPAP (presin
positiva continua en la va area) hasta que la prdida de peso sea suficiente para restaurar
una adecuada ventilacin (obesidad mrbida y mejora con ciruga baritica vide infra).

Ortopdicas

Las comorbilidades ms frecuentes ortopdicas ligadas a la obesidad incluyen desplazamiento


capital de la epfisis femoral, tibia vara (enfermedad de Blount), adems estos nios tienen
mayor prevalencia de fracturas, genu valgum, dolores musculares esquelticos, compromiso de
la motilidad y mal alineamiento de las extremidades inferiores.

El desplazamiento de la epfisis femoral capital ocurre al desplazarse la epfisis del cuello


femoral a travs del plato epifisiario. Tpicamente ocurre temprano en la adolescencia; la
obesidad representa un factor de riesgo significativo. La presentacin clsica es la de un
adolescente obeso que se queja de un dolor fijo, sordo a nivel de la cadera (regin inguinal); en
ocasiones el dolor se percibe en el muslo o la rodilla, sin haber historia de trauma
desencadenante. El diagnstico se confirma mediante radiografas. Los pacientes deben
manejarse en conjunto con su cirujano ortopdico. Es de trascendental importancia la
reduccin de peso para evitar la aparicin de esta entidad en la cadera contralateral.

La enfermedad de Blount se caracteriza por encurvamiento progresivo y torsin tibial (37). Esta
es el resultado de una inhibicin del crecimiento del plato tibial medial proximal debido a la
sobrecarga anormal de peso. Predomina en la raza negra y la prevalencia en adolescentes de
este grupo tnico que pesaban ms de 200 libras fue de 2.5%. Clnicamente la entidad se
asocia con dolor de rodillas e inestabilidad y encurvamiento gradual progresivo como
mencionado. La obesidad severa puede enmascarar los hallazgos fsicos.

Con relacin a fracturas, las mismas son ms frecuentes en nios obesos comparados con
aquellos de peso normal. Contrario con los adultos, nios obesos presentan una reduccin de
la masa sea. Mecanismos de riesgo adicionales incluyen estrs fsico durante las cadas,

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deficiencia de vitamina D, sedentarismo y otros mecanismos biomecnicos no bien
establecidos.

Neurolgicas

Se incluye en este artculo la hipertensin endocraneal idioptica o pseudotumor cerebral. La


prevalencia de esta entidad est aumentada en nios y adolescentes con obesidad. El riesgo
de presentarla guarda una relacin (OR 16.14 en obesidad severa comparada con nios de
peso normal). A pesar de que aproximadamente la mitad de los nios que presentan esta
entidad son obesos, el inicio de los sntomas no parece correlacionarse con la ganancia de
peso. Tpicamente los pacientes se presentan con cefalea. Manifestaciones asociadas incluyen
nuseas, vmitos, dolor retro-ocular, prdida transitoria de la visin y diplopa. Papiledema es
el hallazgo clsico al examen fsico. El compromiso visual puede llegar a ser severo y
permanente. Por lo tanto, la prdida de peso es un componente esencial en su manejo.

Dermatolgicas

Diversas comorbilidades dermatolgicas se asocian con obesidad, entre ellos: intertrigo,


forunculosis e hidradenitis supurativa. sta se caracteriza por la presencia de ndulos
inflamatorios o quistes profundos fluctuantes en la piel intertriginosa de axilas e ingls.

Acantosis nigricans es un trastorno cutneo comn ligado con la obesidad y asociado con
resistencia a la insulina (39).

Psicosociales

Las consecuencias psicosociales de la obesidad en los nios son numerosas y complejas,


incluyen aislamiento, dificultadad para establecer relaciones interpersonales, baja autoestima,
imagen corporal distorsionada, ansiedad y depresin. El riesgo de morbilidad psicosocial se
incrementa con el tiempo y es mayor en nias que en varones.

En estudios comunitarios se reporta que nios y adolescentes obesos tienen una calidad de
vida comprometida tanto en el aspecto fsico, emocional, social y acadmico al compararlos
con individuos con peso normal (40).

En escolares de 6 a 10 aos los nios con sobrepeso y obesidad se trasforman en blanco de


discriminacin de sus compaeros y pueden tornarse con mltiples caractersticas negativas.

Adems tienen mucha mayor probabilidad de ser vctimas de bullying. A pesar de todo lo
mencionado muchos nios mantienen una actitud positiva y conservan su autoestima.

En adolescentes la problemtica es mayor en las mujeres en quienes algunas caractersticas


negativas persisten hasta la edad adulta.

Estas mujeres alcanzan un grado inferior de educacin, salario y mayor tasa de pobreza en
relacin con individuos no obesos.

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Ciruga Baritrica

La ciruga baritrica ha tomado un papel muy importante en el tratamiento de los adolescentes


con obesidad severa y su morbimortalidad asociada. Hay pocos estudios prospectivos para
analizar la eficacia y seguridad de este procedimiento.

En un estudio multicntrico recientemente publicado se incluyeron 242 adolescentes en 5


hospitales en EEUU. A 161 participantes se les practic "bypass Roux-en-Y y a 67
gastrectoma con manga. El seguimiento fue a 3 aos posterior al procedimiento; la edad
promedio fue 17 +- 1.6 aos, ndice de masa corporal promedio 53, y 75% de los pacientes
eran del gnero femenino. A los 3 aos el peso promedio haba disminuido en 27% (95% IC
25 a 29) en el cohorte total, con porcentajes similares para ambos procedimientos quirrgicos.
Se reporta remisin de diabetes mellitus tipo 2 en el 95% de los pacientes (19 de 20
participantes), remisin de la disfuncin renal en 86% de los individuos afectados, remisin de
la prediabetes en el 76% (13 de 17 casos), remisin de la hipertensin arterial en 74% (56 de
76 individuos) y remisin de dislipidemia en 66% (84 de 128 pacientes). La calidad de vida
mejor significativamente. La complicacin metablica ms frecuente reportada fue
hipoferritinemia en 57% de los participantes. Un 13 % de los pacientes ameritaron
procedimientos quirrgicos intraabdominales adicionales (en 8% complicaciones quirrgicas
mayores precoces) (41).

Comentario final

En enero 25, 2016, la comisin para finalizar la obesidad en la infancia (ECHO) present su
reporte final a la direccin general de Organizacin Mundial de la Salud. Este documento fue la
culminacin de un proceso que abarc discusiones en ms de un centenar de pases,
recomendaciones de expertos y consultas virtuales. El proceso fue respaldado por reportes
extensos de grupos de trabajo de gran experiencia en el campo cientfico, revisin de
evidencias, implementacin y monitoreo de normas. El reporte se presenta en forma de
recomendaciones y medidas pertinentes para combatir esta problemtica (42).

El documento ECHO llama la atencin sobre la tasa alarmante en la prevalencia de obesidad


en nios y adolescentes y el serio desafo que sto representa para estos grupos etarios y los
adultos. Al menos 41 millones de nios menores de 5 aos presentan sobrepeso u obesidad a
nivel mundial. De mayor preocupacin es que estos jvenes estn en vas de transformarse en
obesos en los aos subsecuentes.

El documento ECHO revisa las evidencias globales que consideran la obesidad infantil como
un problema complejo y multidimensional, subrayando el potencial limitado que tienen las
intervenciones aisladas para proveer una solucin. Los autores expresan gran preocupacin
por el nmero creciente de nios que se desarrollan en un ambiente obesognico. El mismo
involucra un desbalance energtico como resultado de diversos factores alimentarios (tipo de
alimentos, disponibilidad de stos, costos y mercadeo) as como una disminucin de la
actividad fsica con un empleo cada vez mayor del tiempo en acciones ligadas al sedentarismo.
Las respuestas conductuales y biolgicas de un nio en ambiente obesognico pueden
modularse a travs de procesos que anteceden su nacimiento.

Las recomendaciones del reporte ECHO se orientan a combatir el ambiente obesognico


integral. Se enfatiza la importancia de reducir el riesgo de obesidad en periodos crticos de la
vida incluyendo preconcepcin y embarazo, la infancia y poca preescolar, as como durante la

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adolescencia. El tercer objetivo es el de proveer medidas especficas de tratamiento para los
nios afectados.

Jounala y col encontraron que en un intervalo de casi 25 aos, nicamente el 15% de los nios
con peso normal fueron obesos como adultos, mientras que el 65% de aquellos con sobrepeso
y el 82% de los obesos fueron tambin obesos como adultos (43).

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Palabras claves

obesidad sobrepeso hiperandrogenismo prediabetes DM IMC sndrome metablico ovario


poliqustico hipertensin dislipidemia coronariopata hgado graso esteatohepatitis NAFLD
acantosis nigricans APNEA obstructiva ligada sueo ciruga baritrica colelitiasis sndrome
obesidad hipoventilacin enfermedad de Blount OSA diabetes HTA pseudotumor baritrica

Autoevaluacin

1) El ndice de masa corporal se define como: (marque la incorrecta)

a) Medicin estandarizada aceptada de sobrepeso y obesidad para nios de 2 aos y


mayores
b) Gua para peso en relacin a talla
c) Peso en kilos divido entre la talla al cuadrado (en metros)
d) Talla en metros dividida entre el peso al cuadrado
e) Ninguna

2) El sndrome metablico tambin se conoce como : ( marque la incorrecta)

a) Sndrome X
b) Sndrome de resistencia a la insulina
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c) Sndrome de dislipidemia-obesidad
d) El cuarteto mortal
e) Todas
3)
Factores que aumentan la posibilidad de que un sujeto obeso se torne diabtico son:
(marque la incorrecta)

a) Exceso de ejercicio
b) Predisposicin gentica
c) Sedentarismo
d) Distribucin de grasa centrpeta en el cuerpo
e) Prediabetes

4) Para tomar la decisin de llevar a cabo una biopsia heptica en un paciente obeso con
NAFLD, debe tomarse en cuenta: (marque la correcta)

a) Signos y sntomas que reflejan resistencia a la insulina, obesidad centrpeta, HTA


b) Solo el grado de obesidad
c) Tiempo de evolucin de la obesidad
d) Grado de obesidad , antecedentes de hepatopata en familiares
e) Elevacin de bilirrubina directa

5) Alteraciones en la estructura y funcin del sistema cardiovascular en nios obesos son:


(marque la incorrecta)

a) Aumento de la masa ventricular izquierda


b) Hipertrofia del ventrculo derecho
c) Aumento de los dimetros telediastlicos del ventrculo y atrio izquierdos
d) Disfuncin diastlica y sistlica
e) Disfuncin endotelial

Respuestas correctas

1) d
2) e
3) a
4) a
5) b

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