YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi Telp. (022) 70834060, email: forensikunjani@gmail.com

REKAM MEDIS

Nomor urutan kasus :1
Nomor Rekam Medis : 00074788
Nama korban, umur : Edi Supriadi, 75 tahun
Jenis kasus : Kecelakaan
Hari, tgl, waktu pendaftaran : Senin, 6 Oktober 2014
Waktu pemeriksaan : 19.05
Tempat pemeriksaan : Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Dustira Cimahi
Nomor Keterangan Polisi : X/XLIIIE/2014/Sat-reskrim
Nama polisi : Helmi, SH Kepolisian: Resort Cimahi
Nama dokter pemeriksa : Rosalina Helmi
Nama dokter konsulen : Andri Andrian Rusman, dr., M.Kes., Sp.F
Nama perawat : Br. Ramdhan

I. Persetujuan Pemeriksaan (Informed Concent)

Dengan ini saya menyatakan bahwa para petugas telah menjelaskan kepada saya, tujuan dan
manfaat pemeriksaan serta tatacara pemeriksaan tersebut kepada saya, dan saya memahami
sepenuhnya. Selanjutnya saya menyatakan bersedia diperiksa untuk kepentingan dan
kelengkapan pemeriksaan medis.

Tanda tangan korban / orang tua / wali :

Jika diperlukan, untuk keperluan peradilan, laporan hasil pemeriksaan dan bukti-bukti yang
ditemukan akan diserahkan kepada pihak kepolisian atas permintaan resmi penyidik. Saya
menyadari sepenuhnya tentang hal ini dan saya bersedia dilakukan pemeriksaan fisik terhadap
saya / anak saya / anak perwalian / …………………………………………. saya untuk
kelengkapan pemeriksaan medis.

Tanda tangan korban Tanda tangan orangtua / wali Tanda tangan saksi
Nama : Nama :
No. KTP : No. KTP :

Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR
Halaman 1

18. Riwayat Kejadian 27.. (022) 70834060. yaitu ……………………………… [ ] Ancaman dengan benda tajam... 1. Cimahi 26.Perlukaan ■Tanpa senjata [ ] Dipukul/ditinju [ ] Digigit [ ] Ditampar [ ] Dicakar [ ] Didorong [ ] Dijambak [ ] Dibanting [ ] Ditendang Lainnya:. Selacau RT 03/RW 15 Batujajar....30 WIB 28. C.. :- III. Penghasilan per bulan :- 24. Nama lengkap : Edi Supriadi Inisial : ES 16. 1 Juni 1939 Umur : 75 th 17. Cimahi Telp. No. Alamat kantor & no. Agama : Islam 20.KTP : 3217090107390003 19. : Kp. yaitu …………………. waktu kejadian : Senin...telp.. Pekerjaan : Tidak bekerja 23. tgl. Jenis Kelamin : Laki-Laki 18. Pendidikan terakhir : SD 22. Ranca Gede Ds. Jenis kejadian/peristiwa : Kecelakaan transportasi darat A. email: forensikunjani@gmail. Alamat rumah & no..telp. Tempat. 6 Oktober 2014.. Status pernikahan : Cerai 25. Suku bangsa : Indonesia 21. Lainnya : Luka akibat kekerasan benda tumpul Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR Halaman 2 .com ll.. tanggal lahir : Bandung. Tempat kejadian : Di Jalan raya di Depan KOPASUS Batujajar 29. YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl.. ldentitas Korban 15. Hari. ■Dengan senjata [ ] Pisau [ ] Benda tumpul ………………………………… [ ] Senjata api [ ] Lainnya: ………………………………… [ ] Luka di bagian: ………… ■Dengan Ancaman [ ] Ancaman psikologis. Rumah Sakit No.

pasien tertabrak motor saat hendak menyebrang. Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR Halaman 3 . Kronologis kejadian/peristiwa : Keluhan utama pasien masuk rumah sakit yaitu tangan kanan berdarah dari luka. (022) 70834060. Cimahi Telp. Rumah Sakit No. Pasien terjatuh dan terbentur aspal. YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl. Cucu pasien yang berada di tempat kejadian segera meminta pertolongan dan membawa pasien ke Rumah Sakit Dustira untuk mendapatkan penanganan. email: forensikunjani@gmail.com 30. 30 menit sebelum masuk rumah sakit. 1. Pasien belum pernah berobat kemanpun.

tindakan a dan antiseptik kemudian dilakukan penjahitan luka dan ditutup menggunakan kain kasa VI. Punggung : Tidak ada kelainan 41. 10 cm dari siku terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar jaringan dibawah kulit berukuran 8 cm x 3 cm V. Riwayat penyakit : Tidak ada 32. Vulnus laseratum a/r antebrachi dextra VIII. Kepala/leher : Tidak ada kelainan 36. Keadaan umum : Compos mentis 33. 1. Dapat sembuh sempurna Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR Halaman 4 . Abdomen : Tidak ada kelainan 40. Diagnosa 50.N: 80x /menit. [ ] Rawat tinap [ + ] Rawat jalan 46. Non farmakologi : Hecting 48. R: 24x/menit. (022) 70834060. Penatalaksanaan 45. S: 36. Pemeriksaan penunjang 49.com IV. Rumah Sakit No. Ekstremitas atas : Lihat status lokalis 42. Dinding dada/dada : Tidak ada kelainan 37.5oC 35. Kardiovaskuler : Tidak ada kelainan 39. Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan 43. Tanda vital : TD: 140/80 mmHg . Paru-paru : Tidak ada kelainan 38. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang VII. Cimahi Telp. Pemeriksaan Fisik STATUS GENERALIS 31. Tindakan : Dilakukan tindakan pembersihan luka menggunakan Aquadest. email: forensikunjani@gmail. Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan STATUS LOKALIS 44. [ ] gelisah 34. Perilaku : [ + ] Tenang. Deskripsi semua luka/kelainan: Pada lengan bawah kanan bagian belakang. Prognosis 51. YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl. Farmakologi : Tetagam injeksi 250 IU 47.

1. email: forensikunjani@gmail. Rumah Sakit No. (022) 70834060. Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR Halaman 5 . 10 cm dari siku terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar jaringan dibawah kulit berukuran 8 cm x 3 cm.com Gambar: (Hasil Pemeriksaan Fisik) Pemeriksaan Luka (termasuk deskripsi luka lengkap): Setiap luka diberi tanda pada gambar dan diberi nomor. Cimahi Telp. Setiap nomor luka dijelaskan deskripsi lukanya di keterangan di bawah gambar. 1 Keterangan nomor luka: Pada lengan bawah kanan bagian belakang. YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl.

Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR Halaman 6 .

Rumah Sakit No. email: forensikunjani@gmail. 1. (022) 70834060. Cimahi Telp. YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl.com Keterangan nomor luka: Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR Halaman 7 .

YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl. 1. Cimahi Telp. (022) 70834060. Rumah Sakit No.com Keterangan nomor luka: Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR Halaman 8 . email: forensikunjani@gmail.

Cimahi Telp. 1. email: forensikunjani@gmail.com Keterangan nomor luka: Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR Halaman 9 . Rumah Sakit No. (022) 70834060. YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl.

Rumah Sakit No. YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & LEGAL Jl. (022) 70834060. email: forensikunjani@gmail. Cimahi Telp. 1.com Keterangan nomor luka: Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR Halaman 10 .

Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR Halaman 11 .

Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR Halaman 12 .

Asosiasi FK Swasta Indonesia-Kelompok XLII-AAR Halaman 13 .