LAMPIRAN C.IV.

a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 59 TAHUN 2007
TANGGAL : 26 OKTOBER 2007

FORMAT RKPA-SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
RENCANA KERJA PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (RKPA-SKPD)
SEKRETARIAT DAERAH/DINAS/BADAN/KANTOR*)
..……………….
TAHUN ANGGARAN ......

Kode Nama Formulir

RKPA- SKPD Ringkasan Rencana Kerja Perubahan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah

RKPA-SKPD 1 Rincian Rencana Kerja Perubahan Anggaran Pendapatan Satuan
Kerja Perangkat Daerah

RKPA-SKPD 2.1 Rincian Rencana Kerja Perubahan Anggaran Belanja Tidak
Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah

RKPA-SKPD 2.2 Rekapitulasi Rencana Kerja Perubahan Anggaran Belanja
Langsung menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja
Perangkat Daerah

RKPA-SKPD 2.2.1 Rincian Rencana Kerja Perubahan Anggaran Belanja Langsung
Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

. FORMULIR RKPA-SKPD RENCANA KERJA PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir KABUPATEN KOTABARU RKPA. .1 Belanja tidak langsung 2. Urusan Pemerintahan : x.. A. xx ………………….xx. (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.. Kepala SKPD....SKPD Tahun Anggaran . Organisasi : x. tanggal……….xx ………………….2 Belanja langsung Kotabaru. Ringkasan Rencana Kerja Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Bertambah/ Jumlah (Rp) Kode (berkurang) Uraian Rekening sebelum setelah (Rp) % perubahan perubahan 1 2 3 4 5 6 Surplus/ (Defisit) Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah per triwulan Triwulan No Uraian I II III IV Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 1 Pendapatan 2.

jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah yang tercantum dari formulir RKPA .1. 6.1.1.1. Rencana pelaksanaan perubahan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi sebagai berikut : a.SKPD 1. 15. 3. 9. b.2. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.1.SKPD 2.SKPD 2. dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir RKPA . 4. 12. Nama ibukota. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. 7. Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari jumlah anggaran belanja. Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari jumlah anggaran belanja. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKPA-SKPD 1. Formulir RKPA-SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2.SKPD 2. 11. Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran yang direncanakan. diikuti dengan masing-masing kode rekening kelompok pendapatan/belanja dan diakhiri dengan kode rekening jenis pendapatan/belanja.2.2 dan seluruh formulir RKPA . Jumlah dimaksud merupakan penjumlahan dari jumlah setelah perubahan yang tercantum dari formulir RKPA . 10.SKPD 1. formulir RKPA .SKPD 2. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja setelah perubahan.Cara Pengisian Formulir RKPA . Kolom 2 diisi dengan uraian pendapatan/belanja. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan. formulir RKPA . a. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.SKPD 2. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja.1. Pengisian kode rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran pendapatan/belanja.2. 5. bulan. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.SKPD 1. Apabila formulir RKPA-SKPD lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. dan ditulis dalam tanda kurung.SKPD 2.SKPD 2.SKPD merupakan formulir ringkasan anggaran satuan kerja perangkat Daerah yang sumber datanya berasal dari peringkasan jumlah pendapatan menurut kelompok dan jenis yang diisi dalam formulir RKPA . 8. formulir RKPA . Formulir RKPA-SKPD ditanda tangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. 14. 1.SKPD Formulir RKPA . dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja perangkat daerah.SKPD 2. 13. selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok dan dan setiap uraian kelompok diikuti dengan uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja perangkat daerah sebagaimana dianggarkan dalam formulir RKPA-SKPD 1. formulir RKPA . Kolom 1 diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/nomor kode rekening belanja. Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKPA . Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum dalam formulir RKPA . selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan. b.SKPD 2. Kolom 3 diisi dengan jumlah menurut kelompok. menurut jenis pendapatan dan jenis belanja sebelum perubahan. c. Kolom 4 diisi dengan jumlah menurut kelompok.2 dan seluruh formulir RKPA . .2.SKPD 2. jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir RKPA .

PENGGUNA ANGGARAN : NAMA : ……………………………………………………………… NIP : ……………………………………………………………… JABATAN : ……………………………………………………………… .xx xx 00 00 4 URUSAN PEMERINTAHAN : x.xx ………………………………………………….. FORMULIR RKPA-SKPD 1 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU RENCANA KERJA PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (RKPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN .. PENDAPATAN NO RKPA SKPD : x. ORGANISASI : x...B.xx ………………………………………………….xx..

RENCANA KERJA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RKPA- Kabupaten Kotabaru SKPD 1 Tahun Anggaran . Tim Anggaran Pemerintah Daerah: No Nama NIP Jabatan Tanda tangan 1.……………………………………………………………… Latar belakang perubahan/dianggarkan ………………………………………………………………………………………………… pendapatan dalam perubahan APBD Rincian Rencana Kerja Perubahan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Bertambah/ Sebelum perubahan Setelah perubahan (berkurang) Kode Rincian Penghitungan Rincian Penghitungan Uraian Rekening Tarif/ Jumlah Tarif/ Jumlah (Rp) % Volume Satuan Volume Satuan Harga Harga 1 2 3 4 5 6=3x5 7 8 9 10=7x9 11=10-6 12 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Jumlah Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan Triwulan I Rp ……………… Kotabaru. dst ...xx ………………….. :………………………………………………………………………………………………. Urusan Pemerintahan : x. Organisasi : xx ………………….... Triwulan II Rp ……………… Kepala SKPD Triwulan III Rp ……………… Triwulan IV Rp ……………… (tanda tangan) Jumlah Rp ……………… (nama lengkap) NIP. tanggal………..

jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. jumlah uang yang . obyek dan rincian obyek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir RKPA . jenis. seperti jumlah kendaraan bermotor. pm. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. 1. ukuran isi dan sebagainya. jumlah kepala keluarga. jumlah pengunjung restoran. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. Kolom 1 diisi dengan kode rekening kelompok. Oleh karena itu nomor kode rekening dan uraian nama kelompok. b. d. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan.SKPD 1 Formulir RKPA . seperti jumlah kendaraan bermotor. obyek dan rincian obyek Pendapatan. objek. jenis. waktu/jam/hari/bulan/tahun. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan.Cara Pengisian Formulir RKPA . c. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. 3. 2. Pengisian formulir RKPA-SKPD 1 supaya mempedomani ketentuan Pasal 159 Permendagri No. 13 Tahun 2006. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. jumlah tingkat hunian hotel. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5. jumlah limbah yang diuji. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. jenis. persentase bagian laba. jumlah pengunjung restoran. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. jumlah pasien. jumlah pasien. 9. jumlah kios/los/kakilima. jumlah kios/los/kakilima. seperti paket. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. jumlah kepala keluarga.SKPD 1 disesuaikan dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau pengeluaran tertentu dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah sebagaimanana ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan. rincian objek pendapatan. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan rencana pendapatan yang dianggarkan. ukuran berat. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. jumlah kendaraan yang memanfaatkan lahan parkir. up. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang direncanakan. 6. 8. 4. Sebelum perubahan : a. jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor. jumlah limbah yang diuji. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/perkebunan. 5. jenis. 7. lumpsum.SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun rencana pendapatan atau pengeluaran satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. jumlah pengunjung. jumlah pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/gudang/lahan milik pemda. ukuran luas. Setelah perubahan : a. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Kolom 2 diisi dengan uraian nama kelompok. jumlah unit barang bekas milik pemerintah daerah yang dijual. jumlah pengunjung. objek. jumlah bibit perikanan/pertanian/peternakan/ kehutanan/perkebunan. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan pendapatan dalam perubahan APBD diisi dengan latar belakang terjadinya perubahan/dianggarkan pendapatan. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. rincian objek pendapatan satuan kerja perangkat daerah. jumlah tingkat hunian hotel. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.

ukuran luas. waktu/jam/hari/bulan/tahun. persentase bagian laba. nomor induk pegawai dan jabatan . Formulir RKPA . Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKPA-SKPD 1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. jenis. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 7 dengan kolom 9. Apabila formulir RKPA-SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKPA – SKPD 1. d. Nama ibukota. 16. objek. . 11. Kolom 9 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga. 13. c. Kolom 11 (bertambah/berkuran) diisi dengan selisih antara jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah pendapatan setelah perubahan (kolom 10).SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKPA . b. ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro. Formulir RKPA-SKPD 1 ditanda tangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. 15. jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan.SKPD. bulan. atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan. ukuran isi dan sebagainya. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. Formulir RKPA-SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih pendapatan (kolom 11) dibagi dengan jumlah pendapatan sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) 12. 10. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok. 17. 14. rincian objek pendapatan. ukuran berat.

.xx ………………………………………………… x.xx.x ORGANISASI : ………………………………………………… x PENGGUNA ANGGARAN : NAMA : ……………………………………………………………… NIP : ……………………………………………………………… JABATAN : ……………………………………………………………… .C.xx xx 00 00 5 1 URUSAN PEMERINTAHAN : x. FORMULIR RKPA-SKPD 2..1 KABUPATEN KOTABARU RENCANA KERJA PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (RKPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN .... BELANJA TIDAK LANGSUNG NO RKPA SKPD : x.

xx xx 00 00 5 1 RKPA SKPD KABUPATEN KOTABARU 2. tanggal………. Triwulan II Rp ……………… Kepala SKPD Triwulan III Rp ……………… Triwulan IV Rp ……………… (tanda tangan) Jumlah Rp ……………… (nama lengkap) NIP. Latar belakang perubahan/ dianggarkan :……………………………………………………………………………………………….1 Tahun Anggaran .. Urusan Pemerintahan : x.……………………………………………………………… dalam perubahan APBD ………………………………………………………………………………………………… Rincian Rencana Kerja Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah Bertambah/ Sebelum perubahan Setelah perubahan (berkurang) Kode Rincian Penghitungan Rincian Penghitungan Uraian Rekening Harga Jumlah Jumlah (Rp) % Harga Volume Satuan satuan Volume Satuan satuan 1 2 3 4 5 6=3x5 7 8 9 10 = 7 x 9 11 12 Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan Triwulan I Rp ……………… Kotabaru. Tim Anggaran Pemerintah Daerah: No Nama NIP Jabatan Tanda tangan 1..... RENCANA KERJA PERUBAHAN ANGGARAN NOMOR RKPA SKPD Formulir SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH x. dst ..xx …………………. Organisasi : xx …………………..

7. d. Setelah perubahan: a. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang- undangan. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir RKPA .1 merupakan formulir untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung satuan kerja perangkat daerah dalam perubahan APBD tahun anggaran yang direncanakan. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. 13 Tahun 2006. seperti paket. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. c. up. pm. Kolom 10 jumlah diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. Kolom 11 diisi dengan selisih antara jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah belanja tidak langsung setelah perubahan (kolom 10). 1. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti hari/bulan/tahun. obyek dan rincian obyek belanja tidak langsung.Cara Pengisian Formulir RKPA-SKPD 2. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. jenis. 4. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir RKPA . c. 5. 2.1 Formulir RKPA-SKPD 2.SKPD. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai b. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. 6. Kolom 9 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan perundang- undangan. 9. Sebelum perubahan: a. d. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja tidak langsung . Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai b. 8. 3. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih belanja tidak langsung (kolom 11) dibagi dengan jumlah belanja tidak langsung sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (per seratus) . Setiap obyek belanja pada masing- masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Setiap obyek belanja pada masing- masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. 10. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja.SKPD. lumpsum. Pengisian jenis belanja tidak langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 49 peraturan Permendagri No.

1. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKPA . 17. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKPA. bulan.SKPD 2. Formulir RKPA .1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.SKPD 13.SKPD 2. 14.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKPA . Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas daerah serta penerbitan SPD 12.1 ditanda tangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nama induk pegawai yang bersangkutan. . diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan rencana kebutuhan.11. Apabila Formulir RKPA . Formulir RKPA . Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Formulir RKPA . Tanggal. 15.SKPD 2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. NIP dan jabatan .SKPD 2.SKPD 2. Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan.SKPD 2. 16.

xx Program B xx Kegiatan …..2 RENCANA KERJA PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir RKPA. Urusan Pemerintahan : xx …………………. xx dst ….. xx Program …. FORMULIR RKPA-SKPD 2. D.SKPD KABUPATEN KOTABARU 2. xx Kegiatan …... xx Kegiatan ….2 Tahun Anggaran . xx dst …. xx dst …. . Kuasa Pengguna Anggaran (tanda tangan) (nama lengkap) NIP. tanggal………. xx Kegiatan ….. Rekapitulasi Rencana Kerja Perubahan Anggaran Belanja Langsung Menurut Program Dan Kegiatan Bertambah/ Jumlah (Rp) Kode Target (berkurang Lokasi Sumber Program Uraian Kinerja Kegiatan dana Sebelum Setelah % Kegiatan (Kuantitatif) (Rp) perubahan Perubahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 8-7 10 xx Program A xx Kegiatan …. Organisasi : xx …………………. xx dst …. Jumlah Kotabaru.. xx Kegiatan ….

Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan. 13 Tahun 2006 dan disesuaikan dengan kebutuhan daerah. 9.8.8. Kolom 8 (jumlah setelah perubahan) diisi dengan jumlah setelah perubahan menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan.2 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.Cara Pengisian Formulir RKPA-SKPD 2. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Kolom 1 diisi dengan kode angka program. 8. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir RKPA-SKPD 2. Kolom 6 (sumber dana) diisi dengan jenis sumber dana (PAD. Formulir RKPA-SKPD 2. pinjaman daerah. seperti DAK. dengan mencantumkan Kuasa Pengguna Anggaran (Khusus untuk Bagian-bagian pada Sekretariat Daerah). 3. 10. 11. Baris jumlah pada kolom 6. 16. Apabila formulir RKPA-SKPD 2. lain- lain pendapatan yang sah) untuk mendanai pelaksanaan program dan kegiatan yang direncanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan. 5. Catatan untuk kolom ini diisi oleh tim anggaran pemerintah daerah.2 ditanda tangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai. 17.1. Kolom 2 diisi dengan kode angka kegiatan. 2. 13. Untuk kode angka program dan kegiatan tersebut pada angka 5 dan 6 sesuai dengan format lampiran VII peraturan Permendagri No. Kolom 9 (bertambah/berkurang) diiisi dengan jumlah selisih antara jumlah anggaran setelah perubahan dikurangi dengan jumlah anggaran sebelum perubahan. 18. 15. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud. Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama lokasi atau tempat setiap kegiatan dilaksanakan. Formulir RKPA-SKPD 2.7. Kolom 10 (%) diiisi dengan persentase kenaikan/penurunan anggaran setelah perubahan dengan jumlah anggaran sebelum perubahan. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Kolom 7 (jumlah sebelum perubahan) diisi dengan jumlah sebelum perubahan menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. bantuan khusus yang telah ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kolom 3 (uraian) diisi dengan uraian nama program yang selanjutnya diikuti dengan penjabaran uraian kegiatan untuk mendukung terlaksananya program dimaksud.9 dan 10. kecuali apabila pendanaan untuk program kegiatan tersebut sumber dananya sudah pasti.2 Formulir RKPA-SKPD 2. DAU. Jumlah program merupakan penjumlahan dari seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud.2.9 dan 10 diisi dengan penjumlahan dari seluruh jumlah program yang tercantum dalam kolom 6. tanggal. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah. bulan. 14. 4. DAK.7.2 merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh program dan kegiatan satuan kerja perangkat daerah yang dikutip dari setiap formulir RKPA-SKPD 2. bagi hasil. 1. 6. dana darurat. 12. sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masing-masing kegiatan yang mengalami perubahan. 7.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. .

………………………………………………………. TERBILANG : (…………………………………………………… ………………………………. JUMLAH ANGGARAN : Rp ………………………………………………………. KEGIATAN : ………………………………………… Xx LOKASI KEGIATAN : ……. BELANJA LANGSUNG x x x NO RKPA SKPD : x.. SUMBER DANA : ……...xx.xx...xx ………………………………………… ORGANISASI : x. xx.xx ………………………………………… PROGRAM : x.2.………………… ) KUASA PENGGUNA ANGGARAN : NAMA : ……………………………………………………………… NIP : ……………………………………………………………… JABATAN : ……………………………………………………………… .xx..E.xx. FORMULIR RKPA-SKPD 2..……………………………………………………….xx..xx 5 2 x x x URUSAN PEMERINTAHAN : x.1 KABUPATEN KOTABARU RENCANA KERJA PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (RKPA-SKPD) TAHUN ANGGARAN . xx ………………………………………… x.

.. xx.6 13 xx xx xx xx xx Jumlah Kotabaru..xx..2.. Lokasi kegiatan : ....xx xx xx xx 5 2 RKPA. xx ………………….. Urusan Pemerintahan : x. RENCANA KERJA PERUBAHAN ANGGARAN NOMOR RKPA SKPD Formulir SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH x.xx... Organisasi : x.. Tim Anggaran Pemerintah Daerah: No Nama NIP Jabatan Tanda tangan dst . Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam :……………………………………………………………………………………………….xx.SKPD KABUPATEN KOTABARU 2... tanggal………..xx …………………........... xx.………………………………………………………………………………………………… perubahan APBD ……………………………………………………………… Perubahan Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja Indikator Sebelum perubahan Setelah perubahan Sebelum perubahan Setelah perubahan Capaian Program Masukan Keluaran Hasil Kelompok Sasaran Kegiatan : …………… Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Bertambah/ Sebelum perubahan Setelah perubahan (berkurang) Kode Rincian Penghitungan Rincian Penghitungan Uraian Rekening Harga Jumlah Harga Jumlah (Rp) % Volume Satuan Volume Satuan satuan satuan 1 2 3 4 5 6=3x5 8 9 10 11 = 8 x 10 12 = 11 .xx ………………….... Triwulan I Rp ……………… Kuasa Pengguna Anggaran Triwulan II Rp ……………… Triwulan III Rp ……………… (tanda tangan) Triwulan IV Rp ……………… (nama lengkap) Jumlah Rp ……………… NIP.. xx …………………...xx. Kegiatan : x. Program : x...1 Tahun Anggaran .

6. Pengisian jenis belanja langsung supaya mempedomani ketentuan Pasal 50. jumlah peralatan/teknologi yang dibutuhkan untuk menghasilkan keluaran dalam tahun anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja hasil diisi dengan manfaat yang akan diterima pada masa yang akan datang. jenis. 11. nilai kurs. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota.Cara Pengisian Formulir RKPA-SKPD 2. Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat diukur pencapaiannya atas masukan. ukuran berat. ukuran luas. Dengan demikian apabila dalam 1 (satu) program terdapat 1 (satu) atau lebih kegiatan maka setiap kegiatan dituangkan dalam formulir RKPA-SKPD 2. obyek dan rincian obyek belanja langsung. Baris latar belakang perubahan/dianggarkan dalam perubahan APBD diisi dengan berdasarkan hal-hal yang menyebabkan terjadinya perubahan sesuai dengan ketentuan perundang- undangan antara lain apabila terjadi perkembangan yang tidak sesuai dengan kebijakan umum APBD. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncananakan seperti unit. waktu/jam/hari/bulan/tahun. keluaran dan hasil yang ditetapkan dalam kolom tolok ukur kinerja. 12. antar jenis belanja.2. 3. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. antar kegiatan. 7. seperti paket.1 Formulir RKPA-SKPD 2. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah.2. kecamatan. . jumlah jam kerja. pengisian rincian penghitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur.52.Kolom 1 kode rekening diisi dengan dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja langsung . 4. ukuran isi dan sebagainya. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif. 9. jumlah SDM.1 masing-masing. 10. Untuk memenuhi azas tranparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja. pm. 1.1 digunakan untuk merencanakan belanja langsung dari setiap kegiatan yang diprogramkan.2. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Baris kolom kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang akan dilaksanakan. tingkat suku bunga. up. 13 Tahun 2006. pergeseran anggaran antar unit organisasi. terjadi keadaan yag menyebabkan saldo anggaran lebih tahun sebelumnya harus digunakan untuk pembiayaan anggaran tahun aggaran berjalan serta keadaan darurat. 13. 15. Baris kolom program diisi dengan nama program dari kegiatan yang berkenaan. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening kelompok/jenis/objek/ rincian objek belanja langsung . Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok. 8. 2. lumpsum. Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Kolom tolok ukur kinerja diisi dengan tolok ukur kinerja dari setiap masukan dapat berupa jumlah dana.51. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang 14. harga. 5.53 dan 54 peraturan Permendagri No. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja dari setiap keluaran diisi dengan jumlah keluaran yang akan dihasilkan dalam tahun anggaran yang direncanakan.

. NIP dan jabatan .2.16. bulan.2. Tanggal. Apabila Formulir RKPA-SKPD 2. 23. 17. Formulir RKPA-SKPD 2. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian kepala satuan kerja perangkat daerah dicantumkan dalam kolom catatan hasil pembahasan. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKPA-SKPD 2. tahun diisi berdasarkan pembuatan RKPA-SKPD 2. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja.2. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangani formulir RKPA-SKPD 2.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama. 21. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja langsung yang dituangkan dalam formulir RKPA-SKPD 2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.2. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKPA-SKPD 2. Kolom 6 (Jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman.2.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah. Formulir RKPA-SKPD 2.2. Formulir RKPA-SKPD 2. 19. 20.1.2.2. 22.2 dan RKPA-SKPD 18.1 ditanda tangani oleh Kuasa Pengguna Anggaran (Khusus untuk Bagian-bagian pada Sekretariat Daerah) dengan mencantumkan nama dan NIP yang bersangkutan.1.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.