BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Tn.A.R
Umur : 18 tahun
Alamat : Pasir Putih Rangai,kec Ketibung,Lam-Sel
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Belum bekerja
Diagnosa medis : Cedera kepala sedang
Tanggal masuk RS : 13 Oktober 2016 jam 04.00 wib
Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2016 jam 07.30 WIB
No RM : 00.47.83.16
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : Pasir Putih Rangai,kec Ketibung,Lam-Sel
Hubungan dengan klien : Ayah
B. Primary survey
Airway :
C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 13 oktober 2016 jam 04.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa
oleh penolong ke IGD RSUD Abdul Moeloek. Klien datang dengan kondisi tidak
sadarkan diri, terdapat luka robek pada bibir atas dan bawah ,luka robek lidah depan ,gigi
atas depan patah ,hematom pada mata kanan,luka robek alis kanan lecet pada leher
,kepala belakang dan lecet ditelapak kaki kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan,
deformitas tangan kiri, terdapat bula tangan kanan. Tekanan darah : 110/80, Nadi : 60x/i,
RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang I jam .00 guna
mendapatkan perawatan .

13

Kepala Kepala klien normocephalic. dan hanya menderita penyakit seperti pilek. rambut kotor terdapat darah yang mengering pada rambut. Sklera anikterik. terdapat luka di lidah depan. Riwayat penyakit dahulu Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah menderita penyakit seperti DM.20C Pernafasan : 28x/m 1. warna bibir merah muda. F. G. tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe. b. 7. demam dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh. 9. c.E. klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada). tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung. penyebaran rambut merata. Tb atau sebagainya. pupil anisokor. 14 . tidak terdapat serumen. pernafasan 22 x/menit. Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah sakit. tidak ada pengeluaran darah maupun cairan. Posisi daun telinga simetris. 3. Perkusi thoraks Perkusi paru resonan. edema pada palpebrae. tidak kering. septum hidung tepat di tengah. tidak terdapat fraktur thorak. rambut klien panjang lurus. Mulut dan tenggorokan Bibir terletak tepat ditengah wajah. Thorak a. Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : jelek BB/TB : 42 Kg / 150 cm Kesadaran : Somnolen Tanda – Tanda Vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/m Suhu : 36. Hidung dan sinus Lubang hidung simetris. Palpasi Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama. suara nafas gargling 8. Konjungtiva edema . pergerakan dinding dada sama. reaksi pupil terhadap cahaya menurun. tidak terdapat pernafasan cuping hidung. 2. terdapat luka pada bibir bagian atas dan bawah. Inspeksi thoraks Thoraks simetris. tidak terdapat massa. tidak ada kelainan congenital. 6. Telinga 5. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Leher Tidak terdapat jejas di leher. terdapar sekret pada tenggorokan dan mulut. mulut klien berbau tidak sedap. Muka Wajah tanpak simetris. tidak sianosis. tidak ada lesi. tidak terdapat pembengkakan. warna kulit merata. warna kulit tidak pucat. terdapat hematom pada dahi kanan ±12 cm dan mata kanan. Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit generative seperti diabetes. 4. Mata Mata simetris.

tangan kiri deformitas b. tidur siang kadang-kadang. warna kulit normal. terdapat penyebaran sedikit rambut di mons pubis. Jantung Heart rate 82x/menit. bising usus 10x /menit. tidak terdapat edema. Klien saat ini dalam kondisi gelisah. 7. dan bula di kaki kanan. d. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan) Makanan Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan sayuran. Pola eliminasi Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Genetalia dan perineal Klien terpasang kateter ukuran 16. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer. kulit elastis. tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. 5.00. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan Klien saat ini mengalami koma. 3. 12. Ekstremitas a. Klien biasa tidur pukul 23. tidak terdapat lesi ataupun nodul masa. 4. 11. Abdomen Bentuk abdomen datar. tidak terdapat luka. minum 5-6 gelas sehari. labia minora dan mayora simetris. Pola persepsi diri dan konsep diri 15 . H. klien terbaring lemah dan gelisah. terdapat anus. perkusi timpani. Pengkajian pola system 1. perkusi jantung pekak. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu keluarga. sehat dan dapat kembali kerumah berkumpul dengan kluarga. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB. urine berwarna kuning jernih. Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan. cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 6 jam. kulit tubuh tampak kotor. tidak terdapat striae maupun spider nevy. semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga. Keluarga klien mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar. Pola istirahat : tidur Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. 13. Pola kognitif dan persepsi Keluarga klien mengatakan klien tertutup. Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri. Auskultasi thoraks Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru 10. 2. klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah.00-07. Saat sakit klien hanya berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah. terpasang infus RL 20 tts/menit. 6.

Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri.4 Na 140 Mmol/L 135-155 Cl 93 Mmol/L 95-108 HbsAg Negatif WBC 14. Pola koping dan toleransi terhadap stress Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan cenderung menghabiskan waktu di luar rumah 11.2-5. tetangga. I. Pola peran hubungan Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan. DATA PENUNJANG Laboratorium 14 oktober 2016 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140 Urea 32 mg/dl 10-50 Kreatinin 1.2 SGOT 23 u/L 0-31 SGPT 12 u/L 0-32 K 41 Mmol/L 3. 10.5-1.8 RBC 3.3 [g/dL] 12-16 HCT 32. dan teman-temannya menjenguk klien. baik kepada keluarga.59 [10^3/uL] 4. aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri. pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga. Pola nilai kepercayaan Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam.99 [10^6/uL] 4. tetangga. 9.6 [%] 37-47 Pemeriksaan Urine Pemeriksaan Hasil Normal Warna Kuning Kuning muda-kuning Kejernihan Keruh Jernih Berat jernih 1025 1015-1030 PH 6 4.4-5.0-78 Protein +1 Negatif Sedimen .00 mg/dl 0. Pola seksual dan reproduksi Keluarga klien mengatakan klien belum menikah. Negatif Sell epitel + +1 Leukosit 2-4 0-5/LPB Eritrosit 10-15 0-2/LPB 16 .4 HGB 10. terdapat bengkak pada dahi sebelah kanan. Saat klien dirawat dirumah sakit pun keluarga. dan teman-temannya. 8.8-10.

 Infeksi intra-abdominal.  Infeksi kulit dan struktur kulit.GCS : Eye 3.  Infeksi tulang dan sendi.  infeksi saluran kemih Piracetam nootropic Pengobatan infark serebral 3x1 gr agents Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg berat Kalnex tranexamic untuk membantu menghentikan kondisi 3x500m acid g perdarahan Manitol Untuk menurunkan TIK. RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/meni pad dehidrasi J. menurunkan 4x125ml edema otak.Motorik 5 Terapy obat Nama obat Golongan Indikasi Dosis Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh 2x1 gr golongan kuman antara lain: sefalosporin  Infeksi saluran pemafasan bagian bawah (termasuk pneumonia). Analisa Data 17 .Verbal 3 .

pupil anisokor. kesadaran : pernafasan dimedula nafas Sonolen. kulit tubuh tampak kotor K. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata. cidera otak. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran. klien penurunan O2 ke terpasang infus.Analisa data Etiologi Masalah DS : . 2. 3. DS :. GCS: dan mulut E3V3M5. cedera cidera otak.Pernafasan : 22x/m. klien tampak gelisah DS : . Nadi: 82x/m. Defisit self care DO : Ku :Sedang. kelemahan fisik 18 . Suhu : 36. cedera E3V3M5. terdapat secret ditengorokan. GCS : oblongata. GCS : E3V3M5. Kerusakan pola Ketidak efektifan pola DO : Ku : sedang. Pernafasan : 28x/m. penurunan O2 ke serebral 4. Ketidak efektifan perfusi DO : Ku : Sedang.Pernafasan: 22x/m. Diagnosa keperawatan 1. Edema serebral. kesadaran : peningkatan TIK. sekresi di tenggorokan jalan nafas kesadaran:Sonolen. Adanya penumpukan Ketidakefektifan bersihan DO :Ku:Sedang. peningkatan TIK. jaringan cerebral Sonolen. terdapat secret ditenggorokan dan mulut.20C. kesadaran : kelemahan fisik Sonolen.Tekanan darah : serebral 120/80 mmHg. bau mulut tidak sedap. rambut klien kotor terdapat bercak darah dirambut. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut. DS : . Penurunan kesadaran. klien tampak gelisah.suara nafas gargling. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral. suara nafas gargling. GCS : E3V5M5.

3. nyeri kepala. Kaji. dan peningkatan TIK 1. Kolaborasi dokter untuk terapi. gerakan bola mata. Beri posisi head up 35-45 derajat oblongata/cedera jaringan dengan KH: 4. Beri oksigen sesuai anjuran medic 2. Monitor kemampuan pasien terhadap kesadaran. observasi. Tidak ada tanda peningkatan TIK kabur. TD dalam rentang normal (120/80 mmHg) mental. Hindari tindakan valsava manufer (suction menunjukkan konsentrasi. Klien mampu bicara dengan jelas. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter 4. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran 8. 20 . Minimalkan stimulasi dari luar. L. 7. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 Monitoring tekanan intrakranium: jaringan cerebral b. perhatian dan lama. 2. Melakukan suction jika diperlukan. Batasi gerakan leher dan kepala 10. Suara nafas bersih 6. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai perintah dokter. 2. penurunan keluarga dapat merawat diri : dengan kriteria : 1. Monitor tanda-tanda TIK 9. otak status mental. tidak ada 5. teratur 5. pingsan. evaluasi tanda-tanda serebral. Defisit self care b/d Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam klien dan Bantuan perawatan diri kelemahan fisik. Pola nafas tidak efektif b.d edema jam klien menunjukan status sirkulasi dan 1. Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas jam klien menunjukan pola nafas yang efektif pernafasan di medula 3. batuk terus menerus). peningkatan TIK tissue perfusion cerebral membaik dengan KH: penurunan perfusi serebral: gangguan 1. Saturasi O2: ≥ 95% 3. 7. mengedan. Lakukan tindakan bedrest total kesadaran membaik (GCS 15. Intervensi No Diagnosa NIC NIC 1. orientasi baik 3. Pernafasan vesikuler dan pemeriksaan 4. Fungsi sensori motorik cranial utuh : 4. penglihatan 2. Monitor perubahan tingkat kesadaran. Kaji status pernafasan klien gangguan/kerusakan pusat 2. Pernafasan 16-20x/menit. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari gerakan involunter) badan (30-40 derajat 6. reaksi pupil. tindakan 3.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 1.

Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin 7. 5. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri 4. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya 6. berpakaian. berhias 3. klien bersih dan tidak bau. oral higiene) hygiene. berpakaian. kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi perawatan diri yang mandiri (makan. toileting. berhias. 2. 8.1. Anjurkan keluarga untuk ikut serta dalam memenuhi ADL klien 21 . 2. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari. Monitor kebutuhan akan personal hygiene. toileting dan makan. Dorong untuk melakukan secara mandiri tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

22 .

Ketidak efektifan 08.45  Memonitor oksigen sesuai tpm.00 TIK 15. evaluasi tanda-tanda serebral 10. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari injeksi ivPheenytoin 1 amp badan 4. Implementasi dan Evaluasi No Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf .00 piracetam 3x1 gr 18. Edema serebral. 13.00  Melakukan kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3x1gr dan Kalnex 3x500gr)  Mengkaji KU dan VS  Mengkaji tingkat kesadaran. Pertahankan pemberian oksigen sesuai 12.00  Melakukan Kolaborasi penurunan perfusi serebral 11. evaluasi O: perfusi jaringan tanda-tanda penurunan perfusi Ku : Sedang. 09. kesadaran :Sonolen.05 injeksi iv Kalnex 500 mg.00 (kalnex 3 x 500 mg dan 17.klien tampak gelisah. instruksi dokter A : Masalah ketidakefektifan perfusi peningkatan TIK.30 nyaman bagi klien P : Intervensi dilanjutkan penurunan O2 ke  Mengkaji KU dan VS 1.30  Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan 16.00 15.15  Mengkaji.00  Mengatur posisi tidur yang jaringan cerebral belum teratasi 09. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran  Mengkaji KU dan VS 5. Kaji. klien terpasang infuse Rl 20 08. pupil anisokor. instruksi dokter 12. observasi.N. Monitor tanda-tanda TIK  Mengkaji tingkat kesadaran. observasi. dan Memonitor tanda-tanda TIK 23 .00  Mengkaji KU dan VS S: 2016 08.00 (injeksi iv Piracetam 1 gr.00 6. GCS : cerebral b/d serebral E3V5M5.00 pemberian obat-obatan2. Kolaborasi pemberian obat-obatan dan Memonitor tanda-tanda 14. 1 14-10.3.

Defisit self care 08. Pertahankan pemberian oksigen  Mengkaji tingkat kesadaran. sekret di pernafasan 08.40  Memonitor oksigen sesuai belum teratasi oblongata. dan peningkatan TIK 09. 5.00  Mempertahankan pemberian O2 dengan menambahkan cairan humidifier 13. cedera instruksi dokter P : Intervensi dilanjutkan cidera otak 08.14-10.00 3. nyaman bagi klien status mental.00  Mengkaji KU dan VS  Mempertahankan posisi head up 35-45 derajat 11.00  Mengkaji KU dan VS S: 2016 08. Kaji status pernafasan klien  Mengkaji KU dan VS 2.00 TIK 17. Ketidak efektifan 08.00  Membantu BAB dan BAK O: b/d 14.00 dan Memonitor tanda-tanda 16.00 klien Ku :Sedang.00  Mengkaji tingkat kesadaran. GCS : Penurunan  Membantu mengubah posisi E3V5M5.klien ketidakefektifan pola nafas tampak gelisah. 15. Melakukan suction jika diperlukan.30  Mengkaji penyebab E3V5M5. rambut klien berkurang 24 . Monitor perubahan tingkat kesadaran.00  Mengkaji KU dan VS 12. 4. klien terpasang infus.55 1. Beri posisi head up 35-45 derajat  Mengatur posisi tidur yang 09. GCS : Kerusakan pola 08. pupil anisokor. kesadaran :Sonolen.35  Melakukan pemasangan mayo tenggorokan (+) berkurang dimedula  Melakukan suction A : Masalah ketidakefektifan pola nafas 08.25  Mengkaji KU dan VS 14.30  Mengkaji KU dan VS.15  Membantu oral hygiene klien S: 2016 13. dan Memonitor tanda-tanda TIK 10.15  Mengkaji status pernafasan O: pola nafas b/d klien Ku :Sedang.00  Mengkaji KU dan VS 14-10. kesadaran :Sonolen.

klien terpasang infus.00 ADL klien OH (+)  Membantu membuang balance A : Masalah defisit self care teratasi 21. pupil anisokor.00 2.10  Membantu memandikan klien dirambut. urine (+).00  Mengkaji KU dan VS 1. ikut serta dalam memenuhi mandi (+).klien 08. instruksi dokter A : Masalah ketidakefektifan perfusi peningkatan TIK. Pertahankan posisi pasien kepala lebih 12. NGT (+). kalnex 3x500mg. Monitor tanda-tanda TIK 13.00 klien kotornya. Pertahankan pemberian oksigen sesuai pemberian obat-obatan instruksi dokter  Mengkaji KU dan VS.150 dan 25 .15  Mengkaji. kulit tubuh tampak bersih.45  Memonitor oksigen sesuai tampak gelisah. Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien 2 14-10. tinggi dari badan dan Memonitor tanda-tanda TI4. observasi. Kaji. bau mulut tidak sedap kelemahan fisik  Menganjurkan keluarga untuk berkurang.00 cairan (urine) sebagian  Membantu mengubah posisi P : Intervensi dilanjutkan klien 1. 15. evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral  Melakukan Kolaborasi 11.25  Melakukan Kolaborasi6.00  Mengkaji KU dan VS S: 2016 08.00 3. GCS : cerebral b/d serebral E5V5M5.05  Mengkaji tingkat kesadaran. 09.00  Membantu memandikan klien 2. evaluasi O: perfusi jaringan tanda-tanda penurunan perfusi Ku :Sedang. 12.30  Mengatur posisi tidur yang teratasi penurunan O2 ke nyaman bagi klien P : Intervensi dilanjutkan serebral 10. observasi. tidak terdapat bercak darah 16. Edema serebral. Kolaborasi pemberian obat-obatan pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr. DC (+). kesadaran : Sonolen. 20. phenytoin 2 x 1 amp. manitol 3x/8 jam 200.00  Mengkaji KU dan VS 5. kesadaran.00  Mengkaji KU dan VS jaringan cerebral tidak efektif belum 09. Bantu pemenuhan adl klien 05. Ketidak efektifan 08. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran 13.

00  Mengkaji KU dan VS 26 . dimedula instruksi dokter A : Masalah ketidakefektifan pola nafas 09.15  Mengkaji status pernafasan O: pola nafas b/d klien Ku :Sedang.30  Mengatur posisi tidur yang P : Intervensi dilanjutkan cidera otak nyaman bagi klien 1. klien terpasang infuse Rl dg 20 derajat gtt klien tampak gelisah.00 3.00  Mengkaji KU dan VS 17.00  Mengkaji KU dan VS  Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan  Mengkaji tingkat kesadaran. dan peningkatan TIK 12. 13.00 TIK 16.00  Mengkaji KU dan VS 4. GCS : Kerusakan pola 08.00  Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (phenitoin 2x1amp) 16. 125ml) 14. Kaji status pernafasan klien 2. 5. pernafasan 08.00  Mengkaji KU dan VS 14-10.00  Mengkaji KU dan VS S: 2016 08. dan Memonitor tanda-tanda 14.45  Memonitor oksigen sesuai terpasang mayo. pupil anisokor. Beri posisi head up 35-45 derajat  Mengkaji KU dan VS 10.00  Mengkaji KU dan VS belum teratasi oblongata.45  Memberi posisi head up 35-45 E5V5M5. cedera 09. dan memonitor tanda-tanda TIK 17.25  Mengkaji tingkat kesadaran. suara nafas vesikuler. Ketidak efektifan 08. Pertahankan pemberian oksigen  Mengkaji KU dan VS.00  Mengkaji KU dan VS 15.  Mengkaji KU dan VS 11. Monitor perubahan tingkat kesadaran. Melakukan suction jika diperlukan.00  Mengkaji KU dan VS 18.00 status mental. kesadaran : Sonolen.

kesadaran. pupil anisokor. bau mulut tidak sedap berkurang.00  Mengkaji KU dan VS jaringan cerebral belum teratasi 10. GCS : jaringan cerebral serebral E3V5M5.00  Mengkaji KU dan VS Subjektif : - 2016 08. 18.15  Membantu oral hygiene klien Ku :Sedang. DC (+) 20. rambut klien tampak lebih klien bersih.00 cairan (urine) P : Intervensi dilanjutka  Membantu mengubah posisi 05. kelemahan fisik 15.00  Membantu BAB dan BAK kulit tubuh tampak bersih.klien tampak gelisah.00  Membantu memandikan klien A : Masalah defisit self care teratasi  Membantu membuang balance sebagian 21. 27 . OH (+). 09. observasi.00 klien mandi (+). GCS : Penurunan 09.00  Melakukan Kolaborasi P : Intervensi dilanjutkan peningkatan TIK. b/d Edema instruksi dokter A : Masalah ketidakefektifan perfusi serebral. urine (+).45  Memonitor oksigen sesuai tpm. Defisit self care 08.00  Membantu dalam pemenuhan S: 2016 ADL klien O: b/d 08. klien terpasang infuse RL 20 08. 13. evaluasi Objektif : perfusi tanda-tanda penurunan perfusi Ku :Sedang Kesadaran:Sonolen.00  Mempertahankan posisi head up 35 sampai 45 derajat  Mempertahankan pemberian o2 dengan menambahkan cairan di humidifier  Mengkaji KU dan VS  Mengkaji tingkat kesadaran. dan Memonitor tanda-tanda TIK 14-10. Ketidak efektifan 08. kesadaran : Sonolen. NGT (+).15  Mengkaji.00  Membantu mengubah posisi E3V5M5.00 klien Bantu pemenuhan adl klien  Membantu memandikan klien Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien 14-10.

Beri posisi head up 35-45 derajat 12. Monitor perubahan tingkat kesadaran.00 11. evaluasi tanda-tanda serebral 12. phenytoin penurunan perfusi serebral 12.25 Mengkaji KU dan VS.00 29. klien tampak 08.2. dan tinggi dari badan 14. Pertahankan pemberian oksigen sesuai 13. Kaji status pernafasan klien 11. Kerusakan pola derajat klien terpasang infuse Rl. dan 2. 3. Mengkaji tingkat kesadaran.00 nyaman bagi klien 6. dan peningkatan TIK 13. Mengkaji KU dan VS S: 2016 08.00 Memonitor tanda-tanda TIK 4. terpasang mayo dimedula 09.00 Melakukan Kolaborasi pemberian 18. Mempertahankan pemberian o2 16. penurunan O2 ke 11.001.25 21. 13. GCS : E3V5M5.00 Mengkaji KU dan VS 15. Mengkaji KU dan VS A : Masalah ketidakefektifan pola nafas 09. cedera nyaman bagi klien P : Intervensi Dilanjutkan cidera otak 10. Memberi posisi head up 35-45 Ku : Sedang : Sonolen. Mengkaji status pernafasan klien O: pola nafas b/d 08.00 Mengatur posisi tidur yang5. 1.15 2.00 Memonitor tanda-tanda 3. pupil anisokor.00 manitol 4x125ml) instruksi dokter 13. Ketidak efektifan 08. dan memonitor tanda-tanda TIK 32.00 5. Pertahankan pemberian oksigen 35 sampai 45 derajat 14. Mempertahankan posisi head up 4.00 (Piracetam 3 x 1 gr.45 4. kalnex 3x500mg.05 2 x 1 amp.30 6. Memonitor oksigen sesuai gelisah.30 3.00 Mengkaji KU dan VS status mental.00 humidifier 28 . Kaji. Mengkaji tingkat kesadaran.00 dengan menambahkan cairan di 17.00 pemberian obat-obatan1. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran 15.00 Mengkaji KU dan VS. Mengkaji KU dan VS 15-10. suara nafas pernafasan instruksi dokter vesikuler. Kolaborasi pemberian obat-obatan 17. observasi.00 obat-obatan Mengkaji tingkat kesadaran. Mengatur posisi tidur yang belum teratasi oblongata. Monitor tanda-tanda TIK 16. Pertahankan posisi pasien kepala lebih 10.

mandi (+). kesadaran.15 Membantu oral hygiene klien S: 2016 11. bantu adl klien 2.00 Membantu memandikan klien rambut klien berkurang kotornya.00 1. OH (+).00 cairan (urine) (+) Membantu mengubah posisi klien A : Masalah defisit self care teratasi 21.00 Memberikan diit entrasol per ngt mulut tidak sedap berkurang. 13. NGT 20. GCS : E3V5M5. Mengkaji KU dan VS 15-10.00 30. bau 15.00 Membantu mengubah posisi klien O: b/d Penurunan Membantu BAB dan BAK klien Ku : Sedang Sonolen. libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien 29 . diit entrasol kelemahan fisik 14. 18.00 Membantu membuang balance 250 cc.00 Membantu memandikan klien sebagian P : Intervensi dilanjutkan 05. Defisit self care 08. urine (+).

Related Interests