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201766 Hemangiomashepticos

Revistachilenadeciruga ServiciosPersonalizados
versinOnlineISSN07184026
Revista
RevChilCirv.58n.3Santiagojun.2006
SciELOAnalytics
http://dx.doi.org/10.4067/S071840262006000300006
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Rev.ChilenadeCiruga.Vol58N3,Junio2006pgs.194198

TRABAJOSCIENTFICOS


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201766 Hemangiomashepticos

Hemangiomashepticos*
Hepatichemangiomas

Drs.CARLOSBENAVIDES1,CARLOSGARCIA1,PATRICIORUBILAR1,SERGIOCOVACEVICH1,
CARLOSPERALES1,FRANCISCORICARTE1,RODNETSTOCK1

1ServicioyDepartamentodeCiruga,HospitalClinicoSanBorjaArriaran,Santiago

RESUMEN

Presentamosnuestraexperienciadelosltimos6aosconhemangiomashepticosgigantesconel
objetodediscutiraspectosdiagnsticos,indicacionesteraputicasyaspectostcnicos.Laserieest
compuestapor7pacientesconedadesentre43y70aos.Elmotivodeconsultaoreferenciafuedolor
en3,hallazgoecotomogrficoen2,crecimientoysndromedeKasabachMerriten1,yhallazgo
durantecolecistectomaenotro.Eldiagnsticofueestablecidoentodosloscasosporlaconcordancia
delasimgenesdelaecotomografayelTACabdominal.Cincopacientespresentaronhemangiomas
hepticosnicos,unotuvounalesindobleyotrotenatreslesiones.Lalocalizacinmsfrecuentede
loshemangiomasnicosfueellbuloizquierdo.Eltamaodelaslesionesvarientre6y25cmde
dimetro.Cuatropacientesfueronoperados.Tresporpresentardolorlocalhabindosedescartadootras
causasquegenerarandichasintomatologayotroporevidentecrecimiento.Sepracticenucleacinde
loshemangiomasconcontrolvascularselectivodelasaferenciasegnlatcnicadeTakasaki.Tres
pacientesconsideradosasintomticoshansidoseguidosclnicaeimagenolgicamentedurante6,4y3
aossinquehayanmanifestadocomplicacionesnicrecimiento.Los4resecadoscorrespondierona
hemangiomascavernosossinevidenciasdemalignidad.

PALABRASCLAVES:Hemangiomashepticos,sndromedeKasabachMerrit,tcnicadeTakasaki

SUMMARY

Wereportfivewomenandtwomen,agedbetween43and70yearswithhepatichemangiomas.Three
consultedforpain,onehadacoagulationdeficitwithlowplateletcount(KasabachMerritsyndrome)
twowerefoundduringultrasoundexaminationandonewasfoundduringacholecystectomy.The
diagnosiswasbasedintheconcordancebetweencomputedtomographyandultrasoundfindings.Five
subjectshadasinglelesion,onehadadoublelesionandoneatriplelesion.Themostcommonlocation
wastheleftlobeandthediameteroflesionsvariedbetween6and25cm.Fourpatientswereoperated.
ThehemangiomawasexcisedwithselectivevascularcontrolaccordingtotheTakasakitechnique.Three
asymptomaticpatientshavebeenfollowedfor3to6years,withoutcomplicationsorgrowthofthe
lesion.Inthefouroperatedpatients,thelesionswerecavernoushemangiomas,withoutevidenceof
malignanttransformation.

KEYWORDS:Hepatichemangioma,KasabachMerritsyndrome,Takasakitechnique

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INTRODUCCIN
Actualmenteeldiagnsticodehemangiomashepticosconstituyeunhechofrecuenteenlaprctica
clnicalocualhasidogeneradoporelampliousodelaecotomografaabdominalylatomografaaxial
computarizada(TAC)enlaevaluacindepacientesconvariadossntomasgastrointestinales.Sinduda
queesteconstituyeeltumorhepticomsfrecuentesconincidenciasreportadasquevaranentreun
0,4yel20%delapoblacin1,2.Lagranmayoradeloshemangiomassondepequeotamaoy
asintomticosporlocualsuelennotenermayorrelevanciaclnica25.Sinembargoexistenlesiones
voluminosas,ocasionalmentemltiples,quegeneransntomatologapropiaoalteracionescomoel
sndromedeKasabachMerrittyquemotivanproblemastantodiagnsticoscomodeordenteraputico.
Suelenserlosmayoresde5cm,definidosporalgunoscomohemangiomasgigantes,losqueenun
porcentajecercanoal40%puedengenerarsntomasorepresentarproblemasdeordendiagnsticoo
teraputico.

Elmotivodelpresentetrabajoespresentarnuestraexperienciadelosltimos6aoseneltratamiento
deloshemangiomashepticosconelobjetodediscutirlosaspectosdiagnsticos,teraputicosy
algunostpicostcnicosdelareseccinquirrgica.

MATERIALYMETODO
LaserieestcompuestaporsietepacientestratadosyseguidosennuestroServicioentrelosaos1999
y2004coneldiagnsticodehemangiomashepticosgigantes,utilizandoparataldefinicinlo
propuestoporGriecoyMiscall6queesdefinircomotalesaaquelloshemangiomasmayoresde5cm.

Setratadecincomujeresydoshombresconedadesentre43y70aos.

Seutilizcomoelementosdiagnsticoslaspruebashepticasconvencionales,laecotomografa
abdominal,elTACabdominalylaResonanciaNuclearMagnticaabdominal(RNM).Paraaceptarel
diagnsticodehemangiomahepticoseutilizelcriteriodeHugh2queconsideracomosuficientela
concordanciadiagnsticadedosomsexmenesdeimgenes,usualmentelaecotomografayelTAC
abdominal.Seconsignlalocalizacin,tamaoynmerodehemangiomas.Noseconsideraron
aquellospacientestratadosporotraspatologasabdominalescrnicasyenloscualesexisticomo
elementosecundariounhemangiomaheptico.

Ladecisinteraputicafueadoptadaporconsensodelareuninmdicoquirrgicagastroenterolgica
queserealizasemanalmenteennuestrohospital.

Durantelacirugadelospacientesquefueronoperadosseutilizlatcnicadeclampeoselectivodelas
aferenciassegnlatcnicadeTakasaki 7(Figura1).

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Figura1.FotoA:muestraelclampeoselectivodelpedculohepticoderechosegnla
tcnicadelcdigoglisoniano.FotoB:isquemiadellbulohepticoderechoproducidapor
elclampeoselectivodesupedculo.

Lospacientesfuerontratadosyseguidosporelgrupodeautoresdeestetrabajo.

RESULTADOS
Elmotivodeconsultafuedolorabdominalenhipocondrioderechoen3pacientes,hallazgo
ectomogrficoendos,unamotivadaporclarosclicosbiliaresyenelotroporlitiasisrenalun
pacienteconsultaporcrecimientodelpermetroabdominaly

Hemangiomashepticos/CarlosBenavidesycols.palpacindemasaabdominal,quinyaconocaser
portadordehemangiomashepticosseguidosdurante20aosyembolizadosendosoportunidadesen
doshospitalesdistintos.Enelsptimocasolalesinfuedescubiertaporvisinlaparoscpicadurante
unacolecistectoma(Tabla1).

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Eldiagnsticofueestablecidoporlaconcordanciadeimagenecotomogrficademasahiperecoicabien
delimitadamsimagenalatomografaaxialdemasaconcaptacinnodularperifricayllenado
centrpetoenlos7pacientes(Figura2).DosdeellosfueronestudiadosademsconRNMquefueron
tambinconcordantesconeldiagnsticodehemangiomashepticos.

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Figura2.TACabdominalquemuestraelclsicollenadocentrpetodelos
hemangiomashepticos.

Cincopacientespresentaronhemangiomashepticosnicos,unotuvounalesindobleyunotenatres
lesiones.Enelpacienteconhemangiomashepticostriples,yquehabasidoseguidodurante20aos,
lalesinpredominantelocalizadaenellbuloizquierdomanifestunfrancocrecimientoautodetectado
poraumentodelpermetroabdominalylaaparicindemasaautopalpadaenelhemiabdomen
superior.Presentabaademstrombocitopeniasostenidade90.000plaquetaslocualcorrespondeal
sndromedeKasabachMerritt.

Loshemangiomasnicosselocalizanpreferentementeenellbuloizquierdo(cuatrov/suno).

Eltamaodeloshemangiomasresecadosvarientre6y25cmdedimetro.

Cuatropacientesfueronoperados.Tresporpresentardolorlocalrefractariohabindosedescartado
otrascausasquepudierangenerardichasintomatologa.Elcuartopacientefueoperadoporclaro
crecimientodeunodeloshemangiomasjuntoconpresentartrombocitopeniaquefueconsiderada
secundaria.Sepracticenucleacindeloshemangiomassinqueocurrieranincidentesintraoperatorios
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yconsangradosqueoscilaronentre50y350cc.Nohubomortalidadoperatoria.Lapacientecon
sndromedeKasabachMerrittuvounarecuperacinsoloparcial.

Loscuatrohemangiomasresecadoscorrespondieronanatomopatolgicamenteahemangiomas
cavernosossinevidenciasdemalignidad.

Lostrespacientesconsideradosasintomticoshansidoseguidosclnicaeimegenolgicamentedurante
6,4y3aossinquehayanmanifestadocomplicacionesnicrecimientodesushemangiomas.

DISCUSION
Eldiagnsticodehemangiomahepticoesunhechoactualmentemuyfrecuentelocualreflejaqueeste
constituyeeltumorhepticobenignodemayorincidencia.Estossonusualmentedescubiertosenforma
incidentalendiversosestudiosimagenolgicosutilizadosenelestudiodevariadasintomatologa
abdominal.Lamayoracorrespondenahemangiomascapilares,nicos,pequeos,asintomticosycon
mayorfrecuenciaenmujeresdela5dcadadelavida2,8,9.

Sonloshemangiomasgigantes,definidoscomotalesaquellosmayoresa5cm 6,losque
ocasionalmenterepresentanproblemasenelplanodiagnsticocomoastambinenladecisin
teraputica.Sonestaslesioneslasquetiendenasermsfrecuentementesintomticas.Enlaseriede
Herman8,aligualqueenlanuestrayotrasreportadas3,10,11,elsntomamsfrecuentefueeldolory
estuvopresenteenel44%deloshemangiomasmayoresde4cm.Ademslafrecuenciaeintensidad
deestesntomaestuvoendirectarelacinaltamaodeloshemangiomas.Elorigendeldolorpuede
estarrelacionadoatrombosisy/ohemorragiaintratumoralquegenerandistensindelacpsulade
Glisson2,9.Sinembargo,debemossermuyacuciososendescartarotrascausasdedolorabdominal
regionalquepotencialmenteconstituyanelverdaderoorigendedichasintomatologa,yevitaras
sobreindicaraccionesteraputicasquenosonmenoresenelcasodeloshemangiomashepticos.

Lostestsdefuncinhepticasuelensernormalescomosueleocurrirconotrostumoreshepticos
benignos.Laecotomografaabdominalesparticularmentetilenlacaracterizacindelos
hemangiomas.Elaspectoultrasonogrficosuelesereldeuntumorbiencircunscrito,homogneoe
hiperecico2,8,9,12.Sinembargolaslesionesdemayorvolumenpuedenserheterogneasporefectode
trombosisintralesionallocualpuedealterarelclsicoaspectoecotomogrficodeloshemangiomas8.
SueleserelTACabdominalelsegundoexamenempleadoelcualpresentaunbuenniveldesensibilidad
yespecificidad2,9.Laimagentpicasuelesereldeuntumorhipodensoconbordeslobuladosque
durantelafasecontrastadatienecaptacinnodularperifricayllenadocentrpeto.Semejante
comportamientodinmicotienelacaptacindeloshemangiomasconelgadoliniodurantelaRNM,la
cualtendraunaligeramejorespecificidadquelaTAC8,9.Otrosmtodosdiagnsticosempleadoshan
sidoelcintigramaconglbulosrojosmarcadoscontcnicadeSPECTyelangioTAC.Laarteriografa
convencionalestprcticamenteabandonada2,9.Existen,portanto,excelentesalternativas
imagenolgicasquepermitencaracterizaraloshemangiomashepticosporlocualdebenevitarselas
puncionespercutneasquetienenbajorendimientodiagnsticoyquepuedengenerargraves
hemorragiaslocales13,14.

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Hechoeldiagnsticodeunhemangiomahepticodebemosrespondersobrelarealnecesidadde
realizaralgnprocedimientoteraputico.Laobservacindenumerososhemangiomashepticos
asintomticosindicaquelagranmayorasemantienensingrandescambiosduranteaosreportndose
crecimientosignificativoencifrasqueoscilanentreel0,4yel11%deloscasos2,5,8,15.Porotraparte,
lafrecuenciadecomplicacionescomolaroturaespontneaestambinbaja3,8,9,12.Sinembargo,
aunquelafrecuenciaderoturaesbajacuandoestaocurreconstituyeunacomplicacindealtaletalidad
concifrasdemortalidadreportadasqueoscilanentreel36yel60%12,16.ElsndromedeKasabach
Merrittesotracomplicacinpocofrecuenteperotambingraveyquesetraduceentrombocitopenias
severasycoagulopatasdeconsumoqueocurrenporactivacinplaquetariaenelinteriordegrandes
hemangiomas9.Nohasidodescritalatransformacinmalignadeloshemangiomashepticos9.

Porloantessealadolagranmayoradehemangiomashepticosunavezadecuadamente
diagnosticadossolorequierenunseguimientosistemticoporimgenes2,8.Lareseccinquirrgicaesel
procedimientoteraputicoactualmentemsefectivo.Sinembargo,lareseccinquirrgicadebeestar
restringidaparacasosmuyseleccionadosyquesonaquellaslesionesqueoriginandolorsostenidoy
refractario,paralosquegenerancompresinderganosvecinos,manifiestanobjetivocrecimientoo
presentanelpocofrecuenteyyacomentadosndromedeKasabachMerritt2,8,9.

Planteadalanecesidaddecirugaenunhemangiomahepticoelprocedimientodeeleccinesla
enucleacindelalesin,locualesposibledadalafrecuenteexistenciadeunaciertacpsulaque
generaunplanoquirrgicoentreelhemangiomayeltejidohepticocircundante4,8.Anassiempre
existeunriesgodesangradointraoperatorioimportante10,porloqueelcontrolvasculardelas
aferenciaspareceserunamaniobradeltododeseable17.Paratalefectonosotroshemosutilizadoel
controlselectivodelasaferenciassiguiendolatcnicadelcdigoglisonianopropuestoporTakasaki 7,
lograndounseguroprocedimientoconbajosangradointraoperatorio.Lasreseccioneshepticas
regladasdebenestarreservadassoloparaaquellaslesionesmsbienpequeasyprofundasy/oenlos
cualesexistandudasdemalignidad9.Otrosprocedimientosutilizadoshansidolaembolizacin
selectiva,laligaduradelaarteriahepticaylaradioterapia,todosconsideradoscomomenos
efectivos2,9.Engrandeshemangiomashepticosnoresecableseltrasplantehepticoconstituye
tambinunaalternativateraputica18.

Sindudaqueaquelloshemangiomashepticosclnicamenterelevantesrequierenevaluacinytomade
decisionesporunequipomultidisciplinarioyexperimentadoparalograrqueseanresecadosconbuenos
resultadossoloaquellosquerealmenteloameriten,manteniendoalagranmayorasometidosaun
controladoyadecuadoseguimiento.

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*Recibidoel29deDiciembrede2005yaceptadoparapublicacinel3deMarzode2006.

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