BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung yang
kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif,
psikososial, bersifat temporer atau permanen.
Setiap tahun di Amerika Serikat, mencatat 1,7 juta kasus trauma kepala 52.000 pasien
meninggal dan selebihnya dirawat inap. Trauma kepala juga merupakan penyebab kematian
ketiga dari semua jenis trauma dikaitkan dengan kematin. Menurut Penelitian yang
dilakukan oleh Natroma Trauma Project di Islamic Republik of Iran bahwa, diantara semua
jenis trauma tertinggi yang dilaporkan yaitu sebanyak 78,7 % trauma kepala dan kematian
paling banyak juga disebabkan oleh trauma kepala (Karbakhsh, zand, Rouzrokh, Zarei,
2009). Rata – rata rawat inap pada laki – laki dan wanita akibat terjatuh dengan diagnosa
trauma kepala sebanyak 146,3 per 100.000 dan 158,3 per 100.000 (Thomas 2006). Angka
kematian trauma kepala akibat terjatuh lebih tinggi pada laki – laki dibanding perempuan
yaitu sebanyak 26,9 per 100.000 dan 1,8 per 100.000. Bagi lansia pada usia 65 tahun keatas,
kematian akibat trauma kepala mencatat 16.000 kematian dari 1,8 juta lansia di Amerika
yang mengalami trauma kepala akibat terjatuh. Menurut Kraus (1993), dalam penelitiannya
ditemukan bahwa anak remaja hingga dewasa muda mengalami cedera kepala akibat
terlibat dalam kecelakaan lalu lintas dan akibat kekerasan sedangkan orang yang lebih tua
cenderung mengalami trauma kepala disebabkan oleh terjatuh.Menurut data yang diperolah
dari rekam medik RSUD Abdul moeloek, pada tiga tahun terakhir ini yaitu : tahun 2008
terdiri dari 142 orang, laki –laki : 107 orang ( 75,3 %), perempuan : 42 orang (29,5 %),
Tahun 2009 : 163 orang, laki – laki : 140 orang (85,8 %), perempuan : 23 orang (13,6 %),
Tahun 2010 : 175 orang, laki – laki : 149 orang (85,1 %), perempuan : 26 orang ( 14,8 %).
Indonesia sebagai negara berkembang ikut merasakan kemajuan teknologi, diantaranya
bidang transportasi. Dengan majunya transportasi, mobilitas penduduk pun ikut meningkat.
Namun akibat kemajuan ini, juga berdampak negatif yaitu semakin tingginya angka
kecelakaan lalu lintas karena ketidak hati – hatian dalam berkendaraan. Sehingga dapat
mengakibatkan berbagai cedera. Salah satu cedera yang sering terjadi pada saat kecelakan
lalu lintas adalah cedera kepala

1

Cedera kepala menduduki tingkat morbiditas dan mortalitas tertinggi, oleh karena itu
diperlukan pemahaman dan pengelolaan yang lebih baik terutama tentang penanganan (A,
B, C, D, E), pencegahan cedera otak sekunder dan cara merujuk penderita secepat mungkin
oleh untuk petugas kesehatan yang berada digaris depan.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut diatas, maka rumusan masalahnya adalah “ Bagaimana
cara memberikan asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala di Rumah Sakit Umum
Daerah Abdul moeloek ?
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengembangkan pola pikir ilmiah dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien cedera kepala dengan pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan khusus
a) Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian pada pasien cedera kepala.
b) Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan cedera
kepala.
c) Mahasiswa mampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan
cedera kepala.
d) Mahasiswa mampu melaksanakan rencana tindakan keperawatan pada pasien
dengan cedera kepala.
e) Mahasiswa mampu melakukan evaluasi terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilakukan.
f) Mahasiswa mampu melakukan dokumentasi terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilakukan.
D. Manfaat Penulisan
1. Bagi profesi keperawatan
Memberikan asuhan tentang bagaimana merawat pasien dengan cedera kepala, dengan
menggunakan proses keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
2. Bagi Rumah Sakit

2

Memberikan masukan dalam rangka meningkatkan penerapan asuhan keperawatan pada
pasien dengan cedera kepala.
3. Bagi penulis
a) Memperoleh pengalaman yang nyata dalam merawat klien dengan cedera kepala.
b) Menambah pengetahuan tentang penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan
cedera kepala.
E. Metode Penulisan
Dalam penulisan ini, penulis menggunakan metode deskriptif, yakni melalui studi pustaka
dan studi kasus. Studi pustaka diambil dari buku – buku perpustakaan dan sumber lainnya
yang berhubungan dengan masalah.
F. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan yang digunakan dalam penyusunan proposal karya tulis ilmiah ini
adalah sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan Yang terdiri dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan
penulisan, manfaat penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis Yang terdiri dari konsep dasar cedera kepala dan konsep
dasar Asuhan Keperawatan pada pasien cedera kepala.
BAB III : Tinjaun kasus yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
BAB IV : pembahasan
BAB V : Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

3

Lapisan permukaan setiap hemisfer serebri disebut korteks yang disusun oleh substansia grisea. b) Otak kecil (serebelum) Serebelum (otak kecil) terletak dalam fossa kranial posterior. Konsep Dasar 1. dengan pons paroli oleh pedunkulus serebri media dan dengan medula oblongata oleh pedunkulus serebri inferior. Serebrum terdiri atas : korteks sereri. serebelum dihubungkan dengan otak tengah oleh pedunkulus serebri superior. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Tanpa perlindungan ini otak yang lembut. Silvia A . yang membuat kita seperti adanya. basal ganglia (korpora striate) dan sistem limbik (rhinencephalon). Dinding luar disebut tabula eksternal dan dinding bagian dalam disebut tabula internal. Anatomi Fisiologi Otak Otak dilindungi dari cedera oleh rambut. BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Kelompok massa substansia grisea tertentu pada serebelum 4 . kulit dan tulang yang membungkusnya. 2005 : 1014). Tulang sebenarnya terdiri dari 2 dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Ketiga lapisan meninges adalah durameter. Serebelum mempunyai dua hemisfer yang dihubungkan oleh vermis. araknoid dan piameter (Price. dibawah tentorium serebelum bagian posterior dari pons varolii dan medula oblongata. Sistem persarafan terdiri dari: a. Lapisan – lapisan korteks serebri ini dipisahkan oleh fisura transversus yang tersusun rapat. akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Susunan saraf pusat 1) Otak a) Otak besar atau serebrum (cerebrum) Mempunyai dua belahan yaitu hemisfer kiri dan hemisfer kanan yang duhubungkan oleh massa substansi alba (substansia alba) yang disebut korpus kalosum (corpus callosum). Pada orang dewasa tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intrakranial.

b. lambung. terletak didalam kanalis vertebralis melanjut sebagai benang- benang (filum terminale) dan akhirnya melekat pada vertebra III sampai vertebra torakalis II. tertanam dalam substansia alba yang paling besar dikenal sebagai nukleus dentatus. Alat ini mendapat dua jenis persarafan 5 . penghiduan. pendengaran. Medulla spinalis terdiri atas dua belahan yang sama dipersatukan oleh struktur intermedia yang dibentuk oleh sel saraf dan didukung oleh jaringan interstisial. 2) Susunan saraf otonom Saraf yang mempersarafi alat – alat dalam tubuh seperti kelenjar. medula spinalis menebal kesamping. pons varolii. ujung bawahnya runcing menyerupai kerucut yang disebut konus medularis. c) Batang otak. usus dan ginjal. Disepanjang pinggir dorsomedial talamus terdapat sekelompok serabut saraf berjalan keposterior basis epifise. penebalan ini dinamakan intumensensia servikalis. Indra ini berbeda dengan indra khusus (penglihatan. pengecapan dan keseimbangan). b) Indra termoreseptor. pembuluh darah. Talamus dan epitalamus terlihat dipermukaan posterior batang otak yang terletak diantara serabut capsula interna. paru – paru. 2) Sum-sum tulang belakang (trunkus serebri) Medula spinalis merupakan bagian sistem saraf pusat yang menggambarkan perubahan terakhir pada perkembangan embrio. indra somatik digolongkan menjadi 3 jenis : a) Indra somatik mekano reseptif. Semula ruangannya besar kemudian mengecil menjadi kanalis sentralis. c) Indra nyeri. mesensefalon dan diensefalon. Susunan saraf perifer 1) Susunan saraf somatik Indra somatik merupakan saraf yang mengumpulkan informasi sensori dari tubuh. Medula spinalis membentang dari foramen magnum sampai setinggi vertebra lumbalis I dan II. Pada permukaan batang otak terdapat medula oblongata.

2008 : 270). tengkorak dan juga otak sehingga dapat mengakibatkan gangguan fungsi neurologis. Klasifikasi Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme. Cedera Kepala a. secara anatomis otak dilindungi dari cedera oleh rambut. fungsi fisik. keparahan dan morfologi cedera: 1) Mekanisme: a) Cedera kepala tumpul. Pengertian Cedera kepala : Meliputi trauma kepala. Luka tembak (Cholik Harun dan Saiful Nurhidayat . otonom yang fungsinya saling bertentangan. 6 . Kecelakaan kerja/industri. dapat disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor. Jatuh. Etiologi Penyebab utama cedera kepala meliputi : Kecelakaan lalu lintas >50 % kasus. 2. psikososial. bersifat temporer atau permanen. 2009 :49 ) c. tanpa penetrasi melalui dura). Cedera lahir. Kejatuhan benda.yayanakhyar. Pukulan.Elizabeth. kognitif. bersifat temporer atau permanen (http://www.nr/200905). kedua susunan saraf ini disebut saraf simpatis dan saraf parasimpatis (syaifuddin . b. kalau yang satu merangsang yang lainnya menghambat dan sebaliknya. kognitif. psikososial. Cedera kepala : Trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis. kulit kepala serta tulang dan tentorium (helm) yang membungkusnya (Arif Muttaqin . com. Cedera kepala : Dapat bersifat terbuka (menembus melalui dura meter) atau tertutup (trauma tumpul. 2009 : 335 – 360). Cedera kepala terbuka memungkinkan patogen lingkungan memiliki akses langsung ke otak (Corwin J. Jadi cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala terjadi baik secara langsung bersifat terbuka atau tertutup yang dapat terlihat meliputi trauma kulit kepala. fungsi fisik. jatuh atau pukulan benda tumpul. 2005 : 175). tengkorak dan otak.

Cedera aksonal difusa( http://www. Terbuka atau tertutup b) Dasar tengkorak: Dengan atau tanpa kebocoran CNS. Kacau/confused 4. Depressed atau nondepressed. Dengan atau tanpa paresis/kelumpuhan nervus VII (fasial) 2) Lesi intrakranial a) Fokal: Epidural. Komosio klasik.yayanakhyar. Spontan 4. disebabkan luka tembak atau pukulan benda tumpul.nr/2009) 4) Skala Coma Glasgow (GCS) Tabel I. Tidak tepat 3. b) Cedera kepala tembus (penetrasi). Tidak ada reaksi 1. Tidak ada jawaban 1. Menurut perintah (Sumber:dr George Dewanto. Dengan rangsang nyeri 2. Reaksi fleksi(dekortikasi) 4. Reaksi ekstensi(deserebrasi) 3. intraserebral b) Difusa: Komosio ringan. Panduan Praktis:Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf) 7 .s.Skala Coma Glasgow Buka mata (E) Respon verbal (V) Respon motorik (M) 1. Mengerang 2. Terhadap suara 3.co. 2) Berdasarkan beratnya: a) Ringan (GCS 14-15) b) Sedang (GCS (9-13) c) Berat (GCS 3-8) 3) Berdasarkan morfologi: 1) Fraktur tengkorak a) Kalvaria: Linear atau stelata. Subdural.tidak ada dis 5. Melokalisir nyeri orientasi 6. Tidak ada reaksi 2. Baik. Reaksi menghindar 5.Sp.dkk.

dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselerasi – deselerasi gerakan kepala. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yag berlawanan dari benturan (contrecoup) Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yag timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer. berupa perdarahan. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. GCS:3-8 Berat 2. Kategori penentuan keparahan cedera kepala berdasarkan nilai skala Koma Glasgow Penentuan keparahan Deskripsi Frekuensi 1. Kehilangan kesadaran dan /atau amnesia lebih 21 % dari 24 jam. perbedaan densisitas antar tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Dapat mengalami fraktur tengkorak 1. Tidak ada fraktur tengkorak. Akselerasi deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Klasifikasi Tabel 2. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa. 3.tidak ada hematom 1.laserasi. Kehilangan kesadaran dan/atau amnesia lebih 24 % dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam 3. kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Patofisiologi Pada cedera kepala.Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulag tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. GCS:9-12 Sedang 2. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit 3.tidak ada 55 % kontusio serebral.cs(Buku Ajar Perawatan Cedera Kepala & Stroke) d.juga meliputi kontusio serebral. 8 .atau hematom intrakranial (Sumber:Cholik Harun Rosjidi. GCS:13-15 Minor/ringan 2.

perdarahan dan trauma. 6) BAER Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil. perubahan strukturgaris (perdarahan/edema). 7) PET Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan pada klien dengan cedera kepala meliputi: 1) CT scan (dengan/tanpa kontras) Mengidentifikasi luasnya lesi. kerusakan neuron berkelanjutan. 4) Serial EEG Dapat melihat perkembangan gelombang patologis. edema otak. 5) Sinar X Mendeteksi parubahan struktur tulang (fraktur). 8) CSS Lumbal pungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarakhnoid 9) Kadar Elektrolit 9 . ventrikuler dan perubahan jaringan otak. 3) Cerebral angiography Menunjukan anomali sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema. 2) MRI Digunakan sama dengan CT scan dengan/tanpa kontras radioaktif. perdarahan. iskemia. fragmen tulang. peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan. e. determinan.

Adapun usaha untuk menurunkan PaCO2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal hiperventilasi. circulation) dan menilai status neurologis (disability. 12) Toraksentesis menyatakan darah/cairan Analisa Gas Darah (AGD/ Astrup) adalah salah satu tes diagnostik untuk menentukan status respirasi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan intrakranial. exposure). Penatalaksanaan Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari faktor mempertahankan fungsi ABC (airway. 10) Screen Toxicology Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran 11) Rontgen Thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral) Rontgen thoraks menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural. Keadaan ini dapat dibantu dengan pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relatif memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi. Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenasi dan status asam basa (Arif Muttaqin . Selain itu perlu pula dikontrol kemungkinan tekanan intrakranial yang meninggi disebabkan oleh edema serebri. 2008 : 284) f. breathing. maka faktor yang harus diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Penatalaksanaan konservatif meliputi: 1) Bedrest total 2) Observasi tanda – tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran) 10 . tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intrakranial ini dapat dilakukan dengn cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolisme intraserebral. Tindakan membuat intermitten iatrogenic paralisis Intubasi dilakukan sedini mungkin kepada klien – klien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO2 yangmeninggi.

untuk mengurangi vasodilatasi. Komplikasi 1) Perdarahan didalam otak. 2 – 3 hari kemudian diberikan makanan lunak. dan sel neuron dan vaskuler tertekan. hanya cairan infus Dextrosa 5 %. aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan). aminofusin. 3) Pemberian obat – obatan a) Dexamethason/ Kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral.Pada hematoma.(Corwin J Elizabeth . tekanan intrakranial meningkat. atau lebih sering cedera kepala terbuka. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah maka makanan diberikan melalui nasogatric tube (2500 – 3000 TKTP). c) Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %. 2009 : 246) 11 . dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya. Pada perdarahan diotak.(Arif Muttaqin . 5) Pada trauma berat Karena hari – hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari – hari pertama (2 – 3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Ini adalah jenis cedera otak sekunder. 2) Perubahan perilaku yang tidak kentara dan defisit kognitif dapat terjadi da tetap ada. kesadaran dapat menurun dengan segera. yang disebut hematoma intraserebral dapat menyertai cedera kepala tertutup yang berat. Dextrosa 5 % 8 jam pertama. b) Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat). 2008 : 284-285) g. d) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole 4) Makanan atau cairan Pada trauma ringan bila muntah – muntah tidak dapat diberikan apa – apa. dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. ringer dextrosa 8 jam kedua. atau dapat menurun setelahnya ketika hematoma meluas dan edema interstisial memburuk.

B. umur (kebanyakan terjadi pada usia muda).Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan didalam intrakranial. pekerjaan. penyakit jantung. diabetes melitus. suku bangsa. dapat terjadi letargi.Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran. anemia. pemeriksaan diagnostik dan pengkajian psikososial. sakit kepala. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. dan trauma langsung kekepala. takipnea. lemah. konsumsi alkohol berlebihan. c) Riwayat penyakit dahulu Pengkajian yang perlu dipertanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi. tanggal dan jam masuk rumah sakit. akumulasi sekret pada saluran pernapasan. diagnosis medis. pemeriksaan fisik. Sesuai perkembangan penyakit. jenis injuri. Pengkajian keperawatan cedera kepala meliputi anamnesis riwayat penyakit. alamat. wajah simetris atau tidak. konvulsi. Konsep Asuhan Keperawatan 1. muntah. obat – obat adiktif. jatuh dari ketinggian. d) Riwayat penyakit keluarga. adanya liquor dari hidung dan telinga. penggunaan obat – obat antikoagulan. b) Riwayat penyakit saat ini Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas. aspirin. serta kejang. riwayat cedera kepala sebelumnya. Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS >15). Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar klien (bila klien tidak sadar) tentang penggunaan obat – obatan adiktif dan penggunaan alkohol yang sering terjadi pada beberapa klien yang suka ngebut – ngebutan. 12 . dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. lokasi. karena sering ngebut – ngebutan dengan motor tanpa pengaman helm). nomor register. agama. pendidikan. jenis kelamin (banyak laki – laki. luka dikepala. vasodilator. Pengkajian Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk. tidak responsif dan koma. paralisis. a) Anamnesis Identitas klien meliputi nama.

pnemothoraks. Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan diabetes melitus. peningkatan produksi sputum. fraktur tulang iga. atau penempatan endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat. lesi pada paru. hasil dari pemeriksaaan fisik dari sistem ini akan didapatkan : a) Inspeksi Diddaptakan klien batuk. 2. Keadaan umum Pada keadaaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran (cedera kepala ringan/cedera otak ringan. bila GCS kurang atau sama dengan 8 dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital. GCS 13 – 15. cedera kepala berat/ cedera otak berat. sesak napas. Pada beberapa keadaan. Terdapat retraksi klavikula/ dada. Ekspansi dada : dinilai penuh/ tidak penuh dan kesimetrisannya. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem (B1 – B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) dan terarah dan dihubungkan dengan keluhan – keluhan dari klien. pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukng data dan pengkajian anamnesis. dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra diri) f) Pemeriksaan fisik Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan -keluhan klien. dan peningkatan frekuensi pernapasan. 1) B1 (Breathing) Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradiasi dari perubahan jaringa cerebral akibat trauma kepala. rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal. Ketidak simetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis. Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : retraksi dari otot – otot 13 . Apakah ada dampak yang timbul pada klien. e) Pengkajian psiko-sosio-spiritual Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. obstruksi pada bronkus. rasa cemas. penggunaan otot bantu napas. pengembangan paru tidak simetris. yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan.

ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun sering didapatkan pada klien cedera kepala dengan penurunan tingkat kesadaran koma.Hasil pemeriksaan kardiovaskuler klien cedera kepala pada beberapa keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah. takikardia da aritmia. Kulit kelihatan pucat menandakan adanya penurunan kadar hemaglobin dalam darah. b) Palpasi Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga thoraks. c) Perkusi Adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada thoraks/ hematothoraks d) Auskultasi Bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi. 2) B2 (Blood) Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi pada klien cedera kepala sedang dan berat. nadi bradikardi. substernal. interkostal. Pola napas ini dapat terjadi jika otot – otot interkostal tidak mampu menggerakkan dinding dada. Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi elektolit meningkat sehingga memberikan resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada sistem kardiovaskuler. stridor. 3) B3 (Brain) Cedera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma. Hipotensi menandakan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda -tanda awal dari suatu syok. dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pengkajian B3 14 . Pada beberapa keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang pelepasan antidiuretik hormon (ADH) yang berdampak pada kompensasi tubuh untuk mengeluarkan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus. Nadi bradikardia merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostatis tubuh dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer. subdural hematoma dan epidural hematoma. pernapan abdomen.

yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka.(Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. perilaku lambat dan sangat hati – hati. bermusuhan. Hemisfer : Cedera kepala hemisfer kanan didapatkan hemiparase sebelah kiri tubuh. disfagia global. nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah. kelainan bidang pandang sebelah kanan. dendam da kurang kerja sama. Fungsi intelektual : Pada keadaan klien cedera kepala didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang Lobus frontal : Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan bila trauma kepala mengakibatkan adanya kerusakan pada lobus frontal kapasitas. Cedera kepala pada hemisfer kiri. semikomatosa. afasia dan mudah frustrasi c) Pemeriksaan saraf kranial 1) Saraf I Pada beberapa keadaan cedera kepala didaerah yang merusak anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia unilateral atau bilateral 15 . Masalah psikologi lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh labilitas emosional. a) Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk menilai disfungsi sistem persarafan. kesulitan dalam pemahaman. frustasi. sampai koma. stupor. dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh kesisi yang berlawanan tersebut. dan aktivitas motorik pada klien cedera kepala tahap lanjut biasanya status mental mengalami perubahan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien cedera kepala biasanya berkisar pada tingkat letargi. lupa dan kurang motivasi. memori atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas. mengalami hemiparase kanan. penilaian buruk. b) Pemeriksan fungsi serebral Status mental : Observasi penampilan klien dan tingkah lakunya.

Tetapi dari segala macam kalainan didalam ruang intrakranial. IV da VI Gangguan mengangkat kelopak mata terutama pada klien dengan trauma yang merusak rongga orbital. Perdarahan diruang intrakranial. melainkan miosis yang bergandengan dengan pupil yang normal pada sisi yang lain. Anomali pembuluh darah didalam otak dapat bermanifestasi juga difundus.2) Saraf II Hematoma palpebra pada klien cedera kepala akan menurunkan lapangan penglihatan dan menggangu fungsi dari nervus optikus. terutama hemoragia subarakhnoidal. maka pupil yang miosislah yang abnormal. tekanan intrakranial dapat dicerminkan pada fundus 3) Saraf III. dapat disertai dengan perdarahan diretina. pada kasus-kasus trauma kepala dapat dijumpai anisokoria. Paralisis otot – otot okular akan menyusul pada tahap berikutnya. 16 . Gejala ini harus dianggap sebagai tanda serius jika midriasis itu tidak bereaksi pada penyinaran. Tanda awal herniasi tentorium adalah midriasis yang tidak bereaksi pada penyinaran. didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan menguyah 5) Saraf VII Persepsi pengecapan mengalami perubahan 6) Saraf VIII Perubahan fungsi pendengaran pada klien cedera kepala ringan biasanya tidak didapatkan penurunan apabila trauma yang terjadi tidak melibatkan saraf vestibulokoklearis 7) Saraf IX dan Xl Kemampuan menelan kurang baik. 4) Saraf V Pada beberapa keadaan cedera kepala menyebabkan paralisis nervus trigenimus. Miosis ini disebabkan oleh lesi dilobus frontalis ipsilateral yang mengelola pusat siliospinal. kesukaran membuka mulut. Jika pada trauma kepala terdapat anisokoria dimana bukannya midriasis yang ditemukan. Hilangnya fungsi itu berarti pusat siliospinal menjadi tidak aktif sehingga pupil tidak berdilatasi melainkan berkonstriksi.

Disfungsi persepsivisual karena gangguan jaras sensorik primer diantara mata dan korteks visual. Pada fase akut refleks fisiologis sisi yag lumpuh akan menghilang. f) Pemeriksaan reflek Pemeriksaan reflek dalam : Pengetukan pada tendon. Kekuatan otot : Pada penilaian dengan menggunakan grade kekuatan otot didapatkan grade O Keseimbangan dan koordinasi : Didapatkan mengalami gangguan karena hemiparase dan hemiplegia. mobilitas klien cukup baik dan tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis. Hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh) adalah tanda yang lain. g) Sistem sensorik Dapat terjadi hemihipestasi persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Gangguan hubungan visual spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Tonus otot : Didapatkan menurun sampai hilang. ligamentum atau periosteum derajat refleks pada respon normal. 8) Saraf XI Bila tidak melibatkan trauma pada leher. 9) Saraf XII Indra pengecapan mengalami perubahan e) Sistem motorik Inspeksi umum : Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.Kehilangan sensorik karena cedera kepala dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian 17 . Pemeriksaan refleks patologis .

hidung. ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan. dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Lakukan observasi bising usus selama ± 2 menit. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Kaji warna kulit. 18 . Setelah cedera kepala klien mungkin mengalami inkontinensia urine karena konfusi. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi ginjal. Bising usus menurun atau hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. telinga. Mual dan muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukan kerusakan neurologis luas. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. suhu kelembapan dan turgor kulit. ekstremitas.Pada klien dengan kulit gelap. nafsu makan menurun. Selama periode ini. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukan kerusakan neurologis luas. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam dan infeksi. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yag berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal. Adanya perubahan warna kulit warna kebiruan menunjukan adanya sianosis (ujung kuku. Pucat dan sianosis pada klien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia.Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya dehidrasi. Joundice (warna kuning) pada klien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat penurunan aliran darah portal akibat dari penggunaan pocked red cells (PRC) dalam jangka waktu lama. Pemeriksaan bising usus untuk menilai ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. 6) Tulang (Bone) Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh ekstremitas. taktil dan auditorius. bibir dan membran mukosa). tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimulasi visual. dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat. Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemaglobin atau syok. termasuk berat jenis. 4) B4 (Bladder) Kaji keadaan urine meliputi warna. mual muntah pada fase akut. jumlah dan karakteristik. 5) B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan.

penurunan batuk sekunder. mual muntah. Diagnosa Keperawatan 1) Resiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma . hubungan interpersonal/ penularan 4. akibat nyeri dan keletihan. ketergantungan pada alat bantu. takut mati. ketidakmampuan batuk/batuk efektif. subdural hematoma dan epidural hematoma. dan epidural hematoma. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan. klien tidak mengeluh nyeri kepala. 5. mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. TTV dalam batas normal Intervensi: Mandiri: 19 . 3. kegagalan ventiltor. dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2. subdural hematoma. ekspansi paru yang tidak optimal karena akumulasi udara/cairan.tidak terdapat papiledema. kehilangan sensorik atau paralisis/ hemiplegia. 2) Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pada pusat pernapasan diotak. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi dan dekubitus. 3) Tidak efektif kebersihan jalan napas yang berhubungan dengan penumpukan sputum peningkatan sekresi sekret. Kriteria hasil: Klien tidak gelisah. Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien. 5) Cemas/takut yang berhubungan dengan krisis situasional : ancaman terhadap konsep diri. 6. perubahan status kesehatan/ status ekonomi/ fungsi peran. kelemahan otot – otot pernapasan. Intervensi Keperawatan 1) Resiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma. 4) Perubahan kenyamanan : nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder. GCS : 4. adanya jalan napas buatan pada trakea.

R/ Tindakan yang terus menerus dapat meningkatkan TIK oleh efek rangsagan kumulatif. amati ukuran. 20 . peningkatan kebutuhan metabolisme dan O2 akan menunjang TIK/ICP (intrakranial pressure). R/ Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi. R/ Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak. mengkaji status neurologis/ tanda – tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan 2) Memonitor tanda – tanda vital tiap 4 jam. Hindari penggunaan batal yang tinggi pada kepala. dispnea merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. Adanya peningkatan tekanan darah. R/ Panas merupakan refleks dari hipotalamus. 4) Monitor temperatur da pengaturan suhu lingkungan . 5) Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral. R/ Perubahan kepada salah satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada venajugularis dan menghambat aliran darah ke otak (menghambat drainase pada vena serebral).1) Kaji faktor penyebab dari situasi/ keadaan individu/ penyebab koma/ penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK. ketajaman dan reaksi terhadap cahaya. untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Reaksi pupil diatur oleh saraf III kranial (okulomotorik) yang menunjukan keutuhan batang otak. Kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi lokal vaskularisasi darah serebral. disritmia. Respons terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari saraf kranial II dan III. ukuran pupil menunjukan keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis. Dengan peningkatan tekanan darah (diastolik) maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah intrakranial. 3) Evaluasi pupil. 6) Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur. usahakan dengan sedikit bantal. bradikardi. R/ suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik penurunan dari autoregulator.

R/ Memberikan suasana yang tenang (colming effect) dapat mengurangi respons psikologis dan memberikan istirahat untuk mempertahankan TIK yang rendah. 21 . nyeri yang tidak menurundapat meningkatkan TIK. 10) Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku R/ Tingkah nonverbal ini dapat merupakan indikasi peningkatan TIK atau memberikan refleks nyeri dimana klien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal. 13) Observasi tingkat kesadaran GCS R/ Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit. R/ Meningkatkan kerja sama dalam meningkatkan perawatan klien dan mengurangi kecemasan. lingkungan yang tenang. 11) Palpasi pada pembesaran/pelebaran bladder.7) Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti masase punggung. pertahankan drainase urine secara paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi. Kolaborasi: 1) Pemberian O2 sesuai indikasi. 9) Bantu klien jika batuk. R/ Mengurangi tekanan intrathorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan TIK. sentuhan yang ramah dan suasana/pembicaraan yang tidak gaduh. muntah R/ Aktivitas ini dapat meningkatan intrathorak/tekanan dalam thoraks dan tekanan dalam abdomen dimana aktivitas ini dapat meningkatkan TIK. R/ Dapat meningkatkan respons otomatis yang potensial menaikkan TIK. 8) Cegah/hindarkan terjadinya valsava manuver. 12) Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab akibat TIK meningkat.

R/ Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan mengurangi edema jaringan.methylprenidsolon. dan perubahan perbandingan O2 dan CO2. 7) Berikan antipiretik. 8) Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin. Tujuan: 22 . volume darah. R/ Mengurangi/mengontrol hari dan pada metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan. R/ Mengurangi hipoksemia. dan menaikkan TIK 2) Kolaborasi untuk tindakan operatif evakuasi darah dari dalam intrakranial. 6) Berikan analgesik narkotik. furoslide R/ Diuretik mungkin digunakan pada fase akut untuk mengalirkan air dari sel otak dan mengurangi edema serebral dari TIK 5) Berikan steroid contohnya : Dexamethason. kelemahan otot – otot pernapasan.kegagalan ventilator. peningkatan minimum pada pembuluh darah . a. R/ Tindakan pembedahan untuk evakuasi darah dilakukan bila kemungkinan terdapat tanda – tanda defisit neurologis yang menandakan peningkatan intrakranial. LED R/ Membantu memberikan informan tentang efektivitas pemberian obat. ekspansi paru yang tidak meksimal karen trauma. dimana dapat meningkatkan vasodilatasi serebral. tekanan darah dan TIK. 3) Berikan cairan intravena sesuai indikasi R/ Pemberian cairan mungkin diiginkan untuk mengurangi edema serebral. contohnya : manitol. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pusat pernapasan. contohnya : asetaminofen. contoh : kodein R/ Mungkin diindikasikan nyeri dan obat ini berefek negatif pada TIK tetapi digunakan dengan tujuan untuk mencegah dan menurunkan sensasi nyeri. 4) Berikan obat osmosisdiuretik.

biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. 2) Observasi fungsi pernapasan.bantu klien untuk kontrol diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. mengalami perbaikan pertukaran gas – gas pada paru. yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. Intervensi: 1) Berikan posisi yang nyaman. R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologis dan nyeri atau dapat menunjukan terjadinya terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia. pola napas kembali efektif. adaptif mengatasi faktor – faktor penyebab. 4) Pertahankan perilaku tenang. 23 . dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia. catat frekuensi pernapasan. R/ Meningkatkan inspirasi maksimal. Kriteria hasil: Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif. Balik kesisi yang sakit. tinggi/ rendahnya tekanan oksigen. R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik. R/ Ventilator yang memiliki alarm yang biasa dilihat dan didengar misalnya alarm kadar oksigen. 3) Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru – paru. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. adanya peningkatan. 5) Periksalah alarm pada ventilator sebelum difungsikan jangan mematikan alarm.Dalam waktu 3 x 24 jam setelah intervensi.

b) Pemberian analgesik. d) Konsul foto thoraks. R/ Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat berguna untuk mempertahankan fungsi pernapasan jika terjadi gangguan pada alat ventilator secara mendadak. monitor manometer untuk menganalisis batas/kadar oksigen. napas pelan. 6) Taruhlah kantung resusitasi disamping tempat tidur dan manual ventilasi untuk sewaktu – waktu dapat digunakan. peningkatan sekresi sekret dan ketidakmampuan batuk/batuk efektif sekunder akibat nyeri dan keletihan. seperti napas dalam. Mengkaji tidal volume (10 – 15 ml/kg). 9) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter. 8) Perhatikan letak dan fungsi ventilator secara rutin. c) Fisioterapi dada. dan teknik relaksasi dapat membantu memaksimalkan fungsi dari sistem pernapasan. radiologi dan fisioterapi. b. Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan napas. Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan napas buatan pada trakea. 7) Bantulah klien untuk mengontrol pernapasan jika ventilator tiba – tiba berhenti R/ Melatih klien untuk mengatur napas. Periksa fungsi spirometer R/ Memerhatikan letak dan fungsi ventilator sebagai kesiapan perawat dalam memberikan tindakan pada penyakit primer setelah menilai hasil diagnostik dan menyediakan sebagai cadangan. a) Pemberian antibiotik. R/ Kolaborasi dengan tim kesehatan lainuntuk mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. pengaturan posisi. memeriksa tekanan oksigen dalam tabung. napas perut. 24 . Pengecekan konsentrasi oksigen.

Berikan oksigen 100 % sebelum dilakukan penghisapan dengan ambubag (hiperventilasi). R/ Pengisapan lendir tidak selamnya dilakukan terus -menerus. tidak ada lagi penumpukan sekret disaluran pernapasan Intervensi: 1) Kaji keadaan jalan napas R/ Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi sekret. Mohon bantuan perawat lain ketika memasang dan mengatur posisi tube. suara alarm dari ventilator karena tekanan yang tinggi. pengeluaran sekret melalui endotracheal/tracheostomy tube. bertambahnya bunyi ronkhi. 2) Evaluasi pergerakan dan auskultasi suara napas pada kedua paru (bilateral) R/ Pergerakan dada yang simeteris dengan suara napas yang keluar dari paru – paru menandakan jalan napas tidak terganggu. atau klien akan mengalami kelemahan otot-otot pernapasan (neuromuskular/neurosensorik). dan durasinya pun dapat dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia 6) Anjurkan klien teknik batuk selama pengisapan seperti waktu bernapas panjang. sisa cairan mukus. R/ Endotracheal tube dapat saja masuk kedalam bronkhus kanan. bertambahnya sesak napas. Letakkan tube secara hati – hati dengan memakai perekat khusus. Saluran napas bagian bawah tersumbat dapat terjadi pada pneumonia/atelektasis akan menimbulkan perubahan suara napas seperti ronkhi atau wheezing. batuk kuat. bersin jika ada indikasi. beri tanda batas bibir. batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau lebih. 3) Monitor letak posisi endotrakeal tube. ronkhi tidak terdengar. cairan fisiologis steril. Semua klien tergantung dari alternatif yag dilakukan seperti mengisap lendir dari jalan napas. tracheal tube bebas sumbatan. menunjukan batuk yang efektif. Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih. 5) Lakukan pengisapan lendir jika diperlukan. perdarahan. menyebabkan obstruksi jalan napas keparu – paru kanan dan mengakibatkan klien mengalami pneumothoraks 4) Catat adanya batuk. R/ Selama intubasi klien mengalami refleks batuk yang tidak efektif. 25 . keterlambatan untuk batuk. dan/atau posisi dari endotracheal/ tracheostomy tube yag berubah. Gunakan kateter penghisap yag sesuai. bronkhospasme.

8) Berikan minum hangat jika keadaan memungkinkan. 13) Tahan napas selama 3 – 5 detik kemudian secara perlahan. 10) Ajarkan klien tentang metode yang tepat untuk pengontrolan batuk R/ batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif. R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik. 26 . R/ Batuk yang efektif dapat mengeluarkan sekret dari saluran napas. R/ sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus yang mengarah pada atelektasis. 11) Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin R/ memungkinkan expansi pun lebih luas 12) Lakukan pernapasan diafragma R/ pernapasan diafragma menurunkan frekuensi napas dan ventilasi alveolar. R/ Membantu pengeceran sekret. dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. lahan keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. tahan. 15) Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. mengurangi resiko atelektasis. R/ meningkatkan volume udara dalam paru. R/ pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan batuk klien. mempermudah pengeluaran sekret. mempermudah pengeluaran sekresi sekret 14) Lakukan napas kedua. 7) Atur/ubah posisi klien secara teratur (tiap 2 jam) R/ Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi segmen paru – paru. dapat menyebabkan frustasi. 9) Jelaskan kepada klien tentang kegunaan batuk efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret disaluran pernapasan.

18) Kolaborasi dengan dokter. 17) Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.16) Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat. 27 . 20) Berikan obat – obat bronkhodilator sesuai indikasi seperti aminophilin. R/ higene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. dapat mengidentifikasi yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. 19) Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi seperti postural drainase. meningkatkan masukan cairan 1000-1500cc/hari bisa tidak ada kontraindikasi. adoetharine hydrochloride (bronkosal). R/ mengatur ventilasi dan melepaskan sekret karena relaksasi muscle / bronchospasme. Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam nyeri berkurang / hilang Kriteria hasil : secara subyektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat di adaptasi. 1) Pemberian ekpektoran 2) Pemberian antibiotik 3) Fisioterapi dada 4) Konsul foto thoraks R/ ekspektoran untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan mengevaluasi kndisi klien pengembangan parunya. Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder. R/ untuk menghindari pengentalan dari sekret atau mukosa pada saluran napas bagian atas. klien tidak gelisah. dan fisioterapi. R/ mengatur ventilasi segment paru – paru sekret. perkusi / penepukan. c. meta- protereno sulfat (alupent). radiologi.

hubungan interpersonal. pemberian analgesik.30 menit setelah pemberian obat analgesik untuk mengkaji efektifitasnya serta setiap 1 – 2 jam setelah tindakan perawatan selam 1 – 2 hari. 6) Observasi tingkat nyeri dan respon motorik klien. R/ pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik. R/ pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri 2) Ajarkan relaksasi. sehingga nyeri akan berkurang. takut mati/ketergantungan pada alat bantu/ perubahan status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran. R/ Akan melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi dan akan mengurangi nyerinya. 28 . R/ analgesik memblok lintasan nyeri. 7) Kolaborasi dengan dokter. 5) Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung. d.Teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka. Intervensi: 1) Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakoloni dan non invasif. R/ pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang objektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan : intervensi yang tepat. Cemas atau takut yang berhubungan dengan krisis situasional : ancaman terhadap konsep diri. 4) Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman misalnya ketika tidur belakangnya dipasang bantal kecil. yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase. 3) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. R/ istirahat akan merelaksasikan semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan. R/ mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.

dan menyiapkan rencana sebagai respons dalam keadaan darurat. cara-cara yang sehat kepada perawat. klien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan di bawah standar. 2) Monitor rspon fisik seperti : Kelemahan. R/ digunakan dalam mengevaluasi derajat/ tingkat kesadaran/ konsentrasi. Diskusikan arti dari bunyi alarm. klien dapat mendemonstrasikan keterampilan pemecahan masalahnya dan perubahan koping yang digunakan sesaui situasi yang di hadapi. 6) Cetak reaksi dari klien/keluarga. catat kesesuaian respons verbal dan non verbal selama komunikasi. Intervensi : Mandiri. kejelasan dari rasa takut. 29 . perubahan tanda vital gerakan yang berulang-ulang. khususnya ketika melakukan komunikasi verbal.Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam secara subjektif melaporkan rasa cemas berkurang. kelengkapan suctioa emergency. 5) Identifakasi/ kaji ulang bersama klien / keluarga tindakan pengaman yang ada seperti kekuatan dan suplai oksigen. 1) Identifikasi persepsi klien untuk menggambarkan tindakan sesuai situasi R/ menegaskan batasan masalah individu dan pengeruhnya selama diberikan intervensi. Berikan kesempatan untuk mendiskusika perasaannya/konsentrasi dan harapan masa depan. R/ membesarkan/menentramkan hati klien untuk membantu menghilangkan cemas yang tak berguna. Hindari perasaan yang tak berarti seperti mengatakan semuanya akan menjadi baik. R/ Memberikan kesempata untuk berkonsentrasi. R/ Memvalidasi situasi yang nyata tanpa mengurangi pengaruh emosional. mengurangi konsentrasi yang tidak jelas. klien dapat rileks dan tidur/istirahat dengan baik. 4) Akuilah situasi yang membuat cemas dan takut. 3) Anjurkan klien dan keluarga untuk mengungkapkan dan mengekspresikan rasa takutnya. Kriteria Hasik : klien mampu mengungkapkan perasaan yang kaku. dan mengurangi cemas yang berlebihan.

2001 : 63). R/ Memfokuskan perhatian pada sendiri dapat meningkatkan pengertian dalam penggunaan koping. 8) Demonstrasikan/anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi seperti mengatur pernapasan. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing oders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam. 2008 : 288-297 ) 2) Pelaksanaan tindakan keperawatan Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. R/ mungkin dibutuhkan untuk membantu jika klien/ keluarga tidak dapat mengurangi cemas atau ketika klien membutuhkan alat yang lebih canggih. dan epidural hematoma. Pelaksanaannya adalah : mengkaji faktor penyebab dari situasi/ keadaan individu/ penyebab koma/ penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK. Kolaborasi 1) Rujuk ke bagian lain guna penanganan selanjutnya. Memonitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan . Memonitor tanda – tanda vital tiap 4 jam. subdural hematoma. menonton tv dan keterapilan R/ sejumlah keterampilan baik secara sendiri maupun dibantu selama pemasangan ventilator dapat membuat klien merasa berkualitas dalam hidupnya. ketajaman dan reaksi terhadap cahaya. amati ukuran. menuntun dalam berkhayal. mengevaluasi pupil. Pelaksanaan pada pasien dengan cedera kepala sebagai berikut : Diagnosa keperawatan 1: Resiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma. usahakan dengan 30 . ( Arif Muttaqin . relaksasi progresif. R/ Anggota keluarga dengan responnya pada apa yang terjadi dan kecemasannya dapat di sampaikan kepada klien. R/ pengaturan situasi yang aktif dapat mengurangi perasaan yang tak berdaya. 7) Identifikasi kemampuan koping klien/keluarga sebelumnya dan mengontrol pengguanaannya. Mempertahankan kepala/leher pada posisi yang netral. 9) Anjurkan aktivitas pengalihan perhatian sesuai kemampua individu seperti menulis.

Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin. sentuhan yang ramah dan suasana/pembicaraan yang tidak gaduh. Periksa fungsi spirometer. Diagnosa keperawatan 3 : Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan napas buatan pada trakea. beri tanda batas bibir. Mengobservasi tingkat kesadaran GCS. 31 . Memberikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab akibat TIK meningkat. Memberikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur. Berikan cairan intravena sesuai indikasi. Kolaborasi untuk tindakan operatif evakuasi darah dari dalam intrakranial. biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. peningkatan sekresi sekret dan ketidakmampuan batuk/batuk efektif sekunder akibat nyeri dan keletihan. Mohon bantuan perawat lain ketika memasang dan mengatur posisi tube.kegagalan ventilator. Mengevaluasi pergerakan dan auskultasi suara napas pada kedua paru (bilateral). Menjelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru – paru. Monitor letak posisi endotrakeal tube. Perhatikan letak dan fungsi ventilator secara rutin. Berikan antipiretik. memeriksa tekanan oksigen dalam tabung. dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. monitor manometer untuk menganalisis batas/kadar oksigen. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter. kelemahan otot – otot pernapasan. Mempertahankan perilaku tenang. Hindari penggunaan batal yang tinggi pada kepala. Berikan obat osmosisdiuretik. Melakukan palpasi pada pembesaran/pelebaran bladder. Berikan steroid contohnya : Dexamethason. Mengurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti masase punggung. Mengobservasi fungsi pernapasan. Kolaborasi: Pemberian O2 sesuai indikasi. Bantulah klien untuk mengontrol pernapasan jika ventilator tiba – tiba berhenti. Letakkan tube secara hati – hati dengan memakai perekat khusus. Taruhlah kantung resusitasi disamping tempat tidur dan manual ventilasi untuk sewaktu – waktu dapat digunakan. Mengkaji tidal volume (10 – 15 ml/kg). contohnya : manitol. contohnya : asetaminofen. catat frekuensi pernapasan. ekspansi paru yang tidak meksimal karen trauma. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. Periksalah alarm pada ventilator sebelum difungsikan jangan mematikan alarm. Mencegah/hindarkan terjadinya valsava manuver. Pelaksanaannya adalah : mengkaji keadaan jalan napas. Balik kesisi yang sakit. Membantu klien jika batuk. furoslide. lingkungan yang tenang. pertahankan drainase urine secara paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi.bantu klien untuk kontrol diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. dan perubahan perbandingan O2 dan CO2.sedikit bantal. contoh : kodein. methylprenidsolon. Pelaksanaannya adalah : Memberikan posisi yang nyaman. Mengkaji peningkatan istirahat dan tingkah laku. Pengecekan konsentrasi oksigen. Berikan analgesik narkotik. LED Diagnosa keperawatan 2 : Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pusat pernapasan. radiologi dan fisioterapi. muntah.

Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.Mencatat adanya batuk. Kolaborasi dengan dokter. bertambahnya bunyi ronkhi.Teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka. Meningkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung. perkusi / penepukan. Mengajarkan metode distraksi selama nyeri akut. Memberikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman misalnya ketika tidur belakangnya dipasang bantal kecil. hubungan interpersonal. batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau lebih. bertambahnya sesak napas.30 menit setelah pemberian obat analgesik untuk mengkaji efektifitasnya serta setiap 1 – 2 jam setelah tindakan perawatan selam 1 – 2 hari. Mengatur/ubah posisi klien secara teratur (tiap 2 jam). takut mati/ketergantungan pada alat bantu/ perubahan status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran. Pelaksanaannya adalah : mengidentifikasi persepsi klien untuk menggambarkan tindakan sesuai situasi. Pelaksanaannya adalah : menjelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakoloni dan non invasif. Mengobservasi tingkat nyeri dan respon motorik klien. Diagnosa Keperawatan 4 : Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder. pengeluaran sekret melalui endotracheal/ tracheostomy tube. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat untuk pengontrolan batuk. Memberikan obat – obat bronkhodilator sesuai indikasi seperti aminophilin. tahan napas selama 3 – 5 detik kemudian secara perlahan. lakukan napas kedua. Mengajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat. Diagnosa Keperawatan 5 : Cemas atau takut yang berhubungan dengan krisis situasional : ancaman terhadap konsep diri. cairan fisiologis steril. Memberikan minum hangat jika keadaan memungkinkan. adoetharine hydrochloride (bronkosal). batuk kuat. Melakukan fisioterapi dada sesuai indikasi seperti postural drainase. Menganjurkan klien teknik batuk selama pengisapan seperti waktu bernapas panjang. catat kesesuaian respons verbal 32 . Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase. tahan. lakukan pernapasan diafragma. Pelaksanaannya adalah : mengajarkan relaksasi. Berikan oksigen 100 % sebelum dilakukan penghisapan dengan ambubag (hiperventilasi). meta-protereno sulfat (alupent). Menjelaskan kepada klien tentang kegunaan batuk efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret disaluran pernapasan. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. meningkatkan masukan cairan 1000-1500cc/hari bisa tidak ada kontraindikasi. Gunakan kateter penghisap yag sesuai. pemberian analgesik. lahan keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. Melakukan pengisapan lendir jika diperlukan. suara alarm dari ventilator karena tekanan yang tinggi. perubahan tanda vital gerakan yang berulang-ulang. dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. bersin jika ada indikasi. Monitor respon fisik seperti : Kelemahan.

c. Mencetak reaksi dari klien/keluarga. Diskusikan arti dari bunyi alarm. klien dapat 33 . Hasil evaluasi yang bisa didapatkan pada pasien dengan cedera kepala sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ada adalah sebagi berikut : a. mengalami perbaikan pertukaran gas – gas pada paru. 5. menonton tv dan keterapilan. kelengkapan suctioa emergency. Hindari perasaan yang tak berarti seperti mengatakan semuanya akan menjadi baik. d. Mendemonstrasikan / anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi seperti mengatur pernapasan. Pasien tidak mengalami peningkatan TIK yang ditandai dengan Klien tidak gelisah. TTV dalam batas normal. klien dapat mendemonstrasikan keterampilan pemecahan masalahnya dan perubahan koping yang digunakan sesaui situasi yang di hadapi. GCS : 4. 6. Klien mampu mengungkapkan perasaan yang kaku. klien tidak gelisah. 2) Evaluasi Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan. ronkhi tidak terdengar. dapat mengidentifikasi yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. mual muntah. Jalan napas pasien kembali efektif yang ditandai dengan bunyi napas terdengar bersih. e.tidak terdapat papiledema. klien tidak mengeluh nyeri kepala. Akuilah situasi yang membuat cemas dan takut. Kolaborasi . Menganjurkan aktivitas pengalihan perhatian sesuai kemampua individu seperti menulis. menuntun dalam berkhayal. cara-cara yang sehat kepada perawat. Berikan kesempatan untuk mendiskusika perasaannya/konsentrasi dan harapan masa depan. dan non verbal selama komunikasi. Pasien secara subyektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat di adaptasi. Mengidentifakasi/ kaji ulang bersama klien / keluarga tindakan pengaman yang ada seperti kekuatan dan suplai oksigen. (Nursalam. relaksasi progresif. Identifikasi kemampuan koping klien/keluarga sebelumnya dan mengontrol pengguanaannya. rencana tindakan. menunjukan batuk yang efektif. tracheal tube bebas sumbatan. adaptif mengatasi faktor – faktor penyebab. Rujuk ke bagian lain guna penanganan selanjutnya. dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. b. Pola napas pasien kembali efektif yang ditandai dengan memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif. Menganjurkan klien dan keluarga untuk mengungkapkan dan mengekspresikan rasa takutnya. tidak ada lagi penumpukan sekret disaluran pernapasan. 2001 : 71).

klien dapat rileks dan tidur/istirahat dengan baik.mencatat penurunan kecemasan/ketakutan di bawah standar. 34 .

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1.A Umur : 53 tahun Pekerjaan : Swasta Hubungan : Ayah 1. Nadi : 60x/i. RR : 22 x/i.S Umur : 21 Oktober 1994/ 22 tahun. Pola Fungsional 1) Keluhan utama Penurunan tingkat kesadaran 2) Riwayat penyakit sekarang Pada tanggal 21 oktober 2016 jam 03.93.23 Penanggung jawab Nama : Tn.lap-sel Tanggal Masuk RS : 21 Oktober 2016 jam 03. Identitas klien Nama : Tn.kepala belakang dan lecet ditelapak kaki kanan. hematom ± 12 cm dahi kanan dan mulut sakit digerakan. S : 36. TD : 110/80. terdapat luka robek pada kening dan alis kanan.4 °C.47.0 bulan-0 hari Jenis kelamin : laki-laki Status : Belum Kawin Agama/ Suku : Islam / Jawa Bahasa yang digunaka : Indonesia Pendidikan : SMA Dianosa Medis : Cedera Kepala Sedang Alamat : Sumur.43 terjadi kecelakaan sepeda motor.Kec Ketapang.hematom pada mata kanan. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang I jam guna 35 . Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri. korban dibawa oleh penolong ke IGD RSUD Abdul Moeloek.30 WIB No RM : 00.43 WIB Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2016 jam 08.

M5 total 11Keadaan umum lemah.4oC. mendapatkan perawatan.1.Genogram Keluarga 2. Hipertensi.luka jahit pada alis mata kanan dan pada dahi.irama teratur dan kuat. Klien tidak pernah menderita penyakit yang serius seperti Diabetes Melitus.N:84x/menit. Pulse Preassure (PP):40.pasien hanya mau tidur saja.Terpasang cairan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit pada tangan kanan.pasien terbaring diatas tempat tidur.Akral:teraba hangat. TB paru dan Hepatitis.Diabetes dan Hipertensi) tetapi hanya menderita demam dan batuk pilek biasa. 2) Pemeriksaan Fisik persistem a. Kepala dan leher 36 .M5.V3. 3) Riwayat penyakit dahulu Klien belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum Kesadaran : Sonnolen GCS E3. Skema 3.Mean Preassure Arteri (MAP):73.V3.S:36.TD:110/60 mmHg.Pada saat pengkajian tanggal 22 oktober 2016 klien tampak gelisah dengan kesadaran somnolent dengan GCS : E3.bengkak pada mata kanan dan tampak kebiruan. 4) Riwayat kesehatan keluarga Pasien dan orang tua mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (TB paru.keluar darah dari hidung pada saat kecelakaan pasien tampak meringis kesakitan. P:18x/menit.

i. pernafasan. klien mendengar ketika dipanggil. pola nafas klien normal. Ekstermitas atas dan bawah Struktur ekstermitas atas dan bawah antara kaki kiri dan kanan tampak simetris.tidak ada luka. b. klien tidak menggunakan gigi palsu. tidak ada trauma dada. tidak ada pembesaran hati. terdapat ada sekret bakas perdarahan. Bunyi jantung normal S1 S2 tunggal dan Nadi 84x/menit. keadaan mulut sakit digerakan. fungsi penciuman klien baik. Mata dan penglihatan Keadaan mata cukup bersih hanya pada mata kanan klien terlihat bengkak dan biru akibat benturan. klien tidak menggunakan O2 dan NGT. hanya sedikit ada bekas darah akibat muntah. saat diperkusi terdengar timpani bising usus 8x/menit. e. terdapat lebam dan bengkak pada kepala sebalah kanan. Pendengaran dan telinga Keadaan struktur telinga kiri dan kanan simetris. mukosa bibir tampak odema. Abdomen Keadaan abdomen cukup bersih. frekuensi nafas 19x/menit. c.terdapat sisa darah yang kering. kebersihan kurang. Pada ekstermitas atas terpasang infus RL 20 tpm. Pada CT scan yang di lakukan terhadap klien terdapat perdarahan pada otak sebelah kanan. dan ada peradangan pada mulut dan gusi klien. h. Mulut dan gigi Keadaan mulut dan gigi kotor dan haematoma. d. Hidung dan penciuman Keadaan hidung cukup bersih. 3. g. Pemeriksaan fisik 1) Breathing Bentuk hidung simetris. Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.sirkulasi dan Cardiovaskuler Bentuk dada klien simetris. CRT kembali < 2 detik.tidak ada cairan yag keluar. Genetalia dan reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki. tidak ada edem atau asites. pada leher klien tidak terlihat peningktan vena jugularis ataupun pembesaran kelenjar tiroid. Dada. f. adanya luka lecet pada bagian kepala sebelah kanan. struktur hidung simetris. 37 . Keadaan kepala cukup bersih. dan klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan. Tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti whezing atau ronkhi. klien tidak menggunakan kateter. klien hanya dapat membuka mata dengan rangsangan nyeri. fungsi pendengaran baik. hanya sedikit ada sekret bekas perdarahan yang keluar saat kecelakaan. tidak terdapat fraktur pada ekstermitas atas dan bawah.

perkusi:.sensorik:pasien dapat membedakan rasa asin dan manis.Palpasi hidung: tidak ada nyeri tekan. secara sensorik: pasien dapat membedakan rasa pahit dan asam. 4) Nervus IV (Trigenimus): Tidak dapat diukur.mukosa bibir kering.pasien dapat menutup mata dengan rapat.pada leher. a. Pulse Preassure : 40mmHg. b.detak jantung keras.tidak ada pembengkakan.posisi trakea berada ditengah.tidak ada fraktur dan perdarahan aktif. Mean Pressure Arteri (MAP):73mmHg.secara kuantitatif GCS: E:3. 5) Nervus V (saraf facial) motorik: Saat diminta tersenyum pasien dapat tersenyum.Capilarry Refill Time (CRT) < 2 detik. 7) Nervus IX (asesorius): 38 .RR:18 x/menit irama teratur.Bentuk dada simetris.akral teraba hangat.Pada jantung terdapat denyutan normal.auskultasi: bunyi kedua lapang paru vesikular. 2) Nervus II Untuk sensori pemeriksaan pupil pada mata kiri miosis. 3) Nervus III (Okulomotorik:traklear dan abdusen): Secara motorik. lecet pada hidung.denyutan lebih terlihat pada bagian apikal jantung. Blood Pasien tampak pucat.tidak ada luka lecet.tidak ada retraksi dinding dada.M:5 total 11.V:3.Saat dilakukan pemeriksaan 1) Nervus I (sensori) : pasien dapat membedakan bau alkohol pada kapas alkohol. Auskultasi:Bunyi yang dihasilkan saat perkusi adalah bunyi redup dan saat auskultasi ditemukan bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. 6) Nervus VII (glosovfaringeal) secara motorik: Pasien dapat menelan air yang minum. Brain Tingkat kesadaran secara kwalitatif somnolen.

pasien dapat menyebut huruf L.bising usus 6-7 kali/menit. 10) Nervus XII motorik: Lidah tidak mengalami perubahan. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan 39 . Pola Fungsi Kesehatan a. Bladder Perut tampak simetris.mukosa bibir kering.menurut keluarga sejak pasien masuk kemarin pasien belum BAB.D dan N.perkusi:bunyi timpani. Otot:Tidak ada memar.kulit tampak kotor dengan sisa darah yang sudah kering. 9) Nervus XI motorik: Pasien dapat menoleh kekiri dan kekanan.gigi tampak kotor.kekuatan otot ekstremitas atas dan ekstremitas bawah gerak aktif.tidak terpasang kateter dan menurut pasien BAK 1 kali warn kuning. Tulang: Pada akstremitas atas. Bowel Pada bibir tidak ada luka lecet. c.Pada ekstremitas bawah tidak mengalami fraktur.tidak ada distensi kandung kemih. Bone.akral teraba hangat.Pada tubuh warna kulit sawo matang.tidak ada distensi kandung kemih. kekuatan otot nilai 5.tidak teraba massa.T. tidak mengalami fraktur dan perdarahan aktif. Pasien dapat menggerakkan bahu keatas.Turgor kulit kering. III. e.tidak ada jejas. 8) Nervus X (hipoglasus) motorik: Lidah tampak simetris dan tidak tremor.pada perut tidak ada bayangan vena.pergerakan terbatas .bengkak pada mata kanan dan tampak kebiruan. d.tidak ada nyeri saat BAK. Integumen:terdapat luka jahit pada alis mata kanan dan dahi serta paha kiri dan kaki kanan.tidak ada luka lecet.tidak ada nyeri tekan pada perut.Saat palpasi tidak ada nyeri tekan.

Pola eliminasi. Pola nutrisi dan metabolis Sebelum sakit : pasien mengatakan setiap hari makan 3 kali sehari dan minum 6-7 gelas sehari. Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1-2 kali sehari. Setelah masuk rumah sakit: pasien makan seperti biasa 3 x sehari. c. ganti baju bila kotor.5 = 762. gosok gigi du kali sehari.Pasien makan sedikit-sedikit dan menghabiskan setengah dari porsi yang disediakan dirumah sakit.warna kuning dan bau kas. Pola personal Hygene Sebelum Sakit : klien mandi dua kali dalam sehari.tetapi dibantu oleh keluarga atau perawat ditempat tidur dengan menggunakan pispot. b.BAK 4-5 x sehari. Saat sakit : Pasien mengatakan sejak masuk kemarin tanggal 21 oktober 2016 belum BAB.Kesukaan makan pasien:daging ayam dan daging sapi.BAK 2-3 x sehari.konsistensi lembek. ptong kuku jika panjang. keramas setiap kali mandi.5 cc/ hari d.5 24 24 Balance cairan = Intake – Output = ( cairan Infus + Minum ) – BAK + IWL ) = (1500 + 300 ) – ( 1000 + 37.dan minum 4-5 gelas air/hari.bau khas amoniak. Saat sakit. 40 .5) = 1800 – 1037.warna kuning muda. IWL : 15 x 60 = 900cc = 37. Pasien mengatakan saat ini tidak tahu atau tidak mengerti dengan penyakit yang diderita (cedera kepala) pasien mengatakan hanya merasa sakit pada kepala dan luka jahit.

Pola konsep diri. Pemeriksaan Diagnostik 41 . Keluarga klien mengatakan klien hanya diseka dan di bersihkan mulut dan giginya. Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga dan teman-teman baik.sebelum sakit setiap hari pasien selalu kemesjid dan mempunyai keyakinan bahwa Tuhan adalah sumber kekuatan. i.00-16. Pasien mengatakan kalau ada masalah pasien mencari jalan keluar dengan berbicara pada ibunya.pasien lebih banyak menghabiskan waktu dengan tidur. Pola nilai dan kepercayaan. Pola aktifitas dan latihan. Pola hubungan dan peran. Setelah Masuk rumah sakit: Pasien hanya tidur ditempat tidur. pasien takut mati dan berharap dapat sembuh agar dapat beraktivitas seperti biasa.buang air besar dan kecil tetapi dibantu oleh keluarga dan perawat.peranannya sebagai anak pertama dalam keluarga g. Pola mekanisme koping. f.00-06. Setelah Masuk rumah sakit: Pasien tidak bisa melakukan aktivitas sendiri seperti makan. Pola istirahat dan tidur. Pasien beragama Islam.00.Pada malam hari tidur dari jam 22. h. IV.dan minum. Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu melakukan aktivitasnya sendiri. e. Pasien mengatakan malu dan takut dengan keadaannya sekarang.Pasien mengatakan takut dan trauma jika harus naik sepeda motor lagi dan menanyakan apakah bisa sembuh? j. Sebelum sakit: pasien mengatakan tidur siang dari jam 14.Kebiasaan sebelum tidur malam berdoa.00 pagi. klien diseka keluarganya dua kali sehari dengan menggunakan waslap/handuk yang telah di basahi terlebih dahulu.

LED 2 KIMIA GULA DARAH 50 < 140 mg/l 1.Segmen 88 25 . 1) Pemeriksaan CT Scan Pada tanggal 22 Oktober 2016. Hemoglobin 16.0 42. Natrium 3.7 3. SGOT 42 < 41 mg/l 3.0 mmol/i 8. di lakukan pemeriksaan CT Scan terhadap klien.Eosinofil 0 3–5 % . Chlorida 42 .00-18. MCV 93 27 -32 pg 7. SGPT 23 13 – 43 mg/l 4.50-6.Basofil 0 2-4 % . Eritrosit 5.00 g/dl 1.Monosit 5 0 .00-52. Ureum 0.5 ribu/ul 2. Creatinin 141 135 – 145 mol/dl 6. HITUNG JENIS 0-1 % .00 vol% 4. 2) Pemeriksaan Darah Laboratorium pada tanggal 22 Oktober 2016 dapat dilihat pada tabel dibawah ini: Tabel 1.Limposit 7 2–8 Mg/dl .130 4.0 mg/dl 7.Batang 0 50 – 70 % . MCHC 35 9.72 – 1.100 9. Hematokrit 47 150-450 ribu/ul 5.5 8.10 mg/dl 10. Calsium 108 96 .35 g / dl 8.80 0. Hasil pemeriksaan dan kesimpulan yang diambil dari pemeriksaan CT Scan tersebut adalah CKS dan subarachnoid hematom di fale cerebri dan Oedema cerebri. Gula darah sewaktu 58 <37 mg/l 2.00 juta/ul 3.6 – 10.18 mol/L 5. Trombosit 255 76 -96 fl 6.0-10. Kalium 8. Hasil Laboratorium Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Hematologi 14. MCH 32 30 .2 4.40 Mm/jam . Leukosit 15.5 -5.

22.22. Ketorolac 2x1 gr IV 09.GCS: E:3.1.total 11.00 VI ANALISA DATA No Hari/tgl Data Etiologi Masalah 1 Jumat. Basien hanya mau tidur saja 3. Bengkak pada mata kanan dan tampak kebiruan 4.3. Terapi obat Tabel 2. keluar darah dari hidung pada saat terjadi kecelakaan.Mean Preassure Arteri (MAP):73.S Infus RL 20 tpm IV 24 jam Inj.pasien tampak meringis kesakitan.TD:110/60 mmHg . 21:00 Inj.22. DS: Trauma Gangguan 10-2016 jaringan rasa Pasien mengatakan sakit pada kepala dan luka dan refleks nyaman jahitan. Keadaan umum lemah.P:18 x/menit.00-21. Pulse Preassure (PP) :40. Irama teratur. 2.M:5. Ceftriaxone 2x1 gr IV 09.00. jaringan otak DO: 1.V:3.00.00 Ijn Mannitol 500 IV 14:00. DS: Trauma Gangguan 10-2011 kepala perfusi Pasien mengatakan sakit pada kepala. kesadaran somnolen. spasme nyeri akut otot DO: sekunder. kesadaran somnolen.00 Inj. 2 Jumat. Ranitidin 2x150gr IV 09.00 & 21.Capilary Refill Time (CRT) < 2 detik. 1. Tanda-tanda vital: Nadi :84 x/menit. 5. 6.06. Terapi Farmakologi Nama klien Nama obat Dosis Cara Waktu Dok Tn. irama teratur . 43 . Keadaan umum lemah. Terdapat luka jahit pada alis mata kanan dan pada dahi.

aktivitas sendiri tetapi dibantu oleh keluarga dan perawat. Kekuatan otat ekstremitas atas dan bawah aktif. Bengkak pada mata kanan dan tampak kebiruan.Mean Preassure Arteri (MAP):73. Kesadaran klien somnolent dengan GCS: E3. klien belum bisa dari untuk makan kebutuhan menelan/ DO tubuh mebcerna 1. kaki dan tangan. Klien tampak tidak memakan makanan yang di sediakan rumah sakit 4.M5 4 Jumat. terdapat luka jahit pada alis mata kanan dan pada dahi 3. DS: Kelemaha Defisit 10-201 n fisik perawatan Pasien mengatakan tidak bisa melakukan diri. skala nyeri 7-9 (berat).Kulit tampak kotor dengan sisa darah yang sudah kering pada muka. nilai 5 44 . pasien tampak meringis kesakitan. DS Nutrisi Ketidakma 3 Jumat 21- Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa kurang mpuan 10-2016 minum air putih dan susu sedikit. 2.total 11. GCS: E:3. Klien tampak tidak bisa makan makanan 2. Gigi tampak kotor.TD:100/60 mmHg posisi berbaring.M:5. 3.P:18 x/menit.V3. 4. Klien tampak minum sedikit 3. Pulse Preassure (PP) :40. Keadaan umum lemah. irama teratur . Tanda-tanda vital: Nadi :84 x/menit. DO: 1. 2.V:3.21.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk menelan makanan 4. Diagnosa keperawatan Dari analisa diatas maka prioritas diagnosa keperawatan yang muncul adalah: 1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder 3.B. 45 . Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala.

S Dx Medik : Cedera Kepala Sedang. Umur : 22 tahun No. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 1. Intervensi Nama pasien : Tn. Pasien dapat sehingga dapat mempasilitasi melakukan aktivitas perfusi 3. Kaji tanda-tanda vital klien otak b. Pasien dapat 4. Intervensi N Diagnosa Perencanaan o keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 1. Kolaborasi pemberian analgetik 3. Resiko Masalah resiko 1. Pasien 4. Untuk mempertahankan aliran kesadaran karotis tanpa halangan 2. Batasi gerakan pada kepala.C. Kolaborasi pemberian sebagai mempertahankan obat diuretic osmotik asupan dan haluaran 5. Untuk memberikan kenyamanan 46 .d trauma dalam 1 hari dinas dengan 3. Kolaborasi pemberian obat diuretic tekanan perfusi serebral dan mempertahankan atau osmotik peningkatan TIK meningkatkan 5. Untuk mendeteksi secara dini kepala kriterial hasil: punggung tanda-tanda penurunan 1. leher dan 2.MR : Ruang Bougenvile Tabel 4. Untuk mencegah peningkatan ketidakefektifan ketidakefektifan perfusi pasien head up 30 derajat tekanan intraserebral perfusi jaringan jaringan teratasi/berkurang 2.

d dapat teratasi/berkurang 3. 4. 4. Keadaan umum waktu istirahat yang cukup. 1.menit. Kaji mengenai lokasi. Kolaborasi dengan dokter untuk kebutuhan O2 oleh jaringan dari 7-9 (berat) pemberian analgesic akan terpenuhi dan akan menjadi 1-3 (ringan) 3. Tanda-tanda vital dalam batas normal 4. Kaji adanya alergi makanan 1. Mencegah terjadinya dari kebutuhan dari kebutuhan tubuh 2. Pantau asupan dan haluaran klien komplikasi/alergi pada klien tubuh b. mengurangi nyerinya. Nutrisi kurang Masalah nutrisi kurang 1. Respirasi rate:16-24 x/menit 5.2. subjektif dan harus dijelaskan akut berkurang selama masa oleh pasien serta memudahkan berhubungan perawatan 2. Karena berat badan dapat 47 . nadi:60-100 meningkatkan kenyamanan x. Nyeri merupakan pengalaman nyaman nyeri menunjukan rasa nyeri durasi. penyebaran. intensitas. Istirahat akan merelaksasikan Tekanan darah:130/80 semua jaringan sehingga akan mmHg. Gangguan rasa Masalah Pasien dapat 1. nonfarmakologi lainnya telah nyaman dengan kriteria teknik distraksi. menunjukan keefektifan evaluasi: dalam mengurangi nyeri. Pendekatan dengan sekunder perawatan 3 x 24 jam menggunakan relaksasi dan diharapkan pasien menjadi 3. Mengatur posisi yang nyaman dan 1. Akan melancar kan tampak baik peredaraan darah sehingga 2.relaksasi dan masase. Nyeri dapat berkurang. Skala nyeri berkurang 5. 3. Jelaskan dan bantu klien dengan dalam intervensi dengan refleks tindakan pereda nyeri non spasme otot Setelah dilakukan farmakologi dan non invasif 2. Mengajarkan pada pasien teknik. Analgesik memblok lintasan nyeri. Monitor mual dan muntah 2.sehingga nyeri akan berkurang 3.

Agar kulit klien tidak lengket badan 5. Klien makan secara pemulihan mandiri tanpa di dorong 3. Membantu aktivitas yang 2. Klien menunjukan nafsu makan yang bertambah 4. Untuk merrencanakan na makanan menghabiskan intervensi selanjutnya makanan yang di 4. Mengetahui intervensi perawatan diri diri dapat teratasi dalam 1 perawatan diri dengan mandiri selanjutnya (mandi/hygine) hari perawatan dengan 2.d kelemahan kriterial hasil: 3. Untuk menentukan intervensi 3. Ganti pakaian klien jika kotor 3. Defisit Masalah difisit perawatan 1. Berikan bedak pada tubuh klien 4. Berikan perawtan personal hygine 2. untuk tidak bisa di lakukan klien dan wangi memberikan bantuan hanya jika klien 6. Klien terbebas dari bau 4. ketidakmampua dalam 1 hari perawatan 4. Menjaga kebersihan klien 1. Agar klien terlihat lebih bersih b. Klien mampu 3. Monitor kemampuan BAB 48 . Kulit klien bersih dan tidak mampu untuk melakukannya selanjutnya lembab 6. Monitor kemampuan klien untuk 1. Berikan informasi tentang kebutuhan meningkat sebagai akibat n dengan kriterial hasil: nutrisi pada keluarga dari retensi cairan menelan/mencer 1. Pemberian nutrisi yang sediakan rumah sakit cukup dapat mempercepat 2. Klien tampak segar untuk mendorong kemandirian. Ajarkan klien atau keluarga klien 5.

Irama teratur. Meninggikan bagian kepala 1 . Memonitor tanda-tanda vital Bengkak pada mata kanan dan tampak H : N:84x/menit. P:18x/menit.00 R : klien melakukan posisi heap kesadaran somnolen.30 Wib tempat tidur pasien head up 30 21. R : klien kurang nyaman P:intervensi nomor 1.Jumat Gangguan 08.iramateratur.M5. leher dan punggung.tidak keluar darah dari hidung.3 dan 4 dilanjutkan.irama teratur . Membatasi gerakan pada kepala. Iplementasi dan Evaluasi N Hari/ Diagnosa Waktu Implementasi Paraf Evaluasi O Tgl Keperawatan 1.total 11 up 30 2.15 derajat S : Klien tidur dengan posisi Head up 30 2016 berhubungan H : Mempertahankan posisi Head dengan 08. 49 .D. 3.V3. Tanda-tanda vital: Suhu : 36. TD:100/60 mmHg . H : keluarga klien membantu A: Masalah gangguan perfusi jaringan mempertahankan posisi otak belum teratasi.2. up 30 trauma 14.20 O: Keadaan umum lemah.00 Pukul 16. perfusi 10. R : Klien gelisah P:18 x/menit.GCS:E3.2 c TD:100/60 mmHg Nadi :84x/menit. jaringan otak 08.irama teratur kebiruan.

4. Kolaborasi
pemberian obat diuretic osmotic
H : Injeksi mannitol 200 ml
R : Klien tidak alergi
1. Mengkaji lokasi nyeri pada kepala Pukul 16.30 Wib
2 Jumat Gangguan 08.00
dan luka heting,skala nyeri 7-9 S:pasien mengatakan sakit pada kepala
rasa nyaman
21- nyeri akut (berat),waktu terus menerus. dan luka jahit.
10- berhubungan H: O:Keadaan umum tampak lemah, Wajah
2016 dengan
R: tampak meringis kesakitan .
refleks
spasme otot 2. Mengajarkan pada pasien teknik Skala nyeri:berat 7-9.Pada alis kanan,dan
sekunder relaksasi napas dalam dan teknik mulut sakit digerakan.
distraksi yaitu mengalihkan Tanda-tanda vital:
perhatian dari rasa sakit Nadi:84x/menit,irama teratur dan kuat
H: Pernapasan:18x/menit irama teratur.
R: Tekanandarah:100/60mmHg.
3. Mengatur posisi yang nyaman A:masalah gagguan rasa nyaman nyeri
serta mempertahankan posisi yang belum teratasi.
dapat mengurangi rasa sakit. P:intervensi nomor 1,2,3,4 dan 5
H: dilanjutkan.
R:
4. Melaksanakan kolaborasi
Pemberian analgesik

50

H : injeksi torasic 30 mg per
selang.
R ; Klien tidak alergi
1. Mengkaji adanya alergi makanan Pukul 16.30 Wib
3 Jumat
H : Keluarga klien mengatakan S: Keluarga klien mengatakan klien
21- klien tidak ada alergi terhadap hanya bisa minum air putih dan susu
10- makanan sedikit, klien belum bisa makan
2016
2. Memantau asupan dan O:
pengeluaran klien -Klien tampak minum sedikit
H :Klien tidak dapat memakan -Klien tampak tidak memakan makanan
makanan yang di sediakan rumah yang di sediakan rumah sakit
sakit A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Memonitor terjadinya mual dan tubuh belum teratasi
muntah P: Intervensi di lanjutkan
H : Klien tidak mengalami 1.Kaji adanya alergi makanan
muntah 2.Pantau asupan dan haluaran klien
4. Memberikan informasi tentang 3.Monitor mual dan muntah
kebutuhan nutrisi pada keluarga
4.Berikan informasi tentang kebutuhan
H : Keluarga klien mengerti
nutrisi pada keluarga
tentang penjelasan perawat

4 Jumat Defisit Jam 08.00 WIB Pukul 16.30
perawatan

51

21- diri Mengkaji kekuatan otot ekstremitas S: Kleluarga klien mengatakan klien
10- kelemahan atas dan bawah aktif,dalam hal ini tidak ada mandi selama di rumah sakit,
2016 fisik. menyiapkan makan,minum,buang air
klien hanya di seka
kecil
O:
Mbutuhkan bantuan keluarga. -Kebersihan klien terlihat kurang terjaga

Jam 09.00: -Skala aktivitas 4 (Sangat tergantung dan
tidak dapat melakukan )
Memandikan pasien serta
A: Masalah difisit perawatan diri teratasi
membersihkan mulut dan gigi pasien.
sebagian
Jam 09.00 WIB: P: Intervensi di lanjutkan

Membantu pasien menggosok gigi
1. Monitor kemampuan klien untuk
Jam 09.15 WIB: perawatan diri dengan mandiri
2. Berikan perawtan personal hygine
Menganjurkan pada keluarga untuk
memandikan pasien 2 kali dalam satu (menyeka klien)
hari. 3. Ganti pakaian klien jika kotor
4. Berikan bedak pada tubuh klien
5. Ajarkan keluarga klien untuk
memberikan bantuan klien tidak
mampu untuk melakukannya

52

S Diagnosa medik : Cedera Kepala Sedang. bengkak pada mata kanan berkurang dan tampak kemerahan. 53 .total 11. posisi berbaring. Mean Preassure Arteri :80 mmHg. kesadaran secara kualitatif composmentis. Mengukur tanda-tanda vital Nadi:78 x. CATATAN PERKEMBANGAN Pasien : Tn.menit. E. Pernapasan:20 x.berhubungan dengan trauma O: Keadaan umum lemah.Pernapasan:20 x.3 dan 4 dilanjutkan.keadaan 2011 kepala.2.V:3.irama teratur dan kuat.Tekanan darah:100/70 mmHg.menit.irama teratur dan kuat.Tanda-tanda vital: Nadi:78 x. secara kuantitatif GCS: E:3. Tekanan darah:100/70 mmHg. Mengobservasi status neurologis dengan cara tes kesadaran secara kualitatif somnolen. No MR : Hari per 1 No Hari/tgl Dx. 2. posisi berbaring. Pulse Preassure:30 mmHg A:masalah gangguan perfusi jaringan otak belum teratasi P:intervensi nomor 1.M:5.02-09.irama teratur.secara kuantitatif GCS:E:3.M:5.menit.V:3. Umur : 22 tahun.menit. Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1 Jumat Gangguan perfusi jaringan otak S:pasien mengatakan sakit pada kepala . 1. irama teratur.

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberiananalgesic. 4. Menjelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri non farmakologi dan non invasif. skala nyeri 7-9 2011 spasme otot sekunder. Mengkaji lokasi nyeri pada kepala. P:Intervensi nomor 1. krisis situsional:perubahan status O:pasien tampak rileks. Melaksanakan kolaborasi dengan melaksanakan injeksi Ceftriaxone 1 gram/selang. 3. penglihatan baik dan tidak kabur. 2 Jumat Gangguan rasa nyaman nyeri akut S:pasien mengatakan sakit pada kepala.02-09.menit. dahi .irama teratur.4.paha kiri dan kaki kanan.02-09.dan 5 dilanjutkan. Pernapasan: 20 x/ menit. 54 . .3. irama teratur dan kuat. tanda-tanda vital: Nadi:78 x.waktunya terus menerus. 1. 2. Mengatur posisi yang nyaman dan waktu istirahat yang cukup. berhubungan dengan refleks O:keadaan umum lemah. Tekanan darah:100/70 mmHg A:Masalah gangguan rasa nyaman nyeri akut belum teratasi. Mengkaji penglihatan pada mata kanan yang terdapat oedema. Mengajarkan pada pasien teknik-teknik distraksi. 3 Jumat Ketakutan berhubungan dengan S: Pasien mengatakan tidak takut lagi.skala nyeri 7-9 berat.pasien tidak takut lagi. wajah tampak meringis kesakitan.2. terdapat luka heting pada alis kanan. . (berat). 3. pasien kesulitan membuka mata 4.tanda-tanda vital: 2011 kesehatan.relaksasi dan masase.

Mengkaji kekuatan otot dalam hal ini menyiapkan makan. Tekanandarah:100/70mmHg.kekuatan otot gerak aktif. tubuh pasien tampak segar dan bersih dari sisa darah yang sudah kering. A:Masalah ketakutan teratasi.dan 4 dilanjutkan. Nadi:78 x/menit. 2.02-09.posisiberbaring. berhubungan dengan kelemahan makan. P:Intervensi 1.minum. 55 . O: keadaan umum lemah. A:Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian.buang air besar dan buang air kecil dibantu oleh keluarga.minum.tetapi dibantu oleh 2011 fisik keluarga. Anjurkan keluarga untuk memandikan pasien pada pagi dan sore hari. P:Intervensi dipertahankan 4 Jumat Defisit perawatan diri S:Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktifitas sendiri seperti .intervensi nomor 2 dan 3 dipertahankan 1.buang air kecil dan buang air besar.irama teratur dan kuat Pernapasan:20x/menit iramateratur.

keadaan umum mulai membaik kesadaran secara kualitatif composmentis.secara trauma kepala. Tanda-tanda vital: Nadi:78 x.22.M:6 total 15. Mengukur tanda-tanda vital: Nadi:78 x. Gangguan rasa nyaman S:Pasien mengatakan pasien mengatakan sakit pada kepala dan luka jahitan 56 . Bengkak pada mata kanan berkurang. 3.menit. Gangguan perfusi S:pasien mengatakan sakit pada kepala berkurang.menit.irama teratur. P:intervensi nomor 1.penglihatan baik dan tidak kabur. 10-2016 jaringan otak O: berhubungan dengan 1.irama teratur dan kuat.irama teratur dan kuat.irama teratur. 2. Mengobservasi status neurologis dengan cara tes kesadaran secara kualitatif somnolen.22. 2 Sabtu. Melaksanakan kolaborasi dengan melaksanakan injeksi siang. Mengkaji penglihatan pada mata kanan yang terdapat oedema.secara kuantitatif GCS:E:4.3 dan 4 dilanjutkan.Tekanan darah:100/80 mmHg posisi berbaring. pasien kesulitan membuka mata 4. A:masalah teratasi sebagian. Hari Ke 2 No Hari/tgl Dx keperawatan Evaluasi (SOAP) 1 Sabtu.Pernapasan:18 x/ menit. 3. kuantitatif GCS:E:4.2.Tekanan darah:100/80 mmHg 2. 1.V:5.M:6.menit.V:5.Pernapasan:18 x.

3. menjelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri non farmakologi dan non invasif.pasien mengatakan bisa sikat gigi 10-2016 berhubungan dengan sendiri. kelemahan fisik O: keadaan umum membaik. 3. kanan. 57 .tanda-tanda vital: Nadi:78 x.dahi paha kiri dan kaki kanan. 10-2016 nyeri akut berhubungan berkurang dengan refleks spasme O: pasien tampak rileks.irama teratur.miring kanan dan membatasi pengunjung agar pasien dapat beristirahat 5.terdapat luka heting pada alis otot sekunder.irama teratur dan kuat. A:Masalah teratasi P:Intervensi dipertahankan. Pernapasan:18 x.4 dan 5 dilanjutka 1. 2.22.menit. Mengatur posisi yang tidur yang nyaman bagi pasien. A:masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian. Tekanan darah:100/80 mmHg posisi berbaring. Mengkaji lokasi nyeri pada kepala.kekuatan otot gerak aktif. P:intervensi nomor 1.skala nyeri 1-3 (ringan).pasien sudah bisa turun dari tempat tidur.2.menit. Defisit perawatan diri S:Pasien mengatakan sudah bisa mandi sendiri. 4.skala nyeri 1-3 (ringan). Mengajarkan pada pasien teknik distraksi dan relaksasi seperti napas dalam dan mendengar musik. Melaksanakan kolaborasi memberikan injeksi Torasic 30 mg per selang 3 Sabtu.

Pernapasan:18 x.irama teratur Tekanan darah:100/80 mmHg posisi berbaring. Nadi:78 x.tanda-tanda vital: refleks spasme otot sekunder.23.menit. P:intervensi dihentikan pasien pulang.menit. Hari Ke 3 No Hari/tgl Dx keperawatan Evaluasi (SOAP) 1 minggu.V:5. 58 . A:masalah gangguan rasa nyaman nyeri akut teratasi sebagian.23.irama teratur dan kuat.menit.irama teratur. bengkak pada mata kanan berkurang.skala nyeri 1-3 (ringan). Gangguan perfusi S:pasien mengatakan kepala sakit berkurang.dahi paha kiri dan kaki kanan.terdapat luka heting pada alis berhubungan dengan kanan. Pernapasan:18 x. A:masalah teratasi sebagian. 10-2016 jaringan otak O: keadaan umum membaik berhubungan dengan kesadaran secara kualitatif composmentis. 2 Minggu. P:intervensi nomor 2 dan 3 dipertahankan.M:6 total 15. Tekanan darah:100/80 mmHg posisi berbaring. Gangguan rasa nyaman S:Pasien mengatakan kepala dan luka jahitan sakit sedikit 10-2016 nyeri akut O: pasien tampak rileks. trauma kepala.secara kuantitatif GCS:E:4.pasien pulang. 1.irama teratur dan kuat.menit. Tanda-tanda vital: Nadi:78 x.

amnesia pasca trauma. subdural hematoma dan epidural hematoma. Pada tahap pengkajian. riwayat penyakit.Selain itu pada pengkajian juga dilakukan pemeriksaan fisik secara Body System dari B1- B6. pengkajian dilakukan secara komprehensif dengan cara wawancara.sedangkan pada kasus nyata tidak dilakukan pemeriksaan diagnostik penunjang CT- Scan karena tidak adanya alat pendukung. organ dan sistem organ.Alasannya sebab manusia itu unik dan kompleks yag terdiri dari komponen sel. Ketidakefektfan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pada pusat pernapasan diotak.perencanaan.yang dapat diuraikan sebagai berikut: 1.pelaksanaan dan evaluasi maka pada BAB ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang ditemukan dalam perawatan kasus Cedera Kepala Sedang pada Tn. yang dirawat oleh penulis sejak tanggal 21 Oktober 2016 sampai dengan tanggal 23 Oktober 2016 d Ruang Bougenvile Rumah Sakit Umum Daerah Abdul moeloek. konfusi. sedangkan pada kasus nyata saat dilakukan pengkajian hanya ditemukan kesadaran kualitatif somnolen. muntah tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda batle. letargi atau stupor. observasi dan pemeriksaan fisik selain itu juga dikaji riwayat kesehatan dan psikososial. menegakkan diagnosa keperawatan.kelemahan otot-otot 59 .Alasannya setiap manusia memiliki respon yang bervariasi terhadap adanya rangsangan. Dalam teori perumusan diagnosa keperawatan yang muncul adalah : Resiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan dengan proses desak ruang sekunder dari trauma kepala yang mengakibatkan adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma.Pada teori ini mengklasifikasikan tingkat keparahan sebagai berikut:GCS 9-14. pada saat terjadi kecelakaan keluar darah segar melalui hidung. hemotimpanum dan kejang. BAB IV PEMBAHASAN Setelah penulis melaksanakan Asuhan Keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian. mata rabun. menurut Arif Muttaqin dalam buku ‘’Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan ‘’ halaman 276 mencakup aspek-aspek berikut: anamnesis.S. kesadaran kuantitatif GCS:13. pemeriksaan diagnostik dan pengkajian psikososial.

dilakukan secara terus menerus sampai tujuan yang ditentukan tercapai.tenaga analis.ahli gizi. ketidakmampuan batuk/batuk efektif. interdependent (bekerja sama dengan tim kesehatan lainnya:dokter. adanya jalan napas buatan pada trakea. Cemas/takut yang berhubungan dengan krisis situasional: ancaman terhadap konsep diri. hubungan interpersonal/ penularan.Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder. harus adanya kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk menelan makanan. ekspansi paru yang tidak optimal karena akumulasi udara/cairan. peningkatan sekresi sekret. apoteker.bidan.Pada teori pelaksanaan tindakan disesuaikan dengan rencana perawatan .Implementasi tindakan dibedakan menjadi tiga kategori yaitu:independent (mandiri).Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan penumpukan sputum. ketergantungan pada alat bantu. penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.takut mati.Perubahan kenyamanan: nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder. Merupakan realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan dan menilai data yang baru. sedangkan pada kasus nyata yang ditemukan adalah : Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala . perubahan status kesehatan/ status ekonomi/fungsi peran. 2. fisiotherapy dan lainnya) dan dependent (bekerja sesuai instruksi atau delegasi tugas dari dokter) 3.Evaluasi dilakukan sesuai dengan perubahan klien. pernapasan. selain melaksanakannya secara mandiri. dan perubahan perbandingan O2 dan CO2. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada prinsipnya dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan.Untuk memudahkannya penulis mengevaluasi atau memantau perkembangan pasien digunakan komponen SOAP (evaluasi pada hari pertama 60 .Dalam melaksanakan tindakan perawatan. ahli kesehatan gigi. berorientasi pada etiologi. Pada kasus nyata evaluasi yang gunakan adalah evaluasi proses (formatif).Alasannya proses keperawatan memiliki salah satu sifat yaitu fleksibilitas yang artinya urusan pelaksanaan proses keperawatan dapat diubah sesuai dengan situasi dan kondisi pasien.Alasannya karena diagnosa diangkat berdasarkan respon pasien.Alasannya evaluasi yang dilakukan setiap selesai tindakan. kegagalan ventilator.

O = (data obyektif:dari hasil observasi dan pemeriksaan).perawatan) dan SOAP (evaluasi perkembangan kondisi pasien/untuk catatan perkembangan pasien) : S = (data subyektif:diperoleh dari pasien berupa keluhan-keluhan pasien). 61 . P = (perencanaan). A= (analisis masalah).

Evaluasi dari keempat diagnosa keperawatan yang diprioritaskan. 3. Keluar darah dari hidung pada saat terjadi kecelakaan. Kesimpulan Berdasarkan uraian-uraian pada bab terdahulu. luka jahit pada alis mata kanan dan pada dahi. Akral:teraba hangat. Nadi:84 x/menit. bengkak pada mata kanan dan tampak kebiruan.bahwa: 1. irama teratur dan kuat. BAB V PENUTUP A.M:5. 4. 2.V:3. 2) Gangguan rasa nyaman nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder. pasien hanya mau tidur saja. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus nyata berdasarkan kondisi dan respon pasien sehingga ada diagnosa keperawatan yang sesuai dengan tinjauan teori dan ada yang tidak sesuai dengan tinjauan teoritis. irama teratur. 3) ketakutan berhubungan dengan krisis situasional:perubahan status kesehatan.4oC/axila. Rencana tindakan pada keempat diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus nyata semuanya dilakukan pada pasien . Saran Adapun saran yang ingin disampaikan penulis antara lain: 62 .maka penulis mengambil kesimpulan. Suhu:36. 5. Pulse Preassure(PP) :40 mmHg. Pada pengkajian kondisi yang ditemukan pada pasien adalah Keadaan umum lemah. pasien tampak meringis kesakitan.Terpasang cairan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit pada tangan kanan. kesadaran secara kualitatif somnolen. dua diagnosa teratasi pada hari jumad dan sabtu dan dua diagnosa teratasi sebagian pada hari senin. Dokumentasi keperawatan dilakukan dengan mengdokumentasikan semua kegiatan dan hasilnya mulai dari pengkajian sampai dengan kedalam catatan perawat yang ada dalam status pasien sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dikemudian hari. Tanda-tanda vital :Tekanan darah:100/60 mmHg berbaring dengan posisi head up 30. 4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.total 11. B. Pernapasan:18x/menit. keadaan secara kuantitatif dengan GCS: E:3. Mean Preassure Arteri (MAP):73 mmHg. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sebagai berikut: 1) Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan adanya trauma otak.

3.seperti CT-Scan.1. 63 . Bagi penulis Agar terus mengembangkan pengetahuan yang telah didapat tentang cedera kepala sedang serta membagikannya kepada orang lain sehingga tindakan pencegahan dan penanganan dapat dilakukan secara optimal. Bagi Rumah Sakit Agar dalam pemberian pelayanan disiapkan fasilitas-fasilitas yang memadai untuk menunjang pemeriksaan. 2. Bagi perawat Agar dalam memberikan tindakan keperawatan kepada pasien.kususnya pada pasien sedera kepala.juga harus dilakukan tindakan-tindakan mandiri perawat.

Anatomi tubuh manusia untuk mahasiswa keperawatan edisi kedua. CS. Elizabeth.2008 Buku Ajar Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan.2009. Salemba Medika. Rosjidi. 2001. 2009 . Jakarta EGC Muttaqim Arif. DAFTAR PUSTAKA Bruner dan Suddarth. Syaifuddin. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.2009. Ardana Media Corwin J. Salemba Medika 64 . EGC Dewanto George. Jakarta. Sitem Persarafan . Buku Ajar Perawatan Cedera Kepala dan Stroke. Edisi 3 Revisi. CS . Jakarta. Diagnosis dan tata laksana penyakit saraf. EGC. Jakarta. Cholik H. Jakarta. Buku Saku Patofisiologi. Yogyakarta.

LEMBARAN KONSUL NAMA : NIM : JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DIRUANG BUOGENVELE RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK NO HARI/TGL MATERI YANG DIKONSUL PARAF 1 2 3 4 5 6 7 8 65 .