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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO OBSESSIVO-

COMPULSIVO

Aristides Volpato Cordioli

INTRODUO

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) um transtornocrnico e heterogneo


caracterizado pela presena de obsesses e ou compulses que consomem
tempo ou interferem de forma significativa nas rotinas dirias do indivduo, no seu
trabalho, na vida familiar ou social e causam acentuado sofrimento (APA, 2002).
As causas do TOC, at o presente momento, no so bem conhecidas. Como
os sintomas so heterogneos, no est claro,se constitui um nico transtorno ou
um grupo de transtornos,pois as apresentaes clnicas, o curso, aspectos
neurofisiolgicos, neuropsicolgicos e cognitivos, bem comoa resposta aos
tratamentos, variam muito de indivduo para indivduo. As evidncias a favor de
fatores biolgicos na sua etiologia so bastante consistentes e incluem a
gentica (a prevalncia de TOC 4 a 5 vezes maior em familiares de indivduos
com o transtorno), o aparecimento dos sintomas na vigncia de doenas
cerebrais, a hiperatividade em certas regies do crebro dos indivduos com a
doena, alteraes da neuroqumica cerebral relacionadas com a serotonina e a
reduo dos sintomas com o uso de medicamentos inibidores da recaptao da
serotonina. Por outro lado tambm so consistentes as evidncias de que fatores
de ordem psicolgica,como aprendizagens errneas e distores cognitivas,
contribuem para o agravamento e a manuteno dos sintomas. Dentre essas
evidncias esto as distores cognitivas presentes na maioria dos indivduos com
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TOC e especialmente a melhora dos sintomas com as terapias cognitivo-


comportamentais, em especial terapia de exposio e preveno de respostas
(de rituais) (EPR).
At a bem pouco tempo o TOC era considerado um transtorno de difcil
tratamento. Este panorama mudou. Na atualidade mais de 70% dos pacientes
podem se beneficiar do uso de medicamentos e da terapia cognitivo-
comportamental. A partir da valorizao dos erros de avaliao e de intepretao,
de crenas disfuncionais para a origem e manuteno dos sintomas OC e da
realizao ensaios clnicos utilizando a terapia cognitiva no tratamento dos
sintomas obsessivo-compulsivos comprovando a efetividade dessa modalidade
de tratamento, tcnicas cognitivas foram acrescentadas terapia de EPR,
particularmente em pacientes com dificuldades de adeso aos exerccios em
razo de ideias supervalorizadas, ausncia de insight e de motivao para o
tratamento, e especialmente em pacientes com pensamentos intrusivos de carter
repugnante. A partir dessas modificaesTerapia Cognitivo-Comportamental
(TCC) tem sido a designao cada vez mais utilizada.
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No presente captulo descreveremosos fundamentos da TCC do TOC, as
tcnicas utilizadas bem como as evidncias que comprovam sua eficcia. Sero
ainda mencionadasas limitaes dessa modalidade de tratamento, as questes
em aberto e as perspectivas futuras.

OS FUNDAMENTOS DA TCC DO TOC

Breve histrico da terapia de EPR


As primeiras tentativas de uso de exposio e preveno de resposta (ou de
rituais) no tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos foram influenciadas
pelos experimentos de dessensibilizao sistemtica de Wolpe, que utilizava com
sucesso essa tcnica no tratamento de fobias e pelas teorias da aprendizagem
social de Bandura.Foi Meyer, em 1966, o primeiro a utilizar tcnicas
comportamentais para o tratamento de sintomas obsessivo-compulsivos. A partir
da observao de que ratos venciam o medo de certas situaes quando
guiadosmanualmente pelo pesquisadorpara enfrent-las,tratou com sucesso duas
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pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos,sugerindo de forma ativa, que se


expusessem a estmulos provocadores de ansiedade e se abstivessem de
realizar rituais aps. Ambas melhoraram rapidamente e permaneceram sem
sintomas at 2 anos depois.O investigador atribuiu a melhora dos sintomas
modificao de expectativas em razo do teste de realidade realizado,
comprovando que as expectativas catastrficas no se concretizavam (Meyer,
1966). Esses estudos, entretanto, no tiveram repercusso na poca e s foram
retomados na dcada seguinte.

Primeiros ensaios clnicos usando a terapia de EPR

Dois estudos realizados em ambiente hospitalar, utilizando de forma intensiva, as


tcnicas de exposio e preveno de rituais para tratar pacientes com TOC se
destacaram pelo forte impacto no tratamento do transtorno nos anos que se
seguiram. Em 1974, Meyer e colaboradores trataram 15 pacientes e, em 1975,
Marks e colaboradores trataram 20 pacientes utilizando essas tcnicas.
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Ambas as pesquisas tiveram sucesso em eliminar os sintomas obsessivo-
compulsivos em um perodo relativamente curto, de 4 a 12 semanas.
Acompanhados por perodos de at cinco anos, muitos desses pacientes
continuavam assintomticos vrios anos depois (Meyer V. in:Jenike, 1990; Marks
et al,1975).
Nos anos que se seguiram, esses ensaios clnicos foram repicados em
diversos pases e ao final da dcada de 70 mais de 200 pacientes haviam sido
tratados com tcnicas de EPR, com resultados semelhantes. Dessa forma, a
possibilidade de eliminar obsesses e compulses com tcnicas comportamentais
relativamente breves foi comprovada de forma definitiva, passando a terapia de
EPR a constituir um dos tratamentos de escolha para o TOC.

MODELOS ETIOLGICOS DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

O modelo psicodinmico
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O experimento de Meyer passou desapercebido, pois na poca o modelo


explicativopara os sintomas OC era baseado na teoria psicodinmica. No famoso
caso O Homem dos Ratos Freud propusera que as obsesses e as compulses
eram manifestaes de conflitos de natureza inconscienteocorridos nos primeiros
anos do desenvolvimento psicolgico mais precisamente, na chamada fase anal
do desenvolvimento psicossexual. Na neurose obsessiva, termo utilizado na poca
e que abrangia tanto o TOC como o transtorno de personalidade obsessivo-
compulsiva, ocorreria uma regresso da fase edpica para a fase anal-sdica em
razo de fixaes nessa fase. As fixaes estariam relacionadas aos conflitos
envolvendo o treinamento e aquisio do controle dos esfncteres e o manejo de
impulsos agressivos. Impulsos contraditrios de reter ou expelir, dar ou guardar,
sentimentos ambivalentes de amor e dio, necessidade de controle ou submisso
seriam alguns dos conflitos da fase. O modelo sugeria serem os sintomas
obsessivos,obsesses e compulses, solues de compromisso entre a
expresso plena dos impulsos tpicos da fase: sujar, agredir, reter ou expelir, e sua
represso pelos mecanismos de defesa.Confront-los ou impedir a
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realizao dos rituais poderia significar a irrupo descontrolada dos impulsos
proibidos e a provocao de desequilbrios mentais ainda mais graves,
eventualmente psicticos, crenas que na verdade nunca ficaram comprovadas.
Na verdade nunca foi comprovada a existncia de conflitos
inconscientessubjacentes aos sintomas obsessivo-compulsivos e na prtica a
terapia psicodinmica direcionada para resolver tais conflitos se mostrou ineficaz.
Somou-se a esses fatos a resposta dos sintomas aos medicamentos inibidores
da recaptao da serotonina e terapia de EPR fizeram com que o modelo fosse
abandonado.

O modelo comportamental

Autores ingleses, no incio da dcada de 70, resolveram desafiar o modelo


psicodinmico bem como os corolrios dele derivados e observar na prtica,o que
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poderia ocorrer, caso os pacientes fossem impedidos de realizar seus rituais ou


fossem estimulados a entrar em contato com o que evitavam.

O fenmeno da habituao
Num primeiro estudo, Hogdson e Rachman, observando pacientes voluntrios
com obsesses de limpeza e rituais de lavagem verificaram que eles apresenta-
vam uma rpida e acentuada elevao da ansiedade quando eram convidados a
tocar nos objetos que normalmente evitavam, a qual decrescia de forma rpida
com a execuo de uma lavagem satisfatria(Hogdson e Rachman, 1972). Num
experimento semelhante com pacientes verificadores, em situaes nas quais
eram impedidos de realizar seus rituais, tambm foi constatado o aumento
instantneo da ansiedade, seguido de uma acentuada diminuio aps a
execuo dos rituais (Rper et al.,1973;Rper et al.,1976).Observaram ainda que
o impulso de executar verificaes ou lavaes desaparecia espontaneamente
depois de um perodo entre 15 e 180 minutos caso fosse solicitado aos pacientes
que se abstivessem de realizar os rituais ou permanecessem em contato com os
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objetos ou situaes evitados. Constataram, ainda, que, a cada -
repetio dos exerccios, a intensidade da ansiedade e do impulso para realizar os
rituais era menor. Se repetissem os exerccios um nmero suficiente de vezes,
tanto a aflio como a necessidade de executar os rituais desapareciam por
completo de forma expontnea.Este fenmeno natural ficou conhecido como
habituao e passou a ser a base da terapia de EPR (Rper e Rachman, 1976;
Lickierman e Rachman, 1980).
Com base nas observaes citadas, os autores formularam uma hiptese que
oferecia uma nova compreenso para os fenmenos obsessivos: de que existiria
uma relao funcional entre rituais e obsesses. A funo dos rituais era reduzir a
ansiedade e o desconforto provocados pelas obsesses. Esta seria a razo desua
existncia (Hogdson e Rachman, 1972; Rachman et al., 1976).

O modelo comportamental
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A terapia comportamental econseqentemente a terapia de EPR, tm seus


fundamentos nas teorias da aprendizagem, particularmente o condicionamento
pavloviano, o condicionamento operante e no fenmeno da habituao. O modelo
proposto para a origem e manuteno dos sintomas obsessivo-compulsivos uma
adaptao para o TOC do modelo explicativo proposto por Mowrer em1939,para
explicar as origens do medo e os comportamentos de esquiva nos transtornos de
ansiedade e que ficou conhecido como o modelo dos dois fatores ou dois
estgios. De acordo com o modelo desse autor, o medo seria adquirido por
condicionamento clssico e mantido por condicionamento operante (reforo
negativo). Dollard e Milleradaptaram o modelo dos dois fatores de Mowrer para
explicar o surgimento e a manuteno dos sintomas obsessivo-compulsivos.Esse
modelo foi ampliado mais recentemente por Salkovskis, incluindo os fatores
neurobiolgicose cognitivos os quais seriam responsveis por tornar o indivduo
mais sensvel, mais vulnervel e, portanto, com predisposio a desenvolver o
TOC. O modelo pode ser resumido da seguinte forma:

1. Condicionamento clssico: Por6alguma razo desconhecida, em


pessoas predispostas ou muito sensveis (motivos genticos), estmulos neutros
(banheiros, corrimos, trincos de portas nmeros, cores ou at mesmo
pensamentos) em algum momento, foram pareados a estmulos incondicionados
(medo, aflio, nojo,desconforto), passam a ter as mesmas propriedades do
estmulo incondicionado (tornam-se condicionados) i.: passam a provocar as
mesmas respostas que os referidos estmulos, as quais so -
estendidas(generalizao) a situaes ou objetos prximos ou semelhantes aos
condicionados.
2. Condicionamento operante (reforo negativo): O segundo estgio consiste
de um reforo negativo, no qual novas respostas, que reduzem a ansiedade
provocada pelo contato ou proximidade do estmulo condicionado,so aprendidas.
O indivduo descobre por acaso (aprende) que executar rituais ou evitar o contato
com os objetos ou situaes reduz ou elimina (neutraliza) os medos a eles
associados, mesmo que temporariamente.O sucesso em produzir alvio aumenta a
frequncia dos rituais ou da esquiva, tornando tais comportamentos
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estereotipados, repetitivos e freqentes perpetuando o TOC (Mowrer,1939; Dollard


e Miller in: Neziroglu, 2005; Salkovskis et al.,1998;Salkovskis ,1999).

Argumentos a favor e contra o modelo comportamental

O modelo dos dois fatores parece bastante evidente particularmente no que se


refere ao mecanismo responsvel pela manuteno dos sintomas obsessivo-
compulsivos o alvio que os pacientes sentem ao executar os rituais ou quando
se abstm do contato fsico com objetos ou situaes que desencadeiam as
obsesses,faz com que tais comportamentos aumentem de intensidade e
freqncia (reforo negativo). A lacuna maior do modelo decorre do fato de, na
maioria das vezes, o incio dos sintomas ser insidioso e no estar relacionado a
qualquer experincia traumtica ou mesmo estressante que provocasse o
pareamento exigido pelo modelo (condicionamento clssico) entre estmulos
incondicionados e estmulos neutros (Jones & Menzies, 1998).
O modelo original tambm no prev o papel dos fatores de ordem biolgica e
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desconsidera a importncia das crenas disfuncionais, freqentes em pessoas
com TOC. Esta ltima lacuna foi em parte superada com a proposio de um
modelo cognitivo por autores como Rachman e Salkovskis, entre outros. Tal
modelo valoriza o papel das crenas e interpretaes distorcidas ou at errneas,
particularmente aquelas relacionadas com a responsabilidade e o risco, no
surgimento e na manuteno dos sintomas obsessivo-compulsivos(Rachman,
1997; Salkovskis, 1985, 1989, 1998,1999).

O modelo cognitivo do TOC


A tentativa de utilizar a terapia cognitiva no tratamento dos sintomas obsessivo-
compulsivos ocorreu por vrios motivos: a insatisfao com a baixa efetividade da
terapia de EPR em razo da pouca adeso e alto ndice de abandonos, a
constatao da freqncia com que os indivduos com TOC apresentavam
crenas disfuncionais,a proposio e adaptao de tcnicas cognitivas utilizadas
no tratamento de outros transtornos para uso no TOC e a comprovao de sua
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eficcia em reduzir os sintomas do transtorno. A suposio de que crenas


disfuncionais deveriam desempenhar um importante papel na gnese e na
manuteno dos sintomas deu origem proposio de um modelo cognitivo para
a origem das obsesses.

A baixa efetividade da terapia de EPR

Curiosamente existe um grupo de pacientes que apresenta uma rpida e


intensa melhora dos sintomas com a terapia de EPR, podendo chegar
remisso completa, enquanto que um outro grupo no apresenta nenhuma
modificao. Alm disso, alto o ndice de no-adeso e abandono, os quais,
somados, podem chegar a 30% (Marks e OSullivan, 1988; Marks, 2002), tornando
o tratamento ineficaz, na prtica, em aproximadamente metade de todos os que
iniciam e em 1/4 dos que completam o tratamento (Spiegel, 2000).

Crenas disfuncionais no TOC

Crenas disfuncionais em indivduos8com TOC foram descritas por diversos


autores, (Salkovskis, 1985, 1989, 1999; Frost e Steketee,2002;Salkovskis et al.,
1998; Rachman, 1997).A convico, firmada ao longo do tempo, de quetais
crenas poderiam contribuir para o agravamento e a manuteno dos sintomas
obsessivo-compulsivos fez com que um grupo de especialistas, denominado
Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG), se reunisse em
duas ocasies, na dcada passada, para estabelecer por consenso o que seriam
as crenas ou os principais grupos domnios de crenas disfuncionais no TOC. De
acordo com o referido Consenso tais crenas envolveriam seis domnios e se
expressariam pela tendncia em superestimar: o risco, aresponsabilidade, o poder
do pensamento, a necessidade de control-lo, a necessidade de ter certeza e o
perfeccionismo (OCCWG, 1997). Tal proposio deu margem a diversos estudos
desenvolvendo instrumentos para mensurar a intensidade de tais crenas e
avaliar sua influncia nos sintomas do TOC (Frost e Steketee,2002). E de fato,
estudos experimentais tm demonstrado uma correlao entre a intensidade das
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crenas e os sintomas obsessivo-compulsivos (Neziroglu et al., 1999; Neziroglu et


al., 2006).

Tcnicas cognitivas para tratamento de pensamentos e crenas disfuncionais no


TOC; terapia cognitiva no TOC

A constatao da alta frequ6encia com que crenas disfuncionais estavam


presentes em indivduos com TOC levou alguns autores a propor o uso de
tcnicas cognitivas,associadas ou no terapia de EPR, no tratamento dos
sintomas obsessivo-compulsivos (Salkovskis, 1985, 1999; Van Oppen e Arntz,
1994; Freeston et al., 1996; Salkovskis et al., 1998, Salkovskis, 1999).Ao mesmo
tempo alguns ensaios clnicos comprovaram a efetividade da terapia cognitiva no
tratamento dos sintomas do TOC (Emmelkamp et al. 1988, Emmelkamp e Beens,
1991; Van Balkon et al, 1994; Van Oppen et al.1995; Whittal et al. 2005), tanto em
pacientes com predomnio de obsesses, considerados refratrios terapia de
EPR (Freeston et al, 1997), como em pacientes com obsesses e compulses
(Cottraux, et al.al., 2001; McLean et al.,92001). Um dos estudos observou uma
eficcia superior da terapia cognitiva comparada terapia comportamental, em
reduzir os sintomas depressivos em pacientes com TOC uma comorbidade
relativamente freqente, embora a eficcia em reduzir os sintomas obsessivo-
compulsivos fosse semelhante (Cottraux et al. 2001).

Algumas crticas, entretanto, tm sido levantadas questionando at que ponto


tais estudos teriam utilizado exclusivamente tcnicas cognitivas e no tcnicas
comportamentais de EPR. At o momento no est comprovado, entretanto, se o
acrscimo de tcnicas cognitivas terapia de EPR no tratamento de pacientes de
TOC aumenta sua eficcia tanto no curto como no longo prazo. bem provvel
que, para determinados subgrupos de pacientes, este acrscimo seja
particularmente til. Pacientes com predomnio de obsesses, com boa
capacidade de introspeco, e com algum grau de sofisticao psicolgica parece
que aproveitam das intervenes cognitivas. Acredita-se ainda que o uso de
tcnicas cognitivas por si s possa reduzir o nvel de ansiedade, melhorar o grau
de adeso e no longo prazo, alm de poder proporcionar ganhos adicionais,
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poderia reduzir a possibilidade de recadas. Mas so vantagens a serem


comprovadas pela pesquisa, que por enquanto so hipteses em aberto.

As desvantagens da terapia cognitiva residem no fato de suas tcnicas


serem mais complexas tanto para sua compreenso como para sua utilizao.
Pacientes com um menor grau de sofisticao psicolgica tm menos chance de
utiliz-las. Os terapeutas necessitariam de um embasamento maior assim como
um treinamento mais especfico para a sua adequada utilizao.

Embora possa haver alguma disputa entre o modelo comportamental, que


prope a exposio e preveno de respostas e o modelo cognitivo, que prope a
correo das crenas disfuncionais no tratamento dos sintomas obsessivo-
compulsivos, a tendncia que os dois modelos sejam vistos como
complementares e que as duas modalidades de interveno sejam utilizadas em
conjunto, enfoque adotado no presente captulo.

Teoria cognitiva sobre a origem das obsesses

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Uma questo que necessita ser respondida diz respeito ao papel das
crenas disfuncionais na gnese e na manuteno dos sintomas OC. Uma
proposio interessante adveio da observao feita por Rachman e de Silva
(1978) de que muitos dos pensamentos invasivos que atormentam os indivduos
com TOC ocorrem na populao em geral, sem que, no entanto, se transformem
em obsesses. Esses autores mostraram que aproximadamente 90% das pessoas
tm, em algum momento, pensamentos imprprios de carter agressivo, obsceno
ou sexual, muito semelhantes ao que ocorre em indivduos com TOC(Rachman e
De Silva 1978).Os pesquisadores se preocuparam em esclarecer as diferenas
entre pensamentos intrusivos normais e obsesses. A hiptese de Stanley
Rachman e de que a interpretao errnea e o significado catastrfico atribudo
presena de tais pensamentos, seriam os responsveis pela transformao de
pensamentos normais em obsesses. Nos indivduos com TOC tais
pensamentos intrusivos so acompanhados de pensamentos automticos de que
algo muito grave pode acontecer, ou de que podero cometer o que lhes passa
pela cabea, de que pode existir um lado perverso de sua personalidade que a
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qualquer momento poder se manifestar (Posso ser um molestador de crianas


ou Posso ser um homicida em potencial provocando consequentemente medo,
desconforto,ansiedade e, tentativas de neutraliz-los por meio de rituais ou
simplesmente evitando comportamentos considerados de risco (tocar em coisas
sujas, abster-se de verificar, chegar perto de crianas, guardar todas as facas da
casa). O sucesso dessas medidas encoraja o indivduo a repeti-las, perpetuando o
transtorno. Essa a teoria cognitiva sobre a origem das obsesses (Rachman,
1997).

Modelo cognitivo ampliado do TOC

Salkovskisapresentou uma proposta mais detalhada do modelo cognitivo,


integrando as proposies de Rachman, com aspectos biolgicos, aprendizagem
(reforo negativo) e influncias ambientais, que sabidamente podem influenciar a
gnese e a manuteno do TOC. Ela pode ser resumida como segue:

1. H indivduos que, em razo de11disfuno neuroqumica, herana


gentica, aprendizagens errneas, ambiente familiar, tipo de educao ou
crenas adquiridas ao longo da vida, so muito sensveis a determinados
temas, como risco, responsabilidade, culpa, falha, etc.
2. Nesses indivduos, pensamentos invasivos normais transformam-se em
obsesses devido ao significado atribudo sua simples presena ou s
interpretaes negativas ou distorcidas do seu contedo.
3. A presena desses pensamentos interpretada como um indicativo da
possibilidade de o indivduo provocar dano aos outros ou a si mesmo ou de
falhar em sua responsabilidade em preveni-lo (excesso de responsabilidade).
4. Tal interpretao produz ansiedade, medo ou culpa, levando o indivduo a fazer
algo que o livre do desconforto (neutralizao) ou previna o que ele receia que
possa acontecer.
5. A ansiedade neutralizada pela realizao de rituais, compulses mentais ou
comportamentos evitativos.
6. Paralelamente, aumenta a ateno e a vigilncia.
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7. Tais manobras impedem a exposio prolongada e o desaparecimento natural


dos medos por meio da habituao, perpetuando o TOC (Salkovskis, 1985,
1989; Salkovkis et al., 1998; Salkovskis, 1999).

Limitaes do modelo

A crtica ao modelo de que ele no explica os motivos pelos quais muitas


pessoas tm o impulso de executar rituais sem que este seja precedido por
alguma cognio (obsesso), e sim por experincias ou fenmenos sensoriais
semelhana do que ocorre com os tiques no transtorno de Tourette (Miguel et
al.1995, 2000). Isso comum em indivduos que tm compulso por alinhar obje-
tos (as coisas tem que estar no lugar certo ou exatas, fazer as coisas em
determinada sequncia ou executar certos comportamentos repetitivos que
lembram muito os tiques: estalar os dedos, olhar para os lados, dar
batidasrepetidamente, tocar, raspar. Tambm no esclarece os sintomas
obsessivo-compulsivos provocados por doenas cerebrais, ou relacionados a
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infeces por estreptococo ou resultantes do uso de alguns
medicamentos. No esclarece o fato de os sintomas do TOC poderem ser
eliminados com o uso de medicamentos sem a abordagem cognitiva e a correo
das crenas disfuncionais.

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: DESCRIO DA TCNICA

Tcnicas comportamentais

A TCC no tratamento do TOC utiliza intervenes comportamentais como a


exposio, a preveno de respostas ou dos rituais, a modelao, tcnicas de
auto-monitoramento, uso de registros, dirios, escalas e tcnicas cognitivas de
correo de pensamentos e crenas disfuncionais (questionamento socrtico,
teorias alternativas, experimentos comportamentais, seta descendente, vantagens
e desvantagens, lembretes, entre outras). Dentre estas, as tcnicas
comportamentais de exposio e preveno de resposta (EPR) continuam sendo
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consideradas as intervenes cruciais para provocar a reduo da intensidade dos


sintomas atravs dos mecanismos da habituao e da extino.

Exposio

Consiste no contato direto ou imaginrio com objetos, lugares ou situaes que


provocam ansiedade, sem que sejam perigosos. Exemplos: tocar em trincos de
porta, corrimos, torneiras de banheiros, usualmente evitados. O efeito principal
da exposio um incremento inicial da ansiedade seguido uma diminuio
progressiva at o seu desaparecimento. A exposio usualmente ao vivo, mas
tambm pode ser na imaginao (visualizar cenas, evocar palavras evitadas ou
cometer em imaginao impulsos horrveis). Pode ainda ser virtual.

Preveno de resposta (ou de rituais)

a absteno, por parte do paciente, da realizao de rituais, compulses


mentais ou de adotar comportamentos evitativos, sejam eles manifestos ou
encobertos, ou quaisquer outras13manobras destinadas a aliviar ou
neutralizar medos ou desconforto associados s obsesses. Exemplos: abster-se
de verificar, de lavar excessivamente as mos, de alinhar objetos, de fazer
contagens, de repetir perguntas, de fazer as coisas numa certa ordem, no afastar
pensamentos ruins, etc.

Modelao

Procedimento no qual o terapeuta executa um comportamento desejado em


frente ao paciente, como forma de encoraj-lo a fazer o mesmo. Como exemplo,
o terapeuta pode ter no consultrio uma caixa de objetos sujos ou
contaminados, como brinquedos usados, materiais de limpeza usados, cesta de
lixo, esponjas, recipientes ou embalagens de produtos txicos, com os quais pode
fazer as demonstraes. Pode, ainda, tocar na sola dos sapatos e espalhar a
contaminao pelas roupas e o corpo, tocar em trincos de porta sem lavar as
mos posteriormente e solicitar ao paciente que repita essas aes.
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Tcnicas cognitivas

As tcnicas cognitivas propostas para o TOC so, em geral, adaptaes


daquelas descritas inicialmente por Beck (1976) para o tratamento da depresso e
por Clark (1986) para o tratamento da ansiedade e foram detalhadamente
descritas em vrios artigos (Salkovskis, 1985 e 1999; Van Oppen e Arntz, 1994;
Freeston et al.1996). Como j foi comentado, por serem mais complexas para o
paciente, parece conveniente que sejam introduzidas na terapia quando ele j
identifica os sintomas, rituais e manobras de neutralizao, distingue obsesses
de pensamentos normais, e j iniciou os exerccios de EPR.

Familiarizao com o modelo cognitivo

necessrio dedicar algum tempo para familiarizar o paciente com o


modelo cognitivo:como nossos pensamentos influenciam nosso comportamento
(rituais, esquiva) e nossas emoes (medo, desconforto, ansiedade).
Tambm interessante fazer um14treinamento inicial para que ele seja
capaz de identificar pensamentos automticos e crenas disfuncionais e de
utiliza algumas tcnicas de reestruturao cognitiva.

Identificao de pensamentos automticos crenas disfuncionais


Uma vez entendido o modelo cognitivo, o passo seguinte o treino do
paciente na identificao e registro de pensamentos automticos catastrficos ou
negativos que acompanham as obsesses e bem como as crenas subjacentes
aos sintomas, para posteriormente poder corrigi-los. Para isso ele pode utilizar
instrumentos descritos em manuais de terapia cognitiva e conhecidos como RPD
ou ABC, nos quais identifica a situao ativadora, os pensamentos automticos e
as conseqncias (emocionais, comportamentais ou fsicas).
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Corrigindo crenas distorcidas: o questionamento socrtico

A estratgia central para a modificao de crenas distorcidas o seu


questionamento. O questionamento socrtico deve ser feito com os pensamentos
automticos e crenas distorcidas identificadas nos exerccios anteriores.
Exemplos de perguntas:

1) Que evidncias eu tenho de que o que passa pela minha cabea ou de


que meus medos tm algum fundamento? E que evidncias so
contrrias?

2) Existe uma explicao alternativa para isso? (De que eu tenho TOC por
exemplo.)

3) Meus medos so baseados em alguma prova real ou ocorrem porque eu


tenho TOC? O que mais provvel?

4) O que ____________________________ (fulano) diria sobre meus


medos?
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5) Como a maioria das pessoas se comporta em situaes
semelhantes?

A tcnica das duas teorias (A e B)

Uma forma simples de questionamento tcnica das duas teorias proposta


por Salkovskis (Salkovskis et al., 1998):

Ns temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com voc:

1) Teoria A: Voc est de fato contaminado e precisa se lavar porque pode


contaminar sua famlia e ser responsvel por doenas e, quem sabe, pela
morte de familiares.

2) Teoria B: Voc uma pessoa muito sensvel a medos de ser


contaminado e reage a esses medos de uma forma que compromete sua
vida: fazendo um excesso de lavagens seguidas.
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Qual destas duas alternativas a mais provvel? Voc j tentou lidar com
este problema de acordo com a segunda hiptese, ou seja, como se fosse um
problema de preocupao ou medo excessivo, e no uma possibilidade real?

Experimentos comportamentais

Uma forma muito eficiente de corrigir crenas distorcidas testando-as na


prtica. Pode-se solicitar ao paciente que descreva um erro (por exemplo,
fazer um depsito numa conta bancria errada) e questionar as
conseqncias que imagina possam ocorrer. Posteriormente, o paciente far
um experimento e a comparao entre o que aconteceu de fato e o que havia
imaginado. Outros exemplos: revisar uma nica vez o trabalho da faculdade, a
carta ou o ofcio que redigiu e ver o que acontece (se de fato vai tirar nota
ruim ou ser reprovado); deixar uma torneira no bem fechada durante uma
hora e verificar se a casa inundada; esquecer cigarro aceso no cinzeiro e, depois
de 20 minutos, ver o que aconteceu; entrar numa funerria, ou deixar os chinelos
virados e ver se algum da famlia16adoece e vem a falecer.

Lembretes

Lembretes podem auxiliar o paciente a ter uma maior autocontrole sobre rituais,
dvidas e ruminaes obsessivas. Podem ser escritos em um carto e levados no
bolso ou em um cartaz colado na parede do quarto ou no espelho do banheiro.
Os lembretes auxiliam a retomar o controle dos pensamentos, sobretudo porque
separam os fenmenos mentais relacionados ao TOC de outros.
Exemplos:

No lute contra os seus pensamentos: resista aos seus rituais;

Pensar no equivale a cometer!

Olha o TOC!

Outras tcnicas de reestruturao cognitiva


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Vrias outras tcnicas e exerccios de reestruturao cognitiva podem ainda


ser utilizados: a torta de responsabilidade, seta descendente, reclculo dos
riscos, vantagens e desvantagens, etc.. Para uma descrio mais detalhada
dessas tcnicas o leitor pode consultar TOC Manual da terapia cognitivo-
comportamental,Porto Alegre: Editora Artmed, 2014 Cap. 6

Como so as sesses da terapia

A TCC do TOC um tratamento em geral breve entre 3 e 6 meses, com


sesses semanais durando em torno de uma hora. Entre 10 a 15 sesses o
usual para a maioria dos pacientes. medida que os sintomas forem diminuindo,
os intervalos entre as consultas podem ser maiores. So recomendadas sesses
peridicas de reforo, durante algum tempo, aps o trmino do tratamento.

Os objetivos de cada sesso (tarefas de casa) devem ser claros e


operacionais: no lavar as mos ao 17chegar em casa da rua, verificar a porta
apenas uma vez antes de deitar, demorar no mximo 10 minutos no banho, sentar
diariamente durante 30 minutos na cama com a roupa da rua. O ideal selecionar
quatro ou mais (podem ser 6 a 8) tarefas para cada intervalo entre sesses,
solicitando o registro dos exerccios num caderno especfico e propondo a
freqncia e o tempo que o paciente dever dedicar a elas. Recomenda-se, ainda,
que as tarefas sejam repetidas o maior nmero de vezes possvel. Quando a
tarefa consiste em entrar em contato com objetos contaminados ou sujos,
recomenda-se que o contato seja mantido at a ansiedade desaparecer por
completo (habituao na sesso), lembrando que a ansiedade desencadeada ser
menor a cada exerccio (habituao entre as sesses).

Os exerccios de exposio devem ter, no mnimo, 15 a 30 minutos de


durao, podendo durar at 3 horas (quando se trata de preveno de respostas
ou de rituais) ou at o paciente no sentir mais nenhuma aflio ou impulso para
executar rituais. A cada sesso, as tarefas de casa so revisadas. Aquelas que
forem consideradas plenamente dominadas so substitudas por outras
18

inicialmente classificadas como tendo um grau maior de dificuldade e assim


sucessivamente, at que toda a lista de sintomas tenha sido percorrida. As
escalas Y-BOCS (Goodman et al.1989) ou OCI ou OCIR (Foa et al.
1998)disponveis em www.ufrgs.br/toc e podem ser utilizadas para avaliar a
progresso do tratamento.

Etapas da terapia

Fase inicial: avaliao do paciente, psicoeducao, elaborao da lista de


sintomas e incio dos exerccios de EPR

Antes do incio da TCC, fundamental a avaliao do paciente para confirmar o-


diagnstico de TOC, verificar a presena ou no de co-morbidades, doenas
fsicas, uso de medicamentos, resposta a tratamentos j realizados e outros
fatores que eventualmente
possam contraindicar tal modalidade de tra-
18
tamento.A resposta TCC no TOC excelente quando os sintomas so
leves ou moderados, predominam compulses, o paciente tem bom insight sobre
os sintomas, est motivado e adere prontamente aos exerccios.
Na avaliao do paciente importante levar em conta a presena de fatores
associados ao no aproveitamento da TCC. Vrios estudos tm mostrado que
aproveitam menos os pacientes que apresentam sintomasOC graves(Foa et al.,
1983); quando predominam obsesses especialmente quando no
acompanhadas de rituais; com sintomas de colecionismo (Mataix-Cols et al.,
2002); que apresentam comorbidades associadas, como depresso ou
ansiedade graves(Foa, 1979; Foa et al., 1983;Basoglu et al. 1998)psicoses,
transtorno de personalidade esquizotpica(Minichiello et al. 1988;Jenike et al,
1990), tiques ou Transtorno de Tourette, transtorno bipolar, abuso de lcool ou
drogas, ou que apresentam idias supervalorizadas sobre obsesses(Neziroglu et
al., 1999).Tambm no aproveitam os pacientes que no suportam a elevao
dos nveis de ansiedade, com pouco insight sobre os sintomas, pouca motivao
19

para o tratamento e que no aderem s tarefas. Uma pesquisa mostrou que a


adeso s tarefas talvez o fator mais crtico para a eficcia da terapia de EPR
(Ito et al., 1995). Pacientes com convico quase delirante ou supervalorizada
sobre idias obsessivas aderem pouco s tarefas de EPR (Neziroglu et al., 1999)
e por conseguinte apresentam menor resultado com o tratamento(Foa, 1979).

Psicoeducao
A psicoeducao um elemento crucial da TCC e uma estratgia
importante para motivar o paciente e conseguir sua adeso a um tratamento que
de incio acarretar aumento da ansiedade. Algumas questes a serem
esclarecidas pelo terapeuta:

O que o TOC, o que so obsesses, compulses e evitaes; suas possveis


causas (o que se conhece e o que no se conhece); curso e prognstico;

Os tratamentos disponveis: vantagens e desvantagens de cada


modalidade; as possibilidades de19obter uma reduo dos sintomas ou at
a sua remisso completa com a terapia;

O racional da TCC e como ela pode provocar a reduo dos sintomas: sua
base no fenmeno da habituao e na correo de crenas distorcidas por
tcnicas cognitivas; seus alcances e limites, e as evidncias de eficcia
(resultados de pesquisas);

Como a TCC na prtica: durao, como so as sesses, os exerccios de EPR


e de correo de pensamentos e crenas disfuncionais, nas sesses e a
domiclio;

Como so negociadas as tarefas: nada ser proposto que o prprio paciente


no acredite ser capaz de realizar.

Como complemento da psicoeducao o terapeuta pode recomendar ainda a


leitura de folhetos, livros ou a visita a sites especializados da Internet. Avaliar
ainda a disponibilidade de tempo para as sesses e para a realizao dos
20

exerccios (em geral, um mnimo de 20 horas necessrio), bem como condies


de arcar com os custos caso o tratamento for pago.

Envolvimento da famlia

Na maioria das vezes o TOC interfere acentuadamente na vida da famlia. Os


familiares podem ser importantes aliados na TCC ou, eventualmente, dificult-la,
se no compreenderem o que o TOC e a base racional do tratamento.
conveniente que as mesmas explicaes sejam dadas tambm a eles, em
conjunto com o paciente, especialmente quando uma criana ou adolescente
para que compreendam o que o transtorno, esclaream suas dvidas e sejam
orientados em relao s atitudes mais adequadas, como, por exemplo, no
reforar rituais, no oferecer reasseguramentos, mesmo em momentos de grande
ansiedade, ou evitar crticas caso ocorram lapsos ou recadas.

Identificao dos sintomas, elaborao da listahierarquizada e incio da terapia de


EPR
20
Uma vez que o paciente concorde em realizar a TCC, a primeira tarefa o
treino na identificao e no reconhecimento dos diferentes sintomas do TOC.
fundamental que o paciente saiba identificar o que so obsesses, compulses e
evitaes, bem como os medos e crenas distorcidas ou at errneasque os
acompanham para, num segundo momento, poder planejar os exerccios da
terapia.

Para elaborao da lista de sintomas podem ser utilizados instrumentos


auxiliares, como a Y-BOCS check-list, ou a Lista de Sintomas (disponveis no site
www.ufrgs.br/toc). importante que a lista seja o mais detalhada possvel,
particularmente no que se refere aos rituais, registrando todos os locais, objetos,
situaes nos quais o paciente atormentado por alguma obsesso e compelido
a realizar algum ritual ou a adotar algum comportamento evitativo. No
preenchimento da lista, os sintomas so hierarquizados de acordo com o grau de
ansiedade (0 a 4) que o paciente sente sempre que sua mente invadida por
21

alguma obsesso ou que sentiria caso se abstivesse de realizar os rituais que


costuma executar.

Os exerccios de EPR so iniciados pelos sintomas considerados mais fceis


de serem enfrentados ou que provocam menos ansiedade, deixando-se para mais
adiante os mais difceis. Os exerccios so sempre decididos de comum acordo
com o paciente e devem apresentar nvel de dificuldade perfeitamente suportvel
para ele. usual que sejam estabelecidas de 4 a 6 ou mais tarefas para casa ao
final de cada sesso.

Ao final da primeira ou da segunda consulta usual a aplicao da escala Y-


BOCS ou OCI-R, e para se ter uma medida da gravidade dos sintomas e servir
como referncia para avaliar a reduo dos sintomas com a terapia.

Fase intermediria: introduo das tcnicas cognitivas e continuao dos


exerccios de EPR

21
Uma vez comeados os exerccios de EPR o paciente familiarizado com o
modelo cognitivo do TOC e as tcnicas cognitivas para correo de pensamentos
e crenas disfuncionais. Essas tcnicas complementam os exerccios de EPR, que
so as estratgias crticas para vencer os sintomas e so mantidas ao longo de to-
do o tratamento. A abordagem teraputica que se inicia como terapia de EPR
passa a ser terapia cognitivo-comportamental(TCC) e acredita-se que o paciente
ter mais facilidade em realizar os exerccios quando compreende melhor seus
medos, identifica seus pensamentos e crenas erradas e sabe como corrigi-los.

Fase final: eliminao completa dos sintomas, preveno de recadas, alta e


revises peridicas
Assim que os sintomas forem diminuindo, alm de continuar com os exerccios de
EPR e com as tcnicas cognitivas, o paciente aprender algumas estratgias que
o auxiliaro a prevenir recadas, comuns no TOC. As sesses da terapia se
tornaro mais espaadas, e a alta ser combinada quando a lista de sintomas for
22

inteiramente vencida e o paciente atingir o que se considera remisso completa


o desaparecimento quase total ou total dos sintomas. A meta da terapia a
eliminao completa dos sintomas. Um estudo mostrou que a remisso completa
dos sintomas ao final do tratamento um forte preditor para no recadas depois
do tratamento. (Braga et al., 2005). usual ainda a combinao de algumas
sesses de reviso.

Estratgias para preveno de recadas,alta e revises peridicas

Quando a maioria dos sintomas tiver sido eliminada, pode-se propor o


espaamento das sesses e, posteriormente, a alta. Entretanto, como o TOC um
transtorno crnico sujeito a recadas, ao final da terapia, conveniente dedicar
algum tempo ao desenvolvimento de estratgias para preveni-las. So comuns os
lapsos, ou seja, episdios isolados de realizao de rituais ou evitaes, de curta
durao e que ocorrem por distrao, descuido ou falha nas estratgias de
autocontrole. Os lapsos so importantes porque podem ser interpretados como
recadas ou como fracasso de todo o22tratamento, provocando,
eventualmente, descrena quanto capacidade de um dia poder eliminar por
completo os sintomas e, em funo desta descrena, uma recada. Assim,
preciso lembrar o paciente de que pequenos lapsos so comuns, particularmente
na fase de mudana e especialmente quando os rituais constituam hbitos. Ao
final do tratamento, interessante trein-lo em estratgias de preveno de
recadas, que devem ser revistas e reforadas em sesses peridicas de
acompanhamento aps a alta.

Para a preveno de recadas as seguintes estratgias podem ser teis:

1)Identificar, juntamente com o paciente, as situaes internas (psicolgicas) ou


externas (ambiente, objetos) de risco (gatilhos) para a realizao de rituais ou para
a ocorrncia de obsesses ou comportamentos evitativos: a hora de deitar ou de
sair de casa para os verificadores, a chegada em casa para os que tm obsesses
por contaminao.
23

2)Preparar com antecedncia estratgias de enfrentamento para lidar


adequadamente com as situaes de risco (gatilho) e evitar as recadas:

Vigilncia: estar atento para o autocontrole e no executar de forma automtica


os rituais a que estava habituado nas situaes de risco.

Planejar com antecedncia como ir se comportar no enfrentamento das


situaes de risco, tendo em vista o que deve fazer em termos de exposio e
preveno da resposta: por quanto tempo, onde, de que forma (Vou sentar na
cama com a roupa da rua quando chegar em casa, durante 15 minutos).

Distrao: procurar se entreter, durante situaes de risco, com outros


pensamentos ou com atividades prticas, como forma de reduzir a aflio e o
impulso a realizar rituais.

Conversar consigo mesmo, dar ordens para si mesmo: Voc tem condies
de se controlar!, No v verificar se a torneira ficou bem fechada!, etc.

Uso de lembretes: A aflio no dura para sempre!, Isso o TOC!, ou


Cuidado com o TOC! 23

A terapia comportamental de EPR: evidncias de eficcia

A terapia comportamental de EPR eficaz em mais de 70% dos pacientes que


aderem ao tratamento (Marks et al.1975). Uma eficcia semelhante ou levemente
superior da terapia comportamental em relao aos inibidores da recaptao da
serotonina foi verificada em ensaios clnicos (Mawson et al.,1982; Marks et al.,
1988) e em diversas meta-anlises (Van Balkomet al., 1994; Abramovitz, 1997;
Kobak et al., 1998). As recadas aparentemente so menos freqentes e ocorrem
mais tarde com a terapia comportamental do que com os medicamentos
(Simpsom et al.,2004).

Trabalhos mais recentes tm mostrado algumas vantagens da TCCem relao


aos medicamentos (Foa et al. 2005; Souza et al. 2006). Um estudo verificou por
24

exemplo, que ela mais efetiva em reduzir as compulses; a intensidade da di-


minuio dos sintomas tambm maior; um nmero maior de pacientes consegue
a remisso completa dos sintomas(Souza et al. 2006). Um outro estudo, realizado
em nosso meio, com crianas, verificou que aTCC em grupo e a sertralina foram
efetivas, mas no longo prazo os pacientes tratados em grupo tinham nveis de
sintomas menores do que tratados com sertralina (Asbahr et al.2005).

Uma vantagem adicional da TCC no TOC, em relao aos medicamentos o fato


de ser um tratamento breve (10 a 20 sesses em geral), cujos efeitos se mantm
no longo prazo. interessante ainda a observao de que a TCC parece ser
eficaz mesmo em pacientes que no respondem ou respondem parcialmente ao
tratamento com psicofrmacos (Simpsom et al., 1999, Cordioli et al, 2003; Tolin et
al.,2004). Um outro estudo recente verificou que em crianas e adolescentes a
combinao de TCC apresenta resultados superiores ao uso isolado de
medicamentos (POTS, 2004). Um resultado semelhante foi observado em
pacientes adultos (Tenneij et al., 2005). Estes ltimos resultados reforam a
recomendao do Consenso para24tratamento do transtorno obsessivo-
compulsivo que sugere, sempre que possvel, a associao de TCC e
medicamentos (March et al. 1997).

Dentre os problemas da TCC, talvez o mais importante seja a no adeso de


um grupo significativo de pacientes, que por esse motivo no se beneficia. Um
problema da terapia comportamental o custo elevado do tratamento em
comparao com os medicamentos se apenas o perodo de tratamento agudo for
considerado, e no a manuteno em longo prazo, que tende a ser maior com os
medicamentos. Alm disso, na prtica, a terapia comportamental continua sendo
uma modalidade de tratamento pouco disponvel populao, pois so
relativamente raros os psiquiatras que a utilizam em seus consultrios.

A terapia cognitivo-comportamental em grupo


25

A falta de disponibilidade da terapia de EPR, bem como seu custo elevado,


particularmente em servios pblicos de sade e para as populaes menos
favorecidas tem limitado o uso da TCC no tratamento do TOC. Alm das
vantagens de permitir o tratamento de um nmero maior de pacientes a TCC em
grupo faz uso dos fatores grupais acreditando-se que tais fatores pudessem
influenciar os resultados do tratamento (Yalom, 1985).

Diferentes ensaios clnicos abertos e randomizados e pelo menos uma


metanlise comprovaram a eficcia da TCC em grupo (Cordioli et al., 2002, 2003;
Jnsson,2009) semelhante da terapia de EPR individual (Fals-Stewart et
al.,1993), ou semelhante da sertralina (Souza et al., 2006). Tambm foi
verificada sua eficcia em crianas, tendo resultados superiores da sertralina no
longo prazo (Asbahr et al.2005).A TCC em grupo apresenta uma relao
custo/benefcio mais favorvel, com custos cinco vezes menores do que os da
terapia individual (Van Noppen et al., 1997; Van Noppen et al., 1998), alm de
disponibilizar o tratamento a um nmero maior de pessoas. Supe-se que o
enfoque grupal possa melhorar a25adeso ao tratamento, uma limitao
importante da TCC.

Em nosso meio foi desenvolvido um protocolo de TCC em grupo de 12


sesses semanais, e a sua eficcia foi comprovada tanto no curto como no longo
prazo, revelando ainda uma boa adeso dos pacientes a essa modalidade de
tratamento (Cordioli et al., 2002, 2003). O referido protocolo vem sendo utilizado
com sucesso em diversas cidades brasileiras desde 1999 (e est disponvel no
site: www.ufrgs.br/toc . A TCC em grupo tem se revelado uma modalidade
interessante para o tratamento do TOC em instituies.

Questes em aberto e perspectivas futuras

Embora a TCC do TOC consiga beneficiar a maioria dos pacientes algumas


questes importantes continuam em aberto e certamente sero temas das
prximas pesquisas:
26

Porque alguns pacientes, embora com sintomas graves podem ter uma
remisso completa e rpida dos sintomas enquanto que outros no aderem
aos exerccios e no melhoram?

Porque um grupo considervel de pacientes (ao redor de 30%) no adere


aos exerccios e no se beneficia do tratamento?

Como conseguir a adeso desses pacientes ao tratamento e sua melhora


com a TCC?

A adio das tcnicas cognitivas aumenta a eficcia da EPR? Reduz ou


no as recadas?

Quais so os verdadeiros mecanismos pelos quais a TCC obtm os seus


efeitos?

COMENTRIOS FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS


26
O modelo cognitivo-comportamental permitiu uma melhor compreenso dos
fenmenos obsessivo-compulsivos, da importncia de aprendizagens errneas
e de crenas disfuncionais na sua gnese e manuteno. Permitiu, ainda, a
proposio de uma variedade de tcnicas e estratgias que possibilitam a
reduo dos sintomas para a maioria dos pacientes e at sua eliminao
completa. Constitui, juntamente com os psicofrmacos, um dos tratamentos de
escolha para o TOC. Por ser uma terapia breve, com base terica simples e de
aplicao relativamente fcil, desde que garantida a adeso do paciente, a
TCC vem se constituindo num importante recurso teraputico, em especial
para os pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos leves ou moderados,
com predomnio de compulses ou comportamentos evitativos, com
intolerncia aos efeitos colateraisou que por algum motivo esto
impossibilitados de utilizar medicamentos e, sobretudo, para o grande nmero
dos que no respondem ou respondem parcialmente farmacoterapia.
27

Restam alguns desafios que talvez possam ser resolvidos nos prximos
anos: ampliar o alcance da TCC para o TOC, modificando algumas das suas
estratgias para que um nmero maior de pacientes, atualmente refratrios ou
no aderentes, possa beneficiar-se dessa modalidade de tratamento. Um
outro objetivo, importante sob o aspecto da sade pblica, aumentar sua
oferta populao pelo treinamento de um nmero maior de profissionais e
talvez pela adoo por parte das instituies, do tratamento em grupo, formato
que permite tratar um nmero maior de pacientes, com uma relao custo
benefcio bastante favorvel. E finalmente um enfoque preventivo poderia ser
adotado, com o desenvolvimento de tcnicas e implementao de polticas
visando o tratamento precoce de crianas e adolescentes que tem TOC e
impedindo que ele se perpetue por toda a vida, com enormes custos
pessoais, familiares e sociais.

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