FICHA DE DATOS PERSONALES

1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:

D N I N° : Carné Extranjería N°

Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

Domicilio:

Distrito: Provincia: Departamento:

Telf. Domicilio: Telf. Celular: Telf. Referencia:
Estado Civil: E-mail:
SOLO PERSONAL DE VENTAS CORPORATIVAS

AUTO PLACA: MARCA Y MODELO: COLOR:

2. DEPOSITO PARA SUELDO (si tienes CUENTA SUELDO detallar el número, caso contrario dejar en blanco)

Nombre de la Entidad Bancaria :

CODIGO DE CUENTA INTERBANCARIA o
N° CUENTA
CCI

3. C.T.S. (Compensación por Tiempo de Servicios) (SOLO PERSONAL DE PLANILLA) (Indicar nombre del Banco o Caja y tipo de moneda)

Nombre de la
Soles ( ) Dólares ( )
Entidad Financiera

4. SISTEMA DE PENSIONES (SOLO PERSONAL DE PLANILLA)

Estoy afiliado en (Marcar una opción): SNP (Sistema Nacional de Pensiones) ( ) AFP ( )

NO estoy afiliado en ningún Sistema de Pensiones. Deseo afiliarme SNP (Sistema Nacional de Pensiones) ( ) AFP ( )
a:

Asimismo declaro haber recibido el Boletín Informativo de los Sistemas de Pensiones y de no indicar a mi Empleador mi decisión en el plazo de 10 días calendarios, contados partir de hoy, seré
afiliado por el mismo al Sistema Privado de Pensiones (AFP) bajo las condiciones indicadas en el Boletín informativo que me ha sido entregado.

5. SEGURO MEDICO (ELEGIR SOLO UNO): (SOLO PERSONAL DE PLANILLA)

SEGURO MEDICO PRIVADO (EPS) (Marcar un Plan) Plan Base ( ) Plan Adicional ( )

Declaro que habiendo recibido la solicitud de afiliación al Seguro Médico EPS que tiene AMERICA
SEGURO MEDICO ESTATAL (ESSALUD) ( ) MOVIL PERU S.A.C., he decidido NO aceptarlo para mi y mis dependientes por razones personales.
Por lo tanto, comunico mi decisión de afiliarme en el Seguro Médico de ESSALUD.

6. DATOS FAMILIARES (PADRES - CONYUGE - HIJOS)
Fecha de Nacimiento
Parentesco Nombres y Apellidos Completos DNI N° Lugar de Nacimiento
(Dia/Mes/Año)

7. FORMACION SUPERIOR
Nombre de la Institución Educativa Fecha Inicio Fecha Término Carrera Grado Obtenido

Declaro bajo juramento que los datos consignados en esta ficha son verdaderos, en caso se verifique la falsedad de ellos, el proceso de selección e incorporación será
anulado y la empresa tomará las acciones correspondientes.

Suscrito en la ciudad de ______________________ el día ________ del mes de __________________________ del año __________.

FIRMA

YZH 20/07/2015