Fisiologa de la cicatrizacin

La regeneracin de tejidos es casi la respuesta ms perfecta a una injuria. Su evolucin est

determinada por procesos bioqumicos que ocasionan cambios estructurales tisulares, dando
origen a la formacin de la cicatriz. El proceso de cicatrizacin se realiza de una manera
estratificada, caracterizada por un conjunto de procesos celulares, bioqumicos y humorales,
durante un determinado tiempo que conduce a la cicatrizacin. Cada fase est caracterizada por
un determinado tipo de clula, la cual tiene una determinada funcin que realizar. Todas las
heridas necesitan progresar a travs de esta serie de fenmenos celulares y bioqumicos que

caracterizan las fases de la cicatrizacin, a fin de restablecer de modo satisfactorio la integridad

tisular. Las 3 fases de la cicatrizacin son: Fase inflamatoria o de hemostasia, Fase de proliferacin y
fase de maduracin o remodelacin. La interrupcin o la prolongacin de una de estas fases se
traducen en una falta de cicatrizacin (11) .

a) Fase de Hemostasia e inflamatoria: Esta fase ocurre inmediatamente de producida la incisin.

Se caracteriza por la marcada permeabilidad vascular, quimiotaxis, produccin local de
citoquinas(Proteinas encargadas de regular la intensidad y la duracin de la respuesta inflamatoria
e inmunolgica local y sistmica ante una injuria.), factores de crecimiento y activacin de clulas
migratorias. La hemostasia precede e inicia la inflamacin con la subsiguiente liberacin de
factores quimiotcticos. Previamente al inicio de esta fase, es necesario que se haya formado el
tampn plaquetario, llamado tambin cogulo sanguneo. Este cogulo obtenido, junto con la
fibronectina, van a proporcionar la matriz extracelular provisional, permitiendo la llegada de
neutrfilos, macrfagos, linfocitos, clulas endoteliales y fibroblastos.(12) Adems, el contacto
entre el colgeno y las plaquetas, desencadena sntesis de citocinas y factores de crecimiento
(PDGF, TGF, PAF), sistemas reguladores la de la migracin celular o quimiotaxis(10) . Los
polimorfonucleares son las primeras clulas infiltrantes que penetran en el sitio de la herida,
alcanzando un mximo a las 24 o 48 horas (12) .

Los neutrfilos, estimulados por: la permeabilidad vascular, liberacin de prostaglandinas y otras

sustancias como el sistema del complemento, interleucina-1, factor de necrosis tumoral, factor
plaquetaria, entre otros, son los primeros en llegar a la herida, su funcin principal es la fagocitosis
bacteriana y desechos tisulares. Se adhieren gracias a la accin de las selectinas e integrinas,
protenas esenciales para la agregacin de stos hacia las clulas endoteliales y el estroma (13) .
Las citocinas son las responsables, entre otras funciones, de regular la intensidad el proceso de
granulacin y cicatrizacin de las heridas, as como tambin la respuesta inflamatoria e
inmunolgica local y sistmica ante una injuria, por lo que son denominadas por algunos autores
las como las hormonas de las heridas (12) . Los macrfagos y linfocitos tambin son activados en
esta etapa. Los macrfagos tienen las funciones de limpieza, sntesis y remodelacin de sustancia
fundamental y angiognesis, pero la principal funcin es la activacin e incorporacin de otras
clulas, mediante factores como citocinas o en forma directa clula a clula. Los macrfagos
alcanzan cifras importantes en la herida cerca de 48 a 96 horas despus de la lesin y permanecen
en la misma hasta que la cicatrizacin de la herida termina (10) . Los linfocitos constituyen otro
tipo de clulas inflamatorias presentes en todo tipo herida. stos son activados por citocinas,
segregadas por los macrfagos. Logran su cifra mxima alrededor de 1 semana despus de la
lesin. Son considerados como el puente entre la transicin de la fase inflamatoria a la fase
proliferativa. Su funcin an no se llega a saber del todo, sin embargo se sabe que tiene una
participacin activa en la modulacin del ambiente de la herida y en la disminucin de la sntesis

de colgeno mediante interferon gamma, factor de necrosis tumoral e IL-1 relacionados con cada
clula(11) . La activacin de todas estas clulas inflamatorias, produce cambios fenotpicos en los
fibroblastos, haciendo que stos sinteticen mayor cantidad de colgeno y mejoren la adherencia
celular entre s (12) . b) Fase proliferativa o de Fibroplasia: La frase proliferativa tiene una duracin
de 4 a 12 das. Los fibroblastos y las clulas endoteliales son las ltimas poblaciones que infiltran
las heridas, por lo que son las principales clulas que proliferan en esta fase. Los primeros
segregando colgeno, componente fundamental estructural de los tejido y efectuando de modo
activo la contraccin de la matriz,; mientras que los segundos proliferan en las pequeas vnulas
que quedan intactas alrededor de la herida, ya que van a servir ncleos de crecimiento
angiolgico(angiogneis)(14) asegurando as el aporte sanguneo a las nuevas clulas creadas. Las
clulas epiteliales crecen y se multiplican a partir de los queratinocitos que infiltran los bordes de
la herida, tratando de restablecer una barrera funcional contra las infecciones y la prdida de
lquidos (15) . Las citocinas y los factores de crecimiento que inducen a la proliferacin de estos
grupos de clula, son los que provienen de las plaquetas y macrfagos activados que quedaron
almacenados en cogulos ya formados en la fase anterior (14) .

c) Fase de Maduracin o remodelacin El depsito y organizacin de colgeno es el hecho ms

importante de esta fase, ya que sin ste el nuevo tejido no tendra la solidez ni la tensin suficiente
para mantenerse firme. La sustancia o matriz fundamental, al inicio est formada por fibrina y
fibronectina, posteriormente aparecen otras protenas como los glusoaminoglucanos y
proteoglucanos, los cuales servirn como citoesqueleto para la formacin de la matriz, para luego
recibir al colgeno. Los principales glucosaminoglicanos que se encuentran en la herida son el
dermatn y el sulfato de condroitina. Estos compuestos tambin son segregados por los
fibroblastos y su concentracin aumenta mucho durante las tres primeras semanas de la
cicatrizacin (16) . El colgeno es la protena ms abundante en el cuerpo. Su depsito,
maduracin y remodelacin subsecuente son esenciales para la integridad funcional de la herida.
La formacin de fibrillas y el enlace cruzado de las mismas, disminuye la solubilidad del colgeno e
incrementa la fuerza y resistencia a la degradacin enzimtica de la matriz del colgeno (17) .
Existen ms de 18 tipos de colgeno, sin embargo, lo ms importantes son los tipos I y III. En un
primer momento el colgeno tipo III tiene mayor predominancia en los das iniciales de la
cicatrizacin, para despus, a partir del sexto da, disminuir su proporcin y dar paso a un aumento
progresivo del colgeno I.
La sntesis y depsito de colgeno tipo I se incrementa progresivamente por 4 a 5 semanas ms,
aumentando la fuerza de tensin de la cicatriz e incrementando el poder sinttico de cada
fibroblasto.

Materiales de sutura.-

Los materiales de sutura se emplean para aproximar (unir tejidos mediante puntos) y mantener
juntos los tejidos mientras se lleva a cabo el proceso de curacin, o para ligar vasos sanguneos y
conductos durante una ciruga.(11) Existen muchos tipos de materiales de sutura, por ejemplo los
hilos de sutura, grapas quirrgicas, parches quirrgicos y adhesivos tisulares(12). La eleccin del
material que se debe usar en un tejido en particular depende de las caractersticas individuales del
material de sutura (durabilidad, docilidad y firmeza de los nudos), la edad y el trastorno que
presenta el paciente; la pericia, experiencia y preferencias del cirujano (19) .

Normativa para las suturas

La FDA (Food and DrugAdministration) es el organismo encargado de establecer los estndares

mnimos para los productos y las sustancias empleadas en medicina. De acuerdo a la normativa de
la FDA (20), las suturas deben cumplir con los siguientes estndares mnimos:

- Grosor.

- Fuerza tensil.

- Esterilidad.

Otras normas se relacionan con el envoltorio, las tinturas empleadas para identificar las suturas y la
integridad de la aguja atraumtica.

Propiedades de las Hilos de sutura (21)

Las propiedades preferidas al seleccionar las suturas son:

a) Alta fuerza tensil (22-23): Llamada tambin resistencia a la tensin. Es importante que un
material tenga una adecuada fuerza de tensin, ya que con ello se garantiza la aproximacin de los
tejidos, sin que ste se desanude. La eleccin del cirujano por una sutura para una ciruga dada
depende, en parte, de la cantidad de fuerza requerida para mantener un tejido determinado en su
lugar hasta que se produzca la cicatrizacin.

b) Flexibilidad (21): La flexibilidad es la calidad de rigidez de un material (24). Una mayor

flexibilidad hace que una sutura sea ms fcil de anudar.

c) Memoria (23): La memoria indica la capacidad que tiene el material para volver a enrollarse.
Cuando algunos materiales han sido enrollados conservan la memoria de este estado y es difcil
enderezarlos, por ej: El nailon. Las suturas de Nailon tienen mucha memoria y tienden a
desanudarse solas en un intento por volver a su estado anterior.

d) Friccin tisular (22): La friccin de una sutura contra un tejido es resultado del tipo de cubierta y
de la configuracin (trenzada o monofilamento) de la hebra del hilo. Las suturas trenzadas tienden
a provocar ms friccin que las monofilamento, a menos que estn recubiertas.

e) Elasticidad (25): Es la capacidad de estiramiento o alargamiento que exhibe una hebra de sutura
cuando se tracciona de ella. Si se estira demasiado la sutura puede romperse o debilitarse.

f) Seguridad del nudo (26) (Seguridad de anudamiento): El nudo es la parte ms dbil de la sutura.
La resistencia del nudo depende del tipo de sutura usado y del manejo apropiado del material del
hilo. Cuanta ms resbaladizo el material es, mayor tendencia a desanudarse tendr.

g) Reaccin biolgica (26): El material de sutura es un elemento extrao en el cuerpo, por lo que el
cuerpo lo reconoce como no propio. Ante este estmulo, el sistema inmunitario reacciona,
produciendo una reaccin inflamatoria, con el propsito de destruir el material extrao,
degradando la sutura (27-28). Una alta reactividad inflamatoria provoca inflamacin, molestias,
retraso o falta de cicatrizacin y posible infeccin (29). La sutura que produce poca o ninguna
reaccin se llama inerte. Las suturas multifilamentosas pueden absorber humedad o lquidos
corporales, denominndose esta propiedad: capilaridad. Las bacterias pueden migrar por las
hebras del hilo desde afuera hacia adentro de la herida, pudiendo diseminar la infeccin (30). Si es
que existe un alto riesgo de infeccin, es preferible emplear suturas con escasa capilaridad, como
lo son las monofilamentosas.

Clasificacin (31): Pueden clasificarse de acuerdo a:

a) Diseo de cada hebra:

- Monofilamento: Una nica hebra o fibra.

- Multifilamento: Varias fibras o filamentos trenzados.

- Torsionada: Varias fibras retorcidas en un mismo eje.

- Trenzada: Varias fibras entretejidas.

b) Capacidad de absorcin:

- Absorbible: Digerida por el cuerpo en un corto tiempo. Las suturas absorbibles sintticas estn
fabricadas con polmeros sintticos. Son hidrolizados por el agua, lo cual produce la degradacin
del polmero. Mientras que las suturas absorbibles naturales estn hechas de colgeno de
mamferos, los cuales son destruidas por la accin de las enzimas del cuerpo.
- No absorbible; Permanece en el cuerpo indefinidamente. Resisten a la degradacin, De persistir
por un tiempo prolongado, el organismo lo encapsula en un tejido fibroso, para luego expulsarlo
(32) .

c) Origen:

- Sinttico: Fabricada con materiales no naturales.

- Natural: Fabricada con tejidos naturales o plantas, como el algodn o el colgeno

Suturas absorbibles:

Naturales:

1.- Catgut: Es un material derivado de la submucosa del intestino de las ovejas o de la serosa
intestinal de los bovinos. Tiene 2 presentaciones: Simple y crmico.

El catgut simple es digerido rpidamente por el cuerpo y puede provocar una elevada reaccin
inflamatoria (33-34). Conserva su fuerza tensil durante 7 a 10 das. Por otro lado, el catgut crmico
es tratado con sale cromadas para resistir la degradacin, resiste hasta 21 das, de acuerdo a la
respuesta inflamatoria y otros factores

inflamatorios. Ambos tipos de catgut son reabsorbidos rpidamente en presencia de infeccin,

ocasionando una dehiscencia de la herida. El catgut es envasado en alcohol. Antes de ser usado,
tiene que ser sumergido en solucin salina. Este procedimiento ablanda el material para poder
rectificar suavemente el hilo con las manos (33) .

2.- cido poligliclico: Fue la primera sutura sinttica reabsorbible. Poca fuerza tensil, comparable
con el catgut. No tiene cubierta y su presentacin puede ser mono o multifilamento. Reactividad
inflamatoria mnima (35). Usada en aproximacin de tejidos blandos, ligaduras, y ciruga oftlmica.
3.-Vicryl (Poliglactina 910): Disponible en forma trenzada y monofilamentosa, ambas estn
recubiertas para reducir la friccin tisular (36). Presenta una mayor fuerza tensil que el cido
poligliclico. La Poliglactina 910 es de reabsorcin rpida, es una hebra trenzada y se reabsorbe
ms rpidamente que la Poliglactina normal (37). La Poliglactina 910 se utiliza slo para aproximar
partes blandas como con la piel y mucosas

Suturas no absorbibles: Naturales:

1.-Seda Negra trenzada (32): Es uno de los ms usados en ciruga general y en ciruga bucal.
Presenta una superficie rugosa, lo que hace que pueda retener mayor 27 cantidad de placa
bacteriana y mayor reaccin inflamatoria tisular (39). Permite realizar la aproximacin de los
tejidos en general y ligadura de vasos sanguneos. Es impermeable al agua,
2.- Lino (32): Material natural, con mayor aspereza que la seda, lo que puede ocasionar un manejo
deficiente del material. Las asperezas que presenta, le dan mayores propiedades de traccin. No es
absorbible.

3.-Algodn (34): Est fabricada a partir de las fibras de la planta. Es una sutura multifilamentosa.
Muy poco usada. Se endurece al ser sumergida en solucin salina. Poca fuerza tensil, elevada
capilaridad y reaccin inflamatoria.

Sintticos (40):

1.-Nailon: Fue el primer material sinttico para sutura(1940) y todava se emplea ampliamente. Su
presentacin puede ser monofilamento o multifilamento. Es un material bastante inerte a los
tejidos. Tiene una adecuada fuerza tensil, pero puede cortar los vasos sanguneos (de acuerdo al
grosor). Empleado para cierre de piel y tejidos blandos

2.-Polister: Es fabricada en versiones trenzadas o monofilamento. Gran fuerza tensil, provoca muy
poca reaccin inflamatoria, memoria mnima y adecuadaseguridad de anudamiento. Est
recubierto con silicona o con tefln para reducir la friccin tisular. Es usado ampliamente en todas
las ramas de la ciruga.

3.-Polipropileno: Sutura monofilamentosa que provoca muy poca o ninguna reaccin inflamatoria.
Es extremadamente suave, elevada fuerza tensil, escasa memoria y presenta buena seguridad de
anudamiento. Es usado principalmente en el cierre de piel, ciruga cardiovascular y microcirugia

Cianoacrilato de butilo

1) Antecedentes
Los adhesivos de cicanoacrilato son por lo general, monmeros basados en los steres del
cido cianoacrlico, cuya forma de actuar es causada por la polimerizacin que se produce
al entrar en contacto con diferentes substratos (piel y mucosas), formando enlaces muy
fuertes (41) . 31 Como anteriormente ya ha sido mencionado, el primer cianoacrilato
utilizado fue el Cianoacrilato de metilo en 1950 (EASTMAN 910), el cual presentaba un
gran poder adhesivo, razn por la cual, se consideraba un excelente material de sntesis de
tejidos. Sin embargo, este compuesto tena ciertos inconvenientes. Era rpidamente
hidrolizado por el organismo. Al iniciar la reaccin de polimerizacin, los metabolitos
resultantes eran el Cianoacetato y formaldehido, sustancias txicas para el organismo, que
ocasionaban reas de necrosis e inflamacin crnica en el tejido circundante (54). A esto
summosle la liberacin de calor, originado por la reaccin exotrmica del cianoacrilato, lo
cual no permita un manejo adecuado de los tejidos. La concentracin local est
directamente relacionada con la velocidad de degradacin del compuesto de partida. Una
degradacin rpida provoca una mayor acumulacin de los productos de degradacin en el
sitio de implantacin resultando en efectos inflamatorios agudos severos (41 y 55). Una
degradacin ms lenta resulta en una menor toxicidad a los tejidos, ya que permite la
eliminacin gradual de los subproductos apareciendo una reaccin inflamatoria aguda leve
(45 y 55) . Frente a esta situacin, las investigaciones se centraron en experimentar con los
cianoacrilatos de cadena larga (cianoacrilatos de n-butilo y el de n-octilo), los cuales
presentan una citotoxicidad y degradacin reducida en comparacin de sus antecesores
(43) . Los cianoacrilatos de cadena larga son derivados que carecen de la toxicidad
asociada a las cadenas cortas. Son elaborados con tcnicas ms sofisticadas, que han
llevado al desarrollo de monmeros puros no txicos y bien aceptados en la prctica clnica
(51) . Por tanto, se concluy que, cuanto ms larga sea 32 la cadena lateral del
cianoacrilato, la reaccin exotrmica va a ser menor, por tanto la degradacin de los
metabolitos va a ser en mnimas proporciones, por lo que tolerancia del organismo hacia
los tejidos es aceptable. Los cianoacrilatos han sido empleados en ciruga general desde los
aos 60s, en cirugas gastrointestinales, plsticas, oftalmolgica, cardiovasculares,
neurolgicas y traumatolgicas.
CONCLUSIONES

De acuerdo a la investigacin y metodologa utilizada, podemos concluir:

1.-El cianoacrilato de butilo es un material biocompatible y permiti la cicatrizacin
normal de los tejidos incididos

2.- El infiltrado polimorfonuclear de los tejidos, en los cuales se emple el CAC-B,

disminuy considerablemente en comparacin con la SNT y la Poliglactina910,
durante los intervalos estudiados.

3.- La aparicin de los fibroblastos jvenes, en los cuales se emple el CAC-B, fue
notablemente superior al resto, observndose en menor tiempo tejido conectivo
denso reparativo.

4.- El engrosamiento de la epidermis, disminuy considerablemente en los tejidos

tratados con CAC-B, en comparacin a la SNT y la Poliglactina910.