JPK/SLDN/S02

BORANG PENDAFTARAN SYARIKAT

SISTEM LATIHAN DUAL NASIONAL SLDN
JABATAN PEMBANGUNAN KEMAHIRAN

KEGUNAAN PEJABAT
Tarikh Terima
No. Rujukan

BAHAGIAN A: BUTIRAN SYARIKAT

1 Nama Syarikat

Alamat Penuh
2 Syarikat

3 No. Telefon No. Faks

4 E-mail

5 Website(jika ada)

6 No. Pendaftaran Syarikat (SSM/ROS/PBT)

Taraf Pemilikan Syarikat (tandakan pada ruangan yang berkaitan)

Kerajaan Swasta Persatuan / Pertubuhan
7

Jenis syarikat

Syarikat Berkaitan Multinasional Industri Kecil & Persatuan /

8 Kerajaan (GLC) (MNC) Sederhana (IKS) Pertubuhan

Nama Pegawai
9 Penyelaras
SLDN

10 Jawatan

11 No. Telefon No. Faks

12 No. H/P Email

1
 JPK/SLDN/S02

BAHAGIAN B : BUTIRAN PROGRAM LATIHAN SLDN YANG DIPOHON

Bil Kod NOSS Nama Program
1 ME-020-3:2012 PENYELIAAN PENYAMAN UDARA HVAC

*Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi

BAHAGIAN C : SENARAI PUSAT LATIHAN KERJASAMA SLDN *jika ada

Kod
SLDN Kod NOSS Nama & Alamat No. Telefon No. Faks
(jika ada)
KOLEJ VOKASIONAL,
17500 TANAH MERAH, KELANTAN 09-9502250 09-9502252
ME-020-3:2012

*Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi

BAHAGIAN D : BUTIRAN COACH TERLIBAT

Tempoh
pengalaman
Bil Nama Coach No. Kad Pengenalan Kod NOSS dalam bidang
berkaitan
(Tahun)

*Coach mesti mempunyai lebih 3 tahun pengalaman kerja dalam bidang kemahiran berkaitan
**Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi

2
 JPK/SLDN/S02

BAHAGIAN C : SENARAI TEMPAT LUAR PREMIS

(Tempat Luar Premis hanya dibenarkan bagi pemilik syarikat yang sama dan dalam negeri yang sama)

Bil Nama & Alamat No. Telefon No. Faks

BAHAGIAN E : PENGAKUAN SYARIKAT

Saya.... No.Kad Pengenalan:.....

bagi pihak syarikat yang bernama ....................................................................................................................

dengan sesungguhnya mengaku bahawa:

(a) Syarikat akan mematuhi semua peraturan yang ditetapkan oleh JPK.
(b) Syarikat akan membenarkan penggunaan peralatan dan kemudahan untuk program latihan SLDN.
(c) Penyataan-penyataan yang terkandung dalam borang pendaftaran ini dan dokumen-dokumen yang
dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.

Tandatangan: Cop Rasmi Syarikat :

..
Nama :
Jawatan :
Tarikh :

3
 JPK/SLDN/S02

No. Senarai Dokumen yang Perlu Disediakan dihantar bersama

Sijil SSM (Suruhanjaya Syarikat Malaysia), Pendaftar Pertubuhan atau Pihak Berkuasa Tempatan
1. bagi Sabah Dan Sarawak. Dikecualikan bagi agensi Kerajaan.

Perakuan/Lesen perniagaan pihak berkuasa tempatan (PBT). Dikecualikan bagi agensi Kerajaan.
2.

Bukti pemilikan atau bukti sewaan premis. Dikecualikan bagi agensi Kerajaan.
3.
Sijil kelulusan daripada agensi berkaitan
4. ( contoh : Jabatan Perhilitan, JKM, ST, Pelancongan dll.) - jika berkaitan
Surat perlantikan sebagai Coach daripada majikan yang menyatakan nama program
5. dipertanggungjawabkan dan tempoh pengalaman
*Borang yang lengkap diisi beserta dokumen sokongan hendaklah dihantar ke JPK WILAYAH.

1. JPK Wilayah Tengah, 2. JPK Wilayah Timur,

A305-7 & A301-2, West Tower, Tingkat 6, Wisma MAIDAM,
Wisma Consplant 2, Jalan Banggol,
No. 2, Jalan SS 16/4, 47500 Subang, Selangor. 20100 Kuala Terengganu,Terengganu.
Tel : 03-5635 9995 Tel : 09-626 5500
Faks: 03-5638 8777 Faks: 09-626 5502

3. JPK Wilayah Selatan, 4. JPK Wilayah Utara,

Aras 18, Menara KWSP, Jalan Dato Dalam, Lot MZ.03 & MZ.04, Tingkat Mezzanin,
80000 Johor Bahru, Johor. Bangunan KWSP, off Lebuh Tenggiri 2,
Tel : 07-222 6503 13700 Seberang Jaya, Pulau Pinang.
Faks: 07-222 6607 Tel : 04-380 9400
Faks: 04-380 9413

5. JPK Wilayah Sarawak, 6. JPK Wilayah Sabah,

No.11-01 & 11-02, Level 11, Lot A6.2 & A6.3, Tingkat 6, Blok A,
Gateway Kuching, Jln. Bukit Mata, Bangunan KWSP, Jalan Karamunsing,
93100 Kuching, Sarawak. 88598 Kota Kinabalu, Sabah.
Tel : 082-420 257 Tel : 088-270 420
Faks: 082-420 278 Faks: 088-270 424

LAPORAN PEGAWAI LAWATAN VERIFIKASI PENTAULIAHAN SLDN

4
 JPK/SLDN/S02

Nama Syarikat : ______________________________________

Tarikh Lawatan : _____________________________________

Bil. Perkara Yang Perlu Dilakukan/Semak Semasa Dilakukan Catatan

Lawatan Verifikasi Pentauliahan

Mengadakan perjumpaan dengan penyelaras dan

semua coach yang dilantik dan mengesahkan
1
perlantikan coach.

Memberi penerangan ringkas Pelaksanaan SLDN.

i. Proses Pendaftaran Perantis.
ii. Proses Pembelajaran (Praktikal)
2 iii. Proses Penilaian SLDN
iv. Proses Pengeluaran Sijil

Borang Perakuan Proses Kerja Syarikat

Berdasarkan NOSS (bagi setiap program) disi oleh
3 pihak syarikat. Pegawai perlu mengesahkan dengan
melakukan lawatan ke tempat kerja.

*Tandakan ( ) jika telah dilakukan dan ( x ) jika tidak dilakukan.

8. SYOR PEGAWAI VERIFIKASI PENTAULIAHAN

BIL. KOD NOSS SOKONG/TIDAK KAPASITI CATATAN*jika tidak sokong
SOKONG PERANTIS
MAKSIMUM

9. PERAKUAN PEGAWAI VERIFIKASI

BIL. NAMA PEGAWAI JAWATAN TANDATANGAN

5
 JPK/SLDN/S02
CONTOH

Borang Perakuan Kerja Proses Syarikat Berdasarkan NOSS

Kod dan Nama Pogram : EE-210-2 /SOLAR INSTALLATION AND MAINTENANCE ASSISTANT
PRACTITIONER_

Bi Task / Work Activities Ada dilakukan Akan dilakukan di Catatan

l di Syarikat Pusat Latihan
kerjasama
1. CARRY OUT SAFETY HAZARD
IDENTIFICATION
2. CARRY OUT PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT
PREPARATION
3. CARRY OUT SITE SAFETY
ASSESSMENT
4. CARRY OUT BASIC FIRST AID
TREATMENT
5 CARRY OUT SYSTEM COMPONENT
PREPARATION
6 CARRY OUT SITE SURVEY
7 CARRY OUT INVERTER MOUNTING
8 CARRY OUT BATTERY MOUNTING Akan dilakukan
Disyarikat Luar
Premis No.1
9 CARRY OUT CONTROLLER
MOUNTING
10 CARRY OUT DISTRIBUTION BOX
MOUNTING
11 CARRY OUT BATTERY SYSTEM
CABLING
12 CARRY OUT PV PANEL SYSTEM
CABLING

PERAKUAN

Dengan ini, saya memperakukan penyata di atas adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan
saya.

Tandatangan: Cop Rasmi Syarikat :

..
Nama :
Jawatan :
Tarikh: