FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
BULAN : Juni /2014
Puskesmas : Saronggi
Kecamatan : Saronggi

Umur/Sex Dosis Tanggal Mulai
Vaksinasi
Tanggal
Campak Tanggal
Vaksinasi
No. Epd Kasus / KLB Nama Kasus Nama Orang Tua Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) yg
Campak
Laporan
L P diterima Sakit Rash Diterima
Terakhir
sebelum
sakit

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
13.28.107.14.001/K1 Zulfatul Fadilah Iko Mariyanto/Sumarni Dsn.Nonggunong Rt.13 Rw.7 Ds.Tanjung 15th 5/19/2014 5/21/2014 5/24/2014
13.28.107.14.002/K1 Anabelatus Atmuyu/Senatus Dsn.Talang Laok Rt.3 Rw.1 Ds.Talang 9th 5/26/2014 5/27/2014 5/29/2014
13.28.107.14.003/K1 Moh.Imam Basri Nursa/Muhyar Dsn.Talang Laok Rt.3 Rw.1 Ds.Talang 11th 5/19/2014 5/20/2014 5/24/2014
13.28.107.14.004/K1 Novi Kristina Moh.Holik/Sutini Dsn.Semtani Rt.11 Rw.3 Ds.Juluk 7th 5/10/2014 5/14/2014 5/17/2014
13.28.107.14.005/K1 Moh. Andre Rabo/Bunia Dsn.Palalangan Rt.2 Rw.1 Ds.Kambingan Timur 13bln 5/26/2014 5/27/2014 5/29/2014
13.28.107.14.006/K1 Artini Dwi Febriyanti Abu Yasit/Sukartini Dsn.Katapang Rt.14 Rw.4 Ds.Kebundadap Timur 26bln 5/20/2014 5/23/2014 6/5/2014
13.28.107.14.007/K1 Usnanto Abu Yasit/Sukartini Dsn.Katapang Rt.14 Rw.4 Ds.Kebundadap Timur 15th 5/28/2014 5/30/2014 6/3/2014
13.28.107.14.008/K1 Kuspintini Dawi/Suhaeni Dsn.Katapang Rt.14 Rw.4 Ds.Kebundadap Timur 27th 5/31/2014 6/3/2014 6/5/2014
13.28.107.14.009/K1 Widari Anna S Salam/Sri Juma'ani Dsn.Panggulan Rt.8 Rw.2 Ds.Kebundadap Timur 11th 6/9/2014 6/10/2014 6/11/2014
13.28.107.14.010/K1 Gusti Imani Ning Dias Rosyidi/Suhartatik Dsn.Baratan Rt.2 Rw.3 Ds.Talang 12th 6/7/2014 6/11/2014 6/13/2014
13.28.107.14.011/K1 Desi Roro Ayu Moh.Alwi/Musammi Dsn.Panggulan Rt.6 Rw.2 Ds.Kebundadap Timur 29bln 6/7/2014 6/8/2014 6/9/2014
13.28.107.14.012/K1 Ica Novita Sari Sucipto/Baini Dsn.Talang Laok Rt.3 Rw.1 Ds.Talang 12th 0,5ml Dec-02 6/19/2014 6/23/2014 6/25/2014

Periode KLB
Penjelasan : Tgl................s/d..................... Mengetahui
: Kolom 18 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Kepala Puskesmas Sarongg
: Kolom 19 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

( Drg. Nurul Latifa )
NIP. 19790906 2006 2 02

Kabupaten : Sumenep
Propinsi : Jawa Timur

Tanggal Ambil Hasil Lab
Sample

Tanggal Keadaan Klasifika
Viamin A
Pelacakan IgM IgM Isolasi Akhir si Final
Serum Urine
Campak Rubella Virus

12 13 14 15 16 17 18 19 20
5/26/2014 Y H
5/30/2014 6/7/2014 Y H
5/26/2014 6/7/2014 Y H
5/19/2014 Y H
5/30/2014 Y H
6/5/2014 6/6/2014 Y H
6/5/2014 6/6/2014 Y H
6/7/2014 6/7/2014 Y H
6/11/2014 Y H
6/14/2014 Y H
6/9/2014 Y H
6/25/2014 Y H

tahui Sumenep,02 Juli 2014
as Saronggi Yang Melapor

ul Latifa ) ( Endang Mariyana, Amd.Kep )
2006 2 025 NITK.35290410026

FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
BULAN : Januari /2016
Puskesmas : Saronggi Kabupaten
Kecamatan : Saronggi Propinsi

Tanggal
Umur/Sex Dosis Mulai
Vaksinasi
Tanggal
Campak Tanggal Tanggal
Vaksinasi
No. Epd Kasus / KLB Nama Kasus Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) yg
Campak
Laporan Pelacak
L P diterima Diterima an
Terakhir Sakit Rash
sebelum
sakit

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NIHIL

......Periode KLB : Tgl. M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten ( Drg.................s/d....A saat sakit campak Kepala Puskesmas Saronggi : Kolom 19 : H = Hidup. Nurul Latifa ) NIP..... 19790906 2006 2 025 .... Mengetahui Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit....

upaten : Sumenep pinsi : Jawa Timur Tanggal Ambil Hasil Lab Sample Keadaan Klasifika Viamin A IgM IgM Isolasi Akhir si Final Serum Urine Campak Rubella Virus 13 14 15 16 17 18 19 20 .

Sumenep.35290410026 .Kep ) NITK. Amd.03 Februari 2015 Yang Melapor ( Endang Mariyana.

FORMAT : C-1 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU BULAN : Februari /2016 Puskesmas : Saronggi Kabupaten Kecamatan : Saronggi Propinsi Tanggal Umur/Sex Dosis Mulai Vaksinasi Tanggal Campak Tanggal Tanggal Vaksinasi No. Epd Kasus / KLB Nama Kasus Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) yg Campak Laporan Pelacak L P diterima Diterima an Terakhir Sakit Rash sebelum sakit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NIHIL .

......... M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten ( Drg.....s/d......A saat sakit campak Kepala Puskesmas Saronggi : Kolom 19 : H = Hidup...Periode KLB : Tgl....... Nurul Latifa ) NIP.... 19790906 2006 2 025 ... Mengetahui Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit.....

upaten : Sumenep pinsi : Jawa Timur Tanggal Ambil Hasil Lab Sample Keadaan Klasifika Viamin A IgM IgM Isolasi Akhir si Final Serum Urine Campak Rubella Virus 13 14 15 16 17 18 19 20 .

Sumenep.35290410026 .Kep ) NITK.05 Maret 2016 Yang Melapor ( Endang Mariyana. Amd.

.28. Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit.. Sarirati / Mathalim Dsn.28.107....16. Aengtongtong 13.. Endana RT 04 RW 02 Ds..s/d. M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten .. LAPORAN BULAN Puskesmas : Saronggi Kecamatan : Saronggi No.28.. Aengtongtong 13..A saat sakit campak : Kolom 19 : H = Hidup.16. Epd Kasus / KLB Nama Kasus Nama Org Tua Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) 1 2 3 4 13... Endana RT 04 RW 02 Ds... Nangger RT 05 RW 01 Ds.16.004 Siti Hasanah Sahari / Sadriya Dsn.. Duko RT 03 RW 01 Ds.....001 Rudi Arisandi Sanatun / Susanto Dsn. Pagarbatu Periode KLB : Tgl...003 Najmi Aulina R..002 Nurul Hidayat Rasid / Misnawati Dsn.16......107.. Aengtongtong 13......28.107.107...

FORMAT : C-1 PORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU : Maret / 2016 Kabupaten : Sumenep Propinsi : Jawa Timur Umur/Sex Tanggal Mulai Tanggal Ambil Hasil La Dosis Sample Vaksinasi Tanggal Campak Tanggal Vaksinasi Tanggal yg Laporan Campak Pelacakan IgM L P diterima Sakit Rash Diterima Serum Urine Terakhir Campak sebelum sakit 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 th Tidak Imunisasi 3/15/2016 3/18/2016 3/21/2016 3/21/2016 3/21/2016 14 th 0. 19790906 2006 2 025 . Nurul Latifa ) NIP.5 ml 5/21/2012 3/26/2016 3/29/2016 3/30/2016 3/30/2016 13 th Tidak Imunisasi 3/22/2016 3/26/2016 3/30/2016 3/30/2016 Mengetahui Kepala Puskesmas Saronggi ( Drg.5 ml Jul-03 2/20/2016 2/21/2016 3/21/2016 3/21/2016 4 th 0.

Kep ) NITK.Hasil Lab Keadaan Klasifika Viamin A IgM Isolasi Akhir si Final Rubella Virus 16 17 18 19 20 Ya H Ya H Ya H Ya H Sumenep.35290410026 .02 April 2016 Yang Melapor ( Endang Mariyana. Amd.

........A saat sakit campak : Kolom 19 : H = Hidup........ M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten .......... Epd Kasus / KLB Nama Kasus 1 2 3 NIHIL Periode KLB : Tgl...... Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit.... LAPORAN K Puskesmas : Saronggi Kecamatan : Saronggi No....s/d.

19790906 200604 2 02 . FORMAT : C-1 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU BULAN : April /2016 Tanggal Umur/Sex Dosis Mulai Vaksinasi Tanggal Campak Tanggal Vaksinasi Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) yg Campak Laporan L P diterima Diterima Terakhir Sakit Rash sebelum sakit 4 5 6 7 8 9 10 11 NIHIL Mengetahui Kepala Puskesmas Sarong ( Drg. Nurul Latifa ) NIP.

Kabupaten : Sumenep Propinsi : Jawa Timur Tanggal Ambil Hasil Lab Sample Tanggal Keadaan Klasifika Pelacak Viamin A IgM IgM Isolasi Akhir si Final an Serum Urine Campak Rubella Virus 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Sumenep.Kep ) 00604 2 025 NITK. Amd.35290410026 .08 Mei 2016 mas Saronggi Yang Melapor Latifa ) ( Endang Mariyana.

FORMAT : C-1 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU BULAN : Mei /2016 Puskesmas : Saronggi Kabupaten Kecamatan : Saronggi Propinsi Tanggal Umur/Sex Dosis Mulai Vaksinasi Tanggal Campak Tanggal Tanggal Vaksinasi No. Epd Kasus / KLB Nama Kasus Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) yg Campak Laporan Pelacak L P diterima Diterima an Terakhir Sakit Rash sebelum sakit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NIHIL .

. Nurul Latifa ) NIP.. M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten ( Drg.............A saat sakit campak Kepala Puskesmas Saronggi : Kolom 19 : H = Hidup..... Mengetahui Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit...........Periode KLB : Tgl.. 19790906 200604 2 025 .....s/d...

upaten : Sumenep pinsi : Jawa Timur Tanggal Ambil Hasil Lab Sample Keadaan Klasifika Viamin A IgM IgM Isolasi Akhir si Final Serum Urine Campak Rubella Virus 13 14 15 16 17 18 19 20 .

Kep ) NITK.06 Juni 2016 Yang Melapor ( Endang Mariyana. Sumenep.35290410026 . Amd.

M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten .......... Epd Kasus / KLB Nama Kasus Nama Orang Tua Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) 1 2 3 4 NIHIL Periode KLB : Tgl............s/d..........A saat sakit campak : Kolom 19 : H = Hidup.. F LAPORAN KA BULAN Puskesmas : Saronggi Kecamatan : Saronggi No.... Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit...

19790906 200604 2 025 . FORMAT : C-1 AN KASUS CAMPAK INDIVIDU : JUNI /2016 Kabupaten : Sumenep Propinsi : Jawa Timur Tanggal Tanggal Ambil Umur/Sex Dosis Hasil Lab Mulai Sample Vaksinasi Tanggal Campak Tanggal Tanggal Vaksinasi yg Laporan Pelacak Campak IgM IgM L P diterima Diterima an Terakhir Sakit Rash Serum Urine Campak Rubella sebelum sakit 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 L Mengetahui Kepala Puskesmas Saronggi ( Drg. Nurul Latifa ) NIP.

Kep ) NITK.Lab Keadaan Klasifika Viamin A Isolasi Akhir si Final Virus 17 18 19 20 Sumenep. Amd. 12 Juli 2016 Yang Melapor ( Endang Mariyana.35290410026 .

..s/d..... Endena Rw 2 Rt 4 Ds.... Pagarbatu RT 7 Rw 2 Ds..... Epd Kasus / KLB Nama Kasus Nama Orang Tua Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) L 1 2 3 4 5 Askina Ahmad Yanto/Astini Dsn.. LAPORAN BULAN : AGUST Puskesmas : Saronggi Kecamatan : Saronggi Umur/Sex No.. Tanjung Aditiya Merdiansyah Mukit/Trisnawati Dsn.... M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten .....Pagarbatu Periode KLB : Tgl.... Aengtongtong 13th Siti Nur Afia Nur Hidayat / Elvinna Dsn...... Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit. Binaba Rt 16 Rw 8 Ds.A saat sakit campak : Kolom 19 : H = Hidup......

FORMAT : C-1 AN KASUS CAMPAK INDIVIDU GUSTUS 2016 Kabupaten : Sumenep Propinsi : Jawa Timur ur/Sex Tanggal Mulai Tanggal Ambil Hasil Lab Dosis Sample Vaksinasi Tanggal Campak Tanggal Vaksinasi Tanggal yg Laporan Campak Pelacakan IgM IgM P diterima Sakit Rash Diterima Serum Urine Terakhir Campak Rubella sebelum sakit 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 13th tdk tahu 7/31/2016 8/1/2016 8/4/2016 8/4/2016 8/5/2016 tdk tahu 8/14/2016 8/15/2016 8/16/2016 8/16/2016 14th tdk tahu 8/23/2016 8/27/2016 8/29/2016 8/29/2016 Mengetahui Kepala Puskesmas Saronggi ( Drg. Nurul Latifa ) NIP. 19790906 200604 2 025 .

Amd.35290410026 .06 September 2015 Yang Melapor ( Endang Mariyana.ab Keadaan Klasifika Viamin A Isolasi Akhir si Final Virus 17 18 19 20 Ya Ya ya Sumenep.Kep ) NITK.

. M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten .....s/d.............A saat sakit campak : Kolom 19 : H = Hidup.............. Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit.. F LAPORAN KA BULAN Puskesmas : Saronggi Kecamatan : Saronggi No.... Epd Kasus / KLB Nama Kasus Nama Orang Tua Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) 1 2 3 4 NIHIL Periode KLB : Tgl..

FORMAT : C-1 AN KASUS CAMPAK INDIVIDU : SEPTEMBE /2016 Kabupaten : Sumenep Propinsi : Jawa Timur Tanggal Tanggal Ambil Umur/Sex Dosis Hasil Lab Mulai Sample Vaksinasi Tanggal Campak Tanggal Tanggal Vaksinasi yg Laporan Pelacak Campak IgM IgM L P diterima Diterima an Terakhir Sakit Rash Serum Urine Campak Rubella sebelum sakit 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 L Mengetahui Kepala Puskesmas Saronggi ( Drg. 19790906 200604 2 025 . Nurul Latifa ) NIP.

Amd.Lab Keadaan Klasifika Viamin A Isolasi Akhir si Final Virus 17 18 19 20 Sumenep.Kep ) NITK. 5 Oktober 2016 Yang Melapor ( Endang Mariyana.35290410026 .

Epd Kasus / KLB Nama Kasus Nama Orang Tua Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) yg Campak Laporan L P diterima Sakit Rash Diterima Terakhir sebelum sakit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13. Lembung Rt 9 Rw 3 Ds.16.28.107. FORMAT : C-1 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU BULAN : OKTOBER / 2016 Puskesmas : Saronggi Kecamatan : Saronggi Umur/Sex Dosis Tanggal Mulai Vaksinasi Tanggal Campak Tanggal Vaksinasi No.009 Fitia Agustin Evi Yanti / Moh Anwar Dsn. Nambakor 5th tidak tidak 10/7/2016 10/9/2016 10/10/2016 .

. M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten ( Drg..... Nurul Latifa ) NIP.............. 19790906 2006 2 025 ...s/d........Periode KLB : Tgl....... Mengetahui Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit..A saat sakit campak Kepala Puskesmas Saronggi : Kolom 19 : H = Hidup..

Kabupaten : Sumenep Propinsi : Jawa Timur Hasil Lab Tanggal Ambil Sample Tanggal Keadaan Klasifika Viamin A Pelacakan IgM IgM Isolasi Akhir si Final Serum Urine Campak Rubella Virus 12 13 14 15 16 17 18 19 20 10/11/2016 10/11/2016 10/11/2016 Ya H .

Kep ) 2006 2 025 NITK. Amd.ahui Sumenep.05 November 2016 s Saronggi Yang Melapor Latifa ) ( Endang Mariyana.35290410026 .

FORMAT : C-1 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU BULAN : Agustus /2014 Puskesmas : Saronggi Kecamatan : Saronggi Umur/Sex Dosis Tanggal Mulai Vaksinasi Tanggal Campak Vaksinasi No. Epd Kasus / KLB Nama Kasus Nama Orang Tua Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) yg Campak L P diterima Sakit Rash Terakhir sebelum sakit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NIHIL .

...... M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten ( Drg.. Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit......s/d....... Nurul Latifa ) NIP......A saat sakit campak Kepala Puskesmas Sarongg : Kolom 19 : H = Hidup....... 19790906 2006 2 0 ...Periode KLB : Tgl.....

Kabupaten : Sumenep Propinsi : Jawa Timur Tanggal Ambil Hasil Lab Sample Tanggal Tanggal Keadaan Klasifika Laporan Viamin A Pelacakan IgM IgM Isolasi Akhir si Final Diterima Serum Urine Campak Rubella Virus 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 .

Amd.04 September 2014 Puskesmas Saronggi Yang Melapor ( Drg. Mengetahui Sumenep. 19790906 2006 2 025 NITK.35290410026 .Kep ) P. Nurul Latifa ) ( Endang Mariyana.

Epd Kasus / KLB Nama Kasus Nama Orang Tua Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) yg Campak Laporan L P diterima Sakit Rash Diterima Terakhir sebelum sakit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13.28. FORMAT : C-1 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU BULAN : September 2014 Puskesmas : Saronggi Kecamatan : Saronggi Umur/Sex Dosis Tanggal Mulai Vaksinasi Tanggal Campak Tanggal Vaksinasi No.107.Nangger RT 5 RW 1 Ds.017 Siti Nurazizah Jasuli/Sustini Dsn.Pagarbatu 7Th 0.14.5ml Oct-07 9/1/2014 9/1/2014 9/5/2014 .

.... 19790906 2006 2 0 ... M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten ( Drg........ Mengetahui Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit.....s/d...A saat sakit campak Kepala Puskesmas Sarongg : Kolom 19 : H = Hidup.............. Nurul Latifa ) NIP..Periode KLB : Tgl...

Kabupaten : Sumenep Propinsi : Jawa Timur Tanggal Ambil Hasil Lab Sample Tanggal Keadaan Klasifika Viamin A Pelacakan IgM IgM Isolasi Akhir si Final Serum Urine Campak Rubella Virus 12 13 14 15 16 17 18 19 20 9/5/2014 Y H .

Amd.ahui Sumenep.35290410026 .Kep ) 2006 2 025 NITK.04 Oktober 2014 s Saronggi Yang Melapor Latifa ) ( Endang Mariyana.

......s/d. Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit.......A saat sakit campak : Kolom 19 : H = Hidup.............. Epd Kasus / KLB Nama Kasus Nama Orang Tua Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) 1 2 3 4 NIHIL Periode KLB : Tgl... LAPORAN BULAN Puskesmas : Saronggi Kecamatan : Saronggi No.. M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten ........

19790906 2006 2 025 . FORMAT : C-1 PORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU : Oktober 2015 Kabupaten : Sumenep Propinsi : Jawa Timur Umur/Sex Tanggal Mulai Tanggal Ambil Hasil Lab Dosis Sample Vaksinasi Tanggal Campak Tanggal Vaksinasi Tanggal yg Laporan Campak Pelacakan IgM L P diterima Sakit Rash Diterima Serum Urine Terakhir Campak sebelum sakit 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Mengetahui Kepala Puskesmas Saronggi ( Drg. Nurul Latifa ) NIP.

35290410026 . Amd.Hasil Lab Keadaan Klasifika Viamin A IgM Isolasi Akhir si Final Rubella Virus 16 17 18 19 20 Sumenep.Kep ) NITK.06 November 2015 Yang Melapor ( Endang Mariyana.

... LAPORAN K BULAN Puskesmas : Saronggi Kecamatan : Saronggi No............ Epd Kasus / KLB Nama Kasus Nama Orang Tua Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) 1 2 3 4 NIHIL Periode KLB : Tgl.A saat sakit campak : Kolom 19 : H = Hidup...s/d.. M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten ......... Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit...........

FORMAT : C-1 ORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU : November 2015 Kabupaten : Sumenep Propinsi : Jawa Timur Umur/Sex Tanggal Mulai Tanggal Ambil Hasil Lab Dosis Sample Vaksinasi Tanggal Campak Tanggal Vaksinasi Tanggal yg Laporan Campak Pelacakan IgM IgM L P diterima Sakit Rash Diterima Serum Urine Terakhir Campak Rubella sebelum sakit 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Mengetahui Kepala Puskesmas Saronggi ( Drg. 19790906 2006 2 025 . Nurul Latifa ) NIP.

35290410026 . 7 Desember 2015 Yang Melapor ( Endang Mariyana. Amd.Kep ) NITK.Lab Keadaan Klasifika Viamin A Isolasi Akhir si Final Virus 17 18 19 20 Sumenep.

................ Epd Kasus / KLB Nama Kasus Nama Orang Tua Alamat Lengkap ( DESA/RT/RW ) 1 2 3 4 NIHIL Periode KLB : Tgl...A saat sakit campak : Kolom 19 : H = Hidup. M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten .. LAPORAN BULAN Puskesmas : Saronggi Kecamatan : Saronggi No........ Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit.......s/d....

19790906 2006 2 025 . Nurul Latifa ) NIP. FORMAT : C-1 PORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU : Desember 2015 Kabupaten : Sumenep Propinsi : Jawa Timur Umur/Sex Tanggal Mulai Tanggal Ambil Hasil Lab Dosis Sample Vaksinasi Tanggal Campak Tanggal Vaksinasi Tanggal yg Laporan Campak Pelacakan IgM L P diterima Sakit Rash Diterima Serum Urine Terakhir Campak sebelum sakit 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Mengetahui Kepala Puskesmas Saronggi ( Drg.

35290410026 .Hasil Lab Keadaan Klasifika Viamin A IgM Isolasi Akhir si Final Rubella Virus 16 17 18 19 20 Sumenep.Kep ) NITK.04 Januari 2016 Yang Melapor ( Endang Mariyana. Amd.