YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi Telp. (022) 70834060, email: forensikunjani@gmail.com

REKAM MEDIS

Nomor klien : …………………………………………………………………….……..
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………………
Nama klien, inisial, umur : ……………………………………………………………………………
Jenis kejahatan seksual : Kejahatan seksual/KDRT/Child Abuse/...........................................
Hari, tgl, waktu pendaftaran : ……………………………………………………………………………
Waktu pemeriksaan : ……………………………………………………………………………
Tempat pemeriksaan : ……………………………………………………………………………
Nomor Keterangan Polisi : ……………………………………………………………………………
Nama polisi : …………………………………Kepolisian…………………………….
Nama dokter pemeriksa : ……………………………………………………………………………
Nama dokter konsulen : ……………………………………………………………………………
Nama perawat : ……………………………………………………………………………
Nama pekerja sosial : ....…………………………………………………………………………
Nama psikolog : ...…………………………………………………………………………

I. Persetujuan Pemeriksaan (Informed Concent)

Dengan ini saya menyatakan bahwa para petugas telah menjelaskan kepada saya tujuan dan
manfaat pemeriksaan serta tata cara pemeriksaan tersebut kepada saya, dan saya memahami
sepenuhnya. Selanjutnya saya menyatakan bersedia diperiksa untuk kepentingan dan
kelengkapan pemeriksaan medis.

Tanda tangan klien/orang tua/wali :

Jika diperlukan, untuk keperluan peradilan, laporan hasil pemeriksaan dan bukti-bukti yang
ditemukan akan diserahkan kepada pihak kepolisian atas permintaan resmi dari penyidik. Saya
menyadari sepenuhnya tentang hal ini dan saya bersedia dilakukan pemeriksaan medis
terhadap saya/anak saya/anak perwalian/………………………. saya untuk kelengkapan
pemeriksaan medis.

Tanda tangan klien Tanda tangan orangtua/wali Tanda tangan saksi
Nama : Nama :
No. KTP : No. KTP :

Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-NAF-AAR
Halaman 1

....................Jika kawin... 19................ selama …………...... tgl..... A. ■Anak ke-3 : ……………..... Tempat kejadian :…………………………………………………………………..... 23. (022) 70834060....Jika kawin... Jenis Kelamin : ……………………………………………... Riwayat Kejadian 25.... ■Anak ke-3 : …………….. Alamat rumah & no... selama ……… menit ■Kedua.... Cimahi Telp.menit C... ■Anak ke-2 :……………. 20... tanggal lahir :……………………………………….. email: forensikunjani@gmail. Rumah Sakit No............. tahun menikah : …………......... Bentuk kejadian :…………………………………………………………………. Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-NAF-AAR Halaman 2 ....... 21... : ………………………………………………………………… f........... ■Anak ke-4 : ……………. ldentitas Korban 15.Umur ……………… th 17.......... ■Anak ke-4 : ……………........ selama ………… menit ■Ketiga....Perlukaan ■Tanpa senjata [ ] Dipukul/ditinju [ ] Digigit [ ] Ditampar [ ] Dicakar [ ] Didorong [ ] Dijambak [ ] Dibanting [ ] Ditendang ■Dengan senjata [ ] Pisau [ ] Benda tumpul:………………………………… [ ] Senjata api [ ] Lainnya: ………………………………… [ ] Luka di bagian: ………… ■Dengan Ancaman [ ] Ancaman psikologis......Sekolah anak/saudara-saudara klien: ■Anak ke-1 : ……………...... : ………………………………………………………………… III... Jika beberapa kali : ■Pertama...... Penghasilan per bulan : .. ■Anak ke-2 : ……………... 26.... yaitu:……………………………… [ ] Ancaman dengan benda tajam... 18.. Status pernikahan : tidak kawin/kawin/berpisah/cerai/janda a..... 22..telp... Suku bangsa : ……………………………………………... YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl...Usia anak/saudara-saudara klien: ■Anak ke-1 : ……………....... 24.. Tempat.... e.. b...... 27. waktu kejadian : …………………………………………………………………....... Lainnya : ………………………………………………………………………. jumlah anak : …………… orang c.. Nama lengkap : ……………………………………… Inisial …………………… 16.... Berapa kali intercourse : ……… kali b..... Pendidikan terakhir : …………………………………………….... B.... Kejahatan seksual a...…………………………………………...... Hari..KTP : ……………………………………………........... No. Pekerjaan : …………………………………………….telp.... 1.. Agama : ……………………………………………. yaitu:…………………............ Alamat kantor & no.....com ll. d.

. Sebelum ke RS tindakan apa saja yang telah dilakukan: [ ] TindakanPolisi ……………………………………………………………………………… [ ] Periksa ke tempat pelayanan kesehatan lain ………………………………………… [ ] mengobati sendiri... Rumah Sakit No. 34. kejadian yang ke berapa : ……… kali 30. [ ] Proses hukum........... 1.………………………..Dalam satutahun terakhir : .. kali 31..Dalam enam bulan terakhir :….. nama pengantar:………………..........Dalam satu bulan terakhir : ……… kali ..... Saran dan rekomendasi: Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-NAF-AAR Halaman 3 ... nama polisi pengantar ……………………...... 33...... Bila tidak.... [ ] Klien sembuh secara mental..com 28.... Cimahi Telp.. 32.......Solusi yang diharapkan : [ ] Klien sembuh secara fisik..Kronologis kejadian/masalah : 35..... Masalah sosial...... Apakah ini kejadian yang pertama kali :[ ] ya [ ] tidak 29. [ ] Lainnya: ……………………............. Ke RS atas kemauan: [ ] Sendiri.. (022) 70834060.. dan ekonomi klien: ● Keluarga: ● Lingkungan sosial: ● Ekonomi: ● Genogram (peta hubungan dengan sistem klien): 36. Jumlah kejadian sebelumnya : ....…… kali . ekonomi yang diderita klien: 37...hubungan dengan klien: ……………… [ ] Polisi.... YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl...... email: forensikunjani@gmail.... Latar belakang keluarga... mental.......... [ ] Damai........ lingkungan sosial......

(022) 70834060. Punggung : …………………………………………………………………………… 48. [ ] gelisah 41. Tanda vital : TD:____mmHg .. Paru-paru : …………………………………………………………………………… 45. 54. [ ] Rawat inap [ ] Rawat jalan 51. Dinding dada : …………………………………………………………………………… 44..... Kardiovaskuler : …………………………………………………………………………… 46......... Riwayat penyalah gunaan obat : ………………………………………………………………. Penghasilan : ……………………………………………………………….... Perilaku : [ ] Tenang. Follow up : [ ] Dokter spesialis ………………………………………………………………………………... Keadaan umum : …………………………………………………………………………… 40. N:_____ /menit.. Suku bangsa :………………………………………………Agama …….. S:____oC 42..... 1. Ciri-ciri pelaku : ……………………………………………………………….. 65.. 62. Riwayat penyakit : …………………………………………………………………………… 39.. Hubungan dengan klien : ……………………………………………………………….. Pemeriksaan Fisik 38. 52. 55. 59. Kepolisian ……………………….. R:_____/menit.. 56. Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-NAF-AAR Halaman 4 . 61. 63. Penatalaksanaan 50..... Identitas Pelaku 53. Kepala/leher : …………………………………………………………………………… 43.. [ ] Psikolog ………………………………………………………………………………………. 58.Riwayat penggunaan alkohol : ……………………………………………………………….....com IV.. 64.. No KTP : ……………………………………………………………….... Pendidikan : ………………………………………………………………. email: forensikunjani@gmail... Abdomen : …………………………………………………………………………… 47..Referensi : VI.. Ekstremitas atas : …………………………………………………………………………… 49.. 60. YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl.. Cimahi Telp. [ ] Psikiatri ………………………………………………………………………………………. Lama kenal dengan korban :………………………………………………………………. Pekerjaan :……………………………………………………………….... Alamat :………………………………………………………………. Nama : ………………………………………………Umur ………….. [ ] Ahli forensik …………………………………………………………………………………… [ ] Polisi ……………………………………………………..Riwayat tindak pidana : ……………………………………………………………….. Rumah Sakit No.. Ekstremitas bawah : …………………………………………………………………………… V.. 57.

Setiap nomor luka dijelaskan deskripsi lukanya di keterangan di bawah gambar. (022) 70834060.com Gambar: (Hasil Pemeriksaan Fisik) Pemeriksaan Luka (termasuk deskripsi luka lengkap): Setiap luka diberi tanda pada gambar dan diberi nomor. Rumah Sakit No. Cimahi Telp. 1. Keterangan nomor luka: Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-NAF-AAR Halaman 5 . email: forensikunjani@gmail. YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl.

YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl. (022) 70834060.com Keterangan nomor luka: Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-NAF-AAR Halaman 6 . email: forensikunjani@gmail. Cimahi Telp. 1. Rumah Sakit No.

1. (022) 70834060. YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl. email: forensikunjani@gmail. Rumah Sakit No.com Keterangan nomor luka: Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-NAF-AAR Halaman 7 . Cimahi Telp.

YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl. Cimahi Telp. (022) 70834060.com Keterangan nomor luka: Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-NAF-AAR Halaman 8 . email: forensikunjani@gmail. Rumah Sakit No. 1.

email: forensikunjani@gmail. (022) 70834060.com Keterangan nomor luka: Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-NAF-AAR Halaman 9 . 1. YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl. Cimahi Telp. Rumah Sakit No.