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Escuela de Posgrado

Seccin: Segunda Especialidad

Mencin: Atencin obsttrica de Emergencia y Cuidados Criticos

Trabajo Acadmico

Caso Clnico.

Desgarro de canal de parto

Alumna : Jessica Karina Gonzales de Arvalo

Codigo : 2014234961

Iquitos Per

2017
AGRADECIMIENTO

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INDICE

AGRADECIMIENTO...................................................................................2
INTRODUCCION........................................................................................4
I.- MARCO TEORICO..............................................................................5
1.1.- Antecedentes..................................................................................5
1.1.1.- Antecedentes Internacionales..................................................5
1.1.2.- Antecedentes Nacionales.......................................................11
1.2.- Bases Tericas..............................................................................20
HEMORRAGIA POSPARTO Y DESGARRO OBSTETRICO..........20
1.2.1.- Definicin..............................................................................20
1.2.2.- Clasificacin..........................................................................21
1.2.3.- Etiologa................................................................................21
1.2.4.- Fisiopatologa........................................................................23
1.2.5.- Cuadro clnico.......................................................................25
II.- CASO CLNICO...............................................................................26
2.1.- Anamnesis....................................................................................26
2.2.- Exploracin Fsica.......................................................................26
2.3.- Pruebas complementarias.............................................................27
2.4.- Diagnsticos.................................................................................28
2.5.- Tratamiento..................................................................................28
2.6.- Evolucin.....................................................................................28
CONCLUSIONES......................................................................................30
RECOMENDACIONES.............................................................................32
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................33

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INTRODUCCION

La hemorragia posparto es una de la principales emergencias obsttricas. Clsicamente

se define como una perdida sangunea superior a 500 mL tras un parto vaginal o a 1000

mL tras una cesrea.

Dentro de las principales causas de hemorragia posparto tenemos: la atona uterina 70%,

desgarros y/o laceraciones cervicales y/o vaginales, 20%, restos en la cavidad uterina o

placenta retenida 10% y en menos de 1% podra deberse a trastornos de coagulacin.

El cuadro clnico del desgarro del canal de parto es bsicamente hemorragia y est

asociado directamente a problemas mecnicos en el desarrollo del parto. El diagnostico

se efecta por visualizacin directa del desgarro, por medio de la especuloscopa y

traccin del cuello con pinzas blandas especiales; y es ms visible si la placenta ya fue

expulsada.

El tratamiento se basa principalmente en la sutura del desgarro y en las medidas de

soporte vital y de carcter etiolgico segn el volumen de la hemorragia..

El objetivo del presente trabajo es incorporar prcticas de prevencin. Desgarro del

canal de parto es una urgencia que requiere un adecuado y oportuno accionar de un

equipo multidisciplinario para el manejo del shock.

Palabras clave: desgarro de canal de parto, hemorragia posparto, embarazo

adolescente, desgarro cervical, desgarro obsttrico.

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I.- MARCO TEORICO.

1.1.- Antecedentes.

1.1.1.- Antecedentes Internacionales.

En el 2010, Orozco J[CITATION Jen10 \l 3082 ]; en su tesis de grado para mdico

general, realizo un estudio transversal de hemorragia posparto en el puerperio inmediato

en pacientes atendidas en un hospital de provincias en Puyo - Ecuador; dentro de las

principales causas de hemorragia postparto fue la atona uterina 42%, y 28% a desgarros

cervical vaginal perineal.

En el 2013, Zamora A[ CITATION Zam13 \l 3082 ], et al; public en Mxico, un

estudio transversal con grupo control, realizado en el Hospital Civil de Guadalajara con

330 purperas adolescentes y un grupo control (20 a 30 aos); se analizaron datos

sociodemogrficos, atencin prenatal, informacin sobre la evolucin y terminacin del

embarazo, somatometra y valoracin del recin nacido, as como las complicaciones

presentadas en las madres o sus neonatos con el objetivo de comparar la morbilidad

materno y perinatal entre estos grupos. En las complicaciones maternas al nacimiento

fue desgarros 5.1%, hemorragia obsttrica 0,3%

En el 2013, Prez-Adn (3) et al, realiz un estudio de cohorte, retrospectivo, al que se

incluyeron todas las pacientes que finalizaron su embarazo en el Complexo Hospitalario

Universitario de Ourense (Espaa) entre enero de 2008 y marzo de 2013; revis los

casos de rotura uterina ocurridos en los ltimos cinco aos y conocer su incidencia,

5
factores de riesgo y complicaciones materno fetales inmediatas y a largo plazo. Dentro

de los resultados obtenidos, se encontr que: la incidencia global de rotura uterina fue

de 0.078%. En las pacientes con cesrea previa la incidencia se elev a 0.31%,

concluyendo que la rotura uterina es un proceso poco frecuente pero con altas

morbilidad y mortalidad materno fetal, cuyo principal factor de riesgo es el intento de

parto vaginal en las pacientes con cesrea anterior.

En el 2014, Redondo R (4) et al. public en una revista chilena, un caso clnico de

inters para la comunidad mdica por la asociacin de la rotura uterina con un factor de

riesgo poco establecido como es la presin fndica (Maniobra de Kristeller). Gestante

de 28 aos con antecedentes personales de cesrea por placenta previa hace 5 aos.

Parto actual de inicio espontneo y terminacin tras presin fndica. A las 6 horas del

parto la paciente refiere sensacin de prdida de orina hematrica, dolor abdominal y

malestar general. La ecografa abdominal revela en cara posterior de vejiga una solucin

de continuidad. Ante el diagnstico de sospecha de rotura uterina se realiza laparotoma

exploradora evidenciando rotura completa circunferencial a nivel cervico vaginal y

desgarro vesical posterior de unos 10 cm. Se realizan suturas trmino-terminal vagino-

cervical y del desgarro vesical. Postoperatorio con buena evolucin. Conclusiones: La

presin del fondo uterino durante el parto puede originar rotura uterina incluso sobre el

tero sin cicatrices. Ante el diagnstico de sospecha de rotura uterina, sobretodo en

presencia de algn factor de riesgo, debemos actuar con rapidez, siendo la clave la

laparotoma exploradora. La maniobra de Kristeller debe ser evitada especialmente en

cesreas previas.

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En el 2014, Urroz M y Algaba K (5), en su monografa para obtener el Ttulo de mdico

cirujano, publicado en Nicaragua, describieron las complicaciones obsttricas durante el

parto y puerperio inmediato en pacientes atendidas en el Hospital Regional Santiago de

Jinotepe durante enero a junio del 2014, realizaron un estudio descriptivo, de corte

transversal retrospectivo con universo que comprendi el total de pacientes

embarazadas atendidas en el Hospital Regional Santiago de Jinotepe que presentaron

complicaciones obsttricas. De las 258 pacientes evaluadas, las principales

complicaciones obsttricas observadas fueron: RPM 51,6%, sndrome hipertensivo

gestacional (36%), predominando la pre eclampsia moderada, seguido por pre eclampsia

grave. La hemorragia postparto fue observada en el 4,3% de los casos, causada

principalmente por atona/hipotona uterina. Otras complicaciones importantes fueron el

trabajo de parto detenido con un 4,7%. A las pacientes que presentaron complicacin

obsttrica a un 77,5% se les dio manejo mdico y un 22,5% se les dio manejo

quirrgico.

En el 2015, Ibaez F, et al, public un artculo en la revista cubana de medicina interna

y emergencias, sobre el empleo de la ligadura de las arterias hipogstricas, en el

tratamiento quirrgico de las hemorragias obsttricas de emergencias, fue un estudio

descriptivo, retrospectivo y de corte transversal de una serie de 31 pacientes, que se les

aplic la ligadura de las arterias hipogstricas para el control de las hemorragias

obsttricas; de enero 1988 a diciembre 2012 en el Hospital General Ciro Redondo

Garca, Artemisa, Cuba. Los resultados fueron: La media de edad de las pacientes

intervenidas fue 27 aos. El tipo de parto que precedi con mayor frecuencia el evento

7
hemorrgico fue la cesrea (72,4%). La principal indicacin del procedimiento fue la

atona uterina (29,0%). Se conserv el tero en un caso y se logr el control del

sangrado en todas las pacientes. No se presentaron complicaciones, ni muertes

maternas. Conclusiones: Se considera la ligadura de la rama anterior de las arterias

hipogstricas un procedimiento seguro, eficaz y an vigente su utilidad en el tratamiento

de las hemorragias obsttricas de emergencia de difcil manejo por otros mtodos

convencionales.

En el 2015, Muoz A (7), et al; public en la revista de Ginecologa y obstetricia, la

revisin de los casos de rotura uterina completa y su relacin con el intento de parto

vaginal en la cesrea anterior en el Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.

Durante el periodo de estudio (2007 2013), se atendieron 27.008 partos, de los cuales

2.644 fueron en mujeres con cesrea anterior. Se produjeron un total de 5 roturas

uterinas completas, todas ellas en las 2.198 mujeres con cesrea anterior que intentaron

el parto vaginal. Resultados: La incidencia total de rotura uterina fue del 0,019%. Entre

las gestantes con cesrea anterior fue del 0,19% y en el subgrupo que intento el parto

vaginal fue de 0,23%. Conclusin: Todas las roturas uterinas se produjeron en las

gestantes con cesrea anterior que intentaron el parto vaginal. En todos los casos se

emplearon tero tnicos y en cuatro de ellos se observ un patrn cardiotocogrfico

caracterstico (deceleraciones variables seguidas de bradicardia y ritmo silente o

bradicardia mantenida).

En el 2015, Herrera J (8), en su tesis Complicaciones puerperales inmediatas de parto

eutcico en pacientes adolescentes atendidas en el servicio de gineco - obstetricia del

8
Hospital Provincial Isidro Ayora de Loja, Ecuador; realiz un estudio de tipo

descriptivo, retrospectivo, transversal conformado por 168. el 55,4% presentaron como

principal complicacin los desgarros perineales, seguido de alumbramiento incompleto

21,5%, atona uterina 13,8%, hemorragia posparto 7,7% e hipotona 1,5%. La

incidencia de estas pacientes con complicaciones puerperales inmediatas fue de 38,7%.

Las pacientes cursaban con una edad gestacional entre 38 a 39 semanas con 61,5%, 39 a

40 semanas 16,9%, 37 a 38 semanas 13,9% y mayor a 40 semanas 7,7%. En relacin a

la paridad el 86,2% fueron primpara y secundparas 13,8%. El 87,7% se realizaron ms

de 5 controles durante el embarazo mientras que el 12,3% presentaron menos de 5

controles.

En el 2016, Zetina E (9), et al, publico un artculo en la Revista de Salud de Tabasco,

Resultados perinatales de los partos atendidos en un hospital de tercer nivel de

atencin, donde describi las caractersticas perinatales en madres e hijos atendidos en

un hospital de tercer nivel de atencin en el Estado de Tabasco, Mxico. El estudio fue

descriptivo, de corte transversal y retro-prospectivo, qued conformada por 508

expedientes clnicos de mujeres en periodo posparto inmediato, en el periodo de Enero a

Abril de 2014. De las 508 participantes el promedio de edad fue de 23. 5 aos, con un

promedio de 2.7 hijos. La patologa ms frecuente durante el embarazo fue la pre

eclampsia (22.2%), la complicacin ms frecuente durante el parto fue el desgarro

cervical (5.1%). Los resultados perinatales coinciden con estudios realizados en otros

lugares pero hay una diferencia en la va de nacimiento esto puede estar relacionado con

las practicas del centro hospitalario y el nivel de atencin de la institucin.

9
En el 2016, Daz A (10), en su tesis trabajo monogrfico para optar al ttulo de

especialista en ginecologa obstetricia Riesgo obsttrico de adolescentes durante el

embarazo y el parto en sus diferentes periodos al comparar con embarazadas de 20 a 25

aos en el Hospital alemn- nicaragense en el periodo abril 2015- septiembre 2015;

realiz un estudio es de carcter retrospectivo, de corte transversal y comparativo que se

realiz teniendo como muestra dos grupos. El primer grupo lo conformaron 123

adolescentes embarazadas de 15 a 19 aos y el segundo grupo 125 entre 20 a 25 aos,

con el objetivo de determinar y comparar el Riesgo Obsttrico durante el embarazo y en

las diferentes etapas del parto. El riesgo de las adolescentes desarrollar las patologas

hipertensiva en el embarazo fue dos veces ms que el de las jvenes de 20 a 25 aos. La

ruptura prematura de membranas fue una complicacin que solo se present en los

embarazos de adolescentes. El 65% de las adolescentes y el 88 de las de 20 a 25 aos

presentaron un parto eutcico con curva de parto grama normal. El resto de las

embarazadas presentaron parto distcico predominando en las adolescentes las

complicaciones obsttricas como trabajo de parto prolongado, partos tempestivos, en la

fase del trabajo de parto, solo en el grupo de las adolescentes se presentaron desgarros

en el canal del parto o hematomas al momento del expulsivo as tambin casos de

hemorragias o hipotonas en el tercer perodo del parto. Todos estos eventos se

presentaron en los casos con inducto conduccin. El 10% de las adolescentes

presentaron alumbramiento incompleto. Del total de cesreas realizadas el 82% fueron

en el grupo de adolescentes siendo la mayora en los casos de manejo activo con

conduccin.

10
En el 2016, Manzanares M y Nez E (11); en su tesis para optar el grado de doctor en

medicina y ciruga general, Principales causas de hemorragia post parto en el puerperio

inmediato en pacientes con nacimientos vaginales a trmino en el periodo de enero a

octubre 2015 en el Hospital Bertha Caldern Roque, de la ciudad de Managua

Nicaragua, realizaron un estudio descriptivo, de corte transversal, en pacientes atendidas

en el servicio de labor y parto y puerperio del Hospital Bertha Caldern Roque, durante

el periodo de enero a octubre 2015, con el objetivo de identificar las principales causas

de hemorragia post parto en el puerperio inmediato en nacimientos vaginales a trmino.

La muestra la conformaron 157 pacientes con partos vaginales a trmino las cuales

presentaron hemorragia post parto en el periodo de estudio comprendido; Los resultados

ms importantes fueron: la edad ms registrada es de 20 35 aos, con nivel de

escolaridad secundaria, comerciantes en su mayora, y de procedencia rural. Las

patologas durante el embarazo ms frecuentes: la pre eclampsia moderada, seguido de

la anemia moderada y ruptura prematura de membranas menor de 12 horas. Las

principales causas de hemorragia post parto en orden de frecuencia fueron la hipo y/o

atona uterina, laceraciones cervico vaginales grado I, retencin de restos placentarios, y

realizacin de episiotoma.

1.1.2.- Antecedentes Nacionales.

En 1999, Puell (12) et al; realiz en Lima Per un estudio retrospectivo transversal, de

casos y controles en el Hospital III Cayetano Heredia, revisando 354 historias clnicas

correspondientes a gestantes adolescentes, de un total de 2880 gestantes; el estudio

estadstico se efectu en base a enfoque de riesgo; la incidencia de embarazo

11
adolescente fue de 12,9%, sin control prenatal 62,7%, complicaciones obsttricas

40,4%, mortalidad materna 60,4% x 1000 nacidos vivos, complicaciones perinatales

63,5%, mortalidad perinatal 87,5 por 1000 nacidos vivos. Concluyendo que el embarazo

en las adolescentes aumenta el riesgo de morbimortalidad materna y perinatal.

En 1999, Tay (13) et al; publico en una revista especializada de Per, los resultados de

un estudio respectivo para Determinar las complicaciones obsttricas del embarazo en

adolescentes (10 - 19 aos), en el Hospital de Apoyo III- Sullana, revisando las 947

historias clnicas, que corresponden al total de gestantes adolescentes atendidas durante

los aos 1992 y 1993. Se les compar con un numero idntico de gestantes entre 20 y

34 aos (grupo control). Teniendo como resultado: incidencia de embarazo en

adolescentes fue 12,9% la edad materna promedio de gestantes adolescentes fue 17,7

aos. El 62,8% se encontraba entre 18 y 19 aos. El 54% era conviviente y 7,2%

soltera. El 75,8% era primigesta. Fue ms frecuente la va de parto abdominal en

adolescentes (14,9%) con respecto al grupo control (6,5%.). Se encontr relacin entre

gestacin en adolescentes y desgarro perineal, desproporcin cefaloplvica,

presentacin podlica, ruptura prematura de membranas, pre eclampsia, sufrimiento

fetal agudo, aborto, infeccin urinaria y anemia. Concluyendo que la gestacin en

adolescentes es un riesgo para la madre como para el recin nacido, por lo que se debe

promover la atencin integral del adolescente, con el fin de evitar el embarazo no

deseado y las complicaciones asociadas.

En 2000, Vsquez J (14); public en la Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia;

los resultados de la mortalidad materna ocurrida en el Hospital Regional de Loreto,

12
entre 1991 y 1999; refiere que la muerte obsttrica directa represent el 83,7%, de los

cuales 27,3% fue por hemorragia, 25,5% por infecciones, 21,8% por hipertensin

inducida por la gestacin, 9,1% por otras causas directas.

En el 2007, Sandoval J (15), et al; public un trabajo en la Revista Peruana de

Ginecologa y Obstetricia; donde identific las principales complicaciones maternas y

perinatales en primigestas adolescentes, comparndolo con un grupo control; como

resultado, el promedio de edad de las adolescentes fue de 17,5 aos; el 61,2% no tena

secundaria completa, 83% ama de casa, el control prenatal solo fue en el 83%, las

complicaciones ms frecuentes fueron: prematuridad, pequeos para edad gestacional,

bajo pesa, traumatismo obsttrico, todos con una p>005.

En el 2010, Palacios K (16), en su tesis de grado para licenciada en obstetricia

Morbilidad materna en primigestas adolescentes y adultas jvenes, Instituto Nacional

Materno Perinatal, 2010; public los resultados de un estudio hecho en el Instituto

Materno Perinatal de la ciudad de Lima; las morbilidades entre las primigestas

adolescentes y adultas; la edad promedio fue de 17 aos en las adolescentes y de 22.9

aos en las adultas jvenes. Se observ que las adolescentes y las adultas jvenes

compartan caractersticas maternas similares (Convivientes, dedicadas a las labores

domsticas, con escolaridad baja). Se compar la presencia de 3 morbilidades en el

embarazo, siendo la ruptura prematura de membranas a ms frecuente en ambos grupos,

existiendo mayor probabilidad en las adolescentes de presentar esta morbilidad (OR:

1,48 IC 0.85 2.56). No se hallaron mayores diferencias en el parto. Durante el

puerperio se encontr ms frecuente la hemorragia posparto en las adolescentes (17.5%)

13
y en las adultas se hall mayor frecuencia de desgarros perineales (44.2%). Las

morbilidades neonatales fueron semejantes en ambos grupos.

En el 2014, Snchez P (17), en su tesis Complicaciones obsttricas y perinatales en

adolescentes medias y tardas atendidas Hospital Iquitos Csar Garayar Garca de enero

a diciembre 2013; realiz un estudio descriptivo transversal retrospectivo, con una

poblacin de 980 gestantes adolescentes entre los 14 a 19 aos atendidas en el 2013 en

el Hospital Iquitos Csar Garayar Garca, se obtuvo una muestra de 276 gestantes

adolescentes, el 79.0% de las adolescentes presentaron complicaciones obsttricas y el

59.4% de las adolescentes presentan complicaciones perinatales. Las adolescentes

tardas presentaron con mayor frecuencia complicaciones obsttricas (80.7%) y

complicaciones perinatales (66.3%) que las adolescentes medias (76.4% y 49.1%). Las

gestantes adolescentes medias presentaron como complicacin obsttrica a la anemia

(29.1%), infeccin urinaria (25.5%), desgarro perineal (18.2%), y pre eclampsia (9.1%)

y las gestantes adolescentes tardas presentaron: infeccin urinaria (30.1%), anemia

(26.5%), desgarro perineal (10.8%), amenaza de aborto (10.8%) y pre eclampsia (8.4%).

Las gestantes adolescentes medias presentaron como complicacin perinatal al RNBP

(20.0%), SFA (10.9%), prematuridad (10.9%), sepsis (9.1%) e hipoglicemia (9.1%);

mientras que las gestantes adolescentes tardas presentaron RNBP (32.5%), SFA

(16.9%), sepsis (14.5%), prematuridad (13.3%) y RCIU (8.4%). Las complicaciones

obsttricas se relacionaron con las que proceden de la zona rural (p=0.031), con el

menor nivel de instruccin (p=0.006), con las pre trmino (p=0.000), y con las que

tienen > 6 controles prenatales (p=0.004) pero no con la edad (p=0.384), ni con el

nmero de gestaciones (p=0.177). Las complicaciones perinatales se relacionaron con

14
las adolescentes tardas (p=0.004), con las de pre trmino (p=0.000) y con las que tienen

> 6 controles prenatales (p=0.025) (Tabla N0 11), pero no con la procedencia (p=0.383),

ni con el nivel de instruccin (p=0.895), ni con el nmero de gestaciones (p=0.637)

En el 2015, Vargas L (18), en su tesis Caractersticas maternas, obsttricas y

complicaciones materno perinatales de las gestantes adolescentes atendidas en el

Hospital III-Iquitos- EsSalud, 2014. Realiz un estudio es de tipo cuantitativo de

diseo no experimental, descriptivo transversal, retrospectivo, la poblacin estuvo

constituida por 149 gestantes adolescentes, El 56.4% de las gestantes adolescentes

tuvieron complicacin obsttrica, las principales fueron: anemia (58.3%), infeccin

urinaria (54.8%), desgarro perineal (38.1%), desproporcin cefaloplvica (25.0%),

amenaza de parto prematuro (21.4%) e hipertensin inducida por el embarazo (16.7%).

Las complicaciones obsttricas se asoci a la procedencia rural de la gestante

adolescente (p=0.026), El 40,9% de las gestantes adolescentes tuvieron alguna

complicacin perinatal, las principales fueron: prematuridad (50,8%), recin nacido de

bajo peso (41,0%), sufrimiento fetal agudo (29,5%), retardo de crecimiento intrauterino

(16,4%), y sepsis neonatal (13,1%).

En el 2015, Curahua L (19), en su tesis para obtener el grado de Licenciada en

obstetricia, Complicaciones maternas durante el parto y puerperio en pacientes con

cesrea previa atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal durante el primer

semestre del ao 2014; realiz un estudio de tipo observacional, descriptivo

comparativo, retrospectivo de corte transversal. Las complicaciones maternas de la

cesrea previa en el grupo que culmin por parto vaginal fueron: el trauma perineal

15
(29%), el alumbramiento incompleto (8%), los desgarros cervicales (4%) y la

hemorragia intraparto (2%), y en el grupo que culmino en cesrea la principal

complicacin fue la hemorragia intraparto (8.1%). Las complicaciones maternas durante

el puerperio que presentaron las pacientes de parto vaginal con cesrea previa fueron: la

anemia (42%), la fiebre puerperal (7%) y la infeccin del tracto urinario (4%), y en las

pacientes de parto por cesrea con cesrea previa se evidenci anemia (42,4%), fiebre

puerperal (11,1%), infeccin de herida operatoria (4%) y hemorragia posparto e

infeccin del tracto urinario (3%) respectivamente.

En el 2015, Paliza O (20), en su tesis Complicaciones obsttricas y perinatales de la

adolescente con parto en el Hospital II-1 de Moyobamba, julio a diciembre 2014,

realiz un estudio de tipo cuantitativo, descriptivo, transversal. Evalu 145 gestantes

adolescentes, el 62.8% de las gestantes presentaron complicaciones obsttricas, las

principales fueron: desproporcin cefaloplvica (13.8%), ruptura prematura de

membrana (13.8%), infeccin urinaria (9.0%), desgarro I grado (7.6%), pre eclampsia

leve/severa (6.9%) y aborto incompleto (6.2%). El 30.3% de las gestantes adolescentes

presentaron complicaciones perinatales, las principales fueron: sufrimiento fetal agudo

(11.7%), hiperbilirrubinemia (4.8%), sepsis neonatal (4.1%), y prematuridad (2.8%). El

adecuado control prenatal se relacion significativa (p=0.000) a la presencia de

complicaciones obsttricas.

En el 2015, Rubio M (21), en su tesis Factores de riesgo relacionados a histerectoma

obsttrica en pacientes cesareadas atendidas en el Hospital Regional de Loreto, durante

los aos 2011 2014. Realiz una investigacin de tipo retrospectivo, de diseo

16
analtico caso control; se evaluaron 44 pacientes cesareadas que fueron sometidas a

histerectoma obsttrica (casos) y 88 pacientes cesareadas que no fueron sometidas a

histerectoma obsttrica (controles); como resultado, se encontraron 62 casos de

Histerectoma obsttrica 44 de ellos se dieron en pacientes que tuvieron cesrea, 15 en

pacientes que tuvieron parto eutcico y 3 en pacientes a quienes se les realiz legrado

uterino por aborto incompleto. En las pacientes cesareadas sometidas a histerectoma

obsttrica se encontr relacin relativamente significativa (Chi2= 7.404; p=0.0.060),

teniendo como factor de riesgo la paridad (IC al 95%): OR nulparas - primparas =

1.49, OR nulparas - multparas = 3.2, OR nulparas gran multparas = 2.42; las

mujeres con cicatriz de cesrea previa tienen un riesgo 1.63 veces mayor de tener

Histerectoma que aquellas sin cicatriz de cesrea previa. (OR= 1.63, IC al 95%);

aquella mujer con CPI tiene un riesgo 1.11 mayor a ser histerectomizada que aquella sin

atencin prenatal; que la gestacin pre trmino presentara 1.49 veces mayor riesgo

frente a un embarazo a trmino. Y a la edad gestacional postrmino 1.12 veces mayor

frente a un embarazo a trmino. (IC 95%).). Teniendo como factor de riesgo el

embarazo multifetal con Histerectoma Obsttrica (OR=3.315, IC 95%). Se encontr

como principal indicacin de Histerectoma Obsttrica la Atona Uterina en 65.9%, en

segundo lugar la miomatosis 6.8%, seguida de Inminencia de Rotura Uterina,

Hemorragia, Acretismo Placentario, tero de Couvelaire, Shock Hemorrgico en 4.5%.

Se encontr relacin estadsticamente significativa (Chi2= 72.854; p=0.000) entr

Hemorragia Obsttrica e Histerectoma Obsttrica (OR= 52.071, IC al 95%).

En el 2016, Gonzales R (22), en su tesis Complicaciones obsttricas y perinatales de

las gestantes adolescentes y mayores de 34 aos en el Hospital III-Iquitos de EsSalud,

17
2015; present un estudio de tipo cuantitativo de diseo descriptivo, transversal,

comparativo, retrospectivo, donde evalu 87 gestantes adolescentes y 71 de gestantes

mayores de 34 aos de edad. encontr que las gestantes adolescentes tuvieron una

mayor frecuencia de prematuridad (24.1%) (p = 0.063), menos de 6 controles prenatales

(28.7%) (p = 0.048).

El 70.1% de las gestantes adolescentes presentaron complicaciones obsttricas, siendo

las ms frecuentes: anemia (36.8%), infeccin urinaria (34.5%), amenaza de parto

prematuro (18.4%) y distocia de presentacin (16.1%); El 63.4% de las gestantes

mayores de 34 aos presentaron complicaciones obsttricas, siendo las ms frecuentes:

anemia (35.2%), infeccin urinaria (28.2%), cesrea anterior (22.5%), y amenaza de

parto prematuro (14.1%). No se encontr relacin estadsticamente significativa entre la

edad de la gestante y la presencia de complicaciones obsttricas (p = 0.370). El 66.7%

de las gestantes adolescentes presentaron complicaciones perinatales, siendo las ms

frecuente: sufrimiento fetal aguda (33.3%), prematuridad (24.1%), recin nacido de bajo

peso (12.6%), y retardo de crecimiento intrauterino (6.9%). El 50.7% de las gestantes

mayores de 34 aos presentaron complicaciones perinatales siendo las ms frecuentes:

sufrimiento fetal aguda (28.2%), prematuridad (12.7%), recin nacido de bajo peso

(9.9%), hipoglucemia (8.5%). Las gestantes adolescentes tuvieron significativamente (p

= 0.042) mayor frecuencia de complicaciones perinatales que las gestantes mayores de

34 aos.

En el 2016, Vela S (23), en su tesis Trabajo de parto disfuncional como factor de riesgo

para atona uterina y hemorragia postparto en purperas del HNHU periodo enero-

noviembre 2015; realiz un estudio analtico, retrospectivo, de corte transversal, de

18
casos y controles. La poblacin estuvo constituida por las gestantes que acudieron en

trabajo de parto al servicio de gineco-obstetricia del HNHU en el periodo Enero-

Noviembre 2015. Se analiz 85 historias clnicas de las cuales 38 fueron casos y 47

controles que cumplieron con los criterios de seleccin. Se aplic el anlisis estadstico

descriptivo e inferencial. Como resultados: Respecto a la fase activa prolongada,

detencin secundaria de la dilatacin, detencin del descenso, expulsivo prolongado,

parto precipitado e hipodinamia uterina no hubo diferencia estadstica significativa entre

los casos y controles (p>0,05). En cambio en la fase latente prolongada hubo diferencia

estadstica significativa entre los casos y controles (p<0,05) y mediante el Odds ratio

(OR: 5,238 con un IC95% 1,3-20,7) se determin asociacin entre el factor de riesgo y

la presencia de atona uterina y/o hemorragia postparto; al separar los casos de

hemorragia y atona uterina, comparndolos con el grupo control no encontramos

diferencia estadstica significativa con la hemorragia uterina (p > 0.05) pero si

diferencia estadstica significativa con los casos de atona uterina (p < 0.05) con un OR:

4,7 con un IC 95% entre 1,3-17,2, con lo que se infiere que la diferencia estadstica

significativa es entre los casos de atona uterina y el grupo control.

19

1.2.- Bases Tericas.

DESGARRO DEL CANAL DE PARTO.

1.2.1.- Definicin.

Son aquellas lesiones que se producen al momento del parto, donde se ven afectados:

perineo, vulva, vagina, cuello uterino y segmento inferior del tero. Generalmente

afectan el tejido muscular con dao de las fibras interiores y rotura de los vasos

sanguneos.

1.2.2.- Clasificacin.

Desgarros de la vagina. Es la perdida de integridad que se produce durante el parto.

20
Desgarros de la vulva. Forman parte de los desgarros del perin, cuando comprometen

la horquilla vulvar, pueden afectar el anillo himeneal, labios menores, mayores y

cltoris. Se clasifica en 4 grados:

Grado I: cuando solo comprometen la horquilla, mucosa y piel, sin llegar a plano

muscular.
Grado II: lesionan la vagina y el perin, desgarran musculo pero sin llegar a

comprometer el esfnter del ano.


Grado III: cuando se extiende desgarrando el esfnter del ano.
Grado IV: cuando se extiende al ano y recto.

Desgarros del perin. Constituyen la lesin ms frecuente ocasionada por el parto, en

realidad comprometen la vagina, vulva y perin en grado variable y extensin diversa.

Desgarros del cuello uterino. Se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza

fetal por un cuello aun no dilatado o a causas de pujos espontneos. Se divide en 2:

Desgarro espontaneo: son desgarros pequeos que miden menos o igual a 1.5

cm; son poco sangrantes. No necesitan tratamiento.


Desgarro artificial: mide 2 cm de profundidad a partir del borde externo del

cuello, generalmente bilaterales, llegan a veces hasta la insercin de la vagina.

Son producidos por intervenciones realizadas con dilatacin incompleta,

dilataciones manuales de cuellos, partos precipitados, fetos macrosmicos.

1.2.3.- Etiologa.

Desgarros de la vagina.

Distensin forzada.
Descenso rpido.

21
Episiotoma realizada incorrectamente

Desgarros de la vulva.

Partos precipitados.
Proteccin forzada del perineo para evitar la episiotoma.

Desgarros del perin.

Episiotoma realizada incorrectamente.


Fuerzas expulsivas.
Hipoplasia genital.
Edad.
Paridad.

Desgarros de cuello uterino.

Tamao de la cabeza fetal.


Macrosoma.
Fuerzas expulsivas.
Dilatacin incompleta,
Dilatacin manual del cuello uterino
parto precipitado

1.2.4.- Fisiopatologa.

Desgarros Obsttricos.

Constituyen la segunda causa de hemorragia posparto. El dao del tracto genital puede

ocurrir espontneamente o por manipulacin usada para la extraccin del feto. El

traumatismo puede ocurrir luego de un trabajo de parto prolongado, especialmente en

22
pacientes con desproporcin cfalo plvica relativa o absoluta y en tero que ha sido

estimulado con oxitocina o prostaglandinas. El traumatismo puede ocurrir luego de la

manipulacin intrauterina del feto y existe riesgo alto asociado a versin externa.

Finalmente, tambin puede ocurrir luego de manipulacin para extraccin manual de la

placenta.(28,30).

La rotura uterina es ms frecuente en pacientes con cesrea previa. Las laceraciones

cervicales son ms comnmente asociadas a utilizacin del frceps; por ello, es que el

cuello debera ser inspeccionado luego de estos procedimientos.(28,30,31).

1.2.5.- Cuadro clnico

El cuadro clnico bsicamente se manifiesta con hemorragia y est asociado

directamente a la perdida de volumen sanguneo, la aparicin es rpida o lenta segn la

rapidez y el grado de prdida. Casi siempre se visualiza la prdida sangunea por va

vaginal y es ms visible si la placenta ya fue expulsada.

23
El grado de la hemorragia la podemos resumir en los signos y sntomas clsicos de

shock hipovolmico.

Perdida de volumen Grado de


Presin arterial Signos y sntomas
sanguneo (mL). shock
500 a 1000 (10 a 15%) Normal Palpitaciones, Compensado

taquicardia, mareo. .
1000 a 1500 (15 a 25%) Cada leve (80 a Debilidad, Leve.

100 mmHg) taquicardia,

transpiracin.
1500 a 2000 (25 a 35%) Cada severa (70 a Inquietud, palidez, Moderado.

80 mmHg) oliguria.
2000 a 3000 (35 a 50%) Cada marcada (50 Colapso, hambre Severo.

a 70 mmHg) de aire, anuria.

1.2.6.- Tratamiento.

Desgarros de la vagina.

Se sutura toda la herida; si es profunda se realiza la sutura en planos.


Si la vejiga est afectada se coloca sonda vesical permanente.

Desgarros de vulva y perin

Se sutura inmediatamente al alumbramiento.

Es conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el perin.

24
En los desgarros de primer y segundo grado, se utiliza anestesia local. Se realizan

puntos separados que afronten y tomen todo el espesor de la herida. Es importante no

dejar espacios muertos.

En el desgarro de tercer grado se utiliza anestesia general, se procede en forma similar

al de segundo grado, se debe tener cuidado reparar el esfnter externo del ano.

La sutura de los desgarros de cuarto grado implica una cuidadosa reparacin y

hemostasia de la pared rectal y del esfnter del ano.

Desgarros de cuello uterino.

Est indicada la Traquelorrafia, para lo cual se recomienda tres maniobras para que no

sea dificultosa.

Comprimir el tero a travs de la pared abdominal hacia el interior de la pelvis.


Se debe tomar el labio anterior del cuello con una pinza y traccionarlo hacia

fuera de la vagina.
Tomar el labio posterior y atraerlo con fuerza hacia a fuera, de esta manera se

observa el desgarro en toda su extensin.


Se coloca una valva separando la pared abdominal del lado del desgarro y se

procede a suturar por puntos separados.

II.- CASO CLNICO.

25
2.1.- Anamnesis.

Paciente de sexo femenino de 14 aos de edad, primigesta de 38 semanas por altura

uterina, que ingresa a emergencia del HRL, referida del Centro de salud Intuto; por

presentar dolor tipo contraccin uterina y perdida de tapn mucoso, de +/- 5 horas de

evolucin; niega la ingesta de bebidas oxitcicas. Refiere presencia de movimientos

fetales.

2.2.- Exploracin Fsica.

Al momento del ingreso presenta las siguientes funciones vitales:

P/A: 110/80mmHg
FC: 80x
FR: 20x
T: 36.6 C

Al examen fsico:

Neurolgico: EG 15p;
Trax y pulmones: normal;
Cardiovascular: normal;
Abdomen: AU: 33 cm; DU: 2/10 ++ c/45; Posicin: Lateral ceflico derecho.
Genitourinario: pelvis ginecoide; Tacto vaginal: dilatacin: 4cm; Incorporacin:

95%; Altura de presentacin: -1; Membranas ovulares: integras.


Extremidades: no edemas.

Por lo que paciente es hospitalizada en el servicio de obstetricia, para atencin del parto.

2.3.- Pruebas complementarias.

Hemograma:

Leucocitos: 8650 x mm3

26
Neutrofilos: 73%
Eosinofilos: 3%
Basofilos: 0%
Monocitos: 4%
Linfocitos: 20%

Hematocrito: 33%

Hemoglobina: 11,6%

Plaquetas: 205000 x mm3

Tiempo de coagulacin: 5 00

Tiempo de sangra: 2 00

Grupo Sanguneo y factor RH: O +

Glucosa: 107 mg/dL

2.4.- Diagnsticos.

Primigesta de 38 semanas por AU


TPFA
Aro por edad

2.5.- Tratamiento.

Atencin de parto
Atencin inmediata del recin nacido

27
2.6.- Evolucin.

5 horas despus del ingreso, se realiza parto por va vaginal, el cual luego de los

cuidados respectivos, obstetra de turno detecta sangrado vaginal de regular cantidad, sin

localizar lugar de origen por lo que llaman al mdico de turno, quien despus de la

evaluacin determinan los siguientes problemas:

1. Hemorragia post parto.


2. Desgarro de labio posterior de crvix.
3. Desgarro profundo en fondo de saco de Douglas.

Por lo cual realizan la respectiva sutura determinando una perdida sangunea de 500cc.

8 horas despus del ingreso, paciente presenta fiebre de 38.4C; al examen fsico

presenta palidez marcada, y al examen ginecolgico se evidencia persistencia de

sangrado vaginal en regular cantidad. Obstetra de turno solicita la presencia de mdico

de turno, quien a la evaluacin evidencia dolor abdominal en hipogastrio, tero

contrado y aumentado de tamao, al examen de canal vaginal evidencia sangrado

continuo en poca cantidad, realizando nuevos puntos de sutura transfisxiante.

Observa que sangrado proviene del fondo de saco, no pudiendo cohibir la hemorragia a

pesar de los mltiples intentos, catalogndose como:

1. Hemorragia puerperal
2. Desgarro Cervico Uterino.

Decidindose su pase a sala de operaciones, previa transfusin de una unidad de sangre,

para la realizacin de Traquelorrafia.

10 horas despus del ingreso paciente presenta las siguientes funciones vitales:

PA: 100/60 mmHg; FC: 72x; FR: 20x; SO2: 98%; T: 37C.

28
Al examen fsico: Abdomen: tero contrado, involucin 15cm; doloroso a la palpacin.

Genitourinario: loquios escasos. Se inicia antibitico terapia y analgsico terapia, y pasa

a hospitalizacin, para continuar tratamiento.

24 horas despus del ingreso, paciente evoluciona favorablemente, por lo que se decide

su alta 4 das despus del ingreso.

CONCLUSIONES.

La hemorragia posparto continua siendo una causa importante de morbimortalidad

materna, sobre todo en nuestro medio.

Es importante evaluar en forma inmediata las probables causas: en 70% de los casos es

la atona uterina, 20% desgarros y/o laceraciones cervicales y/o vaginales, 10% restos

en la cavidad uterina o placenta retenida y en menos de 1% podra deberse a trastornos

de coagulacin.

Los desgarros del canal de parto constituyen la segunda causa de hemorragia posparto.

29
El cuadro clnico del desgarro del canal de parto bsicamente se manifiesta con

hemorragia.

El diagnostico se efecta por visualizacin directa del desgarro por medio de la

especuloscopia y traccin del cuello con pinzas blandas especiales.

La rotura uterina es ms frecuente en pacientes con cesrea previa. Las laceraciones

cervicales son ms comnmente asociadas a utilizacin del frceps y a expulsivo sbito.

Si una paciente presenta hemorragia evidente, el personal de salud responsable, debe

estar preparado para actuar de inmediato, pues ella requiere buscar ayuda, asegurar las

vas areas permeables, administrar volmenes disponibles intravenosos, enviar

muestras para exmenes pre quirrgicos y administrar hemoderivados lo ms pronto

posible, segn el protocolo de clave roja.

Si la paciente presenta alteraciones hemodinmicas, sin la presencia de sangrado

evidente por la va vaginal, debemos sospechar inmediatamente en la prdida oculta de

sangre que puede estar sucediendo. Ello podra ser debido a rotura uterina, hematoma,

inversin uterina parcial e incluso embolia del lquido amnitico.

El manejo adecuado de la patologa medica es importante para lograr la disminucin de

la incidencia.

30
RECOMENDACIONES

Evaluar los niveles de hemoglobina antes del parto y, si es posible y necesario, debemos

corregir estos niveles antes del nacimiento.

Efectuar la episiotoma solo en los casos necesarios y no en forma rutinaria

Evaluar los signos vitales de la paciente, tanto en el momento de la atencin del parto,

as como despus de haber terminado el procedimiento. Esto nos permitir tener una

idea general de su estado y analizar la sangre perdida.

31
Que los protocolos de la clave roja sean continuamente socializados en todos los niveles

de atencin del hospital.

Mantener un trabajo conjunto inter especialidades mdicas para un manejo adecuado del

paciente.

Socializar las estadsticas de hemorragia puerperal y realizar reuniones peridicas para

reporte de casos.

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