BAB 3

HASIL ASUHAN KEPERAWATAN
CIDERA KEPALA SEDANG

3.1. Identitas klien

Nama : Tn.S

Umur : 21 oktober 1994/22 tahun-0 bulan-0 hari

Alamat : Sumur,kec Ketapang,Lam-Sel

Status perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Belum bekerja

Diagnosa medis : Cedera kepala sedang

Tanggal masuk RS : 21 Oktober 2016 jam 03.43 wib

Tanggal pengkajian : 22 Oktober 2016 jam 08.30 WIB

No RM : 00.47.93.23

Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 53 tahun

Pekerjaan : swasta

Alamat : Sumur,kec Ketapang,Lam-Sel

Hubungan dengan klien : Ayah

3.2. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadaran
3.3. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 21 oktober 2016 jam 03.43 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban
dibawa oleh penolong ke IGD RSUD Abdul Moeloek. Klien datang dengan kondisi
tidak sadarkan diri, terdapat luka robek pada kening dan alis kanan,hematom pada
mata kanan,kepala belakang dan lecet ditelapak kaki kanan, hematom ± 12 cm dahi
kanan dan mulut sakit digerakan. Tekanan darah : 110/80, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i,
S : 36,4 °C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang I jam .00 guna mendapatkan
perawatan.Pada saat pengkajian tanggal 22 oktober 2016 klien tampak gelisah dengan
kesadaran somnolent dengan GCS : E3.V3.M5.

26

Keterangan:

3: Terhadap perintah

3: Kata-kata yang tak beraturan
5: Melokalisasi nyeri

3.4. Riwayat penyakit dahulu
Klien belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya. Klien tidak pernah menderita
penyakit yang serius seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, TB paru dan Hepatitis.

3.5. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit menular lainnya seperti : Diabetes
Militus, Hipertensi, TB paru dan Hepatitis

3.6. Pengkajian
1. Keadaan umum
Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 22 Oktober 2016 di dapatkan
data, kesadaran klien somnolent dengan GCS: 3.3.5 (3: Respon membuka mata
terhadap perintah, 3: Kata-kata yang tidak teratur, 5: Respon menarik melokalisasi
nyeri). Tekanan darah 120/90 mmHg, Nadi 74 x/menit, respirasi 19 x/menit dan
suhu tubuh 36,1 oC.
2. Pemeriksaan head to toe
1) Kulit dan kuku
Keadaan kulit klien cukup bersih, warna kulit klien sawo matang, terdapat
luka lecet pada kulit klien, semua luka tampak sudah kering, tidak ada edem,
tidak terjadi tanda infeksi (rubor, kalor, dulor, dan fungsio laesa), turgor kulit
baik (jika di cibit kembali dalam waktu < 2 detik), tidak ada kelainan bentuk
kuku normal
2) Kepala dan leher
Keadaan kepala cukup bersih, terdapat lebam dan bengkak pada kepala
sebalah kanan, adanya luka lecet pada bagian kepala sebelah kanan. Pada CT
scan yang di lakukan terhadap klien terdapat perdarahan pada otak sebelah
kanan, pada leher klien tidak terlihat peningktan vena jugularis ataupun
pembesaran kelenjar tiroid.
3) Mata dan penglihatan
Keadaan mata cukup bersih hanya pada mata kanan klien terlihat bengkak dan
biru akibat benturan, klien hanya dapat membuka mata dengan rangsangan
nyeri.
4) Hidung dan penciuman
Keadaan hidung cukup bersih, hanya sedikit ada sekret bekas perdarahan yang
keluar saat kecelakaan, struktur hidung simetris, fungsi penciuman klien baik,
klien tidak menggunakan O2 dan NGT.
5) Pendengaran dan telinga
Keadaan struktur telinga kiri dan kanan simetris, kebersihan kurang, terdapat
ada sekret bakas perdarahan, fungsi pendengaran baik, klien mendengar ketika
dipanggil. Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
6) Mulut dan gigi
Keadaan mulut dan gigi kotor dan haematoma, mukosa bibir tampak odema,
hanya sedikit ada bekas darah akibat muntah, dan ada peradangan pada mulut

27

10) Ekstermitas atas dan bawah Struktur ekstermitas atas dan bawah antara kaki kiri dan kanan tampak simetris. semua aktivitas klien di bantu oleh keluarganya. Dalam memenuhi aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh keluarganya. ptong kuku jika panjang. ganti baju bila kotor. 7) Dada. 4) Eliminasi (BAK dan BAB) 28 . dengan menu bervariasi. klien hanya menghabiskan waktu di atas tempat tidur saja. terdiri dari nasi. jenis minuman tergantung apa yang dikehendaki. tidak terdapat fraktur pada ekstermitas atas dan bawah. sayur. keluarga klien mengatakan klien hanya minum air putih dan susu sedikit. klien tidak menggunakan gigi palsu. keluarga klien mengatakan klien hanya diseka dan di bersihkan mulut dan giginya. tidak ada edem atau asites. tidak ada trauma dada. Bunyi jantung normal S1 S2 tunggal dan irama jantung reguler. 2) Nutrisi Kebutuhan nutrisi di rumah: frekuensi makan klien tiga kali sehari. lauk. klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri. Pada ekstermitas atas terpasang infus RL 20 tpm. Di rumah sakit. dan klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan. klien tinggal bersama Ayah dan Ibu. klien di bantu keluarga dengan menggunakan sendok untuk memberi minum klien. dan gusi klien. saat diperkusi terdengar timpani bising usus 8x/menit. pola nafas klien normal. karna kesadaran klien yang kurang. Nafsu makan baik. gosok gigi du kali sehari. Skala otot: 3333 3333 3333 3333 Keterangan: Skala otot 3 ( Gerakan normal menetang gravitasi) 3. Kebutuhan fisik psikologi sosial dan spiritual 1) Aktivitas dan istirahat Aktivitas klien sebagai buruh harian. keramas setiap kali mandi. 8) Abdomen Keadaan abdomen cukup bersih. minum klien cukup. dengan porsi satu piring setiap kali makan. klien diseka keluarganya dua kali sehari dengan menggunakan waslap/handuk yang telah di basahi terlebih dahulu. klien tidak menggunakan kateter. Di rumah sakit. tidur malam sekitar 6-7 jam. frekuensi nafas 19x/menit. tidak ada keluhan dalam tidur klien. keadaan mulut sakit digerakan. Di rumah sakit. 3) Personal hygine Personal hygine di rumah: klien mandi dua kali dalam sehari. Tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti whezing atau ronkhi. CRT kembali < 2 detik. tidak ada pembesaran hati. 9) Genetalia dan reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki. Skala aktivitas 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan) keluarga klien mengatakan klien tidur malam sedikit gelisah. klien jarang tidur siang kerena sibuk di pekerjaan. saat pengkajian. pernafasan dan sirkulasi Bentuk dada klien simetris.

di lakukan pemeriksaan CT Scan terhadap klien. dan keluarga klien selalu berdo’a untuk kesembuhan klien. klien berumur 23 tahun. Spiritual Klien beragama Islam. Di rumah sakit. Hasil pemeriksaan dan kesimpulan yang diambil dari pemeriksaan CT Scan tersebut adalah CKS dan subarachnoid hematom di fale cerebri dan Oedema cerebri. 4. Psikologis Kebutuhan psikplogis: klien tidak sadar dan klien hanya bereaksi ketika dengan rasa nyeri. 5. 6. BAK klien tidak menggunakan kateter menetap. Seksualitas Klien tidak mengalami gangguan seksualitas. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan CT Scan Pada tanggal 22 Oktober 2016. Dirumah: klien BAB ± satu kali sehari. BAK tergantung banyak atau tidaknya minum. 2) Pemeriksaan Darah Laboratorium pada tanggal 22 Oktober 2016 dapat dilihat pada tabel dibawah ini: 29 . klien tidak menggunakan pampres. klien belum pernah menikah. 7. kleluarga klien mengatakan BAB hanya satu kali dengan konsistensi lembek.

Calsium 9.00-18. Monosit 108 96 . Chlorida 3. HITUNG JENIS 2 0 . Hasil Laboratorium Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Hematologi 16. MCV 0 0-1 % 0 2-4 % 7.00 & 21.S Infus RL 20 tpm IV 24 jam Inj. Eosinofil 50 < 140 mg/l 58 <37 mg/l .00-52.50-6. Terapi obat Tabel 2. Creatinin 6. SGOT 3. Ceftriaxone 2x1 gr IV 09. Terapi Farmakologi Nama klien Nama obat Dosis Cara Waktu Dok Tn.10 mg/dl . Batang 42 < 41 mg/l 23 13 – 43 mg/l . 21:00 30 .7.0 mg/dl 8. Ureum 5.6 – 10.5 ribu/ul 2. MCHC 7 25 . Hematokrit 32 27 -32 pg 35 30 . Natrium 7.00 juta/ul 47 42. Ketorolac 2x1 gr IV 09.130 4. Limposit 3. MCH 0 3–5 % 88 50 – 70 % 8. LED KIMIA GULA DARAH 1.80 0.00 Inj. Gula darah sewaktu 2.5 8.0 4.2 14. Basofil . Leukosit 5.0-10.40 Mm/jam 5 2–8 Mg/dl 9.18 mol/L 141 135 – 145 mol/dl . Kalium 8.00 g/dl 1.00.72 – 1.00 vol% 3. Eritrosit 255 150-450 ribu/ul 93 76 -96 fl 4. Tabel 1.35 g / dl 5. Segmen 0. SGPT 4. Hemoglobin 15.5 -5.7 3.0 mmol/i .100 10. Trombosit 6.

1 oC 17) Kesadaran klien somnolent dengan GCS: E3. klien belum bisa makan 2.8.00-21. Inj.00 Ijn Mannitol 500 IV 14:00.V3. Ranitidin 2x150gr IV 09.M5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri 31 .00 3. Data Objektif 1) Terdapat luka lecet pada kepala sebelah kanan 2) Terdapat lebam dan bengkak pada kepala sebelah kanan 3) Tampak haematom pada mata kanan dan bibir ata dan bawah 4) Gigi atas depan patah 5) Terdapat bekas darah pada telinga dan hidung klien 6) Klien tampak gelisah 7) Skala aktivitas klien 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan) 8) Aktivitas klien tampak di bantu keluarga 9) Klien tampak lemah 10) Kebersihan klien terlihat kurang terjaga 11) Klien tampak menggunakan infus pada ekstermitas atas kanan 12) Klien tampak tidak bisa makan 13) Klien tampak minum sedikit 14) Klien tampak tidak memakan makanan yang di sediakan rumah sakit 15) Leukosit klien 15.130 x 10-3/pl 16) Suhu tubuh klien 36. Data Fokus 1.22. Data Subjektif 1) Keluarga klien mengatakan klien tampak gelisah 2) Keluarga klien mengatakan terdapat luka lecet pada kepala sebelah kanan 3) Keluarga klien mengatakan aktivitas klien di bantu oleh keluarga 4) Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa minum air putih dan susu sedikit.00.06.

S. 2013 hal: gelisah 90) DO 5. Klien selalu beralih-alih posisi kekiri dan kekanan 7. DS Resiko Trauma kepala 1.9 Analisa Data Dari hasil pengkajian pada klien Tn.V3. Keluarga klien mengatakan klien tampak kesadaran. Keluarga klien mengatakan terjadinya bengkak pada kepala sebalah kanan DO 1. Keluarga klien mengatakan klien tampak ketidakefektifan gelisah perfusi jaringan otak (Nanda. Data Masalah Etiologi 1. Analisa Data No. Terdapat lebam dan bengkak pada mata sebelah kanan 4.3.2013 hal: 90) 3. DS Nutrisi kurang dari Ketidakmampuan Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa kebutuhan tubuh untuk minum air putih dan susu sedikit. Klien tampak gelisah 6.M5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri 3.M5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri 2. di dapatkan data sebagai berikut: Tabel 3.V3. Klien tampak gelisah 2. Klien selalu beralih-alih posisi kekiri dan kekanan 3. Kesadaran klien somnolent dengan GCS: E3. klien belum bisa (NIC-NOC. Kesadaran klien somnolent dengan GCS: E3.2013 hal:90) 2. Edisi 7 menelan/mebcern 32 . DS Resiko cidera Penurunan tingkat (Nanda. gelisah (Nanda.

Skala aktivitas 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan) 3.10 Prioritas Masalah 1. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala 33 . Kesadaran klien somnolent dengan GCS: E3. Klien tampak minum sedikit 3. Tampak haematom pada mata kanan dan bibir ata dan bawah 3. Edisi 1.M5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri 5. Klien tampak tidak bisa makan 7 hal: 319) 2. Suhu tubuh 36.V3. klien hanya di seka (NIC-NOC. Kesadaran klien somnolent dengan GCS: E3. Gigi atas depan patah 4. kalor. Terdapat bekas luka pada kepala sebelah kanan 2. Kebersihan klien terlihat kurang terjaga 2.V3.2013 hal: 90) 1. Tampak tidak terjadi (rubor. DS Difisit perawatan diri Kelemahan Kleluarga klien mengatakan klien tidak ada mandi (NIC-NOC. Leukosit 6. Klien tampak tidak memakan makanan yang di sediakan rumah sakit 4.1 oC 3. dan fungsio laesa) 5. Edisi 7 hal 7 hal: 421) DO 421) 1. Edisi (mandi/hiygine) selama di rumah sakit. makan hal: 319) a makanan DO (NIC-NOC.M5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri 4. dulor. Faktor Resiko Resiko Infeksi (Nanda.

Resiko Masalah resiko 1. Kolaborasi pemberian asupan dan 5. Kaji tanda-tanda dini tanda-tanda 1. Resiko Cidera berhubungan dengan Penurunan tingkat kesadaran. Untuk mencegah ketidakefektifan ketidakefektifan perfusi bagian kepala peningkatan tekanan perfusi jaringan jaringan tempat tidur intraserebral otak b. Intervensi N Diagnosa Perencanaan o keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 1. Lingkungan yang dapat mejelaskan lingkungan aman mencegah faktor apa saja yang yang berbahaya terjadinya cidera dapat (misalnya mengakibatkan memindahkan cidera perabotan) 34 . Untuk mendeteksi secara dengan kriterial hasil: 2.d trauma teratasi/berkurang pasien head up kepala dalam 1 hari dinas 30 derajat 2. Kolaborasi halangan sehingga dapat 3. Pasien dapat pemberian obat mempasilitasi perfusi mempertahankan diuretic osmotik 4. Untuk mengurangi penurunan tingkat teratasi dalam 1 hari lingkungan kemungkinan cidera kesadaran perawatan dengan yang aman kriterial hasil: untuk klien 1. Tinggikan 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk menelan makanan 4. peningkatan TIK kesadaran leher dan 3.d Masalah resiko cidera 1. Pasien vital klien penurunan tekanan mempertahankan 3. Batasi gerakan perfusi serebral dan atau meningkatkan pada kepala. Untuk memberikan kenyamanan 2. Untuk mempertahankan 2.12. 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kelemahan 5. Intervensi Setelah di temukan masalah pada klien maka di lakukan intervensi seagai berikut: Tabel 4. Kolaborasi sebagai obat diuretic haluaran pemberian osmotik analgetik 5. Sediakan 1. Menghindari 2. Pasien dapat punggung aliran karotis tanpa melakukan aktivitas 4. gelisah 3. Resiko cidera b. Resiko Infeksi 3. Klien dan keluarga 2.

Klien menunjukan nafsu makan yang bertambah 4. Berikan 2. Klien terbebas dari 2. Monitor mual menghabiskan dan muntah retensi cairan makanan yang di 3. Karena berat badan menelan/mencern dengan kriterial hasil: klien dapat meningkat a makanan 1. Pantau asupan klien ketidakmampuan dalam 1 hari perawatan dan haluaran 2. Memasang dapat pagar tempat mempertahankan tidur 3. Berikan dan bersih dapat penjelasan pada membantu klien klien dan merasa nyaman keluarga atau 5. Agar klien terlihat lebih 35 . Kaji adanya 1. Keluarga klien 3.d kelemahan perawatan dengan perawatan diri kriterial hasil: dengan mandiri 1. Monitor 1. Untuk merrencanakan 4. Tempat yang nyaman 5. Mengetahui intervensi diri perawatan diri dapat kemampuan selanjutnya (mandi/hygine) teratasi dalam 1 hari klien untuk b. Klien makan secara kebutuhan cukup dapat mandiri tanpa di nutrisi pada mempercepat dorong keluarga pemulihan 3. Berikan sediakan rumah intervensi selanjutnya informasi sakit tentang 4. Defisit perawatan Masalah difisit 1. Dengan tindakan ini pengunjung klien dan anggota adanya keluarga dapat perubahan mengubah lingkungan status kesehatan dalam mencapai dan penyebab tingkat kebersihan penyakit yang optimal 3. Pemberian nutrisi yang 2. Mencegah terjadinya dari kebutuhan dari kebutuhan tubuh alergi makanan komplikasi/alergi pada tubuh b. Nutrisi kurang Masalah nutrisi kurang 1. 2. Klien mampu sebagai akibat dari 3. Menyedikan mencegah aman tempat tidur kemungkinan klien yang nyaman jatuh dan bersih 4.d dapat teratasi/berkurang 2. Pemasangan pagar lingkungan yang 4.

Monitor 6. Kaji tanda-tanda 2. Menjaga kebersihan klien pada tubuh klien 5. 3. Klien terbebas dari setiap sebelum tanda dan gejala 2. Menunjukan 36 . Observasi penjularan serta keadaan luka penatalaksanaann 5. 5. faktor Tumor. Mencegah terjadinya dan sesudah infeksi (rubor. Untuk menentukan kemampuan intervensi selanjutnya BAB 5. kontaminasi kuman dari tindakan kalor. Membantu aktivitas yang untuk tidak bisa di lakukan klien memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya 6. Ganti pakaian dan lembab klien jika kotor 4. Agar kulit klien tidak klien untuk lengket mendorong kemandirian. dan Tumor. proses penularan Kalor. Kalor. Mendeskripsikan infeksi (Rubor. Ajarkan klien atau keluarga 4. Berikan bedak 3. Bersihkan 1. Rubor. Mencuci tangan 1. dan tangan keperawatan fungsio laesa) 3. Kulit klien bersih 3. dan Fungsio laesa yang Fungsio laesa) mempengaruhi 4. Klien tampak segar personal hygine dan wangi (menyeka klien) 3. Risiko Infeksi Masalah resiko infeksi 1. Dulor. Pertahankan 3. Mencegah terjadinya dapat berkurang atau lingkungan infeksi lain teratasi dalam 1 hari setelah di pakai perawatan dengan pasien lain kriterial hasil: 2. penyakit. bau badan perawtan bersih 2. dulor. Dulor.

45 yang berbahaya (misalnya tampak aman tidak terdapat 09.30 3. Jumlah leukosit dalam batas normal 3. Implementsai Setelah dilakukannya intervensi maka di lanjutkan dengan implementasi tindakan tersebut dapat di lihat tabel berikut: Tabel 5. Tempat tidur klien tampak 08.00 T: 36. Tanggal DX 1.00 I 1. Tempat tidur klien tampak 5.00 14.00 II 1.00 tidur 3. 17.00 memindahkan perabotan) benda yang membahayakan 09. Menghindari lingkungan 2. Kolaborasi pemberian 4. Klien tampak aman di atas 08.00 atas tempat tidur punggung. Pagar tempat tidur klien 4. kemampuan untuk lingkungan 4.15 okt 2016 yang aman untuk klien tempat tidur 2. Pemberian Inj. Memasang pagar tempat klien 10.00 2. Mengkaji tanda-tanda 2. Tanda-tanda vital: vital klien TD: 120/90mmHg N: 74x/menit R: 19x/menit 13. Menyedikan tempat tidur tampak terpasang 13.15 okt 2016 kepala tempat tidur pasien di tingikan sesuai dengan head up 30 derajat anjuran perawat 08. Menyediakan lingkungan 1. Memberikan penjelasan bersih dan nyaman 16.00 yang nyaman dan bersih 4. Lingkungan dekat klien 08. Keluarga klien mengerti atau pengunjung adanya penjelasan perawat 37 .00 4. Berkolaborasi pemberian 5. Mencegah terjadinya mencegah aseptik selama infeksi timbulnya infeksi pemasangan alat 5.00 17. Pemberian obat Mannitol obat diuretic osmotik 5. leher dan 14. Implementasi N Hari/ Pukul No Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf o. Meninggikan bagian 1.1oC 3.00 11. Membatasi gerakan pada 3.13.45 11. Ketorolac analgetik 2x1 gr 2. Melindungi kontaminasi 4. Klien tampak berbaring di kepala. Jumat 21 08. Jumat 21 08.00 pada klien dan keluarga 5.

Mengkaji adanya alergi 1. Evaluasi No. Jumat 21 08. Mengobservasi keadaan kepala sebelah kanan 11. Mengkaji tanda infeksi 1.1oC 3.45 2. Klien terlihat lebih bersih setelah diganti pakaian 14.00 11. Jumat 21 08. Tampak luka lecet pada 10.00 IV 1. Menganti pakaian klien 3.00 I S: -Keluarga klien mengtakan terdapat luka lecet pada kepala sebelah 08.00 3. Mempertahankan tekhnik 3. Klien tidak dapat 08.00 aseptik selalu di ganti 4. Memberikan bedak pada 4. perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit 4.00 dan fungsio laesa) 2. kalor.00 3. Klien tidak mengalami 3.30 2.00 4.00 tentang kebutuhan nutrisi pada keluarga 5. Kasa/perban setiap hari 16. Menyeka klien dan tampak segar 10.00 mual dan muntah 14. Agar terlihat lebih segar 16.14. Klien tidak dapat memakan pengeluaran klien makanan yang di sediakan 09.15 okt 2016 kanan 38 .45 okt 2016 (rubor.00 4. Memonitor terjadinya muntah 13. Memantau keadaan suhu 4. Memonitor kemampuan 1.15 08. Memberikan informasi tentang penjelasan perawat 16. Suhu tubuh klien 36. Hari/ Pukul NO Evaluasi Hasil Tanggal DX 1.00 3.00 klien 6.00 V 1.00 11. Jumat 21 08.00 2. Keluarga klien mengatakan 08. Memantau asupan dan 2.00 VI 1.00 luka sekitar 3 cm 14. Klien tampak lebih bersih 09. Sabtu. dulor.15 okt 2016 klien untuk perawatan melakukan dengan sendiri yang mandiri 2.15 okt 2016 makanan klien tidak ada alergi terhadap makanan 08.Evaluasi Setelah dilakukannya implementasi maka dapat di evaluasi sebagaimana tabel berikut: Tabel 6.30 rumah sakit 10. Keluarga klien mengerti 4. tumor tidak ada tanda infeksi 09. Tampak pada luka di kepala 08.

00 O: 09.15 okt 2016 susu sedikit. Mempertahankan posisi klien 4.00 A: Resiko cidera teratasi sebagian P: Intervensi di lanjutkan 16.00 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan 1. -Keluarga klien mengatakan terjadinya bengkak pada kepala sebalah 08.3.3.00 .Sediakan lingkungan yang aman untuk klien 2. Sabtu.15 08.Sedikan tempat tidur yang nyaman dan bersih 4.00 II S: Keluarga klien mengatakan klien tampak gelisah 08.30 -Terdapat luka lecet pada kepala sebelah kanan 10.00 IV S: Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa minum air putih dan 08.Terdapat lebam dan bengkak pada kepala sebelah kanan 11.3.5 14.00 09.pasang pagar tempat tidur 4.00 Keterangan: 16.00 -Klien tampak tidak memakan makanan yang di sediakan rumah sakit 09.45 kanan 09.15 O: okt 2016 -Klien tampak gelisah 08.00 3: Kata-kata yang tidak teratur 14.30 -Kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3.45 -Klien selalu beralih-alih posisi kekiri dan kekanan -Kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3.00 -Kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3.00 -Terdapat bekas darah pada telingga klien 13. Sabtu.00 1.5 09.00 3: Respon membuka mata terhadap perintah 17.00 3: Respon membuka mata terhadap perintah 13.5 10.45 -Klien tampak tidak bisa makan -Klien tampak minum sedikit 09.Hindari lingkungan yang berbahaya 3.00 11.00 5: Respon motorik melokalisasi nyeri 39 . Kaji tanda-tanda vital 2. Membatasi gerak klien 3. klien belum bisa makan O: 08. Kolaborasi dalam pemberian analgetik 2.30 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 10.00 17.00 Keterangan: 11.15 08.00 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri 13.00 14.

3.00 -Luka klien tampak tertutup kasa A: Masalah Resiko infeksi tidak terjadi 16.Ajarkan klien atau keluarga klien untuk mendorong kemandirian. Tumor. Dulor.Memantau keadaan suhu 3.00 P: Intervensi di lanjutkan 1.45 -Keluarga klien mengatakan luka klien bersih 09.Pantau asupan dan haluaran klien 3.00 P: Intervensi di lanjutkan 1.14. Kalor.Kaji tanda-tanda infeksi (Rubor.Observasi keadaan luka 3. Sabtu.15 08. klien hanya di seka O: -Kebersihan klien terlihat kurang terjaga 08. dan fungsio laesa) -Luka klien tampak kering 13.Berikan perawtan personal hygine (menyeka klien) 3.30 -Kesadaran klien Apatis dengan GCS: 3.Kaji adanya alergi makanan 2.Monitor mual dan muntah 4.00 3: Respon membuka mata terhadap perintah 13.00 VI S: 08.Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri dengan mandiri 2.Ganti pakaian klien jika kotor 4.00 14.00 11.00 Keterangan: 11. 16. dan Fungsio laesa) 2.5 10.00 17..45 -Skala aktivitas 4 (Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau 09. dulor.00 5: Respon motorik melokalisasi nyeri 16.15 08.00 P: Intervensi di lanjutkan 1.15 okt 2016 rumah sakit.00 A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi 17.00 V S: Kleluarga klien mengatakan klien tidak ada mandi selama di 08.00 A: Masalah difisit perawatan diri teratasi sebagian 17.00 O: -Luka klien tampak bersih 10.00 3: Kata-kata yang tidak teratur 14.untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya 6. Catatan Perkembangan 40 . Sabtu.00 berpartisipasi dalam perawatan) 09.15 okt 2016 -Keluarga klien mengatakan tidak ada kemerahan pada bekat luka klien 08.Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi pada keluarga 5.Berikan bedak pada tubuh klien 5.00 -Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor. kalor.

Menghindari lingkungan  Klien tampak berbaring di atas 11.00 atas tempat tidur) terhadap perintah 4.  Mengukur tanda-tanda vital Ketorolac 2x1 gr IV)  Batasi gerakan pada kepala.0 C)  Tingkat kesadaran klien 3. catatan perkembangan No. Berkolaborasi pemberian P: Intervensi di lanjutkan analgetik (Pemberian inj. N: tempat tidur 78x/m. Sabtu. T:  Klien tampak gelisah o 13. Sabtu.45 yang aman untuk klien  Keluarga klien mengatakan (Klien tampak nyaman di anaknya gelisah saat tidur 10.00 I 1.45 tempat tidur pasien 30  Keluarga klien mengatakan derajat (Tempat tidur pasien klien masih gelisah 10. Mengukur tanda-tanda vital  Klien tampak berbaring di atas 11. Memasang pagar tempat posisi tidur (Pagar tempat tidur  Skala aktivitas klien 4 (Sangat tampak terpasang) tergantung dan tidak dapat 41 . Kolaborasi pemberian obat 3: Kata-kata yang tidak teratur diuretic osmotic 5: Respon motorik melokalisasi (pemberian injMannitol nyeri A: Resiko ketidakefektifan perfusi 500mg/hari ) jaringan otak belum teratasi 5.3.00 atas tempat tidur) O: 2.00 II 1. Setelah dilakukannya evaluasi pada hari pertama perawatan maka di hari ketiga dilakukan catatan perkembangan sebagaimana tabel berikut: Tabel 7.22 08. leher dan punggung Keterangan: (Klien tampak berbaring di 3: Respon membuka mata 14.5 kepala. Hari/ Pukul NO Implementasi dan Evaluasi Tanggal DX Evaluasi Tindakan 1. Menyediakan lingkungan S: okt 2016 08.00 tampak di tinggikan) O: 2.00 36. Meninggikan bagian kepala S: okt 2016 08. R: 20x/m.22 08.00 tampak aman dan nyaman)  Klien tampak beralaih-alih 3. leher dan punggung  Tinggikan tempat tidur 30o  Kolaborasi pemberian obat 2.00 yang berbahaya tempat tidur (Lingkungan dekat klien  Klien tampak gelisah 13.00 ( TD: 110/80 mmHg. Membatasi gerakan pada sonnolen dengan GCS: 3.

4. Sabtu.22 08.00 2. Monitor mual dan muntah  Klien tidak dapat makan 14. Menyedikan tempat tidur melakukan atau berpartisipasi yang nyaman dan bersih dalam perawatan) 14.00 (Tempat tidur tampak  Tingkat kesadaran klien Apatis nyaman dan bersih) dengan GCS: E3. Pantau asupan dan haluaran dan susu sedikit tidak ada klien (Klien hanya minum makan 11.00 (Klien tidak ada muntah)  Klien hanya minum air putih dan sekali-kali minum susu  tampak terpasan infus RL 20 tpm A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan  Kaji adanya alergi makanan  Pantau asupan makanan klien  Kaji adanya penurunan berat 42 .V3.M5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi nyeri A: Masalah resiko cidera belum teratasi P:Interpensi di lanjutkan  Sediakan lingkungan yang aman untuk klien  Menghindari lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang pagar tempat tidur  Menyedikan tempat tidur yang nyaman dan bersih 3. Kaji adanya alergi makanan S: okt 2016 08.45 (Klien tidak ada alergi  Keluarga klien mengatakan makanan) klien hanya minum air putih 10.00 sedikit dan makan tidak O: 13.00 III 1.00 ada)  Klien tampak lemah 3.

dan Fungsio laesa)  Observasi keadaan luka  Memantau keadaan suhu 6 Minggu 23 08.00 2.00 2. Kolaborasi pemberiaan  Luka klien tampak kering antibiotik(Klien di berikan  Luka klien tampak tertutup kasa antibotik ceftriaxon 2x1 gr A: Masalah Resiko infeksi tidak IV) terjadi P: Intervensi di lanjutkan  Kaji tanda-tanda infeksi (Rubor. badan  Pantau mual dan muntah 4. dan fungsio 14. Dulor.45 tampak di tinggikan) tidak ada perubahan 09. Memantau keadaan suhu (rubor.22 08. Sabtu. kalor. Meninggikan bagian kepala S: 08.00  Kulit klien tampak lembab A: Masalah difisit perawatan diri 14.45 laesa (Tampak pada luka luka klien tidak terjadi tanda-tanda  Keluarga klien mengatakan luka 09.30 (Klien tampak bersih) O:  Klien tampak segar dan bersih 11.15 okt 2016 tempat tidur pasien 30  Keluarga klien mengatakan derajat (Tempat tidur pasien klien masih tidak sadar dan 08.00 o (Suhu tubuh klien 36.30 ( TD: 120/80 mmHg. Menyeka klien (Klien S: okt 2016 tampak segar)  Keluarga klien mengatakan 09. Tumor.00 teratasi P: Intervensi di hentikan 5. Sabtu. tumor.15 okt 2016 infeksi seperti: rubor.00  Klien tampak rapi 13. N:  Klien tampak berbaring di atas 43 . Mengukur tanda-tanda vital O: 09.00 I 1.30 infeksi) klien bersih 10.0 C) laesa) 4. Mengobservasi keadaan O: 11.15 IV 1.22 08.00 luka (Tampak luka tertutup  Luka klien tampak bersih kasa)  Tidak ada tanda-tanda infeksi 13. Menganti pakaian klien klien selalu di seka 09. Kalor. kalor.  Keluarga klien mengatakan dolor.00 2. Mengkaji tanda-tanda S: 08. dulor.00 V 1. dan fungsio tidak ada kemerahan pada bekas 08.00 3.

V3. Membatasi gerakan pada  Klien masih tidak sadar 13. Menghindari lingkungan  Klien tampak berbaring di atas 13.00 atas tempat tidur) Keterangan: 4. 10. leher dan punggun  Tingkat kesadaran klien Apatis (Klien tampak berbaring di dengan GCS: E3. R: 20x/m.00 o 36.M5 Keterangan: 3: Respon membuka mata terhadap perintah 3: Kata-kata yang tidak teratur 5: Respon motorik melokalisasi 44 .5 C)  Klien tampak gelisah 3.00 yang berbahaya tempat tidur (Lingkungan dekat klien  Klien tampak gelisah 14.00 kepala.00 tampak aman dan nyaman)  Klien tampak beralaih-alih 3. Kolaborasi pemberian obat 3: Respon membuka mata diuretic osmotic terhadap perintah (pemberian injMannitol 3: Kata-kata yang tidak teratur 500mg/hari ) 5: Respon motorik melokalisasi nyeri 5. Menyedikan tempat tidur melakukan atau berpartisipasi yang nyaman dan bersih dalam perawatan) (Tempat tidur tampak  Tingkat kesadaran klien Apatis nyaman dan bersih) dengan GCS: E3. T: tempat tidur 11. Menyediakan lingkungan S: okt 2016 yang aman untuk klien  Ibu klien mengatakan anaknya 10.00 (Klien tampak nyaman di masih gelisah atas tempat tidur) O: 11.V3. Berkolaborasi pemberian A: Resiko ketidakefektifan perfusi analgetik (Pemberian inj.45 II 1. leher dan punggung  Tinggikan tempat tidur 30o  Kolaborasi pemberian obat 7 Minggu 23 08. Memasang pagar tempat posisi tidur (Pagar tempat tidur  Skala aktivitas klien 4 (Sangat tampak terpasang) tergantung dan tidak dapat 4.M5 14. jaringan otak belum teratasi Ketorolac 2x1 gr IV ) P: Intervensi di lanjutkan  Mengukur tanda-tanda vital  Batasi gerakan pada kepala.00 2.00 80x/m.

00 sedikit dan makan tidak O: 13. Monitor mual dan muntah  Klien tidak dapat makan (Klien tidak ada muntah  Klien hanya minum air putih dan sekali-kali minum susu  tampak terpasan infus RL 20 tpm A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan  Kaji adanya alergi makanan  Pantau asupan makanan klien  Pantau mual dan muntah 9 Minggu 23 V 1. nyeri A: Masalah resiko cidera belum teratasi P:Interpensi di lanjutkan  Sediakan lingkungan yang aman untuk klien  Menghindari lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang pagar tempat tidur  Menyedikan tempat tidur yang nyaman dan bersih 8 Minggu 23 08.00 3. tumor. Kaji adanya alergi makanan S: okt 2016 08. kalor.00 2. Mengkaji tanda-tanda S: okt 2016 infeksi seperti: rubor. dan fungsio tidak ada kemerahan pada bekas laesa (Tampak pada luka luka klien tidak terjadi tanda-tanda  Keluarga klien mengatakan luka infeksi) klien bersih 2.  Keluarga klien mengatakan dolor. Pantau asupan dan haluaran dan susu sedikit tidak ada klien (Klien hanya minum makan 11. Mengobservasi keadaan O: luka (Tampak luka tertutup  Luka klien tampak bersih kasa)  Tidak ada tanda-tanda infeksi 45 .00 ada)  Klien tampak lemah 14.00 III 1.45 (Klien tidak ada alergi  Keluarga klien mengatakan makanan) klien hanya minum air putih 10.

Dulor. diagnosa keperawatan. Kolaborasi pemberiaan  Luka klien tampak kering antibiotic (Klien di berikan  Luka klien tampak tertutup kasa antibotik ceftriaxon 2x1 gr A: Masalah Resiko infeksi tidak IV) terjadi P: Intervensi di lanjutkan  Kaji tanda-tanda infeksi (Rubor.5oC) laesa) 4. Memantau keadaan suhu (rubor. resiko cidera berhubungan dengan 46 . dan fungsio (Suhu tubuh klien 36. perencanaan. Kalor.1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala. implementasi. Mulai dari aspek biopsikososial dan spiritual didapatkan hasil pengkajian yaitu tiga diagnosa keperawatan pada pasien seperti. Tumor. dulor.S dengan diagnosa medis cidera kepala sedang dilakukan pada tanggal 23 oktober 2016 di ruang Bougenvil Rumah Sakit Umum Daerah Abduel Moelok yang diawali dengan pengkajian. evaluasi dan pendokumentasian dilakukan pengkajian secara head to toe. Kesimpulan Asuhan Keperawatan yang diberikan pada pasien Tn. dan Fungsio laesa)  Observasi keadaan luka  Memantau keadaan suhu BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN 5. kalor. 3.

S. peran perawat ruangan sebagai tim sehingga memudahkan dalam proses implementasi keperawatan. resiko cidera teratasi sebagian selama 2 hari perawatan. Perencanaan dirumuskan mengacu kepada perencanaan teoritis dan berdasarkan masalah keperawatan pada Tn.2. mempertahankan atau meningkatkan kesadaran klien. defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.S rencana keperawatan disusun menurut prioritas masalah seperti yang tercantum pada diagnosa keperawatan yang muncul. mengkaji nutrisi. penurunan tingkat kesadaran/gelisah. mempertahankan lingkungan yang aman dan nyaman selama di rumah sakit. resiko infeksi tidak terjadi selama 4 hari perawatan. defisit perawatan diri teratasi selama 1 hari perawatan. yaitu pihak rumah sakit memberikan kepercayaan kepada mahasiswa untuk melakukan tindakan. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan makanan. dan mengkaji tanda-tanda infeksi pada klien. Pasien dan keluarga kooperatif sehingga memudahkan dalam melaksanakan implementasi keperawatan. mengkaji tingkat kebersihan. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi/kognitif. Hasil evaluasi keperawatan yang didapat setelah melakukan implementasi adalah masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak teratasi selama 4 hari perawatan. Saran Bagi pasien dan keluarga diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan tentang keperawatan pada pasien dengan penyakit cidera kepala dan dapat meningkatkan jalinan hubungan yang kooperatif. masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak teratasi selama 4 hari perawatan. Selama melakukan intervensi dan implementasi asuhan keperawatan ditemukan faktor yang mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. Adapun di antaranya faktor yang menjadi kendala dalam melaksanakan asuhan keperawatan yaitu kurangnya pengetahuan dan keterampilan dari mahasiswa yang terbatas sehingga asuhan keperawatan yang diberikan kurang maksimal. dan resiko Infeksi. hambatan mobilitas fisik tidak teratasi selama 4 hari perawatan. 47 . dilakukan evaluasi pada masing-masing diagnosa keperawatan untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien. Implementasi dilakukan berdasarkan rencana yang telah disusun dalam intervensi keperawatan. 5. Masalah keperawatan dapat diatasi sesuai dengan tujuan.

48 . Jakarta : EGC. Bagi mahasiswa agar selalu terus mengasah dan memperdalam ilmu yang telah di peroleh sehingga dapat bermanfaat di masyarakat dalam pemberian asuhan keperawatan yang komprehensif dan profesional. Jilid 2. DAFTAR RUJUKAN Fransisca B. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. D Adiyantika dkk. Edisi VI. Baticaca. Gallo M. Muttaqin. Jakarta : EGC. 2008. Bagi perawat hendaknya lebih meningkatkan ilmu pengetahuan (knowledge) dan keterampilan (skill) cara merawat pasien dengan diagnosa medis cidera kepala. dan mengevaluasi dengan menggunakan standar asuhan keperawatan pada pasien cidera kepala yang telah ada di rumah sakit. Bagi institusi pendidikan agar meningkatkan bimbingan dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang komprehensif khususnya pada pasien dengan cidera kepala serta memperbanyak koleksi buku-buku di perpustakaan sehingga mempermudah mahasiswa yang ingin mencari referensi untuk menyusun tugas akhir. 2002. Mansjoer. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik (Critical Care Nursing: A Holistic Approach). Kapita Selekta Kedokteran. sehingga dalam memberikan pelayanan tidak hanya mengatasi masalah biologis dan fisiknya saja. Jakarta : Salemba Medika. & Hudak M. Volume II Alih Bahasa : Monica E. Carolyn. tetapi mencakup aspek kehidupan manusia secara biopsikososial dan spiritual yang komprehensif guna meningkatkan proses penyembuhan. Arif. 2008. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika. Arif.

Elsy Dwihapsarai dan Intan Sari Nur Janah. Jakarta: EGC.Wilkinson. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis 49 . Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes. Nanda. (2013).. Judit M. Syahirul Alimi. Alih Bahasa: Widiyawati. 2006.