Nº Ficha:_______________________________

Fecha de ingreso:______/____________/_______
Alumno tratante:__________________________
Nivel___________________________________
Docente responsable______________________

FICHA CLÍNICA
Nombre y apellidos:_________________________________RUT:___________________________
edad: años meses sexo: M F Fecha nacimiento:____/_____/_____
Domicilio:______________________________________Comuna:__________________________
Padre:__________________Teléfono:_____________________Ocupación:___________________
Madre:__________________Teléfono:_____________________Ocupación:___________________
Colegio:_____________________________________________Curso:_______________________

I. ANAMNESIS
Experiencia odontológica previa: Si:___ No___ Fecha última consulta:________________________
Antecedentes relevantes:___________________________________________________________

1. Examen Facial Lateral:
Plano estético Ricketts Labio
Normal Protruido Retruido
superior
Plano estético Ricketts Labio
Normal Protruido Retruido
inferior
Surco Mento Labial Muy marcado Normal Retruido
Mentón Prominente Normal Poco prominente

Perfil Recto Cóncavo Convexo

Rotación mandibular Anterior Media Posterior

Posición maxilar con cráneo Posterior Medio Anterior

Posición mandibular respecto
Retroinclinado Recto Anteinclinado
al maxilar
Clase esqueletal Clase I Clase II Clase III

1 Arcadas individuales Maxilar:__________________________________________________________________ Mandíbula:________________________________________________________________ 2. Examen dental: Tipo dentición: Primaria:_________ Mixta:_________ Permanente:_________ Dentición primaria: Arco superior:___________ tipo Baume: Arco inferior: tipo Baume:_________ Trastornos del desarrollo dentario: Anomalías de forma – tamaño – posición – color.2 Arcadas en oclusión Análisis en sentido transversal anterior Línea media maxilar: Normal:__________Desviación a:_________________________ Línea media mandibular:_ _Normal:__________Desviación a:_________________________ Líneas medias coincidentes:_______________No coincidentes:______________________ Lateral Derecha Normal Cruzada Vis a Vis Lateral Izquierda Normal Cruzada Vis a Vis Análisis en sentido sagital Overjet / Escalón:__________mm Normal:_________Aumentado:_________Disminuido:________ Derechos Izquierdos 2º Molares primarios Primeros molares permanentes Caninos permanentes Análisis en sentido vertical Overbite / Escalón:_________mm Normal:_________Aumentado:_________Disminuido:________ . _______________________________________________________________________________ 2.2.

Lo que se puede añadir: Forma de la arcada: Cuadrada – triangular – Ovoide Caracteristicas de la dentición: Tamaño de los dientes: grandes-promedio-pequeños Forma de los dientes: anchos-angostos-alargados.mordida cruzada(anterior- posterior) . Espacios-apiñamientos-mordida abierta.mordida profunda.