‫بسم ا الرحمن الرحيم‬

THE HASHEMITE KINGDOM ‫صورة شخصية‬

OF JORDAN Photo
MINISTRY OF FOREIGN AFFAIRS

Jordan Embassy in Jakarta
(Consular Section)
‫طلب تأشيرة‬
VISA APPLICATION

Full name……………………………………………………………………… MUHAMMAD NURIN AZMI ……………………………………….………………………… ‫السام الكامل‬

Place and Date of Birth……………………………………………MARTAPURA, 24 DESEMBER 1995…………..……………………..…………….. ‫مكان وتاريخ الولداة‬

Occupation……………………………………………………………………… COLLEGE STUDENT………………………………………………………………………..…………… ‫المهنة‬

Permanent Residence and Address……………………………………………………… JALAN BUDI WALUYO 3 NO 81 RT 06 RW 02 KEL. SUNGAI ULIN KEC.

BANJARBARU UTARA KOTA BANJARBARU KALIMANTAN SELATAN ……………………………………………………………………..…………… ‫الدائمة‬ ‫العنوان والقاامة‬

Nationality…………………………………………………………………………… INDONESIA ……………………………………………………………………………………… ‫الجنسية‬

Passport No ……A4534100……… ‫رقام الجواز‬ Date…01 MARET 2013……‫ التاريخ‬Place of Issue…………BANJARMASIN……….. ‫مكان صدور الجواز‬

Renewal Date…………………01 MARET 2013……… ‫ تاريخ التجديد‬Valid Until…………………….……………01 MARET 2018…………………..…… ‫صالح لغاية‬

Period of stay in Jordan…………………………………………………………02 DAYS………………………………………………..………………… ‫مدة القاامة في الردان‬

Names of family members accompanying the applicant …………………………JAIZULUDDIN MAHMUD…..….………… ‫افرادا السارة المرافقون‬

Type of Visa Visit ‫زيارة‬ Transit ‫نوع التأشيرة‬ ‫عبور‬

Purpose of Visa Visit ‫زيارة‬ Tourist ‫ساياحه‬ Medication ‫قاصد الحصول على التاشيرة‬ ‫العلجا‬

Address in Jordan………………… Amman Downtown Prince Mohamed Street Building 32, Amman 11110…………………………………. ‫العنوان في الردان‬

Reference in home country……………………………………SITI NURIYAH (MOTHER)………………………………………………………… ‫المرجع في بلد القاـامة‬

Reference in Jordan……The Boutique Hotel Amman, Amman Downtown Princemohamed Street Building 32, Amman 11110. ...‫المرجع في الردان‬

Date ……………………………………………………………………………………20 MAY 2017…………………………………………………………………………………………….. ‫التاريخ‬

I certify that the abovementioned details are correct ‫أقار وأعترف بصحة البيانات الموضحة أعلها‬

‫التوقايع‬
Signature of Applicant

‫للستعمال الرسمي‬
FOR OFFICIAL USE ONLY

‫ملحظات القنصل‬ ‫ختم التأشيرة‬

‫( رقم تأشيرة الدخول‬ )
‫صالحة لتاريخ‬
‫ فـي‬...................................

Related Interests