AUTORES

Abajas Bustillo, Rebeca Ballesteros Sanz, Mª Ángeles
DUE. Servicio 061. Servico Cántabro de Salud. Servicio de Medicina Intensiva.
Cantabria Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Santander
Adalia Bartolomé, Ramón
Servicio de Anestesiología y Reanimación Bernal Marco, José Manuel
Hospital Clínic. Barcelona. Universidad de Barcelona Servicio de Cirugía Cardiovascular.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Albuerne Selgas, Mercedes Departamento de Ciencias Médicas
Servicio de Urgencias. Hospital San Agustín y Quirúrgicas.
de Avilés. Asturias Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria

Alonso Peña, David Blanco Ochoa, Julián
Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. SAMUR. Protección Civil.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Madrid
Santander
Burgos Palacios, Virginia
Alonso Peña, Javier Unidad Coronaria.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
del Puerto. Plasencia. Cáceres Santander

Antolín Juárez, Francisco Manuel Burón Mediavilla, Francisco Javier
Servicio de Medicina preventiva y Seguridad Servicio de Medicina Intensiva.
del Paciente. Hospital Universitario Marqués Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
de Valdecilla. Santander Santander

Asensio, Juan A. Bustamante Sánchez, Manuel
Division of Trauma and Critical Care. Department of Departamento de Radiodiagnóstico.
Surgery. University of Miami Miller School of Medicine Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Ryder Trauma Center. Miami, EE.UU. Santander

Cabello Nájera, Marta Díaz de Terán Miera, Carlos
Servicio de Neumología. Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Santander Santander

del Canto Álvarez, Fernando Javier Domínguez Roldan, José María
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. y Urgencias. Hospital Universitario
Santander Virgen del Rocío. Sevilla

Carceller Malo, José María Dueñas Laita, Antonio
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Unidad Regional de Toxicología Clínica.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Hospital Universitario del Río Hortega.
Santander Área de Toxicología de la Universidad de Valladolid.
Valladolid
Casanova Rituerto, Daniel
Universidad de Cantabria. Durá Ros, María Jesús
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Profesora titular. Escuela de E nfermería.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Universidad de Cantabria
Santander
Eiró Alonso, Rosalía
Castellanos Ortega, Álvaro Servicio Prevención de Riesgos Laborales. Hospital
European Diplome for Intensive Care Medicine. Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Fábrega García, Emilio
Santander Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
“Marqués de Valdecilla”. Santander
Castro Ibañez, María Teresa
Servicio de Oftalmología. Hospital Fakkas Fernández, Michel
Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Cimadevilla Calvo, Bonifacio Santander
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Fernández Fernández, Alejandro
Santander Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Cobo Martín, Marta
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Fernández Fresnedo, Gema
Marques de Valdecilla. Santander Servicio de Nefrología. Hospital Universitario
“Marqués de Valdecilla”. Santander
Cobo Beláustegui, Manuel
Servicio de Cardiología, Laboratorio de Fernández Ortega, Francisco Javier
Ecocardiografía. Hospital Universitario Marqués Servicio de Medicina Intensiva.
de Valdecilla. Santander Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga

Corral Torres, Ervigio Gámez-Leyva, Gonzalo
SAMUR. Protección Civil. Servicio de Neurología. Hospital Universitario
Madrid de Salamanca

Gandía Martínez, Francisco González Enríquez, Susana
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología.
Universitario de Valladolid Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Santander
Garcés Aletá, Carlos
Servicio de Traumatología y Cirugía González Fernández, Camilo
Ortopédica. Hospital Universitario Marqués Servicio de Medicina Intensiva.
de Valdecilla. Santander Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Santander
García Alfaro, Claudio
Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos González Mandly, Andrés
y Urgencias. Hospital Universitario Virgen Departamento de Radiodiagnóstico. Hospital
del Rocío. Sevilla Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander

García de Lorenzo y Mateos, Abelardo González Sánchez, Francisco José
Universidad Autónoma de Madrid. Departamento de Radiodiagnóstico. Hospital
Unidad de Politraumatizados y Quemados Críticos. Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario La Paz. Madrid González Tutor, Andrés
Departamento de Radiodiagnóstico.
García-Barredo Pérez, Mª del Rosario Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Departamento de Radiodiagnóstico Hospital Santander
Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander
Grissom, Thomas E.
Gilarranz Baquero, Jóse Luis (✝) MD, FCCM. Departamento de Anestesiología.
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital University of Maryland School of Medicine.
Sierrallana. Torrelavega. Cantabria División de Anestesiología Traumatológica.
R. Adams Cowley Shock Trauma Center.
Gilsanz Rodríguez, Fernando Baltimore, MD. EE.UU.
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital
Universitario 12 de Octubre. Madrid Gutiérrez Baños, José Luis
Servicio de Urología. Hospital Universitario
Gómez Danies, Hernando “Marqués de Valdecilla”. Santander
University of Pittsburgh Medical Center. Innovative
Medical and Information Technology Center. Gutiérrez Gutiérrez, Agustín
University of Pittsburgh. EE.UU. Departamento de Radiodiagnóstico.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Gómez Díez, Juan Carlos Santander
SAMUR. Protección Civil. Madrid
Gutierrez-Cuadra, Manuel
González González, Antonio M. Servicio de Medicina Interna. Unidad
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital de Enfermedades Infecciosas.
Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Santander
González Castro, Alejandro
Servicio de Medicina Intensiva. Gutiérrez Morlote, Jesús
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Unidad Coronaria. Hospital Universitario Marqués
Santander de Valdecilla. Santander

Heering, Christian López Sánchez, Marta
UCI Quirúrgica. Servicio de Anestesiología Servicio de Medicina Intensiva.
y Reanimación. Hospital Clínic Barcelona. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Universidad de Barcelona Santander

Hernández Elena, Jesús Macías Robles, María Dolores
Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT). Hospital Servicio de Urgencias. Hospital San Agustín
Universitario “Marqués de Valdecilla”. de Avilés. Asturias
Santander
Maestre Alonso, José María
Hernández Hernández, Miguel Ángel Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander
Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander
Maldonado Vega, Sergio
Holanda Peña, María Soledad Anestesiología y Reanimación. Hospital
Servicio de Medicina Intensiva. Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander
Santander
Marco de Lucas, Enrique
Huidobro Santamaría, Fernando Departamento de Radiodiagnóstico. Hospital
Médico Asistencial y C.C.U. 061- SCS Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Santander
Jordá Lope, Juan
Departamento de Radiodiagnóstico Hospital Martín Durán, Rafael
Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander Servicio de Cardiología. Laboratorio de
Ecocardiografía. Hospital Universitario
Jubete Castañeda, Yolanda “Marqués de Valdecilla”. Santander
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital
Sierrallana. Torrelavega. Cantabria Martín Láez, Rubén
Servicio de Neurocirugía.
Landeras Álvaro, Rosa M. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Departamento de Radiodiagnóstico. Hospital Santander
Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Santander Martínez Sánz, Fernando
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario
Larraz Mármol, Eduardo “Marqués de Valdecilla”. Santander.
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Santander Meana Sánchez, Liliana
Servicio de Urgencias. Hospital San Agustín
Llano Cardenal, Miguel Fernando de Avilés. Asturias
Servicio de Cardiología. Laboratorio de
Ecocardiografía. Hospital Universitario Marqués Medina Álvarez, Juan Carlos
de Valdecilla. Santander SAMUR. Protección Civil. Madrid

López López, Luis Mariano Merino de la Hoz, Felicitas
DUE. Hospital Universitario Marqués Profesora titular. Escuela de Enfermería.
de Valdecilla. Santander Universidad de Cantabria

Miñambres García, Eduardo Pardo, Marcela
Servicio de Medicina Intensiva. Division of Trauma and Critical Care. Department
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. of Surgery. University of Southern California Keck
Santander School of Medicine. LAC+USC Medical Center.
Los Angeles, EE.UU.
Montejo González, Juan Carlos
Servicio de Medicina Intensiva. Pascual Gómez, Julio
Unidad Polivalente. Hospital Servicio de Neurología. Hospital Universitario
Universitario 12 de Octubre. Madrid de Salamanca

del Moral Vicente-Mazariegos, Ignacio de la Peña García, Joaquín
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
Servicio de Anestesiología-Reanimación.
“Marqués de Valdecilla”. Santander
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Santander Pérez Castrillón, José Luis
Unidad Regional de Toxicología Clínica.
Morales Angulo, Carmelo Hospital Universitario del Río Hortega.
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Área de Toxicología de la Universidad de Valladolid.
Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander Valladolid

Morales García, Dieter Pérez Núñez, María Isabel
Universidad de Cantabria. Servicio de Cirugía Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT).
General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Hospital Universitario Marqués Santander.
de Valdecilla. Santander Facultad Medicina. Universidad de Cantabria

Naranjo Gonzalo, Sara Petrone, Patrizio
Cirugía Torácica. Hospital Universitario Division of Trauma and Critical Care.
“Marqués de Valdecilla”. Santander Department of Surgery. University of Southern
California Keck School of Medicine. LAC+USC
Núñez Peña, José Ramón Medical Center. Los Angeles, California. EE.UU.
Coordinador de Trasplantes del Hospital
Clínico San Carlos. Madrid. Pinsky, Michael R.
Universidad Complutense de Madrid. Professor of Critical Care Medicine, Bioengineering,
Cardiovascular Disease and Anesthesiology
Olalla Antolín, Juan José University of Pittsburgh. EE.UU.
Servicio de Cardiología. Unidad de Arritmias.
Placer Martínez, Jorge Ramón
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital
Santander
Universitario Marqués de Valdecila. Santander
Ordóñez González, Javier Pronovost, Peter
Servicio de Medicina Intensiva. Departmento de Anestesiología y Cuidados Intensivos.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Facultad de Medicina. Johns Hopkins University.
Santander Baltimore. EE.UU.

Ortiz Melón, Fernando Puyana, Juan Carlos
Servicio de Medicina Intensiva. University of Pittsburgh Medical Center. Innovative
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” Medical and Information Technology Center.
Santander University of Pittsburgh. EE.UU.

Quesada Suescun, Antonio Rodríguez-Paz, José M.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Departmento de Anestesiología y Cuidados Intensivos.
“Marqués de Valdecilla”. Cantabria Facultad de Medicina. Johns Hopkins University
Baltimore. EE.UU.
Quiroga Mellado, Javier
SAMUR. Protección Civil. Madrid Roiz González, María Isabel
Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP.
Rabanal Llevot, José Manuel San Vicente de la Barquera. Cantabria
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Unidad Reanimación. Hospital Universitario Royuela Martínez, Natalia
“Marqués de Valdecilla”. Santander Unidad Coronaria. Hospital Universitario
“Marqués de Valdecilla”. Santander
Ramos Goicoechea, José Francisco
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Rubio Suárez, Antonio
Hospital Comarcal de Laredo. Cantabria Servicio de Otorrinolaringología. Hospital
Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Rebollo Rodrigo, Henar Santander
Servicio de Medicina preventiva y Seguridad
del Paciente. Hospital Universitario Marqués Ruiz Lera, Marta
de Valdecilla. Santander Unidad de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista. Hospital Universitario
Redondo Torres, Gabriel “Marqués de Valdecilla”. Santander
Servicio de Urgencias. Hospital San Agustín
de Avilés. Asturias San José Garagarza, Jóse María
Unidad Coronaria. Hospital Universitario
Revuelta Talledo, Mª Carmen “Marqués de Valdecilla”. Santander
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario
“Marqués de Valdecilla”. Santander Sánchez Moreno, Laura
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario
Rodríguez Martín, Elias “Marqués de Valdecilla”. Santander
DUE. Escuela de Enfermería.
Universidad de Cantabria Santidrian Miguel, José Pedro
Unidad de Terapia Hiperbarica. Hospital
Rodríguez Borregán, Juan Carlos Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Sanz Giménez-Rico, Juan Ramón
Santander Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Rodríguez Entem, Felipe Santander
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Solar Herrero, Ana
Santander Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Rodríguez Montes, José Antonio Santander
Universidad Autónoma de Madrid.
Coordinador del Servicio de Cirugía General Sota Arce, Raúl
y Digestiva C. Hospital Universitario La Paz. Servico de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Madrid Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria

Suberviola Cañas, Borja de la Torre Hernández, José Mª
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Unidad de Hemodinámica y Cardiología
Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander Intervencionista. Hospital Universitario
“Marqués de Valdecilla”.
Taborga Echevarría, Alberto Santander
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Yáñez San Segundo, Lucrecia
Santander
Servicio de Hematología
Teja Barbero, José Luis Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Santander. Cantabria
“Marqués de Valdecilla”. Santander
Zavala Zegarra, Elizabeth
Tejerina Álvarez, Eva Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Servicio de Medicina Intensiva. UCI Quirúrgica. Hospital Clínic.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid Barcelona

PRESENTACIÓN

Tiene el lector entre sus manos una obra que cualquier profesional de la medicina, independientemente de
su especialidad, dedicación, lugar de trabajo, o antigüedad en el desarrollo de su profesión, desearía tener en
su biblioteca. El motivo de tal afirmación se basa en que si algo esencial ha caracterizado el desarrollo de la
medicina moderna en los últimos 30 ó 40 años ha sido el avance tecnológico, y, sustentado en él, las diferentes
técnicas diagnósticas y terapéuticas.
El desarrollo de la ecografía, las decenas de dispositivos disponibles en la actualidad para la permeabiliza-
ción de la vía aérea, los sistemas de monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva, la evo-
lución de la neuromonitorización y más de un centenar de técnicas son revisadas y puestas al día en los diferentes
capítulos de la obra.
El aprendizaje de un determinado procedimiento técnico se basa en el principio de ensayo y error y, a veces,
es complicado transmitir algo eminentemente práctico, fruto de la experiencia en un texto escrito. Aunque re-
quiere un gran esfuerzo, es de sentido común recopilar la práctica totalidad de las técnicas en una única obra,
la cual es válida tanto como consulta como de lectura esporádica. La independencia de los capítulos entre sí fa-
vorece su lectura independiente y cómoda, al no existir relación relevante entre ellos.
De los editores de la obra poco hay que añadir pues son de sobra conocidos en sus ámbitos de actuación. Los
avalan sus abultados currículos y su amplia actividad docente. Cualquier actividad que se ha desarrollado en nues-
tra Comunidad Autónoma, en el ámbito de la docencia médica de la urgencia, emergencia, o medicina crítica,
ha contado con su presencia o dirección y su impulso y dedicación han sido esenciales para el desarrollo de los
diferentes programas. Como es lógico, y en base a lo anterior han sabido rodearse para la elaboración de esta
obra de los mejores líderes nacionales e internacionales en cada uno de los diferentes capítulos lo que le añade
al texto una trascendencia que sobrepasa nuestras fronteras.
Quisiera finalmente, como Gerente del Hospital donde desarrollan su ejercicio profesional, agradecerles a
través de esta carta de presentación la dedicación e ilusión que depositan tanto en el desarrollo de su actividad
asistencial como en el ámbito de la docencia.
Espero que esta obra sirva de ejemplo a las nuevas generaciones en periodo de formación como estímulo en
su devenir profesional, comprobando la viabilidad y complemento de la asistencia clínica, la docencia y la pro-
dución científica.

José Luis Bilbao

Director Gerente
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander

PRÓLOGO

El lector encontrará en este libro una revisión exhaustiva de las técnicas y los procedimientos más impor-
tantes usados para el cuidado del paciente con enfermedad crítica, en el contexto del departamento de urgen-
cias o en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Los directores son el Dr. José Manuel Rabanal y el Dr. Antonio Quesada, ambos bien conocidos por todos
nosotros. Con distintos antecedentes, ya que el Dr. José Manuel Rabanal procede del campo de la anestesia y el
Dr. Antonio Quesada es un médico de cuidados intensivos, los dos han dedicado una parte significativa de sus
vidas profesionales al cuidado de pacientes con traumatismos en situación crítica. Y los dos se han centrado en
los aspectos docentes de nuestra profesión, con numerosas presentaciones, manuscritos, cursos y libros, dedi-
cados sobre todo a la importancia de la simulación y el entrenamiento práctico para el desarrollo de las capaci-
dades exigidas por el cuidado de esos pacientes.
El libro que tienen ustedes ahora en sus manos comprende más de 70 capítulos y 1.000 páginas, y constituye
el resultado de más de tres años de trabajo por parte de un distinguido grupo de expertos nacionales e inter-
nacionales, de varias instituciones y diversos países de todo el mundo.
Dividido en capítulos principales de acuerdo con los órganos y sistemas mayores, el libro no olvida procedi-
mientos que se suelen pasar por alto en esta clase de obras, como las recomendaciones para hacer frente a las
catástrofes. Como clínico, como médico de cuidados intensivos que debe acceder a la fisiología a la cabecera
de la cama con fines de diagnóstico y para medir los resultados de la terapia, esas técnicas son cruciales para
obtener un conocimiento óptimo de los trastornos fisiológicos exhibidos por el paciente con enfermedad crí-
tica y para evaluar la extensión en la que se pueden prevenir la disfunción de órganos adicionales y minimizar
los acontecimientos adversos con las intervenciones terapéuticas. Para poder hacerlo a la cabecera de la cama,
aplicando los hallazgos procedentes del banco de prueba y el laboratorio para mejorar la calidad y la cantidad
de vida de nuestros pacientes, de acuerdo con sus expectativas y deseos, contamos con la ciencia y el arte de la
medicina de cuidados críticos. La pericia en este campo sólo se puede conseguir a través de un largo y difícil pro-
ceso que mezcla el conocimiento científico correcto (anatómico, fisiológico o de otro tipo) con la cantidad apro-
piada de conocimiento humano, aprendiendo a acceder y respetar al ser humano tendido delante nuestra en
toda su complejidad.
Pero para el éxito de la mezcla son cruciales las capacidades aprendidas a través de un largo y difícil proceso
de educación y entrenamiento. Los libros como éste nos permiten compartir la pericia y los consejos de los ex-
pertos en el campo, lo que minimiza la dificultad del proceso y aumenta la efectividad y la seguridad del resul-
tado.
Por último, debemos resaltar que este libro termina con un capítulo sobre los fundamentos de la seguridad
del paciente. Eso demuestra el grado de acuerdo de los autores con nosotros, puesto que el tema de la seguri-
dad del paciente fue elegido este año por la European Society of Intensive Care Medicine como lema de nuestro
congreso anual, como argumento central de nuestro libro anual y como tema de una colaboración internacio-
nal masiva para llamar la atención de los políticos y los medios de comunicación hacia la importancia del pro-
blema.

La labor continuará durante el año y conducirá a una mesa redonda internacional y una declaración con-
junta en Viena el próximo octubre.
Por todas esas razones, el Dr. José Manuel Rabanal y el Dr. Antonio Quesada deben ser felicitados por su tra-
bajo. Estoy seguro de que todos quienes practican esta difícil ciencia quedarán agradecidos por su ayuda. Mu-
chas gracias y felicidades.

Rui Paulo Moreno

Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, Hospital de Santo António dos Capuchos,
Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central), Lisboa, Portugal.
Presidente de la European Society of Intensive Care Medicine.
Expresidente de la Portuguese Society of Intensive Care Medicine.

xallapo

Sistemas de oxigenoterapia
1 E. Tejerina Álvarez, A. Fernández Fernández

INTRODUCCIÓN tabolismo aerobio celular. El metabolismo aerobio re-
La oxigenación es el proceso de difusión pasiva de quiere un equilibrio entre el transporte y el consumo
oxígeno desde el alveolo hasta el capilar pulmonar, de oxígeno. La cantidad de oxígeno que es transpor-
dada la mayor presión parcial de oxígeno. La presión tada desde los pulmones hasta los tejidos periféricos es
parcial de oxígeno en el alveolo viene dada por la si- el resultado del volumen minuto cardiaco (ml/min) y
guiente fórmula: el contenido de oxígeno en la sangre arterial (ml de
O2/100 ml) según la siguiente fórmula:
PAO2 = (Patm – PH2O) x FiO2 – PaCO2/R
Transporte de O2 = CaO2 x Volumen minuto cardiaco
Patm: presión atmosférica (760 mm Hg a nivel del
mar); PH2O = presión parcial del agua (47 mmHg a El consumo de oxígeno es la cantidad de esta sus-
37° C y saturación del 100%); PaCO2 = presión parcial tancia consumida por los tejidos. En la periferia, el oxí-
de CO2 en la arteria. R = cociente respiratorio entre la geno disuelto en el plasma pasa a las células, dada la
producción de carbónico (VCO2) y el consumo de oxí- mayor presión parcial, y es utilizado a nivel mitocon-
geno (VO2). En condiciones habituales, este cociente drial. A medida que el oxígeno disuelto es consumido,
es de 0,8, pero puede variar mucho, sobre todo en pa- la hemoglobina cede oxígeno al plasma.
cientes críticos. Por este motivo, podemos usar en la Se denomina hipoxemia a la disminución de oxígeno
práctica clínica una fórmula simplificada: en la sangre. La principal indicación de la oxigenotera-
pia es la prevención o el tratamiento de la hipoxemia, y
PAO2 = (Patm – 47 mmHg) x FiO2 – PaCO2 el objetivo final de un tratamiento efectivo es la preven-
ción o resolución de la hipoxia tisular. La hipoxia tisular
En condiciones normales, la sangre que abandona se produce cuando el aporte de oxígeno a las células es
el alveolo (venas pulmonares) tiene una presión par- insuficiente para cubrir las demandas metabólicas de los
cial prácticamente igual a la de las unidades alveolares. tejidos, o falla la utilización de oxígeno a nivel celular. La
La mayor parte del oxígeno se une a la hemoglo- hipoxia tisular se define por la existencia una PO2 in-
bina de los glóbulos rojos, mientras que una pequeña tracelular inferior a 10 mm Hg o una PO2 mitocondrial
cantidad se disuelve en el plasma. La cantidad de oxí- inferior a 6 mm Hg. Como definición es válida, pero no
geno en cualquier muestra de sangre viene dada por es muy operativa porque no podemos medir ni la PO2
la siguiente fórmula: celular ni la mitocondrial en los pacientes.

Contenido de O2 = O2 unido a la hemoglobina + O2 di- CAUSAS DE HIPOXIA TISULAR
suelto en el plasma Clásicamente se distinguen cuatro formas de hi-
Contenido de O2 = gramos de hemoglobina x 1,34 x poxia:
saturación O2 + (0,003 x PO2) 1. Anóxica: por insuficiente cesión de oxígeno del
pulmón a la sangre.
El oxígeno es transportado desde los pulmones 2. Anémica: por disminución de la capacidad de trans-
hasta los tejidos periféricos, y permite mantener el me- porte de oxígeno.
1

2 E. Tejerina Álvarez, A. Fernández Fernández

3. Circulatoria: por insuficiente flujo de sangre a los TABLA I. Principales indicaciones de la oxigenoterapia
tejidos. Hipoventilación
4. Histotóxica: por fallo en la utilización de oxígeno
• Depresión del sistema nervioso central
a nivel celular (intoxicación por cianuro o infec-
• Síndrome de hipoventilación-obesidad (síndrome de
ción por la toxina diftérica). Pickwick)
Únicamente la hipoxia anóxica se puede corregir • Alteración de la conducción nerviosa: esclerosis lateral
con el aporte de oxígeno (Tabla I). amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré, lesión
Las causas de hipoxia anóxica son las siguientes: medular cervical alta o parálisis del nervio frénico
a) Hipoventilación. • Debilidad muscular: miastenia gravis, parálisis
b) Shunt o cortocircuito. diafragmática idiopática, polimiositis,distrofia
muscular o hipotiroidismo grave
c) Alteración de la relación ventilación-perfusión
• Alteraciones mecánicas de la pared torácica:
(V/Q). cifoescoliosis o tórax inestable
d) Trastornos de difusión. • Alteraciones de la vía aérea superior: estenosis
e) Disminución de la presión de oxígeno del aire traqueal, amigdalitis, adenoiditis o epiglotitis
inspirado. • Alteraciones de la vía aérea inferior: fibrosis pulmonar
o enfermedad pulmonar obstructiva
a) Hipoventilación Shunt o cortocircuito
Si la ventilación alveolar disminuye, la presión ar-
• Shunts intracardíacos, malformaciones arteriovenosas
terial de CO2 (PaCO2) aumenta, lo que condiciona un
pulmonares y en el síndrome hepatopulmonar
descenso de la presión alveolar de oxígeno, según la
fórmula de la PAO2. Alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q)
Como resultado, disminuye la difusión de oxígeno • Enfermedad pulmonar obstructiva
desde el alveolo hasta el capilar pulmonar. La hipo- • Patología vascular pulmonar
xemia debida a hipoventilación se corrige fácilmente • Enfermedades intersticiales
con pequeños incrementos en la fracción inspirada de
Trastornos de difusión
oxígeno (FiO2). Las anormalidades que pueden cau-
sar hipoventilación incluyen: • Patología pulmonar intersticial
• Depresión del sistema nervioso central (SNC): in- Disminución de la presión de oxígeno del aire inspirado
toxicación farmacológica, lesiones estructurales o is-
• Altitudes elevadas
quémicas del SNC que afectan el centro respiratorio.
• Cuevas o sitios cerrados
• Síndrome de hipoventilación-obesidad (síndrome
de Pickwick).
• Alteración de la conducción nerviosa: esclerosis la-
teral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré, le- sin haber pasado por áreas de pulmón ventiladas. En
sión medular cervical alta o parálisis del nervio fré- el shunt o cortocircuito una parte de la sangre que tenía
nico. que pasar por alveolos ventilados pasa por otro lado
• Debilidad muscular: miastenia gravis, parálisis dia- “contaminando” la sangre oxigenada, que ha pasado
fragmática idiopática, polimiositis, distrofia mus- por los alveolos bien ventilados. Existen dos tipos de
cular o hipotiroidismo grave. shunts derecha-izquierda:
• Alteraciones mecánicas de la pared torácica: cifo- • Shunt anatómico. Este término se refiere a la can-
escoliosis o tórax inestable. tidad de sangre venosa que se mezcla con la sangre
• Alteraciones de la vía aérea superior: estenosis tra- capilar pulmonar en el lado arterial de la circula-
queal, amigdalitis, adenoiditis o epiglotitis. ción. Esto ocurre en los shunts intracardíacos, mal-
• Alteraciones de la vía aérea inferior: fibrosis pul- formaciones arteriovenosas pulmonares y en el sín-
monar o enfermedad pulmonar obstructiva. drome hepatopulmonar.
• Shunt fisiológico intrapulmonar o admisión venosa.
b) Shunt Es la cantidad calculada de sangre venosa mixta que
El shunt o cortocircuito derecha-izquierda ocurre debería evitar su paso por los alveolos y mezclarse
cuando la sangre retorna al sistema arterial periférico con la sangre arterial para producir el grado de

Sistemas de oxigenoterapia 3

hipoxemia arterial observada. El término de shunt que tanto la perfusión como la ventilación son hete-
fisiológico no debe confundirse con la presencia de rogéneas. La perfusión es mayor en las regiones basa-
discretos incrementos de la admisión venosa mixta les que en las apicales, mientras que la ventilación es
que tienen lugar en condiciones normales (alre- mayor en las regiones apicales que en las basales. En el
dedor o menos del 5%), y que son el resultado del pulmón enfermo, la alteración de la V/Q aumenta de-
flujo venoso a través de las venas de Thebesio y las bido a una mayor heterogeneidad de ambas. La hipo-
venas bronquiales, y de mínimas alteraciones fisio- xemia debida a la alteración de la V/Q se puede co-
lógicas de la relación ventilación/perfusión. rregir con la administración de un flujo de bajo a mo-
El incremento en la admisión venosa se puede pro- derado de oxígeno. Causas frecuentes de hipoxemia
ducir en caso de shunt verdadero (flujo de sangre a tra- secundaria a alteración de la V/Q incluyen: enferme-
vés de alveolos nada ventilados, lo que se corresponde dad pulmonar obstructiva, patología vascular pulmo-
con una relación ventilación/perfusión = 0) y, en caso nar y enfermedades intersticiales.
de un “efecto shunt” (alveolos con baja relación ven- La técnica de los gases inertes permite medir la re-
tilación/perfusión). Sin embargo, resulta imposible es- lación ventilación/perfusión en el pulmón. En esen-
tablecer qué parte de la diferencia observada entre la cia consiste en inyectar 6 gases con solubilidad distinta
PO2 del alveolo y la PO2 de la arteria se debe a un shunt en una vena. Posteriormente se analiza la concentra-
verdadero o a una alteración de la relación ventila- ción de los mismos en sangre arterial y en gas espirado.
ción/perfusión. Por este motivo, para el cálculo de la Cada gas se elimina del pulmón dependiendo de su so-
admisión venosa se asume lo siguiente: la sangre ve- lubilidad en la sangre y de la relación V/Q. Con los
nosa mixta es una mezcla de sangre procedente de uni- datos obtenidos de las concentraciones de los distintos
dades alveolares, en las que ha tenido lugar una oxi- gases (arteria y gas), y con un programa de ordenador
genación completa, y de sangre procedente de unida- de tipo “prueba y error” se construye un modelo pul-
des alveolares sin ninguna transferencia de oxígeno. monar que se ajuste a los valores observados. Se ob-
La admisión venosa o grado de shunt se puede cal- tienen 50 puntos, de los que 48 se refieren a unida-
cular con la siguiente fórmula: des de determinadas relaciones V/Q. Un punto mide
el espacio muerto y otro el “efecto shunt”. Cuando se
Qs/Qt = (CcO2 - CaO2) ÷ (CcO2 - CvO2) construye la gráfica con los gases inertes, en el eje Y se
ponen la ventilación y la perfusión. La suma de todos
Qs/Qt: fracción de shunt; CcO2: contenido capilar los puntos es la perfusión total (volumen minuto car-
de oxígeno (estimado de la PAO2 y de la curva de sa- diaco) y la ventilación pulmonar total. En el eje X en
turación de la hemoglobina); CaO2: contenido arterial escala logarítmica se colocan las distintas unidades de
de oxígeno; CvO2: contenido venoso mixto de oxígeno. V/Q (Fig. 1).
En el caso de shunt verdadero, la hipoxemia cau-
sada resulta difícil de corregir con oxígeno suplemen- d) Trastornos de difusión
tario. Son raros como causa de hipoxemia y ocurren
cuando se produce una alteración en el paso de oxí-
c) Alteración de la relación ventilación-perfusión geno desde el alveolo al capilar pulmonar. Con fre-
(V/Q) cuencia, es consecuencia de inflamación alveolar y/o
La relación ventilación-perfusión (V/Q) se refiere intersticial y fibrosis, como en la patología pulmonar
al equilibrio entre el flujo sanguíneo y la ventilación. intersticial. En estas enfermedades, los trastornos de
Si este equilibrio se altera se produce una variación en difusión generalmente coexisten con alteraciones de
la composición del gas alveolar entre distintas regiones la relación ventilación-perfusión.
pulmonares. Las regiones pulmonares con baja venti- Los trastornos de difusión se caracterizan por oca-
lación en relación a la perfusión tienen un bajo con- sionar hipoxemia inducida o exarcerbada por el ejer-
tenido en oxígeno alveolar y un alto contenido en CO2; cicio, dado que, en reposo, la sangre atraviesa los ca-
por el contrario, las regiones pulmonares con alta ven- pilares pulmonares relativamente despacio y general-
tilación en relación a la perfusión tienen un bajo con- mente se dispone de tiempo suficiente para que la oxi-
tenido en CO2 y un alto contenido en oxígeno. En el genación ocurra incluso si existen trastornos en la di-
pulmón sano, existe una alteración de la V/Q, dado fusión.

4 E. Tejerina Álvarez, A. Fernández Fernández

Normal EPOC basal
Shunt: 0 Espacio muerto: 16% Shunt: 0 Espacio muerto: 19,4%
1,2 1,2
VA Q VA Q (L/min)
1 1
0,8 0,8
0,6 0,6
0,4 0,4
0,2 0,2
0 0
0,006 0,06 0,6 6 60 0,006 0,06 0,6 6 60
Cociente VA/Q Cociente VA/Q
FIGURA 1. Gráfica con los gases inertes.

e) Disminución de la presión de oxígeno del aire inspirado • Oxígeno líquido. El oxígeno en estado líquido a -
La presión de oxígeno inspirado es un componente 183° C permite su almacenamiento en gran canti-
de la ecuación del gas alveolar: dad en un volumen pequeño. Se emplea en reser-
vorios portátiles recargables, que resultan fácil-
PAO2 = (Patm – PH2O) x FiO2 – PaCO2 mente transportables por su peso y tamaño, y per-
miten disponer de 8 horas de oxígeno a un flujo
Si disminuye la presión atmosférica, disminuirá la de 1-2 litros por minuto.
presión alveolar de oxígeno: • Balas de oxígeno comprimido. Son cilindros me-
tálicos que almacenan oxígeno a alta presión (200
↓PAO2 = (↓Patm – PH2O) x FiO2 – PaCO2 (1) atmósferas). Están disponibles en dos tamaños (5
o 50 litros), el más grande contiene 10.000 litros
Lo mismo ocurrirá si disminuye la fracción de oxí- de oxígeno. Presentan el inconveniente de su
geno inspirado: peso elevado, lo que limita la movilidad del pa-
ciente.
↓PAO2 = (Patm – PH2O) x ↓FiO2 – PaCO2 (2) • Concentradores de oxígeno. Son dispositivos co-
nectados a la red eléctrica, que toman el aire am-
FiO2: fracción de oxígeno inspirado (0,21 en el aire biente y, a través de un filtro molecular, concentran
ambiente); Patm: presión atmosférica (760 mm Hg a el oxígeno. Proporcionan un flujo máximo de 4
nivel del mar). lpm. Se emplean en oxigenoterapia domiciliaria,
Una reducción en la presión de oxígeno inspirado en pacientes con escasa movilidad.
se traduce en un descenso de la presión alveolar de oxí-
geno. Esto lleva a una disminución del gradiente de oxí- SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
geno entre el alveolo y el capilar pulmonar, y a una dis- (Tabla II)
minución de la difusión de oxígeno y, consecuentemente, 1. Sistemas de bajo flujo
a una caída de oxígeno a nivel arterial. Suele ocurrir en Se caracterizan por:
altitudes elevadas, donde la presión barométrica es • No abastecen el requerimiento inspiratorio total
menor (1); o también por desplazamiento del aire por del paciente. Por lo tanto, una parte del gas que
gases presentes en cuevas o sitios cerrados (2). respira el paciente proviene del aire ambiental.
• La concentración de oxígeno es variable y depende
FUENTE DE SUMINISTRO DE OXÍGENO de: flujo de oxígeno, patrón ventilatorio del pa-
Es el lugar en el que se almacena el oxígeno y a par- ciente (flujo inspiratorio, volumen corriente, fre-
tir del cual se distribuye. Las fuentes de oxígeno pue- cuencia respiratoria) y tamaño del reservorio ana-
den ser: tómico (nariz y faringe) o del dispositivo.

Sistemas de oxigenoterapia 5

TABLA II. Sistemas de administración de oxígeno
Sistemas de bajo flujo
• No proporcionan el requerimiento inspiratorio total.
• FiO2 dependiente del patrón ventilatorio.
– Gafas o cánulas nasales
– Máscara simple
– Máscara con reservorio:
- De reventilación parcial
- Sin reventilación
– Oxyarm
Sistemas de alto flujo
• Proporcionan el requerimiento inspiratorio total. FIGURA 2. Gafas nasales.
• FiO2 es independiente del patrón ventilatorio.
– Mascarilla tipo Venturi
Sistemas de administración de oxígeno con vía aérea
artificial
– Nariz artificial
– Tubo en T
– Calentador-nebulizador con regulador de
concentración de O2
Otros sistemas
– Balón autoinflable o ambú y mascarilla
– Ventilación no invasiva con presión positiva
Sistemas de ahorro de oxígeno
– Catéter transtraqueal
– Cánulas reservorio FIGURA 3. Máscara simple.
– Sistemas a demanda
Oxigenación hiperbárica
vocan sequedad e irritación de la mucosa nasal, y no
aumentan la concentración de oxígeno inspirado.
Gafas o cánulas nasales (Fig. 2)
Es el método más sencillo de administración de oxí- Máscara simple (Fig. 3)
geno. Las gafas nasales consisten en unos tubos plás- Las mascarillas son dispositivos de plástico suave y
ticos flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que transparente, que cubren la boca, la nariz y el mentón
se mantienen sobre los pabellones auriculares. del paciente. Este sistema carece de válvulas y de reser-
Puede suministrar un flujo de oxígeno que oscila vorio, sólo dispone de unos orificios laterales para per-
entre 1-4 litros por minuto. A pesar de los bajos flu- mitir la salida del aire espirado al ambiente. Permiten
jos utilizados por este sistema, se pueden conseguir suministrar concentraciones de oxígeno de 35-50% con
concentraciones de oxígeno adecuadas. Esto es po- flujos bajos (6-10 litros por minuto). Con el empleo de
sible gracias a que la orofaringe actúa de reservorio, flujos inferiores a 5 litros por minuto, se puede produ-
llenándose de oxígeno durante la espiración. De esta cir la reinhalación del aire espirado por acúmulo en la
manera aumenta el volumen de oxígeno en la inspi- máscara. Interfieren para expectorar y comer.
ración.
Es barato, fácil de usar y en general muy bien to- Máscara con reservorio (Fig. 4)
lerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin Es una máscara simple con una bolsa-reservorio co-
interrumpir el aporte de oxígeno. locada en el circuito de entrega del gas. El flujo de oxí-
No se aconseja la utilización de gafas nasales con geno debe ser siempre suficiente para mantener la bolsa
flujos superiores a 6 litros por minuto, dado que pro- inflada (> 6 litros por minuto), e impedir la entrada de

6 E. Tejerina Álvarez, A. Fernández Fernández

Flujo total

Aire
Oxígeno

FIGURA 5. Mascarilla tipo Venturi.
FIGURA 4. Máscara con reservorio.

2. Sistemas de alto flujo
Se caracterizan por:
aire ambiental con la consiguiente disminución de la • Abastecen el requerimiento inspiratorio total del
concentración de oxígeno. Permite el aporte de una paciente. Toda la mezcla gaseosa es aportada por
FiO2 superior al 60%. Existen dos tipos: el equipo.
• De reventilación parcial (FiO2 = 60-80%), que dis- • La concentración de oxígeno es precisa y regula-
pone de orificios laterales, pero carece de válvula ble (24-50%), independientemente del patrón ven-
unidireccional a la entrada de la bolsa. La caracte- tilatorio del paciente.
rística de este sistema es el secuestro del primer ter-
cio del volumen corriente espirado (presente en Mascarilla tipo Venturi (Figs. 5 y 6)
el espacio muerto anatómico y que, por tanto, no Este sistema permite la administración de una con-
ha participado en el intercambio gaseoso, y tiene centración exacta de oxígeno. Se trata de un disposi-
escaso contenido en carbónico) en el interior de tivo basado en el principio de Bernouilli que, en 1738,
la bolsa-reservorio, para su reutilización en la si- formuló las leyes que regulan el flujo a través de tubos
guiente inspiración por su alta concentración de de distintos diámetros. Demostró que la presión más
oxígeno. pequeña de un fluido se ejerce en el punto de mayor
• Sin reventilación (FiO2 > 80%), con aberturas la- velocidad. En consecuencia, el paso del oxígeno por
terales unidireccionales y válvula unidireccional a un orificio pequeño genera una gran aceleración del
la entrada de la bolsa para impedir el paso del aire flujo, creando una presión negativa a la salida de este
espirado al interior. orificio, que arrastra una proporción constante de aire
ambiental, lo que permite la mezcla de gases deseada.
OxyArm La composición final de la mezcla no depende tan sólo
Es un nuevo dispositivo de bajo flujo de oxígeno del flujo de oxígeno, sino sólo del tamaño de entrada
de mínimo contacto. No cubre la boca ni las fosas na- del aire. Por tanto, las distintas concentraciones de oxí-
sales, como una mascarilla, y permite el aporte de geno (del 24 al 50%) se logran por variación del flujo
altas concentraciones de oxígeno. Este sistema se co- de oxígeno y en el tamaño de apertura de la válvula de
loca en la cabeza del paciente, como el auricular de entrada del aire. De esta manera, con distintos flujos
un teléfono, y difunde el oxígeno de manera simul- de oxígeno se pueden conseguir iguales concentra-
tánea sobre la nariz y la boca, a modo de nube de oxí- ciones de oxígeno y el flujo total es de 30 a 70 litros por
geno. Esta nube de oxígeno concentrado sirve de minuto dependiendo de cada situación. La necesidad
fuente de gas inspirado para ser inhalado durante la de un flujo tan alto se debe a que las 2/3 partes del
inspiración. flujo proporcionado por la máscara de oxígeno se des-

Sistemas de oxigenoterapia 7

FIGURA 6. Mascarilla tipo
Venturi. Concentraciones de
oxígeno y flujos totales ad-
ministrados (se pueden con-
seguir iguales concentracio-
nes de oxígeno con distintos
flujos, modificando el rotá-
metro).

FIGURA 7. Nariz artificial.
FIGURA 8. Calen-
tador-nebulizador
perdicia durante la espiración. Durante la inspiración con regulador de
se necesitan flujos elevados (0,5 a 1 litro por segundo). concentración de
La reinhalación del aire espirado no constituye un pro- oxígeno.
blema porque las altas tasas de flujo permiten la re-
novación del aire en la máscara.
Tubo en T
3. Sistemas de administración de oxígeno con vía El aporte de oxígeno a la pieza en T se realiza me-
aérea artificial diante un tubo corrugado. La concentración de oxí-
Nariz artificial (Fig. 7) geno se regula mediante el sistema Venturi.
Se trata de dispositivos muy sencillos que se pue-
den usar para tiempos cortos de ventilación espontá- Calentador-nebulizador con regulador de
nea. Con estos dispositivos desconocemos la concen- concentración de oxígeno (Fig. 8)
tración de oxígeno que estamos administrando. La hu- Es un dispositivo usado para administrar distintas
midificación no es óptima. Durante la espiración el concentraciones de oxígeno con partículas de agua. La
vapor de agua que proviene del aire espirado se retiene mezcla de oxígeno-aire se hace en vaso con agua o suero
en el dispositivo. En la siguiente inspiración se toma salino. Se produce un aerosol continuo, gracias a que
este vapor para humidificar el aire. el alto flujo de oxígeno genera una presión negativa

8 E. Tejerina Álvarez, A. Fernández Fernández

FIGURA 9. Balón autoinflable y mascarilla. FIGURA 10. Ventilación no invasiva con presión positiva.

que hace ascender el agua, incide en la superficie hí- piratoria hipoxémica (neumonía, síndrome respirato-
drica y choca contra una placa, fragmentando las gotas rio agudo severo) y en pacientes inmunodeprimidos
de líquido. Se emplea para la administración de oxí- con insuficiencia respiratoria aguda. La ventilación no
geno humedecido a pacientes con una vía aérea arti- invasiva también es útil como preoxigenación previa a
ficial a través de una pieza en T. la intubación orotraqueal y en la prevención del fra-
caso respiratorio postextubación aplicada inmediata-
4. Otros sistemas mente tras la extubación.
Balón autoinflable o ambú y mascarilla (Fig. 9) La presión positiva continua en la vía aérea
Se trata de un sistema diseñado para la ventilación (C PA P) se puede aplicar a pacientes con edema pul-
manual. El ambú consta de tres partes: una bolsa au- monar cardiogénico sin hipercapnia. En pacientes hi-
tohinchable, una válvula unidireccional y una conexión percápnicos es más apropiada la elección de una mo-
a la fuente de oxígeno. Dispone de una bolsa reservorio dalidad de presión positiva en la vía aérea con doble
opcional que permite enriquecer la concentración de nivel (BiPA P).
oxígeno hasta el 100%. Puede conectarse directamente La concentración de oxígeno se puede ajustar entre
a un tubo endotraqueal prescindiendo de la mascarilla. el 21% y el 100%, en función de las necesidades del pa-
ciente.
Ventilación no invasiva con presión positiva (Fig. 10)
La ventilación no invasiva (VNIV) con presión po- Sistemas de ahorro de oxígeno
sitiva consiste en una ventilación asistida mecánicamente Los dispositivos ahorradores de oxígeno, en gene-
sin la colocación de una vía aérea artificial, como un ral poco usados, actúan facilitando la liberación de oxí-
tubo endotraqueal o una cánula de traqueostomía. Se geno solamente durante la inspiración. Su objetivo es
puede utilizar en pacientes conscientes y colaboradores, aumentar la autonomía de las fuentes de oxígeno por-
y hemodinámicamente estables. El soporte ventilato- tátiles consiguiendo una corrección de la hipoxemia
rio se aplica a través de una mascarilla nasal o facial, ajus- con menor flujo de oxígeno. Se trata de métodos al-
tada herméticamente y equipada con válvulas limita- ternativos de oxigenoterapia a largo plazo, que permite
doras de la presión, o a través de un casco tipo Helmet. un aporte más eficaz de oxígeno de forma continua y
La ventilación no invasiva mejora la ventilación al- favorece la movilidad del paciente. Los sistemas de aho-
veolar, la frecuencia respiratoria, el volumen corriente rro de oxígeno agrupan el catéter transtraqueal, las cá-
y disminuye el trabajo respiratorio en pacientes selec- nulas reservorio y los sistemas a demanda.
cionados con insuficiencia respiratoria aguda. La VNIV • Catéter transtraqueal. Este sistema consiste en un
es beneficiosa en exacerbaciones agudas de enferme- catéter introducido en la tráquea mediante una
dad pulmonar obstructiva crónica, edema pulmonar sencilla intervención quirúrgica. El catéter trans-
cardiogénico agudo, algunos tipos de insuficiencia res- traqueal aumenta la fracción inspiratoria de oxí-

las que se han excluido los sistemas naturales de acon- mentar la fracción inspiratoria de oxígeno. calienta pirado. En estas condiciones de modo que se administra oxígeno sólo durante esta pérdida de calor y humedad. por una vía artificial. las secreciones son más fase del ciclo respiratorio. Oxigenación hiperbárica Los frascos usados habitualmente a la salida de las El oxígeno hiperbárico es oxígeno al 100% admi. independientemente del cios de la carpa impiden la reinhalación del gas es- grado de humedad y temperatura ambiental. para disminuir la irritación de la vía aérea y evitar si- perbárico y justifiquen su uso. con lo que se consigue au. tes conectados a ventilación mecánica.34 x saturación O2 + (0. lo que evita el espacio muerto de la cavi. anemia severa. Además de la enfer. pero además calientan el agua.000 mm Hg y una presión tisular rentemente para la humidificación de gases ad- de oxígeno de casi 400 mm Hg. Parte del oxígeno es al. y saturado de vapor de agua (44 mg/l de vapor de rior actúe como reservorio. especialmente en pacien- medad de descompresión o accidente de buceo. Utilizan el ten una serie de patologías. fundamentalmente el em. tomas de oxígeno aportan muy poca cantidad de hu- nistrado a una presión superior a la atmosférica. OXIGENOTERAPIA EN PEDIATRÍA mera elección o coadyuvante con otros medios tera. bajo condiciones hiperbáricas se fase aire-líquido y. pulmones a la temperatura interna del cuerpo (37° C) dad orofaríngea y favorece que la vía aérea supe. la + ↑O2 disuelto en el plasma humidificación se logra gracias al paso del gas ins- Contenido de O2 = gramos de hemoglobina x pirado a través de agua. lpm) con bajo nivel de humedad. El oxígeno proporcionado por los diferentes • Cánulas reservorio. durante la inspiración administrado debe ser al menos de 7 lpm. tando la evaporación. de de las vías respiratorias altas. En la administración de oxígeno a lactantes y péuticos. niño. Se trata de unas gafas nasales dispositivos es frío (10-15° C) y seco (0 mg/l de hu- con reservorio acoplado. la evaporación. Es necesario utilizar algún sistema de humi- su administración aumenta de manera importante la dificación. La inspiración de altos flujos de oxígeno (> 5 macenado en el reservorio. Los orifi- la vía respiratoria superior. en las que se ha observado la utilidad del oxígeno hi- perbárico en su tratamiento. lesiones traumáticas. Estos sistemas disponen de pacientes intubados. El flujo de oxígeno En condiciones normales. como sucede en los • Sistemas a demanda. provoca sequedad e inflamación una válvula que se activa con la inspiración. la intoxicación por monóxido de car. cicatrización de Carpas úlceras y preservación de injertos cutáneos. por tanto. como intoxicación por tuaciones de hipotermia. lesiones tisulares por radioterapia. bien como terapia de pri. Se forman múltiples bur- 1. térmicas o isquémicas agu- das.Sistemas de oxigenoterapia 9 geno al proporcionar oxígeno directamente en la y humidifica el aire inspirado de modo que llegue a los tráquea. cóticos. espesas. Los humidificadores disponibles sin que se modifique el oxígeno transportado por la en nuestro medio para la terapia con oxígeno son bá- hemoglobina: sicamente de dos tipos: Contenido de O2 = O2 unido a la hemoglobina • Humidificadores de burbuja: en estos sistemas. sobre todo cuando se administra oxígeno cantidad de oxígeno disuelto en sangre (hasta 23 veces).003 x ↑PO2) bujas. con medad. agua). abscesos cerebrales actinomi. ministrados a alto flujo. que aumentan exponencialmente la inter- De esta manera. mismo mecanismo que los humidificadores de bur- bolismo aéreo. exis. difíciles de aspirar y con frecuencia se forman tapones mucosos. buja. Pueden proporcionar concentracio- HUMIDIFICACIÓN DEL OXÍGENO nes de oxígeno cercanas al 100%. tudios que confirmen los beneficios del oxígeno hi. . para ser liberado al ini. y en situaciones en cio de la inspiración. de que la mezcla gaseosa se caliente y se humedezca. dada la termolabilidad del cianuro. logra proporcionar una presión parcial de oxígeno en • Humidificadores de cascada: se emplean prefe- sangre arterial de 2. dicionamiento del aire inspirado. son transparentes y se colocan cubriendo la ca- beza del niño. niños pequeños se debe tener en cuenta la necesidad Existen otras indicaciones que precisan nuevos es. incremen- bono y las infecciones necrotizantes de partes blandas. medad).

Bateman NT. 11) los niveles de oxígeno administrado dentro de la incubadora no son estables. ocasionar quemaduras en pacientes que fuman mien- • La monitorización de la saturación de oxígeno por tras reciben oxígeno. 8. Syst Rev 2004. hemorragia alveolar. Ram FS. 367: 1155. Pueden proporcionar oxígeno hasta el 50% y. Cochrane Database cial. Castillo D. Tejerina Álvarez. crisis epilépticas. monary disease (Cochrane Review). Peter JV. ABC of oxygen: Acute oxygen La oxigenoterapia no controlada. Care Med 2007. Se produce una lesión de la mem. BMJ 2003.Lesión pulmonar aguda caracterizada por daño 40-45. • Depresión del centro respiratorio 4. meta-analysis. Radermacher P. todo el paciente o la cabeza y tórax.Disminución del aclaramiento mucociliar. CD004104. pulsioximetría. engrosamiento septal. Oxygen-Conserving Systems: • Toxicidad pulmonar: A Forgotten Resource. Lightowler JV. al igual que las incubadoras. 29: 1229-1232. Casan P. 326: 185. Intensive longado. 102: 491- 4. J. . MONITORIZACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA Disponemos de tres métodos esenciales de moni. The OxyArm™: A Supplemental adulto (SDRA). BIBLIOGRAFÍA TOXICIDAD POR EL OXÍGENO 1. Wedzich. non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on • Efecto Paul-Bert o intoxicación aguda por oxí. téreos tanto a nivel broncopulmonar como sobre el sis- 3. Lancet 2006. 33: 908-911. failure resulting from exacerbations of chronic obstruc- tive pulmonary disease: Cochrane systematic review and . Intensive Care se han enumerado las siguientes: Med 2003. brana alveolar mediada por radicales libres de oxí- geno que causan una disfunción de las células del 6. Alveolar ventilation and pul- tema nervioso central. Futrell JW. Oxygen Delivery Device. Anesth Analg 2006. Effect of • Fibroplasia retrolental en neonatos prematuros. puede determinar profundos efectos dele. Lightowler JV. es difícil mantener una concentración estable de oxígeno. Wedzicha JA. Leach RM. Para aumentar su rendimiento se puede combinar con carpas o gafas nasales. Moore JL. centraciones (> 60%) y por períodos de tiempo pro. Hypoxemia due to increased venous admixture: influence of cardiac output on oxygenation. Entre las posibles repercusiones monary blood flow: the V(A)/Q concept. se debe tener en cuenta que el oxígeno • Los parámetros clínicos (poco fiables). mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary geno: la respiración de oxígeno hiperbárico puede oedema: a meta-analysis. Non- hialinas con descenso en la producción de sur. 2. Moran JL. Takala J. Non-invasive posi- tive pressure ventilation for treatment of respiratory fai- endotelio capilar pulmonar y una alteración de la lure due to exacerbations of chronic obstructive pul- permeabilidad con aparición de edema intersti. et al. Ram FS. Phillips-Hughes. Tiendas la tienda es de plástico transparente y cubre. therapy. Güell R. en altas con. 43(1): . Arch Bronconeumol 2007. Elliott MW. alveolar difuso y síndrome de distréss respiratorio del 5. A. Incubadora. JA. invasive positive pressure ventilation to treat respiratory factante y destrucción de neumonocitos tipo II. rapia: Además. 317: 798-801.Atelectasias por reabsorción. y puede • El análisis de gases sanguíneos. Fernández Fernández Incubadoras (Fig. depósito de fibrina y formación de membranas 7. producir una vasoconstricción cerebral intensa y torización y evaluación de la eficacia de la oxigenote. . El flujo de gas usado debe ser de 10 a 15 lpm para evitar la reinhalación del gas espirado. Calzia E. es un gas comburente (facilita la combustión). FIGURA 11.10 E. por las fugas del sistema y por su rápido descenso al abrir las puertas para mani- pular al neonato. BMJ 1998.

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.

A. Tracción mandibular: la colocación de una de las cuentemente solapados: 1) enfermo en coma. Los motivos por los que crita en todo paciente politraumatizado o en el que un enfermo necesita que permeabilicen su VA son in. TÉCNICAS MANUALES DE DESOBSTRUCCIÓN 3. de la VA en pacientes con obstrucción y que presentan ten ruidos respiratorios. En caso de obstrucción completa. numerables. manece en decúbito supino y presenta vómitos. Quesada Suescun INTRODUCCIÓN la frente del paciente impulsando la cabeza hacia La consecución de una vía aérea (VA) permeable atrás. luxación de la mandíbula) y los dedos pulgares abrir cornaje. depre. y cianosis La eficacia de cada una de las técnicas de apertura variable. re- bito supino. Intubación endotraqueal J. incremento del trabajo respiratorio.7% de los pacientes forma eficaz. Triple maniobra: probablemente la técnica manual obstruirla haciendo reasumir una ventilación eficaz si más eficaz en pacientes inconscientes y obstrucción el paciente presenta impulso ventilatorio. Esta maniobra queda pros- niobra terapéutica fracasará. Sistemas convencionales en el manejo 2 de la vía aérea. en lo que constituye el soporte vital bá. y traccionando con obstrucción aguda de la VA. se sospeche lesión de columna cervical. para pos- la hipofaringe. 63% de los pacientes (valores similares a los de la trac- ciente esté en apnea. 3) paciente el pulgar los incisivos y el mentón. estridor). únicamente movimientos to. En caso de que el pa. Hiperextensión cervical: con el paciente en decú. manos en la mandíbula. sico. de obstrucción más común es la caída de la lengua hacia Inicialmente se hiperextiende el cuello. Ello constituye la “primera causa” de muerte evi. 2) en. mandíbula hacia arriba. 2. La hiperextensión cervical ventilación boca-boca. y se manifiesta cada mandibular traccionando hacia arriba (sub- con ruidos respiratorios (ronquido. sobre la frente del paciente extendiendo el cuello. Solar Herrero. Con ello se extiende la columna cervical y el constituye una prioridad absoluta en el enfermo crí. A. Si el paciente inconsciente per- 1. dado que unas simples maniobras pueden des. Así. cualquier otra ma.M. bito sobre la faringe. table. tiraje. Ello permite en la mayoría de las oca- tico. sión de las fosas supraclaviculares y esternal. Maniobra frente-mentón: es la unión de ambas ma- DE LA VA niobras anteriores. Mención especial merece la denominada ”posición trucción de la VA son: lateral de seguridad”. evitando su decú- bilizar su VA y ello no se realiza. si un enfermo necesita permea. Tanto es así que. la boca. teriormente las dos manos colocarse sobre la ar- Esta limitación al flujo puede ser parcial. Rabanal Llevot. o boca-nariz/boca de aislada da Vt > de 400 ml en el 6. boca-nariz. La mano derecha se coloca Todo enfermo con disminución del nivel de con. siones el ascenso de la lengua. estas técnicas permiten hacer la ción mandibular simple). el riesgo de 13 . no exis. 4. (43% Vt < de 50 ml). occipucio. La causa de la VA pero que conservan impulso ventilatorio. Esencialmente las técnicas manuales de desobs. siendo la menos eficaz. la triple maniobra consigue un Vt > de 400 ml en el rrespiratoria a los pocos minutos. ciencia puede presentar por definición obstrucción de mientras que la mano izquierda tracciona de la su VA. con lo que el flujo aéreo se interrumpe. pero básicamente se reducen a tres fre. una o las dos manos se apoyan sobre gurgitación o sangrado masivo orofacial. rácicos ineficaces que evolucionan a la parada cardio. sujetando con el índice y fermo con insuficiencia respiratoria grave. esfuerzo respiratorio espontáneo ha sido evaluada. hacia arriba logra levantar la lengua de la hipofa- ringe y desobstruir la VA.

Constituye normalmente la VA las técnicas descritas anteriormente logran libe. una mala técnica de convencionales para. cánulas de Guedel) su colocación puede administrarse oxigenoterapia me- En los pacientes inconscientes con obstrucción de diante mascarilla de alto flujo. permitiendo una ventilación y bolsa autohinchable espontánea efectiva. Tras Cánulas faríngeas (tubos de Mayo. TÉCNICAS INSTRUMENTALES Debe escogerse un tamaño apropiado. Su correcta colocación permite que la lengua haga decúbito sobre Mascarillas faciales. Ventilación con mascarilla ella y no sobre la faringe.M. Quesada Suescun broncoaspiración y asfixia es más que evidente. cuales se puede permeabilizar la VA de forma más o de igual forma una cánula excesivamente corta no cal- menos estable y por un tiempo más o menos prolon. Por la zona de la base de ese hasta alcanzar la hipofaringe. 6 con la pierna derecha extendida y la izquierda flexio- nada sobre la anterior. que no se toleraría y podría inducir el vómito.). La mascarilla facial (MF) se emplea para ventilar a ble. zaría totalmente la lengua y ésta caería sobre la faringe. de un dispositivo conocido como cánula orofaríngea Está contraindicada su colocación en pacientes o tubo de Mayo o Guedel. permitiendo elegir un tamaño adecuado según los pacientes en caso de que la ventilación espontánea la edad y el peso del paciente (Tabla I). A. La MF tiene La colocación se hace con el paciente en decúbito generalmente una forma cónica. la re- de plástico normalmente (ocasionalmente de goma). Otra indicación lo constituye la venti- técnicas dejan de realizarse. evitando la obstrucción de la VA por la caída de la lengua. Tamaño de las cánulas orofaríngeas casos. se abre la boca del paciente con la mano mm que conecta con el circuito respiratorio (del balón izquierda y se introduce la cánula con la concavidad autohinchable. dado que la elec- DE MANEJO DE LA VA ción de una cánula excesivamente larga puede alcan- Constituyen una serie de dispositivos mediante los zar la epiglotis desplazando ésta hacia la glotis y ocluirla. flexionado. gado. Rabanal Llevot. un sistema transitorio de permeabilización de la VA rar la VA en la mayoría de las ocasiones. cilíndrica.3 meses 0 de dicho material al exterior por efecto gravitatorio.5 años 2 en los enfermos con sospecha de lesión en columna. gurgitación o el laringoespasmo. 5. En estos TABLA I. sistema del respirador. etc. truir totalmente la VA. colocación puede arrastrar la lengua hacia atrás y obs- temas alternativos a utilizar cuando aquellos fracasan. conscientes o con un nivel de coma superficial. Adultos según peso 4. y en ese momento se gira cono hay un rodete neumático hinchable en la mayo- 180˚. periores e inferiores en su porción proximal y entre la base de la lengua e hipofaringe en su porción distal. Niños > 5 años 3 Al enfermo se le colocará en decúbito lateral derecho. en otro capítulo. Describiremos aquí las cánulas faríngeas. No obstante. (inconscientes) y con ventilación espontánea.14 J. y en el vértice de ese supino (puede colocarse en decúbito lateral si fuera cono hay un orificio con un diámetro estándar de 22 necesario). A. ría de los modelos que permite el ajuste adecuado y la . Edad Tamaño sondas de aspiración).12 meses 1 La colocación debe realizarse con extrema precaución 1 . la ventilación Su colocación está indicada en pacientes en coma con mascarilla facial y la intubación endotraqueal. conector de fil- hacia arriba. curvada y hueca en su interior. Por otra parte. y ante la ausencia de material disponible (vacío. 3 . sea inadecuada o bien en caso de apnea. Solar Herrero. El brazo derecho permanecerá extendido y el izquierdo. describir los sis. es necesario colocar al paciente Prematuros 000-00 en decúbito lateral para que se produzca el drenado Neonatos . con la mano bajo la facies del paciente a modo de almohadilla. Veremos en este capítulo los sistemas y técnicas obstruyendo la VA. dado El dispositivo es una cánula de longitud variable. al evitar la caída de permite mantener patente la VA al evitar la caída de la la lengua y permitir una ventilación con presión posi- lengua hacia la hipofaringe mediante la introducción tiva más eficaz. La cánula queda anclada entre los incisivos su. Su diámetro y longitud es varia. Una técnica instrumental lación con mascarilla facial y bolsa. se avanza hacia el interior de las fauces tro antibacteriano. hasta que se decide o puede realizarse la intubación la obstrucción sobreviene de nuevo en cuanto dichas endotraqueal.

3). El Ambú debe poseer en su porción pos- tido caudal a la vez que se tracciona hacia arriba de la terior una conexión para la toma de oxígeno. tón presenta un hundimiento característico. 1). sobre zonas óseas. el barotrauma. saturación de oxígeno y/o capnografía. existen varios tamaños (G El balón autohinchable (convencionalmente lla- 0. G 1. hermeticidad sobre la facies del paciente. Lo más recomendable es unir a por caída de la lengua hacia atrás. si se pro. Para mantener un buen sellado pacidad de 0. es sujetar la MA con las dos manos. desden.5 litros en los diseñados para adultos. La mejor forma de subsanar la dificultad ventilatoria riamente a las de plástico. mientras un segundo Un tipo especial de mascarillas para la edad pediátrica asistente procede a la ventilación comprimiendo el balón. lactantes y niños y G mado AMBÚ. denominación que procede de las siglas 4. tismos faciales. postiza mientras se realiza la ventilación con mascarilla. El balón tiene una capacidad de pectivamente. Los niños pueden y que no existan fugas (puede ocurrir fácilmente si hay ventilarse con el Ambú de adultos ajustando el volu- presencia de barba. 80-100% (Fig. rácica. que si sobrepasa los 10 l/min oferta una fracción ins- díbula). son las mascarillas de Rendell-Baker. los pacientes obesos. El error más común suele ser la permite suministrar una fracción inspiratoria de O2 de fuga de flujo por la zona no sujeta de la MF. G 5 y G 6 para adultos según el peso) (Fig. algunos autores recomiendan dejar la dentadura la de tipo Ohio. El hinchado se realiza mediante jeringa a tra. Si el flujo de O2 es superior a 10 l cánula orofaríngea. G 2. y todos los procesos que dificulten el ade- tilación. FIGURA 2. y G 3 para neonatos. 3 y 5). Las principales complicaciones con el uso de estos carilla hacia ese lado. A ella se mandíbula al quedar anclados el resto de los dedos puede conectar directamente una fuente de oxígeno. sobre la arcada mandibular (subluxación de la man. duce es recomendable bascular discretamente la mas. la ventilación con mascarilla. toexpansible (Fig. inglesas Air-Mask-Bag-Unit) está constituido por una vál- La MF debe sostenerse con la mano izquierda apo.5 litros para neonatos. men ventilatorio a la capacidad vital del niño y evitando tados) se debe ejercer una presión suficiente en sen. y a ella conectar la ocurra.Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea. dispositivos son la broncoaspiración por vómito o re- . que son totalmente planas. en nariz y base del 2. misma mediante la comprobación de la expansión to- tarse a la cara del infante (neonato o lactante). Balón autohinchable (AMBU®) con válvula 1. barazadas. Mascarillas faciales de diferentes tamaños (nº 0. contra. desdentados. cuado sellado de la MF. desprovistas de Durante la ventilación debe vigilarse la eficacia de la sellado neumático y de superficie sinusoidal para adap. Intubación endotraqueal 15 FIGURA 1. 2). deformaciones faciales. Este último gesto permite evitar la obstrucción pirada de O2 del 50%. tumores orofaríngeos. vula unidireccional y un balón de plástico o goma au- yando y haciendo presión con el pulgar y el índice. en la que la zona adaptada para el men. trauma- tificación de vómito o sangre mientras se realiza la ven. ción con altas concentraciones inspiradas de oxígeno. y con una ca- labio inferior/mentón. Sea cual sea el modelo. Constituyen pacientes con potencial dificultad para los más recientes se evitan fabricar de caucho y se re. Mascarilla transparente para la rápida identifica. Los mode. En caso de que esto esa conexión una bolsa reservorio. será preciso colocar una cánula de Guedel o fuente de oxígeno. El modelo más clásico es dos. em- alizan con polivinilo trasparente lo que permite la iden. En caso de pacientes desdenta- vés de un pequeño conector. unidireccional y bolsa reservorio conectada para ventila- ción de regurgitación o vómito. res.

dado que mediante un conector de 15 mm nos permite asistir la ventilación de forma adecuada. la goma puede su. 4). regurgita- y protección traqueal. trauma de forma que al alcanzar una presión positiva a ser posible. sis- ción. A. Técnica de intubación orotraqueal meno y procurar evitar las presiones excesivas al ven. FIGURA 4. se hace necesario comprobar previa. ciente. tibacteriano entre la mascarilla y el ambú (Fig. Solar Herrero. balón para sellado nación. con ello mente a su uso la estanqueidad del sistema (se ocluye se flexiona ligeramente el cuello. de forma que la cabeza del paciente quede . Con realiza con tres personas (Tabla II). La mesa donde reposa el paciente debe colocarse. así como permitir la aspiración de secrecio- nes traqueobronquiales (Fig. liberando el resto del volumen comprimido en la bolsa.M. el pa- frir roturas y fisuras condicionantes de fugas durante ciente debe colocarse en decúbito supino colocando la ventilación. Comenzaremos diciendo que la IET es una ma- tilar. la válvula se abre. Sigue constituyendo el gold standar en el manejo de la VA. Para evitar perextiende el occipucio (unión atloido-axoidea). al quedar ocluida cientes con lesión de columna cervical) la maniobra se durante la espiración. debe vigilarse la aparición de este fenó.16 J. Sus indica- FIGURA 5. Ventilación con bolsa y mascarilla facial. una almohadilla de 8-10 cm bajo el occipucio. orotraqueal (IOT) bajo laringoscopia directa. de forma que el trayecto entre los incisivos y la glotis Los ambús pediátricos o de neonatos van provistos sea los más recto posible (Fig. correcta de sujeción de la mascarilla sobre la facies del pa- pirada de oxígeno (FiO2) alcanzada. Bolsa reservorio adaptable a balón autohincha. ríngeo al realizar la laringoscopia (posición de olfateo). de unos 20-30 cm H2O. sangrado o de cualquier otro material o cuerpo tema válvula-balón para hinchado de manguito traqueal. Para la intubación las reesterilizaciones y la humedad. Intubación endotraqueal La intubación endotraqueal (IET) constituye la téc- nica estándar para la colocación de una sonda intra- traqueal en las situaciones críticas que se requiera. extraño. gurgitación. Posteriormente se hi- la salida mientras se comprime el balón). Litros a suministrar a la bolsa y fracción ins. de la transmisión de infecciones o la necesidad de este. de una válvula de sobrepresión para evitar el baro. Forma ble (AMBU®). forma que quedan alineados el eje oral-faríngeo-la- rilizaciones repetidas se debe interponer un filtro an. Cabe nica y otra que la asiste. una que realiza la téc- permitiendo la entrada de gas en el estómago. dado que abren el esfínter esofágico superior niobra de al menos dos personas. 5). Rabanal Llevot. orificio de seguridad de Murphy. en algunas situaciones (pa- también la malfunción de la válvula. 6A). A. ciones son: facilitar la ventilación y mejorar la oxige- tro interno de 7 mm: conector universal. proteger la VA inferior de vómitos. provocando barotrauma. Quesada Suescun FIGURA 3. Tubo traqueal convencional de PVC de diáme.

sistema de ventilación (respirador. ciente.Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea. Inserción de la pala del laringoscopio en pro. capnógrafo C 2. identificando las estructuras. flexión del cuello y extensión del occipucio durante la in- tubación orotraqueal. tubos endotraqueales y palas de A laringo de diferentes tamaños B 6. pulsioxímetro. sedantes. adrenalina. cinta o venda para fijación B 9. etc. 7). faríngeo (B) teriormente abre la boca. Monitor electrocardiográfico. Fuente de aspiración y sondas de aspiración rígidas (Yankawer) o flexibles 8. La técnica estándar de IOT mediante laringosco- pia de pala curva incluye la sujeción del laringoscopio C por el mango (o unión mango-pala) con la mano iz- quierda mientras la derecha extiende la cabeza y pos. Estiletes y fiadores.) 5. Intubación endotraqueal 17 TABLA II. La pala avanzará lentamente. relajantes musculares. ambú) C a nivel del apéndice xifoides del laringoscopista (Fig. Cánulas orofaríngeas. Retirada de cuerpos extraños (dentadura postiza) B A 10. Desplazamiento hacia la izquierda de la lengua FIGURA 6B. La punta del laringoscopio y traqueal (C) al adoptar la posición de “olfateo” mediante se introduce por el lado derecho de la boca del pa. La identificación de la epiglotis constituye el elemento clave de la IOT mediante laringoscopia di- FIGURA 6C. lidocaína. agentes A hipnóticos. Fuente de suministro de oxígeno 4. Material necesario checklist para la intubación A traqueal B 1. Línea intravenosa 3. Su identificación permitirá la exposición del ori- gua. Comprobación del correcto funcionamiento del C laringoscopio y del balón del TET 7. de forma que al avanzar se desplace la masa lin- gual hacia la izquierda mediante el sobrerrelieve del que va provista la pala. recta. mediante la pala del laringoscopio para optimizar el campo fundidad hasta alcanzar la vallécula (surco glosoepiglótico) visual y lograr espacio suficiente para la introducción del para exponer la glotis. . Aproximación de los ejes oral (A). tubo endotraqueal. primero la base de la len. después se identificará ficio glótico al introducir la punta de la pala en el surco la epiglotis. posteriormente la faringe. Drogas de RCP (atropina. FIGURA 6A. Jeringa para insuflado del balón.

Para la reali- tico y en otras incluso identificar la epiglotis (intuba. ringoscopia gracias a los laringoscopios rígidos. A. En ocasiones es imposible exponer el orificio gló. Técnica de INT bajo visión laringoscópica: en este se realizará la intubación con control de columna cer. Para evitar su movilización. Quesada Suescun Técnica de intubación nasotraqueal La intubación nasotraqueal (INT) fue descrita hace más de 80 años por Magill. debiendo recurrir a compañeros más La IOT se realiza de forma habitual mediante la- expertos o a sistemas alternativos de permeabilización. se realizará tracción hacia dad dirigida hacia el tabique nasal para salvar los cor- arriba para levantar la epiglotis.5). Una vez identificado dicho miento rápido y suave. A. El tubo es introducido por la nariz hacia la faringe.M. no obs. Véase la maniobra de Sellick realizada por el ayudante. Rabanal Llevot. El fracaso de tres intentos de IET debe alertarnos de la posible existen. La aparición de movimientos tusígenos. No lleno”. Según las series el nivel de éxitos al pri- En los pacientes con sospecha o confirmación de mer intento es del 20-30%. ficio glótico. para posteriormente ser in- troducido a la tráquea. Todo la- . idealmente se utilizarán tubos anillados y fle- xibles (Shilley) correctamente lubricados. cibir el “soplo” espiratorio a través del mismo. No se permite la re. Técnica de INT a ciegas: en este caso el tubo en- dotraqueal es introducido por la narina hacia la faringe. El laringoscopio cia de VA difícil. a la ventilación con mascarilla y bolsa. sobre todo en niños. vical.). tándolo con la concavidad hacia arriba. 6B y C). una vez sobrepasados éstos. En esta técnica se utilizan tubos de 2 o más números inferiores a los elegidos para la vía oral (6-7. Máxime tras no ser ya recomendado por el perior a los 20-30 seg. Una vez el tubo alización de movimiento de palanca por el riesgo de alcanza la faringe se avanza lentamente intentando per- lesión de los dientes incisivos o sus alvéolos. lesión de columna cervical y necesidad de IET urgente. Una vez de la cabeza o cuello. la IET por vía oral constituye la técnica de elección en situaciones de urgencia. con la intención de que entre orificio se introducirá el tubo traqueal cogiéndolo con por la glotis. cocaína al 4%) y va- asistencia a la VA. etc. debiendo vigilarse el grado de ATLS (soporte vital avanzado en trauma) como técnica desaturación de oxígeno mediante pulsioximetría. Para ello la cabeza y el cuello permanecerán en una vez en ese punto se realiza laringoscopia directa posición neutra. la percepción es máxima. un identificado. maniobra de cosa nasal debe anestesiarse mediante spray con anes- BURP. Las indicaciones y el uso de la INT se ha reducido La maniobra de IOT no debe durar un tiempo su. salida de aire espirado por el tubo y la ausencia de voz tal.18 J. cuando tante si existe dificultad en su exposición puede reali. es indicativo de la correcta intubación. La mu- a ciegas o mediante ayudas (fiadores. La técnica puede realizarse a “ciegas” o bien mediante laringoscopia directa y pin- zas de Magill. se introduce con un movi- zarse un mínimo palanqueo. gloso-epiglótico (Fig. hecho que conllevará netes y. mucho. y mediante una pinzas de Magill. quedando proscrita la movilización para identificar la posición del tubo traqueal. o bien recurrir a sistemas alternativos de tésico local (lidocaína al 4-10%. Una vez introducida la Su introducción inicialmente se hará con la concavi- punta de la pala en ese nivel. teralmente al torso del paciente). dirigiéndolo hacia el ori- una posición que no interfiera al laringoscopista (la. soconstrictor. ante esta situación debe intentarse la IOT el paciente presente respiración espontánea. se gira el tubo orien- la exposición del orificio glótico. obstante. Solar Herrero. La INT pre- senta como ventajas la buena tolerancia posterior del FIGURA 7. Intubación orotraqueal urgente con “estómago tubo endotraqueal tras la IET. Ante de elección en la IET de los pacientes con lesión de desaturaciones por debajo del 90% se debe proceder la columna cervical. zación de la IET por vía nasal a ciegas es necesario que ción difícil). caso el tubo se introduce por la narina hacia la faringe. se toma ayudante sujetará con las dos manos el cuello desde con ellas la punta del tubo. la mano derecha a modo de lápiz y por su porción dis.

para evitar la adhesión de las secreciones y facilitar su goscopios de luz fría con lámpara halógena en la zona inserción. que son las más utilizadas y con cloruro de polivinilo (PVC) trasparente. y básicamente se realiza por quier mezcla gaseosa a los pulmones. aun. la pala a 90˚ puede deberse a falta o agotamiento de la Con respecto al material de construcción. Los TET de una sola luz deben ser trasparentes.. de silicona. para dotarle de cierta rigidez y hacerlo moldeable. permitiendo el paso de aire. bom. La mayor modificación y de mayor aportación es el laringoscopio de McKoy. ringoscopio convencional se compone de un mango (donde se localiza la fuente de energía. Las su- mango y portalámparas de fibra de vidrio en la espátula. que el eje de 90˚ se encuentra en funcionamiento al co. las palas Son flexibles. Los tubos endotraqueales (TET) constituyen un al ser desmontable. llevan una las que se pretende durante la laringoscopia avanzar el línea radio-opaca en la pared del tubo para permitir extremo de la pala hasta en surco gloso-epiglótico y allí mediante control radiológico su correcta localización. hace unos años los tubos de mayor uso eran de caucho mango. sangre. Existen clásicamente dos tipos de palas: las palas anaranjado (Rüsch). Cuando un laringoscopio no funciona al accionar para adaptarse a la anatomía del paciente. jorado de forma significativa con la aparición de los la. de silicona. como las de Jackson-Wisconsin o la de Bainton (forma tubular) y de las palas curvas. nu. La amplitud de la curvatura de los TET es de 12 a que palas curvas de pequeño tamaño pueden ser utili. con- FIGURA 8. perficies interna y externa deben ser lisas y brillantes. sistente en un laringoscopio con pala curva G3 que dis- ponentes: palas de diferentes tamaños. para facilitar la visión de secreciones. La ilumi. Existen modificaciones de la pala recta. Tanto las palas terials). permitiendo una angulación hacia arriba de 70˚ de la punta para mejorar la exposición glótica al elevar la epiglotis. tal de forma biselada con un ángulo de 45˚ con el eje . rición de acodaduras a la vez que debe ser termolábil drio. la más utilizada y tomada como estándar es la pala curva de tamaño G 4. terior. dos en la actualidad son realizados de polivilino (PVC) tón) enroscadas sobre la pala o con luz de fibra óptica. Debe tener cierta rigidez para evitar la apa- posterior de la espátula y portalámparas de fibra de vi. y. mango. colocado en la tráquea. Los TET terminan en su parte dis- merados desde el G0 (distancia base a punta de 55 mm. 8). se articula sobre el mango de forma objeto cilíndrico y hueco que. más raramente. pilas. así ringoscopios de luz fría con lámpara de xenón en el como la condensación de los gases espirados. oxígeno o cual- nación procede de la pala. Laringoscopio desmontado mostrando sus com. Las palas curvas son utilizadas para adultos. luxar la epiglotis por su base y exponer la glotis. en sección transversal las paredes externa e in- rectas como las curvas tienen diferentes tamaños. hasta pila-batería. terna son circulares. pone en comunicación las vías aéreas inferiores con el nectarse el sistema de iluminación (Fig. billas. exterior. batería. También proveen una luminosidad excelente los larin. Intubación endotraqueal 19 para uso en neonatos). Actualmente la calidad de visión laringoscópica ha me. en las que se intenta no calzar sino sidad de la colocación en su interior de un fiador o guía “pisar” la epiglotis para así elevar directamente la misma. Los más utiliza- pequeñas bombillas (luz caliente con lámpara de crip. G1 y G2 para niños. mal contacto pala. Clásicamente la pala recta se utiliza para la IET de niños En los enfermos con alergia al látex se utilizarán tubos pequeños o neonatos. pone en la parte distal de la pala de una articulación. Actualmente son realizados en curvas o de Macintosh.Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea. lo que en ocasiones determina la nece- rectas o de Miller. etc. como la de Bellhouse. disfunción de la bombilla. o en adultos con laringe muy an. 16 cm (estándar de la American Society for Testing and Ma- zadas para la IET de niños sin problemas. y G3. la cual tiene un ángulo de 45˚ en su porción media que le da una forma en “V” y sobre esta zona se coloca un prisma que ofrece la visión de la glotis. pilas) y Tubos endotraqueales de una pala (hoja o espátula) variable en tamaño y que. G4 y G5 (hasta 180 mm de longitud) para adultos según peso y tamaño.

En la in- 5-10 ml). 6m 3-3. No obstante. Solar Herrero. poseen apenas 1 cm antes de su TABLA III. situaciones de urgencia. Los balones de alto volumen y baja presión (llenado con 15-20 ml) tie- nen mayor contacto con la mucosa traqueal pero ejer- cen menos presión y. En uso se han descrito reducciones de la incidencia de los niños.5-8 5 una válvula de cierre que evita la fuga de aire después Adultos mujer 7-8 5 del inflado del manguito y que permite comprobar al Adultos varón 8-10 5 tacto la intensidad de llenado del balón. ambos bronquios y pulmones. debiéndose de Robershaw.M. hace recomendable la señalización con marca c) Tubos endotraqueales de doble luz: su uso no se li- indeleble el punto del tubo a nivel de la comisura labial mita a la cirugía torácica sino que. de los cuales existen tubos derechos elegir siempre el máximo tamaño posible para evitar e izquierdos. b) Tubos endotraqueales Hi-Lo Evac de Mallinckcrodt: piración es elevado. por tanto. Adair. A. dora para el paciente. dada la cortedad de la distancia entre carina neumonía nosocomial del 50%. 39 piratorio). número 35 (niños mayorcitos). con ello se evita la extubación acciden. en en la cirugía maxilofacial y oral. y del número 37. sis de mucosidad o restos regurgitados. Equivalente tubo guridad de Murphy) que facilita la ventilación en el traqueotomía caso de obstrucción del orificio distal por secreciones RN 2. por el riesgo frente y en la oral hacia la barbilla. se realiza la profilaxis de neumonía nosocomial en tra en la comisura labial. En pacientes con obstrucción crónica o aguda de las vías aéreas. Su colocación permite aislar tal y la intubación endobronquial selectiva. Con su encuentra en el punto medio entre carina y glotis. Lo contrario sucede con los tubos de de Mallinckcrodt): son tubos con una angulación bajo volumen y alta presión (volumen de llenado de preformada.5 00-0 o decúbito sobre la pared traqueal. en el interior de la tráquea y no en el esófago es la visión tico de otra etiología se utilizarán tubos más finos. Los de mayor uso son los tubos tanto el peso. Está indicado de desarrollo de estenosis subglótica. del nº 8 al 10 (Tabla III). Con ello TET vienen con marcas en cm de su longitud para fa. diámetro externo en mm multiplicado quio) y dos balones (uno bronquial y otro traqueal). de otro orificio (llamado orificio de se. Rabanal Llevot.I. lesión isquémica. 1 año 3. menor probabilidad de a) Tubos preformados de RAE (Ring. Además. PVC y van provistos de dos luces (una para cada bron- cala francesa. debe elegirse un tubo Confirmación de la correcta intubación traqueal lo más grande posible para evitar el atrapamiento aéreo La mejor confirmación de que el tubo se encuentra (auto-PEEP). Tas la IET se debe proceder a descripción tiene menos interés para el urgenciólogo. la porción distal del tubo se enfermos con intubación de larga estancia. En líneas genera. > 1 año 16 + edad/4 2-4 En dicho terminal aparece un globo piloto provisto de 14 años 7. Quesada Suescun longitudinal.20 J. En pacientes quemados o con edema gló. A. Tamaños de tubos endotraqueales orificio distal. del paso del tubo traqueal por las cuerdas vocales por Otros tipos de TET: existen otros tipos de TET cuya parte del laringoscopista. De forma clásica. Todos los cima del balón del neumotaponamiento. Edad D. con una angulación de 90˚. y glotis. Suele designarse el tamaño según el diá. por tres). pueden utilizarse tubos con neu. lo que permite la identificación . estos tubos poseen un sistema de aspiración por en- mobalón hinchándolos de forma juiciosa. en casos de he- una vez comprobada su correcta colocación mediante moptisis masiva. Son de metro interno en mm (o menos usual mediante la es. donde el riesgo de broncoas. como la estatura y la edad. se pretende la aspiración de secreciones y el esta- cilitar su inserción supracariniana. cuando la marca de 22 cm se encuen. y ventilarlos aislada- Para la elección del tubo endotraqueal se utilizan mente si es preciso. en niños menores de 8 años tubación nasotraqueal el tubo se dirige hacia la se recomienda el uso de tubos sin balón. Con respecto a los tamaños.5 0-1 En la zona proximal del TET se presenta un ter. y 41 para adultos de menor a mayor tamaño. vértices como en bases. con lo que les y en adultos. los hay del la limitación al flujo aéreo (tanto inspiratorio como es. la auscultación de ambos campos pulmonares tanto en y del que daremos algunas nociones. en pacientes adultos suelen escogerse tubos Su colocación requiere cierta experiencia. su temprana colocación es salva- auscultación. Elwyn.5-4 1-2 minal para el inflado del balón del neumotaponamiento.

la laringoscopia directa (por ej. no vi- car la correcta intubación es la capnografía. un método rápido. dado que en este o para ambas”. para la IET ción en parada cardiorrespiratoria. posición de la glotis. 9). máxime si el nivel de ruidos del ambiente es elevado. Cormack y Lehane establecen 4 tipos de calidad de ex- • Arritmias. la identifi- cación de la presencia de murmullo vesicular es difícil. Grado III: visión de epiglotis. obesos. Constituye sión glótica. y posibilidad de su realización en un paciente que por 3) uso de un sistema alternativo a la laringoscopia. • Rotura laringo-traqueal. El resto la ventilación con mascarilla y la dificultad para la in- de complicaciones más frecuentes son: tubación. no tiene papel como sistema cil en los casos de grado III o IV de dicha clasificación.. de calidad de visión laringoscópica se define por la cla- La pulsioximetría. en gua). Grado IV: ausencia de visión glótica y epiglótica. cuada visión de las estructuras habitualmente halladas. más posibilidades de tener • Hipertensión intracraneal. como suele suceder en las áreas III IV o boxes de urgencias. la que se cumplen todos los criterios de calidad y pe- • Daño neurológico por movilización cervical. avulsión alveolar). Otros méto- dos convencionales son la observación de la expansión torácica durante la ventilación y la condensación de vapor FIGURA 9. considerándose como potencial- • Hemorragia intracraneal. Cuando peor • Asistolia. En ocasiones. El capnógrafo identifica la co. fiador en el tubo). que tras un intento de inserción de laringoscopio. La auscultación del epigastrio puede ayudar a descartar la intubación esofágica. es la visión laringoscópica.Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea. definiendo la IET difí- la urgencia/emergencia. Graduación de calidad en visión glótica según Cor- de agua en el tubo traqueal durante la espiración. cult Airway. Grado II: visión de Un método cada vez más empleado para identifi. HTA. nos encontramos con una inade- • Intubación endobronquial. etc. mucosa oral. anulándose la ventilación del izquierdo). con Se debe diferenciar también entre la dificultad para el consiguiente riesgo de hipoxia e hipercapnia. la vía aérea difícil (VAD) es la ”situación clí- mera espiración. ficultad para la ventilación con mascarilla. que recurrir a alguna asistencia: aumentar la tracción . en la que un médico experimentado y mediante la- ringoscopia directa requiere: 1) más de dos intentos Complicaciones de la intubación traqueal con una misma pala. su situación clínica la necesita de forma urgente. mente difícil los grados III y IV (Fig. Según la ASA Task Force on Management of the Diffi- rrecta intubación al detectar el CO2 espirado de la pri. como en el caso de pacientes enfisematosos. La única limitación la constituye la intuba. crisis as- máticas. de gran utilidad en el ámbito de sificación de Cormack-Lehane. Definición de laringoscopia difícil: es aquella en • Lesión de partes blandas (encías. ricia de realización. siendo más fiable y rápido que la aus. sencillo y útil siempre que se dis- ponga de un capnógrafo-capnómetro o un detector ca- lorimétrico desechable de CO2 (este último identifica el CO2 espirado si es superior a 30 mmHg en 2 espi. mack-Lehane: grado I: visión total de glotis. de confirmación de la correcta intubación. nica en la que un profesional experimentado tiene di- cultación. Se define IET difícil cuando la inser- caso la eliminación de CO2 se aproxima a cero y se ción del tubo traqueal bajo laringoscopia directa re- pierde la utilidad del capnógrafo como sistema iden. quiere más de tres intentos o más de 10 min. El grado tificador de la correcta IET.. 2) un cambio de pala o ayuda a La principal complicación de la técnica es la im. al oir un típico gorgoteo durante la ventilación. • Lesión dental (rotura. mostrando Otros autores definen la VAD como aquella situación solamente el grado de hipoxemia. len. comisura posterior glótica. IDENTIFICACIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL raciones consecutivas). Intubación endotraqueal 21 de la correcta intubación y descartar de la intubación I II selectiva endobronquial (normalmente el tubo se in- troduce en el bronquio principal derecho.

ALTERNATIVAS A LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Los sistemas alternativos en el manejo de la VAD con el laringoscopio. Normalmente se visualiza los pilares de las fauces. La maniobra recibe el nombre de las siglas in- nos predictores de IET difícil: glesas de backward. A. BIBLIOGRAFÍA cada dentaria) constituye una dificultad a la IET. . sín- drome de Down (macroglosia. tumores orofaríngeos. múltiples intentos de laringoscopia. paladar largo y arqueado. 10). Baretich MF. Sin embargo. ble. externa de la laringe por un ayudante de la siguiente llo corto y musculoso. diabetes mellitus tipo I. la úvula o el paladar blando (grado I. hacia la derecha y en profun. Quesada Suescun • Test de Mallampati-Samsoon-Young: se realiza ha- ciendo abrir la boca al paciente al mismo tiempo que se saca la lengua. síndrome de Treacher-Collins (disostosis mandibulofacial). orienta la laringe a la visión laringoscópica. asimetría mandi. trognatia (la punta de la barbilla se encuentra 2-3 cm detrás de una línea vertical tangencial a la ar.12:845-849. Ruiz E. cación de presión o manipulación externa de la laringe. A. son comentados en otro capítulo de esta monografía. boca pequeña. Los principales son: síndrome de Pierre-Robin (glosoptosis-micrognatia). limitación en la apertura oral (articulación mienda realizarla de rutina ante laringoscopia difícil temporomandibular).22 J. En el caso de que sólo se visualice el paladar duro o la base de la úvula (grados III. • Estudio de la cara y relieve frontal: presencia de ci. Con ella se pretende desplazar la laringe en dirección catrices retráctiles faciales o cervicales. 1.M. Una sencilla maniobra fue descrita por Knill en bación: constituyen características anatómicas que di. distancia interincisiva menor dado que. malforma. acromegalia. apli. y hacerla bajar. neu- FIGURA 10. tumores laríngeos. una laringoscopia e IET imposible en una IET facti- Signos clínicos predictivos de dificultad a la intu. 1992 y que denominó como maniobra “BURP”. ción hacia arriba (cefálica). macroglosia. traumatismo en cara o cuello. J extensión de esta articulación dificulta la IET. rofibromatosis. • Distancia tiro-mentoniana: una distancia entre el mentón y el cartílago tiroides menor a tres trave- ses de dedo (6 cm) dificulta la IET. artritis reumatoidea. según la literatura. hidrocefalia severa. II). algunas maniobras pueden transformar cambio de pala. resuelve la mayoría de a 2 cm. faríngeo. grados I y II. síndrome de Apert (acrocefalia-sindactilia). abajo. li- mitación extensión cervical). incisivos prominentes. La ma- ficultan la alineación de los tres ejes (oral. Aunque a nivel miento hacia la derecha (a la derecha del laringos- de la IET urgente es difícil proceder a la exploración copista y no más de 2 cm). apnea del sueño. Solar Herrero. las laringoscopias grado III y IV al transformarlas en • Estudio del perfil de la cara: la presencia de re. forzar la posición de olfateo. Rabanal Llevot. Emerg Med 1994. 2) desplaza- y estrecha. Realización de la maniobra BURP: manipula. niobra consiste en el desplazamiento o manipulación ríngeo). rightward pressure (Fig. bocio. con lo que se ciones o traumatismos faciales. Se reco- bular. la. Yaron M. 3) desplazamiento hacia anatómica de la VA. es recomendable conocer los sig. de los que los más representativos están el cue. Equipment organization • Articulación atlanto-occipital: la limitación de la in the emergency department adult resuscitation area. didad de la laringe. obesidad mórbida. boca larga forma: 1) desplazamiento hacia arriba. upward. cefálica y a la derecha. IV) existe posibilidad de dificultad en la IET. • Síndromes o enfermedades concomitantes: una serie de procesos congénitos o adquiridos se aso- cian a una VAD.

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a veces. Maestre Alonso INTRODUCCIÓN Con todo ello. haciendo espe- permitir una adecuada oxigenación y ventilación al pa. Sin ples habilidades cognitivas y prácticas y. según todos los protocolos de reanimación bá. de las técnicas y ma. para convencionales no han sido eficaces. apli. considerar los conocimientos y experiencia del perso- traordinario. llampati III/IV utilizar un laringoscopio indirecto como Así pues. en su defecto. PRINCIPIOS GENERALES vía aérea o a la columna cervical. en los últimos años el material necesario sible dificultad en el uso de cada grupo de métodos. Pero. carilla (paciente obeso y sin dientes). Ventilación por jet J. ticularidades anatómicas de la vía aérea. este orden rígido de actuación (bolsa-mascarilla → in- sionales. dicadas. estos conocimientos te- se podrán ocasionar lesiones neurológicas irreversibles óricos deberían ser completados con entrenamiento o incluso la muerte. y que se sintetiza en la figura 1. em- adquirir. pezar con un dispositivo supraglótico si existen pre- ricos y habilidades prácticas. básica de actuación cuando fracasan los métodos con- tocolos de actuación. antes maniobra de reanimación posterior no será efectiva. cesario para controlar la vía aérea cuando los métodos sica y avanzada. En su lugar se tiende a establecer predictores de la po- Además. cial hincapié en aquellos dispositivos clínicamente más ciente. con los que es necesario comunicarse y. se suelen utilizar los métodos alternativos. Sistemas alternativos no quirúrgicos en el manejo 3 de la vía aérea difícil. los talleres de hay que tener un conocimiento adecuado de las par. existe una tendencia creciente a no seguir carlas trabajando simultáneamente con otros profe. dependiendo de cada situa- gresivamente la actuación dentro de los protocolos clí. reflejada en la Más aún. cualquier otra contrastados y de aplicación más sencilla. O bien. el objetivo del presente capítulo es El primer objetivo de la atención inicial del paciente el de describir las principales técnicas y el material ne- crítico. Si no se realiza correctamente. de los signos y síntomas que reflejan un compromiso ventilatorio. embargo. En el presente capítulo se describe una secuencia terial necesarios para su control y de los planes y pro. sino también ensayar en dictores de dificultad en la ventilación con bolsa-mas- la toma de decisiones y el modo de trabajar en equipo. Por ejemplo. trabajo. en un paciente con Ma- nicos. gir la primera alternativa. tubación → sistemas supraglóticos → cricotirotomía). ción particular. o si hay antece- 25 . la toma de decisiones a menudo tiene que mayoría de protocolos clínicos existentes en la actua- hacerse en segundos o minutos. dirigir. o para dicho manejo ha experimentado un avance ex. consiste en controlar la vía aérea. Hay que integrar múlti.M. vencionales de manejo de la vía aérea. y de acudir a la práctica clínica. el lograr un adecuado entrenamiento en primera opción frente a la laringoscopia directa con el manejo de la vía aérea es dificultoso. TRATAMIENTO ALTERNATIVO DE LA VÍA de las posibles lesiones que pueden afectar a la propia AÉREA. Han aparecido en el mercado múltiples nal a cargo del paciente. ya que se deben pala de Macintosh (curva) o Miller (recta). en un ambiente seguro como son los simuladores de Para un óptimo abordaje de los escenarios posibles pacientes a escala real o. basándose tan sólo en lidad. Ello serviría de guía para ele- dispositivos. sólo en los casos en los que las ambientes en ocasiones no controlados (sobre todo en técnicas convencionales han fracasado o no están in- el ámbito extrahospitalario). no sólo los tradicionales conocimientos teó. que además han obligado a modificar pro. datos obtenidos de una somera evaluación clínica y en Tradicionalmente. además.

También hay caté- innecesarios. de recurrir a los métodos alternativos no invasivos. y así queales para darles rigidez y la forma deseada. Hay que FIGURA 1. deables que se insertan dentro de los tubos endotra- nocer los casos de manejo potencialmente difícil. El extremo distal no estos objetivos.05-0. * En caso de obstrucción completa de la vía aérea superior puede ser necesario comenzar directamente con los métodos invasivos. Algoritmo básico de actuación en la vía aérea di. personal ser lubricados antes de su inserción para que sean fá- y paciente) y una estrategia apropiadas. además de la revisión bibliográfica y debe protruir fuera del tubo para evitar la lesión de la práctica de las técnicas con maniquíes. que pueden utilizarse cómo fiadores. Fig. . Así las cosas. lesión medular y apertura bucal reducida. optimizar las condiciones mediante cambios en la po- fícil. manipula- ción de la laringe o empleando una técnica adecuada.02% Sin éxito ↓ mascarilla facial imposible ↓ ↓ Intentar métodos alternativos no invasivos ↓ *Grados de laringoscopia: Sin éxito I: Se visualiza toda la glotis. OROTRAQUEAL O NASOTRAQUEAL También hay estiletes con iluminación distal (Trach- Después de una intubación endotraqueal fallida light®. colocación de fiadores. al atender al paciente crítico hay que Laringoscopia con ayuda de fiadores o decidir si está indicada la actuación sobre la vía aérea. intercambiadores de tubos endotraqueales cuándo es el momento más adecuado y cuál es la téc. ↓ II: Se visualiza la parte posterior de la glotis. Los fiadores convencionales son estiletes finos mol- nica más apropiada. Fig.26 J.35% Repertir intubación ↓ (laringoscopia probable grado III o IV)* ↓ ↓ Intubación imposible + ventilación con 0. IV: No se visualiza glotis. 3) y con dispositivos fibroópticos incorpo- (Tabla I). sición de la cabeza. teres largos con un canal interior (FROVA®. O realizar una fibrobroncoscopia como tar que el edema y hemorragia provocados en la vía técnica de primera elección en caso de un paciente con aérea impidan ventilar al paciente. Deben poder realizar una preparación (del equipo. Hay fiadores elásticos largos con el extremo distal cur- nudo exige largos períodos de tiempo y asumir riesgos vado (“Eschman” o bougie. Maestre Alonso TABLA I. Intentar métodos alternativos invasivos III: Se visualiza sólo epiglotis. son necesa. través. dentes de difícil intubación o limitada experiencia con Dicho número de intentos debe ser limitado para evi- la laringoscopia. 2B). por lo que la recreación de diferentes si. es posible realizar nuevos intentos de intubación. clínica. cambios del tamaño o tipo de pala del laringoscopio. Fig. Es clave la habilidad para reco.0001-0. Pero alcanzar la suficiente experiencia a me. 2A). si se puede ventilar con mascarilla facial.M. antes rados (consultar apartado de fibroscopios). ni epiglotis. rios períodos de formación continuada en la práctica Existen fiadores con punta flexible controlable. tuaciones clínicas utilizando un simulador de pacien. la propia vía aérea. cambios de 1-4% ↓ ↓ laringoscopio y laringoscopista Sí No (laringoscopia probable grado III)* ↓ ↓ Intubación imposible 0. Grados de dificultad en la intubación Fallo en la intubación* endotraqueal ↓ Intubación tras varios intentos 1-18% Pedir ayuda y material de vía aérea difícil (laringoscopia probable grado II o III)* ↓ ¿Es posible ventilar con bolsa y mascarilla? Intubación tras múltiples intentos. Para lograr ciles de extraer tras la intubación. Si tras la extubación se dejan colocados en la tráquea pueden utilizarse como guía para reintubar al MÉTODOS ALTERNATIVOS DE INTUBACIÓN paciente. como intercam- tes a escala real facilita el complejo entrenamiento que biadores de tubo endotraqueal o para oxigenar a su exige el manejo avanzado de la vía aérea.

FIGURA 2B. Fig. lo que obliga a alinear los ejes proporcionar luz y son de un solo uso (“Airtraq®”. McGrath®“). Estos sistemas disminuyen el trau. vatura. Fig. GlideScope®. son utilizados cada vez más como método de pri- mera elección incluso para la intubación convencional. Intubación endotraqueal utilizando palas y laringoscopios Primeramente se comercializaron diversos tipos de alternativos: otros métodos de laringoscopia directa videolaringoscopios con palas con mayor angulación Alternativas a los laringoscopios directos con palas que las tradicionales y una cámara en la punta conec. Eschman. o “Woo Scope®”). Intubación endotraqueal utilizando palas para adultos y niños. 6. . que posibilita la visión de la glotis con una mí- matismo sobre la vía aérea y permiten visualizar la glo. ello. y laringoscopios alternativos: métodos Fig. nima apertura de la boca y sin necesidad de hiperex- tis en muchas laringoscopias directas grado III o IV. Ventilación por jet 27 FIGURA 2A. igualmente más curvada pero que utilizan componentes pia tradicional directa requiere la visualización de la ópticos para visualizar la glotis. FIGURA 3. queal. FIGURA 4. para laringoscopia indirecta Posteriormente se han ideado sistemas con la pala La intubación endotraqueal mediante laringosco. Estilete con iluminación distal. oro-faríngeo-laríngeo. Fig.Sistemas alternativos no quirúrgicos en el manejo de la vía aérea difícil. y son reutilizables (“GlideScope®”. 7). 5). equipada con un dispositivo fibro-óptico y un sualizar la glotis sin necesidad de que el intubador la fiador flexometálico donde se inserta el tubo endotra- vea desde el exterior. 4. Recientemente este concepto ha Otros presentan una pala especial con 90 ° de cur- variado y se han ideado laringoscopios que permiten vi. curvas (Macintosh) y rectas (Miller) son los laringos- tada a una pantalla portátil en color. Por tender el cuello (“Bullard®”. Poseen una batería para glotis desde el exterior. FROVA®. Existen tamaños copios con punta retráctil (“McCoy®”.

para la intubación endotraqueal mediante laringoscopia o para ambas (Tabla I). inventor. Aquí se describe la recomendada por el flexible y una válvula conectados al reborde hinchable. FIGURA 7. ringe. se coloca de modo rápido y fácil. lo que indica su facilidad tándar. Maestre Alonso FIGURA 6. Para evitar la aparición de hipoxemia. alteraciones metabólicas. Mascarilla laríngea clásica o Estándar®. carilla mientras se presiona el manguito contra una su- . AIJ Brain. Mascarilla laríngea clásica o estándar® (Fig. O pueden existir lesiones. FIGURA 8.28 J. que impidan su control mediante estos métodos. y es de primera utilidad. 8) Además.M. Además. Las técnicas alternativas para el control de la vía aérea se clasifican dependiendo de si se establece una solución La mascarilla laríngea ha de situarse sobre la la- de continuidad o no. En el extremo proximal tiene un conector es. no sólo para el distal en una pequeña mascarilla elíptica con reborde manejo general de la vía aérea. Existen numerosas técnicas para su colocación des- glotis. Dispositivos supraglóticos con sello perilaríngeo Su utilización se ha generalizado debido a que es con balón (mascarillas laríngeas) poco invasiva. La mascarilla se infla a través de un tubo fino de inserción. con la punta insinuada en el esfínter esofágico superior. Laringoscopio de Bullard. permite la ventilación espontánea y con pre- Consiste en un tubo curvado abierto en el extremo sión positiva. como traumatis- mos faciales. Puede existir dificultad para la ventilación con mascarilla facial. enfrente de la apertura glótica. MÉTODOS ALTERNATIVOS NO INVASIVOS Durante la reanimación del paciente crítico el con- trol de la vía aérea mediante métodos convencionales puede resultar complejo. o a ciegas. se debe valorar precozmente el em- pleo de otros métodos alternativos. lógicas o muerte. En primer lugar se desinfla la mas- Está disponible en diversos tamaños (Tabla II). es posible intentar la intubación naso- traqueal bajo laringoscopia directa con ayuda de pin- zas de Magill. Airtraq®. a. puede Mascarillas laríngeas reutilizables emplearse desde neonatos a adultos de gran tamaño. en invasivas y no invasivas. secuelas neuro. FIGURA 5. sino en el caso de in- externo hinchable y dos barras verticales elásticas en tubaciones difíciles. hi- percapnia. critas en la literatura médica. Laringoscopio de McCoy®. la luz que impiden la obstrucción del tubo por la epi.

co- rrespondiente al posicionamiento de la punta de la Nº 1 Hasta 4 ml Neonato.5 Hasta 7 ml 5-10 kg Nº 2 Hasta 10 ml 10-20 kg 12). Su empleo puede estar limitado en pacientes con tra el techo de la boca (Figs. Insertar la mas. . Pueden lesionarse las la apertura glótica se deslice a lo largo del paladar. hernia de hiato. Así. Su inadecuada colocación puede producir obs- perextender la cabeza y flexionar el cuello si no se ha trucción de la vía aérea por desplazamiento caudal de descartado una posible lesión cervical. FIGURA 11. la epiglotis o por penetración de la punta de la mas- carilla laríngea de modo que la zona que no presenta carilla en la apertura glótica. mien. Situarse a la cabecera del paciente evitando hi. distensibilidad pulmonar disminuida.5 Hasta 14 ml 20-30 kg mente la mascarilla. es decir. betes avanzada y embarazadas. FIGURA 12. FIGURA 10. lo que hará protruir ligera- Nº 2. pacientes con el estómago lleno. 11 y Nº 1. Tamaños mascarilla laríngea clásica Continuar la presión hasta pasada la base de la len- Tamaño Volumen de inflado Paciente gua. estructuras faríngeas o laríngeas durante su utilización. Seguidamente se lubrica con un o vómito. fijar adecuadamente y conectar a Nº 3 Hasta 20 ml 30-50 kg un sistema de ventilación a presión positiva. Ventilación por jet 29 TABLA II. Su principal problema radica en que no aísla la vía aérea de la digestiva. 9 y 10). pudiéndose producir aspiración pulmonar. obesidad extrema. hasta 5 kg mascarilla en el esfínter esofágico superior (Figs. ya que suelen FIGURA 9. Inflar el manguito. momento en el que se aprecia una resistencia. dia- apertura glótica. Nº 4 Hasta 30 ml 50-70 kg Otra técnica de inserción frecuentemente utilizada Nº 5 Hasta 40 ml 70-100 kg consiste en su colocación con el manguito ligeramente Nº 6 Hasta 50 ml > 100 kg hinchado desde el principio.Sistemas alternativos no quirúrgicos en el manejo de la vía aérea difícil. tras se presiona la mascarilla con el dedo índice con. está limitado su uso en pacientes con perficie dura o mediante el dispositivo que distribuye riesgo de regurgitación pasiva del contenido digestivo la casa comercial. agente hidrosoluble el lado opuesto al que presenta la íleo. acalasia.

pacientes atrapados en un accidente o catástrofe. coespasmo. hipoxia. para lo cual se tira li. Maestre Alonso TABLA III. fibrobroncoscopio.M. regurgitaciones. c. en relación al número de producirse fugas con presiones pico en vía aérea su. al detectarse fugas de aire permite la inserción de un tubo endotraqueal anillado por el orificio distal cuando no está enclavada en la en. el grado de relajación muscular. Con estas modificaciones se obtiene una vía aérea 14). hay disponible una Antes de su colocación. Las posibles complicaciones son similares entre ambos tipos de mascarilla. Hay que ex- sitúa dentro del agujero que el manguito tiene en su traer todo el aire de su interior y obtener la forma ade- unión con el tubo flexible y el extremo proximal se co. El extremo distal de dicho artilugio se el manguito contra una superficie dura. permiten identifi. un colchón en la dotraqueal a su través. Cuando se utiliza como una mascarilla laríngea con- tivo. es decir. con un conector en su extremo b) De doble manguito y acceso gástrico: mascarilla proximal y una mascarilla convencional en el extremo laríngea Proseal® distal. de la epiglotis”. bron- periores a 20 cm de agua. en el borde superior y que se llama “barra elevadora 13). vencional sus indicaciones son las mismas que las de la tar la insuflación gástrica. laringoespasmo. carilla mediante el desinflador comercial o presionando ciona rigidez. la téc. Además. sólo para adul- se desinfla. Al desinflarla hay que conseguir que la parte manejo de la vía aérea con los métodos convenciona- posterior forme una línea recta que asegure el vacia. bien a ciegas o bien mediante guía con un trada del esófago. y la posición de la cabeza y cuello pueden influir en la efi. Hay que lubricar con . a su través. hay que desinflar la mas- herramienta metálica para su inserción que propor. cuada. tos. más segura al separar el tracto respiratorio del diges. resulta muy útil para rea- Su técnica de colocación es similar a la descrita para lizar una intubación endotraqueal en casos de difícil la clásica. y en miento completo del manguito. recubierto de silicona. Consiste en un tubo curvado de acero inoxidable. contrario de la apertura glótica. nombre que describe su función (Fig. Unido al tubo metálico. Si no se quiere introducir el dedo dentro tos (Tabla IV). Estándar®. con los bordes externos hacia el lado loca alrededor del tubo respiratorio. conseguir un mejor sellado del manguito y evi. náuseas y alteraciones El tamaño elegido. Tamaños mascarilla laríngea Proseal® Volumen Diámetro tubo de inflado orogástrico Tamaño (máximo) Paciente (máximo) Nº 1? 7 ml 5-10 kg 10 fr Nº 2 10 ml 10-20 kg 10 fr Nº 21/2 14 ml 20-30 kg 14 fr Nº 3 20 ml 30-50 kg 16 fr Nº 4 30 ml 50-70 kg 16 fr Nº 5 40 ml 70-100 kg 18 fr FIGURA 13. pre- Es similar a la mascarilla laríngea estándar. Mascarilla laríngea Proseal®. La apertura de la mascarilla está parte posterior de la mascarilla que consigue un mejor parcialmente cubierta por una lengüeta móvil fijada sellado del manguito y un refuerzo antimordedura (Fig. en pacientes con sospecha de lesión cervical. pero ade. Cuando se utiliza como Mascarilla Fastrach® car su correcta colocación. Mascarilla laríngea de intubación: Fastrach® cacia del sello establecido. les. geramente del tubo y se presiona la punta mientras Está disponible en varios tamaños. hemodinámicas. de la boca durante su colocación. fracasos en su inserción. cerca del conector. Está disponible en varios tamaños (Tabla III). senta un mango para guiar la colocación de la masca- más posee un doble tubo que permite la inserción de rilla y para estabilizarla cuando se introduce el tubo en- una sonda nasogástrica a su través. nica de fijación. el volumen de inflado.30 J. Es decir.

5/7/7.5/7/7. y la cabeza y cuello no necesitan ser ma. . movimiento circular único. Se coloca con el paciente inconsciente. Tamaños mascarilla laríngea Fastrach® Volumen de inflado Tamaño de tubo Tamaño (máximo) Paciente endotraqueal Nº 3 Hasta 20 ml 30-50 kg 6/6.5/8 mm Nº 5 Hasta 40 ml 70-100 kg 6/6. Su inserción (Fig. del paciente.70 kg 6/6.Sistemas alternativos no quirúrgicos en el manejo de la vía aérea difícil.5/8 mm nipulados. desde cual. Se agarra la mascarilla por el mango metálico y se desliza la cara lubricada sobre el paladar duro y se gira en un FIGURA 14. asegurándose de mante- nerla presionada continuamente sobre el paladar y fa- ringe posterior. FIGURA 15. y se comprueba la adecuada oxigenación y ventilación quier posición. Finalmente. de la línea media. se conecta a un ambú o respirador. Ventilación por jet 31 TABLA IV.5/8 mm Nº 4 Hasta 30 ml 50.5/7/7. un agente hidrosoluble el lado opuesto al que presenta Teniendo precaución de no movilizar la mascarilla la apertura glótica. Mascarilla laríngea Fastrach®. se infla el manguito. 15) difiere en algunos puntos de la descrita para las otras dos mascarillas. Inserción mascarilla laríngea Fas- trach®.

Mascarilla laríngea con visor fibroóptico: C-Trach® el conector del tubo endotraqueal. La casa comercial fabrica un pro. como si de una Frastrach“ se tra- número 6 ó 6. Si no se dispone de él se La mascarilla se coloca con la cabeza del paciente puede utilizar un tubo endotraqueal convencional del en posición neutra.5. la laringe y cuerdas vocales al insertarse el tubo en- probado la correcta intubación del paciente y que éste dotraqueal. Uno Cuando el tubo desaparece en el interior de la mas. tubarse accidentalmente al paciente al intentar ex- Se puede retirar la mascarilla laríngea manteniendo traer la mascarilla laríngea. se lubrica generosamente el tubo endotraqueal anillado con un agente hidrosoluble. se introducirá un tubo flexible a su través. viendo cómo pasa entre locar el conector del tubo endotraqueal y se verifica de las cuerdas vocales. y así evitar que con pantalla a color. compro. mientras se sujeta firmemente la mascarilla. se encuentre adecuadamente oxigenado. bajo la barra de elevación epiglótica.M. se vuelve a co. Se insufla el manguito y se traqueal con los dedos de una mano. al no aislar la vía Se infla el manguito del tubo. se co- mantener en posición el endotraqueal y luego se ex. nuevo la correcta situación del tubo en el interior de mente el mango de la mascarilla y se inserta el tubo a la tráquea. FIGURA 17. Para proceder a la intubación endotraqueal a cie- gas. se puede producir aspiración tor y se conecta éste a un ambú o ventilador. Seguidamente se enciende el visor otra se extrae el tubo flexible que nos ha permitido y. . Por último. longador para su retirada. sin el visor conectado. La utiliza como una mascarilla laríngea estándar son las intubación debe ser posible sin resistencia. Maestre Alonso FIGURA 16.32 J. Se busca una imagen clara de la glotis y se trae del todo la mascarilla. se agarra firme. C-Trach®. una vez se ha com. pulmonar. se desinfla el manguito de la mascarilla laríngea Fastrach y se quita d. aérea de la digestiva. dispone de control del contraste y enfoque. Este último proporciona la fuente se extube al paciente mientras se extrae la mascarilla de luz. tase. mismas que las de ésta. Para ello. su través. es decir que. mascarilla de intubación son que puede realizarse cultación pulmonar. actúa como fuente de luz para iluminar la laringe y el carilla. capnografía o por visión directa una intubación esofágica accidental. Mascarilla laríngea clásica de un solo uso: Uni- que®. de modo que la línea negra longitudinal del Las precauciones y contraindicaciones cuando se tubo esté orientada en dirección craneal o caudal. Con una mano se La nueva mascarilla laríngea incorpora dos cana- mantiene fijo el tubo endotraqueal mientras se desliza les de fibra óptica que emergen en la parte distal del hacia el exterior de la faringe la mascarilla con la otra. Finalmente. tubo de aire. se agarra el tubo endo. para otro transmite la imagen de modo continuo a un visor mantener el endotraqueal en su sitio. batería recargable (Fig. inserta el tubo endotraqueal. o que se pueden lesionar el tubo endotraqueal. Las precauciones cuando se utiliza como bándose la correcta situación del tubo mediante aus. se coloca su conec. necta a ésta. que puede ex- con un fibrobroncoscopio. y de la cavidad bucal. 16). mientras con la asegura la vía aérea.

Sistemas alternativos no quirúrgicos en el manejo de la vía aérea difícil. No requiere balón. Si además se hincha el neumobalón distal. Su empleo está indicado para establecer una vía Dispositivos supraglóticos con sello faríngeo aérea permeable en pacientes en estado comatoso o y sin sello esofágico (cánula orofaríngea con anestesiado (es decir. tilizan. Permite como toda cánula orofaríngea mantener fecto-contagiosas (Figs. 17 a 19). un fino tubo elástico (Fig. FIGURA 21. Mascarilla laríngea de un solo uso con acceso gástrico: Supreme®. I-gel®. contornos y puede sellar la orofaringe permitiendo la ventilación el material termomoldeable que la compone permite a presión positiva conectando a su extremo un ambú que se adapte a la anatomía perilaríngea (Fig. la base de la lengua hacia adelante de modo que no obstruya el paso de aire por la faringe. o ventilador. Permite una respiración nector de 15 mm estándar en su extremo proximal y espontánea efectiva o ayuda a la ventilación con mas- . COPA®. con los reflejos faríngeos y la- balón-COPA®: Cuffed OroPharygeal Airway) ríngeos deprimidos) que presentan una obstrucción Consiste en una cánula orofaríngea con un co. 20). Mascarilla laríngea de intubación de un solo uso: Frastrach®. FIGURA 19. FIGURA 20. dien- sin balón (I gel®) tes y nariz. Mascarillas laríngeas de un solo uso o desechables un balón que se hincha con una válvula a través de Se insertan igual que las anteriores pero no se reu. y contrarrestar Dispositivos supraglóticos con sello perilaríngeo la obstrucción al flujo aéreo producida por labios. Son útiles en pacientes con enfermedades in. 21). total o parcial de la vía aérea. sino que la forma. Ventilación por jet 33 FIGURA 18.

con la cabeza del pa- 110 mm) de modo que la distancia entre sus extremos ciente situada en posición neutra. tuado entre ambos enfrente de las cuerdas vocales. Además. aérea. peso > 80 kg 11 40 TABLA VII. gico. Sólo están dis- ponibles para adultos. Presiones pico del tubo laríngeo Presión de inflado del Presión de fuga balón orofaríngeo (mm Hg) orofaríngea (cm agua) 60 24 ± 4 70 31 ± 5 80 37 ± 3 90 40 ± 1 aéreas superiores a 20-25 cm de agua. y sello esofágico reutilizables (tubo laríngeo) Cuando se hincha el balón es además una alternativa Es un tubo de silicona de una sola luz con dos ba- a la mascarilla facial y laríngea para establecer una ven. Para limitar el riesgo de paso de aire al estómago y Al tratarse de un dispositivo supraglótico no aísla evitar su distensión. Se abre la boca. Maestre Alonso TABLA V. se inserta fácilmente sin necesidad de equipo adicio- locación y uso. Las ventajas principales del tubo laríngeo son que nar las estructuras faríngeas o laríngeas durante su co. peso entre 60 y 9 30 80 kg 10 35 • Número 5: altura > 175 cm. pudiéndose conectar a una (Tabla VII). lones de baja presión. se introduce la cánula deslizando Existen 3 tamaños para adultos dependiendo de su su parte convexa sobre la lengua y se realiza una rota. situada Antes de su colocación hay que elegir el número entre los dos balones (Fig. uno orofaríngeo y otro esofá- tilación a presión positiva. con volúmenes corrientes en torno a 500 ml. muscular y la posición de la cabeza y cuello pueden in- fluir en la eficacia del sello establecido. antes de que aparezca fuga de aire. Tubo la- ríngeo. Su empleo puede estar limitado en pa. Finalmente se infla el manguito siguiendo las in. 90. El balón proximal cierra la orofaringe y el dis- Se comprueba el correcto funcionamiento del man. com- cientes con distensibilidad pulmonar disminuida. tal el esófago. Puede facilitar la aspiración faríngea. se recomienda ventilar al paciente la vía aérea de la digestiva. de la presión de inflado del manguito orofaríngeo dicaciones de la tabla V. ya parable al necesario para la mascarilla laríngea o el que suelen producirse fugas con presiones pico en vías Combitubo®. Indicaciones para el inflado del COPA® TABLA VI. el grado de relajación FIGURA 22. y dos luces. El tamaño elegido. dependen tes. y permite una adecuada ventilación y oxi- . altura (Tabla VI). 22). hasta que se nota sean similares a la distancia comprendida entre el án.M. sin desplazar hacia atrás la base de Las presiones pico que se pueden alcanzar en la vía la lengua.34 J. ción de 180 grados. una proximal y otra distal. nal en un tiempo aproximado entre 20 y 60 seg. adecuado (está disponible en 4 tamaños: 80. balones. cirse aspiración pulmonar. el volumen de inflado. peso < 60 kg 8 25 • Número 4: altura entre 160 y 175 cm. y se lubrica el dispositivo. 100 ó Se inserta en la orofaringe. Dispositivos supraglóticos con sello faríngeo carilla facial. una resistencia. la técnica de fijación. Tamaño del tubo laríngeo ® Tamaño del COPA (cm) Volumen de inflado (ml) • Número 3: altura < 160 cm. por lo que puede produ. se pueden lesio. quedando el orificio de ventilación si- guito y la válvula. y se empuja hasta que contacte con los dien. bolsa-reservorio o un ventilador. momento en el que se hinchan ambos gulo de la mandíbula y la comisura bucal del paciente.

por lo Cuando se inserta a ciegas existe mayor probabi. Fibroscopios cia insuflación gástrica. dotraqueal. La llamada luz traqueal ciegas sin necesidad de otro material y que no requiere presenta el extremo distal abierto (Fig. Se des. de modo pueden aspirar las secreciones de la luz traqueal. Se inserta con facilidad. uno distal. La llamada luz esofágica tiene el extremo dis. que no se lidad de que quede colocado en el esófago. produce trauma mucoso con frecuencia (Fig. su empleo está los balones. Su principal ventaja es que puede ser insertado a tuada entre los dos balones. deshincharse para estabilizar su posición. Dispositivos supraglóticos con sello faríngeo y sello esofágico desechables FIGURA 23. Tam. y no y la ausencia de insuflación gástrica confirmarían que existen tamaños para uso pediátrico. Seguidamente se hinchan el balón proximal y luego Las desventajas son que en posición esofágica no el distal con las cantidades de aire antes indicadas. pulmonar disminuida. es comparable a la conseguida con la intubación en- bién puede colocarse con la ayuda de un laringosco. anormalidades de la columna cervical. por lo que se tiene que retirar unos 3 cm y vol. se puede intubar a su tra- trica fina a través de la llamada luz traqueal. Puede ser insertado con éxito en la dos marcas en forma de anillo pintadas proximalmente mayoría de las ocasiones y la eficacia de la ventilación al balón orofaríngeo se sitúan entre los dientes. Existen fibroscopios de 2. el Combitubo® estará situado a) Fibrobroncoscopio flexible en la tráquea. y de la lengua hacia afuera con una mano. a) Combitubo® Es un tubo de dos luces. Combitubo®. 23). Puede resul- tar útil en casos de vía aérea difícil o para reanimación cardiopulmonar. unidas cada una en su extremo proximal a un tubo con un conector. sin em- siones la ventilación no es posible por cierre de la epi. el que presenta la por lo que pueden ser utilizados como guía para la in- . es decir. hasta que las trauma facial. que se infla con mente en el árbol bronquial. glotis. En oca. que se infla apertura distal. zar a través del otro tubo. o la aparición de hipoxemia/hipercapnia en caso de resistencia ele- vada de la vía aérea o distensibilidad pulmonar dismi- nuida. Para su introducción se tracciona de la mandíbula puede ser utilizado en numerosas situaciones clínicas. bargo. Por ello. etc. Si no se auscultan ruidos respiratorios y se eviden. En ese caso se continuaría la venti- lación por este extremo y se aspiraría el contenido b) PAxpre s s ™ gástrico mediante la inserción de una sonda naso-gás. y que que es recomendable ventilar inicialmente a través la ventilación y oxigenación pueden verse comprome- del tubo llamado esofágico. y otro proximal. que puede producirse aspiración pulmonar. la rotura esofágica en presencia de vómito.2 a 5 mm de diámetro. El aire pasa a la faringe a tidas en caso de broncoespasmo o de distensibilidad través de los orificios laterales y de ahí a la tráquea. Tiene dos balones. vés y disminuye el riesgo de insuflado gástrico. Ventilación por jet 35 genación en la mayoría de los pacientes. cribe un pequeño movimiento curvado. También pueden producirse dado que el esófago y faringe están obliterados por traumatismos en orofaringe y esófago. está en esófago. tanto aprendizaje como la laringoscopia. aisla completamente la vía aérea de la digestiva. pio. por lo que el aire penetrará directa- con 5-15 ml de aire. por lo que la ventilación se debe reali. La auscultación de murmullo vesicular contraindicado en caso de ingesta de caústicos. ción difícil. separadas por una pared.Sistemas alternativos no quirúrgicos en el manejo de la vía aérea difícil. tal obliterado y presenta perforaciones en la zona si. y con la otra tanto intra como extrahospitalarias: casos de intuba- se introduce a ciegas a través de la cavidad oral. Las limitaciones de este dispositivo son la posibili- dad de aspiración pulmonar del contenido gástrico. 24). El balón faríngeo no debe 100 ml. ver a ventilar.

maños que se pueden insertar en la tráquea. Maestre Alonso FIGURA 24. tubación endotraqueal en pacientes pediátricos y adul- tos (Fig. Para el resto de técnicas por la fibra óptica desde la punta y una palanca para consultar los capítulos correspondientes. elección cuando hay una obstrucción alta y no se puede puede ser una alternativa válida en manos expertas. o de vía aérea difícil imprevista. uno para la ilumina- de oxígeno y otra para el fibroscopio). PAxpress™. Hay estiletes de fibra óptica para intubación tra. Son tubos metálicos cilíndricos largos de varios ta- Como instrumentos de ayuda para la intubación fi. movilizar el extremo distal (Fig. Poseen broóptica hay adaptadores universales con 3 conexio. otra para la fuente tadores en el extremo proximal. Requieren de Los fibroscopios con fibra óptica tienen cámaras para un laringoscopio para su introducción. ventilar al paciente. y cánulas orofaríngeas ranuradas para dirigirlo (cánula de Williams y Ovassapian). para la ayuda a las intubaciones difíciles. pero no puede nectar la fuente de oxígeno y otro para el fibroscopio). . En este capítulo solo se hace referencia a la crico- queal. FIGURA 27. Los más modernos tienen una cámara de vídeo b) Broncoscopio rígido en el extremo distal del fibroscopio. ción y otro para ventilar (Fig. 26). Broncoscopios rígidos de diversos tamaños. Fibroscopio flexible. Hay equipos con batería para la fuente de luz. con el paciente inconsciente. competir con el broncoscopio flexible. 25). mascarillas fa. FIGURA 25. adaptar en el visor para visualizar la imagen en una pan- talla. un visor para visión directa desde la punta y dos adap- nes (una para la mascarilla facial. Estiletes de fibra óptica. En los casos de nativa cuando fracasan los métodos anteriores.36 J. FIGURA 26. 27). Es un suplemento ciales de “Patil-Syracuse”con dos orificios (uno para co.M. lo que les hace más fácilmente transportables. MÉTODOS ALTERNATIVOS INVASIVOS La intubación con fibroscopio está indicada en el Se utilizan para proveer una vía aérea como alter- paciente con vía aérea difícil conocida. Son estiletes estándar con la adición de un tiroidotomía mediante inserción percutánea de una mango que incluye un visor de la imagen transmitida cánula y ventilación por jet.

Cricoti- roidotomía por pun- ción directa. 31 y 32). se insuflan . para una pre. Punción cricotiroidea (mediante punción directa) Se esteriliza la zona anterior del cuello y se pun- ciona la membrana cricotiroidea en el plano medio sa. FIGURA 29. sión de 60 psi a través de un catéter 14G. Ventilación por jet 37 FIGURA 28. Dispositivo para ventilación por jet. Punción directa de la membrana cricotiroidea. FIGURA 30. gital con un catéter 14G (paciente adulto) o 20G (pa- ciente pediátrico) conectado a una jeringa de 2 ó 5 ml. Este volumen depende del calibre de la cánula insertada y de la pre- sión de insuflación (como referencia. Cánula transtraqueal conectada al jet. se desplaza la cánula hacia el interior de la tráquea y se retira el fiador metálico (Figs. Se sigue un ángulo de 45° en dirección posterior y cau- dal. Existe elevado riesgo de barotrauma dada la ele- vada cantidad de volumen que se emite por segundo cada vez que se acciona el dispositivo. 29 y 30). Se comprueba que se sigue aspirando aire a través de la cánula y se co- necta al dispositivo de ventilación por jet (Figs. FIGURA 32.Sistemas alternativos no quirúrgicos en el manejo de la vía aérea difícil. Cánula rígida para ventilación con jet. También hay cánulas rígidas especiales (Fig. FIGURA 31. Cuando se aspira aire del interior de la tráquea. 28).

Anesth Analg 2005. Law A. sangrado. 1. Es por ello que los tiem. not ventilate and difficult intubation strategies: results 3.200 ml por segundo). por ejemplo. 115: 495-500. Pediatric Anesthesia 2004. A comparison of tracheal intubation using the Air- hipoxia e hipercapnia. Maestre Alonso unos 1. Schnei- Es un método de emergencia que posibilita una der RF. The Laryngoscope 2005. controlled clinical trial. 1439-1446. JG. editor. . nula. Ana- BIBLIOGRAFÍA esthesia 2006. Murphy M. Walls RM. traq or the Macintosh laryngoscope in routine airway management: a randomised. The upper airway and anesthesia. Healy G.38 J.5 seg) y. Murphy M. 5. dada la dificultad para mantener el catéter en su po- 32(12): 2422-2427. enfisema subcutáneo. Laffey esófago. Anes- 11. Chung FF. 25(2): 98-102. 61: 1093-1099. 12. 2002. Crit Care Med 2004. 44(4): 167-169. St Louis: Mosby. Nee PA. 52(3): 231-235. Roberson DW. perforación del 9. Ochoa dicting the difficult laryngoscopic intubation: are we on MA. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997. editor. 7. Harte BH. A proposed classification and scoring system edition. Protocolo de actuación en una intubación fallida im- the right track? Can J Anesth 2005. Miller DM. Hung O. 100: Med J 2008. Lai K. Hackney JE. se debe per- 6. de una llave de 3 vías intercalada entre el jet y la cá. Wong DT. Naharro JJ. Benumof Airway management. nagement: are we there yet? Can J Anesth 2004. 99: 1553-1559. Bogetz M. Teaching emergency airway management using medical nes al exterior cada 2 ó 3 ciclos. 2007. Maestre JM. Emerg of a Canadian National survey. Ribaudo V. sición y conseguir una adecuada eliminación del CO2. Airway management. for supraglottic sealing airways: a brief review. Anesth Analg 2004. Maharaj CH. Achieving house staff competence in emergency ventilación adecuada sólo durante un tiempo limitado. neumotórax.M. Cannot intubate-can- thesiology Clinics. 2. mitir una salida del aire del interior de los pulmo. Ho RY. prevista. 14: 28-37. 8. Amsterdan: Elsevier. Zirkle M. Schaefer JJ. Changing practice in airway ma- pos inspiratorios deben ser muy cortos (< 0. Hagberg CA. airway management: results of a teaching program using a computerized patient simulator. Mueck JT. skills. 51(10): 963-968. Raemer DB. Simulators and difficult airway management Las complicaciones más frecuentes son la perfora. Launcelott G. Blum R. a través simulation: a pilot program. Mayo PH. O´Croinin D. Benger J. Priede H. Curley G. en caso de que la glotis esté obstruida. 2nd 10. Fernández M. Pre. Hung O. Morris I. ción de la pared traqueal posterior. 4.

05% en la población general y del 0. En pacientes con cán. Intubación retrógrada J. ello gramar una traqueotomía con anestesia local. queotomía y la intubación retrógrada. y la última opción como alterna- de la vía aérea. ble accediendo directamente a través de la tráquea (tra- Se define la vía aérea difícil como aquella situación queotomía o traqueostomía quirúrgica. mática de paciente no ventilable –no intubable según tima sigue constituyendo el gold standar en el manejo el algoritmo del asa. aérea superior. cutáneo formado por el cartílago tiroides). dad del fracaso de todos estos dispositivos y técnicas. Esta úl. permite asegurar una ventilación/oxi- sibles situaciones clínicas que se pueden presentar en genación compatible con la vida. Cricotirotomía incisional. 39 . tiene una tura entre el borde inferior del cartílago tiroides y el incidencia del 0. etc. El fallo de intubación y ventilación se produce cotirotomía. No obstante. evitando nos obliga al conocimiento de las técnicas quirúrgi. E. cánceres de laringe. Éstas van desde la sim. estenosis laríngeas conocidas. Rabanal Llevot. Dicha facial. el ASA (So. Las técnicas de manejo convencional de la La probabilidad de encontrar un paciente no ven- vía aérea (IET) así como sus posibles alternativas en tilable-no intubable es extremadamente baja. dado que permite una adecuada ven. dificultad para la intubación endotraqueal. o vía de acceso ha recibido diversas denominaciones: cri- ambas. o intubación endotraqueal (IET). 4 Cricotirotomía por punción.. entre 1- caso de dificultad. Larraz Mármol.01% y es la situación más dramática que se niotomía (del griego konos = cono. la tra- ple maniobra “frente-mentón” o la “triple maniobra”.000 pacientes. se debe pro- y aunque dicha eventualidad es poco frecuente. El acceso quirúrgico a la vía aérea hace referen- En el 1993 y con posterioridad en 2003. en referencia al cono puede presentar. como aquellos medios invasivos para acceder a la vía cluye determinadas técnicas. aérea disponemos de: cricotomía o coniotomía. Dentro de los dispositivos transcutáneos. En caso de laringuectomías por tulos de este manual. Ventilación Jet transtraqueal. borde superior del cartílago cricoides con el propósito 0.M. percutánea dilatacional). tiva para aquellos pacientes con sospecha de vía aérea tilación/oxigenación con protección de la vía aérea difícil. cabe la posibili.35% en la población obstétrica. así una situación de emergencia. traqueotomía clínica en la que un médico entrenado de forma con. salvando la vía minos utilizados comúnmente para diferenciar las po. cricotirostomía y co- en el 0. El fallo en la intubación. son consideradas en otros capí. de acceder a la vía aérea inferior. definido como la inca. Por tanto. Vía aérea quirúrgica. la laringe o tráquea y el exterior que. in. inferior. ventilación con ros tienen su indicación para aquella situación dra- mascarilla. Los dos prime- a la colocación de cánulas de Guedel. A. pacientes con obstrucción de la vía aérea superior. Aunque esto es posi- el manejo de la vía aérea. o con insuficiencia respiratoria grave. 2/10. cas de acceso a la vía aérea como último recurso en el algoritmo asistencial del ámbito de la urgencia/ DEFINICIÓN Y ANTECEDENTES HISTÓRICOS emergencia.13. definidos apneicos. Quesada Suescun INTRODUCCIÓN ceres orolaringotraqueales y en la cirugía maxilofacial El mantenimiento de una vía aérea permeable en llega a ser del 20-30%. cricotiroidotomía. la cricotirotomía es la técnica que consigue una aber- pacidad para colocar un tubo endotraqueal. cia al establecimiento de una vía de comunicación entre ciedad Americana de Anestesiología) definió los tér. en el contexto de emergen- vencional tiene dificultad para ventilar con mascarilla cia la vía de acceso es la membrana cricotiroidea. con sospecha elevada de vía aérea difícil.

500 años a. 2: primer anillo traqueal.01% de estenosis de la vía aérea.5 traveses de dedo). FIGURA 1. El espacio o membrana cricotiroidea mide 1 cm de altura y 2. pacientes obesos o (línea A'). que se representa en los dibujos de la fi- LOCALIZACIÓN DE LA MEMBRANA gura 2 y se basan en: CRICOTIROIDEA 1. evitarse. su sec. en niños. si no obligado. su porción inferior para evitar su sección. Otro pro- cutánea horizontal y exageradamente amplia. toma cervical (traumático. Aunque posteriormente se han descrito modificaciones de la técnica (uso de la técnica 4 de Seldinger descrita en 1988 por Corke y Cranswick). . presentando una con- sistencia fribroelástica.C. Existen modificaciones en su anatomía y di. y fue ampliamente desarrollado por Chevalier Jackson (1909) y posteriormente por Toye y Weinstein (1969). pueden lesionarse si se realiza una incisión roidea mediante la palpación subcutánea. habiéndose descrito variaciones de 0. por lo que debe no se identifica la prominencia tiroidea (nuez de Adán). Quesada Suescun Aunque el acceso quirúrgico mediante traqueo- tomía es conocido desde la antigüedad (papiros egip- cios. ni grandes vasos.5 cm presión que a la presión digital presenta una consis- tanto en altura como en anchura. Medición de una línea imaginaria que discurre del Si bien la localización de la membrana es sencilla ángulo mandibular a la prominencia mentoniana en pacientes delgados. la membrana se roidea y discurren horizontalmente por la porción su. pacientes con distorsión anatómica. La prominencia de tencia elástica (membrana cricotiroidea). Las venas yu. traumatismos) ésta puede ser extre- mos de su parte medial. Su lesión no implica un san. Su morfología es triangular o con distorsiones anatómicas cervicales (edema. el procedimiento es prácticamente idéntico en nues- tros días. la liberación del hema- se recomienda realizar la incisión de la membrana en toma mediante la incisión cutánea y desbridamiento. Larraz Mármol. hema- trapezoidal. (1-1. En Con respecto a la vascularización.M. ni fas. Rabanal Llevot. año en que dos cirujanos to- rácicos de Denver (Brantigan y Grow) publicaron sus 1 resultados sobre 655 cricotiroidotomías consecutivas. En los pacientes con hema- des que del cricoides). y si conti- la laringe varía entre los 90˚ a 120˚. las arterias cri. consiste en realizar unas mediciones encaminadas a su localización. cia. la cricotirotomía como sis- tema de acceso quirúrgico urgente a la vía aérea no fue popularizado hasta 1976. 2 haciendo referencia a las mínimas complicaciones (0. El punto de referencia esencial es no presentando sobreimpuesto ni músculos. Posteriormente. si la obstrucción respiratoria continúa gulares anteriores. mente y hacia abajo hasta encontrar una pequeña de- mensiones. Anatomía laríngea. A.5-3 cm de anchura. nencia que constituye el cartílago cricoides (Fig. 4: ANATOMÍA DEL ESPACIO CRICOTIROIDEO tráquea esternal. no se calcifica con la una vez identificada se deslizarán los dedos medial- edad. tumores. si es posible la iden- coideas derecha e izquierda son ramas de la arteria ti. madamente difícil. cedimiento en pacientes con edema masivo en los que ción induce un sangrado abundante. 3. 0% de hemorragia grave) y la seguridad y rapidez de la técnica. que discurren vertical y lateralmente se intentará la identificación de la membrana cricoti- a la laringe. postquirúrgico) es reco- grado excesivo durante la cricotirotomía. E. 1: membrana cricoti- roidea. encuentra a 2-3 cm por debajo de dicha prominencia perior de la membrana (más cerca del cartílago tiroi.). al disminuir su altura conforme nos aleja.40 J. ángulo que es menor nuamos el descenso aparecerá otra pequeña promi- en las mujeres comparado con los varones. 1). tificación de la prominencia tiroidea. asimismo. tomas. mendadable. 0% de estenosis 3 subglótica. 3: istmo tiroideo. la prominencia tiroidea (nuez o manzana de Adán). no obstante. Su localización es subcutánea.

Esta indi- temente de su modalidad) puede resumirse en aque. Prolongar desde la punta del mentón la distancia de resucitación cardiopulmonar fracasarán mientras B' (punto C). cación determinó que la mayoría de las cricotirotomías lla situación en la que un paciente presenta apnea o quirúrgicas hayan sido realizadas en el medio extra- hipoxemia severa (sea cual sea su etiología). A: líneas de localización. si la hipo- niendo la distancia B'. tumores orofaríngeos. Desde el punto C. las maniobras 3. imposible (características anatómicas individuales. si la hipoxemia no se resuelve de aérea a través de la membrana cricotiroidea en tres forma inmediata. 41 A B A’ A B C B’ C’ Hueso hiodes FIGURA 2. 4. Dividir la distancia A' por la mitad (A'/2). roides. IET modificar la angulación). quirúrgica en todos aquellos pacientes que necesiten 6.Vía aérea quirúrgica.. morragia orofacial masiva. Ante Podemos clasificar el acceso quirúrgico a la vía esta eventualidad. Por otra parte. la vida mediante medios convencionales (ventilación con mascarilla. traumatismo facial. etc. IET) o alternativos (combitube. B: aguja espinal fijando el hioides. hasta contactar con el cartílago tiroi. xemia fue la causa de la parada cardíaca. de realizar vía aérea pendicular) y medialmente.) de asistencia a la vía aérea. ésta persista. Cricotirotomía incisional. 3). mas. obte. se producirá la parada cardíaca o el tipos: . pro- 5. incidir la piel y subcutáneo mediante bis. porte vital avanzado en trauma). Una vez contactada la aguja sobre el cartílago ti. gente para evitar el agravamiento lesional. en la columna cervical. he- des (si la prominencia tiroidea no se encuentra. Fig. 2. medialmente y mediante una Las principales causas que pueden obligar a la cri- aguja espinal dirigir ésta en dirección al ángulo cotirotomía son: obstrucción aguda de la vía aérea su- mandibular. cesos patológicos). Exponer la membrana cricotiroidea y proceder a vía aérea permeable y presenten (o se sospeche) lesión su incisión. daño cerebral irreversible. la mayoría de los estudios en países de no es posible asegurar una oxigenación compatible con ámbito anglosajón. TIPOS DE CRICOTIREOTOMÍA carilla laríngea. Ventilación Jet transtraqueal . ha quedado actualmente de- sacreditada. En estos casos la IET con estabilización en INDICACIONES DE LA CRICOTIROTOMÍA eje del cuello es suficiente durante la intubación ur- La indicación de la cricotirotomía (independien.. Modificación de acceso y localización de la membrana cricotiroidea en pacientes con edema/ he- matoma cervical. La indicación clásica establecida por el ATLS (so- turí desde la fijación de la aguja hacia abajo (per. perior (edema de glotis. y en la que hospitalario y. Cricotirotomía por punción.

La este fenómeno pueden utilizarse catéteres rígidos di- técnica se realiza con el paciente en decúbito supino y señados para este fin (catéter para ventilación trans- la cabeza y cuello en posición neutra. (botella de O2. etc. Larraz Mármol. Cricotireotomía por punción: es el menos invasivo de los tres. y conectado a una fuente de oxígeno traqueal.M. Cricotireotomía por punción (por aguja) fenómeno que debemos evitar si queremos asegurar Consiste en realizar una punción sobre la membrana posteriormente una correcta ventilación. dado que se utiliza un catéter sobre aguja para acceder mediante punción (sin incisión de la piel) de la membrana cricotiroidea a la luz traqueal. Quesada Suescun FIGURA 3. Una vez locali.42 J. FIGURA 4. II®. 6). de forma que al aspirar de forma Históricamente este sistema procede de la deno- continua mientras avanzamos a través de la membrana. fenómeno por el cual la ad- aparezca burbujeo de aire identificativo de la entrada ministración de un flujo de oxígeno a través de una cá- . dilatacionales. bisturí -dilata- dor. Sistemas comercializados para acceso qui- o tubo endotraqueal. Si se utilizan angiocatéteres. rúrgico a la vía aérea: sistema Quicktrach® y Mini-Trach 3. 1. avanza el catéter. yen diferentes sistemas de acceso percutáneo a la membrana cricotiroidea comercializados por la in- dustria. 2. se punciona perpendicularmente sobre Utilizar un sistema rudimentario formado el plano de la membrana con una angulación de 30-40˚ por catéter unido a llave de tres vías (Fig. Para identificar la entrada en la luz laringo. Sistemas de cricotireotomía percutánea: constitu. en la luz. 4 y 5). para introducir a su través una cánula de traqueotomía FIGURA 5. Para evitar cricotiroidea para introducir un catéter a su través. ce- lular subcutáneo y membrana cricotiroidea. En este caso mediante bisturí se secciona la piel. E. la aguja debe conectarse a una jeringa semi. Traumatismo facial masivo con obstruc. (Figs. guiados por mandriles me. Material necesario para los diferentes sis- ción aguda de la vía aérea superior.tubo fino endotraqueal. Una vez introducido zada la membrana y mediante catéter sobre aguja (bien el catéter se presentan dos opciones: corto tipo angiocatéter o bien largos de 10-15 cm) del calibre 12-16 G. traqueal de Cook Critical Care®). Rabanal Llevot. Una vez en el interior se retira la aguja y se tálicos. Jet transtraqueal. su escasa rigidez puede condicionar el acodamiento del mismo. caudalímetro de O2) cargada con suero. Una vez introducido en la luz laringo-traqueal se puede proceder a la ventilación transtraqueal. Sistema para ventilación aérea quirúrgica. Cricotireotomía incisional clásica: representa la téc- nica convencional de la vía aérea quirúrgica. minada oxigenación apneica. A. indicación de vía temas vía aérea quirúrgica. sistema Quick-Track. Incluyen sistemas guiados por fiadores me- tálicos.

La presencia de una obstrucción • Bajas resistencias. ventilación transtraqueal. de Guedel que permita la espiración pasiva (evita • Baja compliance. un una oxigenación adecuada durante un período de 20. ajustán- rotomía quirúrgica o traqueotomía). constitu. el Va es el volumen el flujo (chorro) de oxígeno sale al exterior. El flujo de oxí. etc. factores principales: la presión liberada. regulador del nivel de presión. lo que obliga suministro de oxígeno. El nivel de presión liberada al establecimiento de una via aérea definitiva (cricoti. en la ventilación con Jet transtraqueal. cia). Incremento del Vc: cido por la ventilación transtraqueal. niños 10-25 mentario mediante llave de tres vías y flujo de oxígeno PSI) y el patrón del paciente (compliance y resisten- pretende. no sólo obtener una oxigenación adecuada. pero ausencia de ventilación). En relación con ello. guiente fórmula: cero abierto al exterior). Al liberar posteriormente esta vía. Ventilación Jet transtraqueal . el vo- debe estar abierta en sus tres puntos (uno que conecta lumen tidal (corriente) varía en función de la si- al catéter. dolo según la edad (adultos 30-50 PSI.. Por otra una presión de al menos 40-50 PSI). Donde el Vc es el volumen corriente. cillo. con tiempos espiratorios prolongados (re- lación I/E de 1:3-6). Cricotirotomía incisional. debemos de tener una serie de consideraciones: La contribución de cada uno de estos factores en • La oxigenación/ventilación se conseguirá mediante el Vc final es variable y depende de las características el principio de la ventilación Jet que se explicará del sistema respiratorio. (pressure delivery) se selecciona previamente. Ventilación mediante “Ventiladores Manuales con Liberación Ajustada de Presión para Ventilación Jet” Este sistema de “ventilación” permite administrar FIGURA 6. Vd es el vo- tituye la inspiración. Aunque existen varios modelos en el mercado (Transtracheal jet-ventilation TTJV de la casa Mercury Medical®. 43 • Para evitar el atrapamiento aéreo (auto-PEEP) por limitación del flujo espiratorio. producirá barotrauma (neumotórax. y cons. lumen del chorro de gas liberado. el flujo de O2 se dirige hacia el catéter. una inspiración de 0. la hipercapnia y acidosis cador de la presión seleccionada. la compliance geno debe ser al menos de 10-15 l/m (fuente de O2 a y las resistencias de las vías respiratorias. El G para cricotirotomía por punción y ventilación “Jet” sistema de ventilación es de montaje y manejo sen- transtraqueal. y el Vr es el volumen de yendo la espiración. un manómetro indi- 30 min. es Descenso del Vc: siempre recomendable la colocación de una cánula • Bajo Vd (baja presión liberada). el Va es el 40-50% del Vc • La obstrucción completa de la vía aérea superior total. Con la utilización de este sistema reflujo. El sistema rudi. Técnica de introducción de la cánula 14 un volumen corriente por el principio de Venturi. .5-1 seg y espiración de 3-8 seg. • Alta resistencia. un inyector de ac- respiratoria alcanzan niveles peligrosos (oxigenación cionamiento manual y una conexión de entrada al adecuada. etc. otro que conecta a la fuente de O2 y un ter. Así. Al cabo de este tiempo. todos ellos po- nula introducida a nivel laringotraqueal proporciona seen un conector Luer-Lok de unión al catéter. de resistencia y compliance. es necesario utili- zar frecuencias respiratorias bajas (10-20 por mi- nuto). enfisema sub. Al ocluir digitalmente la vía Vc = (Vd + Va) . la obstrución por decúbito de la lengua). Cricotirotomía por punción. en condiciones normales posteriormente. cutáneo. completa de la vía aérea superior contraindica la • Aumento del tiempo inspiratorio.Vía aérea quirúrgica. TTJV Manujet VBM®. con lo que se • Aumento del Vd (de la presión liberada). la llave de tres vías parte. Los factores que modifican el Vc son: impedirá la salida del volumen corriente introdu. Así. de arrastre por efecto Venturi. • Aumento de la compliance.Vr exterior..). El volumen corriente aportado depende de tres sino también una aceptable ventilación.).

5 Shiley o tubos endotraqueales nº 5- • Corto tiempo inspiratorio. bien con fiadores me- es recomendable la incisión cutánea vertical. pero que permite la exploración subcutánea e progresivo o bien con mandriles metálicos sobre los identificación de la membrana. En todo caso. Durante el procedi. en este sentido. de la casa cia de fijar con la mano no dominante la laringe. de la casa Portex. La inci. Los más utilizados son el Tracheoquick®. A.M. El número de los sistemas de cricotirotomía per- sión horizontal es mas estética y puede permitir el ac. de mayor o menor cuan- tía. es necesario dirigir el bisturí perpen- asegurado. vez localizada la membrana se procede a la incisión de la piel. consecuencias de- La localización de la membrana ya ha sido co. si se realiza muy amplia. mayor tiempo cesario ajustar la curvatura de la cánula a la luz tra- inspiratorio y compliance y resistencia menores. ventilación con el material disponible (AMBU®. y adaptado a él y en super- . Identificación de la membrana cricoti. Casi todos ellos mente se corre el riesgo de seccionar las yugulares an. se hincha el neumobalón y se procede a la comentó anteriormente.5 cm (Fig. 7). asmáticos) o elevadas compliances (enfisema) mediante la auscultación. res- rios. tílago tiroides. De la misma forma que se dotraqueal. se procede a la introducción de la cánula de traqueotomía o del tubo endotraqueal (siempre de pequeño calibre. Dado que el sangrado. 7). es ne- Por tanto. el dedo índice de la mano no do- minante ejerce tanto de explorador (amplitud de la in- cisión) como de guía (acompañando la introducción de la cánula). pueden inducir atrapamiento aéreo (auto-PEEP) y ba- rotrauma. sas vías. Una vez introducida la cánula o el tubo en- tes e inducir barotrauma. mantener patente la luz mediante tijera roma o el roidea. cutánea son elevados. se basan en sistemas más o menos directos de acceso teriores. mayor queal. brana cricotiroidea. Cricotirotomía percutánea (“kits de crico”) versa (2 cm) o vertical-longitudinal (3-4 cm). constituye un mandril metálico grueso y finalizado sión del bisturí sobre la piel o sobre la membrana hace en punta (pico de loro). Rabanal Llevot. miento. que se adapta la cánula. cada unos de ellos sería muy prolijo. los cortos tiempos espirato. Una vez abierta la luz. Pudiendo ser excesivo en algunos pacien. Si la localización de la membrana es dudosa. El paciente debe colocarse en evitarse la incisión excesivamente enérgica de la mem- decúbito supino. La incisión de la piel puede ser horizontal-tran. Precauciones tes con obstrucción total de la vía aérea superior. se procede a la sección de la membrana cricotiroidea en su porción más baja y en una longitud de 1-1.5-5. dicularmente y no hacia arriba para evitar su lesión. menos es. Quesada Suescun deslizar la laringe lateralmente facilitando la aparición de falsas vías (Fig. con el cuello centrado y en ligera ex. Una posterior y conllevar lesión esofágica. que se deslizará a su través. tálicos que sirven como guía a un sistema dilatador tética. se deben descartar siempre las fal- será el Vc. cá- nulas del nº 4. a la membrana cricotiroidea. La técnica está contraindicada en pacien. dado Dado que las cuerdas vocales están a nivel del car- que el flujo espiratorio estaría ausente y el barotrauma. La sección de la membrana cricotiroi- dea es siempre horizontal y.44 J. E. descartando siempre la intubación selectiva (EPOC. El primero que ésta se encuentra entre tejidos muy laxos y la pre. sastrosas posteriores con respecto a la fonación. La confusión del espacio hioido-tiroideo con el crico-ti- Cricotirotomía incisional clásica roideo puede tener. Si existe dificultad para introducir la cánula. 8). por lo que la descripción de ceso directo a la membrana. Una vez seccionada la piel y el tejido subcutáneo. una vez abierta. dado que puede atravesar la pared tensión (excepto si se sospecha lesión cervical). nunca se recalcará lo suficiente la importan. máxime en pacientes con elevadas resistencias pirador). se puede FIGURA 7. es lo habitual. mango del bisturí. Larraz Mármol. a mayor presión liberada. dado Rüsch y el Minitrach II®. Debe mentada anteriormente.

C: sección de la membrana cricotiroidea. Su in. Los inconve- nientes de este sistema son la ausencia de neumo- balón en la cánula.. escasa longitud de la cánula (si la distan- cia piel-membrana es grande. Al sistema se puede adap- tar una jeringa cargada de suero para. Poste- riormente se dilata el orificio utilizando la guía como COMPLICACIONES DE LA CRICOTIROTOMÍA fiador. El segundo sistema consiste en la introducción de una guía metálica a través de la aguja con la que previamente se ha puncionado la membrana. D: introducción de la cánula de traqueotomía. Secuencia de realización de la cricotirotomía incisional. Cricotirotomía incisional. Ventilación Jet transtraqueal . plicaciones es claramente inferior a la de la traqueoto- . B: inci- sión de la piel y tejido subcutáneo. Técnica de introducción de un “set de cri- es insuficiente). 9). ficie se encuentra la cánula. Cricotirotomía incisional conveniente principal es el tiempo de ejecución de La incidencia global de complicaciones de la cri- la técnica (excesivo para casos de emergencia). del 9-31%. 45 A B C D FIGURA 8. y finalmente se introduce la cánula. se identifique la entrada en la luz traqueal mediante burbujeo. cotirotomía” de tipo Quicktrach. la longitud de la cánula FIGURA 9. A: identificación de la membrana. Cricotirotomía por punción. tirotomía urgente. cotirotomía electiva es del 6-8% y.Vía aérea quirúrgica.. en el caso de crico- sencia de neumobalón de la cánula y el pequeño diá. la au. Puede introdu- cirse directamente sin realizar incisión de la piel. Esta incidencia de com- metro de la cánula (DI 4 mm). aun- que es recomendable realizar un pequeño corte sobre ésta y posteriormente avanzar con el mandril hacia la membrana cricotiroidea (Fig. pequeño diámetro interno (DI de 4 mm). al igual que en la crico por punción.

xilofacial o anomalías anatómicas. También la mortalidad es menor. neumotórax. En situaciones de emergencia donde las cuerdas local (condritis. sea. También en lesiones mente ésta se permite en los niños mayores de 6 años faciales sangrantes y en pacientes con limitado movi- (aunque la incidencia de estenosis subglótica es miento de cuello y de la apertura bucal. hemorragia. traumatismo ma- rúrgico). pus o coágulos. neumotórax. Las más 1963. A. Glándula tiroides aumentada de tamaño. como ines- que sólo el 0. enfisema subcutá. mayor). debiendo diferenciar las derivadas de la punción de las 2. INDICACIONES siguiente asfixia. como ocurre en una deformación con flexión CONTRAINDICACIONES severa de cuello. la disfonía o cambios de la vocales no son visibles por sangrado. Las 2. Los derivados de la 4. enfisema subcutáneo y neumomediastino. Quesada Suescun mía (45%). con el sistema que sea. también se . La imposibilidad de acceso a la membrana cricoti- roidea. copia directa y/o fibrobroncoscopio. actual. lesiones anatómicas.15% en la cricotirotomía a un 1-15%. por tanto son con- Como parece lógico. fracturas laríngeas por traumatismo.M. secreciones o voz y la estenosis subglótica.46 J. cación más temible y su incidencia es del 2% (aun. Después de una intubación fallida con laringos- queal puede ser secundaria a moco. sino por la inun- dación de las vías aéreas. siendo necesaria en este contexto la qui. por la hipovolemia que puede provocar. tiempo vasivo. fue descrita por primera vez por Waters en las más frecuentes y. en aquellos lugares donde no se dispone de dispositi- La hemorragia cuantiosa puede ser peligrosa. Boyle).2%.4% es grave y necesita tratamiento qui. debe ser nica indicada para el manejo de pacientes con sospe- realizada en un tiempo inferior a los 3 min. Obesidad. neo y obstrucción de la cánula. Anatomía desfavorable. las más precoces. en aquellos casos de varios intentos de laringoscopia traindicada en los niños menores de 12 años. e incluyen punción. En los niños menores de 6 años se indica la cricotirotomía por punción. 1. Electivamente en situaciones especiales. Puntos de referencia anatómicos no palpables. celulitis). Las complicaciones menores son nea actual. La obstrucción de la cánula o tubo tra. no abun. tabilidad de la columna cervical. Patología laringo-traqueal como tumores o este- debidas al tipo de ventilación. no es contraindicación pero no per- DE LA CRICOTIROTOMÍA mite la realización de la técnica. método de intubación apropiado por su carácter in- dante). Aunque ésta es la posición ideal. Actualmente. 3. que distorsionan 3. Dado que es una téc. enfisema subcutáneo. 1. Coagulopatía. La intubación retrógrada. Infección en el lugar de punción que provocaría ventilación tipo “Jet” son: la hipercapnia. Esta última es la compli. goritmo de la vía aérea difícil. rotura de la aguja o catéter. la posibilidad de obtener una traindicaciones relativas: vía permeable que asegure una oxigenación adecuada 1. Las derivadas de la pun. fallida que provocan hemorragia. de un INTUBACIÓN RETRÓGRADA 0. la anatomía.1-0. perforación esofá. La intubación retrógrada es particularmente útil Clásicamente la cricotirotomía incisional estaba con. Rabanal Llevot. 3. pueden constituir otra contraindicación. la intubación retrógrada es una téc- nica urgente (vital en la mayoría de los casos). no vos de fibra óptica. contraindica la técnica. una contaminación bacteriana de la tráquea. Las complicaciones a largo plazo son: la infección 2. en su técnica percutá- de la traqueotomía. cuello con o sin elevación de los hombros (posición de rúrgica incisional. gica. que puede ocurrir con la con. nosis que se encuentran por debajo de la zona de ción presentan una incidencia del 0. falsa vía en la introducción de la cánula. y durante muchos años no fue aceptado como comunes son el sangrado (generalmente. Larraz Mármol. idealmente cha de vía aérea difícil y constituye una alternativa útil en 20-50 seg. La obstrucción completa TÉCNICA DE INTUBACIÓN RETRÓGRADA de la vía aérea superior contraindica la cricotirotomía Cabeza en posición de olfateo e hiperextensión del por punción. Cricotirotomía por punción CONTRAINDICACIONES La incidencia de complicaciones es bastante baja. además. según las series. E. En 1993 la ASA introdujo este método en el al- excesivo de la técnica.

La técnica es más rápida. va- de las cuerdas vocales pero existe una mayor posibili. un ayudante debe mantener la u oral es más fácil. cricotiroidea. bricaron equipos que consistían en: • Jeringa con solución salina. A continuación se pasa el catéter a través del ori. 10. 3. Como el catéter epidural tiende a enrollarse se fa- • Catéter epidural. dificultando la in- más distal. Estos sistemas tienen alguna ventaja sobre el modo mos con la jeringa para confirmar la entrada en la trá. Las op- ciones que tenemos son las siguientes: 1. Se debe hacer con anestesia local y la vía aérea debe ser anestesiada para prevenir la estimulación simpática. 2 cm por debajo de las cuerdas troducción del tubo en la tráquea. es decir. lengua del paciente fuera de la boca mediante trac. TÉCNICA CLÁSICA Para realizar esta técnica se necesita: TÉCNICA CON LA GUÍA DE ALAMBRE • Aguja de Touhy del nº 17. FIGURA 10. previa mínima incisión en la piel dado • Catéter guía. Ventilación Jet transtraqueal . lo que permite que el tubo se ubique 1 cm centes. 11 y 12). no avanza se debe hacer un giro antihorario de 90° o cambiar el grosor del tubo por uno más pequeño. 2. La guía tiene menor tendencia a enrollarse. Anestesia transtraqueal + bloqueo nervio laríngeo superior. convencional: quea. Cricotirotomía por punción. La guía puede ser usada con el broncofibroscopio. que el extremo distal del Murphy hace que el tubo endotraqueal se coloque más tubo endotraqueal queda sólo a 1 cm por debajo de las distalmente en la tráquea. La recuperación de la guía desde la cavidad nasal rolle en la orofaringe. las aritenoides. el laringoespasmo y las molestias al paciente. llécula o comisura anterior de las cuerdas vocales. 4. Conforme se avanza. a) Membrana cricotiroidea. • catéter vascular del nº 18. se introduce el ca. Anestesia transtraqueal + anestesia tópica de la fa- ringe. Guía introducida. 47 puede hacer con el enfermo sentado o con la cabeza en posición neutra. La punta en J traumatiza menos la vía aérea. La tensión ex- una mayor penetración del tubo traqueal por debajo cesiva arrastra la punta del tubo contra la epiglotis. 4. aspira. para evitar que se en. ficio distal del tubo endotraqueal fijándolo previamente Cuando existe mucha disparidad entre el diáme- con una pinza en la zona del cuello para evitar des. 2. catéter guía sobre la guía metálica centra y facilita la traqueal y la colocación del catéter por el agujero de colocación del tubo (Figs. ción suave. Cricotirotomía incisional. Una vez colocada la aguja. Cuando el tubo se desliza por el catéter epidural La punción del ligamento cricotraqueal permite debe emplearse una moderada tensión.Vía aérea quirúrgica. téter dirigido hacia la boca y. 3. 5. La punción de la membrana cricotiroidea es más fácil. la punción en la membrana crico. Por tanto. Se introduce la aguja de Touhy por la membrana • Guía de alambre en punta de J. La colocación de un vocales. pero tiene la desventaja. . que esta aguja es roma. 1. Guía atada a SNG en Lugar de punción: boca para ser extraída por la nariz. b) Ligamento cricotraqueal.. Bloqueo de los nervios glosofaríngeo y laríngeo su- perior + nebulización de un anestésico local. Anestesia transtraqueal + sedación o anestesia ge- neral superficial.. movimiento lateral amplio de la punta del tubo sobre También se puede introducir por el orificio lateral la guía que facilita el choque con las estructuras adya- de Murphy. cuerdas vocales. Si dad de hemorragia. sobre todo. tro del tubo traqueal y la guía metálica se produce un plazamientos.

etc. se debe- rían tomar las siguientes precauciones: – Evitar maniobras de IR en pacientes con coa- gulopatías. Joseph M. Aye LS. FIGURA 12. Jacobson LB.10:417-426. E. Surgical cricothyrotomy in trauma patients: analysis of its use by paramedics in the BIBLIOGRAFÍA field. – Vendaje compresivo durante 24 horas. investigation of indications. Scheller MS. Anesthesiology 1989. 1. . Laryngoscope 1909. So- alternativas que aseguren la intubación traqueal. estor. Jackson C. Barrachina F. Quesada Suescun FIGURA 11. Int Care Med 1996. Tracheotomy. Hemorragia: la punción de la membrana cricoti- roidea tiene menos posibilidades de sangrado que la punción a nivel del ligamento cricotraqueal. Benumof JL. Prehospital cricothyrotomy: an Analg 1983. Reams WH. Larraz Mármol.48 J. Guardiola JJ. Rabanal Llevot. Rotura de la guía. Percutaneous dilational cricothyroidotomy: outcome with 44 consecutive patients.22:937- nudo. A. Misinski ME. Abbrecht PH. Percutaneous transtracheal ventilation.18:285. 285. cheal jet ventilation in the management of the difficult Ningún método de intubación es exitoso en el airway. Spaite DW. Utilización de la guía extraida por nariz para realizar intubación nasotraqueal. J.71:769-778. Por ello es aconsejable conocer otras 5. Ann Emerg Med 1990. Anesth 6.62:619-623. The importance of transtra- 4. – Mantener decúbito supino durante 3-4 horas tras la punción. Para disminuir las posibilidades de sangrado. 7. quejido. El aire se acumula progresivamente en los tejidos blandos durante las primeras 6 horas tras la pun- ción traqueal por la utilización de agujas de grueso calibre y máxime si hay una presión intratraqueal 3. complications 2. 19:279- and risk of complications during cricothyroid canulation. lotkin KC.M. Brunette J. Rodman GH. Sobieray RJ. Ano T. J Emerg Med 1992. technique. 940. 2. 4. COMPLICACIONES 1. Gómez GA.41:15-20. J Trauma 1996. Ochagavia A. 100% de los casos. Avance del catéter o guía en dirección caudal. – Presionar sobre el lugar de punción durante 5 min. Enfisema subcutáneo: es común pero autolimitado. Set de intubación retrógrada de la casa Cook®. Insertion and patient outcome. Marine elevada como en el caso de tos persistente. Kyle RR. 3.

24:1126-1129. Emergency cri. Emergency cricothyro.96:519. Simon RR. Yealy DM. Green JF. tilation and airway obstruction. Acta Anaesth Scand 2003. Anatomical as. Cricothyrotomy: a decade of expe. Management of the Difficult Airway. 49 8. Cricotirotomía incisional. Schelegle ES. tomy in trauma victims. 20. in patients who cannot open their mouths. Salvino CK. cothyrotomy in the patient with massive neck swelling II. Med 1990. Kyle RR.. simple equipment and a low pressure oxygen source. Br J Ana- J Emerg Med 1994. 34:503-506. 11. 98: 1269-77.7:155-161. 47: 247-277. Practice Guidelines for 13.110:417-500. Pulmonary 523. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987. Ventilación Jet transtraqueal . Esses BA. esthesiol 2005. Am J Emerg a Mini-Trach Kit. Insertion respiratory problems requiring tracheotomy. Ward KR. Dries D. Ruiz E. Mingus M. Emergency cricothyrotomy in Ann Emerg Med 1991. nulation. J Trauma 1993. Anesthesiology 2003. Reams WH. Biswas PK. 14.18:664-667. Transtracheal oxygenation using pects. Jofek BW. Rosen MA. J Thorac forces and risk of complications during cricothyroid can- Cardiovasc Surg 1976. Manual translaryngeal jet ventilation. McGill J. 92: 888-90. Stout MJ. Best Pract Res Clin Ana- Med Clin North Am 1989. Transtracheal jet ven- gency department.Vía aérea quirúrgica. Cricotirotomía por punción. Gamelli R. 23. Simon RR. 19. nagement of the difficult airway. 21. Crit 12. Stother JC. Bettger H. Care Med 1990. Rhee KJ. Am J Emerg Med 10. Lewis LM. 24. Cricothyrotomy in the emer. 1991. Brunette J. Emergency cricothyrotomy. 15. Crit Care Med 1983. Johnson DR. Vegger PB.11:114-119. High pres. Grow JB. mechanics of dogs during transtracheal jet ventilation.12:124-129. 19(4). Stewart RD. Dunlap A. 9.71:72-76.9:220-224.8:184-188. Clinton JE. Menegazzi JJ.. the patient with massive neck swelling I. Am tion. Reich DL. 18. Crit Care Med 1983. Brantigan CO. Cricothyrotomy: elective use in 17. Ann Emerg Med 1982. . Brenner BE. Brenner BE. Keltner RM. Emerg 22. 11:197-200. Retrieval of a retrograde catheter using suc- 16.11:119-124. J Emerg Med 1992. esth 2004. Difficult airway management. Slots P. Abbrech PH. Retrograde intubation with sure percutaneous transtracheal ventilation. rience in Denver. American Society of Anesthesiologists Task Force on ma- Clinical aspects. Carl ML.

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También cuen- largo periodo de tiempo puede generar problemas gra. La primera traqueotomía realizada con éxito a un vical y supone un acceso temporal para la mayoría de paciente que padecía de absceso en la tráquea se le los enfermos críticos. Posteriormente pueden encon- problema médico. liomielitis que se presentó en Europa. permite acceder a la vía aérea a través de la tráquea cer.C.C. tan las leyendas que Alejandro Magno realizó una tra- ves en el enfermo y quizá los más importantes por su queotomía con la punta de su espada a uno de sus sol- gravedad sean las estenosis traqueales. con el desarrollo de XVIII. mino traqueotomía no se populariza hasta el siglo rujano experto. pudiendo cerrarse y restaurarse atribuye al médico italiano Antonio Musa de Brasa- la respiración por vía anatómica una vez superado su vola. aguda. dada la rápida adquisición de experiencia por la rela. utilizada en la situación urgente y para el manteni. Y no sólo eso. se la menciona ya en algunos intubación translaríngea la técnica más habitualmente papiros egipcios que datan desde los 3. Suberviola Cañas INTRODUCCIÓN BREVE INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Asegurar una vía aérea permeable es prioritario La traqueostomía es uno de los procedimientos qui- para la supervivencia de los pacientes graves. Es en el año 1921 cuando Chevallier-Jackson da las tiva facilidad del procedimiento. A. se han Y en ese mismo siglo dos cirujanos franceses Pierre convertido en una verdadera alternativa a la técnica Bretonneau y Armand Trousseau. Además. Alrededor del 2000 a. por intubación prolongada empezaron a ser un serio 51 . poder ser realizada pautas de la traqueotomía reglada entre el 2° y 3er ani- por cualquier profesional médico conocedor de las téc. las lesiones laríngeas y la estenosis traqueal mientras se realiza la técnica. debido a la epidemia de po- cedimientos quirúrgicos básicos. si bien es necesaria puede hacer que la tráquea se vuelva a unir cuando se en un primer momento. existe mención indirecta hecha miento respiratorio del paciente ingresado en las uni. las técnicas de traqueostomía percutánea (TP). sino que también ha permitido la traqueostomía. se efectuaba a nivel nicas de mantenimiento de la vía aérea y de los pro. La decisión de dados en situación de asfixia al atragantarse con un indicar una técnica de traqueotomía permite reducir hueso de pollo. temas de ventilación mecánica que requerían realizar cisan de un acceso subglótico a la vía aérea que pue. Desde 1950. Pero. describen la reali- quirúrgica convencional para la permeabilización de zación de 200 traqueotomías en enfermos de difteria la vía aérea en pacientes con fracaso respiratorio pro. Burón Mediavilla. B. El tér- quirúrgico y debía realizarse en quirófano por un ci. se está co.J. del 1er anillo). su mantenimiento durante un han cortado los cartílagos cervicales”). cuando Lorenz Heister introduce este término. En la actualidad. En 1850.. Krishaber creó la cánula para realizar longado. en el siglo XV. La estenosis den ventilarse correctamente con bolsa y mascarilla subglótica. pero es Asclepiades de Bithynia al que las complicaciones. González Castro. se le reconoce como la primera persona que realizó La traqueostomía es una técnica quirúrgica que una traqueostomía en el año 100 a. intubación de este grupo de pacientes. en el libro sagrado hindú Rigveda (“al Generoso que dades de cuidados críticos.C. llos traqueales (hasta ese momento. se diseñaron sis- menzando a utilizar en situaciones urgentes que pre. trarse reportes esporádicos de traqueostomías en li- Inicialmente el procedimiento era exclusivamente teratura médica desde el siglo II hasta el XVIII.600 años a. siendo la rúrgicos más antiguos. Vía aérea quirúrgica definitiva: 5 traqueostomía percutánea F.

Desde entonces. Ciaglia describe una modalidad de TP la VI vértebra cervical y termina a nivel del borde su. cribieron traqueostomías percutáneas en las cuales se realizaban incisiones y disecciones con bisturí. cia mundial. denominándose li. A. tical Care. la técnica de Griggs: que utiliza una pinza de Howard Kelly modificada. diferencia de la traqueotomía clásica y las técnicas per- A nivel del 2º al 4º anillo traqueal encontramos el cutáneas. jido muscular liso de dirección transversal y longitudi- nal que aseguran los movimientos activos de la tráquea b) Técnicas con dilatador metálico introducido durante la respiración. roidea inferior. con el timo o su vestigio. mediante el cual se obtiene el acceso traqueal que. con las venas tiroideas hasta 1990 cuando Griggs. Se a) Técnicas con dilatadores de calibre progresivamente puede considerar la tráquea como una prolongación mayor dirigidos con fiador y catéter guía de la laringe que se inicia a nivel del borde inferior de En 1985. Y. etc. se describen tres técnicas básicas: mentaban de diámetro. tensivo (UCI). B. en la tráquea guiado por un fiador La tráquea se relaciona por delante con el istmo A pesar de que la TP con dilatadores metálicos se del cuerpo tiroideo. La comercialización de esta téc- bajas y en el acondicionamiento del aire inspirado. tejido celular subcutáneo y la apo. el procedimiento PERCUTÁNEA se realizaba con dilatadores que progresivamente au. Suberviola Cañas problema de morbilidad en las unidades de cuidado in. Burón Mediavilla. la técnica de Ciaglia: que utiliza un dilatador de calibre rrollado nuevas técnicas y equipos. con la arteria ti. en superficie con dilatador a partir de una pinza hemostática curva que los músculos infrahioideos y la aponeurosis cervical permite el paso de una guía metálica a su través. Por atrás con el todo el mundo. protección de las vías respiratorias gresivamente mayor. PercuTwist®. En la actualidad. rama de posibilidad de falsas vías ni lesiones mediastínicas. sarrolló una técnica que se extendió rápidamente por rosis cervical superficial y con la piel. sumándole a esto las venas tiroideas inferiores que se Sheldon y Weinstein fueron los primeros que des. respiración. no es la arteria tiroidea de Neubauer. Su aspecto más innovador en el procedimiento neurosis cervical por las que corren las venas yugula. La pared membranosa posterior el cambio de dilatadores (Blue Rhino®. con los nervios recurrentes y con los ganglios de la cadena recurrencial. al modificar el dispositivo inferiores. c) Técnica de inserción de una cánula en la tráquea El conducto laringotraqueal es una zona relativa. La la carótida externa da 3 ramas terminales. lateralmente. La función básica de la tráquea es respiratoria. en el traqueal creado al introducir sobre un fiador metálico mediastino. por vía translaríngea con la ayuda de un broncoscopio mente avascular y de fácil acceso desde la superficie. se han desa. consistente en la dilatación progresiva de un estoma perior de la V vértebra torácica.52 F. de- media. que recubre del 2º al 4º anillo. nica (Cook Critical Care) generalizó su uso durante la Es un tubo elástico que consta de 18-22 anillos car. década de los 90. eliminando la muy vascularizada: la arteria tiroidea superior. con viene realizando desde mediados del siglo XX. y un catéter guía dilatadores de plástico de calibre pro- nación. en los dos bronquios. se realiza de “dentro a fuera”. donde se bifurca. Esta zona tiroidea está utilización de un broncoscopio rígido. encuentran en la línea media. esto forma complejidad de la técnica hace que la experiencia hasta . de Rüsch).J. en 1985 MODALIDADES DE TRAQUEOSTOMÍA Ciaglia introdujo la TP por dilatación. En el año 1996 Fantoni describe una nueva técnica para llegar a la cara anterior de la tráquea cervical en. Recientemente se ha comercializado tilaginosos incompletos (cartílagos traqueales) unidos una modificación de la técnica que consiste en el uso entre sí por un ligamento fibroso. con nica (SIMS-Portex) ha permitido ampliar la experien- el paquete vasculonervioso del cuello. La adaptación comercial de esta téc- esófago. mediante la istmo de la glándula tiroides. Interviene en la fo. ríngea. per- mitiendo el paso de aire desde y hacia los pulmones. González Castro. progresivo. y la traqueostomía traslaríngea ANATOMÍA DE LA TRÁQUEA de Fantoni: que utiliza una cánula con punta metálica. para realizar TP que denomina traqueotomía transla- contramos piel. con la aponeu. de un dilatador único de grosor creciente que evita gamentos anulares. a res anteriores. tos. con el espacio supraesternal. un terreno vascular intrincado propenso a sangrados. de Cook Cri- de la tráquea es aplanada y contiene fascículos de te. con los lóbulos tiroideos.

si bien en la actualidad se tiende Se han descrito por parte de algunos autores dos a abogar por la precocidad del procedimiento. por lo que se disminuye el riesgo de broncoaspiración y la Soporte ventilatorio prolongado incidencia de neumonía asociada a ventilación Protección de la vía aérea mecánica • Disminuye el espacio muerto y la resistencia al flujo • Traumatismo craneoencefálico u otras situaciones que aéreo. . la obstrucción de la vía aérea superior. Comparar la técnica de TP con la traqueostomía INDICACIONES Y VENTAJAS DE LA quirúrgica también tiene sus ventajas como son la TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA capacidad de realizarla in situ sin necesidad de tras- Las indicaciones de TP son las mismas que para ladar al paciente a quirófano. la dis- Tabla I). que permite un rápido aprendizaje por lo que cional.Vía aérea quirúrgica definitiva: traqueostomía percutánea 53 TABLA I. Ventajas de la traqueostomía percutánea sobre la intubación translaríngea Obstrucción de la vía aérea superior • Se recoloca con facilidad una vez “madurado” el • Traumatismos trayecto • Parálisis de cuerdas • Reduce el daño laríngeo: estenosis o lesión de las • Quemaduras o acción de agentes corrosivos en las vías cuerdas vocales respiratorias • Mejora la capacidad de aspirar secreciones • Disfunción laríngea • Disminuye la incidencia de obstruccion del tubo • Infecciones respiratorias • Disminuyen las lesiones orofaringeas (dientes. disminuyendo las • Neoplasias necesidades de analgosedación • Radiación previa del cuello • Permite aumentar la capacidad de comunicación • Postoperatorios mediante el uso de cánulas especiales de fonación o la • Síndrome de apnea obstructiva del sueño lectura de los labios • Permite mayor amplitud de movimientos al paciente Facilidad de acceso para la toilette bronquial • Preserva la competencia glótica. lengua. lesión del recurrente laríngeo o estenosis del en este manual. la necesidad de una vía aérea urgente y la re- ción translaríngea se han descrito muchas (Tabla II). Indicaciones de traqueostomía TABLA II. alización del procedimiento en niños. fermo a precisar soporte ventilatorio mecánico. es decir. cuello. todo. si bien también existen algunas ventajas de la segunda Son mayores el número de contraindicaciones re- sobre la primera como son la sencillez y rapidez del mé. también influirá sobre cuándo es el mejor mo. minución de los tiempos de realización de la técnica La decisión de realizarla dependerá de la duración y la disminución de las secuelas cicatriciales en el y la reversibilidad de la situación clínica que lleva al en.…) • Mejora el confort del paciente. hipersecreción bronquial) • Intervenciones complicadas de cabeza y cuello todo. CONTRAINDICACIONES mento para realizarla. mente lleva al enfermo y no depender así de la pro- latorio prolongado o la facilidad para la pulmonar (ver gramación en un quirófano. facilita la higiene de la cavidad bucal y • Condiciones que favorezcan una inflamación permite preservar la deglución (anafilaxia. tas de la TP. barotrauma) o tardías (infección de herida qui- el momento sea limitada. el bajo costo inicial. lesión de la pared tra- queal. por lo que no se desarrollará rúrgica. la facilidad del mé- la intubación translaríngea o la traqueotomía conven. estoma). lo que facilita la ventilación espontánea por disminuyan el nivel de conciencia disminución del trabajo respiratorio • Posoperatorios complicados que precisen largos • El destete de la ventilación mecánica es más rápido tiempos de recuperación • Incapacidad del paciente para el manejo de secreciones (aspiración. • Obstrucciones o espasmos por cuerpos extraños paladar). Y no solo eso. lativas que deben considerarse dependiendo del caso. contraindicaciones que podrían considerarse absolu- En cuanto a las ventajas de la TP sobre la intuba. su menor coste. el toilettesoporte venti. evitar complicaciones qui- rúrgicas precoces (sangrado. puede ser efectuado por el personal que habitual- la protección de la vía aérea.

Generalmente viene su realización es necesaria la presencia de un médico todo en un set. Tomado de referencia 13. rrumpirá la nutrición enteral 4 ó 6 horas antes po- fecciones locales en la zona de incisión. debe sus. obesidad. niendo la sonda nasogástrica a bolsa. Preparación del material para realizar una tra- • Pinza para desbridar queostomía percutánea. hay Unas horas antes del procedimiento. uno o varios dilatadores dependiendo de la téc- medicación necesaria y ayudará al primero en lo que nica. ringas de 5-10 ml. in. Preparación del material (Fig. trombopenias (< 50. cos programados realizando un control de coagulación cirugía de cuello o traqueostomías previas. la cánula de traqueotomía con precise. que preparar los fármacos para la sedoanalgesia sisté- penderse la heparina el tiempo preciso según el pro. pacientes con inestabilidad hemodinámica. otro encargado de mane. Burón Mediavilla. siendo contraindicación la inestabilidad hemo- DE LA TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA dinámica. se evalúan los signos vi- TÉCNICAS PARA LA REALIZACIÓN tales. siempre que sea posible (éste es uno de los puntos en riormente se explicarán los pasos específicos de la téc. Dado el limitado uso esta reducción y si es el momento indicado para la re- de la técnica translaríngea de Fanconi no nos deten. A.J. González Castro. mica y el anestésico local. A continuación se dispone el material necesario sin necesidad de trasladar al paciente a quirófano. Para para la traqueotomía percutánea. coagulopatías. poste. FiO2 > 0. Suberviola Cañas TABLA III. • Cinta de fijación de la cánula piratorio hipóxico grave (PEEP > 8-10 cm H2O.000). terapéutica anticoagulante. el que hay que valorar si el paciente puede tolerar o no nica de Ciaglia y la de Griggs. masas en el previo así como un contaje de plaquetas. se ventila al pa- ciente con una FiO2 del 100%. • Set de traqueostomía percutánea • Cánula de traqueostomía • Lubricante • Rodillo Entre las que se describen están las siguientes: fallo res. balón y la cinta de fijación de la cánula.5). en- fermos con columna cervical inestable. Antes de iniciar el procedimiento. de barotrauma y se aspiran las secreciones buco-tra- queo-bronquiales. gorro y mascarilla • Guantes estériles • Gasas • Solución desinfectante • Paños estériles • Jeringuillas • Agujas intramusculares • Lidocaína al 2% FIGURA 1. una guía me- jar y vigilar la vía aérea y una enfermera que pondrá la tálica. y se inte- cuello. Pasos comunes La traqueostomía percutánea es una técnica que 1. B. alización de la traqueostomía). angiocatéter de 14 G. la pinza disectora.54 F. 1) se realiza en la propia unidad de cuidados intensivos. je- encargado de su ejecución. En la tabla III se presenta tocolo de cada centro para procedimientos quirúrgi. radiación del cuello o mediastino. todo el material preciso. se reducen los valores de presión positiva Todas las técnicas de TP comienzan con unos pasos al final de la espiración (PEEP) entre 0-5 cm de H2O comunes que expondremos a continuación. para minimizar el riesgo dremos en su explicación. como norma se precisa un bisturí. Material necesario para la realización de una traqueostomía percutánea • Laringoscopio • Tubos endotraqueales • Sonda estéril para aspiración • Aspirador • Bata estéril. . Además. craneal alta. presión intra.

Posición del paciente (Fig.1-0. y mediante paños estériles se prepara el campo quirúrgico. Posición. esterilización y estudio anatómico.05-0. su uso está limitado a aque- llos pacientes con vías aéreas difíciles en los que no 6. la membrana crico- tiroidea.6-0. se presupone la localización de la . FIGURA 2. para ello se coloca un rodi- llo bajo los hombros. nación con su luz a través de las estructuras del cue- balón en las cuerdas realizando en ese punto una marca llo permite localizar cuál es el punto de acceso para la en el tubo a la altura de la comisura para tener una re. incisión de la piel se visualiza bien la vía aérea mediante laringoscopia di. Tomado de referencia 13. fentanilo (50-100 µg) como analgé- sico.9 mg/kg). zación directa de la colocación del tubo y su retirada trada de la vía aérea.Vía aérea quirúrgica definitiva: traqueostomía percutánea 55 2. cartílago cricoides. electrocardiograma. Tomado de referencia 13. 4. La seguridad que da a la técnica Se localiza la zona de punción. 2) Se coloca al enfermo de manera que facilite el pro- cedimiento. Anestesia local. e incluso realizar una simulación segura hacia cuerdas vocales. 3) recta y cuellos cortos. incisión y desbridamiento. punción y vigilar en todo momento la realización de la ferencia durante el procedimiento.5-1 mg/kg) como fár- macos sedantes.15 mg/kg) o propofol (0.12 mg/kg) o de bromuro de ro- curonio (0. así como la mo. FIGURA 3. Anestesia local. Se esteriliza la parte anterior del cuello con solución yodada o alcohólica. el fibroscopio nos va a permitir la visuali. por palpación del es muy alta. Control mediante fibrobroncoscopia plazamiento de la cánula de traqueostomía. Cartílago cricoides nitorización estándar de una unidad de cuidados in- tensivos. habitualmente se utiliza midazolam (0. y la relajación muscular se consigue con bromuro de vecuronio (0. hasta el correcto em- 5. los anillos traqueales y el manubrio esternal. 2) Se realiza una inspección y palpación de la parte anterior del cuello para reconocer las estructuras que servirán de guía para la intervención. se realiza un desplazamiento hacia la parte superior de la cama. tensión arte- Manubrio rial y capnografía. con el paciente en posición supina y el cuello hiperextendido aumentando el espacio entre el cricoides y la escotadura esternal para mejorar el ac- ceso a la zona quirúrgica. En nuestra experiencia. Monitorización y sedoanalgesia Cartílago El paciente está conectado a ventilación mecánica tiroides con los parámetros antes comentados. técnica desde el interior de la traquea desde la pun- ción e introducción del pelo guía. con la misma técnica de lavado que se usa en quirófano. si es preciso se marcará su localización con un rotula. dor (previo a la esterilización del campo). oximetría. esternal Posterormente. También debe realizarse por parte del profesional encargado de la vía aérea una visualización mediante laringoscopia directa de la localización del tubo y la en. mediante la transilumi- de retirada del tubo hasta que se visualice el neumo. y desbridamiento (Fig. se realiza la sedoanalgesia y relaja- ción del paciente. así se localizarán los cartílagos tiroides y cricoides. Estudio anatómico (Fig. 3.

para poder dirigir poste- de identificar estructuras traqueales el punto de pun. obteniéndose un burbujeo en la je- dedo (1. FIGURA 5. Burón Mediavilla. el corte debe ser único. Tomado de referencia 13. pudiendo realizar un ma- saje en la zona infiltrada con una gasa para que di- funda el anestésico. pos- teriormente se realiza disección con pinza de los teji- dos blandos pretraqueales hasta llegar a los anillos tra- queales. B. riormente la guía metálica. ringa por la aspiración de aire cuando penetramos Una vez localizado el punto. Tomado de refe- rencia 13.5-2. se infiltra la zona con anes. en aquellos cuellos en los que es difícil debe ir dirigido hacia abajo. 4) FIGURA 4.5 cm. retirada del angioca- téter y apertura de tráquea con primer dilatador. A. entre el primero y segundo o el se- gundo y tercero anillos traqueales según autores. Punción traqueal (Fig. Se realiza una incisión paralela a los anillos traqueales en el punto elegido para ello. A medida que se introduce ción elegido generalmente se sitúa a 1-2 traveses de se va aspirando. se re- tráquea y hay que localizar el primero y tercer anillo aliza la punción traqueal mediante un catéter de 14 traqueal. Introducción del pelo-guía. palpación digital a través de la incisión de las estruc- turas traqueales.56 F. esto es relativamente sencillo en cuellos del. exclusivamente piel y tejido celular subcutáneo de aproximadamente 1. Suberviola Cañas tésico local (lidocaína al 1-2% con vasoconstrictor) y se espera a que haga efecto. en la luz traqueal. . González Castro. Punción traqueal con jeringuilla y angiocaté. G conectado a una jeringa con suero fisiológico. El bisel gados y largos. 7.J.5 cm) por encima del manubrio esternal. Una vez identificado el sitio de la punción mediante ter.

introducción de un fórceps de Howard Kelly mo- 2. Al finalizar la técnica se realizará una radiografía Consta de 7 dilatadores que van introduciéndose de de tórax para control. del cuello. 4. namiento del dilatador. Técnica de Griggs tualidad como uno de los procedimientos más rápidos Una vez tenemos la guía metálica en el interior de y sencillos de traqueostomía percutánea. coeficiente de fricción y que permite crear el traque- ostoma en un único paso. utilizando un único dilatador duce en la tráquea. 2. 1. piel y en dirección caudal. Una vez pasada la guía metálica a través de la trá. siendo considerado en la ac. 5) queostomía ensamblada previamente en el carga- Posteriormente. quea se pasa el dilatador corto de 14 Fr deslizán. se introduce rioridad debe haberse comprobado el correcto es- la guía metálica con punta en “J” atraumática a través tado del neumobalón de la cánula de traqueosto- de la cánula dentro de la tráquea y se retira el catéter mía y se lubricará la punta. quedando la cánula de tra- queostomía insertada en la tráquea. permitiendo su dilatación gradual curvo con un recubrimiento hidrofílico que reduce el (Fig. único hasta que el extremo proximal coincida con res progresivos de Ciaglia. se conecta a ventilación mecánica y se com- Una vez tenemos la guía metálica en el interior de prueba la correcta ventilación del paciente.Vía aérea quirúrgica definitiva: traqueostomía percutánea 57 TABLA IV. 8). se introduce el dilata- dico encargado de la vía aérea ya que antes de realizar dor con movimientos firmes y avanzando un poco la punción debe retirar el tubo endotraqueal para no cada vez hasta que se llega a la marca de posicio- puncionar el neumobalón con el catéter. desplazando la tráquea. se procede a las dilataciones sucesivas me. Rüsch ha comercializado la técnica rotacional o de mente se introduce la cánula del tamaño adecuado a Frova (PercuTwist®). y con una inclinación de 45° respecto a la En este punto es necesario coordinarse con el mé. Se fija firmemente la tráquea entre el índice y el pulgar. Utilizando la guía metálica. 7): un trayecto que permitirá posteriormente la en- 1. que se retira. Introducción del “pelo” guía (Fig. el propio autor modi. creando Critical Care) consta de los siguientes pasos (Fig. tras la punción se avanza la cánula dor del tamaño adecuado (Tabla IV). Se retira el dilatador y se introduce la cánula de tra- 8. Se retiran las dos guías. 9): al método inicial de dilatadores múltiples. Posteriormente se realiza . 6). A continuación se pasa la guía del catéter sobre el dificado en la luz traqueal gracias al trayecto ha- “pelo” hasta que las marcas de referencia de las bilitado por el dilatador. Diámetros correspondientes de cánulas de traqueostomía y cargadores respectivos Tamaño de cánula Cargador apropiado 6 mm 18 Fr 7 mm 21 Fr 8 mm 24 Fr 9 mm 28 Fr guías coincidan. la tráquea. se procede a la dolo suavemente a través de la guía y se retira. libre progresivamente mayor a medida que se intro- ficó el método original. posterior. se realizan los siguientes pasos (Fig. de Cook tador cónico hasta la tráquea. gresivo suministrados con el kit comercial (Fig. Kit de traqueostomía para técnica de dilatado. manera sucesiva hasta llegar al más grueso. Guiándonos por la guía metálica. 3. la marca de la guía del catéter. y sobre ellas se pasa el dilatador FIGURA 6. En 1999. que consiste en un tornillo de ca- la dilatación realizada. (técnica de Seldinger). Con ante- de plástico y se retira la jeringa y la aguja. Finalmente se fija mediante una cinta alrededor diante la inserción de los dilatadores de diámetro pro. 5. Se aspira a su Técnica de Ciaglia través. 6. se introduce un dila- La técnica de dilatador único (Blue Rhino®. trada de la pinza disectora traqueal.

J. B. Burón Mediavilla.58 F. Pasos de la técnica. A. Tomado de referencia 13. González Castro. Suberviola Cañas FIGURA 7. . Kit de traqueostomía para técnica de dilatador único de Ciaglia.

Al finalizar la técnica se realizará una radiografía de tórax para control. Se aspira a su través. 4. se conecta a ventilación mecánica y se comprueba la correcta ventilación del paciente. 3. Finalmente se fija mediante una cinta alrededor del cuello. con una variedad de complicaciones. paralela a los anillos traqueales. Clásicamente estas complicaciones se dividen en dos grupos con el criterio FIGURA 9. Esta maniobra se realiza con las dos manos con mucho cuidado.Vía aérea quirúrgica definitiva: traqueostomía percutánea 59 una maniobra de apertura del mismo. que produce la disección de la pared traqueal. Kit de traqueosto- mía percutánea de Griggs. Pasos de la técnica. Modificado de referencia 4. . Se coloca la cánula. guiándonos por el pelo guía. ya que un exceso de fuerza puede provocar una gran apertura en la pared traqueal. Kit de traqueostomía para técnica rotacional o La técnica de traqueostomía percutánea está asociada de frova. COMPLICACIONES FIGURA 8.

un tema muy controvertido. y nos daría la seguridad de la correcta Tempranas (desde el procedimiento al 7º día) realización ya que permitiría visualizar la correcta ubi- • Falsa vía (inserción paratraqueal) cación de la punción e introducción de la guía. el momento idóneo para su realización sigue sin conocerse. Mascarilla laríngea Tardías (a partir del 7º día) Algunos autores proponen que para los enfermos con una situación ventilatoria buena. La incidencia terogeneidad de los trabajos publicados. lo que obliga a una traqueostomía precoz en aquellos pacientes en cambiar la zona de acceso a la tráquea o incluso a in. objeto de un intenso de- dremos unas complicaciones tempranas que ocurren du. siendo menos de siete días el El uso de la ecografía del cuello va a ayudarnos a periodo más extendido. e incluso se produce un cierto • Celulitis grado de desreclutamiento alveolar. • Neumotórax o neumomediastino Además su utilización conlleva otras complicacio- • Sangrado nes. bles que pueden asociarse a este hecho. cánica. • Fístula traqueoesofágica • Fístula traqueal con la arteria innominada EN QUÉ MOMENTO DEBE REALIZARSE • Cambios en la voz o dificultad en la deglución tras UNA TRAQUEOSTOMÍA decanulación A pesar de que la técnica de traqueostomía per- cutánea está ampliamente extendida en las unidades de cuidados intensivos de todo el mundo. bate y una continua investigación. De momento esta- rante el procedimiento hasta el séptimo día y unas tar. aunque han sido propuestas algunas varia- El uso de broncofibroscopio permite ciertos be. principalmente dando seguridad al procedi. Burón Mediavilla. González Castro. identificar estructuras con riesgo hemorrágico. ratura médica para definir qué consideramos como tra- queostomía “temprana” o “tardía”. como un aumento de la presión intracraneal por • Aspiración un aumento de la presión parcial de CO2. • Inestabilidad hemodinámica • Arritmias c. Sin embargo. no existe un consenso en la lite- 3% y 13% y la mortalidad entre un 0.J. B. siendo del tiempo de aparición desde el procedimiento. así algunos neficios. • Aspiración esto no se soporta sobre ninguna evidencia científica • Infección del tracto respiratorio inferior actualmente. así • Lesión de pared traqueal posterior o desgarro de como la realización de la dilatación y posicionamiento pared anterior al dilatar de la cánula. existen tra- • Lesión esofágica bajos que no parecen confirmar que su uso disminuya • Malposición de la guía o el tubo • Enfisema subcutáneo el riesgo de complicaciones. si bien la mayoría HERRAMIENTAS COADYUVANTES de los trabajos coinciden en definir traqueostomía tem- A LA TÉCNICA DE TP prana la que se realiza entre el segundo y décimo día a) Ecografía del cuello de ventilación mecánica. prin. los que se prevén tiempos largos de ventilación me- dicar traqueostomía quirúrgica.6%. trabajos proponen como factores predictores de ven- . A ello se suma • Hipoxia la susceptibilidad individual a pequeñas disminuciones • Atelectasias de presión parcial de O2.60 F.03% y un 0. así ten. Complicaciones de la traqueostomía percutánea miento ya que disminuiría el riesgo de extubación du- rante la técnica. Muchos autores consideran que debe realizarse cipalmente vasos aberrantes o masas. para evitar pro- • Estenosis subglótica blemas de extubación durante el procedimiento o pun- • Decanulación inadvertida • Traqueomalacia ción accidental del neumobalón del tubo laríngeo se • Infección del estoma podría utilizar una mascarilla laríngea. el problema es que no existe ningún sistema validado de predicción de ventilación mecánica pro- b) Broncofibroscopia longada. blecer conclusiones es muy difícil debido a la gran he- días a partir del séptimo día (Tabla V). de estas complicaciones varía según los estudios entre En primer lugar. Si bien esto en teoría es cierto. A. Suberviola Cañas TABLA V.

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Dichas respuestas pueden ser modificadas mediante terial o graves elevaciones de la PIC. arritmias. etc. como: taquicardia. etc. etc. • Efectos cerebrales (aumento del consumo de O2 ce- Con frecuencia esta técnica se realiza en pacientes rebral. hipnóticos. enfermedades vas- enfermo despierto y evitar efectos indeseables de la culares cerebrales. trastornos en la relación garantizar la permeabilidad de la vía aérea. civas. con presión intra.M. facilitar la • Respuestas cardiovasculares (taquicardia. LARINGOSCOPIA-RECEPTORES-AFERENCIAS FISIOLOGÍA DE LA IET Cuando se realiza una laringoscopia. misma. de los receptores desencadenantes de las respuestas no- ción. laringoespasmo. ción muscular. cados. aumento de la actividad de los potenciales evo- craneal (PIC) elevada y/o inestables hemodinámica. hiperten- ventilación con presión positiva y permitir la aspiración sión. R. agentes sedantes. la utilización de técnicas adecuadas (maniobras suaves La primera descripción del uso de fármacos co. y breves). Ayuda farmacológica a la intubación 6 endotraqueal B. hipertensión ar. justificando la necesidad de la sedación y relaja. hacerla más tolerable al sas en pacientes con cardiopatías. aumento del flujo cerebral. reduciendo de esta forma la estimulación de complicaciones de la IET en este ámbito de actua. El movimiento de la pala hacia la estimulación de la faringe y de los receptores de la delante y hacia arriba estira el ligamento hioepiglótico vía aérea superior: haciendo que la epiglotis ascienda. La punta del laringoscopio de pala recta (Jackson-Wis- ganos y sistemas. laringoscopio utilizado. fi. mente. pero pueden ser potencialmente peligro- rrecta. dopa. por medios farmacológicos (anestésicos.).e las plasmáticos de noradrenalina. aumento de la presión introcular PIO).…) en una zona alta. cuerdas vocales. Eiró Alonso. el emplaza- Durante la realización de las diferentes técnicas de miento de la punta del laringoscopio va a depender del IET introducimos objetos extraños (laringoscopio. mina y β-endorfinas) que van a repercutir en ór. si la indicación es la co. arritmias. J. aumento de la poco colaboradores. consin) o pala recta con punta curva (Miller) se intro- 63 . mascarilla laríngea. La punta del laringoscopio de pala curva (Macintosh) mente refleja. siendo las respuestas más importantes a se sitúa en la valécula. proteger ventilación/perfusión). redistribución gencia. PIC. Rabanal Llevot. al comprobar la elevada tasa por ambos. de farmacológica en pacientes en situación preagónica la producción de anhídrido carbónico y del con- o en parada cardiorrespiratoria. opioides y/o relajantes Estas respuestas en la mayoría de las ocasiones son musculares tiene la misión. fár- adyuvantes para la IET en emergencias fue realizada macos vasoactivos. Gilsanz Rodríguez INTRODUCCIÓN • Respuestas de defensa de la vía aérea (reflejo de cierre La intubación endotraqueal (IET) consiste en una glótico. F. broscopio. etc…) o en 1979 por Taryle et al. exponiendo pri- • Respuestas neuroendocrinas (aumento de los niveles mero los cartílagos aritenoides y posteriorment. Los objetivos fundamentales que persigue son: de la perfusión pulmonar. combativos. de secreciones del árbol traqueobronquial. de facilitar la técnica. adrenalina. transitorias. Si bien esta técnica podría realizarse sin ayuda • Efectos metabólicos (aumento del consumo de O2. de la hiperactividad de la vía aérea–. la administración de sumo de la energía en reposo). bloqueantes adrenérgicos. las vías respiratorias del contenido gástrico. Cimadevilla Calvo. –como consecuencia técnica terapéutica en el ámbito de la urgencia/emer.

Intubación con pala recta y curva tores epiglóticos. así como la base de la lengua. en todo caso. o externa perficie faríngea. los glóticos o supraglóticos. • Constrictor superior de la faringe. mediada • Faringe. F. J. Gilsanz Rodríguez duce por debajo de la superficie laríngea de la epi- glotis. de la laringe (excepto músc. Laríngeo inf. F. sup. El N. o interna (sensitiva) Por lo tanto. FIGURA 1. glosofaríngeo. Eiró Alonso. de la faringe (con el X). esta inervada por el N. quimiorrecep. • Músculo cricotiroideo. • Estilogloso. VAGO en un trabajo de 1997 de Dashfield y cols. • Seno carotídeo. redonda y oval. laríngeo superior • Oído medio: vent. El fascículo ex. • Alcanzan la gl. sangre. inf. Sensitivas Es una respuesta exagerada del reflejo de cierre • 1/3 post. F. receptores de la unión. parótida. Rabanal Llevot. • Mucosa subglótica. glótico de duración mayor que la del estímulo. aunque N.64 B. • Trompa de Eustaquio. laríngeo sup. • No así el laringoscopio de pala recta. demostrarlo. el área su. parasimpáticas rior de la glotis y tráquea. R. recoge la sensibilidad de la superficie infe. que está inervada por el N. N. duce que: • Base de la lengua. • Mucosa de la epiglotis. toda la musculatura de la laringe excepto el M. vómitos o cuerpos extraños. • Músc. • Región supraglótica. El N. y es el responsable fundamental de desencadenar el reflejo de la tos. laríngeo superior (rama del vago). 1). por el nervio laríngeo superior en respuesta a estímu- • Amígdala. recurrente o laríngeo inferior. • Músc. crico. El interno es esencialmente sensitivo y el externo inerva fibras mo- toras del M. La superficie laríngea de la epiglotis está inervada por el N.M. lares profundos. cricotiroideo (que incluye representación de los receptores táctiles de la mucosa. que- dando de esta forma expuesta la glotis (Fig. GLOSOFARÍNGEO El laringoespasmo F. de la lengua. • Constrictor inf. ¿QUÉ NERVIOS LLEVAN LA SENSIBILIDAD DE ESTOS RECEPTORES? La superficie faríngea de la epiglotis. laríngeo superior y su estimulación pre. glo. que contacta con la superficie laríngea de la epiglotis. el cual se di- vide en dos fascículos: interno y externo. como presencia de comida. lo hacen en su su. Rama Laring. de la faringe. tras lo anteriormente expuesto se de. motoras terno lleva sensibilidad de algunos receptores muscu. cricotiroideo). no lograron N. tiroideo y una pequeña porción de los músculos ari- tenoideos. La nariz (intubación nasal) también se ha postu- lado como una zona altamente reflexógena. Rama Laring. barorrecep- tores aórticos y receptores de estiramiento de la mus- culatura intrínseca de la laringe). • Las palas curvas son menos traumáticas y menos re. además de inervar • Estilofaríngeo. inerva la superficie glótica de la epiglotis. instrumentación . Cimadevilla Calvo. flexógenas que las rectas ya que la pala curva no toca la epiglotis y. dispone más al laringoespasmo y broncoespasmo. praglótica y la glotis. o recurrente (motor) por el N. se desplaza hacia delante y hacia arriba. sofaríngeo. inervada N.

obligatorios. trigémino. faringe o tráquea. ACV recientes. cir laringoespasmo por estimulación del N. haciendo respirar al paciente oxígeno cuentemente transitorias y no causan problema alguno. teniendo por misión realizar la IET lo más nente importante en el desencadenamiento de las res. recurrente. 1. hipnóticos y relajantes musculares por vía intravenosa • Taquiarritmias. la ISR incluye rosas se producen por el contacto y paso del tubo con una serie de pasos. • Laringoespasmo. isquemia e infarto en el gato se ha podido comprobar que se puede indu. El concepto de intubación de secuencia rápida La respuesta simpática es la responsable de: (ISR) hace referencia a la administración de agentes • Taquicardia. 4. y las cuerdas vocales verdaderas no son visibles. ni se pueden emitir so. 2. flejas a la laringoscopia e intubación. cardiópatas. vómito/regurgitación y broncoaspiración. estas respuestas son fre. Dichas maniobras deben tener una duración in- nalina en plasma. desde su descripción por los anestesiólogos como forma Hasta hace poco tiempo se pensaba que la fuerza de intubar la tráquea a la hora de inducir la anestesia que transmitía el laringoscopio a la base de la lengua general a pacientes con “estómago lleno” y riesgo de representaba la mayor parte del estímulo. las cuerdas no elimina completamente esta respuesta.. PREVENCIÓN DE LAS RESPUESTAS REFLEJAS nidos. oxigenación.Ayuda farmacológica a la intubación endotraqueal 65 o manipulación de la laringe. esplácnico. ringoscópica e inserción del tubo: pático. • Bradicardia. como sangrado en que otros estímulos sensoriales pueden producirlo (en el caso de aneurismas cerebrales. tengan la reserva cardiaca disminuida (insuficiencia La preoxigenación nos permitirá un tiempo para la ex- coronaria. Más comunes son las respues. etc. Con ello se intenta desnitrogenar los pul- nes aneurismáticas. la administración de fármacos como La respuesta parasimpática es la responsable de: beta-bloqueantes. 5 minutos). Se deben realizar maniobras laringoscópicas sua- tas simpáticas de taquicardia. se produce óptico. Esta téc- • Naúseas. que se ve frecuentemente en niños hiperventilado. ayuda a minimizar las respuestas re- • Broncoespasmo. vago. En ocasiones. El paciente debe estar bajo anestesia profunda e dicardia sinusal. el equivalente al laringoespasmo es la bra. aquellos que mones y conseguir una máxima PaO2 previa a la IET. vagolíticos. rápidamente posible y con el mínimo riesgo de hipo- puestas. ferior a 15 seg. taquicardia). vocales falsas y el cuerpo de la epiglotis se juntan fir- memente. junto a la realización de determinadas maniobras (pre- • Hipertensión. de forma exagerada en los pacientes hipertensos. tudios recientes aseguran que las respuestas más vigo. etc.).). 3. presión cricoidea) para proceder a la IET Los reflejos medulares están implicados en: con el mínimo riesgo de broncoaspiración. La duración del estímulo es otro compo. asimismo. opiáceos. La respuesta cardiovascular. pero. xia y broncoaspiración. hipertensión. acústico. siendo algunos alternativos y otros la tráquea. Así. preoxigenación. No hay paso de aire. aunque es. El tal. ves. Como fue descrito por Stept y Safar. La secuencia comienza con la En personas sin patología. y rara vez en adultos. en pacientes con patología intracraneal (lesio. pero el mecanismo preciso no se co. A LA LARINGOSCOPIA Hay una serie de normas generales que se deben RESPUESTAS CARDIOVASCULARES cumplir en todo enfermo que va a ser intubado para Las respuestas cardiovasculares a la intubación minimizar las posibles respuestas a la estimulación la- están mediadas por los sistemas simpático y parasim. feocromocitoma) pueden dar IET (ver capítulo correspondiente) y el contexto clí- . al 100% durante al menos 2-3 minutos (idealmente. aun. u otro tipo de ploración somera de los signos físicos de dificultad a la patologías (glaucoma. noce). antagonistas del Ca. INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA • Hipotensión. nica ha ganado aceptación entre los urgenciólogos. etc. intercos. hipertensión y taquia. • Apnea. buen control previo con antihipertensivos atenúa pero Durante el laringoespasmo establecido. rritmias (se relaciona con un aumento de la noradre. lugar a consecuencias irreparables. etc. • Vómitos.

La fuerza una posibilidad si se produce vómito activo mien- requerida sobre el cricoides para prevenir la regurgi. Una vez administrado el agente hipnótico y conseguido su efecto. Para su correcta aérea. En el momento que se induce la anes. remifentanilo) pueden si la lesión es en la unión cricotraqueal. En el campo de la IET en emer- de aire. Eiró Alonso. especialmente opiáceos (morfina. se lo. se podría desplazar un cuerpo ex- ratura médica en épocas más antiguas. Entre sus posibles complicaciones tendríamos: sión en el momento de la pérdida de conciencia (man. Presión cricoidea (maniobra de Sellick). • También está descrita la rotura del cricoides en un cacia con que la fuerza sea transmitida a la luz del esó. Re. Gilsanz Rodríguez nico del paciente para la elección del agente hipnótico a utilizar. ¿Cómo podemos saber la equivalencia de esta fuerza Clásicamente. La dosis se establecerá según el peso aproximado del paciente. tación dependerá de la presión esofágica y de la efi.8 N=1 kg). • También estaría contraindicada en la artritis cer- caliza el cricoides con el pulgar y el 2º dedo en la cara vical severa. ajustando la velocidad. Tras la preoxigenación se procede a la ad- ministración del agente hipnótico inductor seleccio- nado según el caso. según la situación hemodinámica. se procede a la IET. En • Una columna cervical inestable a nivel de C5-C6 la literatura moderna la presión cricoidea fue descrita podría verse afectada si la presión cricoidea se aplica en 1961 por Sellick. Una serie de agentes farmacológicos pueden ser La presión cricoidea no estaría indicada en: añadidos en la secuencia rápida de intubación. la compresión del émbolo hasta la marca de zada de forma suave y con bajos volúmenes corrientes. tesia se presiona el cricoides. de la laringoscopia. por el pe. y se limitará hasta la consecución de la pérdida de conciencia (ausencia de respuesta verbal y pérdida del reflejo palpebral). cará inmediatamente tras la pérdida de conciencia y no se liberará hasta que la IET se haya realizado con éxito y el neumobalón haya sido hinchado (Fig. • Al ser aplicada. Obsér- vese la disposición del cricoides y el tiroides. tras se aplica la presión cricoidea. antecedentes figuraba un traumatismo laríngeo 48 tons (9. que incrementaría la presión intragástrica y favorece- • Aquella fuerza que aplicada a una jeringa de 50 cc ría la regurgitación. paciente que iba a ser intervenido y que entre sus fago. esto no es siempre posible y la desaturación de aplicar para que el émbolo comprima el aire hasta oxígeno obliga en muchas ocasiones a la ventilación la marca de 38 ml (corresponde a una fuerza de con mascarilla y bolsa.M. ruptura y divertículo esofágico cervical. descritas por traño que se encontrara en el esófago o en la vía Monro en 1770 y Hunter en 1776. 2). La presión cricoidea (maniobra de Sellick) se apli. 33 ml corresponde a una fuerza de 3 kg. una vez concluidas las fas- ciculaciones (20-30 segundos). ventilación que debe ser reali- 2 kg). se debe gencia. durante el período de tiempo que para la práctica diaria? Esta fuerza es similar a: transcurre entre la administración del agente hipnó- • Aquella fuerza que aplicada sobre el cricoides nos tico (pérdida de conciencia y apnea) y la realización impide tragar saliva. no se debe ventilar al paciente. ferencias de maniobras similares aparecen en la lite. cuya administración será rápida. amortiguar la respuesta hipertensiva a la laringoscopia. asociarse al agente hipnótico para reducir su dosis y ligro de rotura de la tráquea. el agente y la dosis. J. del que ha tomado su nombre. se administra en bolus una dosis de succi- nilcolina de 1 a 2 mg/kg y. Cimadevilla Calvo. realización. antes de la inducción de la anestesia. aumentando dicha pre. fentanilo. • La rotura de esófago. años antes. Con • Aquella fuerza que aplicada sobre la base de la nariz ello se intenta evitar la entrada de gas en el estómago comienza a producir dolor. cuyo extremo se encuentra cerrado. F. La fuerza que se considera adecuada es de 40 New. R. de forma vigorosa. así los • Los traumatismos de la vía aérea. Rabanal Llevot.66 B. absceso retrofaríngeo con peligro de cervical anterior. FIGURA 2. . que se ha considerado como teniendo el cricoides en posición central).

Hipnosis: con el agente seleccionado (tiopental só- la disminución de la acidez gástrica. tema alternativo o pedir ayuda al tercer intento • Antieméticos: droperidol. Considerar sis- testinal que reduce el volumen). atropina (1 producir una lesión pulmonar mayor que los mg/kg). 7. set de cricotirotomía. nitor de ECG. 10. Pedir Rx tórax de control. tras ella realizar la presión cricoidea – Antagonistas de los receptores H2: cimetidina. y bolsa durante 30 seg y reintentar. Premedicación: si se considera necesaria. despierto es la administración de un agente hipnótico Los pasos principales en la secuencia de inducción (a dosis sueño) seguido de un relajante muscular (Tabla rápida son: I). en la disminución del volumen gástrico. Comprobación de la adecuada relajación muscu- lumen gástrico. 11. Relajante muscular: idealmente succinilcolina (1- como el volumen gástrico. oxígeno al 100%. pueden (1-3 mcg/kg). pulsioximetría y PANI. siendo la capno. ondansetrón.Ayuda farmacológica a la intubación endotraqueal 67 De igual manera. las naúseas y vómitos en el período perioperatorio. no granulados. capnogra- rrolato. La mayoría de los agentes hipnóticos (tiopental . Su eficacia está demostrada en 5. Preoxigenación: induciendo al paciente a respirar trada 1-2 minutos previos a la IET. propofol. relajación mandibu- • Disminución del volumen gástrico: lar. Medida de la presión arterial: comprobar la re- percusión de la maniobra sobre la hemodinámica Secuencia de inducción rápida del paciente. Laringoscopia: cada intento no debe superar los – Vaciamiento gástrico a través de SNG. mascarillas. – Fiadores. En pacientes en apnea se les asis- ción de la presión intracraneal. la lidocaína (1-2 mg/kg). famotidina. etomidato. Si se fracasa. 2 mg/kg). antes de la ISR. deberemos: – Correcto funcionamiento del respirador. La moni. ventilar con mascarilla – Metoclopramida (es un estimulante gastroin. prazol. lo ideal en el paciente nica. reducen (¿vía aérea quirúrgica?). lar: fin de las faciculaciones. antes de 20-25 seg. ranitidina. Monitorización: ECG.) ya que los antiáci. Inflado del neumobalón y comprobación de la co- pero no está suficientemente clara la relación na. reducen tanto la acidez 6. granulado (citrato Na. • Disminuir el pH gástrico: – Correcto funcionamiento de la vía intravenosa. etc. 1. fentanilo dos granulados. en caso de aspiración. 8. Chequeo del equipo: asociada o previamente a la succinilcolina. IET sería la electrocardiografía continua. – Selección del número de tubo endotraqueal y terial no invasiva y pulsioximetría. ministración (0. (maniobra de Sellick). 4. ción del tórax. 100%. y siempre que sea posible. glicopi. La atropina debe estar tirá la ventilación con mascarilla y bolsa con O2 al siempre precargada. escopolamina. rrecta posición del tubo en la tráquea (moviliza- úseas/vómitos con la aspiración pulmonar. puede ser sustituido por rocuronio (1 – Inhibidores de la bomba de protones: ome. para reducir el riesgo de aspiración. – Ayuno de al menos 6 horas. vigilancia de la pulsioximetría y del mo- la inducción. previene la eleva. 2. Esta técnica de secuencia de inducción rápida se. midazolam. presión ar. comprobación de su neumobalón. reducen la acidez y el vo. auscultación en cuatro puntos. no están indicados como premedicación fía). – Correcto funcionamiento del laringoscopio. – Antiácidos: se deben administrar los de tipo no 3. ligera (sedación consciente). pero no dico. mg/kg). lidocaína (1-2 mg/kg). siendo muy recomendable su ad. guida de intubación fue introducida a principios de la década de los años 50 y se generalizó rápidamente. adminis. ketamina). densación del vapor de agua en tubo. Entre las medidas farmacológicas. con- • Anticolinérgicos: atropina. grafía/capnometría altamente recomendada. lansoprazol.01 mg/kg) en niños y adolescentes. diazepam. AGENTES HIPNÓTICOS INDUCTORES Posteriormente se han introducido modificaciones y Aunque la IET puede realizarse con una sedación mejoras dirigidas a favorecer la seguridad de la téc. 9. – Sondas y sistema de aspiración en funciona- torización básica y obligada a la hora de proceder a la miento.

la PIC. Preoxigenación con O2 al 100% Tiopental sódico Penthotal 2. Tiopental 1-3 mg/kg Sibul 0. macos de rescate en el tratamiento del status epilép.5 mg/kg o rocuronio 1 mg/kg Diazepam Valium 1% 0.2% 5. centración del 2. La vio del nivel de conciencia) perduran durante 5-15 min depresión respiratoria es constante y de mayor calibre tras una dosis única. Intubar cuando la parálisis muscular es evidente 0. Mantener oxigenación duciendo la apnea “a dosis sueño”. propofol. Rabanal Llevot. que fue considerado un agente “ideal para la eu- Barbitúrico de acción ultracorta considerado el pri. Presión cricoidea censo de la presión arterial es casi constante. Etomidato 0. Eiró Alonso. tratamiento convencional (manitol. Preoxigenación con O2 al 100% Deterioran la situación hemodinámica del paciente 2. tanto es así que durante la Segunda blas II y III). Mantener oxigenación Midazolam Dormicum 0.15 mg/kg 8. Succinilcolina 1. La existencia de un fenómeno de acoplamiento entre el CMO2 y el flujo sanguíneo hace reducir concomitan.3 mg/kg 7. 6. Presión cricoidea Ketamina Ketolar 5% 1-2 mg/kg 6. J.5% (500 mg/20 ml). por tanto. eleva la frecuencia cardiaca por activación del reflejo ba- Tras su administración intravenosa alcanza niveles pico rorreceptor.3 mg/kg o dosis bajas de midazolam o sin hipnosis/sedación tar a la contractilidad cardíaca. 5. Como anticonvul. la reducción del flujo reduce el Su presentación es como un polvo blanquecino que volumen sanguíneo cerebral y. Protocolo de IET en paciente con traumatismo grave e hipotensión sódico. traindica su uso en enfermos con porfiria. y la extravasación. ciente presenta alteración del nivel de conciencia o pre- senta anemia o hipoalbuminemia. Muy utilizado en la nosa) y reduce la contractilidad cardiaca. necrosis tisular.5 mg/kg o rocuronio 1 mg/kg Deprimen el SNC y.68 B. por tanto. 7. Presenta metabolismo hepático sencia de hipovolemia o cardiopatía de base. Cimadevilla Calvo. Fentanilo 0. F. no obs. debe diluirse en suero salino fisiológico a una con- Muchos de estos fármacos son utilizados como fár. traarterial inadvertida provoca espasmo arterial severo La dosis convencional es de 3-5 mg/kg peso. Protocolo IET en paciente con TCE grave y uso en urgencias para ISR estabilidad hemodinámica (PAS > 130) Droga Presentación Dosis 1.15 mg Etomidato Hynomidate 0. dosis menores pueden ser suficientes si el pa. En pacientes con asma o EPOC traso en el despertar y prolongan la duración de la de. la respiración. La inyección in- presión respiratoria por la acumulación que presenta. y trombosis. etomidato. si se asocia a opiáceos. R. puede desencadenar broncoespasmo. Sibul®) sivante suelen ser eficaces dosis de 1-2 mg/kg. Guerra Mundial su administración a soldados heridos (con hemorragia) inducía con tal frecuencia parada car- Tiopental sódico (Penthotal®) diaca.3 mg/kg 4. tipo hemodinámico. Normalmente inducción anestésica hasta la aparición del propofol.2-0. Etomidato (Hypnimidate®. Produce vasodilatación (eminentemente ve- mer agente inductor intravenoso.10-0. hiperventilación). Intubar cuando la parálisis muscular es evidente Descienden la PIC por reducir el metabolismo ce- rebral y el consumo de O2 (CMO2) de este órgano. de forma que el des- 4. de igual Es un agente hipnótico derivado imidazólico uti- forma esas dosis pueden controlar la PIC refractaria al lizado como inductor anestésico desde la década de los . in. tanasia”.1% TABLA III. Lidocaína 1-2 mg/kg Propofol Diprivan 1% y 2% 1-2 mg/kg 3. reducción de la dosis (1-2 mg/kg) atenúa sus efectos. Sus efectos secundarios son fundamentalmente de tico y de la hipertensión intracraneal refractaria (Ta. Se con- tante. La hipotensión puede ser muy grave en pre- en el SNC a los 50 seg. aunque la y sus efectos hipnóticos (en pacientes sin deterioro pre.M. Succinilcolina 1. temente este último.5% 2-5 mg/kg 2. Gilsanz Rodríguez TABLA I. 3.5% y 0. benzodiazepinas) poseen unos efectos similares que podemos resumir en: 1. Dosis y presentación de los agentes hipnóticos de TABLA II. Lidocaína 1-2 mg/kg al provocar vasodilatación (arterial y venosa) y afec. Dosis repetidas condicionan re.

muscular a dosis de 5-10 mg/kg. Aunque es un los casos y su presentación varía entre sacudidas sin. movi- enfermos hipovolémicos. La aparición de tos. cientes con porfiria. Se relaciona Agente hipnótico que produce una “anestesia di- con la dosis y disminuye la incidencia administrando sociativa” caracterizada por catalepsia (rigidez y ausen- previamente pequeñas dosis de cebado de etomidato. reducir el CMO2 y el flujo sanguíneo cerebral. dosis tanto para latador y depresor miocárdico). Las dosis necesarias la inyección de etomidato. Al igual que la mayoría de los hipnó. por ser éste dependiente de la enzima 11-betahidroxilasa que per. ríngea o proceder a una laringoscopia e intubación tra- Esta acción reversible se normaliza a las 5 o 6 horas tras queal utilizado como agente único. En nuto. La principal efecto secundario es la hipotensión (vasodi- dosis recomendada es 0. dependiendo ticos estimula los receptores gabaérgicos del SNC y de. Aparecen en el 40% de detectarse hasta en el 8-10% de los casos. el corneal 50%). Es un agente altamente lipofílico e a los 5-10 min. El propofol deprime los re- mite el paso de 11-desoxicortisol a cortisol. damentalmente. la dosis debe reducirse a 1 mg/kg. pontáneos (manteniendo el reflejo de la tos. ocasionalmente. hipovolémicos. la respuesta suprarrenal al para realizar ambos procedimientos son elevadas (fun- ACTH se recupera en 24 horas. máxime en enfermos inducción hipnótica como para reducir la PIC. Esta activi. Una dosis de Propofol (Diprivan®) 0. Tras su administración intravenosa la concen. tener la hipnosis. caracterizados tubación traqueal) y pueden causar deterioro hemodi- por la aparición de fasciculaciones transitorias en pár. una potente acción analgésica y amnésica. La rápida distribución del fármaco (vida media ancianos o con discreta hipovolemia o cardiopatía de de distribución de 2. Presenta un vulínico por lo que no se puede recomendar en pa. cal y el sistema límbico. pados y músculos bucales o movimientos de flexo-ex. Además de la hipnosis presenta Inhibe in vitro la síntesis de ácido delta-aminole. lo que induce sueño en un pe- tración pico en el SNC se alcanza en menos de 1 mi. dolor a la inyección ya que es un irritante venoso (aña- censos de la presión arterial son mínimos incluso en dir 1-2 cc de lidocaína al 2%) y. Su prin. ríodo inferior a 1 min y una duración de 5 a 10 min. cia de movilidad voluntaria -flexibilidad cérea) y un es- Se ha descrito la aparición de psicosis hasta en el 25% tado de inconsciencia mientras que el paciente per- de los pacientes. la necesaria para la laringoscopia e in- Provoca movimientos excitatorios. Puede administrarse por vía intra- nótico a altas dosis y como sedante en perfusión con. uno de sus componentes. los des. Reduce la presión intracraneal al El etomidato provoca una disminución de las con. mientos excitatorios. La dosis de ción de acción. comenzando su efecto tinua a dosis bajas. por liberación de las estructuras subcorticales Ketamina (Ketolar®) sobre la actividad motora extrapiramidal. del nivel de intensidad de sedación que se desee. 2 mg/kg en bolo lento. que durante años se le considerara el agente induc- . Este estado aparece por la inte- se relaciona con la dosis pero sí con la administración rrupción de las vías que conectan el área tálamo-corti- repetida.Ayuda farmacológica a la intubación endotraqueal 69 setenta. No se centraciones de cortisol por inhibición reversible dosis debe usar en enfermos con alergia al huevo. eritema o laringoespasmo puede tensión de las extremidades. y broncoespasmo. pro- duciendo la hipnosis en menos de 1 min. Es metabolizado en el hí. superior a la de los barbitúricos y propofol. Su prime la sustancia reticular activadora ascendente. anafilácticas con manifestaciones cutáneas.5 a 1mg/kg puede repetirse si es necesario para man- Agente alquifenólico que se comporta como hip. hipotensión dad mioclónica no se corresponde con actividad con. corto período de latencia y una corta vida media. vulsivante o epileptiforme y parece ser de origen es- pinal. liberador débil de histamina se han descrito reacciones crónicas o descargas crónicas irregulares. también flejos laríngeos y es posible colocar una mascarilla la- afecta pero en menor magnitud a la 17-alfahidroxilasa. Puede producir cipal ventaja es la estabilidad hemodinámica. insoluble en agua. lo que ha determinado gado y presenta una corta vida media. Las dosis son 1-2 mg/kg en bolo intravenoso. base. No y el de la deglución). cardiópatas y ancianos. manece con los ojos abiertos y ciertos movimientos es- La incidencia de náuseas y vómitos es elevada (30. por lo que se presenta diluído en una A nivel hemodinámico incrementa la presión ar- solución similar al Intralipid®. terial y la frecuencia cardiaca. sedación oscila entre 1-6 mg/kg/hora. námico severo en pacientes con poca reserva funcional. Las dosis son 1.6 min) condiciona la corta dura.3 mg/kg peso.

su vida media (vida media de eliminación de 1 a 3 tables y el empleo de tiopental puede terminar de ma.05-0. Benzodiazepinas Antagonistas de las benzodiazepinas Constituyen un grupo farmacológico con caracte. agudización asmática. Rabanal Llevot. Se puede emplear como a la gran variabilidad interindividual en la dosis. Su prolongada vida media y sobre bles (shock hemorrágico. drosoluble. J. ello es debido mático tras su administración. alucinaciones y crisis ciones en urgencias-emergencias. tituye el fármaco de primera elección para tratar las nilcolina). Otros efec. No es hi- duce un significativo efecto broncodilatador. Eiró Alonso. . fico de los receptores benzodiazepínicos. Ello deriva de sus de delirio. hemorragia subaracnoidea aneu. los efectos sedantes o hipnóticos) mediante el fluma- ricas. lo que condiciona dolor a la inyección tos de la ketamina son la de incrementar el tono motor (tanto intravenosa como intramuscular) y flebitis.70 B. Gilsanz Rodríguez tor ideal para pacientes hemodinámicamente inesta. rismática. lo que contraindica su uso en determinadas situaciones (TCE grave. exéresis de pequeños tumores (lipomas. Sus notables efectos broncodi. Los efectos se basan en el antagonismo especí- tras que a altas dosis se comportan como hipnóticos. sus menores efectos depresores cardiorrespi- nera rápida con las reacciones agudas.). En el paciente ratorios y no ser dolorosa a la inyección (hidrosoluble). broncorrea y preservación crisis convulsivas. Todas ellas son sedantes y an. Es un derivado imidazolínico de las benzodiace- siolíticos (tranquilizantes menores) a bajas dosis. Ha sido utilizada como fármaco hipnótico sedante pero sin cambiar ni la biodisponibilidad ni la farma- (asociado o no a opiáceos) para facilitar la IET. dosis para la IET suele ser del rango de los 0. R. antagonismo dosis dependiente y de alta afinidad por tes y producen amnesia anterógrada. siendo recomendable su administración en hibición vagal) reducen la resistencia en vías aéreas. Flumazenilo (Anexate®) rísticas clínicas similares. La dosis para sedación consciente es de 0. lo que no antagoniza los efectos de otros depresores del sistema nervioso central. antagonista de las benzodiacepinas. horas). usando en este caso la vía intramuscular. Cimadevilla Calvo.3 mg/kg de los reflejos laríngeos y faríngeos. etc. miorrelajan. Es poco depresor respiratorio y pro. tumores ce. como por el nivel de conciencia previo del paciente.08-0. HTP). como reducción de fracturas. siendo especialmente indicado en La depresión respiratoria puede revertirse (al igual que caso de dificultad para la canalización de vías perifé. efecto sedante hipnótico también breve y estimada en vancia a la hora de proceder a la IET en pacientes con 20-30 min.1-0. pediátrico estas manifestaciones tienen por lo general Tiene un corto período de latencia comenzando su un carácter benigno y poco frecuente. con vidas medias de hasta 48 horas ha provocado sus patía isquémica. F.) todo la de algunos de sus metabolitos (metildiazepam) no siendo recomendable en otras situaciones (cardio. ventajas respecto de otras benzodiazepinas como son duce la incidencia de estos trastornos a límites acep. La premedicación con benzodiazepinas re. alcanzar el grado de sedación deseado. Como todos los sedantes e hipnóticos puede de- ringotomías. incisión y drenaje de abscesos. hidradeni. rante muchos años. hipersalivación. mien. efecto a los 2-3 min. etc. el midazolam.). du. tis. zenil. La agente único o asociado a otras técnicas en la realiza. forma fraccionada con bolus de 2 mg cada 2-4 min hasta habiéndose descrito casos de resolución de status as.1 latadores (directos por efecto simpaticomimético e in. y con una duración clínica del Su uso en situaciones de emergencia toma rele.2 ción de procederes terapéuticos de corta duración mg/kg peso. cocinética de la benzodiazepina desplazada. etc. La dosis oscila entre 0. Incrementa el flujo peso. sanguíneo cerebral y la PIC. sustitución por otra benzodiazepina.M. mg/kg. o ántrax. Con- (se recomienda asociarlo a benzodiazepinas o succi. curas de quemados. HTA. taponamiento cardíaco. extracción de piezas dentarias. mi. radioterapia de cuya intensidad vendrá determinada tanto por la dosis repetición. con un perfil farmacológico más adecuado. primir la respiración causando depresión respiratoria etc. siendo este Tienen propiedades anticonvulsivantes. Midazolam(Dormicum®) rebrales.. Actúa desplazando com- Diazepam (Valium®) petitivamente las benzodiazepinas de sus receptores. La recuperación de la hipnosis se aso. Ha reemplazado al diazepam en la mayoría de las cia en el paciente adulto con diversos trastornos en sedaciones tanto de actos anestésicos como de actua- forma de sueños desagradables. pinas.

66.67 mg/kg. cia es más corto. an.7 a 10 mg/kg/hora. cruza la barrera hemato- de 4 minutos después de 10 minutos de infusión y de encefálica con rapidez. tras la ad- nilo y el ácido flumazenilo. Los efectos respiratorios son mínimos.5-1 de su administración intravenosa. La dex. de carbono. Los cambios fundamentales consisten en torios. pero el aclaramiento es dependiente de nutos y un aclaramiento elevado (30 a 150 ml/min) lo la altura. Es siete veces más específico OPIÁCEOS sobre los receptores α2 que la clonidina y la duración La utilidad de estos agentes como coadyuvantes a de la acción es menor que la de la clonidina. que implica que la duración de la acción es más breve Los efectos sedantes e hipnóticos se producen por que los agonistas (incluyendo el midazolam).620:1). entre plasma y LCR se alcanza en 6. nóticos propiamente dichos. iniciándose su efecto a los 5 minutos Cuando la concentración plasmática es de 0.Ayuda farmacológica a la intubación endotraqueal 71 Tiene una vida media corta de alrededor de 5 mi. y más liposoluble que la morfina. 15 segundos. En el metabolismo se generan nal. El fentanilo es un derivado de la fenilpiperidina. mientras que la mor- hg/ml (rango terapéutico) describe un modelo tri. La medetomidina es un agonista α2 específico (la re- lación α2:a1 es 1. Dexmedetomidina (Precedex®) 15 minutos antes del procedimiento.33-0. 2 a 3 horas. Su efecto aparece en 30 a 60 segundos. un descenso del volumen corriente sin modificación La dosis inicial será de 0. sora que esta maniobra provoca. la IET radica más en sus efectos sobre la respuesta pre- medetomidina es el estereoisómero disponible para ad. Fentanilo tos en los parámetros cardiovasculares que pueden afec. lación entre las concentraciones sangre/plasma es de 0. La con- tros farmacocinéticos son independientes de la edad centración cerebral también disminuye con rapidez . seguido de una infusión de 0. AGONISTAS α2 La dosis recomendada sería de 0. un agonista mu (µ).4 minutos. Se cree que primero es hidroxilada dantes. Dosis anestésicas son de 1 mg/kg en 10 minutos. Por lo tanto no tiene una far.1 mg i. Su tiempo de laten- macocinética lineal. por ello la norma un derivado del ácido carboxílico o bien una glucu. censo de la frecuencia cardiaca. y del peso. tar a su propia farmacocinética.2 mg i. existiendo estimulación de los receptores en el locus caeruleus y los el riesgo de reaparición de la sedación. pero es sólo par. fina tarda 15 minutos. el ácido N-desmetilflumaze. ministración de 1-2 mg/kg produce un aumento de la El flumazenilo es capaz de revertir completamente PaCO2 (45 mmHg) y un moderado desplazamiento la sedación inducida por midazolam. Los efectos cardiovasculares se traducen en un des- En caso de ausencia de respuesta en un minuto se ad.v administrados en de la frecuencia respiratoria. Su escasa unión efectos analgésicos por la estimulación de receptores a las proteínas contribuye a su rapidez de acción y a su localizados en el locus caeruleus y en la médula espi- aclaramiento elevado. hacia la derecha y depresión de la curva al dióxido cialmente efectivo para algunos parámetros respira. dos metabolitos inactivos. siolisis e hipnosis así como analgesia y simpaticolisis. Este grupo de fármacos Las vías metabólicas exactas en el humano no están son potentes analgésicos. suele ser la asociación de éstos con otros agentes hip- ronización.v sistencias vasculares periféricas e indirectamente dis- podrá ser repetida a intervalos de 60 segundos hasta minución de la contractilidad miocárdica. La vida media de eliminación es de ticas en un 79-87%. disminución en las re- ministrarán 0. Los agonistas alfa2 (α2) producen sedación. nótico-sedantes. gasto car- administrar un total de 1-2 mg. Esta dosis de 0. que en sus efectos hip- ministración i.v. Como la dexmedetomidina tiene profundos efec. diaco y presión arterial sistémica. Estos paráme. debiendo administrarse a grandes dosis para y posteriormente sufre deshidrogenación para formar lograr buenas condiciones de IET. a dosis altas produce relacionado estructuralmente con la meperidina. Se une a las proteínas plasmá- compartimental. Se une a las proteínas en un 90% y la re. de tal manera que el equilibrio 250 minutos tras 8 horas de infusión. Es vasoconstricción que probablemente reducirá los vo. entre 80 y 100 veces más potente lúmenes de distribución. También produce una disminución de la producción de la saliva.1 mg adicionales. Con una vida media sensible al contexto Por ser muy liposoluble. pero con escasos efectos se- bien establecidas.

v. libera histamina. Las dosis recomendadas para la sedación son de Antagonistas opioides 0.72 B. que sustituye un Remifentanilo grupo metilo por uno alilo. (sin diluir).2 a 0. La vida media es relativamente larga (3 ó 4 horas).8 a 3. R. i. la vida media plas- modelo tricompartimental. la acción ocurre en 1 a 3 minutos tras su administra- rio y causa debilidad motora reversible si se inyecta ción i. motivo por el que no se emplea mienzo aparece a los 15 minutos. El inicio de de glicina y actúa como un neurotransmisor inhibito.M. Es un polvo blanco soluble en agua.5 l/kg en neonatos). poco soluble en mejante al fentanilo (de 10 a 20 veces más potente que alcohol. pero tras la administración i.m. F.c. 3-glucurónico. seguido de una dosis i. de hecho las concentraciones se administra una dosis de 10-20 mg/kg i.4 mg/kg. Esta relajación muscular evita cualquier res- dealquilación del remifentanilo. Gilsanz Rodríguez por redistribución a tejidos menos vascularizados. RELAJANTES MUSCULARES bulos rojos. presenta Es el antagonista de elección en las sobredosifica- una estructura única por sus uniones éster. s. que es La administración de agentes bloqueantes neuro- 1.000 veces menos potente que el remifenta. solución que se comercializa viene ajustada aun pH de gre similar al fentanilo. recordando que existe sinergia mayor liposolubilidad. Antagonista opioide puro. el primer opioide ultra-corto. o s.m. no debiéndose mezclar con soluciones alcalinas. derivado semisintético de la tebaína. Rabanal Llevot.5 l/kg (que se Sus propiedades farmacocinéticas responden a un reduce a 1. pido y el escaso volumen de distribución hacen que no En caso de depresión respiratoria por sobredosis de se acumule en el organismo a diferencia de otros opio. cada 3 mi- texto marcadamente más corta que los demás opiáceos nutos seguido de una perfusión intravenosa de 5 (4 minutos). No sufre efectos agonistas pueden reaparecer a los 45-60 mi- secuestro pulmonar. Con su administración se consigue que .m de 0. leve con hipnóticos para la pérdida de la conciencia y macos es similar y en los pacientes ancianos la vida mayor sinergia con los mismos para evitar movimien- media se prolonga debido a una disminución de dicho tos y respuestas hemodinámicas a estímulos.5. table a los 10 minutos del comienzo de la infusión. obteniéndose ácido carboxílico. ni por el empleo de anticolinérgicos.5 a 3 mg/kg des.82 y la el alfentanilo) y un tiempo de equilibrio cerebro-san. nismo. las esterasas inespecíficas del plasma y tejidos aunque ocurre fundamentalmente por la esterasas de los gló. puesta combativa por parte del paciente a la laringos- pende de las butirilcolinesterasas (pseudocolineste.c o in- plasmáticas de remifentanilo alcanzan el equilibrio es. pero muy liposoluble.c. i.025-0.1 mg/kg/min. por estas vías.v. selectivo con una potencia se. El metabolismo rá.v. aclaramiento.m. Remifentanilo tiene una vida media sensible al con. Eiró Alonso. similar a la oximorfona. Tiene un volumen de distribución nutos.v. La otra vía metabólica muscular) de todos los músculos estriados del orga- que no tiene apenas importancia metabólica es la N.5 a 2 mg/kg.5 mg/kg seguido de infusión continua al gran volumen de distribución en los tejidos por su 0. el co- intra-dural o epidural. su aclaramiento es varias mática es de 60 a 90 minutos lo que determina que los veces mayor que el flujo sanguíneo hepático. El metabolismo es hepático y se realiza mediante muy pequeño y un aclaramiento muy elevado (3 l/min conjugación con el glucurónico para formar naloxona- ocho veces superior al alfentanilo). En los niños tiempo total de infusión. Se formula en solución La biodisponibilidad oral es casi nula. El aclaramiento de ambos fár. El metabolismo no de. El volumen de distribución es de 3. que es prácticamente independiente del mg/kg/h o una dosis i. o s. copia y la IET. musculares provoca una parálisis reversible (relajación nilo y se excreta por vía renal.000 o 5. J. repartido en bolos de 0. coma o convulsiones. En los neonatos (depresión postparto). tratraqueal. Tiene un pKa de 7. 3-4. (20 a 70 mg/kg). Para la sedación las dosis de remifentanilo sugeri- más larga que la de la morfina y esto se debe en parte das son de 0. permite su ciones morfínicas que se acompañan de depresión res- hidrólisis por las esterasas plasmáticas y hace que sea piratoria. Aunque emparentado con el fentanilo. Es un agonista µ. alcanzándose el efecto máximo a los 5 Naloxona (Naloxone®) minutos de su administración. 40 mg/kg en Su metabolismo principal es por hidrólisis mediante vena umbilical o 20 mg/kg i. No rasa) por lo que no se ve afectado si existe un déficit. Cimadevilla Calvo. opioides en adultos se administrará hasta 1.m.5 a 1 mg/kg i.

. la acetilcolinesterasa como la pseudocolinesterasa. lina ocupen sólo el 20% de los receptores de acetilco- ría lograr la inconsciencia del paciente mediante un lina para que se establezca un bloqueo neuromuscu- agente inductor farmacológico. no es ético la administración de polarizante ocasiona la apertura sostenida del canal del agentes relajantes musculares a pacientes conscientes. es decir. im- Clínicamente se puede producir un bloqueo mus. cular por 2 mecanismos: por persistencia de la despo. Diferencias entre relajantes musculares despolarizantes/no despolarizantes Despolarizantes No despolarizantes Fasciculaciones + - Respuesta tetánica No se debilita Se debilita Facilitación postetánica . etc. se debe. etc. receptor. la hipermagnesemia y la hipo- léculas de succinilcolina. el dia. es el antagonismo del bloqueo neuromuscular despo- titivo (Tabla IV). las cuerdas vo. deben nilcolina no es destruida por la acetilcolinesterasa y su emplearse grandes dosis de éstos para poder obtener hidrólisis es más lenta que la de la acetilcolina. larizante. aunque esta acción no es lo suficientemente efectiva. linesterasa plasmática (pseudocolinesterasa) hidrolice edema de glotis. El uso aumento de la concentración del K+ sérico de aproxi- de estos agentes en esta situación viene derivado de sus madamente 0. mientras que la hipocalemia y la hipomagne- del receptor. Si contracciones musculares asincrónicas que clínicamente bien es posible cierta relajación muscular con la ad. El canal abierto en forma sostenida de cualquier etiología (tóxico. Inicialmente. De esta manera la succinilcolina imita la semia reducen su actividad. + Anticolinesterásicos Potencian el bloqueo Revierten el bloqueo Dosis adicional de RMND Antagonismo Potenciación Dosis repetidas Pueden inducir bloqueo de fase II No alteraciones la musculatura mandibular (apertura bucal). traumatismo maxilo-facial. el estado una miorrelajación adecuada. a la relajación muscular sin la miten el paso de K+ hacia el exterior. pidiendo así el metabolismo de la succinilcolina. si se desea. previamente a su administración.5 mEq/L. acción de la acetilcolina ocasionando la despolarización fragma y demás músculos respiratorios. la molécula de succinilcolina. ocasionando un necesidad del uso previo de agentes hipnóticos. traumático. se observan como fasciculaciones. bloqueo polarizante después de la succinilcolina. taquicardia. por tanto. El bloqueo despolarizante ocurre cuando dos mo. de la membrana postsináptica.Ayuda farmacológica a la intubación endotraqueal 73 TABLA IV. Se necesita que las moléculas de succinilco- por lo que. se unen a las dos subunidades alfa zantes. La repolariza- una vía aérea difícil o la sospecha clínica de la misma ción de la célula muscular no es posible hasta que la co- (criterios de difícil IET. En pacientes en coma lar (BNM) del 95%. presión intracraneal) como trar anticolinesterásicos puesto que éstos inhiben tanto será comentado más adelante. o bien una de succinilcolina termia potencian la acción de los agentes despolari- y otra de acetilcolina. no presenten larización genera un potencial de acción que ocasiona actividad alguna y faciliten notablemente la técnica. el resultado despolarizante y bloqueo no despolarizante o compe. eliminado de la unión neuromuscular. La hipercalemia. para producir movimiento muscular. y constituye. Puesto que la succi- ministración de un agente hipnótico-sedante. La única contraindicación para la administración ocurre porque la membrana despolarizada no responde de relajantes musculares lo constituye la existencia de a la acetilcolina.) puede y la despolarización de la membrana postsináptica per- procederse. que se sigue liberando. Aunque no constituye una con. La combinación de un de despolarización persiste hasta cuando el agente sea agente hipnótico más un relajante muscular ha cons.). el bloqueo des- traindicación en sí. La interrupción tituido. pero sí Relajantes o bloqueantes musculares despolarizantes se observa con el estimulador del nervio periférico. la asociación ideal para facilitar la de la transmisión nerviosa en la unión neuromuscular IET. propiedades farmacológicas sobre la respuesta presora El bloqueo despolarizante se potencia al adminis- a la IET (HTA. Cuando se administra un relajante muscular no des- larización o por antagonismo de ésta. la despo- cales y músculos faríngeos y laríngeos.

mioglobinuria. la scc puede utilizarse inicialmente sin como la acetilcolina o la succinilcolina. siendo el diafragma nes. El bloqueo de este agente se produce por la despolarización de la Fase II puede ser potenciado por los agentes anestési- membrana neuromuscular e incapacidad transitoria a cos inhalatorios. hace que la succinilcolina (scc) tación gástrica durante la laringoscopia con el consi- sea el relajante muscular de elección para esta manio. debiendo asociarse siem. El mecanismo de transición de Fase I la respuesta del neurotransmisor habitual (acetilco. arritmias bolismo de la succinilcolina. la apnea prolongada y la elevación Dado que para proceder a la IET (máxime si se de la PIC. pacientes. El tratamiento incluye la IET e hiper- musculares al estímulo eléctrico son similares a las del ventilación.000 que se caracteriza por la prolongación de bloqueo neu.5-1 mg/kg. pertermia maligna. intragástrica puede favorecer la aparición de regurgi- lla difícil o imposible. de Duchenne. en pacientes jóvenes y musculados (pudiendo mini- pidamente. el uso de la scc en una incidencia menor de 1:40. que puede dar lugar a la expulsión del vítreo y a la pér- nesterasa. hiper- romuscular más allá del tiempo previsto para el meta. La parálisis se produce inicialmente en los mús. El incremento de bra. bién se observa cuando el paciente presenta actividad culos distales y de contracción rápida (músculos de la atípica de la colinesterasa plasmática. tal o tetrapléjicos. grandes quemados. La apnea prolongada puede tener lugar por . R.).5mg/kg). J. habiéndose una dosis menor y teniendo siempre presente que la cifrado en 0. etc.6-1 mg/kg). Este tipo de bloqueo tam- lina). etc. Rabanal Llevot. la bradicardia. distrofia max. arritmias.5mEq/l el incremento medio. dado con déficit congénito o adquirido de la pseudocoli. mizarse administrando previamente a la dosis de suc- cia (la succinilcolina es el relajante muscular de menor cinilcolina una pequeña dosis de relajante muscular tiempo de latencia –de 30 a 60 seg–) y que tenga corta no despolarizante o lidocaína -1. dida ocular. la relajación muscular con den llevar a intensificación del bloqueo. en dosis de 1 mg/kg) para tener varios días de duración y la elevación de la presión in- la posibilidad de reasumir la ventilación espontánea tragástrica e intraocular. la presión ocular puede tener consecuencias desastro- Su duración de acción se prolonga en pacientes sas en pacientes con lesiones oculares penetrantes. mentos muy significativos (de hasta 5 mEq/l) respon- pre atropina (0. son muy variadas e incluyen las miopatías congénitas Se puede administrar por vía intramuscular (2-4 mg/kg. faringe. de herencia autosómica dominante que aparece con dos o por infusión–. es decir. Estas patologías 1-2 mg/kg de peso. estimulación de los receptores muscarínicos cardiacos determinadas patologías pueden dar lugar a incre- puede producir bradicardia. o adquiridas (distrofia miotónica de Steinert. El cuadro clínico es de taquicardia. y posteriormente en los músculos Los efectos secundarios incluyen las fasciculacio- proximales de contracción lenta. hi- el último en relajarse. y las segundas dosis de 0. El incremento de la presión del paciente en caso de IET/ventilación con mascari. tiene lugar el bloqueo de fase II. Gilsanz Rodríguez Succinilcolina (Anectine®) de la colinesterasa plasmática son impredecibles y pue- Como se ha comentado. F. En los pacientes para- posición prolongada del receptor a un agonista. Si es necesario una nueva dosis de succinilcolina La elevación de la potasemia tras la administración para un nuevo intento de IOT. Eiró Alonso. con un corto periodo de laten. 150 mg). No obstante. los receptores problemas. pudiendo duración de acción (succinilcolina tiene una duración inducir algunos efectos como mialgias posteriores de de acción de 3-8 mins. y porque las respuestas y coagulopatía. Las dosis iniciales son de sables de arritmias graves o asistolia. la hiperpotasemia. medades de primera neurona.). trau- Otro posible efecto adverso que puede aparecer matismo músculo-esquelético grave y masivo. Lo mismo que éste puede carbonato y dantrolene sódico (relajante muscular que ser revertido con anticolinesterásicos. enfriamiento agresivo. guiente riesgo de broncoaspiración. bi- bloqueo no despolarizante. acidosis metabólica. detiene el hipermetabolismo muscular responsable del tos de la neostigmina en presencia de actividad atípica cuadro). a Fase II está aún en estudio. enfer- con dosis repetidas de succinilcolina es que tras la ex. Cimadevilla Calvo. debiendo prohibirse su uso tras varias se- se desensibilizan y no es posible la apertura del canal. cara. termia. Si la desensibilización tiene lugar por la administración La hipertermia maligna es una rara complicación de succinilcolina a dosis altas –ya sea por bolos repeti. puede administrarse de succinilcolina es un hecho constante. Las fasciculaciones son más pronunciadas trata de una ISR) interesan relajantes que actúen rá.74 B. manas de la injuria. sepsis. pero los efec. fluidoterapia.M.

Mantenimiento: bolos nado vía renal. En pacientes con brana postsináptica. con una duración de acción comparable al atracurio. habiendo sido descritas nes de hasta 5-10 mmHg. A dosis 10 nece cerrado. Debe utilizarse en el shock. hora. arritmias graves (taquicardia ventricular.60 Pancuronio 0. Vecuronio (Norcuron®) cremento del flujo y por tanto del volumen sanguíneo Relajante muscular esteroide derivado del pancu- cerebral.07 3-6 60 .60 No ~ 40 ~ 60 Vecuronio 0.50 50 . Induce li- uso. etc.03% de la po. extrasístoles res refieren incrementos menores o casi nulos con su ventriculares) e hipertensión arterial severa.05 2-3 45 . nantemente hepática. insuficiencia deficiencia de estos órganos. Los efectos inde- Los incrementos de la PIC por la scc es un hecho seables más destacables derivan de su efecto vagolítico controvertido. Algunos autores encuentran elevacio. de acción de unos 40 minutos. igualmente que lo hace el uso previo de un agente suficiente renal severo por su eliminación predomi- hipnótico tipo tiopental. El ve- (1.5 . de Hoffman + hidrólisis éster 10 .100 Hígado 10-20% 85 15 Atracurio 0.20 Pseudocolinesterasa 95-99% < 0 Rocuronio 0.056 2-3 60 .3 1. lo cual induce un in. presentando acumulación en el caso de de 1/4 de la dosis inicial. aunque actualmente siblemente por la utilización de altas dosis de opiáceos.75 Hígado 30-40% 40 . Infusión: 1-2 µg/kg/minuto. Es metabolizado en el hígado y elimi. No tiene efectos simpaticomiméticos. por los fenómenos de acumulación y pro- (3-5 mins) se prolonga de horas hasta días. Su administración en perfusión continua no se blación). No produce liberación no despolarizantes en mínimas dosis o con lidocaína de histamina y no tiene efectos cardiovasculares.5 mg/kg) previene esos mínimos incrementos de la curonio ha sido propuesto para la curarización en el in- PIC.26 2-3 45 . siendo ésta del 20 al 30%. relegado por los nuevos RM con mejores perfiles far. En estos casos la duración de acción de la scc recomienda.08 2-3 15 .40 0 Cisatracurio 0. La dosis recomendada es renal crónica. La precurarización con agentes musculares ronio. La insuficiencia hepática y colestasis debe utilizarse con despolarización es inhibida y el canal iónico perma. con un periodo de latencia de o congénito por déficit de pseudocolinesterasa (pre.1 mg/kg. Clásicamente se ha achacado a las fasciculaciones beración de histamina con el consiguiente riesgo de esas elevaciones de la PIC. anemia. de duración intermedia. gliopléjicos. nidades alfa de los receptores nicotínicos de la mem.2 30 . Los efectos hemodinámicos son discretos. de Hoffman + hidrólisis éster 0 (?) 0 (?) déficit adquirido (hepatopatía crónica. pacientes coronarios. Se han descrito Pancuronio (Pavulón®) casos de bradicardia importantes en la inducción po- Constituye un RMND clásico. 2-5 minutos y una duración de acción de cerca de 1 sencia de colinesterasa atípica en el 0. . aunque la mayoría de auto. pero no activa los receptores. debido al incremento de los broncoespasmo. propofol o etomidato. estímulos aferentes procedentes de los husos neuro- musculares hacia el área cortical. conectivopatías.60 Elim. (taquicardia. prudencia y siempre con monitorización. La vida no despolarizantes (RMND) media de eliminación del vecuronio es de 116 minutos Estos agentes tienen un mecanismo de acción com.) de 0. con una duración macocinéticos.Ayuda farmacológica a la intubación endotraqueal 75 TABLA V. Relajantes musculares DE95 Latencia Duración Eliminación Eliminación Droga (mg/kg) (min) (min) Metabolismo renal (%) hepática (%) Mivacurio 0. hipertensión). veces superiores a las curarizantes no tiene efectos gan- Pasaremos a citar los más utilizados (Tabla V). hipertensión arterial y en alérgicos. petitivo con la acetilcolina al unirse a una de las subu. Dosis en adulto: 0.07–0. longación exagerada de la parálisis. Es metabolizado en el hígado por desacetilación. embarazo.60 Elim. La eliminación renal tiene un papel Relajantes o bloqueantes musculares menos importante.1 mg/kg de peso.

mucosa gástrica o áreas específicas del insuficiencia renal o hepática severa. ternario (glucopirrolato). condiciones de IET a los 60-90 segs. oculares o urinarios del bloqueo muscarínico.09 mg/kg/hora. sin embargo la termorregulación de los niños mg/kg y la de la infusión continua de 0. aumentando la dosis. incremento de la dosis a 1 mg/kg condiciona unas fa- tigmina. ración de 30-40 min. estos fármacos. bloquean todos efectos muscarínicos con igual eficacia. atraviesan fácilmente la barrera hema- la scc. nicos colinérgicos en el SNC y en la periferia. F. depende mucho de la sudoración y pueden desarro- El periodo de latencia del atracurio es de 3 minutos y llar hipertermia severa y convulsiones secundarias. No se asocia con actividad vagolítica ni blo. determinado la realización de múltiples estudios para La atropina y la escopolamina tienen una estruc- evaluar las condiciones de la IET en comparación con tura terciaria. Ambos fármacos presentan un metabolismo inde. lo que le permite ser una alternativa a la scc fermedad del seno y fibrilación auricular no contro- en la IET de urgencia. el El vecuronio es fácilmente antagonizado por la neos. Infusión: Con la excepción del compuesto de amonio cua- El mivacurio es el curare de elección en infusión con. en pacientes con arritmias tipo en- latencia. hipertrofia prostática y aumento de 45 mins). Eiró Alonso. escopolamina y glucopirrolato. no existe especificidad de acción entre nitoreo de la curarización. MUSCARÍNICOS ción corta. R. aunque sí existen diferencias cuan- Atracurio (Tracrium®) y cisatracurio (Nimbex®) titativas en el efecto. La neostigmina acelera la recupe. No presenta fe. La dosis en bolo del atracurio es de 0. En este capítulo se estudiarán sólo tres de estos µg/kg tienen una duración de 15-20 minutos. con el atracurio). cilidades de IET y un tiempo de latencia (45 segs) si- milares a la scc (1. que no cruza la barrera he- tinua por estar desprovisto de efectos acumulativos.8 µg/kg/minuto con mo. lada. Los efectos periféricos aparecen con los tres fárma- satracurio. El mecanismo de acción de estos fármacos es el blo- ración de la curarización por mivacurio. Este grupo de fármacos se utilizan en el manejo de queo ganglionar. En el caso del cisa. hiperpirexia. J. Su corto periodo de latencia (60-90 segs) ha la presión intraocular. diacos. como puede ocurrir en casos Su principal interés radica en su corto periodo de de tirotoxicosis.5 mg/kg). Su duración es intermedia (30. SNC (Tabla VI).4 mg/kg/hora.76 B. Rabanal Llevot. Como consecuencia de los efectos periféricos la uti- lización de estos fármacos deberá evitarse en casos de Rocuronio (Esmeron®) taquicardia marcada. sin embargo. el receptor muscarínico colinérgico impidiendo su ac- La dosis recomendada es de 150 µg/kg. pacientes ancianos pueden no tolerar los efectos car- tracurio su periodo de latencia es de 5 minutos y su du. presente en el caso del atracurio y ausente en el del ci. sea idéntica en enfermos sanos que en enfermos con músculo liso.1 gencia. Puede ocurrir liberación de hista.. La principal di. nervioso central. La dosis en queo competitivo de la unión de la acetilcolina con bolos de 100 µg/kg tiene una duración de 10 minutos. dado que son capaces de bloquear específicamente los diferentes hidrolizados de forma espontánea por esterasas plas. de latencia disminuye. El tiempo fármacos: atropina. Mivacurio Es una benzilisoquinolina que se metaboliza por la ANTISIALOGOGOS AGONISTAS colinesterasa plasmática y presenta una duración de ac. cos se derivan del bloqueo de los receptores muscarí- ferencia entre ellos radica en la histamino-liberación. subtipos de receptores muscarínicos y actuar selecti- máticas inespecíficas.6 mg/kg produce unas buenas toencefálica y los efectos sobre el SNC pueden causar . tante para los adultos sanos pero no supone una emer- En el caso del cisatracurio la dosis en bolo es de 0. Cimadevilla Calvo. la sequedad de boca puede ser irri- mg/kg y la de infusión continua de 0. Ello determina que su duración vamente sólo en un lugar: el corazón. nómenos de acumulación con dosis repetidas y puede Los efectos tóxicos de los antagonistas muscaríni- administrarse en perfusión continua. En la actualidad se están desarrollando fármacos pendiente de la función renal y hepática.5 cos que se describen. Los su duración de acción de 20 mins. la vía aérea difícil (VAD) como antisialogogos y para el mina. Una dosis de 0. Gilsanz Rodríguez Se recomienda el uso de monitoreo de la curarización. Dosis de 200 tivación.M. La matoencefálica y tiene escasa acción sobre el sistema dosis para la infusión es de 6 . especialmente en inyección rápida (al igual que control de las secreciones bronquiales. árbol bronquial.

Alrededor de un 13% (des. Se pina a nivel del músculo ciliar. como la atropina. sin tener efectos excitatorios previos.2 mg. • Vía i. 0. siendo el enantiómero levo mucho más activo • Vía i.v.65 mg. llegando al feto. La dosis media recomendada es de 0. Aparecen trazas en el sudor y de larga duración. Dosificación Dosificación • Vía i. tejidos y en el hígado y sólo un 1% es excretado por la La intoxicación central por atropina y escopola.v: 0.2 a 0. Antisialogogos agonistas muscarínicos Comienzo Antisialo. Los efectos periféricos son más potentes que la atro- terásico que atraviesa la barrera hematoencefálica.1 a 0. Bronco- Fármaco Duración (IV) gogo FC dilatación Sedación Amnesia Atropina Corta 30” ++ +++ ++ + + Escopolamina Larga 30” +++ ++ + +++ +++ Glucopirrolato Intermedia 60” ++ + ++ 0 0 muerte o daño.4-1 mg/h (dosis máxima de nuto. especial.v. efecto en 30 a 60 mi- que el dextro isómero.2 mg. La escopolamina también se utiliza para el control gonistas muscarínicos y la vida media raramente coin. que es un anticolines. • Vía oral o subligual 0. 0. Sin embargo. la administración de fisostigmina conseguir el mismo efecto antisialogogo se alcanza con debe ser cautelosa ya que los efectos nicotínicos son un tercio de la dosis de atropina. del mareo asociado al movimiento (cinetosis) en forma cide con la del fármaco intoxicante. a nivel de la musculatura gastrointestinal y bronquial Es posible controlar las secreciones con dosis tan y a nivel cardiaco. La muerte se puede producir por inanición.m. El metabolismo se realiza por hidró- lisis enzimática en los tejidos o en el hígado dando lugar Glucopirrolato a tropina y ácido trópico. 0.65 mg. Es un antagonista muscarínico potente (como an- pués de la administración oral) se excreta por vía renal tisialogogo es dos veces más potente que la atropina) en las primeras 12 horas.03 mg/kg que y a nivel de las glándulas gastrointestinales. Escopolamina tud y confusión. bles pero la disfunción mental puede persistir durante Se absorbe rápidamente y se distribuye rápidamente semanas. con acción en 30 segundos. Se metaboliza casi por completo en los deshidratación o trauma. bronquia- puede ser necesario repetir después de 15 a 30 minu. de parche transdérmico retroauricular. Las dosis crecientes producen inquie. por los tejidos. constrictor de la pupila recomienda una dosis inicial de 0. inicio de su efecto en un mi- • Vía oral o sublingual 0. desde el ojo e incluso desde la piel. Se absorbe rápidamente desde el tracto gastroin.8 mg. de la circulación.Ayuda farmacológica a la intubación endotraqueal 77 TABLA VI. efectos sobre el SNC son fundamentalmente sedantes siones. no se previenen por los anta. si se prevé broncoespasmo se utilizarán dosis ma- . Estos efectos son reversi. les y sudoríparas. Por esta razón la dosis necesaria para tos. efecto en 30 segundos. desapareciendo rápidamente minutos.2 a 0. Es rápidamente • Parches transdérmicos de 1. La atropina es más potente que la escopolamina la placenta ni el ojo.c. mente en la superficie retroauricular. orina. nutos. con efecto en 30 testinal. mina.4 a 0. a 60 minutos. somnolencia y coma. La escopolamina difiere de la atropina en que los delirio y psicosis severa que a veces progresa a convul. mina se trata con fisostigmina. • Vía i. progresando a ataxia y alucinaciones. o s.5 mg con efecto en 30 distribuida en los tejidos. Atropina Dosificación La atropina es una mezcla racémica de hioscina. pequeñas que apenas modifican la frecuencia cardiaca.01 mg/kg. cuaternario no atraviesa la barrera hematoencefálica. 2 mg). potencialmente letales. Al ser un compuesto de amonio y en la leche y atraviesa la placenta.01 a 0.

R. etc. aspiración de secreciones tra. favoreciendo dosis de 50 mg/kg. La duración media de estas respuestas suele IET a todos los niveles. ción y oxigenación. con lo que. La du. la intubación) también se han demostrado eficaces. cen. arritmias. • Otros agentes: los agonistas del calcio. efecto en 15 a 30 minutos. Este reflejo es • Lidocaína: la lidocaína a dosis de 1-2 mg/kg admi- mediado por la estimulación faríngea. La presencia de HTE previa puede • Vía i. rante la IET. Además de la taquicardia sinusal se pueden ob. etomi- sido establecidos en unos 20-40 mmHg. bigeminismo. hipertensión arterial Diversos fármacos han sido evaluados para amor- La respuesta presora de la laringoscopia e intuba. tiguar la respuesta presora de la laringoscopia y la IET. es pacientes jóvenes o niños y con el uso previo de la scc. de- mentos transitorios pero severos de la PIC.. induce una respuesta en respuesta hipertensiva sistémica y la taquicardia du- forma de taquicardia e hipertensión arterial. res. aunque mente con el hipnótico seleccionado parece re- pueden producirse incrementos de hasta más de 50 ducir significativamente la respuesta presora a la lat/min. a los estímulos. Los incre. sadaptación al respirador (tos. Eiró Alonso. el establecimiento de gradientes de presión intracra- neales y la aparición de herniaciones. aunque ble. movimientos de las extremidades. ventilación y oxigenación eficaces. el método básico para evitar la respuesta presora de la La asociación de taquicardia e hipertensión puede IET. Sus efectos sobre la respuesta presora ración e intensidad de esta respuesta es muy varia. demostrado como fármaco eficaz en amortiguar la tecolaminas plasmáticas). • Opiáceos: la administración de opiáceos conjunta- mentos medios son de unos 10-30 lat/min. o s. cardia ventricular o incluso fibrilación ventricular. macocinéticas el ideal es el fentanilo a unas dosis pertensión arterial o arritmias del tipo de fibrilación de 1-3 mg/kg administrados unos 2-3 minutos pre- o flútter auricular pueden provocar respuestas mayo. PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES SISTÉMICAS DE LA IET Tratamiento Taquicardias. mentos de la PIC tras la IET son constantes y en oca. tras un periodo va- riable de tiempo. laríngea y tra. inicialmente mediante balón au- den presentar complicaciones graves si no se tiene en tohinchable y posteriormente mediante respirador. inde- geno.1 a 0. Las Una buena inducción farmacológica. cuenta esta respuesta y no se toman medidas para su Una vez ajustados los parámetros que aseguren una prevención. a nivel intracraneal son menos evidentes. etc. lagrimeo. sobre todo en elección de un agente hipnótico y parálisis muscular.v para disminuir la respuesta siones severos (elevaciones medias de 10-20 mmHg de la vía aérea a la instrumentación.78 B. mediante la bradiarritmias también son frecuentes. sobre el valor basal). Si el . intubación. broncofibroscopias. SOMETIDOS A VENTILACIÓN MECÁNICA mentar sobremanera el consumo metabólico de oxí. los incre. De idéntica manera.4 a 1 mg i.M. se asocia a incre. lo que respecta a la frecuencia cardiaca. se ha queal. F. determinar que la IET coloque en un punto crítico de • Vía oral el efecto aparece en 60 minutos tras una la curva de presión/volumen al encéfalo. J. taquicardia. La presencia previa de hi. Cimadevilla Calvo. ción es conocida desde hace décadas. los pacientes portadores de pendientemente de la causa. se procede a la ventila- aneurismas cerebrales o con taquicardias de base pue. Los incrementos medios de la presión arterial han asociada a agentes hipnóticos (tiopental. Por sus características far- ser menos de 5-10 minutos.2 mg. aunque pue. apa- ringoscopia. así betabloqueantes (esmolol 2 mg/kg 2-3 min previos a es posible observar extrasistolia. nistrada 2-3 min previos a la laringoscopia.m. si el paciente no estaba en coma. taqui. los efectos de los agentes farmacoló- Hipertensión intracraneal gicos (hipnóticos y relajantes musculares) desapare- La manipulación de la vía aérea en forma de la. como los portadores de cardiopatía isquémica ANALGESIA /SEDACIÓN EN PACIENTES (elevación del doble producto: FC x PAS) al incre. sudoración. a través del sistema simpático (elevación de ca. vios a la laringoscopia. Gilsanz Rodríguez yores de 0. Valsalva). recerán signos de “despertar” en forma de reactividad queales. hipertensión arterial. Una vez que el paciente ha sido intubado. dato) sí parece reducir los incrementos de la PIC den observarse incrementos de hasta 50-80 mmHg.c: 0. tener consecuencias funestas para determinados pa- cientes. Rabanal Llevot. la clonidina y los servar todo tipo de arritmias durante y tras la IET. En que condiciona la IET.

Con respecto a la utilización de los re. Bree SE. p. hipertensión arterial. 2004. Burns AM. He- tubation. • TCE grave con evidencia de HTE: (anisocoria. 18: 767-787. puestas motoras anormales): benzodiazepinas (mi- dazolam) + opiáceos (fentanilo/remifentanilo) + 13. J Emerg Med 1994. J Emerg Med del paciente. complications and survival. De May JC. pofol de segunda alternativa frente a midazolam). 17. Rapid induction/intubation for pre- musculares. 18. (midazolam) + opiáceos (fentanilo/remifentanilo) 10. changes. Hipnóticos. Hemodynamic cular. Prophylactic lidocaine use preintubation: en perfusión continua o en bolo a demanda (pro. y la utilización de unos fármacos u otros de. J Anesth1994. II. Ed Araán. 11(suppl 9): 37-40. 1. • Insuficiencia respiratoria grave no asmática: ben. troencephalographic responses to intubation during in- duction with propofol or propofol/fentanyl. Prieto M. Rapid secuence in- pende del estado hemodinámico y la situación basal tubation in the emergency department. Sparr JH. Good JT. Takahashi S. The use of sedative agents in critical ill pa- tients. Hemodynamic and elec- Si a pesar de una correcta sedación existe desa. 80: 504-506. Larose DL. A continuación expondremos algunas pautas nium?. Stept WJ. Weiss AM. paciente sólo presentará respuesta motora frente a estímulos potentes o dolorosos y estará desprovisto 5. Effects of intra- venous dexmedetomidine in humans. de sedo-analgesia-relajación según situaciones clíni. Avramov MN. conoceremos por los siguientes signos: taquicardia si- nusal y en ocasiones extrasistolia. 75:541. modynamic responses to traqueal intubation with laryn- . Ana- bajas dosis si existe refractariedad). Rolly G. 59: 435-438. Lidocaine or thio- efectos de los bloqueantes musculares. Takahashi S. Belleville JP. 9. Chandler JE. hipertensión ar. vention of gastric contention aspiration. en este caso el penthal for rapid control of intracraneal hypertension? Anesth Analg 1980. 52(11):1106-10. Aguilar G. 23:2038-2053. Taryle DA. Dufour DG.Ayuda farmacológica a la intubación endotraqueal 79 paciente permanece bajo los efectos de los relajantes 2. 45:19-22. et al. 8. rocuronio). Anesth Analg 1970. ceder a la relajación muscular. Evaluation of the onset en casi todos los pacientes sometidos a ventilación and intubation conditions of rocuronion bromide. En Tores LM. Br J Anesth 1998. 14. Belda FJ. Can J Anesth daptación al respirador o movimientos de tos. 12:499-506. Debrock M. La necesidad de sedación y analgesia es obligada 6. Langton JA The site • Status epiléptico: benzodiazepinas (barbitúricos a of airway irritation during induction of anaesthesia. res. 13: 705-710. Ohqvist G. 85: 1283–1289. Eur mecánica (excepto en los agónicos o en coma pro. 867-900. • Insuficiencia respiratoria asmática: benzodiazepi- 16. Mirski MA. Khan TZ. García-Sánchez MJ. pero está “despierto” (infrasedado). Advances in airway pharmacology. Ziegenfund T. Preoxigenación en Anes- BIBLIOGRAFÍA tesia. Khan RM. Cap. el paciente puede estar “dormido” (sedación adecuada) pero no bajo los 4. opción). Anesthesiology 1992. Martínez Pons V. Fuchs-Buder T. etomidate for rapid sequence induction with rocuro- nicas. Clement SC. a review. parálisis muscular (cisatracurio. 7. Yoyooka H. Lev R. García-Rai- mundo M. Anesthesiology 1996. Drugs 1992¸43:507-515. esthesia 1997. Rosen P. Anestesol. Esp. Acta terial. Emerg Med Clin Noth Am 2000. Wadbrook PS. Settergren G. cular dysfunction during endotracheal intubation. 77: 1134–1142. Rev. Pobereskin L. 1995. 31. Si se produce desadaptación al respirador que induce desaturaciones. Soro M. Smith I. 15. como alternativa) + opiáceos + relajantes muscu. nas o ketamina o la asociación de ambas (propofol Tratado de Anestesia y Reanimación. Safer P. Anesth Scand 1991. Emergency room in. A comparative study of five different techniques to reduce left ventri- de los signos anteriores (taquicardia. Dahlgren G. Ferrandis R. 11. 19. fundo). pro- 1998. Bloor BC. Mizutani T. Sedation for the critically ill neurologic pa- tients. Madrid. Reanim. lo re. Mi WD. Persing JA. Chest 1979. Miyabe M. lares. evaluar relajación mus. Relajación mus. Ward DS. Changes in serum potassium follo- cas: wing succinylcoline in patients with infections. lajantes musculares su uso no debe generalizarse. Sakai T. 51: 322-327. sudoración y lagrimeo. cular no indicada. 3. de. Bedford RF. 49: 633.…). Crit Care Med 1995. Por otra parte. White PF. 35: 609-615. 62:327-331. 2001. Dashfield AK. Interactions between midazolam and remifentanil during monitored anest- zodiazepinas + opiáceos (propofol como segunda hesia care. 12. Anesth • TCE grave sin evidencia de HTE: benzodiazepinas Analg 1983. Thiopental or biendo restringirse a determinadas situaciones clí.

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según la cantidad. de El material necesario para llevar a cabo la toraco- lo contrario su retractabilidad haría que se colapsaran. todo el pulmón (pleura visceral). nóstico. Estos continuos pleural son procesos patológicos que pueden interfe. Sánchez Moreno INTRODUCCIÓN En inspiraciones y espiraciones más profundas (tos. Se define la toracocentesis como aquel procedi- centesis y el drenaje torácico son dos procedimientos miento de punción torácica hasta alcanzar el espacio que puede ser necesario llevarlos a cabo tanto en los pleural. a ser posible. L. líquido seroso (hidrotórax). con un fin. en un espacio real cuando es ocupado por algún com- ponente anómalo. sino además tomar muestras (en el caso de com- pacio delimitado entre pleura visceral y parietal. características del material acu- mulado y velocidad de acumulación. malo. val- La acumulación de aire y/o líquido en el espacio salva). Naranjo Gonzalo. estas presiones pueden variar. en cuenta que éste tenderá a localizarse en declive. bien diagnóstico o terapéutico. mite que los pulmones se mantengan expandidos. cambios de presión que no se dan en otras cavidades rir en la fisiología respiratoria normal de forma varia. conseguir un entorno La pleura armoniza las fuerzas elásticas y no elás. La respiración es un ciclo de inspiración y espiración durante los cuales el aire entra y sale de los pulmones Técnica debido a los cambios de presión. básico para cualquier médico en formación en virtual. monitorización por ticas torácicas y pulmonares.M. linfa (quilotórax). La cavidad pleural es el es. como en unidades de reanima- ción. pero en determinadas circunstancias se convierte dichos ámbitos. 81 . Rabanal Llevot. hacen preciso un sistema de drenaje especial. sobre todo si es abundante. El pulmón sigue los y tronco elevados unos 30°. tendremos -8 cm de H2O en la inspiración a -4 cm en la espiración. con fuente de oxígeno. tiene una pequeña cantidad de líquido seroso (no más El paciente debe ser informado sobre la técnica de 100 ml) con función lubricante. servicios de urgencias. siendo el principal factor que per. ble. S. sólo identificar la presencia de dicho componente anó- fragmática y mediastínica). y tapiza las paredes La toracocentésis diagnóstica nos va a permitir no de la caja torácica (pleura parietal que incluye la dia. • Colocación del paciente: decúbito supino con cabeza torios (diafragma. La presión intrapleural varía entre de líquido. La inspiración es un Los pasos a seguir serán los siguientes: proceso activo que depende de los músculos inspira. cuidados intensivos y plantas de hospitalización. blemas. La pleura es una membrana serosa que recubre pus (empiema o piotórax). y en ponente líquido) para analizarlo y llegar a un diag- condiciones normales es un espacio virtual que con. La espiración • Determinar lugar de punción: en el caso de la presencia es un proceso pasivo. Técnicas de descompresión pleural 7 J. requiriéndose su TORACOCENTESIS diagnóstico y frecuentemente evacuación. sangre (hemotórax). tranquilo. centesis diagnóstica se detalla en la tabla I. tranquilizándolo y. intercostales). La toraco. el espacio pleural es un espacio tanto. La presión del espacio pulsioximetría y equipo de reanimación en caso de pro- pleural es negativa. por Como hemos dicho. etc. que bien podrá ser aire (neumotó- ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA rax). movimientos de la caja gracias al vacío. Toracocentesis diagnóstica El conocimiento y aprendizaje de estas técnicas es.

o si la cuerpo esternal). tubo de citología. el líquido contenido en la jeringa burbu- maremos como referencia el yugulum esternal. gulo de Louis (zona de unión entre manubrio y éste teñirá el suero o anestésico de la jeringa. diagnóstica. con antiséptico tipo povidona yodada o b) Evacuación derrame pleural: clorhexidina. y si ésta estaba vacía se detectará una pérdida lizaremos la mano sobre el esternón hasta el án. El aspecto unión de la segunda costilla al esternón a través del del líquido nos permitirá hacer una aproximación cartílago costal. rencias son el surco mamario en mujeres y la ma. La aguja que suele utilizarse es una intra- muscular. En el caso de líquido. determinando si es seroso. Naranjo Gonzalo. – Sistema de infusión intravenoso estéril • Introducción de aguja y toma de muestras: la aguja irá – Jeringa de 50 ml para aspiración conectada a una jeringa de 5-10 ml. bien vacía. se procede a la aspiración conti- tendrá tendencia a ir hacia arriba. a nivel del pleural. Clasificación del derrame pleural toracocentésis Clasificación del derrame pleural Material necesario para realización de toracocentesis Trasudado Exudado Material general: Cociente prot.5 > 0. La introducción de la aguja debe ser perpendicu- mila en hombres). creando un habón – Llave de tres vías en la piel de la zona de punción. jeará. El espacio por debajo de dicha cos. cultivo aerobio y anaerobio. tendremos en cuenta que éste penetra la aguja. a nivel de 5º-7º espacio intercostal (las refe. Al tener el segundo es- Para toracocentesis terapéutica: pacio localizado lo único que hay que hacer des- a) Descompresión de neumotórax hipertensivo: pués es contar. línea medioclavicular. en línea axilar media. – Trocar punción lumbar nº 18-20 • Infiltración de anestésico local: suele utilizarse lido- – Angiocatéter 14-16 G caína o mepivacaína al 1 o 2%. pero debemos tener en cuenta que en pa- cientes obesos. abbocath o trocar de punción lumbar del nº 18-20. por lo que por lo que optaremos por una aproximación late. – Angiocath o abbocath (14-16G) • Preparación quirúrgica de la piel: a nivel del lugar de – Llave de tres vías (opcional) punción. Sánchez Moreno TABLA I. ésta puede no tener la longitud su- ficiente para alcanzar el espacio pleural. lar y siempre por encima del reborde costal para quido es escaso o está loculado es mejor optar por evitar dañar el paquete vasculonervioso que se aloja la punción guiada por ecografía. La llegada al espacio pleural se identificará segundo espacio intercostal. cultivo de micobacterias y tilla es el segundo espacio intercostal.016 • Apósitos tipo Oper-fix u Op-site Concentración de proteínas < 3 g/dl > 3 g/dl Para toracocentesis diagnóstica: • Tubos de ensayo para muestras (jeringa de gases.82 J. En el caso de la por debajo de cada costilla.derrame/ < 0. En el caso Para localizar el segundo espacio intercostal to. de resistencia a la aspiración. puede ser necesario el uso de agujas más largas tipo ral. des. serohemá- . o con el propio remanente de anes- – Sistema de aspiración tésico. Material necesario para realización de TABLA II. por la aspiración del contenido anómalo. gasas.6 > 0. compresas y guantes estériles prot suero • Antiséptico local (povidona yodada o clorhexidina) LDH < 200 U/ml > 200 U/ml • Jeringas estériles de 5-10 ml • Agujas de insulina e intramusculares Cociente LDH derrame/ < 0.6 suero • Trócar de punción lumbar nº 18-20 • Anestésico local (lidocaína o mepivacaína al 1-2%) Densidad < 1. En dicha zona se encuentra la jeringa estaba vacía se llenará del mismo. hematología y bioquímica) bra de referencia es útil para la localización de cual- quier espacio intercostal. o – Depósito de > 2 l para recogida de drenaje con suero salino. por lo que suele nua hasta alcanzar la pleura parietal y el espacio optarse por una aproximación anterior.016 > 1.5 • Paños. S. L. Rabanal Llevot. Si el lí. de aire. Al mismo tiempo que presencia de aire.M. Esta manio- hongos.

y llegar a un diagnóstico. bien extra- y III). hablamos de toracocentesis positiva. en caso contrario El material necesario se describe en la tabla I. si el paciente está ventilado con presión positiva (ven. En el neumotórax a tensión.) que nos permi. por tanto. pus o quilo. paraneumónico) • Hipoproteinemia • Absceso • Hipotiroidismo • Conectivopatías • Síndrome de vena cava superior • Asbestosis • Síndrome nefrótico • Síndrome de Dressler • Diálisis peritoneal • Síndrome de Meig • Atelectasias • Linfomas • Abscesos subfrénicos • Insuficiencia renal crónica • Sarcoidosis • Rotura esofágica • Trauma torácico tico. naría rápidamente el aire. es negativa. sangre. poniéndose Técnica de manifiesto cuando el émbolo de la jeringa retorna • La punción no se realiza con una aguja fina (in- a su posición inicial al aspirar y en ocasiones con salida tramuscular o trocar). hemograma. línea medioclavicular. El ámbito en el que se suele tener que realizar este tirán clasificarlo en exudado o trasudado (Tabla II procedimiento suele ser el de la urgencia. hospitalaria u hospitalaria. Etiología del derrame pleural Trasudados Exudados • Insuficiencia cardíaca congestiva • Neoplasias • Cirrosis con ascitis • TEP • Síndrome cirrótico • Neumonía (D. al exterior lo que haremos será transformar un neu- péuticos se dirige principalmente a la descompresión motórax a tensión en un neumotórax abierto. La posición del (< 1% con aguja intramuscular. etc. cultivo. Atravesada la piel Indicaciones de toracocentesis diagnóstica se avanza progresivamente ejerciendo aspiración • Diagnóstico de neumotórax. Optaremos por un ca- El riesgo de neumotórax yatrógeno al puncionar téter sobre aguja del 14-16 G conectado a una je- el pulmón es bajo y depende del calibre de la aguja ringa de 5-10 ml con suero salino. Si dejamos el catéter abierto La utilidad de la toracocentésis con fines tera. El TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA aire saldrá a presión. a una situación más favorable. bien a la evacuación de una gran cantidad de líquido • Sistema de drenaje: el siguiente paso consistirá en re- que condicione compresión pulmonar y fallo respi. En todo caso. téter perpendicularmente a nivel del 2º espacio in- tercostal. o sando. suave. a tensión citología. 10% con trocar). burbujeo del aire en el interior de la jeringa. cederá entonces a avanzar el catéter y retirar la aguja. Procederemos a la toma Toracocentesis descompresiva en el neumotórax de muestras para análisis (bioquímica. quedando éste en el interior del espacio pleural. En este último caso. cede a la punción introduciendo la aguja sobre ca- casa cuantía que no suelen requerir drenaje posterior. Al alcanzar el espacio pleural se observará el • Diagnóstico de derrame pleural. y de paciente es la descrita anteriormente. rar un sistema valvular unidireccional que permita . es posible que se haya puncionado la pleura visceral y el pulmón.Técnicas de descompresión pleural 83 TABLA III. cuperar la presión negativa intrapleural. pues su calibre fino no dre- de alguna microburbuja teñida de sangre. Cuando objetivamos la salida de contenido extraño la toracocentesis es diagnóstica y terapéutica. pa- urgente del neumotórax a tensión o hipertensivo. Se pro- • Previa a la colocación de drenaje torácico. • Vía de abordaje: una vez esterilizada la zona se pro- tilador). suelen ser neumotórax de es. gasometría. e instau- ratorio.

sobre la misma tuneli- des mayores generarán un nivel de líquido variable que zación anestesiada. • Colocación del paciente: sentado en postura cómoda. im conectada a jeringa de 5-10 ml de forma per- riará según la localización y cuantía. hemitórax “blanco” con desviación mediastínica hacia • Sistema de drenaje: la siguiente maniobra consistirá el lado contralateral. paldo de una silla (Fig. La toracocentesis terapeútica puede emplearse tam- bién para drenar el aire del neumotórax simple. y ésta grafía en posición de decúbito supino. Rabanal Llevot. 1). Después se introducirá la aguja dolor torácico.500 ml de líquido lentamente. una cantidad de lí. conectando el catéter a una línea de suero introduciendo ésta en un vaso medio lleno de agua colocado en gravedad por de- bajo del tórax del paciente. L. Otra opción puede ser crear un sello de agua. FIGURA 1. Sánchez Moreno que el aire salga pero no entre. y cantida. locali- (Tabla III). que favorezca la evacuación. Clíni. Su expresión radiológica va. pular o línea axilar posterior. y suponen en la mayoría de los casos un de. El diagnóstico se basa en la clínica y según los datos de auscultación nos indique. cuando el derrame es de suficiente cuantía y produce con los pies reposados en una banqueta y los bra- insuficiencia respiratoria. por encima del reborde costal superior les y en posición de ortostatismo. de punción lumbar (nº 18-20). la toracocentesis podrá ser zos con los codos flexionados sobre una mesa o res- terapéutica con un objetivo evacuador. hasta alcanzar el espacio pleural (aspiración de lí- quido mayor de 200. El material necesario para la toracocentésis eva. en conectar el catéter a una llave de tres vías. aspirado con la jeringa y posteriormente drenado rax afecto. En la toracocentesis evacuadora se recomienda dre- cuadora se refleja en la tabla I. el derrame se a una jeringa de 50 ml. parietal y posteriormente. un tubo de drenaje torácico (ver más adelante). Naranjo Gonzalo. o en su defecto remedar un sistema mediante un dedo de guante con una ligera abertura distal. S. se introducirá o bien un trocar se extiende por la pared torácica con un borde supe. en especial la Rx tórax. Se infiltrará con anestésico local la pleura una ocupación del seno costodiafragmático. pero no suele ser común en la práctica clínica. El líquido es inicialmente manifestará como un velamiento general del hemitó. las pruebas de imagen. zándose el lugar de punción en línea medioesca- sequilibrio entre la presión hidrostática y de los capi.84 J. fiebre. pendicular. encapsulado. de anestesia local. Las causas de derrame pleural son muy numerosas • Vía de abordaje: el abordaje será posterior. Posición para toracocentesis evacuadora. Otras formas de derrame son el subpulmo.300 ml se comienza a mostrar como quido). como disnea de grado variable. o un abbocath (nº rior cóncavo o signo del menisco. El nivel será variable lares de la pleura parietal y visceral y de la presión on.000-1. etc. según la presencia de matidez en la percusión. En el caso de realizarse la radio. ser electivo. El procedimiento suele nar no más de 1. Para ello podemos optar por una válvula de Heimlich. • Infiltración anestésica: se limpiará quirúrgicamente camente podrá ser desde asintomático a manifestarse la zona y se procederá a hacer un habón subutáneo de formas variables. tos. La ecografía o la TAC serán de gran ayuda Se podrá colocar un sistema de aspiración directa en estos casos para determinar la localización exacta. Toracocentesis evacuadora en el derrame masivo La toracocentesis en la mayoría de los derrames Técnica pleurales se realiza con un fin diagnóstico. sin embargo. En líneas genera. Si la cavidad pleural 14-16) que se dejará colocado en el espacio pleu- se llena completamente de líquido objetivaremos un ral.M. a través de un sistema de infusión intravenoso co- nar (cantidades muy pequeñas de líquido) o el derrame nectado en la tercera entrada de la llave de tres vías. • Tras la realización de la toracocentésis descom- presiva debe colocarse lo más precozmente. o cótica de ambos. Esta cantidad será suficiente para aliviar la sintomato- .

Indicaciones de toracotomía tras la inserción de tubo torácico • Hemotórax masivo – > de 1. Guerra Mundial. Posición del paciente dicaciones son múltiples y se resumen en la tabla IV. Si el paciente DRENAJE TORÁCICO es muy ansioso puede beneficiarse de bajas dosis de mi- La colocación de un drenaje torácico es un pro. En el abordaje anterior descender la mortalidad de un 25% en las heridas to. Una vez terminada la evacuación se retira el catéter y se co- locan gasas estériles sobre el punto de inserción. Monitorización con ECG y pulsioximetría. Existen también tubos de naje de líquido intrapleural (derrame seroso. Las in. Se re. sangre. geramente elevada 30-45°. Agujas para toracocentesis seguras • Taponamiento cardíaco (Argyle Tunkel). Procedimiento Los puntos de inserción más habituales son: loca- • Material: se detalla en la tabla V. 3). lización anterior a nivel de 2º espacio intercostal. dazolam (1-3 mg) si su situación respiratoria y hemo- cedimiento habitual en el ámbito de la urgencia. nes quirúrgicas (Fig. dinámica lo permite.: Argyle Tunkel) (Fig. No es recomendable drenar más por el riesgo de edema exvacuo y de hipoproteinemia. se colocará flexionado hacia arriba sobre la cabeza. cesario para evacuar colecciones anómalas en el inte- rior del espacio pleural (aire. • Rotura cardíaca • Trauma torácico con PCR • Cuerpos extraños intrapleurales • Lesión de grandes vasos logía del paciente.000-1. para el dre- en Frenchs y fenestrados. línea medioclavicular (3 cm lateral al esternón) para el dre- Tubos de tórax naje de neumotórax. silicona ranurados. Lugar de colocación 1. sangre. al 12% en las de la II tronco. pus…). el brazo homolateral al punto de inserción XIX como tratamiento de los empiemas. La oxigenoterapia es siempre recomendable.500 ml iniciales – ritmo de sangrado > 400 ml primera hora – ritmo de sangrado > 200 ml/ hora en las 3 primeras horas • Fuga aérea masiva • Lesión traqueobronquial documentada • Rotura esofágica • Rotura diafragmática • Herida penetrante mediastínica • Herida torácica por arma de fuego FIGURA 2. ambos brazos permanecerán extendidos pegados al rácicas de la I Guerra Mundial. Se puede describir un . haciendo tendido a lo largo del cuerpo. tanto diagnósticas como evacuadoras. y la localización lateral a nivel del Generalmente de PVC. diversos tamaños medidos 4-5º espacio intercostal. Preparación del paciente con un sistema valvular que impide la entrada de aire Informar sobre el procedimiento que se va a llevar accidental (por ej. a cabo. ne. En la II Gue. En el caso de hacer un abor- diante la colocación de tubos torácicos datan del siglo daje lateral. Existen ya en el mercado sets para realizar toraco- centésis seguras. para el paciente y usados sobre todo tras intervencio- alizará una Rx de tórax de control. rra Mundial el tubo de tórax fue ampliamente utilizado mientras que el brazo contralateral permanecerá ex- en el tratamiento de los traumas torácicos. línea medioaxilar.Técnicas de descompresión pleural 85 TABLA IV. supuestamente menos molestos linfa…) y también neumotórax. En decúbito supino con la cabecera de la cama li- Las primeras descripciones de drenaje pleural me. 2).

dada su mayor sencillez y menos riesgo pulmonares. y a veces ésta no coincide con los luga- En primera instancia. res más comunes de inserción. baja estatura y obesidad. Así. Algo importante y a nivel y como base del triángulo una línea que una a destacar es que no debe olvidarse que un tubo torá- las previas a nivel del surco mamario/ mamila. A nivel anterior la distancia entre piel y tes y orientados. para evitar lesiones – Drenajes con trócar de diversos tamaños (16 F a 32 diafragmáticas y de órganos abdominales. • Bisturí nº 10-11 • Suturas: seda del 0 o del 1 • Instrumental: mosquito. Naranjo Gonzalo. tijeras. 25 G • Jeringas de 5-10 ml FIGURA 3. y guantes estériles • Antiséptico (povidona yodada. o haber adherencias lización lateral. Rabanal Llevot. el reborde anterior del músculo dorsal ancho donos a la hora de colocar un tubo. clamp de tubo. engañán- anterior. a lo que se une la posibilidad – Aguja específica para introducción de guía metálica de lesión de la arteria mamaria interna y la peor tole- – Guía metálica (pelo) rancia postural posterior. gasas. 22 G. • Kit de drenaje Seldinger: incluye – Drenaje de 12 F de 16 cm – Jeringa de 10 ml espacio pleural es mayor. En dicho cico debe colocarse allí donde se encuentre la colec- triángulo el riesgo de yatrogenia es mínimo (Fig. Esto es aún F). 4). por ejemplo. S. – Dilatador La localización del diafragma varía con la posición – Llave de tres vías del paciente y el ciclo respiratorio. Detalle del extremo • Anestésico local: lidocaína o mepivacaína al 1-2% distal. requiriendo lugares de punción diferen- de yatrogenia. ción a drenar.7 mm) radiopaco con orificios – Jeringa de 10 ml – Aguja específica de gran calibre para introducción de drenaje – Llave de tres vías – Conexión para sistema de drenaje FIGURA 4. pinzas. por ejemplo: drenaje posterior por la . crile. porta • Conexiones de tubo de distintos tamaños y formas • Válvula de Heimlich o sistema de drenaje pleurevac Según técnica empleada: • Kit de drenaje Pleurocath: incluye – Drenaje de 8 F (50 cm x 2. Zonas de colocación del drenaje torácico. Material necesario para colocación de drenaje torácico Material general: • Paños. pues suelen caracte- marcada por el borde externo del pectoral mayor a nivel rizarse por tener tórax de pequeño tamaño. Tubo torácico y mandril. Sánchez Moreno TABLA V. rrame puede estar encapsulado. Especial cui- dado debe tenerse también en pacientes de sexo fe- llamado triángulo de seguridad formado por la línea menino. la mayoría de los autores re. un de- comienda la colocación de los tubos de tórax en loca.86 J. clorhexidina) • Agujas de distintos calibres: insulina.M. intramuscular. según necesidad más importante en el caso de pacientes con distensión • Drenaje sin fiador o trócar (abierto): abdominal o con rotura diafragmática que permita la – Drenaje torácico de tamaños variables sin trócar entrada de vísceras abdominales al interior del tórax con su posible lesión al colocar el drenaje. L. En general los dre- – Conexión para sistema de drenaje najes deben intentar colocarse siempre a nivel o por • Drenaje con fiador o trócar (semiabierto): encima del 5º espacio intercostal.

clor. tras dilatar. lizar una incisión de piel y tejido subcutáneo de unos queña incisión de 2-3 mm con bisturí del nº 11. Pleurocath igual que con el pleurocath. Se procederá a realizar un habón subcutáneo con aguja de insulina o intramuscular. de vías centrales. Tras la infiltración anestésica procederemos a rea- Tras la infiltración anestésica se realizará una pe. Intro. la facilidad de colocación y las menores molestias para Suele utilizarse lidocaína o mepivacaína al 1-2%. minante. Una vez realizada la disección. Técnica de drenaje con fiador o técnica semiabierta puede usarse el abordaje lateral. La zona de inserción se rasurará si es preciso y se Será importante fijarnos en la posición de la llave estelirizará con solución antiséptica (povidona. pues la aguja es afilada secundaria a introducción excesiva. Generalmente utilizado para drenaje de neumo- tórax simples. mos la guía metálica. introducir el drenaje. pues si esta no es correcta lo que haremos será cerrar La infiltración con anestésico general debe ser ge. zando desde el subcutáneo hasta la musculatura in- pendicular y por encima del reborde costal (Figs. el procedimiento vez colocado el drenaje en cavidad pleural extraere- nunca será doloroso para el paciente. Se conectará a la jeringa de 10 ml con suero y con la aguja perpendicularmente por encima del re. un pedazo del mismo en el interior del tórax. ecografía). aunque también C. o a un nivel más bajo. Tras la infiltración del subcutáneo. desconectaremos la jeringa e introduciremos rior. quedando yando la base del mandril sobre la palma de la mano. apo- naje a su través pueden acabar cortándolo. lica o pelo a través de la misma. si se desea. mente). La el paciente dado su pequeño calibre. esto máxima dosis de lidocaína es de 5 mg/kg lo que per. haremos una pequeña donde posteriormente se introducirá el tubo creando incisión cutánea con el bisturí e introduciremos la aguja un túnel que evite la salida o entrada de aire/líquido especial que el kit incluye. Una vez allí. riesgo de toxicidad. en dirección per. Las ventajas de este drenaje son nerosa para evitar que el procedimiento sea doloroso. realizan el corte cutáneo y di. damental para evitar lesión parenquimatosa o vascular pecial precaución en este paso. Al. y determinar la dirección de salida del aire. avan- través del tunel de anestesia creado. Con la mano do- y biselada. se desco- tinua nos indicará la entrada. bien por la salida de aire nectará la jeringa de la aguja y se pasará la guía metá- o líquido. Al entrar en cavidad de tórax con el fiador o mandril metálico en su inte- pleural. Técnica de Seldinger gunos autores recomiendan la tunelización para in. Pasada ésta. con abordaje anterior. B. es decir. Si es ne- damental una localización exacta con pruebas de ima. se extra- raremos la aguja unos milímetros para infiltrar la pleura erá la aguja e introduciremos un dilatador a su través parietal con anestésico. una llave de tres vías al A. La aspiración con. reti. Una rrecta la piel y la pleura parietal. 5 y tercostal (comprobaremos el camino creado digital- 6). La forma de sujetar el tubo con las manos es fun- el fino drenaje a través de la aguja. La aguja irá conectada a la jeringa de 10 ml que po. por lo que movimientos repetidos del dre. cesario moverse. retiraremos la aguja y en el ex- tremo final del mismo conectaremos la llave de tres Preparación quirúrgica del lugar de inserción vías. inutilizándolo. avanzaremos 5 y 6). mente. hexidina). La técnica de colocación es similar a la colocación sertar el TT. 2 cm de longitud. se introducirá el drenaje torácico. de tres vías.Técnicas de descompresión pleural 87 espalda. Abierta la piel realizaremos una di- duciremos la aguja de gran calibre que incluye el kit a sección roma bien con tijeras. mosquito o clamp. y conectaremos el extremo del mismo a la conexión para el sistema de drenaje. Tras gen (TAC. pu- Técnica de inserción del drenaje torácico diendo intercalar. se toma el tubo dremos rellenar con suero salino. y. sección de un espacio intercostal inferior al espacio por Tras la infiltración anestésica. en la cavidad pleural. se hará en bloque con la aguja. En una de las vías añadiremos la conexión para el e infiltración anestésica sistema de drenaje. En estos casos es fun. y se obstruya con facilidad. también hace que se deslice y salga fácilmente incluso mite utilizar grandes volúmenes si se utiliza al 1% sin con una correcta fijación. se introducirá de forma similar a lo descrito previa- borde costal hasta el espacio pleural. el tubo. punta roma y curva para evitar dañar el pulmón (Figs. de pequeño calibre y con por el peritubo. Sin embargo. Hay que tener es. Si se anestesia de forma co. se sujeta el TT por su parte proximal. . Una vez localizado el espacio pleural.

La fijación debe evitar la salida accidental del para la inserción del tubo. a modo de cadena. sujeto en su porción distal con un mosquito o naje y el sistema de aspiración deben formar una uni- clamp curvo según se muestra en la figura 7. Tras la fijación se pinta de sertada en espacio pleural). ducir el drenaje. pleural. gasas estériles abiertas parcialmente para abrazar el tentaremos dirigir el tubo apicalmente en el caso de tubo. dejando tantos puntos simples como se considere necesario en unos 2-3 cm libres en su parte terminal. drenaje a la mínima tracción. se retira el fiador y se avanza nuevo la zona con solución antiséptica y se colocan el tubo. que se acompaña de un movimiento a modo de 5) dados sobre el drenaje. confirmando la entrada en el mismo mediante reccional (debe permitir la salida de aire y líquidos. objetivándose la salida de aire o líquido. son dos láminas de goma cerradas sobre una carcasa Esta técnica se caracteriza por su seguridad. y que serán las la incisión cutánea. evi- la exploración digital. Puede emplearse tanto gurándonos de no dañar ninguna estructura al intro. o fluido espeso como el pus. Rabanal Llevot. que se adhiere a la goma . vez colocado el sistema de drenaje de válvula de Heim- lich o sello de agua. Cualquier sistema de drenaje pleural es más amplia y se extiende hasta alcanzar el espacio tiene que tener las siguientes características: unidi- pleural. ase. S. Inicialmente se darán zará con sus dedos el TT en su porción distal. In. La mano no dominante abra. Es una válvula unidireccional co- son la transmisión de presiones pleurales en el sistema nectada directamente al tubo de tórax. Es especialmente útil cuando hay sos. el dre- fiador. una de Heimlich /dedo de guante y el sello de agua. ten una fijación suficiente. Para su inserción es necesario ejercer cierta Posteriormente. extremo final del tubo se conectará a un sistema de drenaje. Una vez vencida la resistencia (punta del TT in. cerrado (la cavidad pleural. Finalmente se cubre todo ello con un parche ad- neumotórax o basalmente en el caso de derrames. FIGURA 5. El tubo torácico se introduce sin tando su retorno). la cavidad pleural dadas sus D. Sistemas de drenaje Como hemos dicho. aunque los fluidos pueden obstruirla (salida de fibrina pecha de adherencias pulmonares. La condensación de Válvula de Heimlich vapor de agua en el interior del TT es indicativo de La válvula de Heimlich es un sistema muy simple y su correcta colocación junto con otros signos. como de fácil utilización. Naranjo Gonzalo.M. Básicamente de drenaje que se opte por colocar. Fijación del drenaje torácico La sujeción varía según las predilecciones del ope- siendo dicha mano la que ejerce la presión y fuerza rador. de forma que el último punto dado que se introducirán inicialmente en el espacio intra. permi- rosca. ya que de plástico transparente que permite la salida de aire con el dedo penetraremos en la cavidad pleural. pero no su entrada. para drenar neumotórax como colecciones líquidas. se desclampa. Sánchez Moreno FIGURA 6. Set de drenaje Pleurocath. El tubo dad cerrada) y estéril. y/o fluidos.88 J. sobre el tubo permitirá el amarre de éste sobre la piel. L. 2. El hesivo tipo Op-site u Oper-fixe. Técnica de drenaje sin fiador o técnica abierta especiales características. requiere de un sistema de En este caso la disección del subcutáneo y músculo drenaje especial. Los más frecuentes son la válvula debe introducirse clampado en su porción distal y. Set de drenaje Seldinger. un número determinado de nudos (4- fuerza.

por lo que hacía que en el pleurevac. pues si no lo que haríamos bujeo de aire en la espiración del paciente. Esta cá- otro extremo de la válvula de Heimlich colocaremos mara se llena con agua hasta alcanzar los 20 cm. Es importante colocar la válvula tificar la presencia o no de fuga aérea al objetivar bur- en la dirección correcta. que permitiría conseguir una presión de aspiración cons- tante. Esta botella recolec. de la aspiración ejercida. Inicialmente. No es raro encontrar la costumbre de pinzar el aire (burbujeo) sin dejarlo entrar. donde se nunca deben pinzarse. aspiración. es la que se ejercerá. El pleurevac no es más que este sistema de tres bo- tellas. La solución fue añadir una nueva bo. rectamente al tubo de tórax colocado en el paciente. pero las variaciones por el sistema de vacío. rregirse. de 20 l/min) y de regulación constante (0-60 cm H2O). Esta cámara va conectada di- con la técnica abierta. En el terminal permite unirlo al sistema de vacío. que se transforman en 3 cámaras compactadas en un maletín. la cámara de aspiración actúa de . Sin embargo. sino con un regulador seco. En el caso de drenado así como la velocidad de drenaje. Sujeción de un tubo torácico para su inserción y velocidad de drenado. por lo funcionando. Ambas bo. tora debía ser transparente para ver las características Una aspiración que ejerza una presión negativa equi- del líquido. piración sin problemas. Hoy en día existen pleurevac secos que permiten regular la presión de aspiración sin Sello de agua (pleurevac) columnas de agua. al sistema se le añadió una tercera botella por detrás del sello de agua. La última cámara es la de aspiración. pues impedirían la salida de colocaba el extremo distal del tubo torácico. El agua ac. Por ello. éste hacía subir el nivel. por debajo del nivel del tórax del paciente. el pleurevac consta de: una cámara de recolección con capacidad para 2-3 litros. les. solo frasco. mientras del mismo se transmitían al sistema. El pleurevac puede desconectarse de la as- vedad. Aspiración (sistema de vacío) tella colocado previamente al anterior y conectado con El drenaje torácico junto al sistema de drenaje el mismo. y debía permitir medir la cantidad de fluido valente a 20 cm H2O suele ser suficiente. Así. Idealmente. para así iden. Para evitar el paso de pleurevac cuando al paciente se le desconecta de la agua al interior del tórax desde el frasco con la inspi. transparente y con marcas indicativas para el cálculo del volumen FIGURA 7. Es algo erróneo que debe explicarse y co- ración. que cada vez se necesitaba mayor presión positiva para evacuar el aire. si tam. la válvula de Heimlich. mientras que el aire el sistema de vacío debe ser de alto flujo (por encima pasaba al frasco del sello de agua. la aspiración viene determinada tellas se podían conectar al vacío. La siguiente cámara es el sello de agua con función de válvula unidireccional y que se rellena de agua hasta alcanzar 2 cm. la subida de nivel del sello de agua. la solución fue precisamente ponerlo en gra. La botella era llenada con una columna de agua a un determinado nivel. Para ello y en caso de cha columna que posee esta cámara podrá mostrarnos dudas. La estre- sería cerrar el tubo de tórax. y con una conexión larga. 3. era la botella de control de la succión. el cual recogía los fluidos drenados evitando puede conectarse a una conexión de vacío. Observando esta cámara podremos iden- e inutiliza el sistema). pues el sello de agua sigue bién se drenaba líquido. aire con el consecuente riesgo de neumotórax a ten- tuaba como válvula unidireccional permitiendo salir sión.Técnicas de descompresión pleural 89 falta un procedimiento para mantener la presión de as- piración constante. la válvula tiene en ambos extremos un dibujo con su oscilación la transmisión de presiones pleura- (unos pulmones y un sistema colector). equi- un sistema colector que podrá estar conectado o no a valente de la presión negativa en centímetros de agua vacío (aspiración). el sistema de drenaje constaba de un Tanto el terminal que va conectado al paciente. y conectado al sistema de aspiración de vacío. dado que su tificar a qué debe conectarse cada uno de ellos. o botella de agua colocado en gravedad y como el terminal que se conecta a la aspiración.

Otra posible causa toracotomía urgente. La TAC es capaz de naje tanto de aire como de líquido haya desaparecido identificar tanto hemotórax como neumotórax ocultos durante 24-48 horas. tificarlo y ver la evolución del sangrado en el tiempo con la posible indicación quirúrgica. Si realiza Rx PA y en un drenado casi fisiológico del espacio pleural. En casos de fuga aérea masiva (rotura bronquial) Si las estructuras dañadas son corazón o grandes vasos. Hay que tener en cuenta que existe al estudio radiológico convencional.M. El hemotórax masivo implica la lesión o ro. Excepcionalmente. el hemotó. hipotensión y taquicardia o incluso shock hipovolémico. Sánchez Moreno filtro para mantenerla constante independientemente Clínicamente cursa con disnea variable. tinuidad con la pared torácica. su aplicación.000. la salida de un volumen de 100-200 ml/24 horas cantidad variable. estará indicada la rax o ambos (hemoneumotórax). si la 4. naje. Es lógico mediante sistemas de lavado y reconstitución. incremento de las vibraciones vocales y burbujee más y se evapore más rápidamente bajando matidez a la percusión. Cantidades mayores mostrarán la línea de Damoiseau o vada.1. arterias intercostales. puede indicar el clampaje grado menor de 500 ml) o masivo (sangrado mayor de del tubo de tórax y la toracotomía urgente. cantidades de 400- no excluye su retirada.90 J. Ide- almente debe realizarse una Rx PA. consiguiendo por tanto encontraremos o no repercusión hemodinámica con el efecto contrario. trol radiológico y observación clínica durante un pe. sin embargo. momento en droaéreo sospecharemos un neumotórax asociado. nifestará como una veladura del hemitórax. Rabanal Llevot.000 ml o más de forma súbita. es obligatorio un con. rápido y Hemotórax constante. el paciente 500 ml son suficientes para ocupar el seno costofrénico. evacuación el sangrado cesa y no es necesario interve- nir. Naranjo Gonzalo. cerrado o abierto. La Rx de tórax es generalmente confirmatoria. Tras un drenaje torácico para evacuación y así evitar paqui- la retirada de un tubo torácico. 200 ml/hora en las primeras 3 horas. .500 ml rápidamente. o mayor de un drenaje torácico son el neumotórax. comprender que el sangrado es estos casos es abun- dante y rápido. Se instará al paciente que respira en profundidad el signo del menisco. el drenaje permitirá cuan- riodo no inferior a 6 horas. vena ácigos o a ser recogida y reciclada posteriormente en el quirófano veces adherencias pleurales vascularizadas. En esta posición. se drenan cantidades de menos común es el quilotórax por lesión del conducto sangre de 1. El hemotórax simple suele asociarse Neumotórax más a fracturas costales con lesión pulmonar o de venas El neumotórax traumático podemos dividirlo en intercostales. el hemotórax se ma- una gasa vaselinaza sobre el orificio dejado por el dre. y semio- de la aspiración que se determine en el sistema de vacío. Para su extracción. una AP generalmente en decúbito. En líneas gene- El drenaje torácico en el traumatismo de tórax rales. pleuritis residuales o infección posterior con empiema. A veces es preciso dar unos puntos para cerrar El hemotórax traumático es siempre indicativo de dicho orificio y evitar la toma de aire desde fuera. por posición supina. En el caso de encontrar un nivel hi- y contenga unos segundos la inspiración. los grandes vasos mía urgente para evitar la pérdida de sangre que pueda mediastínicos. según si hay o no solución de con- más lento y generalmente autolimitado. un sangrado masivo. la aspiración excesiva puede agravar el es posible que el paciente fallezca antes de poder rea- cuadro. permanecerá en decúbito supino con la cabecera ele. cuyo drenado deteriora más la situación he- El hemotórax clásicamente se divide en simple (san. Según el volumen de sangrado el nivel de la columna de agua. S. pero tras su torácico. si tras colocar el drenaje torácico se evacuan más Las principales causas tras un traumatismo torácico de 1. recomendándose en estos casos ser cauto con lizar ninguna maniobra terapéutica. siendo en estos casos un sangrado menor. también puede hacerse cuando se decide la toracoto- tura de estructuras como el corazón. o hemotórax. L. Retirada del drenaje torácico situación clínica del paciente no lo permite se realizará El tubo de tórax podrá ser retirado cuando el dre. A veces. logía de derrame pleural con abolición del murmu- Ponerla alta sólo conseguirá que la columna de agua llo vesicular. En caso de hemotórax masivo. o hay un ritmo de san- que van a condicionar la necesidad de colocación de grado superior a 400 ml en la primera hora. El clampaje 500 ml). modinámica del paciente. objetivaremos un derrame pleural de tanto. Si la que se retira el tubo de tórax y se aplica directamente Rx es AP y en posición de decúbito.

con o sin fallo respiratorio. en orden de gravedad. La anfractuosidad de nico. Implica la existencia de un mecanismo valvular la herida puede además condicionar un sistema valvu- o una fuga aérea masiva con acumulación de aire de lar con neumotórax a tensión. propósito en forma de venda adhesiva con un sistema tórax afecto con timpanismo. ya. el diagnóstico debe ser clínico o drenaje torácico (alejado de la herida) y posteriormente ayudado por una toracocentesis diagnóstica (ver téc. Un trauma torácico puede condicionar también la nea variable. valvular central (parche de Ashermann). Condiciona una puesta en contacto del espacio sión” (hipertensivo). es debe ser inmediata. ausencia de murmullo vesicular en hemi. pues puede su. detalladas en la tabla IV. jadas en tres puntos. péndulo. La clínica consta mite la salida de aire y no su entrada. etc. y en fases finales ingur. La causa más frecuente suele ser pleural con el exterior. vendrá dada por el análisis del líquido. según la cuan- tía y las características del paciente (situación funcio. comida rica en grasa o aceite de oliva y observarse el El neumotórax abierto es generalmente secunda. el cual tiene un aspecto quial. ejerciendo un mecanismo de válvula. y descompresión pleural mediante toracocentesis tera. En estos casos es importante ser cautelosos con macroscópico lechoso. dejando un borde libre. Puede darse al paciente una del paciente. conocer el líquido como quilo. Las principales indicaciones de toracotomía ur- El neumotórax simple es la acumulación de aire de gente tras la colocación de un drenaje torácico vienen cuantía variable pero que no condiciona deterioro he. pues perder tiempo reali. Existen incluso de disnea. apósitos comercializados y condicionados para tal taquicardia. El mecanismo final vendrá determinado por la Rx de tórax objeti. de la herida mediante gasas vaselinadas selladas o fi- torno venoso al corazón. con deterioro El consecuente paso de quilo o linfa a la cavidad respiratorio o ausencia de reexpansión pulmonar tras pleural condicionará la aparición de derrame en un la colocación de un drenaje suelen ser subsidiarios periodo de 2 a 10 días. rio a heridas por arma blanca o de fuego. peútica con catéter del 14-16 G. cica. pudiendo previamente realizarse preferible un neumotórax simple que uno abierto. aunque asociarse a fenómenos de bamboleo mediastínico y aire no hay que olvidar la posibilidad de rotura bronquial. uno abierto que uno a tensión. per- provocar la muerte en pocos minutos. dificultando el re. La principal característica es re- de toracotomía urgente con sospecha de rotura bron. torácica anulando al ventilación. cianosis. hipotensión. hospitalario se colocará lo más rápidamente posible un Como hemos dicho. o a traumas El tratamiento requiere la colocación de un dre- importantes con pérdida de sustancia de pared torá. o bien de aire en cavidad pleural con ausencia de vasculatura por lesión directa en traumas abiertos. Existen otras pulmonar en dicha zona. La descompresión mediante drenaje torácico No hay que olvidar que. lo que conlleva la desaparición una dislaceración pulmonar con salida de aire gene. rico en trigli- poner un “robo de aire” que agrave la situación clínica céridos y quilomicrones. se cierra la herida. Quilotórax nal respiratoria de base) generará un grado de dis. Es recomendable ante toda herida nica descrita previamente). neoplasia. El neumotórax traumático múltiples causas de quilotórax no traumático (yatro- siempre es indicación de drenaje. que puede ralmente producida por costillas fracturadas. La presencia de fuga aérea masiva.Técnicas de descompresión pleural 91 El neumotórax cerrado puede ser simple o “a ten. La confirmación diagnóstica la aspiración que se conecta al drenaje. paciente. drenaje de quilo. modinámico per se. trabajo respiratorio. torácica la profilaxis antibiótica y la obligada profilaxis zando una Rx de tórax puede suponer la muerte del antitetánica. El diagnóstico lesión o rotura del conducto torácico. infección. más frecuente es la hiperextensión brusca de la co- vándose la línea correspondiente a la pleura visceral lumna debido a trauma cerrado con explosión y rotura con colapso pulmonar en grado variable y el acúmulo del conducto justo por encima del diafragma. Si la herida es superior al diámetro de la tra- El neumotórax a tensión es una emergencia que quea. tal magnitud que colapsa el pulmón completamente y El tratamiento prehospitalario incluye la oclusión comprime y desplaza el mediastino. En el medio gitación yugular y desviación traqueal contralateral. genia quirúrgica. el aire entra predominantemente por la herida requiere un rápido reconocimiento y diagnóstico clí. de la presión negativa y el colapso pulmonar.). . naje torácico y la corrección de las pérdidas de líquido. de tal piratorio grave y deterioro hemodinámico que puede forma que. con el consecuente fallo res. Como hemos dicho.

114:1368-72. o crónica (pus franco.151:1700-8. et al. En neumotórax de cierta importancia o clínica.125:156-9. 1995. Es más fre. el pleurocath. toria asociada (EPOC. si el em. Un pH menor de 7. brinosos y valores bajos de pH y glucosa). García-Luján R. Textbook of pleural disea- de drenaje torácico y aspiración. El drenaje pleural en el paciente séptico 3. ristics of large and massive effusions. Am J Respir Crit CareMed. piema se ha cronificado. Para 7. Muchas veces son precisas pruebas de imagen de reemplazo es la nutrición parenteral. Pérez Rodríguez E. Pérez-Rodríguez E. bicado o loculado. La Rx de tórax mostrará.96:14-7. Etiology and pleural fluid characte- encontramos en una fase crónica. Vives M. Rabanal Llevot. Además. A metanaly- trapulmonar. se intenta evitar la obstrucción del tubo o válvula de cuente en hombres y con hábito tabáquico. BIBLIOGRAFÍA mente sintomáticos se tratará mediante la colocación 1. mical análisis in parapneumonic effusions. Jiménez D. disnea variable. Low glucose and bien la presencia de líquido bajo las mismas caracte. et al. et al. Algunos au. Heimlich debido a las características espesas del pus dario se produce en pacientes con patología respira. López Mejías J. pH meter. oxigenoterapia y observación del tratamiento del empiema en caso de estar éste ta- hasta conseguir la reexpansión pulmonar. 2002. fibrinopurulenta (líquido turbio. neopla. o bien. . Chest. glucosa y ph se empiezan a al- el diagnóstico. of pleural fluid pH values obtained using blood gas ma- mulación de pus en cavidad pleural puede condicio. Díaz G. que favore. miología de derrame pleural. muestras para cultivo y citologías. needle biopsy of the pleura. como TAC o ECO para guiar la punción y la coloca- cerá el cierre al vaciar el conducto. L. antes de que la si. and pH indicatorstrip. o encapsuladas. Pleural fluid che- pecha clínica: presencia de infección pulmonar o ex. Rodríguez-Panadero F. pueden aparecer colecciones Am Rev Respir Dis. Porcel JM. dolor en hombro. Como técnica urgente se mandará una de tiempo de manejo conservador persiste el quilotó. Chest. tiva (líquido fluido y seroso con valores normales de ploración hay disminución del murmullo vesicular con pH y glucosa). pH levels in malignant pleural effusions. con tabiques fi- tomatología. Cli- nical implications of appearance of pleural fluid at tho- racentesis. El empiema es siempre indicación de drenaje to- El drenaje pleural en el neumotórax espontáneo rácico que. el empiema con acu. En pacientes asintomáticos con pequeños La colocación del drenaje torácico permitirá tam- neumotórax (< 10%) puede tratarse de forma con. 2003. Sánchez Moreno electrólitos y necesidades nutricionales. 2. evacuación temprana del mismo. se tomarán dura del conducto torácico. Determi- ning the optimal number of specimens to obtain with el diagnóstico definitivo es obligado realizar una tora. se. enfermedad de base y tamaño del neu. neumonía.116:399-402. chine. TBC. Díaz G. Naranjo Gonzalo. El secun. 2003. Rogers J. debe ser de calibre mayor de El neumotórax espontáneo puede ser de origen 24 F (aunque otros autores defienden también el uso primario o secundario. London: Arnold. El tratamiento depende de la edad. espeso. Diagnostic sig- rísticas radiológicas que un derrame. o un nivel de glucosa rax será necesario el tratamiento quirúrgico con liga. cocentesis diagnóstica. exuda- torácico. sin.124:978- biques fibrinosos o pleura engrosada pueden dificul. Chest. Light RW. Comparison En el ámbito de la urgencia. Villena V. bioquímica. Heffner JE. Suele ser bastante útil ses. No siempre objetivaremos líquido purulento. nar una situación de sepsis grave. 4. la presencia de ta. bién instilar a su través agentes fibrinolíticos como parte servadora con reposo. Lee YCG.92 J. etc. Brown LK. 2004.139:663-7. motórax. et al. dification of pleural fluid pH by local anesthesia. 1989.M. Rodríguez RM. Respir Med. López Encuentra E. S. Si tras un periodo ción de drenaje. < 40 mg/dl indican empiema. 6. a drenar. Barbieri C. El diagnóstico de empiema comienza con la sos- 5. La Rx de tórax confirmará sencia de loculaciones. sino que las características del mismo dependerán de sias. sis. Mo- tuación clínica del paciente empeore más. disnea variable) y a la ex. El diagnóstico es inicialmente clínico (dolor la fase de empiema en que nos encontremos. nificance and prognostic value in respect to pleurodesis. 1999.). Cheng DS. de drenajes más finos) y preferiblemente conectado tura de pequeñas bullas en pacientes habitualmente a sistema de drenaje pleurevac. La mejor forma tarla. 83. teniendo en cuenta que si nos 8. requiriéndose una 1998. pre- timpanismo a la percusión. asma. a ser posible. tores preconizan la punción con aguja fina y aspira- ción. fiebre. terar). dolor torácico. pleurales de localización variable. Chest. et al. editors. El primario se produce por ro. Jiménez-Castro D. Con estas dos premisas jóvenes sin patología respiratoria previa.

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.

lo cual puede deberse a numerosas y diversas ra- polio de 1952 en Copenhague resultó ser el mayor es. (Tabla I). El cierre de la Facul- tad de Medicina posibilitó la práctica de la ventilación manual por parte de los estudiantes. mas primariamente respiratorios o por otros proce. anestesia ge- poris Fabrica. manteniéndose la asistencia sivistas y/o anestesiólogos. transporte sanita- diferentes “pulmones de acero” se pretendió ejercer rio…etc. mientras botones que simultáneamente se generalizaba la introducción 95 . La expansión de la VM como recurso terapéutico sos extrapulmonares. curvas y mente la interrelación paciente-respirador. Los avances tecnológicos aplicados a • Amplio conocimiento sobre las lesiones y complicaciones inducidas por el respirador los modernos respiradores permiten gran variedad de • Creciente complejidad y capacidad de intimidación de métodos ventilatorios que han mejorado sustancial. manda el enfermo Pocos sectores de la Medicina han experimentado • Mejoría en los sistemas de monitorización. neral y cirugía. bién en los servicios de urgencias. número de personas que requieren ventilación mecá- lógicamente al inspirar. ya sea por proble. siendo muy diversos los procesos patológicos cribió en un perro un dispositivo de ventilación tra. de la función respiratoria del paciente en aque. cuando Andrea Vesalio des. maria. zones: el aumento de población senil y de exacerba- tímulo para el desarrollo de los conocimientos y prác. el sistema respiratorio del pa. asisten- lencio hasta mediados del siglo XIX. Se lugar a una gran variedad de MODOS ventilatorios considera que a partir de este momento se inicia la mo. cuando con los cia inicial al traumatizado grave. extensos y complejos. pantallas. resultando en un TABLA I. ciales: insuficiencia respiratoria aguda. cada vez un desarrollo tan espectacular como el de la VM en los más extensos y complejos últimos 50 años. siendo indispensable tam- ventilatoria hasta la recuperación de su autonomía res. el incremento tica de la VM a presión positiva. repletas de mandos. equipos de emer- piratoria. estas máquinas. • Grandes mejoras en la interrelación paciente- derna ventilación mecánica. Fundamentos y técnicas de ventilación 8 mecánica en situaciones críticas F. que pueden precisar VM en las citadas áreas asisten- queal mediante un sistema de fuelles (De Humanis Cor. Hoy en día asistimos a un incremento en el una presión negativa similar a la que realizamos fisio. respirador. les de hospitalización y en los equipos de atención pri- monta al siglo XVI (1543). total o mayor sofisticación de las máquinas aumentando su parcial. puede ser necesaria ocasionalmente en áreas genera- cial del que se tiene constancia documentada se re. poder de intimidación hacia el médico no experto llas situaciones patológicas en que. ha supuesto que el uso de dicha técnica ya no solo se ciente se manifiesta insuficiente para el mantenimiento encuentre restringida al ámbito de los médicos inten- de las funciones vitales. todo lo cual ha derivado en una porte vital que permite la sustitución temporal. ciones agudas de enfermedades crónicas. Características de los modernos respiradores descenso de la mortalidad del 70% comparada con los • Los avances tecnológicos e informáticos han dado ventilados a presión negativa con pulmón de acero. gencias. Posteriormente hubo muchos años de si. resucitación cardiopulmonar. transporte sanitario medicalizado e incluso El antecedente más remoto de respiración artifi. Gandía Martínez INTRODUCCIÓN de sistemas de monitorización y control cada vez más La ventilación mecánica (VM) es una técnica de so. La devastadora epidemia de nica.

estando asociado con una estancia hos. la administración de más quimio. disparado por presión o ria proporciona la insuflación de un volumen intra. La VM es un ele. ción o generador de flujo (eléctrico o neumático) siendo por tanto una disciplina de gran importancia que es el encargado de comprimirlos para crear la pero que requiere una serie de conocimientos fisio. ESTRUCTURA DE LOS RESPIRADORES mos mejor la lesión pulmonar inducida por el respi. mento primordial e indispensable para el soporte vital. pulmonar de aire. volumen. Además el fracaso res. diente positivo de presión entre el ventilador y los al- cuado intercambio gaseoso: oxigenación sanguínea y veolos a lo largo de la inspiración con el consiguiente eliminación de anhídrido carbónico. pulmones y proporciona un determinado volumen co- ratos que han sido diseñados para administrar cíclica. tras vencer la resistencia de las vías aéreas y las condi. Durante la respiración espontánea • Dispositivo y válvula espiratoria de PEEP (presión la contracción de los músculos inspiratorios (princi. Actualmente conoce. etc. apnea. Y que conecta ambos al tubo endotraqueal del pa- piratorio que requiere ventilación mecánica tiene un ciente. • Sistemas de monitorización: presión. manteniéndose el gra- capaz de insuflar los pulmones y proporcionar el ade. dicho volumen pulmonar a CRF lo in- gravedad de las infecciones respiratorias hospitalarias. la mayor reposo elástico. una presión negativa que provoca a su vez un flujo aéreo • Sistema de humidificación: satura el aire con vapor que penetra hasta los alveolos y expande los pulmones de agua. incremento de la presión en la vía aérea. que en El ciclo respiratorio en VM consta de las siguientes condiciones normales es pasiva como consecuencia de fases (Tabla II): . mal la presión alveolar se iguala con la atmosférica terapia a pacientes con cáncer. la divulgación de la ventilación no invasiva. • Alarmas de alta y baja presión. Por el contrario. pero no es una técnica inocua. volumen. la asistencia respirato. Habitualmente el flujo mente una presión positiva superior a la atmosférica de gas inspiratorio es constante. FASES DEL CICLO RESPIRATORIO pulmonar e iniciándose entonces la espiración. suficiencia respiratoria. Gandía Martínez de procedimientos quirúrgicos radicales en pacientes dicha retracción elástica. torio durante la inspiración y que el gas espirado pitalaria prolongada y con una sustancial morbilidad y entre en el circuito inspiratorio durante la exhala- mortalidad. presión positiva. la capacidad residual funcional (CRF) o situación de dor. Al final de una espiración nor- con edad avanzada. ciones elásticas torácicas y pulmonares (el pulmón flujo… tiende al colapso por la retracción elástica pulmonar). tegran el volumen de reserva espiratorio y el volumen la inmunosupresión como causa de sepsis grave e in. La ventilación a presión positiva supone una in. mientras que el volumen pulmonar se corresponde con ria prolongada en casos de dependencia del respira. Sistema de válvulas inspiratoria y espirato- gran impacto en la economía y utilización de recursos ria que impide que el gas pase al circuito espira- hospitalarios. elemento esencial que regula VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA las características del ciclo respiratorio: duración. residual. positiva espiratoria final) que permite mantener palmente diafragma e intercostales internos) genera una presión positiva al final de la espiración. rriente al final de la inspiración. al finalizar la inspiración se habrá pro- porcionado un determinado volumen corriente intra. superior a la presente en los alveolos que insufla los Los respiradores o ventiladores mecánicos son apa. ción (no reinhalación del gas espirado). por flujo. volumen… Como resultado. la generalización de la asis. Básicamente.96 F. durante la ventilación a presión tencia respiratoria al traumatizado grave en general y positiva el respirador proporciona cíclicamente con al trauma torácico en particular y el desarrollo de la cada inspiración un flujo de gas aplicando una presión asistencia respiratoria domiciliaria. los respiradores constan de: rador así como un importante número de graves com. versión del mecanismo fisiológico normal mediante el • Dispositivo que permite el inicio de la inspiración cual la generación de una presión negativa inspirato. • Mezclador de aire y gas con un sistema de insufla- plicaciones mecánicas e infecciosas asociadas a su uso. patológicos y un entrenamiento adecuado por parte • Circuito inspiratorio y espiratorio con una pieza en de quien maneja un respirador. flujo. por el paciente (trigger). • Sistema de control.

aumentando rápidamente la presión en la vía rriente previamente seleccionado mediante un flujo aérea. Ventilación controlada En respiración controlada convencional el venti. del aparato respiratorio. Fase espiratoria Paso de espiración a inspiración Al abrirse la válvula espiratoria se produce pasiva- • Controlada (por el respirador) mente la espiración por la retracción elástica toraco- • Asistida (trigger-paciente) pulmonar. permaneciendo cerrada la inspiratoria. Modalidad de sustitución total de la ventilación ca- lador inicia una respiración de acuerdo con la fre. Puede ser aplicada por volu- del esfuerzo del paciente. Fase inspiratoria D. de tal forma que piratorios del paciente y el respirador genera inspira- la válvula inspiratoria se abre de forma regular al trans. Es el método convencional de ven- En ventilación controlada por volumen cuando se tilación en el cual se tienen ya muchos años de expe- ha alcanzado el volumen de gas predeterminado el flujo riencia clínica e investigadora. frecuencia respiratoria (FR). presión. nuto (Vm). pudiendo bajar la presión hasta la situación de reposo elástico pulmonar (CRF) o mantenerse por encima de 0 (presión positiva espiratoria final o PEEP). En respiración asistida es el men controlado o por presión controlada. Como consecuencia. Pausa inspiratoria ciclo respiratorio. siendo una modalidad ciclada por volumen en la que el flujo controla (o limita) el 3. pudiendo variar la pre- Una vez abierta la válvula inspiratoria se insufla un sión que se alcanza en la vía aérea en relación con el flujo de gas que continúa hasta que se ha introducido esfuerzo del paciente o con cambios en la impedancia el volumen prefijado o se alcanza la presión seleccio. • Apertura de la válvula espiratoria • Espiración pasiva (± PEEP) C. Proporciona un volumen co- nada. siendo los parámetros inspiratorio se interrumpe. se abrirá la vál- Fase espiratoria vula espiratoria. pero sí alteran la presión al- . La espiración continuará hasta que se inicie la siguiente respiración programada. Todos los • Volumen respiradores disponen al menos de uno de estos meca- • Flujo nismos de ciclado. Paso de inspiración a espiración • Inspiración activa • Pausa inspiratoria Una vez transcurrida la pausa inspiratoria el inicio de la espiración se produce cuando el respirador per- Paso de inspiración a espiración (ciclado por) cibe a través de sus sensores que se ha alcanzado el valor • Presión previamente seleccionado en alguna de las siguientes • Tiempo variables: tiempo. inspiratorio constante. Fases del ciclo respiratorio tribución más homogénea del gas inspirado entre las Fase inspiratoria unidades alveolares con diferente constante de tiempo. • Apertura de la válvula inspiratoria B. racterizada porque se han inhibido los estímulos res- cuencia respiratoria predeterminada. Dicha pausa permite la dis. flujo inspira- toria se mantiene cerrada unos instantes. por lo que torio (Vi) y tiempo inspiratorio (Ti). VM controlada por volumen (CMV) Significa que el volumen es constante y prefijado 2. A.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 97 TABLA II. volumen o flujo. Los cambios en durante dicha pausa el flujo es 0 y el aire es retenido las condiciones mecánicas pulmonares (resistencia y unas décimas de segundo dentro de los pulmones antes compliancia) no modifican la entrega del volumen pre- de iniciarse la espiración. Al mismo tiempo también la válvula espira. Paso de espiración a inspiración 1. a seleccionar: el volumen corriente (Vc) o volumen mi- piratoria. ciones a intervalos fijos de forma automática y con fre- currir un determinado tiempo independientemente cuencia preestablecida. fijado en el respirador. Apertura de la válvula inspiratoria 1. Inspiración activa previamente en el respirador. cerrándose la válvula ins. propio paciente quien inicia la inspiración mediante el trigger.

La (PS). Explicación en el texto. canzada en las vías aéreas por lo que deben monitori. El volumen corriente no se programa. alcanzar en el circuito del respirador la presión pre. Explicación en el texto. Flujo FIGURA 1. Ventilación asistida mientras que el volumen resultante puede variar. Ppico: presión pico inspiratoria. en la actualidad los modernos respiradores volumétri- zarse las presiones y limitar su valor máximo (Fig. • Previene la atrofia por inactividad de los músculos cia) la presión pico permanece constante a expensas respiratorios. E: espiración. termitente (IMV) y ventilación con presión de soporte piratorio. Te: tiempo espiratorio. ger) la inspiración. Ti: tiempo inspiratorio. Representación esquemática del trazado de pre. el nivel de presión máxima y el tiempo ins.tiempo durante un ciclo respirato. asistida/controlada (A/C). y si empeoran las condiciones mecánicas del paciente • Es útil durante el proceso de retirada de la VM. E: espiración. Se Es una modalidad ventilatoria iniciada por el paciente trata de un modo ventilatorio limitado por presión y mediante un esfuerzo inspiratorio que desencadena (trig- ciclado por tiempo. Flujo inspiratorio constante. 1). Se programan la frecuencia res. PEEP: presión positiva espiratoria final. Gandía Martínez Ppico Ppico Pmedia Ppausa PEEP Pmedia P 0 PEEP P 0 Ti Te Pausa I Ti Te V 0 I E V 0 E Tiempo (seg) Tiempo (seg) I: inspiración. (aumento de resistencia o disminución de complian. Representación esquemática del trazado de pre- en la vía aérea. por lo que • Minimiza las consecuencias hemodinámicas de la es necesario monitorizar el volumen para evitar el riesgo IPPV. Esta modalidad tiene algunas ventajas potenciales: presión alcanzada no sobrepasa el valor seleccionado • Facilita la sincronización paciente-respirador.tiempo durante un ciclo respirato- rio en ventilación mecánica controlada por presión. de la disminución del volumen entregado. rio en ventilación mecánica controlada por volumen. pausa. Proporciona un flujo de gas de. ventilación mandatoria in- piratoria. Ppausa: presión pausa inspiratoria. VM controlada por presión (PCV) Significa que la presión es prefijada y constante 2. Ppico: presión pico inspiratoria. • Reduce la necesidad de sedación. inspiratorio decelerado. I: inspiración. La presión pico es igual a la presión sión (P) y de flujo (V) . Ti: tiempo inspiratorio. siendo el propio paciente quien esta- celerado durante el tiempo inspiratorio necesario hasta blece la frecuencia respiratoria aportada por el aparato. Pmedia: presión media en la vía aérea. Los modos ventilatorios más frecuentes son: ventilación viamente seleccionada. sión (P) y de flujo (V) . cos disponen de diferentes modos ventilatorios limita- dos tanto por volumen como por presión. 2). Antiguamente existían respiradores limitados ex- clusivamente por presión (respiradores barométricos).98 F. . PEEP: presión positiva espiratoria final. Te: tiempo espiratorio. de hipoventilación (Fig. Pmedia: presión media FIGURA 2.

Presión media Ttot: Ti+Te. es decir. distribución del flujo sanguíneo y del agua extravascu- secuencia de resistencia y compliancia alveolares di. Las válvulas inspiratoria y espiratoria están ce.tiempo que se alcanza en la vía aérea medida toraco-pulmonar. No existe piratoria. una vez que la distribu- un ciclo respiratorio durante la VM controlada por vo. En pulmones rradas (flujo = 0). e inversamente proporcional a la dis. Te: tiempo espiratorio. Pausa: pausa inspiratoria al final de la inspiración con la repercusión hemodinámica de la VM y con el ini- activa. para alveolos no necesitan ser reclutados como ocurre en los conseguir la insuflación pulmonar dicho flujo inspira. Pmedia puede provocar sobredistensión en las zonas crementando la presión intratorácica hasta alcanzar un sanas e hiperperfusión en zonas no ventiladas. Los flujos altos por el respirador a lo largo de un ciclo respiratorio du- acortan la inspiración activa y alargan la pausa ins. por lo que la presión Ti: tiempo inspiratorio. al final de la inspiración activa. diferente constante de tiempo con. cio o el mantenimiento de barotrauma. El flujo es la velocidad (li. Tiene dos componentes: pico y la presión pausa se igualan. presión plateau. patológicos se ha demostrado una correlación lineal diciones estáticas retenido en los pulmones. ción del gas intrapulmonar llega a una situación de lumen (CMV). habitualmente la curva presión-tiempo y la duración del ciclo respi- 1:2. rante la VM controlada por presión (PCV). Consiste en aplicar una presión po- . nitud es inversamente proporcional a la compliancia piratoria. equilibrio en condiciones estáticas (flujo 0). habitualmente de 30-60 l/min ó 4 comportan el flujo y la presión en la vía aérea medida veces el valor del volumen minuto. es constante durante la inspiración activa (onda de La Figura 2 representa esquemáticamente cómo se flujo cuadrada). el gas inspirado permanece en con. En la Figura 1 se representan gráficamente cómo presión inspiratoria final o presión estática se comportan el flujo y la modificación de la presión Es la presión que se genera al final de la pausa ins- en la vía aérea medida por el respirador a lo largo de piratoria (Ppausa o Pmeseta). nar asimétrica o unilateral en la cual el aumento en la diciones elásticas pulmonares. al de la presión alveolar real. pulmones normales. Existen pocas excepciones a esta regla. ratorio. los flujos bajos o lentos acortan la pausa pausa inspiratoria y el flujo decreciente condiciona que inspiratoria. Curva de presión positiva ins. entre el nivel de Pmedia y la PaO2. hipoxemia grave. la curva de presión sea cuadrada. En el paciente bien adaptado al respirador su magnitud es directamente Presión positiva espiratoria final (PEEP) proporcional al volumen corriente. para lo cual se va in. y control un importante objetivo para evitar la lesión tros/minuto) a la que se insufla un volumen corriente parenquimatosa pulmonar inducida por el respirador predeterminado en cada inspiración. El incremento de tando una distribución más homogénea del gas inspi. ferentes. Numéricamente la presión media en la vía aérea Relación I:E: relación entre la duración del tiempo (Pmedia) es el resultado del cociente entre el área de inspiratorio y la del tiempo espiratorio. siendo su monitorización V: curva de flujo. la re- insuflación. nemos de diferentes opciones clínicas o maniobras para incrementar la Pmedia (Tabla III). posibili. presión meseta.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 99 COMPONENTES DE LA CURVA DE PRESIÓN Presión pausa. al flujo inspirato. La Pmedia está relacionada con la oxigenación. una sería si los Al igual que sucede en respiración espontánea. Su mag- P: curva de presión. Su magnitud y el barotrauma. lar pulmonar. dicha presión conlleva un aumento en el volumen pul- rado por unidades alveolares con distinto tiempo de monar que favorece el reclutamiento alveolar. inspiración activa y pausa inspiratoria. efectos todos ellos que elevan la PaO2. Dispo- pico máximo de presión. teniendo siempre Presión pico inspiratoria o presión dinámica en cuenta que las elevadas presiones alveolares pueden Presión máxima alcanzada en la vía aérea (Ppico) provocar lesión pulmonar aguda y barotrauma. y su valor es el que más se aproxima con el manómetro del respirador. para mejorar la oxigenación arterial en pacientes con tensibilidad o compliancia toraco-pulmonar. la otra sería la patología pulmo- torio debe vencer la resistencia en la vía aérea y las con. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) rio y a la resistencia de la vía aérea (incluyendo el tubo es un método de soporte respiratorio que se emplea orotraqueal).

Esta disminución del GC suele traducirse en hi. ministradas en el respirador. al nivel de PEEPe programado. Gandía Martínez TABLA III. fuerzo espiratorio y espiración activa.6. espontánea la PEEPi se comporta como una resisten- . SIMV lador a través de la válvula espiratoria permitiendo ai- FIGURA 3.v. Auto PEEP o PEEP intrínseca El aumento de la presión intratorácica que se pro. Durante la VM.100 F. etc. procurando evi. intermitente sincronizada (SIMV) y SIMV con PEEP. asistida (AMV) y AMV con PEEP. La PEEP puede aña. B) Ventilación mecánica con- alveolares que participan en el intercambio gaseoso. En respiración rante la respiración espontánea se denomina CPAP (pre. cuando dinámica y atrapamiento aéreo. En general la PEEP me- jora la compliancia pulmonar al reclutar alveolos co- lapsados. A) Respiración espontánea alveolar). talmente los pulmones hasta la situación de reposo elás- potensión tanto más evidente cuanto mayor es el nivel tico (CRF) se produce un atrapamiento aéreo alveolar de PEEP. 3). cuando se aplica du. siendo mayor este de la espiración. incrementando a su vez todas las presiones sión positiva contínua en la vía aérea). barotrauma: aire extraalveolar como neumotórax. enfisema subcutáneo. pudiendo corregirse mediante la perfusión que mantiene la presión positiva antes de la siguiente de fluidos i. en casos de cierre de la vía aérea con hiperinsuflación dirse a los diferentes modos ventilatorios (Fig. rio es menor que el necesario para descomprimir to- mia. si el tiempo espirato- efecto cuando se asocia con situaciones de hipovole. y/o drogas vasoactivas. Representación esquemática de diferentes tipos rear alveolos colapsados o encharcados (reclutamiento de respiración con y sin PEEP. neu- momediastino. permitiendo bajar las concentraciones de O2 ad. C) Respiración mecánica mejorando el shunt intrapulmonar y la oxigenación ar. Además del acorta- tar la hiperinsuflación alveolar (Ppausa ≤ 35 cmH2O) y miento del tiempo espiratorio la PEEPi se produce el compromiso hemodinámico. Sus diferentes en la vía aérea e incrementando el riesgo de producir efectos y complicaciones se muestran en la tabla IV. trolada (CMV) y CMV con PEEP. El nivel de PEEP apli. como ocurre en el se utiliza conjuntamente con la ventilación mecánica broncoespasmo. reteniendo una determinada cantidad de AMV gas que mantiene insuflados los pulmones aumentando el volumen pulmonar al final de la espiración incre- mentando la capacidad residual funcional (CRF) y todas SIMV+PEEP las presiones intrapulmonares. lo cual conlleva el aumento de las unidades sin PEEP y con PEEP (CPAP). D) Ventilación mandatoria terial. agravado por el incremento en el es- controlada se conoce como CPPV. La persistencia La PEEP se debe aplicar gradualmente con incre. Maniobras que incrementan la Pmedia durante la VM • Aumentar el volumen corriente CPAP A • Alargar el tiempo inspiratorio Espontánea • Aplicar PEEP extrínseca • Aumentos en la PEEP intrínseca • Incrementar la pausa inspiratoria CMV+PEEP • Utilizar flujo inspiratorio decelerado B • Relación I: E inversa CMV sitiva superior a la atmosférica al final de la espiración AMV+PEEP que no permite volver a la situación de reposo elástico C (presión 0). En algunas circunstancias y en ausencia de PEEP duce al aplicar PEEP puede inducir una disminución aplicada con el respirador (PEEPextrínseca o PEEPe) en el gasto cardíaco (GC) por disminución del retorno la presión alveolar puede mantenerse positiva al final venoso a las cavidades cardíacas. inspiración (PEEP intrínseca o PEEPi). D cado se genera en el conjunto de circuitos del venti. de flujo espiratorio al final de la espiración indica que mentos de 3-5 cm H2O hasta lograr al menos una PaO2 la presión en el alveolo no ha descendido al nivel 0 o de 60-70 mmHg aplicando FiO2 ≤ 0.

nes estáticas de la presión al final de la pausa (flujo piratorio necesario para la entrada de gas en los pul. sino el nivel de PEEP. Los Si el paciente está siendo ventilado con PEEPe o pre- modernos respiradores la miden automáticamente. Dicha compliancia estática adaptado al respirador y sin realizar esfuerzo inspira. Durante la pausa inspiratoria el aire permanece re- cia de umbral. cesaria para mantener el volumen corriente dentro de cia en la fatiga respiratoria de los pacientes con au. al ser menor el gradiente ins. no iniciándose el flujo inspiratorio hasta tenido en los pulmones por el cierre de las válvulas ins- que se genera una presión negativa superior al nivel de piratoria y espiratoria. es decir. • Disminución de la diuresis y de la excreción de Na como ocurre en el edema de pulmón. los pulmones. como acontece en el enfisema pulmonar. • Aumento en la postcarga del ventrículo derecho • Desplazamiento del septo interventricular Compliancia toraco-pulmonar • Puede disminuir la circulación bronquial Es el grado de distensibilidad o elasticidad tora- copulmonar. senta PEEPi. A mayor resistencia y menor • Disminución del gasto cardíaco compliancia la magnitud de la Ppico provocada por un • Puede disminuir el transporte de O2 determinado volumen corriente inspirado será mayor. puesto La instauración y monitorización de la ventilación me. aplicando el modo y patrón ventilatorio más adecuado al Efectos pulmonares tipo de patología respiratoria presente en el paciente. Las condicio- debe realizar el paciente. (Cst) se puede calcular: torio alguno.5 segundos y el paciente se encuentre bien adaptado nivel de PEEPi disminuye el esfuerzo inspiratorio que al respirador previa relajación muscular. como ocu. En la práctica clínica es una me- . a la Ppausa se le deben restar ambas. ocluyendo la válvula espiratoria del cir- cuito justo antes del inicio de la siguiente inspiración.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 101 TABLA IV. Sus efectos hemodinámicos son similares a los del sistema respiratorio permiten utilizarla en la prác- provocados por la PEEPe. Una • Disminuye el flujo sanguíneo cerebral disminución de la compliancia indica mayor rigidez. el respirador con las existentes en los alveolos pulmo- rre en los enfermos con EPOC y/o asma bronquial. mientras que un aumento de la compliancia indica una mayor distensi- bilidad. Efectos de la PEEP seguir los objetivos propuestos sin provocar yatrogenia. 0) y su relación con la presión de retracción elástica mones. tica clínica para valorar la compliancia toraco-pulmo- La PEEPi puede medirse con el paciente bien nar en condiciones estáticas. En nares siempre que la pausa inspiratoria dure al menos estos casos la aplicación de PEEPe hasta un 80-90% del 0. La magnitud de la presión necesaria para Efectos no cardiorrespiratorios introducir un determinado volumen de gas en el pul- • Incrementa la presión intracraneal món será el indicador de la distensibilidad de éste. • Aumento de la presión intratorácica • Aumento de la CRF si está disminuida • Reclutamiento alveolar MECÁNICA RESPIRATORIA • Aumento de compliancia si hay reclutamiento Durante la ventilación a presión positiva la presión • Puede producir sobredistensión alveolar y barotrauma pico inspiratoria indica la presión necesaria para vencer • Redistribución del agua extravascular pulmonar fuera la resistencia en la vía aérea y las propiedades elásticas del espacio alveolar del pulmón y la caja torácica. Por lo tanto. equilibrándose las presiones medidas en mento de resistencia en la vía aérea y PEEPi. Cst= Volumen corriente/Ppausa-PEEP total (PEEPe+PEEPi) la elevación de la presión por encima de 0 medida por el respirador nos indica la magnitud de la PEEPi. y la Ppausa refleja la presión ne- PEEPi. Esta sobrecarga puede tener gran importan. • Aumento de la resistencia al flujo para un volumen corriente administrado durante un • Puede mejorar el cierre de la pequeña vía aérea tiempo inspiratorio determinado la Ppico dependerá de Efectos cardiovasculares la resistencia en la vía aérea y de la distensibilidad o com- • Disminución del retorno venoso pliancia torácica y pulmonar. la magnitud • Mejora en la relación ventilación/perfusión de dicha presión positiva intrapulmonar estará en rela- • Aumento de la oxigenación arterial ción con las condiciones mecánicas pulmonares. que el nivel 0 de presión no será la presión atmosférica cánica deben tener en cuenta estos parámetros para con.

Mantener un correcto intercambio gaseoso sobrecarga respiratoria. las atelectasias. monar con cada inspiración. siendo • Revertir la hipoxemia habitualmente inferior a 50 ml/cmH2O en el SDRA. cuado de oxigenación sanguínea para la situación clí- nica del paciente. siendo necesario prac. ate. efectuada actualmente por los respiradores Numerosos procesos patológicos cursan con dis- de manera automática y continua. teniendo en ción alveolar. la resistencia ins. ducir la presión intracraneal) o inferior a la normal cer la resistencia y compliancia respiratorias y que la P (hipercapnia permisiva o fracaso respiratorio crónico pausa se relaciona con la compliancia. • Permitir la sedación y/o relajación piratoria depende de las vías aéreas: tubo endotraqueal. a) Ventilación alveolar (PaCO2 arterial y pH): el La tabla V muestra los objetivos clínicos concre- soporte respiratorio pretende normalizar la ventila. aspiración traqueobronqial o el cambio de tubo endotraqueal. Su valor normal es de 100 ml/cmH2O. Objetivos clínicos de la ventilación mecánica radores. la diferencia agudizado). 70 mmHg. incre. • Disminuir la presión intracraneal tráquea. • Reducir la dificultad respiratoria • Prevenir o reducir atelectasias Resistencia • Revertir la fatiga muscular respiratoria A diferencia de la compliancia. tivo primordial es conseguir y mantener un nivel ade- nera directamente proporcional. un incremento de la CRF mediante el uso de PEEP en ticar Rx de tórax urgente. SaO2): un obje- corresponderá con la resistencia en la vía aérea de ma. mentándose por encima de 10 cmH2O/L/s en pa- cientes con obstrucción al flujo. entre la Ppico y la Ppausa (presión de resistencia) se b) Oxigenación arterial (PaO2. previniendo o tratando lectasia. Gandía Martínez dición muy útil que en la actualidad realizan los respi. como en el síndrome de distres respiratorio ción del tubo endotraqueal o broncoespasmo.102 F. Incrementar el volumen pulmonar muy útil. cuenta que se trata de un método de soporte respira- pecíficas el objetivo puede ser conseguir una venti. que se afecta por • Reducir el consumo de O2 miocárdico y sistémico cambios en el parénquima pulmonar. Se debe mantener al menos una SaO2 > 90% o PaO2 > El valor normal de R es de 2-3 cmH2O/L/s. torio que debe mantenerse durante el período de . y su cálculo estaría condicionado por la presión de en- trada menos la presión de salida dividido por el flujo. usando una concentración acep- R=Ppico-Ppausa/flujo table de O2 inspirado (FiO2 ≤ 0. debiendo agudo (SDRA) o en el dolor postoperatorio. La resistencia al paso • Estabilizar la pared torácica de gas por un conducto depende fundamentalmente de • Realizar todo lo anterior evitando yatrogenia la sección del tubo: a menor sección mayor resistencia. permitiendo el reposo y posterior recupe- ración de los músculos respiratorios fatigados una vez Objetivos fisiológicos que desaparezcan las condiciones que provocaron la 1. tos que se pretenden instaurando la VM. lación superior a la normal (hiperventilación para re- Dado que la Ppico es la presión necesaria para ven. empeoramiento de la patología previa o in. Disminuir el trabajo respiratorio La VM reduce o sustituye el trabajo respiratorio en OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA los pacientes en que está elevado por aumento en la Los objetivos fundamentales de la asistencia res. TABLA V. 3. considerar el tratamiento broncodilatador. en estos casos la pre- La elevación brusca de la Ppausa (disminución de sión positiva proporciona suficiente expansión pul- la Cst) durante VM puede deberse a neumotórax. La elevación de la presión pacientes con patologías que cursan con disminución de resistencia (Ppico-Ppausa) se produce por obstruc.6) que lo permita. Su monitorización es 2. de la CRF. aunque en circunstancias clínicas es. sostenible. minución del volumen pulmonar. bronquios y bronquíolos. La VM permite conseguir y mantener tubación del bronquio derecho. resistencia o por disminución de la compliancia cuando piratoria en los pacientes gravemente enfermos deben el esfuerzo inspiratorio espontáneo es inefectivo o in- ser considerados en sus aspectos fisiológicos y clínicos. Se • Revertir la acidosis respiratoria conoce como elastancia al inverso de la compliancia.

Ambos métodos pueden considerarse como apoyo INDICACIÓN DE ASISTENCIA RESPIRATORIA respiratorio total. mantenién. Otros – Hipercápnica por hipoventilación alveolar. leccionada.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 103 TABLA VI. 4. • PaO2 < 60 mmHg En la práctica clínica las indicaciones de vía aérea • PaCO2 > 55mmHg. Pacientes con dificultades o incapacidad para man- sudoración. • I:E: 1:2. por lo que ningún esfuerzo del paciente corriente. parte del esfuerzo respiratorio lo realiza el paciente trabajo respiratorio exagerado. tiraje intercostal y supraclavicular. tiempo más breve posible. hemodinámica. corriente: 10 ml/k. manifestándose por ta. debe basarse tanto en los criterios clásicos cuantitati. • Respiración rápida y superficial – Shock. la respiración del paciente independientemente de los denciar clínicamente la fatiga diafragmática grave. Un objetivo prioritario por el respirador con parámetros siempre prefijados. es decir. más básica y habitual. disnea 2. • Músculos accesorios – Bajo nivel de conciencia. y otra parte. salvo en una mayor frecuencia respiratoria y menor volumen caso de apnea. En la 1. Insuficiencia respiratoria: – Hipoxémica o insuficiencia respiratoria aguda. la máquina. sin dar lugar a que el paciente se • Flujo: 30-60 L/min. la respiración pa. respiratoria: 12-14 rpm. Indicación de asistencia respiratoria puesto que en tal caso aumenta considerablemente el riesgo de parada cardiorrespiratoria durante las ma- Criterios gasométricos niobras de intubación. debería ser evitar la lesión pulmonar iatrogénica. Reanimación cardiopulmonar. encuentre próximo a claudicar respiratoriamente. Se llama ventilación mandatoria a la suministrada gicas que indicaron su inicio. Fatiga muscular insostenible – Grave traumatismo facial. Las variaciones en la me- el gradiente de presión inspiratoria con cada respira. • Taquipnea (> 30-35). aleteo nasal – Signos de dificultad respiratoria severa. siendo la La decisión de instaurar la asistencia respiratoria onda típicamente cuadrada.20 (EPOC) artificial y VM son: Trabajo respiratorio exagerado 1. • Respiración paradójica toraco-abdominal 3. pirador las soporta de forma programada. arritmias. Todas las respiraciones son mandatorias y el res- Ante una sobrecarga respiratoria. disnea. . agitación tener libre su vía aérea. ale- teo nasal y utilización de músculos accesorios. Suele esfuerzos respiratorios que realice. proporcionando asociarse respiración rápida y superficial en un intento inspiraciones de forma automática a la frecuencia se- de retrasar la fatiga muscular respiratoria. lo cual permite evitar tener que aumentar contribuye a la ventilación. En el traumatizado grave con: • Tiraje. ser electiva. paciente también siempre con parámetros programa- dos. Ventilación controlada por volumen (CMV) ción de VM en la insuficiencia respiratoria aguda. así Una ventilación asistida sería la desencadenada por el como otras complicaciones de la VM. Cuando el apoyo respiratorio es par- El incremento en el esfuerzo inspiratorio indica un cial. Parámetros iniciales: vos como en los signos y síntomas clínicos descritos. pH < 7. consiste en la sustitución total de sión del abdomen durante la inspiración) permite evi. cánica pulmonar alteran la presión intratorácica pero ción y por lo tanto su esfuerzo respiratorio. En general precisa la inhibición farmaco- dose de este modo el volumen minuto a expensas de lógica del esfuerzo respiratorio del enfermo. Modos convencionales de VM tabla VI se muestran los criterios clásicos de instaura. Es la forma radójica o descoordinación toraco-abdominal (depre. • Alteración de conciencia. quipnea. Siempre que sea posible la intubación orotraqueal debe • F. no afectan al volumen. siendo obligado el retirarla TÉCNICA DE LA VENTILACIÓN MÉCANICA tan pronto como desaparezcan las causas fisiopatoló. ya sea por disminución en el nivel de conciencia o por aumento de secre- ciones respiratorias u obstrucción de otro tipo. • V. El flujo es constante.

asegurando un vo- • FiO2: 0. El cese de la inspiración se pro- • Trigger de flujo: 0. Si el paciente no desencadena la ción.Presión de soporte: según volumen espontáneo. Una vez seleccionado el nivel de pre- de la señal de flujo. programado (Fig. debajo de un determinado porcentaje del flujo pico. Puede aplicarse con trigger de pre- piradores modernos permiten la asistencia a partir sión o de flujo. el res- flujo inspiratorio del paciente del orden de 0. tiempo ventilación. duce cuando el flujo inspiratorio del paciente cae por Las principales ventajas son la mejora de la sincro. como sensor de trigger.5 a -2 cm H2O) se inicia la inspiración por cuando el respirador detecta cada demanda inspira- el ventilador. Es un modo ventilatorio asistido que se inicia mente -0. límite de volumen minuto piración del paciente con la del respirador reduciendo alto y bajo. pudiendo regularse el esfuerzo del pa. con sensibilidad para detectar sión de soporte cuando se inicia la inspiración. generando la frecuencia y En este modo ventilatorio el paciente puede rea. El mayor inconveniente es el riesgo de hiper. FiO2. mitado por presión. . del respirador a intervalos prefijados con un volumen Inconvenientes: suele ser necesaria la sedorrelaja. constante durante toda la inspiración (curva de pre- Parámetros iniciales: sión cuadrada). aunque recientemente se ha intro. nía con el respirador y la reducción en la necesidad de El enfermo interacciona con la máquina fijando su pro- sedación. Parámetros iniciales: porciona el volumen corriente seleccionado a la fre. El paciente puede variar su la presión de soporte como apoyo a las respiraciones volumen minuto modificando la frecuencia respira. Menor necesidad de se- ciente para disparar el respirador. por lo que los res. Es por tanto un modo ventilatorio li- . 3). Esta . Presión de soporte (PS) pirar y al alcanzar su nivel de sensibilidad (general. fia muscular respiratoria. Inconvenientes: la respiración espontánea a través ducido la señal del electromiograma diafragmático del respirador puede aumentar el trabajo respiratorio. Los respiradores dación. volúmenes según sus capacidades físicas. repercusión hemodinámica. inspiratorio. Este tipo de trigger puede aumentar el toria del paciente. fijado a una frecuencia de IMV determinada. Menor trabajo respiratorio. tiempo espiratorio y. nivel de trigger o sensibilidad que origina el inicio de Ventajas: menores presiones intratorácicas y menor la inspiración. Este método combina la respiración espontánea • PEEP: 0-5 cmH2O. Gandía Martínez • Tº inspiratorio: 25%-35% del ciclo. croniza ambas inspiraciones y evita que coincida la res- • Alarma de apnea.3 l/min pirador proporciona un flujo decelerado hasta alcan- y considerándose más eficiente que el ciclado con zar dicha presión seleccionada. de la VM (weaning). cuencia prefijada (A/C: asistida/controlada).5-1. pio patrón respiratorio: frecuencia respiratoria. sión o de flujo. SIMV) • Pausa inspiratoria: 1/3 del Ti. en consecuencia. . El paciente respira espontá- neamente entre las inspiraciones mandatorias a través Ventilación asistida (AMV) del circuito del respirador. Puede generar presiones elevadas (riesgo de ba. Puede usarse en combinación con viamente programado. ningún esfuerzo inspiratorio el respirador le pro.5 a 3 l/min. fuerzo inspiratorio. pero si no media la aplicación de la SIMV.Frecuencia respiratoria: <10 rpm. la cual es mantenida sensor de presión. nariamente fue desarrollado como método de retirada ción en el aparato e insufla el volumen corriente pre. Disminuye la atro- convencionales actuales disponen de sensores de pre. el riesgo de barotrauma. espontáneas. con la mandatoria del respirador.104 F. lo que ha supuesto un nuevo impulso a toria por encima de la seleccionada. pero sólo cuando detecta dicho es- trabajo respiratorio del enfermo. La forma Alarmas: sincronizada (SIMV) dispone de un dispositivo que sin- • Límite alto de presión en 40-45 cm H2O. El sensor de presión detecta la presión negativa generada por el paciente al ins. inspiración por el trigger el respirador insufla un Vc pre- rotrauma). por lo origi- lizar esfuerzos respiratorios que disparan la inspira. Ventilación mandatoria intermitente (IMV.Resto como en CMV. lumen/minuto mínimo prefijado y permitiendo in- Ventajas: asegura una ventilación regular eliminando tercalar respiraciones espontáneas entre las que recibe el gasto energético de la respiración.Trigger de presión: -1 a -3 cm H2O. forma de ciclar el respirador precisa seleccionar el .

tanto el respirador aporta lo que le falta. Inconvenientes: riesgo de hipoventilación. ran sistemas de flujo continuo para aplicar CPAP. nicas toracopulmonares. y es el tiempo necesario para alcanzar la pre. estimándose que la PS necesaria para contrarres.Rampa: dependiendo de la adaptación. fuerzo inspiratorio adicional provocado por la hipe- queal y la eventual apertura de las válvulas del respi. estando lumen minuto espirado no equivale necesariamente a condicionada por el nivel de PEEP seleccionado. inmediatamente inferiores a la PEEPi reduce el es- tar la sobrecarga respiratoria que supone el tubo tra. V minuto alto y bajo. ventilación en la mecánica pulmonar puede producirse hipoventila. en el edema de pulmón se insufla más rápido y se alcanza antes la presión de cardiogénico. fijar ven. cansancio. torios. en la hipoxemia de diversa etiología. Como el volumen minuto umbral. . Como medida de seguridad se Modo ventilatorio controlado en que se prefija un suele acompañar de “ventilación en apnea”. rinsuflación dinámica. El flujo inspiratorio decelerado tándar. 2). Se ha utilizado en la prevención y manejo de las sión prefijada (a mayor inclinación de la rampa el gas atelectasias postoperatorias. como.Sensibilidad de trigger: máxima. nivel de presión máxima y en el que el volumen co- mite en caso de cese de la respiración espontánea du. puede alargar el weaning. rriente depende de la compliancia y resistencia pul- rante un período de tiempo prefijado (tiempo de monares. adaptación al respirador. menores que los provocados por la VM convencional leccionado e inversamente proporcional a la magnitud a presión positiva. ción en el paciente respiratoriamente inestable o du- rante el sueño. capaz de conseguir el volumen minuto predeterminado sión positiva durante todo el ciclo respiratorio. a lo cual se cientes están en respiración espontánea las presiones adapta el respirador. puesto que el Vmin seleccionado CPAP eleva la CRF. soporte prefijada). volumen minuto. La rampa durante la PS es sinónimo de in. pudiendo utilizarse asociada a otros mé. Si el paciente no es el que el paciente mantiene un nivel constante de pre. rotrauma. alarma de desconexión. contrariamente si durante la inspiración como en la espiración. Ventilación mandatoria minuto (VMM) Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) La VMM surgió como un método para asegurar La respiración espontánea con presión positiva el aporte de un volumen minuto mínimo de soporte contínua en la vía aérea es un modo ventilatorio en respiratorio durante el weaning. la vía aérea (Fig. El volumen corriente resultante intratorácicas y la disminución del gasto cardíaco son es directamente proporcional al nivel de presión se. cial e inefectiva. reduciendo la sobrecarga de rador es de unos 5 cmH2O. que per. superfi- el colapso alveolar espiratorio y. del nivel de presión seleccionado y del tiempo apnea) la entrada del respirador en modo CMV es. mejora la oxigenación y previene puede alcanzarse con una respiración rápida.PS: 5 a 20 cmH2O. Ventajas: menor presión pico. depende de la frecuencia respiratoria espontánea y de Alarmas: Fr. presión cuadrada y limitando la presión máxima en . La la ventilación alveolar. El principal inconveniente es que el vo- a un nivel superior a la presión atmosférica. duciéndose el esfuerzo inspiratorio que el paciente torio es directamente proporcional al nivel de presión necesita para iniciar cada uno de los ciclos respira- de soporte. dependiendo de las condiciones mecá- Ventajas: weaning. menor riesgo de ba- Inconvenientes: hipo e hiperventilación. en la retirada de la VM y en los pacientes con EPOC Es un modo muy utilizado para la retirada de la y PEEPi en los cuales la aplicación de niveles de PEEPe VM. Presión controlada (PC) todos: SIMV y CPAP. alcanza el pico de presión y lo mantiene constante du- Parámetros iniciales: rante el tiempo inspiratorio provocando una curva de .Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 105 el volumen corriente y el volumen minuto. Los respiradores actuales incorpo- de la alteración en la mecánica pulmonar (complian. Vc. inspiratorio disponible. inconstante. re- cia y resistencia). Alarmas: Vc y Vmin bajo. Por tanto el paciente lo sobrepasa no hay soporte por parte de la respiración espontánea se efectúa constantemente la máquina. tilación en apnea. puesto que los pa. La reducción en el trabajo respira. El volumen corriente puede ser . clinación. didad. apnea. Alarmas: FR alta y baja.

en la vía aérea (APRV) piratorio agudo (SDRA). y el de la vía aérea en particular. neumonía. puesto que las menores presiones intratorácicas doble luz y la ventilación pulmonar independiente fue- pueden ser menos beneficiosas en estos casos que con ron usadas en el perioperatorio de cirugía torácica con la ventilación convencional. La PAV es una forma de soporte respiratorio par. se pierde la limitación nizados o no. El patrón respiratorio lo fija su superioridad frente a otras estrategias de ventilación el propio paciente. Ventilación pulmonar independiente (ILV) cional que representa en tubo endotraqueal. nes alveolares en pacientes en respiración espontánea . Puede proporcionar hasta 600 rpm. produce PEEPi por acor- nivel de presión aportado (PAV) según la alteración tamiento del Te. consiguiéndose una muy buena sin. respirador. Contrariamente. ha empleado como método de ventilación no inva- siva y para la compensación del trabajo respiratorio adi. junto a la mejoría en menes corrientes inferiores al espacio muerto anató.106 F. protectora antes de ser una alternativa fiable en el tra- cronización entre el enfermo y la máquina. El transporte temente sedorrelajación para la correcta adaptación al efectivo de gases puede mantenerse incluso con volú. produce PEEPi. lo que teóricamente la convierte en un método de soporte respiratorio indicado para las estrategias Ventilación con liberación de presión protectoras pulmonares en el síndrome de distrés res. las presiones máximas son me- dor genera una presión proporcional al esfuerzo res. siva. Además de las dificultades inhe- Ventilación a alta frecuencia (HFV) rentes a la inserción del tubo de doble luz durante la La HFV es un término amplio que se puede defi. y adaptando los parámetros ventilatorios impuesta por la propia mecánica del paciente y la pre. el objeto de producir la deflación de un pulmón para Como ocurre con todo método ventilatorio limi. Ha sido el fracaso de su musculatura inspiratoria. el tratamiento postural del paciente en VM. ILV se dificulta la aspiración de secreciones bronquia- nir como un apoyo ventilatorio mecánico que utiliza les. Combinado con PEEP me. con patología pulmonar unilateral permitiendo venti- pliancia y resistencia del paciente son menores que los lar cada pulmón con un respirador diferente. Gandía Martínez 2. Se reco. también se ha indicado en la insuficiencia respiratoria ción. Estas circunstancias. he- del sistema). El respirador utilizada en la insuficiencia respiratoria neonatal y pe- mide la compliancia y resistencia del sistema respira. la espiración es pa- cial sincronizado y asistido durante el cual el respira. evitando vía aérea son inferiores a las convencionales. La ILV mecánicas respiratorias puede provocar hipoventila. a las condiciones mecánicas específicas de cada pul- sión aumenta ilimitadamente durante la fase espirato. diátrica y en técnicas quirúrgicas de la vía aérea en adul- torio y libera la asistencia respiratoria suficiente para tos (broncoscopia…).000 rpm. la espiración es activa vía aérea aportada por el respirador. aérea. contusión pulmonar y broncoaspiración. parecen mico siendo también menores las presiones en la vía haber disminuido su frecuencia de utilización. sincro- seleccionados en el respirador. món. o ventilación separada mienda usarla con precaución en la insuficiencia car. atelectasia. Modos y técnicas no convencionales de VM La alta frecuencia con jet (HFJV) crea un chorro Ventilación asistida proporcional (PAV) de gas mediante un inyector dirigido hacia el pulmón. Algunas de sus indicaciones más evidentes en pa- ria y la siguiente fase inspiratoria (runaway o “escape” tología unilateral serían la fístula broncopleural. Seleccionando el por la oscilación espiratoria. ha. moptisis. el acceso quirúrgico protegiendo simultáneamente el tado por presión el empeoramiento en las condiciones pulmón dependiente de la broncoaspiración. cuando los valores de com. nores a las convencionales y no precisa válvula espira- piratorio realizado por el paciente: a mayor esfuerzo y toria. pero todavía está por demostrar normalizar la mecánica. precisando frecuen- bitualmente cuatro o más veces mayores. el volumen minuto aportado es su- mecánica existente se reducirá proporcionalmente el perior al convencional y las presiones máximas en la esfuerzo respiratorio necesario para ventilar. Durante años la intubación traqueal con tubo de díaca. siendo complicado el manejo general del paciente frecuencias respiratorias superiores a las normales. La APRV se desarrolló en un esfuerzo para au- jora la relación V/Q y por tanto el intercambio gase. La PAV se tamiento de la lesión pulmonar aguda. mentar la ventilación alveolar y minimizar las presio- oso. La alta frecuencia oscilatoria (HFO) opera a fre- flujo inspiratorio realizado mayor presurización de la cuencias entre 300-3.

Además.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 107 tratados con CPAP. evitando la reinhalación del gas exhalado y reduciendo guiente aumento en la Pmedia. Consiste en la incorporación al cir. Hipercapnia permisiva (PHC) Este flujo de gas puede ser continuo o aplicarse sólo Además del daño inducido por presión excesiva en durante la espiración. La insuflación traqueal de gas es una técnica ven- ferir con la respiración espontánea provocando au. inconveniente de que la liberación de la presión ocu- rre independientemente de la fase en que se encuen. Como con- con mayor repercusión hemodinámica y posibilidad secuencia se reinhala menos CO2 durante la inspira- de barotrauma. la eficiencia en la eliminación de CO2. Tiene el sis comiciales. Ha sido utili. Por lo tanto. La IRV ha sido inicialmente utilizada en pa. Está con- intratorácica y. se considera establecido que esta corriente se suma al flujo suministrado por el res- las altas presiones transpulmonares y sobredistensión pirador. Una vez seleccionado el 0). Una parte sustancial de las estrategias ventilatorias ción I:E convencional (1:2) desde proporciones 1:1 protectoras consiste en reducir el Vc para mantener hasta 4:1. Además el flujo turbulento creado distalmente al lo que los pacientes requieren sedación y relajación extremo del catéter incrementa la mezcla de gases y profundas. parece fisiológicamente razonable ventilar con me- presión periódica de todo el sistema desde el nivel de nores volúmenes corrientes (6-8 ml/kg) para obte- CPAP seleccionado hasta la presión ambiental (presión ner presiones más reducidas. diámetro con el objeto de llenar la vía aérea con gas zada preferentemente asociada a ventilación con pre. disminuyendo el efecto indeseado de la hiper- rriente podría perpetuar el mecanismo lesional de base capnia sobre la presión intracraneal. recuperando el volumen anterior. Conceptualmente la ILV reducido de gas fresco (6-10 l/min) en el extremo dis- aumenta la Pmedia en la vía aérea. Como ya se ha comentado. provocar atrapamiento aéreo y PEEPi con el consi. debe valorarse individualmente aumenta la extracción de CO2 de las vías aéreas más si los inconvenientes y complicaciones de la IRV justi. es difícilmente tolerable por ción. La caída abrupta de la presión conlleva la salida de nivel de PEEP el volumen corriente debe programarse gas y el descenso del volumen intrapulmonar cuando para mantener niveles de presión meseta no superio- se reestablece la CPAP los pulmones se reinsuflan con res a 30 cmH2O. tilatoria adicional a la VM cuyo objetivo es aumentar mento del trabajo respiratorio y disconfort. En este contexto cuito de CPAP de una válvula que permite la descom. En casos de alvéolo-capilar. periféricas. En los sistemas de flujo continuo la vía aérea (barotrauma). oso mientras se minimiza la lesión pulmonar provo. a modos ventilatorios en presión controlada y en vo- sional por importantes alteraciones en la membrana lumen controlado con presión limitada. La TGI consiste en la administración de un flujo cada por las altas presiones. presiones inspiratorias ≤ 35 cm H2O. mejor eliminación de traindicada en la hipertensión intracraneal y en las cri- CO2 y mejor relación ventilación/perfusión. PaCO2. agravando las lesiones preexistentes. siendo razonable pensar que en el curso traumatismo craneoencefálico grave y lesión pulmo- de patologías como el SDRA dicha sobredistensión de nar aguda la TGI puede contribuir al descenso de la las zonas sanas por la redistribución del volumen co. que a su vez se asocia de esta manera el espacio muerto funcional. En situaciones de acidosis respirato- gas fresco. mejorando la oxi. En consecuencia. tal del tubo traqueal a través de un catéter de pequeño genación con menores niveles de Ppico. El acortamiento de Te puede en el espacio muerto proximal al extremo del catéter. Insuflación traqueal de gas (TGI) tre el ciclo respiratorio del paciente. en la vía aérea. por lo que se ha utilizado en el SDRA asociada alveolar (volutrauma) produce edema pulmonar le. la lesión pulmonar en el SDRA no es ho- Ventilación con relación inversa (IRV) mogénea y el uso de VM convencional puede resultar Consiste en la prolongación del Ti durante el ciclo en barotrauma y volutrauma inducidos por el respira- respiratorio hasta el punto en que se invierte la rela. una ventilación más eficiente con menor Vc y por lo tanto menores presiones. dor. la TGI permite realizar fican sus posibles beneficios. Se han ria profunda debe tomarse en consideración la admi- descrito como potenciales ventajas la menor presión nistración prudente de bicarbonato sódico. . pudiendo inter. fresco durante la espiración lavando el CO2 que queda sión controlada (PC-IRV). incorporándola a las estrategias que vaciones en la PaCO2 (hipercapnia permisiva) y aci- pretenden mantener un adecuado intercambio gase. aun a costa de ele- cientes con SDRA. dosis respiratoria.

Aproximadamente en el 60-80% de los pacientes con SDRA la posición de DP mejora la PaO2/FiO2. entre tes con criterios de SDRA que precisan PEEP y FiO2 ≥ ellos la relajación de la fibra muscular lisa de la pared 0.108 F. sin que por otra parte se produzca efecto sisté- y drenajes. el shunt intrapulmonar y mejorando la oxigenación ar- miento o extracción involuntaria de sondas. Aunque no hay es. Administrado por vía inhalatoria (ONi) en el óxido nítrico inhalado se potencia su efecto sobre la SDRA se distribuye homogéneamente por las unida- oxigenación en pacientes con SDRA. per- mitiendo un descenso de la FiO2 y/o de la PEEP. Gandía Martínez Decúbito prono (DP) TABLA VII. Efectos sobre la mecánica respiratoria nando en las zonas más caudales próximas al diafragma. Es un potente y selectivo vasodilatador dación y relajación de los pacientes. • Mejoría en la relación V/Q terial en el SDRA. Reclutamiento alveolar quima. La ausencia Óxido nítrico inhalado de respuesta en un primer cambio no implica que se El óxido nítrico (ON) es un gas incoloro e inodoro fracase en los posteriores. re. la consiguiente redistribución del flujo capilar pul- La posición de DP puede provocar edema facial y monar hacia las zonas bien ventiladas. Estaría indicado en pacien. En pacientes obesos o con ascitis disminución en la mortalidad. hiper. tanto en DS como en DP mantener su PaO2 dentro de límites tolerables. No existe evidencia de su utilidad en pacientes con . La uti- lización del DP ha demostrado ser una técnica útil y su. en el cual existe una distribución no • Aumento de la PaO2 homogénea de los infiltrados pulmonares predomi. elevadas resistencias vasculares pulmonares y SDRA. la. No lo con- cambios significativos en las presiones o volúmenes pul. Normalmente la res. esternotomía o importante inestabilidad ello sin modificaciones hemodinámicas sustanciales ni hemodinámica a pesar de drogas vasoactivas. comendándose mantener el cambio postural durante períodos prolongados a lo largo del día.5 con PaO2 < 200 mmHg. inestabilidad espinal. disminuyendo ocular. habiéndose des. • No induce cambios en la compliancia toracopulmonar produciéndose una sustitución del gas alveolar por el • Menor movilidad de la región torácica esternal edema. lesiones cutáneas en zona de apoyo. pero no se puesta gasométrica se objetiva en la primera hora. traindica ni la traqueotomía ni las técnicas de depu- monares. y todo parotomía. aunque tampoco se ha podido demostrar una ración extrarrenal. En combinación con el vascular. a pesar de lo cual determinados pacientes no consiguen • Distribución de la perfusión en zonas dorsales pulmonares. En la tabla VII se muestra la relación de efectos fi- siopatológicos del DP. catéteres terial. trasplante cardíaco con no debe usarse en caso de fractura de pelvis. causando a su vez el colapso pulmonar y la for- mación de atelectasias por el propio peso del parén. El ma. y puede necesitarse un aumento en la se. en tudios que identifiquen contraindicaciones absolutas el fallo ventricular derecho. afecta el intercambio gaseoso. relacionado con múltiples efectos fisiológicos. des alveolares bien ventiladas provocando una vaso- crito que la respuesta es mejor cuando primero se pone dilatación inmediata y selectiva de dichos alveolos con al paciente en DP. • Mayor reclutamiento alveolar inducido por la PEEP nal. • Drenaje de secreciones bronquiales por la gravedad nejo ventilatorio de los pacientes con SDRA incluye Efectos sobre la perfusión la utilización de bajos volúmenes corrientes y PEEP. tensión intracraneal grave. Relación V/Q ficientemente segura para mejorar la oxigenación ar. Efectos fisiopatológicos del decúbito prono en La posición corporal tiene efectos múltiples sobre VM la fisiología y la mecánica respiratoria. Hay datos sufi. el peso del corazón y la presión intraabdomi. estos efectos son Efectos sobre la ventilación importantes en el tratamiento de algunas patologías • Insuflación pulmonar más uniforme que requieren ventilación mecánica. mico alguno. puede elevarse la presión intraabdominal. desplaza. • Ventilación pulmonar más homogénea cientes que sugieren que los cambios en la posición • Mejor movilidad diafragmática en zonas dorsales corporal constituyen una terapéutica de apoyo en la • Menor compresión cardíaca sobre el pulmón enfermedad pulmonar unilateral y en el SDRA. pulmonar indicado en la hipertensión pulmonar.

más allá de las primeras 24-72 horas. al oxígeno para formar NO2. gasometría arterial. gasto cardíaco. tuir total o parcialmente una función respiratoria tem. 2. fundamentalmente el oxige. H2O. PEEPe. em- Es una técnica conocida desde hace casi 40 años peoramiento en las condiciones mecánicas pul- que consiste en proporcionar una asistencia respira. piratoria. en las series más amplias de pacientes con SDRA tra- genación arterial. como las presiones bajas o inapreciables toria con circulación extracorpórea que permita susti. algunos centros de referencia con experiencia y capa. y PEEP manteniendo presiones pico entre 35-45 cm 8. La supervivencia hospitalaria A pesar de la mejoría hemodinámica y en la oxi.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 109 EPOC. FiO2 correcta. cipales de la VM es proporcionar una oxigenación nal y los tratados con ECMO. in. en centros capacitados. capnografía. en la ventilación con baja frecuencia a presión positiva-ex. no han demostrado diferencias en la mortalidad entre 9. Monitorización de las presiones en la vía aérea: pre- sión pulmonar aguda e hiperreactividad bronquial. PIM (presión inspiratoria máxima). Vigilando tanto las elevaciones excesivas de la presión inspi- Oxigenador de membrana extracorpóreo (ECMO) ratoria (obstrucción del tubo endotraqueal. movimientos respiratorios torá- hemoglobina para formar metahemoglobina (debe cicos adecuados y auscultación de ambos hemitó- monitorizarse cada 6-8 horas) y por otra parte se une rax. rado. El transporte lidad no se recomienda el soporte extracorpóreo en de oxígeno (DO2) a los tejidos depende del gasto . cluso se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar dis- función renal. de pacientes determinados como técnica de rescate perfusión. por lo que en la actua. en la cual piradores: P01 (valoración del estímulo respirato- la extracción de CO 2 permite el reposo pulmonar rio central). en la actualidad no existe evidencia tados con ECMO en centros experimentados es del de que el ONi afecte a la mortalidad en el SDRA.volumen. tensión arterial. estando restringido a ensayos clínicos y casos rácica o para prevenir las lesiones por isquemia-re. han nica. Ppausa. tratamiento óptimo de los pulmones enfermos. Dicha monitorización debería incluir: cientes con hipoxemia refractaria grave. pudiendo tener un papel valorable combi. sión pico. que puede provocar le. nador de membrana. Transporte de oxígeno. Bucles flujo- Una forma de oxigenación extracorpórea consiste volumen y presión. Las in. tubuladuras gunos autores no han encontrado efecto beneficioso y conexiones correspondientes. monares). SaO2 mediante pulsioximetría. cabo la ventilación mecánica es una condición indis- miento de la hipoxemia en el SDRA. Valoración cardiovascular: ECG. el SDRA. 3. cidad técnica suficiente. la canulación veno-venosa per. Curvas presión-tiempo y flujo-tiempo. Uno de los objetivos prin- los pacientes con SDRA tratados con VM convencio. Combinado con PEEP o decúbito prono MONITORIZACIÓN DE LA VENTILACIÓN aumenta su efecto beneficioso sobre la oxigenación MECÁNICA arterial. Mecánica respiratoria: compliancia. 52%. resistencia. Monitorización de la ventilación: observación clí- cutánea y la utilización de material heparinizado. aunque al. La monitorización de la forma en que se lleva a nado con maniobras de reclutamiento para el trata. volumen corriente y volumen minuto espi- permitido que la técnica se fuera simplificando y me. Observación y exploración clínica del paciente: co- Es un gas tóxico que presenta gran afinidad por la loración cutánea. diuresis. tisular acorde con los requerimientos. siempre teniendo en cuenta que tados en el respirador o realizados por el paciente. 6. comprobación del volumen y frecuencia pau- jorando su seguridad. 7. 1. Pmedia. 5. 4. manteniendo una baja frecuencia respiratoria (3-5 f/Vt (cociente frecuencia respiratoria/volumen co- rpm) y la insuflación pulmonar con presión positiva rriente). saturación venosa mixta de O2. pensable para el adecuado control de la asistencia res- dad se considera un tratamiento de rescate en pa. PEEPi. medición del shunt intrapul- novaciones tecnológicas. Monitorización de la oxigenación: observación clí- poralmente deficitaria. Sin embargo los estudios clínicos randomizados PVC. embolismo pulmonar. se trata de una técnica compleja que debe limitarse a gasometría arterial. post-cirugía cardio-to. Otros parámetros disponibles en los modernos res- tracción extracorpórea de CO2 (LFPV-ECCO2R). (desconexión o malfunción del equipo). Comprobación previa del respirador. permitiendo teóricamente un nica. En la actuali. monar (Qs/Qt).

de la hemoglobina y de la satura. neumomediastino. La normalización de la concentración de Hb y del broncoaspiración por insuficiente inflado del balón. signos de ba. trauma se ha relacionado con las elevadas presio- rrumpirse la alimentación de gas nes en la ví a aérea. fístulas broncopleurales. signos de neumonía. vención afecta a diferentes aspectos como los cam- rador siempre deben estar conectadas y revisadas. infarto agudo). Sin bios posturales. los factores de riesgo de las erosiones traqueales. obs- cuenta que la VM y la PEEP pueden reducir el GC. ya sea Complicaciones respiratorias de la ventilación por mal funcionamiento del circuito de soporte res. midificación del aire inspirado. dificación con retención de secreciones o reab- miento de los aparatos en prevención de efectos per. puesto que es poca la pro- porción de O2 que se transporta disuelto. y más aún teniendo en balón de neumotaponamiento. Las alarmas de un respi. en mucha menor medida rrupción del fluido eléctrico. El trans. trucción del tubo. hemorragia Relacionadas con la vía aérea artificial aguda) o disminución significativa en el GC (insu. autoextubación. mala humi- alarmas con los que asegurar el correcto funciona. Gandía Martínez cardíaco (GC). los grandes volúmenes co- . sorción de gas por respirar O2 al 100%. Entre para mantener un transporte de oxígeno adecuado. • Alarma de suministro eléctrico: avisa de la inte- ción de la hemoglobina. Una de las com- • Límite máximo de presión en vía aérea plicaciones más graves de la VM como consecuen- • Volumen minuto espirado mínimo y máximo cia de la sobrepresión y rotura de pequeños gru- • Volumen corriente espirado mínimo y máximo pos alveolares provocando graves alteraciones res- • Alarma de frecuencia respiratoria alta y baja piratorias y hemodinámicas que requieren un diag- • Alarma de FiO2 nóstico precoz y tratamiento inmediato. GC son primordiales. este- 10. El baro- • Alarma de suministro de gas: se dispara al inte. Su pre- judiciales sobre el paciente.110 F. niveles suficientes de hemoglobina y un adecuada y la correcta implementación de los pará- gasto cardíaco capaz de transportar suficiente O2. aplicación de suspiros y de PEEP. Los peoramiento súbito de un paciente en VM. enfisema subcu- de presión en vía aérea) táneo. lesiones laringo-traqueales durante la intubación deben tenerse en cuenta en el paciente grave con o por intubación prolongada o por sobrepresión del insuficiencia respiratoria. factores que cho. Rx tórax: posición del tubo traqueal. nosis glótica y traqueomalacia se encuentra la presión rotrauma. disfunción o estenosis glótica post-extubación. la fisioterapia respiratoria con hu- tener en cuenta la diversidad de prestaciones de los res. mecánica piratorio o por cambios fisiopatológicos en el paciente • Las atelectasias suelen ser la causa principal del em- que puedan alterar la relación enfermo-respirador. de insuflación del balón de neumotaponamiento > 25 cmH2O. El ventilador va provisto de alarmas que alertan sobre las posibles anomalías en la ventilación. causante de la ulceración isquémica de la mu- ALARMAS DEL RESPIRADOR cosa.003 x PaO2 cindible pero su utilización presenta una serie de efec- tos adversos y complicaciones que en buena parte pue- El adecuado DO2 precisa un correcto intercambio den ser modificados o evitados con una monitorización gaseoso. metros ventilatorios.39 Hb x SaO2 x GC + 0. depende de la PaO2. Intubación selectiva del bronquio principal dere- ficiencia cardíaca. rotura del neumotaponamiento. son con- modernos respiradores han desarrollado sistemas de secuencia de la intubación bronquial. correcta bronco- piradores actuales los principales sistemas comunes de aspiración. En la tabla VIII se relacionan las Una PaO2 normal indica un correcto intercambio principales complicaciones relacionadas con la aplica- gaseoso pulmonar pero puede no proporcionar ción de la VM. neu- • Alarma de desconexión o apnea (límite mínimo moperitoneo. una oxigenación tisular suficiente en casos de ane- mia importante (politraumatismo. COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN porte de O2 se representa en la siguiente ecuación: MECÁNICA La VM ofrece el soporte vital respiratorio impres- DO2 = 1. alarma son: • Barotrauma: neumotórax. junto con la oxigenación. neumopericardio.

Se produce por el au- mento de la resistencia y/o limitación al flujo es- Disfunción renal piratorios. Ocurre en pa- cientes con EPOC. La disminución de la • Disminución del gasto cardíaco distensibilidad en el SDRA hace a estos pacientes • Hipotensión arterial especialmente susceptibles al VILI. aun- • Hemorragia digestiva que no están bien establecidos en clínica. c) atelectrauma o colapso alveolar conse- • Hemorragia o infección del traqueostoma cuencia del cierre/apertura cíclicos. Complicaciones de la ventilación mecánica rrientes y un tiempo prolongado de exposición a Relacionadas con la vía aérea artificial altas concentraciones de O2.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 111 TABLA VIII. • Distensión gástrica • Altas concentraciones de O2 son potencialmente • Íleo paralítico lesivas cuando se aplican por largos períodos. estando influenciada por el acortamiento del tiempo espiratorio. • Intubación endobronquial • Volutrauma: lesión pulmonar aguda inducida por • Lesiones laríngeas el respirador (VILI). Otras • Malnutrición Complicaciones hemodinámicas • Complicaciones del soporte nutricional Disminución del gasto cardíaco e hipotensión por disminución del retorno venoso (menor precarga de- . hipoxemia y reacción inflamatoria que • Atelectasias conducen a la liberación de mediadores proinfla- • Barotrauma matorios al pulmón y a la circulación sistémica ca- • Volutrauma paces de inducir daño lesional agudo. Las estrategias • Arritmias ventilatorias protectoras incluyen el uso de VT bajo. La PEEPi incrementa el tra- bajo respiratorio. • Aumento de resistencias vasculares pulmonares estabilización alveolar mediante PEEP mode- • Disminución del volumen sistólico del ventrículo rada/alta. La consecuencia sería un Complicaciones respiratorias de la VM aumento de la permeabilidad vascular con edema alveolar. lo cual se asocia con un incremento en el riesgo de muerte (mor- Efectos hemodinámicos talidad atribuíble > 9-10%). altera la sensibilidad del trigger y Complicaciones gastrointestinales puede causar compromiso hemodinámico. cuando la pre- • Hipertensión intracraneal • Secundarias a sedo-relajación sión alveolar al final de la espiración excede la pre- • Alteraciones psicológicas sión atmosférica (ver PEEPi). pudiendo • Congestión hepática variar con el tipo de enfermedad y con la suscep- tibilidad individual. Complicaciones neurológicas • Hiperinsuflación dinámica (PEEPi). La VILI conlleva la lesión pul- • Estenosis traqueal monar aguda incluso en pulmones sanos y engloba • Traqueomalacia varios mecanismos: a) barotrauma por presiones • Autoextubación elevadas y aire extraalveolar. d) biotrauma • Sinusitis por alteración humoral. Ppausa ≤ 30 cmH2O y adecuación de la izquierdo VM a las características mecánicas del sistema res- piratorio. En la actualidad no existe evidencia de Neumonía asociada a ventilación mecánica tratamientos farmacológicos beneficiosos en la pre- vención o terapéutica del VILI. b) volutrauma por le- • Broncoaspiración siones secundarias a altos volúmenes y sobredis- • Fístula traqueoesofágica tensión. asma o SDRA. Su prevención se con- sigue manteniendo la Ppausa ≤ 30 cmH2O. no sólo pul- • Toxicidad por el oxígeno monar sino también en órganos a distancia cola- • Hiperinsuflación dinámica borando en el mantenimiento del síndrome de dis- • Asincronía paciente-respirador función multiorgánico (SDMO).

El uso de agentes sedantes y relajantes puede re. íleo paralítico. mayor veolar. monar inducida por el respirador y otros mecanismos dad de la enfermedad de base. 3. dismuinución estancia hospitalaria y en algunos casos mayor morta. de la concentración de oxígeno aportada. lesión pulmonar dependiente y me- lidad. coexistiendo nal. la posición semisentada del paciente en VM. diada por neutrófilos. la manipulación aséptica de la vía lapso alveolar espiratorio (reclutamiento-desrecluta- aérea. 1. – Presión controlada (PCV). lesión pulmonar. pirador y polineuropatía del paciente crítico. colonización previa de las vías respiratorias altas. . asocián. el miento). evitando la sobredistensión y el co- cuente de manos. Técnicas y modos ventilatorios alternativos o adi- tención de secreciones. edematosas y ate- lectasiadas con otras normalmente aireadas y otras in- Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) termedias. radioló- trica. lar con aumento de la permeabilidad y exudado al- dose con ventilación mecánica más prolongada. Reclutamiento pulmonar: Otras – PEEP óptima. trombo. Otras cias vasculares pulmonares y disminución del volumen complicaciones se derivan del mal funcionamiento del sistólico del ventrículo izquierdo. 2. tiempo de intubación. su origen puede ser pulmonar o extra- Complicaciones gastrointestinales pulmonar con afectación grave de la compliancia pul- Congestión hepática en relación con el aumento monar y del intercambio gaseoso. liberación de múltiples mediadores. cionales: sis venosa profunda. su curso clínico es de la presión portal y suprahepática. fibrosis tiempo de VM. del surfactante.112 F. La lesión pulmonar no es homogénea. la terapéutica antibiótica anterior. – Bajo volumen corriente. posible lesión pul- cionados con la NAV: edad avanzada. sultar en atrofia muscular. bióticos. disminución en la <18 mmHg). nivel de grave. Evitar sobredistensión: mmHg y una correcta y restrictiva política de anti. En su etiopatogénesis intervienen la lesión La neumonía nosocomial ocurre aproximadamente endotelial y la epitelial de la membrana alveolo-capi- en el 30% de los pacientes que reciben VM. desconexión accidental del res. – Maniobras de reclutamiento. ESPECÍFICAS ción del retorno venoso cerebral y del drenaje del lí. disfunción nar no cardiogénico o de baja presión que afecta tanto renal. Gandía Martínez recha) y distensión alveolar con aumento de resisten. la Las estrategias ventilatorias protectoras en el SDRA sonda nasogástrica y los bloqueantes H2. pretenden mantener la oxigenación minimizando la tremar las estrategias de prevención como lavado fre. factor de riesgo para hemorra. re. Se deben ex. la alveolar). úlceras de decúbito. gia digestiva alta. Síndrome de distrés respiratorio agudo quido cefalorraquídeo por el aumento de la presión El SDRA es un síndrome clínico de comienzo intratorácica. debilidad generalizada. aumento de díaca izquierda o con presión capilar pulmonar (PCP la actividad de renina plasmática. a pacientes médicos como a quirúrgicos. complicación en el aporte nutricio. PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg independientemente Complicaciones renales del nivel de PEEP y sin evidencia de insuficiencia car- Incremento en la secreción de ADH. control de la presión del neumotaponamiento < 20 1. agudo caracterizado por infiltrados pulmonares bila- terales. del sistema de ali- Complicaciones neurológicas mentación eléctrico o de la fuente de O2. distensión gás. Modificaciones en el flujo sanguíneo cerebral por cambios en la PaO2 y PaCO2 con disminución del flujo VENTILACIÓN MECÁNICA EN SITUACIONES cerebral por descenso en el gasto cardíaco. respirador: fallo de la máquina. regiones pulmonares inflamadas. de las alarmas. lesionales (anormalidades de la coagulación. y su mortalidad es elevada. – Hipercapnia permisiva. de etiología heterogénea. progresivo con diferentes estadíos clínicos. reacción proinflamatoria con Se han descrito diversos factores de riesgo rela. disminu. Se trata por tanto de un edema pulmo- producción de péptido natriurético atrial. gicos e histopatológicos. afectación de neumocitos tipo II.

minución del llenado cardíaco niveles de PEEP ele- veolos colapsados pueden estar expuestos a sobredis. – Aumentar el tiempo espiratorio (flujo alto. • Minimizar el trabajo respiratorio y la relajación de • El punto de máxima curvatura en la parte espira. evite el al menos 24-48 horas. el paciente con EPOC consisten en procurar un ade- das que mantengan abierto los alveolos al final de la cuado intercambio gaseoso y mejorar la sobrecarga de espiración. res de la PEEPi. En modo controlado alveolares y la sobredistensión. – Alta sensibilidad del trigger. niobras de reclutamiento). presiones pausa de – Ventilación a alta frecuencia (HFV). – Nivel de asistencia suficiente para evitar la so- Maniobras de reclutamiento brecarga de músculos respiratorios. den alterar temporalmente la hemodinámica por dis- Sin embargo. En los pacientes con lesión pulmonar aguda o – Conseguir sensación subjetiva de confort. y cómo determinarlo.Fundamentos y técnicas de ventilación mecánica en situaciones críticas 113 – Relación inversa (IRV). variable y estrechamente asociado con la respuesta a la PEEP. – Disminuir el volumen minuto. 3. • Mantener adecuada PaO2 y transporte de oxígeno • Máximo transporte de O2 y máxima compliancia. • Disminuir la hiperinsuflación dinámica. toria de la curva presión-volumen. SDRA el reclutamiento pulmonar puede conseguirse también con aumentos periódicos y breves de la pre. Inicialmente estaría indicado desreclutamiento y atelectasias limitando las presiones intentar ventilación no invasiva. re- – Óxido nítrico inhalado. sible: tenerla en un rango aceptable (90-95%). no se garantiza la protección del pulmón. Normalización • Por encima (2 cm H2O) del punto de inflexión in. Se han utilizado elevacio- – CMV con flujo decreciente.2). no de la PaCO2. – Facilitar la sincronía ventilador-paciente. medad de base los principales objetivos de la VM en porcione el mayor transporte de O2 y las PEEP eleva. • PEEP que optimice la oxigenación sin riesgo de to. Existe controversia sobre el nivel adecuado de PEEP • Monitorizar la PEEPi y la Ppausa. bito prono todas las maniobras de reclutamiento pue- • Bicarbonato Na para compensar acidosis grave. pausa • Tablas guía basadas en criterios de oxigenación. Ppausa. neficiosa pero el método definitivo para determinar su – Aplicar bajos niveles de PEEP. pero es necesario recordar que • Cambiar a modo asistido tan pronto como sea po- no se necesita perseguir el máximo de PaO2 sino man. 45 cm H2O junto a presión controlada durante 2 mi- – Decúbito prono. Hay un con. la inflamación de la pared y el . Con la posible excepción del decú- • Frecuencia respiratoria elevada. sultando todo ello en un porcentaje de reclutamiento – ECMO. curso del SDRA. 2. Sin embargo otros autores creen poder me- Ventilación con bajos volúmenes pulmonares jorar el reclutamiento mediante la utilización simul- e hipercapnia permisiva tánea de presiones inspiratorias y espiratorias eleva- • Vc 6-8 ml/kg. los músculos respiratorios. pacientes con gran cantidad de al. xicidad por O2 ni VILI. Asma agudizada sión transpulmonar a niveles mayores de los que se En el status asmático la contracción de la fibra mus- consiguen durante la ventilación convencional (ma. vados pueden no ser más efectivos y son peor tolera- tensión y VILI a pesar de la limitación en el Vt y en la dos. suspiros periódicos con elevaciones del Vt. se trata de: • PEEP suficiente para obtener PaO2/FiO2 adecuada. inspiratoria corta). nutos. gradual del Ph. • Corregir acidosis severa (Ph < 7. comenzando tan pronto como sea posible en el • Ppausa ≤ 30 cmH2O. 2 cm H2O meno- nivel apropiado todavía no está decidido. senso generalizado en que la aplicación de PEEP es be. nes de la PEEP hasta 35 cmH2O. ferior de la curva presión-volumen. cular lisa bronquial. das. Diferentes métodos persiguen seleccionar los músculos respiratorios mediante el reposo durante el nivel de PEEP que permita la oxigenación. Estrategia ventilatoria en el EPOC reagudizado PEEP óptima o nivel adecuado de PEEP Independientemente del tratamiento de la enfer- Las propuestas varían entre PEEP baja que pro.

teramericana. la causa de la insufi- • Corregir la hipoxemia y mantener el transporte de ciencia respiratoria la debilidad de los músculos respi- oxígeno. mejorando simultáneamente la nal tiene como objetivo disminuir el flujo de la fístula oxigenación por disminución del shunt intrapulmonar. La sión medular. p. History of mechanical ventilation. Branson RD.35-54. La ventilación convencio. – Tratamiento endoscópico. Smith RA. – Vc 12-15 ml/kg. . considerar hipercapnia permisiva. ed. le- la ventilación provocando baja V/Q e hipoxemia. Kackmarek RM. Catburn RL. – I:E baja (≤1:2). de la PaCO2. 3. el consumo de oxígeno. Kackmarek RM. precisando insufla- • Reposo muscular: sedación evitando la relajación. eds. La ventilación a presión po- La FBP condiciona una expansión incompleta del sitiva y la PEEP pueden tener un potencial efecto bene- pulmón con posible formación de atelectasias e hipo. – Ventilación a alta frecuencia. • Sedación si las respiraciones espontáneas aumen. Rialp G. incrementándose el trabajo neuromusculares respiratorio y la inhomogeneidad de la distribución de En la patología neuromuscular (polineuropatía. for respiratory failure. ger-Verlag. 2. Hess D. p. Mechanical ventila- • Tiempo inspiratorio corto: tion. machinery. p. BIBLIOGRAFÍA • Seleccionar el menor número de respiraciones 1. la función pulmonar y la radiografía ventilación controlada persigue: de tórax son normales siendo. 1998. Ventilación mecánica. ción pulmonar adecuada y cuidados respiratorios ex- • Disminuir la hiperinsuflación dinámica: quisitos de la vía aérea. 4. New York: McGraw-Hill Inc. El edema pulmonar cardiogénico es una de las pa- tologías en que estaría indicado intentar la ventilación 4. rición de atelectasias y neumonía. Chest 2005. Net A. Mandos comunes de los respiradores. – Vc y FR bajas. Fístula broncopleural (FBP) no invasiva (CPAP.). eds. • Minimizar la PEEP. rácica. • Otras maniobras: 5. ficioso provocado por el aumento de la presión intrato- xemia por alteración de la relación V/Q. disminuyendo la presión en la vía aérea: • Elegir modos ventilatorios que minimicen el tra- • Utilizar el menor Vc que permita una ventilación bajo respiratorio. Hipoventilación secundaria a enfermedades sistencia en la vía aérea. in Respiratory Medicine 1993. Además disminuye el trabajo de la respiración y por tanto fección del espacio pleural. modinámica. Clasificación de los ventila- dores mecánicos. Branson RD. Principles and practice of • Explorar diferencias posicionales que disminuyan mechanical ventilation. Desautels DA. 1985. Newesy generation of mechanical ven- tilators: improving patient-ventilator interface. Esta debilidad muscular predispone a la apa- la acidosis respiratoria. New York: Churchill-Livingstone.114 F. 1994. BIPAP). 128: 561S-567S. – Considerar hipercapnia permisiva. – Flujo inspiratorio >50 L/min.65-110. ratorio alto. 3-53. 6. Seminars – Intubación selectiva y ventilación independiente. tanto extrínseca como intrín. 5. etc. – Mínima o ninguna pausa inspiratoria. – Incrementar el tiempo espiratorio (flujo inspi. En: Net A. ratorios con la consiguiente hipoventilación e hiper- • No es urgente conseguir la corrección completa de capnia. RR. En: MJ Tobin. México: McGraw-Hill In- seca. Gandía Martínez moco intraluminal causan un gran aumento de la re. En: Kirby mandatorias. Edema agudo de pulmón cardiogénico – Usar bajos niveles de PEEP. pérdida de la PEEP y predispone a la in. la fuga. Basic principles of ventilator tan la fuga de gas. PSV). Benito S. 14: 251-61. aumento disminución de una elevada precarga sobre el corazón. p. MacIntyre NR. • Pasar a modo asistido tan pronto sea posible: – Alta sensibilidad trigger de flujo. 6. el descenso del retorno venoso y la consiguiente más pérdida parcial del volumen corriente. eds. Morch ET. 2002. Sprin- – Cirugía. pausa corta). 1-58. 1 ª ed. aceptable: • Evaluar el efecto de la presión positiva sobre la he- – El soporte parcial es preferible al total (SIMV. – Niveles bajos de PEEP: 5-10 cm H2O. Ventilación mecánica. provoca ade. Current issues in mechanical ventilation – Flujo inspiratorio elevado (70-100 L/min). En: MacIntyre NR.

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en la UCI. invasiva con presión positiva (VNIPP) se refieren al uso unidades de cuidados intermedios. enfisema. la VNI domiciliaria forma parte ya de nica (EPOC) en la que el uso de VNI ha demostrado la práctica habitual de los neumólogos para el trata- una reducción en la necesidad de intubación orotra. Del mismo modo. Posteriomente se demostró que la técnica de VNI del paciente inmunocomprometido supone un avance producía una mejoría gasométrica en pacientes con en el sentido de poder evitar las complicaciones in. el síndrome de hipoventilación-obesidad. obtenidos en la enfermedad pulmonar obstructiva cró. pero el punto más importante tar el volumen tidal (VT) y así la ventilación alveolar es que siempre debe aplicarse por parte de personal en pacientes con insuficiencia respiratoria (IR). en la IR aguda hipercápnica del paciente con EPOC. de manera ideal. pneu- caciones precisas. usar tubo endotraqueal. La IR aguda hipoxémica constituye la otra vertiente HISTORIA de indicaciones de esta técnica. la técnica de VNI empezó a ser aplicada. pero no fue hasta la epidemia de día. Por último. Ventilación mecánica no invasiva 9 M. mascarilla la. mera vez presión positiva a través de una mascarilla fa- nocedor de la técnica y. plantas de hospitalización. debate en la actualidad. Este método permite aumen. Su uso en el edema de La historia de la VNI es paralela a la de la VM con- pulmón cardiogénico (EPC) está ampliamente exten. En los años 1800 fueron descritos respira- dido desde hace décadas y su eficacia ha sido demos. la VNI debería ser la primera línea de las enfermedades neuromusculares y las deformidades tratamiento. tado. Este aspecto es materia de ríngea o traqueotomía. vencional. Hoy en regiones del cuerpo. unidades de alta de un soporte ventilatorio aplicado sin necesidad de dependencia. de la caja torácica. miento de enfermedades como la apnea obstructiva queal (IOT) con un descenso de la mortalidad. El uso de VNI en la IR aguda hipoxémica les. unidades de VNI. entrenado y conocedor de la técnica y que la VNI jamás En los últimos años ha crecido el uso de esta técnica. En el año 1937 se utilizó por pri- ser en estos casos aplicada por personal experto y co. fecciosas que conlleva la VM convencional en este tipo A partir del año 1980 el uso de la VNI ha aumen- de pacientes. dores que aplicaban presión positiva o negativa a varias trada con estudios prospectivos y metaanálisis. junto al tratamiento médico convencional. nasotraqueal. López Sánchez INTRODUCCIÓN De la misma manera que se ha ampliado el número Los términos ventilación mecánica no invasiva de indicaciones de la técnica. ción asmática. urgencias. En la Conferencia de Consenso Internacional en 119 . cial. SDRA y trauma torácico. debe retrasar ni sustituir a la VM convencional cuando debido fundamentalmente a los resultados favorables ésta última está indicada. No obstante. el uso de estos métodos disminuyó El destete de la ventilación mecánica (VM) y la IR notablemente en la segunda mitad del siglo XX de- postoperatoria constituyen otras posibles aplicaciones bido a la aparición de los respiradores convenciona- de la técnica. Por ello. Se aplicaba presión negativa externa generada por faltan estudios que apoyen su uso y establezcan indi. ventilación no invasiva (VNI) o ventilación no emplazamiento donde se aplica: UCI. no obstante. el uso de VNI se ha ampliado a otras formas de IR poliomelitis en la primera mitad del siglo XX cuando aguda hipoxémica como son la neumonía. en la actualidad. rocking bed. respiradores tales como el chest shell. la técnica ha de mobelt y el iron lung. reagudiza. también lo ha hecho el (VMNI). ambulancias y domicilio. del sueño.

de FiO2 aplicado para mejorar la hipoxia disminuye • Deterioro de la compliance respiratoria: debido al au- el estímulo hipóxico central dando lugar a una re. residual y reducir el shunt intrapulmonar (al re- Numerosos estudios avalan el uso de VNI en la IR clutar unidades colapsadas). dando lugar a eleva- • Deterioro de la mecánica pulmonar con aumento del tra. López Sánchez Medicina Intensiva del año 2001 quedó ya patente que precoz. cundaria a la hipoxemia. SDRA. entidad. asocia a peor pronóstico en el EPC y se debe tam- tencias en la vía aérea (broncoconstricción. la acidosis. • Acidosis metabólica: debido al fallo hemodinámico. mento del agua extravascular pulmonar. La aplicación de PEEP/CPAP mejora la oxigena- oxigenación. el mática. la aplicación de PEEP/CPAP dis- . Los mecanismos fisiopatológicos implicados en porcentaje de pacientes ingresados en UCI a los que el EPC son los siguientes: se aplica la técnica al ingreso en lugar de la VM con. y conllevan una reducción de troducido más recientemente en el manejo de esta la PaCO2 y de la acidosis. hipercápnica en el paciente con EPOC. bién a la fatiga de los músculos respiratorios. influido por una pérdida del reflejo de vasocons. secreciones). más prolongado.120 M. venir la IOT. Así. junto al tratamiento médico convencional para el uso de VNI junto al tratamiento médico podía pre. Da lugar a interdependencia ven- • Deterioro del intercambio gaseoso: debido a una altera. las otras entidades tienen un curso clínico corticoide. se bajo respiratorio: es debido a un aumento de resis. disminución de la difusión. y no se puede revertir sólo con oxí- o PEEP intrínseca. Efectos hemodinámicos: en pacientes con miocar- en la actualidad ha de estar disponible para su empleo diopatía dilatada. el aumento empeorando aún más la FVI. ficultad respiratoria no es por tanto sólo debido a ción pulmonar debido a la generación de autoPEEP la hipoxemia. con Insuficiencia respiratoria hipercápnica más deterioro de la función cardiaca. de manera que 2. tricción pulmonar hipóxica. y a una disfunción muscular se. La VNI en estos pacientes conlleva los siguientes piración (PEEP) evita el colapso alveolar al final de efectos: la espiración. con una ducción del volumen minuto. la desnutrición y el tratamiento tamiento. infla. La di- mación de la mucosa. tión pulmonar. Ambos son los mejores marcadores de la efi. La apli- (FR). Insuficiencia respiratoria hipoxémica nica. cación de presión de soporte (PS)+ PEEP se ha in- cacia de la técnica. mejorar la PEEPi del paciente y reduce el esfuerzo inspirato. el uso de esta técnica es muy hetero. La hipercapnia es frecuente. Además. en menor medida en la reagudización asmática recho: debida la primera a la hipoxia y a la conges- con hipercapnia. capacidad residual funcional. geno. Fundamentalmente la veremos en el paciente • Vasoconstricción pulmonar y sobrecarga del ventrículo de- EPOC. 2. La aplicación de presión positiva al final de la es. El EPC habitualmente responde en horas al tra- nes electrolíticas. las alteracio. La PEEP aplicada contrarresta la ción al producir reclutamiento alveolar. tricular y mayor afectación de la función ventri- ción en la relación ventilación/perfusión (V/Q) cular izquierda (FVI). numerosos estudios avalan su 1. ción de la PaCO2. monía. La aplicación de presión positiva inspiratoria (IPAP) uso con descensos significativos en la tasa de IOT y mejora el VT y reduce la frecuencia respiratoria con una tendencia a disminuir la mortalidad. de las resistencias vasculares sistémicas: conlleva un paso de líquido del intersticio al alveolo. Esta con- FUNDAMENTOS FISIOPATOLÓGICOS gestión pulmonar da lugar a un deterioro de la oxi- DE LA VNI genación y del aporte miocárdico de oxígeno. IR postoperatoria y reagudización as- géneo dependiendo del país donde se aplique. varía desde un 1% hasta un 35%. reducir la IOT y la morbimortalidad en estos enfermos. mejora la ventilación alveolar y así la 1. Pacientes con EPC y otras entidades como neu- No obstante. hiperinsufla. • Deterioro de la función ventricular izquierda y aumento vencional. conservar el volumen rio. reduciendo las complicaciones derivadas y la mortalidad en pacientes con IR aguda hipercáp. Desde entonces. Ya en el año 1936 se utilizó la pre- La instauración de VNI en estos pacientes conlleva sión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en el los siguientes efectos: EPC.

International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. sobre todo en pa. aumento de RVP e La CPAP puede aplicarse también en pacientes in- interdependencia ventricular). Mecanismos por los que produce la retención de CO2 y su tratamiento. . la hipoxemia y el EPOC. vencional o utilizando la válvula de Boussignac conec- 3. cientes con VNI. El paciente dispara un trigger y el respi- La CPAP se refiere a la aplicación de presión po. reduce la carga de los músculos inspiratorios cómo tratarlas. La CPAP constituye una técnica sencilla que puede mento del volumen sistólico del VI y el GC. y permite disparar el trigger más fácilmente. la PS es la suma de este valor más la PEEP aplicada. rio es variable. FIGURA 1. La EPAP equivale a la PEEP en pa. en pacientes sometidos a de VNI (BiPAP S/T o BiPAP Vision de Respironics) el nivel VM convencional. Este último sistema aplica de PaCO2.Ventilación mecánica no invasiva 121 Broncoespasmo Aumento del moco en la vía aérea Inflamación de la vía aérea Aplanamiento del diafragma Atrapamiento de aire ↑ Resistencia vía aérea ↑ PEEPi ↑ Retroceso elástico Debilidad muscular Disnea ↑ Trabajo respiratorio CPAP/PEEP IPPV Fallo de musculatura respiratoria ↓VT ↑ PaCO2 Evans TW. En pa. de PS prefijado. El VT obtenido en cada ciclo respirato- piratorio (tanto en inspiración como en espiración). reduce el esfuerzo inspiratorio un flujo continuo y genera PEEP virtual. Cuando se aplica con respirador tiva al final de la espiración. y aumenta el VT. de PS viene dado por la diferencia entre la IPAP y la EPAP. aplicarse con respiradores de VM convencional. La aplicación de PEEP/CPAP por debajo del nivel En las Figuras 1 y 2 se muestran los mecanismos de PEEPi en pacientes con atrapamiento aéreo como por los que se produce la hipercapnia. MODOS VENTILATORIOS EN VNI Presión de soporte (PS) Y TERMINOLOGÍA Es un sistema más complejo. tubados de cara al destete con respiradores de VM con- cientes hipovolémicos. ciente y del nivel de PS. reducción del retorno venoso. El uso de PS permite una reducción de los niveles tada a la pieza de O2 en T. y depende del esfuerzo inspiratorio del pa- La PEEP se refiere a la aplicación de presión posi. BIPAP de Dräger) de IPAP. rador aporta un flujo decelerante hasta alcanzar el nivel sitiva continua en la vía aérea durante todo el ciclo res. Además. respi- cientes sin fallo cardiaco la aplicación de PEEP/CPAP radores de VNI o mediante generadores de flujo con- a niveles altos da lugar a una reducción del GC (por tinuo sencillos (CPAP Boussignac-Vygon). minuye la precarga y postcarga del VI con un au. Intensive Care Med 2001. Puede aplicarse sola o CPAP/PEEP/EPAP con PEEP/CPAP. 27: 166-178. debiendo ser siempre inferior al nivel Cuando se aplica con respirador (Evita.

se detecta una caída en la presión y genera un Es la capacidad del respirador para detectar cam- flujo hasta la IPAP máxima. de Respironics. La espiración viene de- Ventilación asistida proporcional terminada por una caída del flujo inspiratorio o por Es un modo ventilatorio que sigue en investigación un tiempo. y en el que la PS se genera por el respirador en función del esfuerzo inspiratorio del paciente. inspiratorio de un 25%. El aparato BiPAP posee un trigger inspiratorio de pre- En la Figura 3 se muestran las curvas presión/tiempo sión. positiva. Es el modo de ventilación bios de flujo o presión (trigger de flujo o presión). Posee varias ven. CPAP y BiPAP. Cuando el paciente hace un esfuerzo inspi. Rampa tajas.122 M. Mecanismos por los que se produce la hipoxemia y su tratamiento. López Sánchez Anormalidades en el surfactante Ocupación del espacio aéreo ↓ Distensibilidad del sistema respiratorio ↓ Retorno venoso ↓ Postcarga VI Estrechamiento de la vía aérea Cierre del espacio aéreo Hipoventilación alveolar CPAP/PEEP CPAP/PEEP IPAP IPAP ↓ V/Q Shunt FiO2 HIPOXEMIA Colapso del espacio aéreo Ocupación alveolar Obesidad ↓ V/Q Shunt FiO2. La diferencia entre IPAP y EPAP ASPECTOS TÉCNICOS DE LA VNI es la PS. BiPAP del volumen corriente en función de la demanda ven- Consiste en la aplicación de dos niveles de presión tilatoria. Intensive Care Med 2001. En otros respiradores se fija el tiempo inspiratorio máximo. (EPAP) que es menor. como una mejora del intercambio gaseoso. y de- utilizado por el aparato de VNI BiPAP y BiPAP Vision tectar así el paso de inspiración a espiración y viceversa. una inspiratoria (IPAP) y otra espiratoria. 27: 166-178. Trigger ratorio. para el inicio de la espiración una caída del flujo en respiración espontánea. mejor Se refiere a la forma en que se aplica la presión en interacción paciente-ventilador y mayor variabilidad la vía aérea para mejorar la adaptación del paciente al . International Consensus Conferences in Intensive Care Med: Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. FIGURA 2. PEEP HIPOXIA PEEP Evans TW.

Es que habitualmente son portátiles. entre otras cosas. CPAP (10 cmH2O). que actualmente han crecido en prestaciones en cuanto a modos de venti- Humidificación lación. Curvas de presión/tiempo. están diseñados para compensación de que lo apoyen. en los que al igual que los respiradores con. aportando piradores para aplicación de VNI que pueden usarse el oxígeno en la mascarilla y utilizando una válvula tanto en pacientes críticos como en crónicos. aunque son necesarios más estudios más usados. Los respiradores barométricos tipo BiPAP son los rrumpir la técnica. lar en modo asistido y controlado (S/T). RESPIRADORES DE VNI En la tabla I se muestran las características fun- Clásicamente podemos dividir los respiradores en damentales que deberían tener los respiradores de VNI. conocer la aumento de resistencia nasal debido a las fugas por FiO2 que aportamos al paciente. El rebreat- carlo con VNI en el paciente con EPOC. INTERFASES PACIENTE/RESPIRADOR vencionales. Los Deseables volúmenes tidales (VT) obtenidos con PS son distintos. ratos más compactos y portátiles.Ventilación mecánica no invasiva 123 TABLA I. rométricos. prefijamos un VT y una FR. Son apa- espiratoria. En respiración es. los respira- dores convencionales de última generación han in- Aplicación de aerosoles y helio corporado software para VNI y permiten compensa- Los broncodilatadores pueden ser aplicados de ción de fugas. • Alarmas de desconexión pontánea (normal). convencional o con respiradores específicos de VNI siendo prioritaria su correcta adaptación para mini- . su sistema de ciclado y triggers supera incluso al La aplicación de una mezcla de helio y oxígeno de los respiradores convencionales y permiten venti- puede tener efectos fisiológicos beneficiosos al apli. En los últimos años ha crecido el número de res- toria y espiratoria. Mascarillas La VNI puede aplicarse con cualquier respirador La mascarilla es un punto fundamental en la VNI. No todos los respiradores permiten ajustar • Batería interna con capacidad para al menos 1 hora este parámetro. alarmas y adaptabilidad al paciente. forma efectiva durante la VNI sin necesidad de inte. barométricos o ciclados por presión (BiPAP S/T) y vo- lumétricos. volumétricos o ba- mayor cuanto mayor es el espacio muerto en la inter. BiPAP Vision es ampliamente utilizado en pacientes dio concluye que la humidificación puede atenuar el críticos y nos permite. • Panel de control accesible y protegido Rebreathing Se refiere a la reinhalación de CO2 espirado. parámetro que des- boca. El aparato Existe mucha controversia en su uso. fugas. Algún estu. BiPAP con IPAP 22 cmH2O y EPAP 10 cmH2O (PS 12 cmH2O sobre PEEP). fase y se minimiza independizando las ramas inspira. Asimismo. aunque son hing y el desconocimiento de la FiO2 aportada son los necesarios estudios que afiancen su uso. aumentando la EPAP. Características de los respiradores de VNI Presión (cm H2O) Bilevel PS or BiPAP Esenciales 20 • Presión controlada CPAP • Capacidad de generar presiones de hasta 30 cmH2O 10 460 ml 510 ml • Capacidad de mantener flujos inspiratorios de al Normal menos 60 l/min 0 • Modos asistido/controlado y bipresión • Capacidad para al menos 40 respiraciones/min Tiempo • Triggers de flujo sensibles FIGURA 3. conocíamos en el BiPAP S/T. • Rampa • Triggers inspiratorio y espiratorio ajustables • I:E ajustable respirador. mayores inconvenientes de estos respiradores de pre- sión.

especialmente en la conocer el VT. un sistema efectivas en mejorar el intercambio gaseoso y evitar la de fijación que permite adaptarse a cualquier contorno IOT. 6) carece prác- En general. tienen menos espacio muerto y producen menos ul- nía paciente/respirador que en gran parte se debe a ceraciones. mizar las fugas aéreas y asegurar el confort del paciente. ceraciones faciales. 7). beber y leer (Fig. por lo que la versión más moderna ha incluido dos co- La silicona es el material habitualmente empleado. pero en general se acepta que en pacientes que toleran mal las mascarillas oro-nasa- la mascarilla nasal (Fig. todo ello las fugas son casi inexistentes. lesiones oculares y distensión gás- cientes que no colaboran. en casos de intolerancia o complicaciones con rillas disponibles para tratar de solventar este problema. trica que con las mascarillas. Posee un orificio específico para SNG. Mascarilla oro-nasal. 4) es peor tolerada debido a les o nasales. La VNI con interfase helmet permite alcanzar pre- menzar con mascarilla oro-nasal y cambiar a las 24 horas siones de 10-30 cmH2O. con configuración particular del macizo las fugas a través de boca. aunque teóricamente es Helmet menos claustrofóbica que la oro-nasal (Fig. presiones superiores a 20 cmH2O. Una pauta recomendada sería co. sobre todo en pacientes con facial o claustrofobia. oro. 5). disponemos de mascarillas nasales. y un anillo para conexión sellada al cuello. Un pro- .124 M. las otras mascarillas. estando más indicada en el manejo de la IR piratorio que utiliza es el estándar. Es una alternativa lidad de las interfases. Se producen menos ul- rilla full-face es una variante de la oro-nasal para pa. IR aguda (respiración bucal). a una nasal. El plug nasal (Fig. Está disponible en 3 ta- Se acepta que ambas mascarillas son igualmente llas. jinetes internos para disminuir el espacio muerto y el aunque actualmente se han introducido las de silicona rebreathing. en la Las piezas bucales y los plugs nasales se utilizan actualidad se ha incrementado el número de masca. dando mayor confort al paciente. López Sánchez FIGURA 4. Por el mismo motivo se recomienda utilizar y gel que permiten una mejor adaptación con menor velocidades de flujo elevadas (30-40 L/min). y la nasal en la IR crónica. a poder ser manejados con VNI debido a una asincro. menos. piezas bucales y plugs nasales (o pi. Las mascarillas a medida o ar- Entre un 20-30% de los pacientes con IR aguda no van tesanales permiten una perfecta adaptación al paciente. incidencia de escaras. Además. VNI domiciliaria. una mala adaptación de la mascarilla. menor espacio muerto. hablar. El volumen interno es grande. aunque algún estudio ha demostrado mayor efec. Por tividad de la oro-nasal en aumentar la ventilación al. facial. tiene Es un casco transparente de plástico para aplicar menos riesgo de aspiración. pero es imposible aguda. FIGURA 5. ya que permite permite comer. hablar y expectorar. La masca. Por ello. tamente sobre las fosas nasales. Existen bilidad de desplazamiento) y no se recomienda para pocos estudios que comparen la eficacia y la tolerabi. beber. produce más irritación nasal y rinorrea. El circuito res- veolar. ya que se aplica direc- nasales (o faciales). VNI. ticamente de espacio muerto. Las dos primeras son las más usadas. es más inestable (posi- llows).

PaCO2 >45 mmHg o PaO2/FiO2 < 200. Humidificación: de uso controvertido ya que altera CONSIDERACIONES BÁSICAS PARA EL INICIO el sistema de triggers. • Estado mental. una FIGURA 6. evaluar fugas. Considerar la sedación superficial en pacientes agi- ria de VNI. 10. cmH2O para evitar distensión gástrica y vómitos. 4. menzar con 8-12 cmH2O. Valorar su uso en ventilacio- DE VNI nes prolongadas. En el paciente EPOC Este sistema se propuso inicialmente para CPAP en compensa la PEEPi y disminuye el esfuerzo ins- el medio extrahospitalario en pacientes con EPC. torización máxima y posibilidad de IOT sin retraso. 3. Aquellos pacientes más graves. Interfase tipo helmet. pH > 7. siempre inferior a la IPAP. CPAP puede iniciarse con 5-6 cmH2O hasta con- cápnica del paciente EPOC no disminuye la PaCO2 tan seguir SatO2 > 90% con FiO2 < 60%. dependiendo del lugar donde se aplica se ha comentado anteriormente. debido fundamental. puede aplicarse cuando no toleran las mascarillas fa. Elegir el emplazamiento donde va a aplicarse: como Es variable. En el paciente con IR hipoxémica. MONITORIZACIÓN 2.35 y asegurar el confort del paciente. Seleccionar la mascarilla y el respirador adecuados. 1. PEEP.35. Está piratorio.Ventilación mecánica no invasiva 125 FIGURA 7. rante la primera hora de VNI para adaptar la masca- con IR hipoxémica o los que presenten un pH < rilla. asegurar la tolerancia a la técnica y 7. . 9. Ajustar la FiO2: con el caudalímetro o con el respira- mente al rebreathing. 8. comprobar que hay signos clínicos de respuesta. 7. Seleccionar al paciente con enfermedad subsidia. Mascarilla tipo plug nasal. 6. • Coordinación del esfuerzo respiratorio con el res- 5. daño al oído a medio-largo plazo. en estos pacientes dor. eficazmente como la mascarilla. que se ven ciales pero siempre en UCI bajo estricta monitorización. ventilatorio: signos de IR y pH < 7. Es fundamental la vigilancia médica estricta du- en distintas áreas. Adaptar la mascarilla para reducir fugas. – EPAP. – IPAP: el objetivo es el descenso de la PaCO2. sin sobrepasar 20-25 • Confort del paciente. No siempre es conocida. • Movimientos de la caja torácica. Comenzar con 3-5 cmH2O de EPAP. la indicado en la IR aguda hipoxémica. deberían estar en áreas que permitan moni. El objetivo es conseguir un VT de 7 ml/kg. estableciendo la necesidad de soporte tados. Informar al paciente acerca de la técnica y tran. Evaluación clínica quilizarle. • Frecuencia cardiaca y respiratoria. puede aplicarse la VNI. Seleccionar las presiones adecuadas: • Uso de musculatura accesoria. FR < 25 respiraciones/min. Colocar la cabecera a 30°. CPAP: el objetivo es mejorar la hi- blema añadido es el ruido que produce y el riesgo de poxemia. Mantener SatO2 > 90%. Por este motivo. pirador. aumentadas con el uso de SNG.30. Co. En la IR hiper.

recortando inicialmente los periodos diur. EPOC reagudizado para la administración de medicación. La retirada ha de ser parte de estudios con VNI se han realizado en pacien- progresiva. FRACASO DE LA VNI En la tabla III se presenta un algoritmo de actua- No existen pautas establecidas acerca de la dura. El resto de de. suele éxito y al fracaso de la VNI. considerar otro modo de (GSA) ventilación y/o respirador Monitorizar la SatO2 al menos durante las prime- ras 24 horas. reduce la estancia hospitalaria y la mortalidad. La mayor de la técnica. La EPOC afecta a un 5% de la población adulta y El éxito de la técnica viene dado por la tolerancia es una importante causa de morbimortalidad. considerar aumentar la EPAP • Asegurar una correcta ventilación: observar la expansión torácica. pH >7. ÉXITO Y de la técnica. Se La PaCO2 mejora pero la PaO2 está baja: recomienda extraer GSA en la hora 0. intentando mantener SatO2 85-90%. como la neumo- retirada. 1 y a las 4-6 horas • Aumentar la FiO2 para valorar la respuesta al tratamiento. La mejoría clínica y minuye la incidencia de IOT con el consiguiente des- gasométrica es el mejor indicador del momento de la censo de complicaciones asociadas. en estos pacientes. El descenso de la FR y la ser patente ya a la primera hora. evitando así la IOT. Algoritmo para el fallo de la VNI Éxito Tratamiento óptimo de la enfermedad de base: • PaCO2 elevada con gradiente A-a de oxígeno bajo y • Revisar si se ha aplicado el tratamiento médico pH 7. aumentar la IPAP y/o el tiempo Saturación de oxígeno (SatO2) y gasometría arterial inspiratorio. tes con EPOC. donde se ha demostrado que su uso dis- nos y manteniendo los nocturnos. Por lat/min. La ausencia de mejoría en la PaCO2 y el pH en este periodo obligaría a discontinuar la VNI En la tabla II se muestran los factores asociados al y proceder a IOT. PaCO2 y frecuencia respiratoria tras 1 • Considerar fisioterapia para la retención de hora de VNI secreciones • Mejoría del nivel de conciencia Descartar complicaciones asociadas a la técnica: Fracaso • Considerar neumotórax. aumentar la FR. aspiración. FC <110 nía. ción para el fallo de la técnica o la mala respuesta a la ción de la VNI ni del número de horas al día que debe VNI. • APACHE II alto • Bajo nivel de conciencia y confusión La PaCO2 persiste elevada: • pH bajo • Evitar FiO2 elevadas y ajustar para SatO2 85-90% • Grandes fugas a través de la mascarilla • Descartar fugas elevadas y ajustar mascarilla. Se establece que en las primeras 24 horas o hasta que se consiga una mejoría clínica.126 M. ser aplicada. López Sánchez TABLA II. mejoría de la GSA (mejoría del pH y de la PaCO2) en la hora 1 es uno de los mejores indicadores del éxito MANTENIMIENTO. etc. . se mantenga INDICACIONES DE LA VNI el máximo tiempo posible. ajustar los triggers inspiratorio y espiratorio. considerar aumentar la EPAP • Mala respuesta inicial a la VNI • Asegurar sincronía del paciente con el respirador: ajustar I/E. RETIRADA.25-7. Cuando la técnica es efectiva.35 y SatO2 >90% con FiO2 <40% es uno ello. • Sincronía con el respirador considerar mascarilla naso-bucal en lugar de nasal • Secreciones respiratorias abundantes • Revisar conexiones del respirador • Neumonía en radiografía de tórax • Descartar rebreathing: asegurar el funcionamiento de la • Mal estado nutricional válvula espiratoria. • Considerar aumentar la EPAP terminaciones se realizarán dependiendo del estado clínico del paciente. pudiendo interrumpirse 1. Factores asociados al éxito y al fracaso de la VNI TABLA III. la VNI debe ser considerada tratamiento estándar de los indicadores de retirada. Una FR <24 respiraciones/min.35 máximo • Mejoría del pH.

especialmente tras 48 horas sin tamente seleccionados con asma grave. a pacientes con mala FVI. dos de diversas causas. debiendo estar disponible las Este fenómeno se observó también en el trabajo de 24 horas. 15 respiraciones/min.30 han Sharon y cols en el que se comparaba el tratamiento de ser manejados en UCI o unidades de cuidados in. pu- peor pronóstico. mmHg) sería indicación de IOT urgente. miento médico máximo. el beneficio afecta Existe menos evidencia que con el paciente con sobre todo a pacientes con EPOC. Los efec. con nitratos i. con más deterioro funcional y con monía difusa tras el tratamiento médico máximo. la estancia hospitalaria y la mortalidad cuando se com. Los pacientes con trasplante de órgano sólido. La VNI no debe ser utilizada de forma rutina. sin demorarse la IOT.Ventilación mecánica no invasiva 127 Hoy en día debe ser aplicada a aquellos pacientes cols. Algún estudio ha demostrado que la casan más tarde suelen ser enfermos más graves (con CPAP mejora la oxigenación en pacientes con neu- mayor acidosis). lores de CPAP de 2. fundamentalmente la neumonía. en casos muy bien seleccionados y en fases precoces Estudios más recientes han comparado la CPAP con de la IR aguda en fases avanzadas no tendría ningún el uso de BiPAP en el EPC. triggers con máxima sensibili. produjo un descenso de la neumonía asociada nocido y aplicado desde hace décadas. Se puede ofer- Junto con la EPOC. reducción de hasta 4 veces el riesgo de desarrollar neu- tos hemodinámicos beneficiosos de la CPAP se limitan monía nosocomial. Neumonía pacientes. randomi. hipoxémica). En inmunodeprimi- ha sido probada con estudios prospectivos.35 y PaCO2 > 45 mmHg a pesar de trata. La VNI ha de aplicarse preferiblemente en UCI. Aquellos pacientes con pH < 7. termedios o en unidades de alta dependencia. Asma menor mortalidad. versus BiPAP más nitratos. dad. servando la BiPAP para el subgrupo de pacientes que tando hasta 20 cmH2O. Estos pacientes que fra. 5. mente. menor estancia en UCI y 2. EPAP 4-5 cmH2O. sepsis grave y shock séptico. El uso de VNI en pacientes con trasplante de órgano El uso de CPAP en el EPC con hipoxemia es co. BiPAP puede mejorar la función pulmonar y reducir la necesidad de hospitalización. también presentan hipercapnia. aumen. y su efectividad a VM.v. un 10-20% a las 48 horas de su inicio tras La VNI puede usarse en este contexto bajo vigi- mejoría inicial (fallo tardío). quieren IOT tienen una mortalidad superior al 80%. en- ran clínicamente tras 30-60 min de tratamiento médico fermedades hematológicas y cáncer. En la actualidad se recomienda tratamiento con va- Los parámetros ventilatorios típicos para un pa. ria en esta entidad. No obstante. la VNI fracasa en un 5-40% de estos 4.5-12. la VNI con mejoría. No obstante. re- S/T. disminuyendo la necesidad de IOT. Edema de pulmón cardiogénico (EPC) ciadas. En los diversos estudios se ha constatado una dis- minución de la tasa de IOT. En el estudio de Metha y papel. en pacientes correc.5 cmH2O en el EPC con hi- ciente EPOC con IR aguda hipercápnica serían: modo poxemia a pesar de tratamiento médico máximo. Pacientes inmunocomprometidos Puede aplicarse a aquellos pacientes que no mejo. Hay pocos estudios. Los aspectos fisiopatológicos han ción”. en pacientes con buena FVI Las enfermedades hematológicas malignas que re- la CPAP es deletérea debido fundamentalmente al des. son las entidades en las que tar la VNI también como alternativa a la “no intuba- más se aplica la VNI. La inestabi. se evidenció un aumento de la incidencia de in- con pH < 7. EPOC. y muy hete- lidad hemodinámica y la hipoxemia grave (PaO2< 60 rogéneos en cuanto a etiología de la IR aguda. Evitar la IOT en este tipo de pacientes supondría reducir la incidencia de complicaciones infecciosas aso- 3. IPAP 12-15 cmH2O. lancia estrecha. especialmente si se retrasa la IOT y se diendo utilizarse BiPAP cuando aparece hipercapnia. Dos estudios prospectivos han demostrado una sido mencionados en un apartado anterior. censo del retorno venoso.25-7. para con el tratamiento estándar. un descenso en la tasa de IOT zados y metanálisis. y mortalidad en UCI. . pueden benefi- máximo o a pacientes hipercápnicos (PaCO2 50-60 ciarse de VNI cuando desarrollan IR aguda (habitual- mmHg) siempre bajo extrema vigilancia. sólido. farto de miocardio en el grupo al que se le aplicó BiPAP. No obstante. La VNI debe aplicarse preferentemente en la UCI. I:E 1:3. mantiene la VNI.

y conocedor de las complicaciones asociadas a la técnica. Deformidades de la caja torácica. El pri- Se refiere al proceso por el cual se retira la VM con. Los trabajos de trica y la aspiración están descritas. Es Las complicaciones mayores tales como arritmias. concluyendo que dominal y torácica. Han periores a 25 cmH2O. menor complicación conlleva un aumento de las fugas. de la VNI en la IRA hipoxémica es ambiguo. Esteban y cols. la VNI debe aplicarse bajo estrecha En estas entidades se usa ampliamente la VNI do- monitorización. son poco frecuen- Nava y cols. . El uso de SNG para evitar esta demostrado una reducción del tiempo de VM. La distensión gás- evaluado el uso de la VNI en el destete. López Sánchez TABLA IV. erosión del puente nasal por el contacto con la mas- Pocos estudios randomizados y controlados han carilla y la intolerancia a la técnica. neumonía intersticial y neumonía el uso de de VNI en este contexto retrasa la IOT pero por Pneumocystis carinii. Contraindicaciones de la VNI TABLA V. posible que el éxito de los trabajos se deba a que se tra. abrasio- respecto a la terapia convencional en pacientes con IR nes corneales y enfisema subconjuntival. se denomina fallo en la extubación. Niveles de evidencia y grados de recomendación para la VNI • Parada cardiaca o respiratoria • Fallo orgánico de 2 o más órganos Nivel de • Inestabilidad hemodinámica (TAS < 90 mmHg) y Fallo respiratorio evidencia Recomendación arritmias IR hipercápnica • Depresión del nivel de conciencia (ECG < 10) • EPOC agudizado A Recomendado • Sangrado gastrointestinal alto • Asma C Opción • Trauma facial. lo que estar siempre disponible. el trauma torácico. sin retrasar la IOT. ga. están a favor de la extuba. neumotórax o aspiración se producen en taba de pacientes con EPOC. y se acompaña La complicación más frecuente es la ulceración y de aumento de la mortalidad. El papel no la evita. Otras causas de IRA hipoxémica La VNI se ha utilizado en entidades como el SDRA. Otras complicaciones me- Por otro lado. y Ferrer y cols. otalgia. Destete de la VM o weaning Son habitualmente complicaciones menores. menos del 5% de los casos. en las 48 horas tras la extubación. tes y se pueden producir cuando se usan presiones su- ción precoz con instauración posterior de VNI. mer inconveniente es que el paciente está en ventila- vencional en un paciente intubado e implica retirada ción espontánea y su vía aérea no está protegida con- del respirador y del tubo endotraqueal. con personal experto miciliaria. en modo CPAP o BiPAP. estancia en UCI y menor incidencia de neumonía. fundamentalmente. por ello la IOT urgente debe los pacientes requieren reintubación posterior. deformidades faciales • Extubación (EPOC) A Guía • Cirugía facial y de vía aérea superior IR hipoxémica • Obstrucción de la vía aérea superior • EPC A Recomendado • Cirugía esófago-gástrica reciente • Neumonía C Opción • Necesidad de proteger la vía aérea • SDRA C Opción • Secreciones respiratorias excesivas con incapacidad • Inmunodepresión A Recomendado para expulsarlas IR postoperatoria B Guía • Vómitos y riesgo de aspiración Fallo en la extubación Guía • Mala cooperación del paciente No intubación C Guía Oxigenación preintubación B Opción Facilitación broncoscopia B Guía 6. como el neumotórax en el caso del trauma torácico. hipotensión. hipoventilación-obesidad y apnea sométrica y de la menor tasa de IOT. y muchos estudios se caracterizan por la heterogeneidad de pa. Un 3-20% de tra el riesgo de aspiración. quemados. compararon la VNI nores descritas son congestión nasal. enfermedades tologías. 8. aunque hay evidencia de la mejora clínica. COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA VNI 7.128 M. la IR postoperatoria tras cirugía ab. neuromusculares. obstructiva del sueño Nuevamente.

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Basadas en similar. Además.5’- ria la aplicación de estas técnicas para optimizar la oxi. una comparación reciente de las estrategias te- el trabajo de la ARDS Network y de otros investigadores. monofosfato cíclico de guanosina. posición prona y oxigenación con membrana extracorpórea T. aunque ciente con lesión pulmonar aguda (LPA) y/o síndrome el grupo con estrategia conservadora obtuvo mejores de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se centran ini. Técnicas de optimización en la hipoxemia 10 refractaria: óxido nítrico. necesidad de evitar la administración excesiva de lí- tilación protectora del pulmón. rapéuticos potenciales del NO. tamiento de la hipoxemia refractaria se debe realizar con cuidado. Las terapias farmacológicas. Por desgracia. la posición prona (PP) y la oxigenación de esas opciones terapéuticas han demostrado capa. con énfasis en una estrategia de ven. se debe emplear pre. genación. yoría de los centros. claro y han sido objeto de revisión reciente. Hasta la fecha. en presencia de hipoxemia refracta. puesto que muchos estudios se comple. De modo monar inducida por el ventilador (LPIV). miento adicional de que el NO inhalado (iNO) es un mientos ejerzan su efecto o para que el paciente se vasodilatador pulmonar selectivo que disminuye la re- recupere de la cascada inflamatoria de la LPA/SDRA. dula el tono vascular a través de la formación de 3’. les no demostró reducción de la mortalidad. surfactante. En combinación con la OMEC han talidad. tratamiento del paciente con SDRA grave e hipoxemia tivas. el NO trauma y el biotrauma en el contexto de la LPA/SDRA. El NO y la PP son terapias poxemia refractaria. rapéuticas con líquidos conservadoras frente a libera- las recomendaciones actuales para tratamiento del pa. como la ad- Durante los últimos siete años se ha reunido un ministración de corticosteroides. Ese ensayo grande y bien diseñado resalta la gico subyacente. En la actualidad. con hipoxemia refractaria. han estudiado otras numerosas modalidades de soporte En este capítulo se examinará el uso del óxido ní- y tratamiento no ventilatorio.E. y el FRDE son considerados una sola entidad que mo- A pesar de todo. mentada. con membrana extracorpórea (OMEC) en pacientes cidad para mejorar u optimizar la oxigenación en la hi. sistencia vascular pulmonar. muchas trico (NO). El descubrimiento en 1987 de la semejanza bioló- tectoras pulmonares. Al mismo tiempo se quidos en los pacientes con SDRA. la presión arterial pulmo- Existen otras opciones terapéuticas aunque se ha nar y la poscarga ventricular derecha. el iNO emer- demostrado que tienen un impacto variable sobre la gió como un tratamiento potencial para la LPA/SDRA. Con el descubri- genación puede ganar tiempo para que otros trata. reducción de los días con ventilación mecánica sido integrados en muchos algoritmos publicados para ni alteración de otras variables de evolución significa. debido a nuestro conoci. albute- gran cuerpo de datos sobre el uso de la ventilación con rol y prostaglandinas no han demostrado un beneficio volumen circulante bajo para reducir la lesión pul. refractaria a pesar de la falta de eficacia clínica docu- El análisis de las técnicas no ventilatorias para tra. 131 . puntuaciones de lesión pulmonar y de índices de oxi- cialmente en la terapia de la lesión o el estado patoló. ninguna de ellas ha relativamente simples que se pueden emplear en la ma- proporcionado consistentemente mejoría de la mor. Grissom INTRODUCCIÓN oxigenación. ÓXIDO NÍTRICO taron antes del uso más amplio de las estrategias pro. gica del NO con el factor relajante derivado del en- caución en el uso de metaanálisis para determinar la dotelio (FRDE) ha conducido a un gran conjunto de efectividad de esas técnicas. el volu. trabajos que examinan el papel fisiológico y los usos te- miento evolutivo del papel del barotrauma.

(Fig. tam- Además de su efecto sobre la relajación vascular. El papel fisiológico del óxido nítrico para vigilar la concentración suministrada. La metahemoglobinemia ocurre cuando el NO re- ministración de un inhibidor de la óxido nítrico sin. flujo sanguíneo pulmonar inducidos por el iNO au- pleta el impacto global del iNO sobre la función de los mentan la perfusión de las unidades pulmonares mejor neutrófilos y las plaquetas así como sobre la respuesta ventiladas con mejoría subsiguiente del equilibrio V/Q. La selectividad del premezcla o un sistema de inyección continua de NO iNO por la circulación pulmonar es el resultado de la en la rama inspiratoria del ventilador dependerá de la inactivación rápida del óxido nítrico mediada por la experiencia y del equipo disponibles. no pudieron demostrar mejoría de la mortalidad cionados con el iNO: 1) efectos tóxicos pulmonares di. ción de los trabajadores sanitarios durante el uso clí- nar en los humanos sanos. la Occupational Safety and Health pulmonar baja en adultos sanos sigue sin estar claro. La evaluación de la exposi- lado tiene un efecto sobre el flujo sanguíneo pulmo. nica de hasta 40 ppm de iNO se considera segura en soras sistémicas y pulmonares. monar inducida en voluntarios normales expuestos a Se han diseñado varios sistemas para el suministro un 12% de oxígeno inspirado fue invertida sin afecta. Puesto que la sobredosis masivas de iNO (500- 1. Aunque varios en- sayos multicéntricos. mostrado que los sistemas de suministro en circuito ce- tosa pulmonar aguda y la disfunción de la membrana rrado como el INOvent Delivery System proporcionan alveolocapilar asociada al SDRA. inferior a ese nivel. Además. y para redistribuir el flujo sanguíneo El NO inhalado se administra sobre todo a pacientes pulmonar hacia las unidades pulmonares ventiladas en bajo ventilación mecánica aunque también se puede pacientes con esa condición. ción del NO. trófilos en la vascularización pulmonar y el espacio al- veolar. ni de otros resultados significativos. Aunque se ha de- hemoglobina (semivida de 3-5 segundos en la circula. y disminuye la acumulación de neu. mostrado que la premezcla de NO proximal al venti- ción). acciona con la oxihemoglobina. pero puede actuar sobre la evo. El óxido nítrico inha. se usan isoformas (neural. terial sistémica. nico sugiere que la exposición real es significativamente texto de la hipoxia experimental y la hipertensión pul. 1). lador suministra concentraciones fiables de iNO.000 ppm) es rápidamente letal y las concentraciones Farmacología y fisiología de 100 ppm o más (media 30 min) son consideradas El óxido nítrico endógeno es formado a partir del un peligro para la vida por el National Institute for Oc- aminoácido semiesencial L-arginina por una de las tres cupational Safety and Health en Estados Unidos. controlado de iNO. A pesar de todo. endógeno se demostró por primera vez cuando la ad. 2) efectos tóxicos pulmonares debidos ría de la oxigenación definida como un aumento del . La administración clí- tetasa en voluntarios sanos condujo a respuestas pre. Eso no es cierto en el con. aleatorizados y controlados con Aplicación placebo confirmaron alguna mejoría de la oxigena- Se han identificado tres peligros potenciales rela. una concentración constante de iNO independiente ticipa en la modulación y destrucción de patógenos y del patrón ventilatorio con formación mínima de NO2 células malignas. Se ha de- iNO puede actuar sobre la inflamación parenquima. podría mejorar la oxige. El NO endógeno par. el bién puede aumentar los niveles de NO2. Sin embargo. emplear por medio de una mascarilla facial o cánula nación. Grissom Se creyó que la capacidad del iNO para disminuir la re. La decisión de usar un sistema de ción de la hemodinámica sistémica. al dióxido de nitrógeno (NO2) producido por oxida- sistencia vascular pulmonar sin afectar a la presión ar. el óxido nítrico endógeno inhibe la Indicaciones y resultados en el SDRA adherencia de las plaquetas a las células endoteliales y Sobre la base de la asunción de que los cambios del la agregación subsiguiente. horas de los trabajadores. y 3) desarrollo de metahemoglobinemia. era una mejoría de la oxigenación. No se conoce de forma com. ción. la diana inicial para el iNO en el paciente con SDRA lución en casos de LPA/SDRA. nasal. el papel pacientes sin deficiencia de metahemoglobina reduc- del óxido nítrico para mantener la resistencia vascular tasa. Administration ha establecido el umbral legal de NO2 puesto que la síntesis basal de NO es relativamente y NO en 25 ppm como media durante el turno de 8 menor durante la vida adulta.132 T. inflamatoria general.E. Se observó mejo- rectos del NO. inducible y endotelial) de la óxido con frecuencia analizadores con exactitud de 1 ppm nítrico sintetasa.

blación de pacientes. razonó que el equilibrio en alrededor del 60% de los pacientes. a causa de todo se produjo la adopción temprana del iNO como del movimiento diafragmático más efectivo sin la opo- estrategia terapéutica para el SDRA. la causa de muerte más común fusión (V/Q). A pesar de la falta de pruebas de FIGURA 1. la duración de la ventilación o los días sin mero de estudios. el uso de una estrategia de venti- lación perjudicial en los primeros ensayos pudo haber eliminado cualquier efecto beneficioso potencial. realizado por Douglas y cols. La administración de iNO aumentó el cociente sobre la PP en pacientes con SDRA no encontró me- entre presión parcial de oxígeno y fracción de oxígeno joría en la mortalidad a los 28-30 días.02). En resumen. El SDRA es Hasta la fecha existen pruebas claras de que la PP una entidad heterogénea con múltiples causas (SDRA mejora la oxigenación y la relación ventilación/per- primario y secundario). ventilación-perfusión en el pulmón debía mejorar en joría no fue consistente en los distintos estudios. POSICIÓN PRONA Hace más de 30 años. posición prona y oxigenación .11 a 2. Piehl visión europea señaló que el 63% de los especialistas y Brown demostraron en 1976.50. Un metaanálisis reciente SDRA. Nótese que los niveles de óxido nítrico (NO) y de dióxido de nitrógeno (NO2) se muestran la hipoxemia en potencia letal. los cambios pequeños de la oxige- nación pueden no proporcionar una mejoría de la evo- lución. Un metaanálisis reciente sobre esos y otros estudios la capacidad de la PP para mejorar la oxigenación en no encontró efecto significativo sobre la mortalidad en el contexto del SDRA se vio apoyado por un gran nú- el hospital. genación mejoró de forma significativa en la misma po- nuyó el índice de oxigenación en un 14% (2%-25%). que la PP podía mejorar la oxigenación en el la LPA o el SDRA. beneficio clínico. halló que el 39% de los médicos encar. La incidencia de efectos secundarios adversos tituir un procedimiento clínico complejo se sigue dis- fue similar en el grupo iNO y en el grupo de control a cutiendo el papel de la PP en el tratamiento del pa- excepción de la disfunción renal que resultó más alta ciente con SDRA. cuando Bryan propuso la PP 20% de la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) para mejorar la oxigenación. Por último. sobre todo para pectivo. aunque el impacto sobre la supervi- ventilador.. demos- gados de pacientes con SDRA afirmaban usar el óxido tró un beneficio similar sobre la oxigenación en un nítrico en casos seleccionados. Una revisión más reciente en On. Sistema de suministro de óxido nítrico con ana. en el grupo iNO (relación de riesgo 1. Además. pectivo. en un estudio retros- en cuidados intensivos usaban el iNO. 1. cia de hipertensión pulmonar. 133 de los pacientes con SDRA fallece por insuficiencia res- piratoria. Canadá. Existen varias explicaciones potenciales para la falta Fisiopatología de la PP de eficacia clínica observada con el iNO. SDRA sin efectos perjudiciales. el iNO no se debe usar sistemática- mente en el SDRA. aunque la oxi- inspirado (PaO2/FiO2) en un 13% (4%-23%) y dismi. puesto que la oxigenación no guarda relación nece- sariamente con la gravedad de la lesión pulmonar sub- yacente. Más adelante. grupo pequeño de pacientes con SDRA.. tura supina hasta la prona tiene un impacto significa- tudios. aunque ninguna hipótesis explica por es el fracaso de múltiples órganos y sólo una minoría completo el cambio de oxigenación observado ni pre- . Así pues. aunque esa me. A pesar el paciente sometido a ventilación mecánica. El primer estudio pros- tario. sición de la presión abdominal. en 1977. Puesto que el giro desde la pos- La duración de ese efecto fue variable en diferentes es. pero lo más probable es que no supere las 96 tivo sobre el cuidado global del paciente y puede cons- horas. el iNO puede ser considerado para lizador en la línea de entrada. En 1997 una re. en postura prona.Técnicas de optimización en la hipoxemia refractaria: óxido nítrico. con el uso del iNO en el tratamiento del vencia no está claro todavía. sobre todo en presen- en ppm. no existen pruebas de que las mejo- rías fisiológicas a corto plazo de la oxigenación tengan un impacto sobre la supervivencia de los pacientes.

Relación gas/tejido. la insuflación y la ven. del esternón en el SDRA. el aumento del peso pulmonar hace dos con LPIV a través de la alteración en la distribu. de modo que los alvéolos prona. males. TC de paciente con SDRA que muestra ate- FIGURA 2. en pacientes con masa cardiaca puede empeorar la atelectasia compre- SDRA y en sujetos normales (Fig. la las posiciones supina y prona. Reproducido con permiso de Gattinoni difican la presión transpulmonar comprenden peso y cols. masa del corazón. Grissom FIGURA 3A. En posición prona existe das en el pulmón normal y con SDRA. Tiene im. la ventilación y la perfusión alveolares observa. un índice de insuflación al. el aumento del volumen pulmonar sión. entre el 7% y el alveolar es una función de la presión transpulmo. siva y alterar la insuflación alveolar. han compa. que previa- . 4% en posición prona. En los sujetos nor- ción de la insuflación alveolar (expresada como co. dice cuáles son los pacientes con más probabilidad El edema pulmonar inflamatorio que ocurre du- de mejorar. Eso produce cambios radiográficos caracte- y la reducción de la atelectasia en las regiones pen. Además es posible que mejore la eliminación (TC) (Fig. la PP rante el SDRA aumenta el peso del pulmón. lectasia de la porción pendiente. Puesto que la distensión Encontraron que en posición supina. los factores que modifiquen PA traban debajo del corazón. cida en las porciones pendientes del pulmón y cerca ción. En po- también puede reducir los factores mecánicos asocia. en comparación con el 1%- y Ppl alterarán la insuflación alveolar. La distribu. Una altura de 0% se refiere a la nar se distribuya de forma más uniforme en la po- superficie ventral en posición supina y a la superficie dorsal sición prona que en la supina. rado la distribución de la insuflación alveolar en Además de las alteraciones del peso del pulmón. 2). en posiciones su- pina ( ) y prona ( ). rísticos observados en la tomografía computarizada dientes. y en el pulmón de pacientes con sín- drome de dificultad respiratoria aguda (n = 20) en posicio- nes supina ( ) y prona ( ). En postura prona el peso del co- portancia el hecho de que la presión transpulmo. mente estaban colapsadas o poco infladas. 42% del pulmón izquierdo y entre el 11% y el 13% del nar. que las regiones más pendientes del pulmón se co- ción de la presión pleural (Ppl). veolar en los pulmones normales (n = 14). lapsen con desarrollo de atelectasia por compre- tilación alveolares. desplazamiento ce- fálico del diafragma y la forma regional y las pro- piedades mecánicas del pulmón y la pared torácica. sición supina. La revisión siguiente de la insufla. cos de sujetos normales en posiciones supina y prona.Insuflación alveolar: Gattinoni y cols. definida como la diferencia entre la presión pulmón derecho en los niveles examinados se encon- alveolar (PA) y Ppl. 3A). tuados en regiones bajas. Los factores que mo- en posición prona. proporciona luz alguna inversión de ese fenómeno con redistribu- sobre los posibles mecanismos y beneficios de la PP en ción de los gases alveolares hacia regiones más ven- el paciente con disfunción respiratoria grave. la presión esofágica en la región del corazón es ciente gas/tejido) en los sujetos normales sigue un 5 cm H2O más alta en posición supina que en postura gradiente gravitacional. La insuflación alveolar está redu- de las secreciones.E. trales o no pendientes del pulmón. Además de favorecer la oxigenación. razón es soportado por el esternón y puede tener menos . del pulmón.134 T. Albert y Hubmayr analizaron cortes tomográfi- no pendientes están más distendidos que los si.

4B). En los pacientes con SDRA puede aumentar también la masa cardíaca. La porción más distensible de la pared cientes con SDRA mantiene todavía más la insuflación torácica se encuentra en posición dorsal y su movi- alveolar en PP. FIGURA 3B. la distensibilidad toracoabdominal (Cw) está tí- prona. El efecto neto la pared torácica pueden tener un impacto sobre las es un aumento potencial del movimiento de volumen presiones transpulmonares regionales. efecto sobre los volúmenes alveolares. ción mecánica en posición supina produce un movi- miento uniforme global del diafragma con disminu- ción de la excursión de la porción más dorsal. con aumento consiguiente del colapso alveolar. que el movimiento diafragmático durante la ventila. Durante la ventilación mecánica en posición lo que contribuye a la formación de atelectasias ba. más conservado el movimiento en los segmentos dorsales. las propiedades mecánicas regionales sición prona existe relativamente más movimiento dia. En po. miento está impedido por la cama o la superficie de . Radiografía de tórax que muestra atelectasia basal.. Durante la ventilación mecánica en posición supina. Reproducido con permiso de Krayer y cols. el diafragma se desvía más hacia la cabeza (área som- breada) con movimiento disminuido de los segmentos dor- sales en comparación con la ventilación espontánea (líneas sólidas). 3B y 4A). y de la pared torácica así como la forma del pulmón y fragmático en la región dorsal (Fig. Esta desviación ascendente aumenta la Ppl en las regiones más pendientes y caudales del pulmón. el trabajo de Krayer y cols.Técnicas de optimización en la hipoxemia refractaria: óxido nítrico. Por último. La pérdida de tono del diafragma y de ventilación espontánea a causa del uso de sedantes o relajantes musculares. posición prona y oxigenación . lo que eleva la Ppl en las regiones más bajas del pulmón. De forma inte. resante. Algunos investigadores han sugerido que la picamente disminuida debido a la mayor rigidez de conservación de la ventilación espontánea en pa. ha demostrado comparado con la ventilación mecánica en posición supina. la jaula costal. FIGURA 4B. induce un desplazamiento cefálico de las regiones dorsales del diafragma por el contenido ab- dominal después de la institución de la ventilación mecánica.. 135 FIGURA 4A. prona el diafragma se desvía más hacia la cabeza pero está sales por compresión (Figs. En posición de la porción más dorsal del pulmón en posición prona.

estudios iniciales que examinaron el impacto de lación de 2. aunque el nivel de PEEP (po. PP puede mejorar la Crs en algunos pacientes. tura y cierre cíclicos en su estado comprimido. más pendientes del pulmón en postura prona. presión vascular extrínseca. ya que la movilidad de las aireados con PEEP cero mientras que los lóbulos costillas y el esternón está limitada por la superficie inferiores no reciben prácticamente aireación.Mecánica respiratoria y reclutamiento alveolar: los uso de PEEP cero produce una relación de venti. pacientes con SDRA pueden influenciar en ese mo- lectasia por compresión en las regiones pendientes del delo otros factores. Sin embargo. el pulmón no multánea de la Cw. a través de su interferencia con la presión monar hipóxica. El uso de la PP puede contrarrestar les en varios modelos animales han demostrado algunos de esos cambios para crear una insuflación al.Ventilación alveolar: como era de esperar. la obliteración vascular y la com- transpulmonar y la distribución gravitacional de la den. Así pues. Sin embargo.Perfusión: en voluntarios normales la perfusión parada con la posición supina. En resumen. En va- extrapolado sobre todo de datos que demuestran rios estudios sobre pacientes con LPA “secundaria” mejoría de la insuflación alveolar. el desplazamiento cefálico del diafragma y las es la explicación aceptada con más frecuencia para alteraciones de las propiedades mecánicas regionales la distribución observada de la perfusión. En los y de la pared torácica contribuyen al desarrollo de ate. de los cambios relativos de la perfusión y la venti- toria positiva) parece tener un impacto significa. la las porciones no pendientes o ventrales de los pul. el . Puesto que la in. lo veolar se puede redistribuir en parte hacia porciones que se conoce como “atelectrauma”. la Crs parece me- pendiente sigue siendo susceptible a la lesión se. mayor rigidez de la pared torácica posterior com- bulos superiores permanecen parcial o totalmente parada con la anterior. jorar más con la vuelta a la posición supina. de apoyo en pronación. En pina después de la PP. Además. PP sobre el equilibrio V/Q variará dependiendo sitive end-expiratory pressure. aun- con SDRA en posición supina es mayor en las regiones que no se conocen por completo los determinan- pulmonares no pendientes. com. el patrón de LPA que los mecanismos de esa falta de aireación son (LPA lobar frente a difusa o “primaria” frente a “se- discutidos. El efecto neto de la insuflación alveolar. El im. mientras que las por. aunque la apli- . con disminución si- suflación alveolar en posición prona. la masa tes de ese descenso. la posición prona sobre la distensibilidad del sistema periores e inferiores. En el 75% de los pacientes con SDRA los ló. como parece confirmar el aná- pacto de la PP sobre la ventilación alveolar ha sido lisis de los volúmenes pulmonares en la TC. la venti. En pacientes con una mejoría del equilibrio V/Q. la insuflación alveolar del paciente dientes del pulmón hasta las no pendientes. aun- mones. cación de PEEP parece producir alguna redistri- lación alveolar tiende a seguir la distribución de la bución hacia la región ventral. Grissom soporte en posición prona. cundaria por “volutrauma”.136 T.E. que este dato no es consistente. Aun. Conforme aumenta la PEEP respiratorio (Crs) no demostraron cambios de ese esa relación se hace cada vez más homogénea y se parámetro.5:1 entre las regiones pulmonares su. el uso de PEEP aumenta la aireación en cundaria”) también puede influenciar el impacto las regiones pulmonares más pendientes. Como resultado de esa alteración de la in. aunque el efecto neto tiende a ser tivo sobre la estabilidad alveolar. la ventilación mecánica suministra de que la postura prona induce cambios benefi- un mayor porcentaje del volumen corriente (Vt) a ciosos en el parénquima pulmonar. . la Crs mejoró de modo significativo suflación alveolar es más homogénea después de con la PP. existe una reducción de puede conseguir una relación de 1:1 con 20 cm Cw en posición prona que probablemente refleja la H2O. la ventilación sigue probablemente la misma en muchos pacientes al recuperar la posición su- distribución y se distribuye más hacia el dorso. Cabe señalar que la Crs parece mejorar la PP. presión terminoespira. lación alveolar. Datos experimenta- sidad pulmonar. de la PP sobre Crs. disminuye progresivamente desde las regiones pen- En conjunto. SDRA sedados y paralizados en posición supina. vamente poco afectada por la PP. El peso pulmonar. que la perfusión de las regiones dorsales es relati- veolar más homogénea y mejorar la oxigenación. como la vasoconstricción pul- pulmón. El mecanismo “gravitacional” cardíaca. la insuflación al. lo que apoya el concepto este contexto. o no pulmonar. El impacto de la postura prona sobre la resistencia ciones pendientes del pulmón experimentan aper. también es discutible y puede depender del patrón de .

Aun. mento del volumen pulmonar y la ventilación alveolar pende del patrón de LPA/SDRA. jorada incluyen aumentos del volumen pulmonar y Los efectos de la PP sobre el volumen pulmonar y la ventilación alveolar. esas anomalías. factores que pueden contribuir a la oxigenación me- cia con una reducción de la PEEP intrínseca. La redistribución de la perfusión desde las regio- miento alveolar.Mejoría de la oxigenación: la observación de que la El contribuyente más probable a la mejoría de la PP mejora la oxigenación en más del 70% de los pa. dorsal. En postura prona la perfusión sigue y/o un patrón de LPA focal/lobar tienen más proba. que con períodos más prolongados de distensión alveolar regional y trombosis de vasos pe- pronación. la resistencia inspiratoria disminuía con queños aumenta el espacio muerto. “la elección tes que no muestran aumento del volumen pulmonar del nivel óptimo de presión terminoespiratoria positiva ni reclutamiento alveolar. En sus palabras. era el mecanismo más probable de la mejoría de la oxi- minaron a 21 pacientes con LPA mediante TC espiral genación con la PP en el paciente con SDRA. Así pues. atelectasia y líquido de más grande en esas mismas regiones pulmonares. siendo típicamente más alta en las porciones dorsales bilidad de mostrar mejoría de los volúmenes pulmo. la perfu- cia con empeoramiento de la lesión pulmonar subya. Por desgracia. . Esa constante de tiempo reducida parece re. bución más homogénea de la ventilación y la per- que algunos autores no han observado signos de re. ción y la perfusión. Los cambios la PP y contribuía a la constante de tiempo espiratorio fisiológicos inducidos por la PP deben corregir o reducida. La pre. lo que causa una distribución más ho- y un cortocircuito intrapulmonar verdadero a través mogénea de la insuflación alveolar y la ventilación. Rouby y cols. men pulmonar y la insuflación alveolar varían mucho porción de áreas hiperinfladas y no aireadas. clutamiento alveolar en las imágenes de TC. portancia de la insuflación alveolar relativa en los di. en la TC que aquellos con SDRA secundario. El tema de sición prona esos cambios deben guardar relación con la hiperinsuflación preocupa en esta población. En resumen. posición prona y oxigenación . En posición prona disminuyen con yacente de la hipoxemia en el SDRA se explica sobre frecuencia las densidades observadas en la parte dor- todo por la presencia de un cociente V/Q reducido sal del pulmón.. la combinación de sobre- cols. con distribución más homogénea de la ventila- res examinen ese fenómeno. al menos en parte. sugirieron. Los flejar la ventilación alveolar más homogénea y se aso. las alteraciones del volu- lobar como difuso. Galiatsou y cols. empeora pues. puesto aumento de la perfusión en las regiones ventrales abier- que la insuflación alveolar excesiva (volutrauma) se aso. Los que la proporción de áreas bien aireadas aumentó en pacientes con SDRA primario tienen menos probabi- la posición prona. oxigenación con la PP es el reclutamiento del pulmón cientes con SDRA ha hecho que varios investigado. En po- bras como la posición corporal adecuada”. trabajos Los primeros investigadores propusieron que el au- más recientes sugieren que la respuesta es variable y de. girieron que la resistencia no cambiaba después de la con lo que se dan las condiciones para la hipoxemia PP. otros factores deben explicar la mejoría de los pacien- ferentes patrones de LPA. los pacientes con SDRA secundario ciente con SDRA. compensar. sino que debe atender también a li. sión no cambia en función de la gravedad en el pa- cente. la oxigenación observada con la postura prona. Como ya con múltiples cortes y encontraron LPA/SDRA tanto hemos visto en este capítulo. Los estudios iniciales su. exa. no debe considerar sólo la optimización del recluta.Técnicas de optimización en la hipoxemia refractaria: óxido nítrico. del pulmón. mismo tiempo la perfusión sigue siendo típicamente sencia de infiltración celular. El cambio no fue tan evidente en el lidad de exhibir mejoría de los volúmenes pulmonares LPA/SDRA difuso. fusión y manipulación mejorada de las secreciones. redistribución de la perfu- el reclutamiento alveolar siguen sin estar claros y lo más sión. En la LPA lobar disminuyó la pro. desequilibrio V/Q y la oxigenación. reclutamiento del pulmón dorsal con distri- probable es que dependan del tipo de LPA/SDRA. Al mismo tiempo. nes con cociente V/Q bajo o cero hasta las áreas con mitar la hiperinsuflación pulmonar y contrarrestar la mejor aireación alveolar puede explicar la mayoría de compresión de los lóbulos inferiores mediante manio. tas después de la pronación. pero trabajos más recientes de Vieillard-Rabon y grave. Al de alvéolos no ventilados (cociente V/Q = 0). y la falta de cambio del grado de colapso nares o reclutamiento alveolar que aquellos con SDRA alveolar en esas regiones tiene menos impacto sobre el primario o LPA difusa cuando se usa la PP. 137 LPA/SDRA y de la etiología. La fisiopatología sub. Así edema reduce la distensibilidad torácica. las anomalías de la difusión y crea desequilibrio V/Q.. han resaltado la im. mejora el equilibrio V/Q con aumento consi- . mientras en función del mecanismo de la lesión pulmonar.

descontroladas de la PIC en posición prona necesitarán cientes con fijación externa de la pelvis y las extremi. Muchos La postura prona se puede considerar en pacien. una prona hasta obtener la estabilización quirúrgica y la au. las variables hemodinámicas y las medi- el mediastino y el diafragma. nosotros hemos empleado con éxito la postura cos en posición tanto supina como prona. dio. la PPC ni la presión arterial media al pasar de la posi- binado con una disminución del efecto de masa del ción supina a la prona. La imposibili- y consideración de la postura y el soporte. de la alimentación enteral sobre los residuos gástri- bida.138 T. sencia de sondas de alimentación. car. Aun- se puede aplicar en posición prona. esos cambios se observaron a las 12 horas en pa- cuerpo. Lo mismo se aplica las dos posiciones mientras los pacientes estaban reci- al paciente con abdomen abierto siempre que se co. tubos torácicos y ca- dioversión y aplicación de compresiones torácicas no téteres de diálisis y otros catéteres intravasculares. bral (PPC). des- gaseoso. sonda de alimentación colocada más allá del duodeno torización para el cambio de postura. miento diafragmático dorsal en posición prona com. En los pacientes que no hay estudios que examinen en profundidad el con inestabilidad espinal no se considera la posición tema de la alimentación enteral en posición prona. los pacientes con lesión encefálica traumática u otras den exigir la posición supina. la mayoría causas de distensibilidad intracraneal disminuida deben de esas condiciones se pueden compensar con cuidado ser considerados para un ensayo de PP. . Thelanderson y cols. baracnoidea. retorno a la posición supina. Aunque se dispone de pocos datos respecto ble. las fracturas pélvicas y cientes con un grado más significativo de LPA. ral durante ese tiempo se debe evitar en todo lo posi- abdominal. ción prona y la interrupción de la alimentación ente- mentan el perímetro abdominal y/o la presión intra. En ese estu- una sección anterior. sión intracraneal (PIC). puesto Otras consideraciones para la PP incluyen la pre- que la reanimación continuada con desfibrilación. No encon- prona en muchos pacientes con obesidad intensa y ob. encontraron sólo un ligero aumento de la PIC miento pulmonar. cols. la presión de perfusión cere- minución de la compresión pulmonar por el corazón.E. La presencia de quemaduras o he. 11 de 12 pacientes no mostraron cambios de la PIC. abdomen abierto. Aunque el paciente esté dades. un número de condiciones pue. tórax abierto y/o traumatismo en posición prona la cama se debe mantener con ele- facial extenso. y reco- loque cobertura adecuada. Varios informes recientes han V/Q en posición prona con mejoría del intercambio puesto en duda este concepto. las arritmias cardíacas o la hipotensión graves pue. A diferencia de los estudios más recien- ridas abiertas en la cara y la superficie ventral del tes. o hemorragia intracerebral. Un número significativo de El paciente con lesión encefálica traumática y/o hi- estudios en animales y en humanos apoya el concepto pertensión intracraneal no se considera en los casos de una distribución más homogénea del equilibrio típicos candidato a PP. y notaron que la PPC mejoraba en mayor grado que el aumento de la Contraindicaciones PIC. mantenidos en postura binado de la anatomía del diafragma. se puede seguir utilizando en decúbito prono. disminución de la PPC en pacientes con hemorragia su- den impedir su uso. por ejemplo. biendo alimentación enteral a tasa moderada. Como hemos visto en ciones de la oxigenación y la ventilación. las diferencias prona durante hasta tres horas con evaluación de la pre- posturales en la mecánica de la pared torácica y la dis. ascitis y otros problemas que au. típicos la posición supina hasta que se estabilizan. el aumento relativo del movi. según tolerancia. Estos resultados contradicen los de un estudio an- Aunque ningún estudio ha identificado contrain. Los pacientes con arritmias cardíacas o vación del cabecero de 10º-30º si es posible para mejo- hipotensión en potencia letales requieren en los casos rar algunos de los efectos posturales sobre la PIC. Nosotros dad de mantener una PPC adecuada o las elevaciones hemos empleado la postura prona con éxito en pa. terior que encontró aumento significativo de la PIC y dicaciones para la PP. Así pues. De modo similar. traron diferencia alguna del vaciamiento gástrico entre tuvimos mejoría de la oxigenación. mediante un mendaron continuar la alimentación en posición prona apósito con cierre facilitado por vacío. Van der Voort y Zandstra examinaron el impacto al impacto de la PP sobre el paciente con obesidad mór. pacientes pueden pasar hasta 20 horas al día en posi- tes con obesidad. Sin embargo. Grissom guiente de la oxigenación. en ocho pacientes al cabo de una hora. Nekludow y corazón sobre esta región parece permitir el recluta. Los mecanismos específicos para mejoría del cribieron 11 pacientes con lesión encefálica traumática reclutamiento pulmonar dorsal son un resultado com. la inestabilidad espinal.

respec- tivamente. Nótese la posición con la cabeza baja durante la fisiote- caron problemas específicos con la PP en 68 eventos rapia torácica para facilitar la eliminación de las secreciones. examinaron el familia. ausencia de efectos adversos inmediatos del cambio de trola la cabeza y la vía respiratoria mientras vigila cual. con uso de soportes adicionales. tabla I variará dependiendo del sistema de giro o de la guridad al paciente depende del tamaño de éste y de cama usada y de las modificaciones para la situación su capacidad para ayudar al cambio de posición. el intercambio gaseoso y la hemodi- endotraqueal o de traqueostomía y todos los catéteres námica. otro minuto también se comprueban después del procedi- en el lado opuesto para hacerlo girar y un tercero para miento para asegurar una vía respiratoria permeable y recolocar las piernas y los pies. quier catéter venoso central para tensión o angulación. Tiene más interés el impacto de la posición prona sobre los catéteres venosos centrales u otros dis- positivos de acceso vascular usados para terapia de sus- titución renal continua (TSRC) u oxigenación con membrana extracorpórea. posición prona y oxigenación . meabilidad se debe comprobar inmediatamente des- ciente de cama a cama o se le gira en el mismo lecho. 5) o el RotoProne Therapy System™. Paciente en posición prona en un bastidor Stry- tiva de 8 pacientes con OMEC o TSRC. Otras consideraciones antes y durante el giro in- yacentes y/o a la sedación.Técnicas de optimización en la hipoxemia refractaria: óxido nítrico. La mayoría de los au- debe estar presente un número de personas suficiente tores que encontraron mejoría de la oxigenación con para realizar el procedimiento con seguridad y vigilar la PP no emplearon suspensión abdominal. los catéteres venosos centrales vigila la sonda endotraqueal o de traqueostomía y los también pueden experimentar angulación y su per- catéteres venosos centrales. Una controversia adicional relacionada con la pos- Cuando se usa una cama capaz de rotación. mientras un individuo adicional les. Una vez considerados todos los problemas y impacto de los soportes toracopélvicos sobre la mecá- complicaciones potenciales se comprueban la sonda nica respiratoria. ker. cluyen la posibilidad de angulación u oclusión de la vía mendamos un mínimo de tres personas para el cam. procedimiento debe ser explicado al paciente y/o a la Más recientemente. el sidual funcional al emplearla durante la pronación. datos más antiguos en pacientes sin patología pulmo- El uso de una lista de comprobación (Tabla I) nar han demostrado un aumento de la capacidad re- puede ayudar a coordinar el proceso. En general nosotros reco. específica del paciente. quedarán relativamente fuera de posición para obtener su objetivo primario cuando los pacien- tes son girados a la posición prona.. pués del giro. Aplicación Aunque existe la posibilidad de problemas serios jetos. aunque las complicaciones potenciales. posición sobre la mecánica respiratoria. La ma. El volumen corriente y la ventilación por es necesario un individuo para recoger al paciente. como el tura prona es la necesidad de suspensión del abdomen armazón Stryker (Fig. Si es posible. colaborar debido a la naturaleza de las lesiones sub. Chiumello y cols. La cuarta persona con. FIGURA 5. El almohadillado y los soportes necesarios para durante el proceso de giro. de giro (desde la posición prona a la supina o viceversa). como la presencia de disposi- yoría de los pacientes tienen capacidad limitada para tivos de fijación externa o contracturas. respiratoria sobre todo en presencia de fijadores ora- bio físico de posición.. 139 Los tubos torácicos colocados en el espacio pleu- ral dorsal o ventral para drenar líquido o aire. En una revisión retrospec. de la porción cefálica de la jaula costal y bajo la región . procedimiento de giro. no se identifi. La secuencia resumida en la El número de individuos necesarios para girar con se. Encontraron que el uso de soportes a lo largo intravasculares para verificar que están firmemente su. Eso no representa un problema en los casos típicos y se corrige automá- ticamente cuando el paciente es devuelto a la posición supina. Mientras se mueve al pa. De modo similar. la atención cuidadosa a los la PP se montan a la cabecera de la cama y el perso- detalles y un equipo coordinado pueden controlar con nal necesario revisa sus funciones y la secuencia del seguridad este procedimiento sobre una base regular.

Succionar la vía respiratoria. si es necesario • Continuar girando hasta la posición prona • Recolocar en el centro de la cama mediante la sábana de arrastre nueva • Si el paciente está en una cama de hospital estándar. comprobar el residuo. incluyendo zonas de soporte de peso y superficie ventral . Como alternativa. Preparar todos los cojines. Dejar la mayoría de la sábana colgando • Girar a la posición de decúbito lateral con el brazo pendiente recogido un poco bajo el tórax..) Preparación • Comprobar contraindicaciones relativas – Fracturas faciales o pélvicas – Quemaduras o heridas abiertas en la superficie ventral del cuerpo – Condiciones asociadas con inestabilidad espinal (por ej.0 y anotar el modo de ventilación. Grissom TABLA I. el volumen corriente. También se puede emplear la recolocación lateral intermitente ligera (20°-30°). Lista de comprobación para la posición prona en la unidad de cuidados intensivos (modificado de Messerole y cols. evitar cualquier tipo de extensión del brazo que pudiera conducir a lesión del plexo braquial. la boca y los conductos nasales. el cuello y la cintura escapular después del giro a la posición prona. Si el paciente no se puede comunicar. el giro puede progresar mediante un procedimiento de rodadura • Eliminar los cables y electrodos de ECG. la ventilación por minuto y las presiones máxima y meseta en la vía respiratoria • Empujar al paciente hasta el borde de la cama más allá de la posición de decúbito lateral que se usará durante el giro.140 T. Succionar la vía respiratoria si es necesario • Proporcionar soporte adecuado a la cara y los hombros. artritis reumatoidea.E. • Colocar una sábana de tracción sobre el lado de la cama hacia la que mirará el paciente en la posición de decúbito lateral. Reevaluar el volumen corriente y la ventilación por minuto • Ajustar todos los tubos y reevaluar las conexiones y el funcionamiento • Recolocar los electrodos y los cables de ECG en la espalda • Ajustar la cama con elevación de 15°-30° del cabecero. Conforme progresa el giro el brazo no pendiente se puede elevar sobre la cabeza del paciente. girar la cara hacia el ventilador (a menos que se haya colocado un collarín cervical. con cambio de lado por lo menos cada dos horas • Documentar una evaluación cuidadosa de la piel en cada turno. traumatismo) – Condiciones asociadas con aumento de la presión intracraneal – Arritmias y/o inestabilidad hemodinámica en potencia letales • Considerar los efectos adversos de la posición prona sobre el drenaje con tubos torácicos y la función de las cánulas centrales • Discutir el procedimiento y las expectaciones con el paciente y/o la familia • Confirmar en una radiografía de tórax reciente que la punta de la sonda endotraqueal está localizada 2-4 cm por encima de la carina • Inspeccionar y confirmar que la sonda endotraqueal y todos los catéteres centrales y periféricos de calibre grande están asegurados con firmeza • Considerar con exactitud la proporción de soporte a la cabeza. evitando el contacto del almohadillado de soporte con las órbitas o los ojos • Colocar los brazos para confort del paciente. Comprobar que la vía respiratoria no está angulada y no ha emigrado durante el procedimiento de giro. almohadillas de gomaespuma y otros tipos de soportes necesarios • Detener la alimentación por sonda. Los hombros se deben mantener con menos de 90º de abducción y los codos con menos de 90º de flexión • Auscultar el tórax para evaluar la intubación del bronquio principal derecho. • Aumentar la FIO2 hasta 1. si es posible. evacuar por completo el estómago y taponar o pinzar las sondas de alimentación y gástrica – Preparar el equipo de succión endotraqueal y revisar el procedimiento si las secreciones abundantes de las vías respiratorias interfieren con la ventilación – Decidir si el giro se hará hacia la izquierda o hacia la derecha – Preparar todos los tubos intravenosos y otros catéteres para conexión con el paciente en posición prona – Asegurar que los tubos tienen longitud suficiente – Mover los drenajes de los tubos torácicos entre las piernas – Recolocar los tubos intravenosos hacia la cabeza del paciente en el lado opuesto de la cama Procedimiento de giro • Situar una (o más) persona a cada lado de la cama (se encargarán del procedimiento de giro) y otra en el cabecero de la cama (para asegurar que los catéteres venosos centrales y la sonda endotraqueal no son desalojados ni angulados). en cuyo caso la cabeza se debe mantener en posición neutra con un cojín de pronación o un dispositivo similar).

Los estudios aleatorizados incluidos en caciones. Varios estudios han comunicado una o la NAV. ventilador y poblaciones de pacientes heterogéneas. hir y Martin. aunque al incluir datos adicionales llegaron a la nicos. logía de la LPA/SDRA. tras se instituyen otras terapias para resolver las con- tes con LPA/SDRA experimentan mejoría de la oxi. mantuvieron sus pacientes usar los soportes toracopélvicos. la duración de la ventilación mecánica men en la tabla II. Sobre la vamente más grave puede haber contribuido al hallazgo base de esos estudios se estima que el 60%-80% de los de una tendencia fuerte. más bajo. aunque no significativa (p = pacientes pueden obtener una mejoría significativa de 0. Los pa. ría de los volúmenes pulmonares o reclutamiento al. En el análisis de subgrupos identificaron al.. Mancebo y cols. hacia mejor supervivencia de los pacientes del la oxigenación con el uso de PP. tampoco identificaron ninguna mejoría de la dental y pérdida del acceso venoso central o de los tubos mortalidad ni de los días con ventilador con el uso de torácicos en los centros participantes en ensayos clí- PP. Concluyeron Complicaciones que no existían pruebas convincentes de reducción de Las complicaciones potenciales de la PP se resu- la mortalidad. Alsaghir y Martin revisaron la efec. Ese concepto se refleja en varias reco- sobre PP no han demostrado un beneficio de super. Puesto que las úlceras por presión son una de lación mecánica. genación. A pesar de esa mejoría. También comunicaron presiones de contacto Por ejemplo. puntuación simplificada de fisiología pina. no sólo de la etio. toria relacionados con el procedimiento de giro. durante sólo siete horas al día sin control de la venti- males. la PP no aumentó el riesgo de com- aguda) II > 50 con el uso de PP. PP. que aquellos otros con SDRA prima. A pesar de todo. varios estudios han comunicado conclusión de que la PP reducía la incidencia de NAV incidentes de pérdida u obstrucción de la vía respira- entre los pacientes con SDRA. incluyendo duración variable de la cada de complicaciones fue más alta que la publicada en . la incidencia autocomuni- tamientos con PP. mendaciones publicadas recientemente que continúan vivencia claro. diferentes estrategias simultáneas de control del pero con aumento de Cw y sin mayor mejoría de la oxi. pia de rescate potencialmente útil para el paciente con tividad de la PP comparada con la posición supina en SDRA grave que no responde a otras formas de soporte lo que respecta a mortalidad. den experimentar una incidencia más alta de compli- concertante. Como tacto han hecho que en nuestra institución se dejen de contraste. la falta de me. número de días bajo ventilación mecánica y neu- monía asociada con el ventilador (NAV). “ganar tiempo” en el paciente con SDRA grave mien- Hay pocas dudas de que la mayoría de los pacien. Permanece la duda de si la PP puede rio o LPA difusa. Gattinoni y cols. a pesar de la capacidad para mejorar la oxigenación veolar con la PP. Como ya hemos dicho. En contraste. La inclusión de pacientes con SDRA relati- ría de la oxigenación con la postura prona. De modo similar. grupo con posición prona. en posición prona durante 20 horas al día y utiliza- ron un protocolo de ventilación estricto que incorpo- Resultados raba elementos de una estrategia de volumen corriente Numerosos estudios han documentado una mejo. como han sugerido Alsag- el grado de mejoría puede depender. los estudios la fase aguda. Sobre la base de los datos disponibles en la actua- cientes con SDRA secundario y/o un patrón de LPA lidad no es razonable recomendar el empleo sistemá- focal/lobar tienen más probabilidad de exhibir mejo. el empleo de volúme- las complicaciones asociadas con la PP. posición prona y oxigenación . ventilatorio. ción. En un reciente metaanálisis de la PP en apoyando el uso de la posición prona como una tera- pacientes con SDRA. En una revisión reciente de 702 unidades de esos metaanálisis reflejaban una gama amplia de tra. diciones subyacentes o se obtiene cierta resolución de genación con la PP. incidencia más alta de necrosis por presión nueva o guna mejoría en los pacientes con SAPS (Simplified Acute agravada con la posición prona comparada con la su- Physiology Score. tico de la PP para la mayoría de los pacientes con SDRA..Técnicas de optimización en la hipoxemia refractaria: óxido nítrico.12). usaron la postura prona más altas en el sitio de los soportes en voluntarios nor. sino del patrón de LPA. En su estudio. nes corrientes más altos pudiera haber eliminado cual- joría adicional y el aumento de las presiones de con. Sud plicaciones en potencia letales como extubación acci- y cols. quier ventaja obtenida con la utilización de PP. mejoría de la oxigena. a corto plazo. cuidados críticos alemanas. Los El fracaso de la PP para disminuir la mortalidad a centros con menos experiencia y menos personal pue- pesar de la mejoría de la oxigenación sigue siendo des. 141 pélvica permitía los movimientos abdominales libres.

equipo o deterioro agudo. 6). La falta de canula- OXIGENACIÓN CON MEMBRANA ción arterial en la OMEC venovenosa elimina el riesgo EXTRACORPÓREA de eventos embólicos arteriales. aunque su utili- • Dificultad para la RCP zación en adultos sigue siendo discutida. cientes con insuficiencia respiratoria pura se prefiere fermeras de 9 UCI (36%) para usar la técnica. • Embolia aérea venosa • Aumento de la presión intraorbitaria • Oclusión de la arteria central de la retina • Molestias e incomodidad respiratoria grave en recién nacidos. intolerancia dad inmediata de personal experto. Complicaciones asociadas con la posición prona • Rotura de la piel y/o necrosis por presión • Dehiscencia de heridas • Parada cardíaca • Pérdida de líneas o tubos invasivos o extubación (endotraqueal y oral) • Edema y/o tumefacción faciales y periorbitarios • Rotura de bazo • Ceguera y otras consecuencias de daño del nervio ocular • Abrasión corneal • Miositis osificante FIGURA 6. Paciente tratado con OMEC. los especialistas en perfusión están disponibles en mias cardíacas (22%). la lesión pulmonar inducida por el ventilador mientras venoso. Una vez hacerla circular a través de un pulmón artificial (oxi. En pa- y el cuidado ocular) contribuyó a la reticencia de las en. Por esa los estudios clínicos.E. • Lesión neurológica • Alteración del cuidado de enfermería Aplicación La OMEC requiere gran inversión de trabajo y per- sonal y es preferible reservarla para centros especiali- zados que dispongan de los medios apropiados. Mientras se utiliza la OMEC se puede ajustar se recuperan los pulmones. se minar la ruta de canulación. o al menos reducción (33%). el empleo de centros regionales es aconsejable dad hemodinámica (comunicada por el 74% de las UCI). razón. fermería se limita a un grupo central con entrena- tención (16%). para mantener un volumen de casos adecuado. el impacto percibido todo momento para casos de mal funcionamiento del de la PP se extendió a otros aspectos del cuidado al re. permita conservar la aptitud y asegurar la disponibili- peoramiento del intercambio gaseoso (45%). el riesgo de ictus es de apro- grave conlleva extracción de sangre del paciente para ximadamente el 10% con canulación arterial. nosa (usualmente a través de la arteria carótida y la Esos autores encontraron también que el aumento per. que el paciente se encuentra bajo OMEC se emplean genador de membrana) mediante una bomba (Fig. Durante la OMEC. la canulación venovenosa (usualmente a través de las venas femoral y yugular interna). estrategias de ventilación protectoras para minimizar El circuito empleado puede ser venovenoso o arterio. La canulación arteriove- comunicaron tasas similares de complicaciones serias. el paciente típico requiere an- ximizar el reclutamiento pulmonar. En los pacientes adul- El uso de la OMEC para los pacientes con SDRA tos sometidos a OMEC. tro. em. miento y certificación continuados. se debe deter- pronación por Leonet y cols. que eliminación accidental de tubos o catéteres (50%). En nuestro cen- del paciente debida a sedación inadecuada (41%) y arrit. vena yugular) se usa para pacientes que requieren so- cibido de la carga de trabajo (por aumento de la succión porte cardíaco además del soporte respiratorio. la ventilación mecánica para minimizar la LPIV y ma. El personal médico y de en- querir sedación más profunda (77% de las UCI) y de. Grissom TABLA II.142 T. Además. en 25 UCI de Bélgica. de la ali. En el paciente con . Entre ellas se incluyeron inestabili. Una vez identifi- mentación enteral. En otra evaluación de las prácticas de cado el paciente que necesita OMEC. La OMEC es una ticoagulación con heparina y vigilancia estrecha de técnica comprobada para tratamiento de la insuficiencia tiempo de coagulación activado.

Para el paciente oca. . Se usó el acceso encontraron una supervivencia global del 52% con arteriovenoso en combinación con un nivel más alto una tasa de mortalidad estimada > 80% en una po- de anticoagulación. Esos au- FiO2 de 1. aunque los Después de esos ensayos negativos iniciales se ha puntos límite actuales varían en los distintos centros. 143 TABLA III. la indicación para soportar la hipo. Reproducido con permiso de Hemmila y cols. la duración media de la blación de pacientes similares sin el uso de OMEC.20 – Modo de control de presión • Edad < 65 años – Limitar PEEP a 35-40 cm H20 • Recepción de ventilación mecánica durante > 7 días – Mejor PEEP basada en SvO2 • Sin contraindicación conocida para anticoagulación limitada – Ajustar FiO2 para SaO2 > 90% y SvO2 > 70% • Pacientes no moribundos y sin contraindicaciones – Invertir relación I:E para terapia intensiva completa Monitores – SaO2 continua mediante oximetría del pulso – SvO2 continua y gasto cardiaco con catéter arterial pulmonar trombocitopenia inducida por heparina se han em. grave tratados de acuerdo con un algoritmo basado en vencia de sólo el 10% en ambos grupos. tores tampoco encontraron diferencia significativa de rial > 600 mm Hg (Tabla III). En ausencia un protocolo (Tabla IV) entre 1989 y 2003. el riesgo de hemorragia y la pro. el primer ensayo aleatorizado que com. res para continuar definiendo el papel de la OMEC prendente que los investigadores no pudiesen demos.8) con la ventilación convencional y la OMEC. Criterios para la iniciación potencial de la OMEC. como una terapia de rescate en el tratamiento del trar ninguna mejoría clínica. zados que apoyan el uso de la OMEC en adultos con paró a pacientes de nueve centros médicos tratados con insuficiencia respiratoria hipóxica grave. – Nutrición parenteral o enteral completa Indicaciones y resultados en el SDRA En la mayoría de las instituciones capacitadas para Un ensayo aleatorizado subsiguiente de Morris y emplear la OMEC. publicado una lista creciente de estudios no aleatori- En 1979. – Posición prona (12-18 horas/día) pizado con heparina puede permitir la evitación de – Transfundir concentrado de hematíes hasta la anticoagulación sistémica hasta que haya disminuido hematocrito 40-45 el riesgo de hemorragia.. pleado con este método (1 a 2 l/min) no es compa- babilidad global de recuperación también interpretan rable a la práctica actual (flujo de 3-5 l/min). Dadas esas limitaciones no es sor. Hemmila y cols. la duración de la respectivamente. La mayo- de beneficio demostrado.0. con una supervi. por lo que probablemente se notables resultados han animado a otros investigado- había inducido LPIV. examinó la eliminación extracorpórea de dióxido xemia refractaria es una relación PaO2/FiO2 < 100 con de carbono en lugar de la OMEC verdadera. aunque el flujo sanguíneo bajo em- ventilación mecánica. Además..Técnicas de optimización en la hipoxemia refractaria: óxido nítrico. Ejemplo de algoritmo de tratamiento para SDRA (Modificado de Schuerer y cols. La edad del paciente. TABLA IV. ventilador sional con riesgo significativo de hemorragia en po. Por desgracia. – Catéter arterial pleado agatrobán o bivalrudina para proporcionar an. un papel en la decisión de iniciar la OMEC. ahora sabemos que ese estudio del tratamiento convencional óptimo. Uno de los OMEC o ventilación convencional no demostró dife. con un cociente PaO2/FiO2 < 100 a pesar SDRA. – Volumen corriente y ventilación por minuto del ticoagulación durante la OMEC.20. con pH < 7.(96) • Cociente PaO2/FiO2 <100 con FiO2 de 1. tuvo varios problemas significativos. posición prona y oxigenación .) que incorpora OMEC.0. Tratamientos tencia letal. P(A-a)O2 > 600 mm Hg o hipercapnia descompensada con pH Ventilador mecánico < 7. informes más grandes incluía a 255 adultos con SDRA rencia significativa de la mortalidad. cols. Sus ventilación fue > 9 días. la utilización de un circuito de OMEC ta. La OMEC se puede iniciar la supervivencia entre los grupos: 42% frente a 33% también en respuesta a la hipercapnia descompensada (p = 0. SDRA grave. los investigadores centraron ría de esos pacientes fueron clasificados como con la atención en otros tratamientos potenciales para el SDRA “grave”. o una diferencia de oxígeno alveolar-arte.

60 2.001 Taponamiento 3.5 NS Rotura de tubo.7 <0.002 pH < 7.5 NS Complicaciones gastrointestinales Isquemia/gangrena intestinal 2.2 NS Fracaso del oxigenador 20.001 Arritmia cardíaca 37.001 Hemorragia por traqueostomía 13.01 CID 4.0 - Complicaciones infecciosas Infección nueva demostrada por cultivo 38.3 <0.001 Leucocitos <1.1 <0.001 Complicaciones cardíacas Inotropos en SVEC 1.8 NS Coágulos en el circuito 20.5 0.0 mg/dl 30.8 0.7 NS Complicaciones neurológicas Infarto cerebral 5.5 NS Complicaciones metabólicas Glucosa > 240 mg/dl 55.5 - Convulsión clínica 2.03 Hemorragia en el sitio de la cirugía 26.03 Muerte encefálica clínica 3.001 Creatinina 1.9 NS Aturdimiento miocárdico en ECO 3.001 Hipertensión 20.144 T.8 NS RCP en SVEC 13.5-3.002 Hemorragia pulmonar 14.1 0. Complicaciones durante la OMEC del adulto por SDRA grave. (Modificado de Hemmila y cols.8 <0. Grissom TABLA V.7 NS Fracaso de la bomba 5.5 0. alteración de circuito 3.1 NS Mal funcionamiento de intercambiador térmico 1.7 NS Aire en el circuito 6.7 NS Hemólisis 11.0 0.7 NS Hemorragia cerebral 2.4 NS Glucosa < 40 mg/dl 1.) Complicación (%) Supervivencia hasta el alta (%) Valor P Complicaciones mecánicas Problemas de la cánula 21.0 mg/dl 36.6 0.01 Hemorragia GI 7.0 - .7 NS Complicaciones renales Terapia de sustitución renal 53.1 NS pH < 7.2 - Complicaciones tromboembólicas TVP después de OMEC 7.2 <0.500/m3 3.7 <0.1 0.007 Creatinina < 3.20 10.E.001 Complicaciones pulmonare s Neumotórax 22.0 0.3 NS Hiperbilirrubinemia 16.4 0.3 <0.02 Embolia pulmonar después de OMEC 2.2 NS Complicaciones hemorrágicas Hemorragia en el sitio de canulación 31.

the acute respira- en el SDRA grave. Algunas de esas terapias Los pacientes asignados a la rama OMEC fueron tras. los casos. BIBLIOGRAFÍA nados para recibir OMEC llegaron a recibir realmente 1. potencialmente graves (Tabla V). mientras que los asignados a la ventilación conven. comparada con el 53% en los pacientes asigna. 2006. Napolitano LM. 2006.C. no tuvieron éxito en el grupo particular de pacien- ladados a un solo centro para recibir tratamiento. 2004.. Beltz EA. Protti A. Ventilation in the prone position: mecánicas como el fallo del oxigenador y la disfun. N Engl J Med. limitados disponibles. two fluid-management strategies in acute lung injury. para aprovechar los bene. camente. Wiedemann HP. Ross MB. den beneficiar con esas modalidades – como terapia tamiento de los pacientes de la rama de control). Gattinoni L. y sólo 68 de los 90 pacientes asig.101: sultados..34:S278-90. El habitual o como terapia de rescate en presencia de análisis inicial de los datos presentados en una con. et al. 2006. hipoxemia refractaria. 7. Nature. RESUMEN 9. cacia. tes con SDRA estudiados. El uso más amplio de esta modalidad exigirá 228-234. 2008. 1987.327:524-526.03).65:29-36. mente una falta de eficacia. Hemmila MR. ficios de la experiencia y la competencia conseguidos 8. Aunque no pacientes para comparar la OMEC con la ventilación se ha demostrado que ninguna de esas modalidades convencional (el ensayo Conventional Ventilation or disminuya la mortalidad. Ferrige AG. 2008. tory distress syndrome network. Advanced treatment options. Una vez publicado. ximadamente el 30% de los pacientes experimentan 5. este estudio 2. La razón para la discrepancia fue la me. Las compli. Moncada S. in ARDS: The open lung maneuver.32:250-255. que ponto dispongamos de más datos sobre su efi- dos a la rama de control (p = 0. Wheeler AP. Gattinoni L. 145 Recientemente se ha completado en el Reino sayos multicéntricos aleatorizados con participación Unido un ensayo aleatorizado prospectivo sobre 180 de cantidades significativas de pacientes. Otros tratamientos comple- ferencia internacional demostró que la muerte o la mentarios no han sido estudiados en ensayos gran- discapacidad en el grupo asignado para recibir OMEC des y la decisión de usarlos se ha de basar en los datos fue de sólo el 37% a los seis meses (con indepen. Lung protective ventilation esa terapia. rizados publicados que demuestren reducción de la 6. algunos subconjuntos de pacientes se pue- que no se usó un protocolo establecido para el tra. 2004. National Heart. establecimiento de una red regional como la partici. Zhang mortalidad con el uso de la OMEC. el análisis se completó con el método de in- tención de tratar. Ventilatory management of acute pante en el ensayo CESAR. derived relaxing factor. Lachmann B. N Engl J Med.354:2564-2575. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the puede suministrar más apoyo para el uso de la OMEC acute respiratory distress syndrome. Pharm. Nitric oxide rele- Varias estrategias distintas de las ventilatorias para ase accounts for the biological activity of endothelium- tratamiento del SDRA han sido investigadas en en.342:1301-1308. Las complicaciones 3. Aunque el empleo del NO. Bream-Rouwenhorst HR.Técnicas de optimización en la hipoxemia refractaria: óxido nítrico. El uso de la OMEC se asocia con complicaciones 2000. En resumen. For some but not for all? CMAJ. Haitsma JJ.178:1174-1176. Recent developments in the management of acute res- minuir la incidencia de esos problemas. Crit Care Med. and Blood Institute Acute Respi- ratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Net- hemorragia en el sitio de la canulación y la interven- work. Lung. . joría de un subconjunto de pacientes antes de llegar al centro de OMEC. aunque los diseños más nuevos parecen dis. De forma inte. Comparison of ción quirúrgica. Mechanical ventilation in patients with acute empleando en centros seleccionados con buenos re.72:117-132. Roberto De A Girardi. posición prona y oxigenación . la técnica se sigue M. piratory distress syndrome in adults. Rouby JJ. a pesar de la falta de ensayos aleato. respiratory distress syndrome: A consensus of two. ción de la cánula pueden ocurrir hasta en el 20% de 4. Severe respiratory failure: en un centro especializado. Minerva Anestesiol. La OMEC está siendo some- dencia de que realmente llegasen a recibir OMEC o tida actualmente a estudio prospectivo y es posible no). Moores KG. respiratory distress syndrome. Lu Q. Marini JJ. eso no significa necesaria- ECMO for Severe Adult Respiratory Failure [CESAR]).. la PP y la OMEC no se puede recomendar sistemáti- cional permanecieron en los centros regionales (aun. Crit Care Med. Anesthesiology. Palmer RM. Am J Health Syst caciones hemorrágicas son las más comunes y apro. resante. Constantin JM.

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TABLA I. M. dicaciones y complicaciones. es la pia). braquiterapia. termoplastia bronquial.Á. La broncoscopia rígida emplea tubos metá- Las indicaciones de la broncofibroscopia (BFC) licos por donde se introducen sondas y pinzas de tra- son múltiples (Tabla I). cuando comenzó a ser un procedimiento de uso cotidiano. y flexible. a la copia. Broncofibroscopia.). colo. Intubación fibroóptica. Cabello Nájera. Sin La broncoscopia es una técnica que permite la vi. la navegación electromagnética o la neumolo. que se refiere fundamentalmente este capítulo. La principal ventaja sobre el broncoscopio rí- cación de stent. siendo en la actualidad una técnica MATERIAL Y EQUIPO NECESARIO imprescindible para el manejo del paciente con pato. la baja morbilidad y la buena to. la mayoría de ellas relativas (Tabla I). tanto para el diagnóstico como bajo. a pesar de ser una técnica segura. electrocoagulación. La broncofibroscopia flexible. xible en 1968. En los mecánica a través del propio endoscopio. técnica más empleada por su mayor versatilidad y se- gía intervencionista (láser. Cimadevilla Calvo INTRODUCCIÓN dicaciones. no está sualización del interior del árbol traqueobronquial. contrain- y fue a partir de la aparición del broncofibroscopio fle. embargo. su realización. Se practica últimos años se ha producido un avance importante en en quirófano. Sus exenta de riesgos y por ello necesita un personal bien primeros pasos se desarrollaron a finales del siglo XIX entrenado y conocedor de sus indicaciones. gido es su mayor capacidad para explorar el árbol tra- etc. Por otra parte. ultrasonografía broncoscópica (ecobroncosco. Existen dos tipos generales de broncoscopia: rígida logía respiratoria. 11 Toma de muestras M. bajo anestesia general y su finalidad prin- ambos campos con el desarrollo de la videobroncos. cipal es terapéutica. B. Hernández Hernández. queobronquial y el no necesitar anestesia general para lerancia de la técnica hace que tenga pocas contrain. Indicaciones y contraindicaciones para la realización de una BFC Indicaciones Contraindicaciones Diagnósticas Terapéuticas Negativa del paciente Infección pulmonar Intubación orotraqueal Desconocimiento de la técnica Neoplasia pulmonar Cuerpos extraños Instalación/ medios inadecuados Hemoptisis Limpieza de secreciones Falta colaboración del paciente Neumopatía intersticial difusa Hemoptisis Hipoxemia refractaria Derrame pleural Resección neoplasias Cardiopatía inestable Patología mediastínica Obstrucción traqueal Diátesis hemorrágica Lesión por inhalación Cierre de fístulas Creatinina sérica > 3 y uremia Trauma torácico Atelectasias Hipertensión pulmonar severa Dehiscencia o fuga bronquial Agudización asmática reciente Fístula traqueobronquial EPOC grave (FEV1 < 1L) Rechazo en trasplante Síndrome de vena cava superior Estenosis postintubación Embarazo 151 . guridad. a la vez que permiten la aplicación de ventilación para el manejo terapéutico de diversos procesos.

El resto de material necesario incluye: fuente de luz. y del canal de trabajo. cepillos. Cimadevilla Calvo FIGURA 1. Broncofibroscopio flexible. Cordón de inserción: tiene una longitud de unos 55-60 cm con un diámetro interno de unos 2-2. Hernández Hernández. aplicándolo sobre la válvula de succión. FIGURA 2. ad- ministración de anestésico local y toma de muestras.Á. agujas. Cabello Nájera. Consta de múltiples fibras encarga- das de transportar la imagen. Es la parte que se introduce en el árbol traqueobronquial. etc. . el manejo de la vía aérea. ajustable según la visión del en- doscopista. 5). Está compuesto de tres partes: Cuerpo: a su vez consta de la palanca de control. deobroncoscopia (Fig. (Fig. pinzas de donde se realice cuente con material genérico para biopsia. mo- nitor de televisión si se utiliza la videobroncoscopia y ac- cesorios diagnósticos adaptables a los distintos modelos e indicaciones como son los catéteres. la entrada del canal de trabajo que se manipula con el dedo índice. A mayor diámetro del canal de trabajo mayor potencia de succión (Fig. 4). la luz y permitir la an- gulación del extremo del broncofibroscopio. que se manipula con el dedo pulgar y permite mover el ex- tremo distal del broncofibroscopio en un plano verti- cal. FIGURA 3. de inserción. 1) es un tubo flexible con una longitud aproximada de 55-60 cm y un diámetro ex- terno de 5-6 mm. M.6 mm y cuyo extremo distal permite una flexión controla- ble de 180/130°. El broncofibroscopio (Fig. 3) Cordón de luz: transmite la luz desde la fuente hasta el extremo distal del broncoscopio. Partes del cuerpo del broncofibroscopio. el anillo de dioptrías. medicación anestésica y carro Además del material específico para la realización de parada para casos de emergencia así como con per- de una BFC se debe tener en consideración que el lugar sonal suficiente y entrenado (Tabla II). cofibroscopio funcionando con baterías (Fig. 2). B. y el visor en la parte proximal para la visión ocular o para la conexión a un monitor externo o vi.152 M. Vista transversal del extremo distal del cordón que en algunos modelos está acoplada al propio bron. utilizado para aspiración de secreciones.

– Monitor de TV para videobroncoscopia – Accesorios según indicación: pinzas de biopsias. Broncofibroscopio con fuente de luz incorpo. Mantener ayuno de más de 4 horas para sólidos y 8. 8. Toma de muestras 153 FIGURA 5. Personal mínimo necesario: 1 médico y 1 enfermera. 9. sistemas de suero. codilatadores previamente. En pacientes asmáticos se debe administrar bron- 5.Broncofibroscopia. tomar las xis antibiótica. Intubación fibroóptica. En pacientes esplenectomizados. de bradicardia y de broncoconstricción. Es obligatorio canalizar una vía venosa. Equipo necesario para la práctica de una BFC diagnóstica 1. o historia de endocarditis. El paciente debe dar su consentimiento por escrito. Aspiración de vacío DE LA BFC 6. En pacientes con factores de riesgo hemorrágico y teniendo en cuenta sus efectos beneficiosos en cuando se prevé la toma de muestras con biopsia. agujas de punción. Medicación necesaria para la sedación más de 2 horas para líquidos. El sulfato de atropina subcutáneo 20 minutos antes previa información verbal y escrita. Monitorizar con pulsioximetría continua. mendable realizar una espirometría y una gaso. saturación O2) consideración una serie de puntos: 7. espe- ciente. cuanto a disminución de secreciones. constantes vitales y la saturación de oxígeno al pa. Distintos accesorios diagnósticos para su intro- ducción a través del canal de trabajo. TABLA II. 9. agujas. Antes de iniciar la broncoscopia se debe tener en frecuencia cardiaca. Sala de broncoscopia o ambiente controlado (quirófano. Monitor de constantes vitales (tensión arterial. cepillos. 10. con valvulopatía metría arterial para definir la gravedad. Toma de oxígeno PREPARACIÓN GENERAL DEL PACIENTE ANTES 5. Ante la sospecha de broncopatía crónica es reco. etc. – Fuente de luz rada mediante sistema de baterías. UCI) 2. cialmente en pacientes con EPOC conocido. 7. Revisar la historia clínica y los datos analíticos y ra. diológicos del paciente para conocer las posibles 11. Carro de parada con medicación necesaria 2. dispositivos de recogida de BAS y LBA. En intubación difícil 2 médicos 3. quetas. se debe realizar profila- 6. de la BFC debe valorarse de forma individualizada. 10. prevención se debe realizar un estudio de coagulación con pla. Material fungible: jeringas. Equipo de limpieza: cepillos y desinfectantes contraindicaciones y el lugar preferente para rea- lizar la toma de muestra. 4. pinzas de cuerpo extraño 4. Dotación instrumental – Fibrobroncoscopio/videobroncoscopio FIGURA 4. Anestésico local 1. 3. y .

riesgos asociados. con el pa- técnica. Contraindicaciones 2. la cánula de Vama. También es útil en caso a nuestras necesidades. Debido a la escasa longitud de este instru. Lubricamos el tubo endotraqueal por dentro y. Cabello Nájera. 1. grandes tumores de 3. mite la intubación de pacientes que presentan inesta. Es útil en varias situaciones clínicas.coscopio evita la extensión del cuello. tipo de cofibroscopio durante la intubación. ciente lo permiten (0. 6) Indicaciones o. sangrado de la vía aérea. laringe. ciente (estándar. . con 2 cc de lidocaína al 2%. comprobando que no opone ninguna dificultad al siempre y cuando se adecue el calibre del fibroscopio realizar la maniobra. Hernández Hernández. sólo pudo ver la dirección que tomaba el tubo 1. si las condiciones del pa- laringe y paciente con estómago lleno. más que tomarlo como guía sobre la que pa. presencia de anestesista y lugar de realización. realizó dicha pital para intubación con broncofibroscopio. tales 3. Per. 11. Fue Murphy sigue en el Servicio de Anestesiología de nuestro Hos- quien. lo pasa- o endobronquiales (tubos de doble luz). 2cc. existen pocas. Poner bolus de atropina. 2.0. sin como: verificación de la posición de tubos traqueales quitar la conexión del tubo al respirador. para evitar la intubación endotraqueal puede practi- carse la prueba con ventilación no invasiva em- pleando mascarillas especiales con orificio late- ral que permita la entrada del BFC e impida la fuga de aire. tráquea y bronquios. probando que se mueve sin dificultad. broncoscopia. lo cual permite la in. Puede ser utilizado a cualquier edad.10 µg/kg/min).25 .Á. M. iniciándose la era catéter epidural a través del canal de trabajo con de la fibrobroncoscopia. así como pacientes con alto riesgo de broncoaspiración. las compañías japonesas para nebulizar el anestésico por el canal de tra- Machida Endoscope y Olympus Optical. de alto riesgo de daño dental. fentanilo a un ritmo según estado y peso del pa- destacando: rechazo o falta de colaboración del pa. describimos el protocolo que se nica de fibroscopia óptica data de 1967. Un año después. si se dispone de ella. Preparación del paciente tubación con el paciente despierto. Comprobamos el buen funcionamiento de la fuente bilidad cervical e insuficiencia vertebro-basilar. Cánula de oxígeno nasal con capnógrafo al paciente a 2 l/min. FIGURA 6. A continuación. fibrobroncoscopio con punta gobernable y con una b) Con catéter epidural: cargamos 4 jeringas de longitud suficiente como para llegar hasta la carina. ciente despierto: mento. Cánula de Williams para la introducción del bron- racterísticas del paciente. La elección del tipo de anestesia a emplear: local. En caso de toma de muestras. Lubricamos la luz de la cánula de Williams (Fig. Conectamos al paciente una perfusión de remi- Respecto a las contraindicaciones. al paciente. INTUBACIÓN FIBROÓPTICA Preparación del material La primera intubación traqueal mediante la téc. 0. a) Sin catéter epidural: cargamos 4 jeringas de 5cc. ciente. examen de la mos varias veces a través del fibrobroncoscopio com- vía aérea superior. Cimadevilla Calvo utilizar oxigenoterapia suplementaria durante todo el procedimiento y en el periodo posterior para mantener una saturación de oxígeno supe- rior al 90%. dependerá de las ca. y desli- Las indicaciones respecto al manejo de la vía aérea zamos a su través el tubo endotraqueal varias veces son múltiples. local con sedación o general. ya que de luz y ajustamos la óptica del fibrobron.5 mg). lidocaína al 2%. traqueal. 4. fabricaron un bajo del broncoscopio. Purgamos un siendo Ikeda quien publicó su uso. sara el tubo. con 2 cc de lidocaína al 2% y el resto de aire. valiéndose de un fibrocoledoscopio. B.154 M.

ob- 25 minutos de nebulización. menzará su efecto pasados unos 3-5 minutos. ponemos el conector del aliza gargarismos hasta que comienza a notar pér. hinchamos el neumobalón y ducto y reducir la hemorragia. 1. 5. fijándolo al proceso la presencia de dos anestesistas. Deslizamos el fibrobroncoscopio hasta divisar la ca- depresor para obtener una anestesia más diri. eficacia y rresponda. • La principal ventaja del catéter epidural es poder Procedimiento usar simultáneamente el aspirador. vimientos rotatorios. La mezcla más ponemos el bolus de relajante muscular que co- utilizada por proporcionar seguridad. De encontrar resistencia al paso del tubo. Co. Introducimos la cánula de Williams en la cavidad • La ventaja de no usar catéter e introducir el anes- oral del paciente. rina y. tómicas. Una vez en la carina y sin perderla de vista en nin- – Nebulización del anestésico local. El paciente re. buscaremos que la 11. . ausencia de efectos secundarios. a través de éste. modo de respiración espontánea. del capnógrafo procedemos a dormir al paciente pañe de vasoconstricción para ampliar el con. tubo y lo unimos al respirador. uno en- endoscopio con esparadrapo. Para ello iremos re- paciente (estándar de 0. y. pero sin atravesarla. una vez sacado. Retiramos suavemente el fibrobroncoscopio. – Gargarismos con lidocaína al 2%. Tras comprobar un correcto trazado de la curva anestesia de fosas nasales y nasofaringe se acom. Pasamos el broncoscopio con el tubo orotraquel el otro encargado de vigilar las constantes vitales por la luz de la cánula de Williams. 2. al menos 90°. Poner bolus de midazolam. servando a qué distancia de la carina dejamos el tubo. Atravesamos la glotis y se instila la 3ª dosis de anes- ocasiones. evitar escapes. equipo de epidural. estando éste en dida de sensibilidad en la lengua (10-15 minutos). Toma de muestras 155 a) Pulverizar spray de xylonor (10 mg de lidocaína 4. 9. 10. Otras opciones serían: 8. • En ningún momento debemos perder la respira- 5. duce la 2ª jeringa de anestésico local. podríamos ayudarnos de un 7. Se debe instruir al paciente para lo retiraríamos y. in- gida de úvula. unas 3-4 veces. lo cual re. una vez conseguida una correcta anes. tener una anestesia eficaz se requieren unos 20. gún momento. y 2 entre los pilares amigdalinos tras la realiza. cargado del procedimiento propiamente dicho y 3. tesia de la lengua. una vez dormido. algodón o gasas impreg. se intro- ción de espiraciones forzadas del paciente. Se pasa el broncofibroscopio a través del tubo oro. del paciente. En 6. Intubación fibroóptica. es la de lido- caína al 3% y fenilefrina al 0.Broncofibroscopia. Para ob.25%. sin que tengamos que reali- se hace pasar oxígeno ajustando correctamente zar maniobras bruscas contra resistencia en ningún la mascarilla facial a la cara del paciente para momento. pegue el esparadrapo del fibroscopio para ir in- cedimiento. lice inspiraciones para reconocer estructuras ana- nalina). Sin inflar el neumobalón. b) En caso de intubación nasal. según el reflejo tusígeno del paciente. mantenemos el fibroscopio fijo con quiere tiempo suficiente y que el paciente sea una mano y pedimos a nuestro ayudante que des- supervisado directamente durante todo el pro. zándolo de manera delicada hasta la nasofarínge. introduciéndolo por la nariz y avan. Así aplicare. según condiciones del ción espontánea del paciente. Una vez en la glotis. troduciremos o no la 4ª jeringa de anestésico local. 2 a nivel de úvula o a través del catéter epidural con la jeringa de 2 cc). tésico local. pilares amigdalinos y epiglotis.5 a 1 mg). Una vez que vemos la epiglotis pedimos a nuestro en cada pulverización) a través de la cavidad oral ayudante que introduzca la 1ª inyección de anesté- hasta un total de 6-8 pulverizaciones: 2 a cada sico local a través del canal de trabajo (nebulizando uno de los pilares amigdalinos. Observaciones mos. Se vierte de 5-10 ml de lidocaína troduciendo el tubo endotraqueal con suaves mo- al 4-5% en el nebulizador y. • Durante el mismo pediremos al paciente que rea- nados con dicha mezcla (o lidocaína con adre. • Es muy recomendable para la realización de este traqueal sin la conexión al respirador. haríamos giros de que realice inspiraciones profundas. realizando la misma maniobra tésico nebulizado es el ahorro económico de un que para introducir un tubo de Mayo. gulando la perfusión de remifentalino.

el procesamiento microbiológico si exis- muestras: ten datos de infección pulmonar. Es especialmente útil en el diagnóstico de tuberculosis donde se recomienda Broncoaspirado (BAS) hacer un lavado previo con unos 20 ml de suero para Consiste en la recogida de muestras mediante as. cada una de ellas con una sensibilidad y especificidad diferente. Existen diferentes técnicas. creciones de vías altas o esófago. Cimadevilla Calvo TOMA DE MUESTRAS La indicación más frecuente de la broncoscopia es la obtención de muestras del árbol traqueobronquial con finalidad diagnóstica. se penetra en la tráquea y FIGURA 7. la muestra si se sospecha una neoplasia pulmonar y con Existen diferentes tipos de técnicas para la toma de menor valor. Si la patología es localizada. Si no es posible in. al cavum. M. En este último caso. hasta identificar la epiglotis y las cuerdas voca- les. B. se progresa a ambos árboles bronquiales (Fig. Basal lateral 9 Basal posterior 10 ringe. Una vez en ese punto. 8) si no se ha pro- bronquiales. faringe y la.156 M. cio de la broncoscopia y otra al finalizar. Es una técnica mación celular causada por el resto de técnicas. En casos de ventilación mecánica invasiva se accede di- rectamente a la tráquea a través del tubo orotraqueal. Anatomía y nomenclatura del árbol bronquial. puede introducirse nos a una interpretación incorrecta de los resultados. ducido hemorragia. En pacientes despiertos. la re- alización de la broncoscopia puede llevarse a cabo en pacientes conscientes que mantienen íntegros los re- flejos de la vía aérea o en pacientes ingresados en cui- dados intensivos conectados a un respirador.Á. lo que puede llevar- troducirlo por las fosas nasales. Por otra parte. en decúbito supino o lateral con el Posterior 2 (culmen) broncoscopista en la cabecera del enfermo o frente a Anterior 3 Anterior 3 Medio Lateral 4 (culmen) él. conseguir el máximo rendimiento. El ma. mezclando terial obtenido es por tanto una mezcla de secreciones posteriormente los dos frascos (Fig. síndrome de distrés respiratorio (SDRA) o in. pero que técnica segura. ya que así se aprovecha la desca- tésico local en el caso de que se instile. por la boca a través de un mordedor que evite dañar Su indicación principal incluye el estudio citológico de el broncoscopio. Hernández Hernández. se emplea fundamentalmente para la lim- pieza de secreciones y la recogida de muestras ante sos- pecha de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). Inferior Apical 6 (língula) se introduce el broncoscopio a través de una de las Basal medial 7 Inferior 5 Basal anterior 8 (língula) fosas nasales anestesiadas y mediante movimientos de Basal lateral 9 Inferior Apical 6 rotación. Es una muy utilizada por su facilidad e inocuidad. Lóbulo Segmento Nº Lóbulo Segmento Nº La exploración puede realizarse con el paciente Superior Apical 1 Superior Apicoposterior 1+2 semitumbado. quirófano. dependiendo del ambiente de trabajo (sala de bron. se recomienda recoger una muestra de BAS al ini- administración de 5-10 ml de suero fisiológico. Bronquio derecho Bronquio izquierdo nocida. a través de los cornetes. Nomenclatura del árbol bronquial filtrados pulmonares persistentes de etiología desco. 7). secreciones de vías altas y suero o anes. progresión y flexión del broncoscopio se Basal posterior 10 Basal anterior 8 avanza. por lo que es necesario conocer las limita- ciones e indicaciones de cada una y aplicarlas según el tipo de patología que se sospeche. Cabello Nájera. se aconseja explorar pri- mero el lado sano para evitar complicaciones que im. . Medial 5 Superior 4 coscopia. presenta una elevada contaminación con restos de se- pidan completar la exploración. Si se sospecha cán- piración directa de secreciones bronquiales o tras la cer. UCI).

mientras que su especi- quial o de cualquier lesión visible endoscópicamente. muestras representativas del fluido alveolar e. pero rara- 2. la superficie externa del catéter in- terno se limpia con una solución alcohólica al 70%. asma o inhalación de sus- nes. tado. ficidad media ronda el 90%. (Tabla III). Por otra parte. los anestésicos locales que poseen activi- dioscópico si la zona a explorar no es accesible. Una vez fuera. Es la técnica de zaciones o en el propio canal del broncoscopio. rectamente. mente el de enfermedad. dura del segmento seleccionado. retirando todo ello a través del canal hueco del fi- brobroncoscopio. 5. existen unos requi- . microlitiasis alveolar. 6. Además de su evidente valor diagnóstico. incluyendo sistemas ciada a ventilación mecánica (NAV). tancias radiactivas. antibióticos. FIGURA 8. Es una técnica indicada procesan para su análisis cuantitativo. seguidamente. obtención de muestras de mayor utilidad diagnóstica. Su com. sobre todo cuando se estudia son factores que pueden influir en el resul- se cepillan lesiones muy friables o vascularizadas. Toma de muestras 157 4. e in- troducir en un tubo que contiene 1 ml de solución salina estéril. Evitar la administración de anestesia tópica y la as. Agitar cuidadosamente para desprender las secre- ciones adheridas al cepillo. pero también se ha propuesto en el manejo de vidad para conseguir la adhesión de las secrecio. del intersticio pulmonar. guientes pasos: pero también es útil en otras muchas enfermedades 1. veolar. Avanzar de nuevo el cepillo hasta el exterior del ca- téter. 8. Retraer el cepillo en el interior del catéter interno y. Cepillado protegido Los catéteres con cepillo protegido constituyen una Lavado broncoalveolar (LBA) técnica de cepillado para la toma de muestras micro. aunque también puede ser útil en casos rados positivos. Colocar la punta del broncoscopio en la emboca. de forma que fundamentalmente para el diagnóstico de neoplasias crecimientos superiores a 1. cortar el alambre con tijeras estériles. que se girará con sua. La sensibilidad de esta técnica en la de infección. indi- taminación por organismos presentes en otras locali. Las muestras se reutilizables o de un solo uso. monares sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. Se em. siendo su eficacia variable según la patología estudiada. avanzar el catéter interno hasta desprender el tapón La indicación terapéutica más clara es la proteinosis al- y. Luego. Frasco para la recogida de muestras. de neumopatía intersticial difusa y las infecciones pul- El procedimiento debe realizarse siguiendo los si. dad bacteriostática y las características del paciente que plicación principal es la hemorragia. posteriormente. éste al interior del catéter externo. sis permite el diagnóstico de exposición. téter interno esconde un cepillo y el externo tiene un Sus dos indicaciones fundamentales son el diagnóstico tapón de gelatina que ocluye la punta del mismo. silicosis. Esta técnica tiene por finalidad la obtención de biológicas de la vía aérea inferior que minimiza la con. 7. En las neoplasias periféricas podría tener piración de secreciones a través del canal hueco del un rendimiento superior al BAS y en las neumoconio- broncoscopio antes de la toma de la muestra. El procedimiento es seguro y la hemorragia es la principal complicación. El tratamiento previo con pudiendo realizarse de forma ciega o bajo control ra. Intubación fibroóptica. Enviar rápidamente al laboratorio de microbiolo- gía para su procesamiento. plea un doble catéter telescopado de forma que el ca. el LBA 3. NAV se sitúa en torno al 67%. Consiste en el raspado de la pared bron. Cepillado citológico La indicación principal es el diagnóstico de las neu- Existen diferentes tipos de cepillos para su uso a monías bacterianas. se hace tracción de sustancias que ocupan el espacio alveolar.000 UFC/ml son conside- pulmonares.Broncofibroscopia. el cepillo. Progresar el catéter telescopado hasta sobrepasar también se puede utilizar como tratamiento para la ex- 2-3 cm la punta del broncoscopio. especialmente de la neumonía aso- través del broncoscopio flexible.

Obtener un volumen de fluido representativo del o. Durante el procedimiento es necesaria.158 M. Instilar un volumen entre 100 y 250 ml dividido en 3 a La técnica del LBA para obtener un resultado ade. que pueden para no colapsar el bronquio (menor de 100 alterar los resultados. que preferiblemente debe ser una alteración difusa pulmonar se prefiere el ló. se debe evitar aspirar secre. ausencia de agudización asmática reciente. el TC pulmonar si lo hay. Hernández Hernández. bronquial hasta ocluirlo zada y facilidad de acceso a la UCI. con la segunda jeringa instilada. al menos. 5. Enclavar la punta del broncoscopio en un segmento material para una reanimación cardiorrespiratoria avan. una cantidad suficiente. 5 bolos de 20-50 ml cuado es la siguiente (Tabla IV): 3. mer bolo suele ser escasa. Cimadevilla Calvo TABLA III. superior al 30% del total de líquido instilado y al bulo medio o la língula por una mayor facilidad a menos un 5-10% la hora de recuperar el líquido y una menor re. siendo recomendable alcanzar ciones previamente y dirigirse directamente a la más del 30% para una buena eficacia diagnóstica. 2. Evitar la succión excesiva (> 100 mm Hg) y el colapso visible del segmento bronquial mediante la aspiración 1. se recomienda la monitorización de la saturación de oxígeno me. Habitualmente se recupera un 40% del sea microbiológica. Utilidad del LBA para el diagnóstico de las enfermedades pulmonares Enfermedades infecciosas Enfermedades no infecciosas O rganismos identificables: LBA diagnóstico: LBA orientativo: Micobacterias Histiocitosis X Sarcoidosis Legionella Proteinosis alveolar Fibrosis pulmonar idiopática Pneumocystis carinii Hemorragia alveolar Alveolitis alérgica extrínseca Toxoplasma gondii Neoplasias Colagenosis Micoplasma Neumonía eosinófila Neumopatías por fármacos Histoplasma Neumoconiosis Strongiloides Embolismo graso Influenza Bronquiolitis obliterante con Virus sincitial respiratorio neumonía organizada sitos mínimos recomendables para practicar un LBA: TABLA IV. 1. de 2 ml 2. cesivo y más de 250 ml puede aumentar la inci- 3. Técnica para la realización de un lavado FEV1 superior al 50% del valor teórico o mayor de 1 L. En general se realizará el LBA antes que el resto de tilamos el suero y ejerciendo la presión adecuada las técnicas para evitar hemorragias. En caso de que la indicación mmHg). Si existe espacio alveolar. 6. En niños.Á. Si empleamos menos de 100 ml el bajando el frasco de recogida. Se encaja la punta del broncoscopio en un bron. El fluido recuperado se . Después de cada instilación se aspira el máximo temático de oxígeno. fluido posible con la misma jeringa con la que ins- 4. Para el análisis celular del lavado enviar al laboratorio percusión sobre la pO2. se necesitan jerin- gas de 20 y 50 ml con frascos de recogida de mues- tras. líquido instilado. Cabello Nájera. Si esto ocurre también 5. 1-2 ml/kg en tres instilaciones. B. Además del material habitual necesario para la re- alización de la broncoscopia. que será de 10 a 20 ml y. zona a estudiar para evitar la contaminación del La cantidad de líquido obtenido tras aspirar el pri- canal del broncoscopio. mejor aún. Localizar el segmento más idóneo donde realizar manual directa con la misma jeringa de instilación el lavado. También puede volumen total de 100-300 ml (habitualmente de emplearse la aspiración mecánica o el efecto sifón 150 a 200 ml). puede deberse a quio segmentario o subsegmentario del territorio una excesiva colapsabilidad bronquial y puede ser patológico y se instilan bolos de 20-50 ml hasta un necesario cambiar de segmento. broncoalveolar (LBA) satO2 > 90%. Para ello se revisará la radiografía de tórax 4. pero complica la téc- porcentaje de secreción bronquial puede ser ex. M. nica sin aportar ventajas. diante pulsioximetría y recomendable el aporte sis. dencia de complicaciones. como mínimo.

preferente- ción del LBA por secreciones de la vía aérea su. . Solamente una mo. mientras que la Un procesamiento y análisis adecuado de la muestra aparición de hongos (Candida. Por último. de Pneumocystic y micobacterias. Su principal problema es la alteración de la oplasias. se emplea un catéter con tapón distal y balón hin- pendiente de NAV. El porcentaje de ción pulmonar (sensibilidad media del 69% y una líquido recuperado es menor en el enfermo con especificidad media del 98%). ción bacteriana debe realizarse una tinción de Gram 3. critas son fiebre (3-30%) e infiltrados pulmonares fu- rófagos. contener un porcentaje elevado de secreción bronquial. recuperando en torno a 1 ml para su análi- ha visto que su presencia en el líquido de LBA tuvo sis posterior. células neoplásicas o hemoside. se instila y se mayor de 10. linfocitos.000 ufc/ml. perior es controvertido y el hallazgo de > 5% de Las complicaciones son las mismas que para el LBA bacterias intracelulares es muy indicativo de infec. El líquido aspirado después del primer bolo se tancias como el sílice o asbesto. recoge el líquido a través del catéter. 1. incluyendo las subpoblaciones den aparecer de forma diferida y la normalización linfocitarias con el cociente CD4/CD8 (normal puede tardar varias horas. La muestra obtenida del LBA puede estudiarse oxigenación pulmonar debido a la instilación del lí- desde diferentes puntos de vista: quido. todos: 1) implicada en la respuesta inflamatoria. una tras con <1% de células epiteliales y crecimiento vez enclavado en el segmento a lavar.Broncofibroscopia. de un catéter que se pasa a través del canal interno del lécula del grupo de las inmunoglobulinas. <3% polimorfonucleares y <1% eosinó- filos y basófilos (en niños puede haber hasta un Lavado broncoalveolar protegido (LBA-P) 60% de linfocitos). Catéter balón: la técnica es similar al LBA. Con. pero o fúngica. se ha en. sobre todo en pacientes con poca reserva fun- • Análisis celular: estudia el recuento total de célu. es una técnica bien siendo útil principalmente para el diagnóstico de ne. Aspergillus) y algu- es necesario para poder valorar de forma correcta los nos virus (CMV) es de difícil interpretación. no tiene superior. Otras complicaciones des- entre 1. Intubación fibroóptica. chable que permite aislar completamente el terri- • Análisis microbiológico: en el diagnóstico de infec. mente del externo por su mayor diámetro. broncofibroscopio. STREM. El rendi- retirar el broncoscopio para aspirar los restos de lí. trata de evitar el riesgo de conta- rentes sustancias como proteínas. siendo valorables las mues. conviene que el paciente tosa antes de 93% y una especificidad del 45-100%. milar al del cepillo protegido de forma que. no protegido. En un sujeto sano el recuento celular del gaces en el territorio del LBA relacionadas con el vo- LBA se distribuye en 80-90% macrófagos. Microlavado: consiste en alcanzar la periferia pul- contrado elevada en procesos infecciosos y no en monar mediante un doble catéter telescopado con otras situaciones que cursan con inflamación.8). minación de las muestras con secreciones de la vía aérea complemento o marcadores tumorales. Las alteraciones en la oxigenación arterial pue- las y el tipo de éstas. infección pulmonar. Se debe enviar al laboratorio • Detección de polvos inorgánicos: la detección de par- en menos de 4 horas y si esto no es posible mantenerlo tículas minerales en el LBA indica exposición a sus- a 4° C. miento diagnóstico del LBA en el enfermo inmu- quido retenidos y mejorar el intercambio gaseoso. El riesgo de contamina. cional. en casos de • Análisis bioquímico: si bien se han estudiado dife. sobre todo en casos Esta muestra no se procesa. tapón distal reabsorbible e instilar unos 20 ml de cretamente. torio que queremos analizar. resultados obtenidos. en pacientes con sospecha de NAV se suero. citocinas. Es una variante técnica del LBA que. 90% para el diagnóstico de infección bacteriana 2. No permite hacer cultivos cuantitati- una sensibilidad del 98% y una especificidad del vos. lípidos. Toma de muestras 159 introduce en frascos de plástico. 5-15% lumen de suero instilado. resultando ser el mejor predictor inde. LBA para el diagnóstico de NAV varía entre el 42- 7.4 y 1. Existen en el mercado diversos mé- 1 (soluble triggering receptor expressed on myeloid cells. tolerada. En cuanto a las complicaciones. La sensibilidad del enfisema y/o broncopatía crónica. Doble catéter telescopado: se emplea un catéter si- y un análisis cuantitativo. nodeprimido es muy elevado. La instilación y aspiración se hacen a través actualmente utilidad clínica. pero no es indica- debe procesar de forma independiente ya que suele tivo de enfermedad.

más allá del campo visual. en las lesiones focales.000. Es nulomatosis de Wegener. 1. presenta un mayor riesgo mayor seguridad al endoscopista. Cabello Nájera. es conveniente cambiar de localización para evitar la jido bronquial de hasta 1-3 mm. esta vez abierta. B. en el parén- general autolimitada y. sión extrínseca por procesos peribronquiales. generalmente de borde cortante. . de dientes. La utilidad principal aparición de neumotórax. compre. Sus indicaciones fundamentales incluyen la punción-aspiración de adenopatías mediastínicas o hiliares para establecer el diagnóstico histológico o co- FIGURA 9. principalmente el sangrado. También ofrece buenos resultados para el diag. La BTB dirigida mediante de esta técnica es de nuevo el diagnóstico de lesiones control radioscópico es un tema controvertido. Exis. Al ser en el momento de la biopsia. Patología intersticial: alto valor diagnóstico en sar- nidos que limita los resultados diagnósticos. terianas. M. un mínimo de 2 mm cua- drados de área y un contenido de al menos 20 alveolos Biopsia pulmonar transbronquial (BTB) en la toma. la aparición quima lesionado. que debe seguir enclavado en el de tejido bronquial mediante pinzas de biopsia que se bronquio para evitar el sangrado mediante tapona- introducen a través del canal del broncoscopio. linfangioleiomiomatosis. una vez dentro de la lesión. La ecobroncoscopia tiene en quial del territorio que queremos biopsiar. recomendable situar al paciente en decubito supino. enfermedad submucosa. se abre.Á. 9). Otras indicaciones incluyen el diagnóstico de nódulos o masas periféricas. utilizándose en diferentes procesos: niente es el pequeño tamaño de los fragmentos obte. Una vez en este punto. se vuelve a introducir. aspiración de lesiones endobronquiales. pinza 1-2 cm. Consiste en puncionar la lesión que queremos estudiar con una aguja que se introduce por el canal del bron- coscopio para. localizando de nuación se pasa la pinza cerrada por el canal del fi- forma precisa el punto de punción. miento y aspiración continua durante unos 4 minutos. hemorragia pulmonar. broscopio y se penetra suavemente hasta dejarlo lo más Su complicación fundamental es la hemorragia. miento de tumores o diagnóstico y drenaje de quistes Se introduce el broncoscopio hasta el segmento bron- o abscesos mediastínicos. en lejos posible. Después se saca del broncoscopio sin Esta técnica consiste en la toma de un fragmento movilizar este último. linfangitis car- La técnica es similar a la biopsia bronquial. A conti- esta técnica su principal indicación. de parénquima pulmonar: al menos 4 fragmentos de nalina al 1/20. permite saber dónde está la pinza nóstico de tuberculosis y aspergilosis bronquial. que dad de Good-Pasture. nóstico de patología intersticial y las infecciones no bac- evitando así la biopsia pulmonar abierta. diferentes localizaciones. ten diferentes tipos de pinzas (de cazoleta. realizar una aspiración y obtener material para su estudio anatomo- patológico. en menor medida. Cimadevilla Calvo Punción-aspiración transbronquial Es una técnica de obtención de muestras para ci- tología en casos de sospecha de neoplasia pulmonar. Sus indicaciones fundamentales incluyen el diag- rénquima pulmonar por medio del broncofibroscopio. preferentemente al final Biopsia bronquial de la espiración. Si el paciente siente dolor durante el procedimiento con anclaje) que permite conseguir fragmento de te. segui. gra- se introducen hasta la periferia pulmonar (Fig. Hernández Hernández. por lo sea válida tiene que contener una cantidad suficiente que se recomienda instilar previamente 1-2 ml de adre.160 M. Para que la muestra de complicaciones. donde ofrece una sensibilidad superior al parece que ofrece una mayor rentabilidad diagnóstica 90%. además de ofrecer una una prueba algo más agresiva. pero neoplásicas. se retira la de neumotórax o enfisema mediastínico. coidosis (> 75% en estadios II o III). especialmente útil en casos de tumores necróticos o hemorrágicos. y se cierra de nuevo. enferme- pinzas o fórceps. para minimizar el riesgo de embolia cerebral gaseosa. Pinzas para la toma de biopsia en posición abierta nocer la extensión del cáncer de pulmón y la punción- (A) y cerrada (B). proteinosis alveolar. El inconve. Utiliza cinomatosa (66%). Es una técnica que permite tomar muestras del pa.

Broncofibroscopia. siones continúa en las horas posteriores. aspiración continua durante unos 4 minutos. cocci. obs. hipoxemia.8% y una mortalidad del 0. por lo que no debería em.3%. pesar de oxigenoterapia. existe un mayor número de suspendidos durante los 5 días previos y la heparina reacciones adversas según la técnica que se realice. turación superior al 90% y reducir así el riesgo de arrit- 3.1%. nitorización electrocardiográfica continua no es nece- morragia y el neumotórax. pacientes con factores de riesgo y en todos los casos en Las complicaciones mayores. alarmantes. parada cardiorrespiratoria. lacionándose con complicaciones mayores hasta en un El neumotórax es también una complicación in- 6.01% y el 0. arritmias cardiacas. hipertensión pulmonar. neumonía. tes ventilados mecánicamente existe una mayor ten- centaje de complicaciones mayores varia entre el 0. Como en la hemorragia. Se estima que aparece en un 0. fiebre. pero infrecuente. monar y siempre valorando de forma individualizada La hemorragia es una de las complicaciones más el riesgo/beneficio de la técnica. Enfermedades infecciosas: su principal valor se en. granuloma eosinófilo y mi.4%. suero frío o de 1-2 ml de adrenalina al 1/10. Cuando la hemo- pueden comprometer la vida del paciente. la inci- . colocando acción vasovagal.6 y 4. preferentemente en pacien- de 2 cm. por lo que hay que tener especial pre- crolitiasis alveolar. náuseas Los anticoagulantes o antiagregantes orales deben ser y vómitos. que aparece de forma inmediata. diaca y cuando se emplea sedación sistémica. obstrucción de la vía aérea. la anestesia o la instilación y succión de También es útil para el Pneumocystis en pacientes fluido. broncoscopio. re. pática o cardiaca. en caso de que el LBA y el cepillo Otro de los problemas frecuentes es la aparición protegido sean negativos. es de destacar la gran absorción endobronquial tras la broncoscopia. frecuente. neumotórax. La dosis máxima recomendada de li- 2. incluyen: rragia aparece son medidas eficaces la instilación de depresión respiratoria. Para evitar esta complicación se recomienda diomicosis) o infecciones víricas (CMV). coalveolar. hemorra. Lesiones tumorales. es decir aquellas que los que se va a practicar una BTB. prueba. siem- por gérmenes atípicos o en pacientes inmuno.000 ó trucción de la vía aérea. siendo ex- En cuanto a los efectos secundarios de la anestesia cepcional que aparezcan síntomas después de una hora local.000. saria de forma universal. Así. la práctica rutina- 0. reservándose para aquellos plearse en casos de capacidad funcional reducida (FEV1 pacientes con patología cardiaca conocida o hipoxia a <1 L). de la lidocaína. sobre todo periféricas y de más mias periprocedimiento. neumotórax. Es muy útil en el diag. comprometidos. donde el examen histo. Se relaciona lógico es diagnóstico en el 50% de los casos y hasta con la obstrucción parcial de la vía aérea por el propio el 95% si se realiza además cultivo de la muestra.04%.08. coagulopatía o trombopenia. de uremia. mientras que el por. infección fúngica (aspergilosis. al paciente en decúbito lateral sobre el lado sangrante. sin mortalidad aso- La broncoscopia es un procedimiento muy seguro. No ofrece aportar oxígeno suplementario para conseguir una sa- buenos resultados en neumonías bacterianas. La mo- centaje de complicaciones. tes con alteración previa de la función pulmonar o car- Es la técnica de toma de muestras con mayor por. Son factores de riesgo la presencia asociado con un bajo porcentaje de complicaciones. Intubación fibroóptica. 1/20. ciada al sangrado. La broncoscopia flexible ha demostrado ser más ria de un estudio de coagulación sólo es necesario en segura que la broncoscopia rígida. sobre todo durante la práctica del lavado bron- con SIDA. inmunosupresión. que en oca- nóstico de micobacterias. coagulopatía o hipertensión pul. subcutánea aproximadamente 12 horas antes de la la biopsia transbronquial es la prueba más agresiva. docaína en adultos debe limitarse a 8. dencia al sangrado. Entre las complicaciones taponar el bronquio con el endoscopio y realizar una menores se encuentran. En pacien- sitúa entre el 0. En casos de hemorragia importante se debe arritmias y edema pulmonar. La mortalidad relacionada con el procedimiento se hepatopatía. Toma de muestras 161 amiloidosis pulmonar. Sin embargo.2 mg/kg (unos cuentra en el diagnóstico de infección pulmonar 29 ml de lidocaína al 2% para un peso de 70 kg). pre utilizando la dosis mínima necesaria. Por otra parte.7% de todos los procedimientos y cuando se COMPLICACIONES GENERALES practica una BTB puede aparecer pérdida de más de DE LA BRONCOFIBROSCOPIA 50 ml de sangre entre el 1. fundamentalmente la he. por orden de frecuencia: re. de hipoxemia durante el procedimiento. aunque también se emplea en caución en pacientes ancianos y con insuficiencia he- otras patologías con menor rendimiento. gia.

bata y mascarilla de alta protección res- el riesgo de barotrauma y la aparición de tos durante piratoria. Se situará la alarma de presión a un nivel plicación anecdótica. ya que sólo contacta con la En primer lugar. Hernández Hernández. La in. Se debe evitar el empleo de sedación y mental. rior a 60 L/m. El broncoscopio se debe introducir en el tubo broncoscopia sin LBA y hasta el 10-30% tras el LBA.6% en el sujeto con función pulmo. que es frágil y costoso. catéteres. En el paciente crítico la toma de muestras se rea. antes de empezar la exploración se debe cesos). El tipo de desinfección necesario varía según el ma- bados y conectados a ventilación mecánica. Según la patología previa del paciente. Por último.Á. al mucosa endobronquial. es importante reducir al mínimo ción ocular. mientras que se debe esterili- menos. Cabello Nájera.2% después de una adecuada. Se crítico como son pinzas. nocer la compatibilidad de las distintas sustancias de- ciente con EPOC existe también un aumento en el sinfectantes. 8 1. grar una desinfección de alto nivel sin dañar el instru- nar normal). evitando el atrapamiento aéreo. En estos terial que usamos: semicrítico o crítico. pero permitiendo una ventilación Puede aparecer fiebre en el 1. liza en la mayoría de las ocasiones en pacientes intu. B. En el pa. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN mienda evitar la BFC en las primeras 6 semanas después La limpieza y desinfección del broncofibroscopio de un síndrome coronario agudo y en las 48 h poste. debiendo establecer un protocolo de limpieza MANEJO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA y desinfección en cada hospital. 1. miento de limpieza. protec- En segundo lugar. locado el broncoscopio por lo que. endotraqueal a través de un adaptador que impida las tando en relación directa con el volumen de suero ins. Sin embargo. portante monitorizar el volumen corriente espirado y fección respiratoria o neumonía después del procedi. se reco. se material son: recomienda que el tubo traqueal tenga. si se utiliza un en. La embolia gaseosa constituye una com. inferior a 60 cmH2O. al menos. incluyendo guantes. como es el broncoscopio. paciente. Se empleará casos es necesario conocer el manejo adecuado de la desinfección de alto nivel (destruye todos los micro- ventilación durante la BFC para evitar complicaciones. la técnica ideal no existe. Es recomendable leer las instrucciones del fa- tación bronquial o secundario a la lidocaína por lo que bricante del material con el que trabajamos para co- se debe premedicar con broncodilatadores. Para ello. sin PEEP y con un flujo inspiratorio máximo infe- procedimiento. .5 mm mayor que el diámetro externo del zar (destruir toda la flora microbiana. Una vez iniciado el procedimiento es im- tilado. Se observa en un 15% después de la BTB. por lo que en estos casos se debe practicar una realizar una ventilación controlada. M.162 M. y del material utilizado durante el procedimiento se riores a una arritmia. ración. Cimadevilla Calvo dencia de neumotórax se incrementa significativamente el procedimiento. y todo material que considera que en torno a los 40 mm2 es la mínima área atraviesa mucosas y contacta con cavidades estériles o de la vía aérea que debe permanecer libre una vez co. nicamente (hasta un 14% cuando se suman ambos pro. se debe sedar y relajar al tras la BTB y mas aún en pacientes ventilados mecá. tejido pulmonar. aportando una FiO2 radiografía de tórax de control una hora después del de 1. y desinfección del material. Los pasos a seguir en la limpieza y desinfección del doscopio estándar de 5 mm de diámetro externo. económico razonable. fugas aéreas. Utilizar medidas de protección para el procedi- mm de diámetro interno. incluidas las broncoscopio con dos objetivos: evitar dañar el propio esporas bacterianas altamente resistentes) el material broncoscopio y asegurar una ventilación suficiente. que asegure un ma- DURANTE LA BRONCOSCOPIA nejo cuidadoso y evite el deterioro del instrumental. no fuera perjudicial para el personal que lo la oxigenoterapia a alto flujo por el riesgo de depresión maneja ni para el medio ambiente y tuviera un coste respiratoria e hipercapnia si la broncopatía es severa. calcular la auto-PEEP para asegurar una correcta venti- miento son raras y se asocian con incorrecta limpieza lación minuto. La técnica de limpieza ideal sería aquella riesgo de complicaciones que pueden alcanzar hasta el que en un espacio de tiempo corto fuera capaz de lo- 5% (frente a un 0. es. excepto algu- teniendo en cuenta que suelen ser pacientes con una nas esporas bacterianas) para el material semicrítico función pulmonar deteriorada. organismos potencialmente patógenos. el calibre del tubo debe ser. En pacientes asmáticos existe un debe realizar inmediatamente después de cada explo- riesgo incrementado de broncoconstricción por irri.

tanto del exterior 7. Fernández L. En: 18. p. S202. Toma de muestras 163 2. Burgués C. eds. Rodrigo MP. 2006. 2. pinzas) es útil los sistemas de ul. ductos a base de glutaraldehido. 235-250. Barcelona: Doyma. Task Force on Guidelines for Management of the Diffi- trasonidos. Castella J. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Com. Crit Care Clin 1992. 8: 755-72. Rev Esp Anestesiología y Reanimación 1996. que consiste en bañar el 10. Weiss YG. Carrillo B. Am Rev Respir Dis 1990. 12. Walz JM. Limpieza manual con jabón neutro o enzimático 1178. Evaluación y manejo de la vía un test de fugas. 56 Suppl 1: i1-21. Clinical role of bronchoal- Con el objetivo de garantizar las condiciones de de. Klech H. 27: 180-192. Soluble triggering receptor expressed on mye- logía Respiratoria. tee of British Thoracic Society. Thorax. Zayaruzny M. 14. Airway regional anesthesia for del broncoscopio como de los canales internos y awake fiberoptic intubation. Broncoscopia. Eur Respir Rev 1992. choscopy at a university hospital. dañar el broncoscopio y favorecer el acúmulo de 6. 131: 608-620. se deja durante 5 minutos en el canal del broncofi. 145-154. The role of fiberoptic bron- choscopy in airway management of the critically ill pa- puede realizarse con máquinas automáticas (lava. Schleich A. in Critical Illness. Realizar una desinfección de alto nivel con pro. 2: 47-127. de pruebas funcionales. Airway Management y peróxido de hidrógeno. 1993. ácido peracético 9. 1153- 3. p. broncoscopio en cubetas con tapa hermética y so- lución desinfectante durante 20’. Módulo 2. 2002. Semin Respir Crit Care Med 2006. 1998. Control de la vía aérea. . sis. 2007. BIBLIOGRAFÍA idiopathic pulmonary fibrosis. Pacht ER. Medicina Respi. BAL. 19. Procedimientos guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Álvarez Lerma F. Technical aspects of bronchoalveolar diante la toma de cultivos con suero salino estéril que lavage: recommendations for a standard procedure. Prakash UB. García Fadul C. 2001. American Thoracic Society. Chest. 4-13. in modern medical intensive care unit. 141(Suppl 5): S169- brobroncoscopia: técnica e indicaciones. veolar lavage in adults with pulmonary diseases. 22: 241-61 6. 409. Fiberoptic bronchoscopy in the intensive care unit. Gibot S. 98: 1269-77. 2ª Ed. 430-2. Madrid: Gráficas Enar. Stone DJ. Simmons S. 17. Gal TJ. Dellinger RP. García JM. of the European Society of Pneumology Task Group on 3. 43: 34-41. Crit Care Clin 2000. Manual de procedimientos de diag. Madrid: Eds. Hutter C. Para la limpieza de determinados acce. Jareño Esteban J. Madrid: Grupo Aula Médica. La esterilización del material crítico puede hacerse ciones para el diagnóstico de la neumonía asociada a ven- en autoclave. con productos gaseosos (óxido eti. 28: 475-85. 107(2): 427. válvulas. Mora Ortega GM. Baughman RP. En: Villar Álva. Torres A. Fi.Broncofibroscopia. 1995. groups. difficult airway. tient. Limpieza. Deutschman CS. tilación mecánica. British Thoracic Society En: Puente Maestu et al. Anesthesiology 2003. p. Complications of fiberoptic bron- ratoria. Chest 2007. Broncoscopia. Role of bronchoscopy 5. Raoof S. Costabel U. 27: 29-33. et al. The BAL Co-operative Group Steering Committee. leno) o química (con ácido peracético). p. Clinical guidelines Caminero JA. Aclarar con agua estéril y secar con aire compri. Madrid: Luzán 5. La presencia de una fuga puede aérea difícil. Recomenda- 7. 16: 445-51 doras). Pato. Álvarez-Sala Walter R. sorios (válvula. Puzo C. Bron- choalveolar lavage constituents in healthy individuals. microorganismos. Mehrishi S. a Subcommittee of Standards of Care Commit. Am Rev Respir Dis 1990. Antón PA. 25: 271-282. ción y esterilización del instrumental de broncoscopia. desinfec- mittee. et al. Comprobar la estanqueidad del sistema mediante 5. and selected comparison 1. broscopio. rez F. aunque también 11. Semin Respir Crit Care Med. Manual de Neumología y and indication for bronchoalveolar lavage (BAL): report Cirugía Torácica. Manual SEPAR de Procedi- 2001. Anestesia. Burgués C. 13. Intubación fibroóptica. cult Airway. 142: 481-486. Castella Riera J. et al. ado es el de inmersión. Clin Chest Med mido por fuera y por los canales internos. Rodríguez F. mientos. 4. Eds. Ramos Seisdedos G. Practice guidelines for management of the 4. et al. 2ª ed. Reg Anesth Pain Med 2002. Médicos. Bandi V. sinfección se deben practicar controles periódicos me- 15. 20. El método más emple. Guardar en posición vertical y sin válvulas. eds. ed. Pue CA. En: Millar RD. p. En: Martín Escribano P. para eliminar restos orgánicos. Sanchos Aldas J. Heard SO. Med Intensiva 2001. 8. 16. loid cells and the diagnosis of pneumonia and severe sep- nóstico y control. 2007. Gil Marín B.

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la ciencia y los conocimientos relativos a la RCP.). El JRC (Japan Resuscitation Council) participa medios especializados de reanimación. publicando a su vez las European El escenario está definido por la no disponibilidad Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.F. 1. y que con- tinúan en vigor en la actualidad. sión es identificar y revisar el estado internacional de – Cardioversión y desfibrilación. embargo en los algoritmos de manejo de la misma apro- lidados en la CoSTR y adaptadas por la ERC se com. pa- En el año 2005. entrenamiento en la realización de las técnicas de re- diorrespiratoria (PCR) recomendados por las insti. y ofre. cribe y enmarca las diferentes técnicas de reanimación mismo. En 1992 se ini. zar en función de la situación de que se trate: rence on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency • Reanimación cardiopulmonar básica (RCPB). tions). en función de la preparación de tion of Canada) y la IAHF (Inter American Heart Foun. médicos especialistas. 3 Realizar terapias con dispositivos eléctricos: nimación cardiopulmonar (RCP) creando el ILCOR. – Uso de marcapasos transcutáneos. Cardiovascular Care Science with Treatment Recommenda. Asi. y preconiza el entre- como observador a la última conferencia internacio. 4. vos: sentaban diferencias entre ellos que creaban confu. animación dirigidas a conseguir los siguientes objeti- tuciones de los distintos países de nuestro entorno pre. bien diferenciados. los agentes intervinientes y/o de la disponibilidad de dation). entre los diferentes organismos implicados en la rea. Se incluye sin Las técnicas y procedimientos de reanimación va. tradi- land Council on Resuscitation). cionalmente se delimitan dos escenarios de tratamiento cil of Southern Africa). Continuar con las técnicas post resucitación que se Este comité en la actualidad está compuesto por: precisen. RCSA (Resuscitation Coun. (DAEs). Se últimas recomendaciones de tratamiento de la PCR. CARDIOPULMONAR BÁSICA senso para Europa. Técnicas en reanimación cardiopulmonar 12 J. Manejar la vía aérea y la ventilación. etc. sión en el momento de su aplicación. bados por la ILCOR y la ERC la utilización de los cada pendian en el algoritmo universal de tratamiento de vez más frecuentemente utilizados desfibriladores au- 165 . ERC (European Re. de medio alguno diseñado para la RCP. ANZCOR (Australia and New Zea. El ERC adaptó a su TÉCNICAS UTILIZADAS EN REANIMACIÓN vez las recomendaciones de dicha conferencia de con. puede ver involucrado en la RCP (público general. • Reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPA). AHA (American Heart Association). Ramos Goicoechea INTRODUCCIÓN la PCR y operativamente precisan del conocimiento y Los protocolos de tratamiento de la parada car. La ERC des- en la actualidad como observador en el ILCOR. cer consenso y recomendaciones de tratamientos. – Uso de desfibriladores automáticos externos (International Liaison Committee on Resuscitation). HSFC (Heart and Stroke Founda. enfermeras. Realizar masaje cardíaco externo y/o utilizar dis- ció un proceso de cooperación y trabajo en común positivos de asistencia circulatoria. celebrada en Dallas en enero de 2005. Su mi. el Ministerio de Salud de China ha acudido a utilizar en ambas situaciones. distinguen por lo tanto dos grupos de técnicas a utili- derivadas de la CoSTR (International Consensus Confe. tivar la cadena de supervivencia ante una PCR. 2. la AHA e ILCOR difundieron las ramédicos. namiento en las mismas del diverso personal que se nal de consenso en el 2005. Dentro de las actuaciones que se realizan tras ac- suscitation Council).

rior del esternón del paciente a la altura de ambos vos específicos mediante la maniobra de exten. y que y la solicitud de ayuda. • En el caso de que no exista respiración espontánea. ción espontánea. “boqueo”. que no es infrecuente que aparezca en ria (no responde. Realización de masaje cardíaco externo • Arrodillarse al lado del paciente (Fig. Las técnicas a utilizar en esta situación son: iniciar masaje cardíaco externo. • Colocar la otra mano sobre la anterior. E F tomáticos externos (DAEs) en el caso de que los mis. Manejo de la vía aérea y la ventilación: 2. sión de la cabeza y tracción de la mandíbula in. 1B). • Colocar la palma de la mano sobre el tercio infe- • Abrir la vía aérea sin la utilización de dispositi. • Verificar si tras esta maniobra se reinicia la respira- mos estén disponibles. pezones (Fig. se iniciarán sin pérdida de no contribuye a una ventilación pulmonar eficaz. ferior. tiempo las maniobras de RCP. • Entrelazar los dedos de las manos. no respira y/o no se le aprecia pulso) los primeros minutos tras una parada cardíaca. 1.166 J. Ramos Goicoechea A B C D FIGURA 1.F. . No confundirla con el gasping o Tras la verificación de la parada cardiorrespirato. 1A).

Si estas maniobras se reali. no se puede realizar respira. (del 3 al 4% por ción boca a boca (traumatismo facial. narse en el uso del desfibrilador automático externo. C D presiones: 2 respiraciones. realizar RCP sólo con masaje cardíaco a 100 terno). presente desde el inicio de las la asistolia antes de conseguir la primera monitoriza. 1D). 1C). 1F). Realizar terapias con dispositivos eléctricos de deportes. reduce la su. Esto se debe llevar a cabo rápidamente para no interrumpir las compresio- nes cardíacas • Si. pervivencia un 10 al 15% adicional. TBC activa. compresiones/minuto. • Extender los brazos (Fig. • Presionar sobre el esternón del enfermo hasta con- seguir deprimirlo 4 a 5 centímetros. detectando con . la su. • Intentar conseguir un ritmo de compresiones de 100 por minuto (Fig.Técnicas en reanimación cardiopulmonar 167 • Asegurarse que el talón de la mano no presiona sobre las costillas. etc. cambiarse cada 1 a 2 minutos para pre. por alguna razón. salas de espectáculos. maniobras. presiones torácicas por un par de minutos antes de la pervivencia puede llegar al 49 ó 75% de los casos.). aeropuertos. éste debe ser utilizado apenas se haya con- ción de ECG. o la víctima reinicie la respira. A B • Tras cada compresión. se cree que la incidencia de fibrilación o taquiarritmia ventricular Utilización del DAE como origen del colapso inicial suele ser mucho más Si se cuenta con un desfibrilador automático ex- elevada (hay autores que incluso la elevan al 80%). Cada descarga. Actualmente El primer ritmo que se suele monitorizar en caso se recomienda que el reanimador básico debe entre- de muerte súbita suele ser en el 40% de los casos la fi. ritmo cardiaco en el paciente con PCR. • Colocarse con el cuerpo en la vertical del tórax del enfermo. ción). La com- presión y relajación del tórax deben tener la misma duración (Fig. minuto en el caso de que se realice masaje cardíaco ex- etc. bitualmente se produce una elevada concentración de personas (centros comerciales. • Si hay más de una persona con experiencia en re- animación. El tratamiento óptimo de la fibrilación firmado la PCR (inconsciencia y ausencia de respira- ventricular es el masaje cardíaco seguido de la desfi.). ya que esta situación se beneficia de com- zan en los primeros 3 a 5 minutos del colapso. relajar la presión sin perder el contacto de las manos con el esternón. • Combinar el masaje cardíaco con respiraciones boca-boca o boca-nariz con un ritmo de 30 com. brilación ventricular (FV). campos 3. tensión de la dotación de DAEs en lugares donde ha- ción espontánea o el reanimador quede exhausto. y continuar con ello hasta Esta última circunstancia está condicionando la ex- que llegue ayuda. • No interrumpir bajo ningún concepto este ritmo de maniobras de reanimación. sin embargo. La reevaluación del paciente en esta fase se realizará únicamente si du- rante el masaje cardíaco se aprecia que reinicia la respiración espontánea (Fig. Los DAEs son equipos capaces de analizar el minuto que se retrasa la desfibrilación. y terno (DAE) (del que en las figuras 2A a 2E se pueden que en muchos casos el ritmo se ha deteriorado hasta ver diferentes modelos). duración. La excepción es la PCR de más de 5 minutos de brilación eléctrica precoz. 1E). por fatiga del reanimador. E F venir la ineficacia de las maniobras de reanimación FIGURA 2.

• Inicialmente ventilar con mascarilla + resucitador gurándose siempre. de compresión torácica con ventilación artificial con tectan la arritmia desfibrilable pero sólo recomiendan nuevos análisis del ritmo con el desfibrilador y descarga la descarga. mascarilla laríngea ProSeal. Esta circunstancia implica la posibilidad de utili- Una vez encendido el equipo emite indicaciones zar desde el inicio. combitubo. medios y técnicas especializadas que grabadas que guían al operador por el resto de la van a incrementar las posibilidades de éxito de la RCP. Encendido: pulsando el botón correspondiente ha. CARDIOPULMONAR AVANZADA tintos fabricantes pero en general tienen característi. tubo laríngeo. El DAE solicita al opera. 3B). lo tanto repercute negativamente en la eficacia del Se recomienda realizar una sola descarga con la mayor masaje cardíaco. implica la reducción en el retorno venoso y por nofásicas pero con menor daño miocárdico asociado. Si la víctima re. que nadie entre en contacto manual (Ambu® y O2 suplementario. secuencia de actuación. nar. TÉCNICAS UTILIZADAS EN REANIMACIÓN terísticas generales del equipo.168 J. Si la desfibrilación no fue exitosa debe reto- descargan electricidad ante una FV o TVSP sin ayuda marse la RCP básica intercalando ciclos de 2 minutos del operador y semiautomáticos cuando analizan. La RCP básica continuada después de la facial con las dos manos. El uso del DAE debe aprenderse en un curso prác- tico por lo que ahora sólo se hará mención las carac. Descarga: si el DAE es automático realizará la des. tipo mascarilla laríngea. en el enfermo inconsciente es la caída de la lengua 3. ritmo presente. 2F). trica y broncoaspiración en caso de regurgitación tificiales. carga. y el segundo utiliza el re- desfibrilación exitosa debiera ser mantenida por 2 mi. Si para la apertura de la vía aérea en esta circunstan- es un modelo semiautomático recomendará la des. evitar la hiperventilación porque el aumento de Los DAEs utilizan ondas bifásicas que. Si el ritmo es desfibrilable el DAE • La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea recomendará la descarga. logran el mismo éxito que las mo. 3C). o mas- . de. supraglótico. 3D). Un alto porcentaje de las víctimas de PCR por FV • En caso de dificultad ventilatoria.F. sucitador manual autoinflable (AMBU®) (Fig. de contenido gástrico (Fig. con menor presión intratorácica originado por la ventilación. tilación con el material más apropiado de que se dis- 2. Se deben evitar asimismo volú- energía disponible en el equipo entre cada ciclo de 2 menes tidales altos por el riesgo de distensión gás- minutos de compresiones torácicas y ventilaciones ar. 3A). Entre las diferentes técnicas a utilizar en la RCP dor que conecte los electrodos autoadhesivos al avanzada están las siguientes: tórax del paciente y al equipo. cia es la cánula orofaríngea de Guedel (Fig. eléctrica si está indicada hasta tener éxito. dores: el primero sujeta firmemente la mascarilla fibrilación. se recomienda que se desfibrilan exitosamente presentan un flujo san. Análisis del ritmo: una vez conectados los electrodos ponga a mano: el DAE solicita al operador que se asegure de que • Maniobra elemental: subluxación mandibular y ver nadie esté en contacto con la víctima y analiza el si respira (Fig. utilizar la técnica de ventilación con dos reanima- guíneo inadecuado en los minutos posteriores a la des. nutos con la misma relación de 30 compresiones to. Ramos Goicoechea alta precisión aquellas arritmias desfibrilables (FV o tinuar recibiendo apoyo ventilatorio con 1 ventilación TVSP) y realizar descargas eléctricas para revertir estos artificial cada 5 a 6 segundos (10-12 ventilaciones por ritmos. la cual será realizada por el operador ase. Existen DAEs de dis. Manejo de la vía aérea y la ventilación: clavícula y el otro en el lado izquierdo del tórax a Se debe iniciar el manejo de la vía aérea y la ven- nivel del ápex cardiaco. cantidad de energía. • Alternativamente se puede utilizar un dispositivo rácicas por 2 ventilaciones artificiales. La parada cardiorrespiratoria que ocurre en el cas comunes. Un electrodo se co- loca al lado derecho del esternón por debajo de la 1. que suele disponer rápidamente 1. Todos los DAEs se utilizan siguiendo 3 medio hospitalario es manejada por personal médico pasos: y/o de enfermería. cupera la circulación pero no la respiración debe con. detectan y minuto). de material específico de reanimación cardiopulmo- bitualmente señalizado con el número 1 (Fig. sobre la hipofaringe. Un elemento muy utilizado carga por su cuenta y volverá a analizar el ritmo. Son automáticos cuando analizan. la cual debe ser realizada por el operador. Es importante con la víctima.

Interrumpir el masaje car- díaco solo para realizar las desfibrilaciones o com- FIGURA 3. plantearse ma- saje cardíaco ininterrumpido a 100 compresio- nes/minuto junto con ventilación pulmonar a 10 respiraciones/minuto. se opte por otro de C D los métodos alternativos propuestos (mascarilla la- ríngea. En el mejor de los casos. • Sólo si el enfermo se llega a intubar. en el caso de realizarla. que en el ámbito pre- hospitalario llegan al 50%. milar a la descrita en la reanimación cardiopulmonar • Realizar una intubación endotraqueal (IOT) sólo si se básica. Hay sin embargo unanimidad al considerar que la IOT en manos inexpertas produce una inacepta- A B ble elevada incidencia de intubaciones esofágicas que en algunos estudios fluctúan entre el 6 y 14%. Realizar masaje cardíaco externo y/o utilizar dispositivos de asistencia circulatoria. fracasos en la intubación. se utilice una técnica para verificar la correcta co- locación del tubo endotraqueal (observación de elevación torácica bilateral. Durante una PCR. El volumen tidal en este caso no debería superar los 6 a 7 ml/kg de peso (500 a 600 ml en el adulto).Técnicas en reanimación cardiopulmonar 169 o rechazar el uso de una técnica específica para el manejo de la vía aérea y la ventilación en estas circunstancias. y alteran asimismo por el tiempo que consumen. La presión de perfusión (Pp) co- . aunque la percepción general avala la superioridad de la IOT como método óptimo para mantener una vía aérea despejada y segura. combitubo o ventilación bolsa-mascarilla). y no se logra en un intento de 30 segundos. puede no detectarse CO2 E en el aire espirado. carilla laríngea Fast Track y ventilación mediante La técnica de realización del masaje cardíaco es si- resucitador manual (Fig. La recomendación ac- tual es que si decide realizar una IOT. • Alternar el masaje cardíaco con la ventilación pul- monar en ritmo 30:2. de forma inaceptable la administración de compresiones cardíacas. En caso de duda se debe verificar la correcta posición del tubo en- dotraqueal mediante laringoscopia directa y/o el uso de un dispositivo que detecte CO2 en el aire ex- pirado. con presiones diastólicas bajas y una presión como las guías de la ERC de 2005 hacen referen. arterial media en las carótidas que difícilmente sobre- cia a que no hay evidencias suficientes para avalar pasarán los 40 mmHg. 2. aunque esté correctamente co- locado el tubo endotraqueal.Tanto las recomendaciones 2005 de la CoSTR 80 mmHg. Se preconiza asimismo que. una RCP manual óp- dispone de personal altamente entrenado en su realiza. auscultación en la línea axilar media y sobre epigastrio). tan ne- cesarias en ese momento. tima producirá una presión arterial sistólica entre 60- ción . 3E). probar la presencia o no de pulso.

F. venoso y una menor perfusión de corazón y cerebro. el rebral será crucial para un buen resultado neurológico. estando el gasto cardiaco (GC) en En el caso de la ventilación asociada al masaje car. compresiones torácicas. estudios experimentales y clínicos recientes pa. cerebral por lo tanto no llegan a un 30% de RCP secundario a parada cardiaca por disritmia (no la normal. el factor más determinante así si el origen fuera respiratorio). relación con la frecuencia de contracción cardiaca. además. y esta disminución en la estructura de la FV de descompresión. el co. tólica aórtica y Pp coronaria quedan reservadas a los terrumpir el masaje cardiaco para atender la vía aérea equipos de investigación o a los pacientes ingresados afectaría de modo adverso a la hemodinámica. diastólica y no aporta información respecto a la pre- presiones (fase de descompresión). Se ha descrito que Pp coronarias me- vencer el obstáculo de un corazón derecho distendido nores de 8 mm Hg se corresponden con una onda de y un corazón izquierdo vacío. En el caso de la re- para la viabilidad del corazón será mantener una Pp co. de la hiperventilación sobre la hemodinámica vascu- nerado por el masaje cardíaco. y aportar una Pp coro. Sin embargo. de desfibrilación. se ha demostrado que el entusiasmo excesivo del rea- babilidades de que la desfibrilación sea eficaz. se perdería un tiempo ex- ronaria aceptable. y el mantenimiento de una Pp ce. La monitorización de la presión dias- mm Hg). lumen tidal > 6 ml/kg). amplitud de FV menores de 0. indicando fracaso Se ha comprobado asimismo en un modelo por. efecto de la hiperventilación en una vía aérea no pro- Modelos animales han sugerido que durante la reali. Su díaco. Cualquier periodo de interrupción del cientes con PCR. y el flujo retrógrado que ocu. tegida no está del todo claro.170 J. minuyendo a medida que aumenta la duración de la razón (intratorácico) se perfunde sólo durante la fase isquemia. estaría asociada con menor probabilidad de desfibri- rio masaje cardiaco durante al menos 90 segundos para lación exitosa. se ha constatado que la palpación del pulso aorta torácica como en la arteria pulmonar durante las carotídeo durante la RCP no indica eficacia del mismo. Esto es nimador siempre se traduce en una hiperventilación de especial relevancia cuando la desfibrilación se rea. Durante el masaje sión diastólica aórtica ni la Pp coronaria. con el retraso causado por la detección y el análisis del La gasometría arterial y pulsioximetría tampoco ritmo cardiaco en los desfibriladores automáticos ex. lar de la víctima. in. Se ha comprobado que es necesa. vula aórtica se abre. intratorácica con la consabida disminución del retorno El flujo sanguíneo sistémico resultante de las com. la forma mucho más rápido que el coronario. son indicadores de predicción de reanimación en pa- ternos (DAEs). innecesaria (frecuencia ventilatoria > 10 rpm. Sin embargo. como en UCI y con monitorización invasiva hemodinámica. presiones a tórax cerrado (RCP convencional) es de En cuanto a la valoración de la eficacia del masaje tipo bifásico: flujo anterógrado que ocurre tanto en la cardíaco. pudiendo ser un indicador . e incorporar este análisis a dis- para generar una Pp coronaria adecuada (al menos 15 positivos clínicos. alización del boca a boca. Durante la PCR. Ramos Goicoechea ronaria y.9 Hz. ya que la presencia pro- zación de una RCP “óptima” se alcanzarían niveles de bable de una fuga de aire incuantificable sería un me- gasto cardiaco del 25-40% los valores previos a la PCR. mientras de onda demuestra unos cambios evolutivos predeci- el cerebro (extratorácico) se perfunde tanto durante bles durante la PCR: la amplitud y estructura van dis- la fase de compresión como de descompresión. cia dominante menor de 9. cesivo sin realizar compresiones torácicas y. uso estaría reservado a unidades especializada. permitirá la supervi.25 mV y una frecuen- naria mínima. aumentando así la presión diovascular. canismo protector que disminuye el efecto deletéreo El escaso flujo sanguíneo cerebral y coronario ge. recen restar importancia tanto a la ausencia como al La capnografía nos permite estimar el CO2 que llega exceso de ventilación en los primeros minutos de la transportado por la sangre. ya que. El empleo de eco-Doppler transeso- masaje cardiaco se traduce en una baja probabilidad fágico ha constatado que durante las compresiones to- de resucitación y aumenta la probabilidad de aparición rácicas las válvulas mitral y tricúspide se cierran y la vál- de disfunción miocárdica post-reanimación. Como se ha comentado anteriormente. en el paciente intubado vencia de ambos órganos y aumentará a su vez las pro. puesto que representa el gradiente de presión sistólico- rre en estos vasos durante la liberación de las com. con vo- liza pasados más de 5 minutos desde el colapso car. cardiaco externo el flujo sanguíneo carotídeo aumenta la evolución del registro de ECG en caso de FV. pero son necesarios más estudios que cino que periodos de 30 segundos de masaje cardiaco demuestren que el análisis de la onda de FV puede me- entre los intentos de desfibrilación son insuficientes jorar la supervivencia.

ventilación. de los cuales 10 so- tar cierta información de la respuesta cerebral a las ma. ción tiene un mayor índice de supervivencia que la RCP alización de las maniobras de RCP. la RCE o la supervivencia. nado. ya que es un hospitario. en las piernas de los reanimadores cuando se utiliza bargo. la utilización del índice biespectral (BIS). compresiones torácicas. que incluía a 22 pacientes. es sencilla. se están diseñando técnicas al- Se han descrito valores mayores de 10-15 mm Hg du. inicial- ción al ritmo de compresiones y sincronización con res. ciclo. mayor índice de éxitos en las maniobras de RCP. la CoSTR de 2005. piraciones de rescate. Por encima de 100 compresiones por minuto ellos exigen de la presencia de personal muy entre- no se han visto mayores aumentos de liberación de CO2. manejar la vía aérea y la ventilación. Masaje cardíaco con el pie sión sistémica. RCP utilizando únicamente compresiones torácicas. podría apor.). aun. por lo que la existencia de un dis. a su vez. especialmente cuando se prolongan en el tiempo diante masaje cardíaco únicamente (sin ventilación) (cansancio de los reanimadores o RCP incorrecta por puede ser tan eficaz como la RCP mediante masaje car- posición de manos. de origen no asfíctico han demostrado que la RCP me- timas. dispositivo pequeño y de fácil manejo que se puede aplicar a un simple AMBU®. por otra parte. y se a los 2 minutos en la RCP realizada únicamente con han medido ritmos en diferentes estudios que fluc. ternativas y dispositivos de ayuda que permitan un rante la RCP relacionados con altas tasas de supervi. terpretar y no serían válidos para detener las manio- bras de RCP. falta de soporte rígido. mente. A. la RCP mediante masaje cardíaco + ventila- Además de un entrenamiento continuado en la re.. En este vas al masaje cardíaco estándar. la La recomendación actual es que. realizada únicamente mediante masaje cardíaco sin dado en detalles relevantes a la hora de dar masaje car. Hacen falta más estudios que aclaren el III. Aunque la ERC en su guía del 2005 no lo recoge positivo que ofreciera información directa respecto a dentro de las recomendaciones de técnicas alternati- la oxigenación cerebral sería de gran utilidad. díaco. Basan esta recomendación en 6 series con esta durante la RCP. en las conclusiones de sentido. La conclusión en la CoSTR tuaban entre 120 y 64 lpm debido a numerosas inte. si existe algún fuerza y dirección de la depresión del tórax y la aten. No recomendado por la ERC. Todos vencia. inicie y . Estudios realizados en animales en parada cardíaca Las maniobras de RCP frecuentemente son subóp. aunque no haya probado una relación di. Debe coordinarse el ritmo mentalmente RCP realizada únicamente con compresiones torácicas con el acronio y1-y2-y3-y4 . valores bajos de BIS serían más difíciles de in. II. no relación 1:1 entre las maniobras de reanimación. díaco + ventilación durante los primeros minutos de presión de 4-5 cm/s en el adulto. Se ha objetivado sin em- compresión/descompresión. El ritmo de 100 lpm es difícil de conseguir. como palpación de pulso carotídeo). como son la correcta posición de las manos. cias en la profundidad y frecuencia de las compresio- recen reflejar que un valor alto de BIS se traduciría en nes cardíacas en relación al masaje cardíaco estándar. intubados que no puedan ser colocados en decúbito recta entre su valor y el estado neurológico del paciente supino. lo cual reforzaría la idea de Hay estudios que han evidenciado fatiga y calambres continuar con las maniobras reanimadoras. Se han realizado es- Aunque aún por determinar la utilidad del BIS para tudios en maniquíes y no se han encontrado diferen- valorar la eficacia de la RCP. niobras de RCP (valores altos demuestran perfusión cerebral. sin em. aunque no existan signos clínicos de perfu. cierta actividad cerebral. Compresiones torácicas en decúbito prono perfusión cerebral. hasta -y10. inadecuada profundidad de com. en otros estudios una más rápida desaturación etc. técnica. reiniciando el frente a la RCP en la que no se realiza masaje cardíaco. motivo por el que el reanimador no pueda. y un exquisito cui. y.Técnicas en reanimación cardiopulmonar 171 precoz de recuperación cardíaca espontánea (RCE). Técnicas alternativas de RCP El ECG y la capnografía no reflejan el estado de I.. 2005 es que el índice de supervivencia es mayor en la rrupciones. esta técnica. sin valor del BIS como predictor del estado de perfusión ventilación durante la RCP. brevivieron. los estudios actuales pa. bargo. y su uso habitualmente se circunscribe al medio Su utilización. se considera que la RCP en decú- que inicialmente diseñado para medir profundidad bito prono es una técnica razonable de uso en pacientes anestésica y.

como la selección del pa- VI.) o susceptible de trasplante cardiaco o cirugía de revascularización (clase IIb). la duración de una mejoría de resultados a largo plazo. cuando exista personal disponible suficientemente entrenado (evidencia de clase IIb). RCP de compresión abdominal intercalada (RCP-CAI) ciente. en VIII. Dispositivos de ayuda para la RCP res resultados que con la RCP manual estándar. no se ha demostrado hospitalarias cuando se dispone de ella. 4). gica. mejorando además el retorno pervivencia. Sincronizada con de RCP o hasta la desfibrilación cuando ésta esté in- la compresión cardíaca externa estándar. en individuos conscientes. En dice xifoides y el ombligo) en dirección a la parte iz. No se ha encontrado una mayor inciden- cia de trauma abdominal. las maniobras de masaje cardíaco relajación de las compresiones torácicas. alta frecuencia a causa de una disminución en el tiempo La desfibrilación continúa siendo el tratamiento de de perfusión diastólica (tiempo invertido en la fase de elección para la FV o TV sin pulso. o en el postoperatorio inmediato de ci. durante la cual se produce el flujo corona- rio anterógrado). que previamente hayan sido entrenados para realizar esta maniobra (clase IIb). VII. No existe ac. Esta técnica podría considerarse en PCR intra-hospitalarias.F.. Compresiones torácicas de alta frecuencia ron PAM > 100 mmHg en enfermos durante estudios En modelos caninos se ha observado que el flujo hemodinámicos. ducen un 30% o menos del gasto cardiaco normal. sin embargo. en decúbito supino y mo- hasta la llegada de personal más entrenado. relajación. Da tiempo para poner en marcha me- coronario disminuye con compresiones torácicas de didas de tratamiento específicas de dichas arrtimias. evitando la influencia de los errores de re- . Ramos Goicoechea venoso. Toser cada 1 a 3 se- gundos hasta durante 90 segundos tras el inicio de una FV o TV sin pulso es una técnica segura y efectiva sólo mantenga la RCP con masaje cardíaco únicamente. un intento de mejorar el rendimiento cardíaco durante quierda de la columna vertebral para poder compri. El flujo coronario óptimo se da. han demostrado consistente- tórax o abdomen ya están abiertos (abordaje transdia. RCP con tos El aumento de presión intratorácica producido por la tos genera un aumento de flujo sanguíneo cerebral FIGURA 4. El grado de riesgo/be- rugía cardiotorácica. regurgitación u otras com- plicaciones. durante la RCP estándar correctamente realizadas pro- presión del abdomen (a media distancia entre el apén. Puede Hasta hoy ninguna técnica ni dispositivo. salvo la estar indicada en caso de politraumatismo. el ritmo eléctrico inicial de la parada cardíaca. Se consiguie- IV. con compresiones a un ritmo de 120 Puede considerarse su utilización en PCR intra- pm. sea reversible (hipotermia. el tiempo transcurrido hasta el inicio de las maniobras díaco se precisan dos reanimadores. En humanos. mente ser superiores a la RCP estándar en cuanto a su- fragmático). un segundo dicada. Técnica extracorpórea estos modelos. V. RCP con tórax abierto Se consigue una mejor Pp coronaria y unos mejo. la PCR sin flujo haya sido breve y la etiología de la PCR tualmente un grado de evidencia suficiente para reco. nitorizados. neficio asociado al uso de cada técnica está influen- ciado por múltiples factores.172 J. reanimador comprime el abdomen durante la fase de Por otra parte. pervivencia de los pacientes. B. Se realiza com. en la línea de conseguir mayores índices de su- mir la aorta abdominal. la RCP. Los resultados de supervivencia al alta son con- tradictorios. No existe suficiente evidencia para recomendarla en si- tuaciones de PCR extra-hospitalaria (Fig. Para la realización de esta modalidad de masaje car. cuando desfibrilación precoz.. y ayuda a mantener la consciencia. intoxicación farmacoló- mendar su uso.

conse- ción de silicona que se adhiere al tórax firmemente. aunque en el momento en el que se consigue resuci- compresiones. Estudios en humanos y animales muestran una me- joría en el flujo sanguíneo y las presiones de perfusión. Se realizan las compresiones a la frecuencia recomen- dada de 100 por minuto con relación compresión /des- compresión de 1:1 y usando una fuerza de 30. (CARDIOPUMP®) (Fig. consiguiendo mayor presión negativa en esta fase que hiere al tórax y tira de él en la fase de recuperación to. Actualmente se considera para ello el uso de Hay trabajos que muestran mejoría hemodinámica los siguientes dispositivos: y de supervivencia en animales. 50 a 70 o más de 70 kilos y una fuerza de descompresión de 10 a 15 kg. La válvula se sitúa entre el resucita- fibra de vidrio. cientes. con compresión abdominal interpuesta con la RCP con nimadores. que intentan mejorar la hemo. Con ello se pretende hacer más negativa la pre- sión intratorácica por el efecto de succión y mejorar con ello el retorno venoso y. se esta en. 6A) Consiste en un dispositivo que consta de dos par- FIGURA 5. Existe en el mercado un dispositivo para realizar compresión-descompresión activa de forma automá- tica. cuentemente. que consiste en un pistón similar al Cardio- pump pero impulsado por gas. Compresión-descompresión toraco-abdominal fásica con un dispositivo manual (Lifestick®) (Fig. pias características adhesivas del aparato (Fig. aunque no hay sufi- cientes estudios en humanos como para establecer una I. para verificar la fuerza de las compresiones y de las des. el gasto cardiaco durante la fase de com- un pistón central de acero o polietileno y un disco de presión torácica. pero fallan al intentar demostrar un aumento de la su- pervivencia a largo plazo. Está dotado de una copa de suc. abdominal activa y posteriormente una compresión ab- tándar. 5B). la fase de descompresión torácica del masaje cardíaco. consecuentemente. si el aire entrara libremente en los pulmones. El dispositivo combina los conceptos de RCP alización de la técnica de la RCP y la fatiga de los rea. tación y ventilación espontánea. 5A) Se considera alternativa aceptable para la RCP in. 40 ó 50 kg en función del peso del paciente de 40. compresión-descompresión activa. el gasto A cardiaco (Fig. invasivas o no. una fase de compresión torácica con descompresión sayando diferentes técnicas alternativas a la RCP es. consigue que aumente el retorno venoso y.Técnicas en reanimación cardiopulmonar 173 El aparato se sitúa a nivel de la mitad del esternón. hay que retirarlo por- . Dispositivo de compresión-descompresión activa indicación (recomendación de clase indeterminada). Impide que el aire entre en los pulmones durante dación clase IIb). III. puesto que combina dades fisiopatológicas del masaje cardíaco. 6B). Consiste en un dispositivo de ventosa que se ad. dominal con descompresión torácica activa por las pro- dinámica durante la RCP y la supervivencia de los pa. donde se introduce un dinamómetro dor/ventilador y la mascarilla o el tubo endotraqueal. Válvula de umbral de impedancia (ResQ-Válvula®) trahospitalaria y por personal entrenado (recomen. Así se rácica tras compresión. teniendo en cuenta además las peculiari. ches adhesivos colocados a la altura del esternón y el B epigastrio y unidos por un sistema de palanca rígido que ejerce presiones alternativas sobre cada uno de los parches. denominado LUCAS (Lund University Cardiac Arrest System). II.

como el manguito del esfigmomanómetro. A pesar de ello. 7). La recomendación actual es que es un dispositivo tales. aumento de la presión intratorácica más uniforme en tar el retorno venoso (Fig. V. puesto que sumarían su efecto en aumen. relación con la RCP clásica. El autopulse es una pulsado por gas montado sobre un tablero dorsal y pro- . Con este aparato se consigue un sión activa. cias de los hospitales en nuestro país. Dispositivo de pistón mecánico (Thumper) cunferencial del tórax compuesto de un tablero dorsal De dotación habitual en los servicios de urgen- y una banda compresora que actúa de forma neumá. Ramos Goicoechea B C D A A B FIGURA 6. tica. Es incluso evolución más ligera y portátil. como extrahospitalarias y siempre por personal entre- nado (Clase IIb). y es in. tromecánica (Fig. FIGURA 7. muestran una mejoría hemodinámica en animales y torno a la circulación espontánea y supervivencia a las humanos y un aumento de la perfusión coronaria y ce- 24 h tras su uso en parada cardiaca. que actúa de forma elec- más efectiva si se usa con la compresión-descompre. IV. Banda de distribución de carga (Vest-RCP y Autopulse®) El Vest-CPR es un dispositivo de compresión cir.F. Deprime el esternón a través de un émbolo im- flado y desinflado de forma cíclica. faltan estudios que demuestren cuyo uso puede ser considerado en PCR tanto intra el aumento de la supervivencia a largo plazo (Clase IIa). que ésta se hace imposible con la válvula. FIGURA 8. 8). Existen varios estudios que Estudios recientes muestran un aumento del re. de los parámetros hemodinámicos y flujo a órganos vi.174 J. así como mejoría rebral.

manteniendo resto del equipo antes de efectuar la descarga. Durante una fase líquidos. Evitare- el fuelle comprimido. un desfibrilador Su uso parece que puede ser considerado en cir- cunstancias de pacientes con PCR en los que sea difi. Golpe precordial No existen estudios prospectivos que hayan eva- luado la eficacia del golpe precordial. dado en la posición y tamaño de las mismas. presión cardiaca y ventilación con un solo reanimador. torácicas a ritmo de 100 por minuto. golpe precordial dado desde una distancia de 5 a 40 vasivo y colocación en el tórax. Posteriormente. la depleción de los depósitos miocárdicos de fosfatos dio y se conecta a través de un eje a un sistema de de alta energía. Se debe programar la profundi. Realizar terapias con dispositivos eléctricos I. miautomáticos que identifican la FV y adaptan la ener- Los últimos dispositivos desarrollados incorporan gía de la descarga eléctrica a la impedancia transtorá- un sistema que permite la desfibrilación simultánea. penden en gran parte de la instauración de maniobras tracción del dispositivo dentro del tórax y la consi. Existen también evidencias de finalización de arrit- mias supraventriculares inestables tras un golpe pre- cordial. sionando con suficiente fuerza y tendremos especial cui- dado su uso por la ERC. Su utilización puede aumentar la eficacia de las desfibrilaciones al mismo tiempo que reduce la lesión VII. Las posibilidades de éxito por ello. Una de las . fibrilación. el reanimador avisará al cuando se comprime. Actualmente se utilizan que el masaje cardiaco estándar. Existen eviden- cias en 3 series de reconversión de fibrilación ventri- cular o TV sin pulso a ritmos con perfusión tras un FIGURA 9. Se debe ser muy cuidadoso en la técnica de la des- Consiste en un fuelle que se llena de aire que es en. II. lación sea efectiva disminuyen de forma dramática gitud y 15 mm de grosor que se introduce plegado en según pasan los minutos. Utilización de desfibriladores y marcapasos cultosa la RCP manual clásica. cica. 9). Dispositivo de masaje cardiaco mínimamente in. No recomen. Cardiovent® miocárdica en pacientes con una impedancia transto- Es un dispositivo que permite. de- bomba manual que cuando se presiona provoca la re. externos La mayoría de los supervivientes de una PCR per- VI. se realizarán las compresiones mos cualquier contacto en ese momento con el paciente. cm. datos que analicen la incidencia de estas complicacio- dad de la compresión. que se vuelve a ceso o insuficiente gel conductor. realización de com. quier retraso entre el establecimiento del paro cardiaco Produce mayores presiones de perfusión y flujos y las tandas de desfibrilación. ropas mojadas y evitaremos asimismo un ex- de descompresión se libera el fuelle. La FV es un ritmo (MIDCM) recuperable pero las posibilidades de que la desfibri- Consiste en un dispositivo de unos 40 cm de lon. La seguridad del equipo de reanimación viado a través de una tubuladura al tubo endotraqueal será prioritaria para lo cual. Masaje cardiaco directo mínimamente invasivo tenecen al grupo de la FV / TVSP. La amplitud y la forma de el 4º o 5º espacio intercostal con una mínima incisión la onda de la FV se deterioran rápidamente reflejando y se abre como un paraguas que se acopla al pericar. Diversos estudios han determinado que su uso derar el uso de un golpe precordial tras una PCR mo- mejora la Et-CO2 y los parámetros hemodinámicos nitorizada si no se va a disponer inmediatamente de cuando es usado por personal médico o paramédico. Las palas se apoyarán llenar hasta un volumen preestablecido y se vuelve a correctamente en la pared torácica del paciente pre- comprimir con la siguiente compresión. de RCP básicas por lo que es prioritario disminuir cual- guiente contracción cardiaca (Fig. rácica anormalmente elevada o baja. aunque no hay a una vía aérea libre. así como la frecuencia de 100 nes.Técnicas en reanimación cardiopulmonar 175 3. pero faltan estudios cada vez más los desfibriladores automáticos y se- que demuestren la supervivencia a corto y largo plazo. Las complicaciones potenciales incluyen la ace- porciona inspiraciones en el caso de poder conectarlo leración de la TV o su conversión a FV. por minuto con relación compresión/ventilación de La actual recomendación es que se puede consi- 30:2.

sencia de convulsiones). etc. Control de la temperatura.F. Ramos Goicoechea palas debe estar situada debajo de la clavícula derecha cuando se utilizan marcapasos transcutáneos en caso en la línea media clavicular y la otra encima de las cos. decuado contacto de las palas con la pared torácica. sin le. Ambas I. didas de enfriamiento externas (aplicación de lí- locación de las palas o tamaño inadecuado de las mis.5° C/hora) y se debe evitar la hi- ha comprobado un aumento de la supervivencia pertermia. atención a las siguientes áreas: vantar las palas del tórax y con la derivación del mo. es. sedación y relajación transtorácica. Atención a la ventilación. Las La desfibrilación se practicará en tandas de tres des. En las mujeres. y que fueron cortos como para que las tres desfibrilaciones se pue. de asistolia. Continuar con las técnicas post-resucitación que se fuera del punto del ápex cardiaco evitando la mama. Se precisa de mo- los desfibriladores implantables. . la polaridad de las palas no es un factor muscular continua (que puede enmascarar la pre- determinante. etc. para evitar que la activi- dad muscular de los escalofríos incremente la Tª. enfriados activamente en los minutos u horas pos- dan administrar en menos de 1 minuto. tienen que ver con la cargas seguidas con energías de 200. Test pronósticos. quidos fríos) e internas (una infusión de 30 ml/kg mas. Se aconseja evitar la hi- Pero si tras la primera desfibrilación de 200 J persiste perventilación. Sedación y control de convulsiones. suele ser muy heterogéneo. a 32-34° C por un período de 12-24 horas. III. de datos extrapolados de pacientes con que aparezcan cambios en la morfología de la onda daño neurológico se deduce que es aconsejable una que sea compatible con un gasto cardiaco adecuado. de suero salino a 4° C. cusión importante en el grado de recuperación fun- tendrán alejadas unos 12-15 cm de los marcapasos im. en la desfibrilación nitorización de Tª central. sas más frecuentes de pérdida de energía son: un ina. la presencia de pulso. Otras terapias de soporte (control de glucemia. Las palas se man. existe base científica suficiente para decidir si se debe V. tablecer una ventilación controlada acompañada ticar la segunda descarga a 200 J sin haber comprobado de sedación y relajación muscular continua. Actualmente no se recomienda su utiliza- tillas inferiores izquierdas en la línea axilar anterior ción en esta situación (asistolia). Y así con la tercera desfibrilación II. La recomendación actual Sólo una proporción de la energía administrada es enfriar a los pacientes adultos inconscientes tras en cada desfibrilación atraviesa el miocardio. III. nitor-desfibrilador seleccionada en derivación “palas”. Si IV.5° C). situación de normocadmia. antiarrítmicos. Uso de marcapasos transcutáneos en asistolia El calentamiento posterior de los pacientes debe En tres estudios controlados randomizados no se ser lento (0. nistración previa de atropina a dosis plenas de 3 mg. El manejo. independientemente del ritmo inicial (FV. incorrecta co. mizados encontraron mejores resultados en pa- briladores.). En el caso de fibrilación ventricular refractaria. la segunda pala debe ser sujetada con fuerza encima de la pared torácica un poco por 4. Control de temperatura: dos estudios clínicos rando- que se administrará a 360 J. los tiempos de carga son lo suficientemente cientes comatosos tras la RCP inicial. 200 y 360 J. Sin se debe confirmar el pulso únicamente en el caso de embargo. se debe prac. námicamente inestables que no responden a la admi- caz y segura para utilizarlos en esta situación. Atención a la ventilación: no hay evidencias para su- actitudes son correctas. precisen Si la desfibrilación no es efectiva se pueden utilizar otras Los cuidados post RCP parecen tener una reper- posiciones como la ápex-posterior. Después de cada desfibrilación gerir una PaCO2 concreta tras la RCP exitosa. Las cau. gía de las siguientes desfibrilaciones será de 360 J. Con los modernos desfi. La técnica para el enfriamiento debe incluir me- casa cantidad de sustancia conductora. aparece momentáneamente un ritmo coordinado. Los electrodos comienda su uso en caso de bradiarritmias hemodi- de desfibrilación autoadhesivos son una alternativa efi.). teriores hasta 32-34° C. empezar de nuevo a 200 J o continuar con 360 J. en plantados.176 J. I. reduce la temperatura cen- portancia en las técnicas de desfibrilación interna como tral aproximadamente 1. ausencia de guía claras. Aunque la polaridad de los electrodos tiene im. Lo más adecuado para ello es es- la FV o la TVSP con idéntica morfología. II. cional final de los diferentes órganos.25-0. la ener. y únicamente se re- (justo en la posición del ápex cardiaco). no coagulación. la RCP. técnicas a utilizar en esta fase.

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las presiones telediastólica ventricular y auricular de- 179 . FIGURA 1. etc. el aumento de la presión in- dica es igual a la presión intrapleural. la presión venosa El pericardio es un saco cerrado que rodea el co. Con taponamiento. Pericardiocentesis mínimamente invasiva 13 J. se basan en: 1) la presencia de Se trata de una cavidad virtual que puede contener una pequeña cantidad de líquido en su interior (hasta 50 ml) en condiciones fisiológicas. el retorno cardíaco del corazón y el inicio de los grandes vasos. F. y b) pericardio pa. que se extiende sobre la superficie evidente cuando. Los hallazgos ecocardiográficos. a verse un reverso del gradiente entre venas pulmona- rietal o fibroso. debe hacerlo para mantener el gradiente en límites razón y los primeros centímetros de los grandes vasos. en inspiración. 1). no obstante. S. Esto restringe el llenado VI y el flujo an- crementarse la presión intrapericárdica. 2) evi- tar dilataciones súbitas durante ejercicio vigoroso. hi. lo que permite que el gra- mento del flujo a las cavidades derechas desde la cava.J. ligeramente ne. que recho hace que el septo interventricular «abombe» es una capa mesotelial muy adherente al epicardio y hacia el lado izquierdo en diástole. Rodríguez Entem. comienza a in. No hay que olvidar. por su menor elasticidad. sea nulo. se ha relacionado con: 1) protección de infecciones por contigüidad. que los pacientes con ausencia congénita de pericardio son bá- sicamente asintomáticos. res y aurícula izquierda en esta fase de la respiración. aumenta (Fig. en inspiración hasta tal punto que puede llegar pulmonares en su cara posterior. Olalla Antolín. trapericárdica hace que en espiración el gradiente cavo-AD gativa en inspiración y positiva en espiración. ni siquiera sistólico entre la cava y la AD (puede in- cluso revertirse el flujo). Con la inspiración hay un incre- rior a la intrapericárdica. Esto diente venoso-intracardíaco se mantenga. tras la refle. Si el líquido hace que la presión telediastólica VD aumente y desplace comienza a acumularse en pericardio. por lo que no hay flujo diastólico anterógrado y. AI AI pervolemia o sobrecarga de volumen aguda inducida AD AD por insuficiencia mitral o insuficiencia aórtica aguda. Esto hace que haya un descenso se- dose sobre sí mismo en la aorta ascendente y arteria lectivo del llenado ventricular izquierdo. El incremento de presiones en el lado de- diferenciándose dos partes: a) pericardio visceral. veces. efecto que es más vasos coronarios. y que preceden al ta- FISIOLOGÍA DEL PERICARDIO ponamiento clínico. En cuanto a su fun- ción no es del todo conocida. a mente la presión venosa central es ligeramente supe. Esto hace que terógrado aórtico (pulso paradójico). y del volumen pulmonar en su cara anterior y alrededor de las venas latido. xión en los puntos de anclaje mencionados. González Enríquez ANATOMÍA DEL PERICARDIO rechas y las izquierdas aumenten. 3) promover interacción fisiológica entre ambos ven- trículos. refleján. ESPIRACIÓN INSPIRACIÓN PATOLOGÍA DEL TAPONAMIENTO CARDÍACO En condiciones normales la presión intrapericár. que daremos como ca- racterísticas del taponamiento. el septo hacia el VI. aceptables. Basal.

Complicación catéter 5% mento de presión venosa. sección aórtica proximal con rotura a pericardio. Si el paciente ha tenido un IAM se pen. puede dar cuadros clínicos catastróficos por tapona. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL miento agudo.. sión venosa «normal». trauma. Infección 5% lediastólicas derecha e izquierda. Tumoral 38% rechas. Si recibió radioterapia en el úl. bási. ECG queño y poco móvil en la escopia. ansiedad. etc. el ETIOLOGÍA DEL DERRAME PERICÁRDICO caso puede ser menos «espectacular». tumoral. duce en más de 10 mm de Hg (pulso paradójico). Si hay que la patología de aorta ascendente proximal (intra. aguda (inversión de T. 3) tendencia a la igua. 3) falta de Idiopática benigna 12% flujo espiratorio desde cava inferior hasta AD. 4) hipotensión exage- rada en inspiración. Esto corresponde a Puede ser normal o con cambios de pericarditis un taponamiento agudo. sudoración fría. palidez. el taponamiento cursa con: 1) au. Procedimiento quirúrgico 23% minución en el izquierdo en inspiración. Infarto inferior con participación de ventrículo de- sará en pericarditis perinfarto. potensión. Causas de taponamiento sión intrapericárdica y su acción sobre las cavidades de. Complicación isquémica 5% En resumen. La presentación clínica clásica de Beck consistía en hipotensión. 3) post-quirúrgica. tamos en una sala de urgencias a un paciente con hi- cia relativa se ve en la tabla I. S. 5) taquicardia.. mama en mujeres y linfáticos o leu. Desde corazón pequeño en los taponamientos agu- En algunos derrames tuberculosos. como rotura de aneurisma aórtico. 2) lo rápido que se ha RX DE TÓRAX acumulado. Depende de tres aspectos fundamentales: 1) la can- tidad de líquido en pericardio. secundaria a fibrinolí. tió a cirugía cardíaca en los meses previos. aguda. Si el acúmulo de líquido es más lento y lo hace sobre un pericardio flexible. benigna (viral) si el paciente es joven. Debemos indicar que hay una excepción al incre- El médico de urgencias haría bien en no olvidar mento de presión venosa con el taponamiento. tromboembolismo pulmonar y miocarditis ticos o rotura cardíaca. la presión sistólica se re- cemias en ambos sexos. La imagen de doble contorno en la pro- bargo.J. en tres: 1) pericarditis aguda se verán los síntomas y signos característicos. generalmente metastásica. y 3) la elasticidad del pericardio en sí. taquicardia y sensación de gravedad. En cualquier caso La lista es muy extensa pero se debe pensar. disnea. taquicardia e impresionará món en varones. urémicos. si hay compromiso hemodinámico irremediablemente camente por su frecuencia. aumento de presión venosa y corazón pe. típica de derrame pericárdico “abun- o instaurados de forma rápida para que el deterioro dante”. hipovolemia asociada puede haber taponamiento y pre- pericárdica). F. Miscelánea 12% lación de presiones auriculares derecha e izquierda con diferencias inferiores a 5 mm. Olalla Antolín.000 cc no es posible identificar instauración lenta.180 J. Si está en diografía para comprobación de la presencia de de- diálisis. La calcificación pericárdica hemodinámico sea espectacular. aneurisma abdominal roto. etc. ví. como tras disección aórtica. bastan 200 cc sobre un pericardio constrictivo yección lateral. Un resumen de las rrame pericárdico son manejados cuando nos enfren- causas de pericarditis y taponamiento con su frecuen. si se some. Rodríguez Entem. dos. etc. di. González Enríquez líquido en el saco pericárdico. 2) aumento de presiones te. En inspiración. El dato de la presión venosa elevada en este contexto nos per- CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA mite excluir el shock séptico o hipovolémico (hemo- DEL PACIENTE TAPONADO rragia digestiva. de disección. Se deben investigar el tamaño y la prácticamente ningún síntoma o son interpretados forma de la aorta proximal y cayado en busca de datos como algo totalmente ajeno a la causa real y. recho.). de gravedad. puede verse o no. de hasta 2. es más típica de la pericarditis constrictiva tuberculosa. hasta grandes cardiomegalias en los derrames de ricos. etc. sin em. etc. ascenso cóncavo hacia arriba . TABLA I. el aumento de la pre. 2) el aumento de flujo al corazón derecho y dis. son los diagnósticos que a veces y sin ecocar- timo año en la pericarditis post-radiación. en pericarditis urémica. 2) pericarditis El caso típico tendrá: hipotensión. rotura cardiaca. de tumores de pul.

En inspiración aumen- existe es taquicardia con frecuencias superiores a 100 tan los flujos anterógrados. DOPPLER PULSADO 1. Insp. hay un patrón bifá- sico de flujos anterógrados (hacia abajo) mayores que o descenso del ST.Pericardiocentesis mínimamente invasiva 181 maciones basadas en la experiencia del ecocardiogra- fista. . exagerado con la onda “a”. Esto hace taponamiento. El Doppler pulsado de un sujeto normal (A). y disminuyen los retrógrados. conviene hacer Eco transesofágica para VD VI descartar taponamientos parciales con hematomas lo- VI calizados en AD. El aumento de presión intrapericárdica hace que torio de la cava inferior. El paciente taponado (B) se caracteriza por la pérdida del flujo anterógrado (hacia abajo) durante la espiración con un marcado incremento con la onda «a». flujo anterógrado durante la espiración desde la cava hacia la AD. 4) hay líquido anterior y posterior en posición supina Los signos dependen de la mayor interrelación que indica más de 300 cc. los demás cálculos son aproxi. en ritmo sinusal.). El paciente tapo- interesante a buscar es la alternancia eléctrica. 3) En un sujeto sano. Si se sospecha taponamiento y no hay líquido “apa- rente”. etc. En venas hepáticas (Fig. durante la se suelen ver en los taponamientos con abundante lí. espiración. en el eje A B largo paraesternal. 2). especialmente si es un postoperado de cirugía VD cardiovascular. 2) colapso de AD o VD (Fig. nado se caracteriza por la presencia de reverso sistó- cambios en el tamaño de los QRS con cada latido que lico y diastólico. uno inspiratorio mayor y otro diastólico menor. En los flujos tricuspídeo y mitral (Fig. Esto puede verse también con la pared anterior del VD (B). ECOCARDIOGRAFÍA 2D Los datos a buscar son: 1) líquido pericárdico: si 2. y posterior si es pleural. Esto es expresión de la ausencia total de quido y es más frecuente en los tumorales. Un dato tole. más en sístole que en diás- lpm y muy frecuentemente superior a 120 lpm. que la aurícula no llegue a dilatarse del todo y origina la clá- sica imagen de colapso de AD (A). para no confundirse con de- AD rrame pleural no hay que olvidar que el líquido peri- cárdico es anterior a la aorta descendente. se produce en el paciente taponado entre ambos ven- Esp. en apnea. Este dato muchas veces precede al taponamiento clínico y nos hará intensificar la vigilancia del paciente. Insp. es decir. 3) ausencia de colapso inspira- FIGURA 2. con un aumento inspiratorio de ambos picos. Esp. Reverso S D A B FIGURA 3. del flujo de las venas suprahepáticas se caracteriza por un patrón bifásico de flujos anterógrados (hacia abajo). que sí lo hay en el paciente sin en telediástole sea superior a la PAD y/o PTDVD. Puede haber reverso con la onda «a» (hacia arriba en el trazado) y en telesístole de poca velo- cidad. VD o AI. pero lo que casi universalmente los retrógrados (hacia arriba).

El sujeto normal tiene un flujo mitral y tri. tar hígado y localizar el área donde se acumula más líquido. Básicamente consiste en la espiración. foidea). La primera localización que busca- «y» (Fig. Lo contrario ocurre en espiración.v. cuspídeo prácticamente iguales (el tricuspídeo de Callahan describió con detalle la técnica y los re- menor velocidad). y con morfología característica de abolición del seno hígado y pulmón. clinación de 30 grados sobre la horizontal y sin rota- cuspídeo con la inspiración y un marcado descenso con ción oblicua generalmente. ficas. ligeramente con la inspiración. En la mitral ocurre justo al contrario. médicos no habituados a esta técnica. ciones vagales al pinchar el pericardio. El taponamiento cursa El paciente se coloca en decúbito supino con una in- con un marcado ascenso de la velocidad en el flujo tri. es menos segura en general. González Enríquez ECG ECG IN IN ES ES RESP P. dirección que vamos a seguir con la aguja. media y abolición de seno «y». cana a la tetilla ante un eventual hemoneumotórax se ción monopolar del ECG. AD/AI MFV 25 mmHg y PRES PRES IP x FIGURA 4. por cos. polar del «cocodrilo» conectado a la aguja y a precor- dial estándar. 5). chas veces ocurre que es mejor opción que la subxi- tener muestras con objetivos diagnósticos o terapéuti. buscar. nuestra preferencia es efectuarla con control eco. utilizando una pinza conectada a una deriva. Se premedica al diza hasta que salga líquido o haya arritmias ventricu. de atropina para evitar reac- lares o se vea ascenso del ST en la derivación mono. menta la velocidad del pico «E» en el Doppler pulsado del flujo tricuspídeo y un descenso marcado en el mitral (pulso paradójico). angulando el transductor más igual que la PAD (menos de 5 mm de Hg de diferen. Cuando hay taponamiento. ac. jándolo del punto de punción y vemos con ECO 2D fico. perdería si se recuerda que el líquido pericárdico des- más engorrosa. expresión de que hemos llegado al peri- trículos. mediante distintas proyecciones ecocardiográ- ciende durante la inspiración.182 J. Obsérvese el patrón característico de presión de les en velocidad a lo largo del ciclo respiratorio en sujetos aurícula derecha en el paciente taponado: aumento de PAD sanos. La angu- El taponamiento se caracteriza por: 1) PAD elevada lación del transductor es utilizada para evitar corazón. FIGURA 5. cardio y/o debemos seguir más allá. el punto donde hay más líquido. ponemos dos y dirigida hacia el hombro izquierdo. el punto de pun- cardiográfico. una marca con rotulador indeleble. ale- para cuando no sea posible el control ecocardiográ.J. Olalla Antolín. vamos a la cara anterior PROCEDIMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS de hemitórax izquierdo y rastreamos desde el borde es- PARA EVACUACIÓN DE LÍQUIDO PERICÁRDICO ternal izquierdo hasta la línea media clavicular (mu- Si es necesario realizar pericardiocentesis para ob. Si esto no es posible. Básicamente la técnica es la misma en ambas. 2) PCP elevada e igual o prácticamente mos es la subxifoidea. Rodríguez Entem. Toda la técnica . cediendo al pericardio por vía subxifoidea. durante la inspiración au. que no se desliza en inspiración. La realización con control electrocardio. La prevención con que a veces se observa. ción en la pared anterior de hemitórax izquierdo cer- gráfico. F. paciente con 1 mg e. S. El flujo tricuspídeo y mitral son básicamente igua. dirigiendo Una vez que localizamos el punto más seguro y la la aguja con una inclinación anteroposterior de 30 gra. por lo que creemos que debe reservarse plaza el pulmón a situación más lateral y posterior. medial o más lateral y más o menos posterior para evi- cia) y disminución del gasto cardíaco. Se profun. des. está más pró- ximo al transductor y no hay estructuras que se inter- SWAN-GANZ pongan al trayecto previsto para la punción. El flujo tricuspídeo se incrementa sultados de la pericardiocentesis guiada por ecocardiografía.

comendable poner una dosis baja (1. Profundi. y 3) con la aguja intramuscular hasta que aspiramos líquido Bioquímica con glucosa. ¿Qué tipo de técnica realizar? Ésta ponamiento con ecocardiografía 2D desde un punto es la gran pregunta que se hacen los cardiólogos cuando no estéril. Si surgen dudas sobre la localización del «pig. Se sacan muestras para: 1) Microbiología: Gram. no troductor y se fija con técnica estándar a la piel me. pericárdico. cos o abrasivos y se debe proceder a la abertura de una nua. por el inferior para evitar los vasos intercostales. Aspiramos para comprobar que estamos en el es. colesterol. en cuyo caso será larga. Aprovechando la guía se introduce el catéter tentar que el paciente presente una coagulación nor- «pigtail» fenestrado (como los utilizados para las ven. rápicos.Pericardiocentesis mínimamente invasiva 183 a partir de ahora se hará con asepsia quirúrgica. se retira el dilatador y queda el introduc. realizadas con técnica intervencionista con balón de . aspirando y anestesiando localmente. ventana pericárdica. En general se retira cuando salen menos de 15 evacuar el derrame y coger muestras no es necesario cc/hora y se ha aclarado su aspecto macroscópico. les o corregir con hemoderivados si es preciso y hay manezca estirada y no siga al «pigtail». a veces. Si el contenido aspirado es sanguinolento muy duraderos y.000 UI de hepa- ductor. Si sólo queremos catéter. como las que se realizan para ver en Eco contraste que se distribuye por el saco por vía subxifoidea en quirófano. a través de la aguja. ya sin anestésico. o servirá de guía para colocar finalmente un Pigtail 5 Nuestra experiencia dice que los catéteres no son per- French de 60 cm. en cuyo caso puede ser corta. rina sódica diluida/día) a través del «pigtail» en un in- junto dilatador-introductor. Se sigue la dirección e inclinación utilizada tivo de hongos. que será al menos de 5 tento de evitar su obstrucción precoz. Si se observa que French para permitir el paso del catéter «pigtail» (noso. fe- dización de la punta de la aguja. Una vez introducido se retira la guía y el in. anticuerpos antinucleares. culares. meables a las pocas horas si no se ponen a aspiración remos una incisión con bisturí en la piel en el sitio de continua o se sigue un drenaje manual riguroso. cultivo bacteriano. Procederemos a pasar a través de la guía el con. Se debe intentar que la hacia el espacio pericárdico (no debe haber resisten. hasta gre intracardíaca y muy inferior si es de cavidad peri- que obtengamos líquido pericárdico. colocar el «pigtail» porque lo podemos evacuar por La tasa de complicaciones es baja e incluye: neu- el introductor una vez retirada la guía. Por una parte. Mycobacterium tuberculosis. Introducimos enton. pararlo con uno periférico. tales como tiotepa. para lo que debemos retirar anticoagulantes ora- triculografías infantiles). lo mismo cabe decir de las nos podemos plantear dudas sobre si estamos en es. y sin re. cuidando de que la guía per. por tanto. cedimiento. En ese momento detenemos la profun. con una aguja de 7 cm y Zhiel. ADA. Si deseamos motórax. tor. aun. Tras pintar con povidona yodada la zona el trazado. para intentar evitar el mantenimiento indefinido del pacio pericárdico (saldrá líquido). Lo mejor que se realice en una unidad de urgencias o intensivos es conectar el catéter a una cápsula de presión y ver convencional. cisplatino o tetraciclina. totalmente diferentes en un caso y en otro. inyectamos agentes quimiote- tirar la guía. vagal). ces. damente en la batea (sangre intravascular y no intra- mente) procederemos a infiltrar con anestesia local la pericárdica en general) o hacer un hematocrito y com- piel y tejido subcutáneo de la zona elegida. En caso de taponamientos tumorales. punción sea por el borde superior de la costilla y no cia especial) vigilando la ausencia de arritmias ventri. radas manuales cada cierto tiempo según la exudación. cárdica. nómeno LE. Se procede. proteínas. se enfrentan a esta situación. Una vez dentro. Haremos un seguimiento de la resolución del ta. cul- 16 a 18 G. semejante en caso de san- zaremos. vertida de pared ventricular o infección. LDH. a retirar la aguja intramuscular y reiniciamos el pro. unos días conectado a aspiración continua o con reti- quido sin dejar drenaje. de un derrame pleural. punción inad- dejar drenaje continuo continuaremos el procedi. factor reumatoide. pacio pericárdico o en ventrículo derecho. mal. sabemos tail» se puede inyectar a su través suero salino agitado que las ventanas pequeñas. no dan resultados pericárdico. una guía flexible en «J» cuya El catéter se deja en el espacio pericárdico durante longitud dependerá de si sólo queremos evacuar el lí. Se desliza éste margen de tiempo suficiente. basta con la instilación intrapericárdica de antimitóti- diante seda conectando el catéter a aspiración conti. Ahora ha. ahora. Es re- punción para facilitar el paso del dilatador e intro. Hay que in- miento. síncope (generalmente. 2) Anatomía patológica: citología. se sigue acumulando y las muestras indican que se trata tros utilizamos un 6 French). y cubrir al paciente con paños estériles hasta los pies Un método sencillo es comprobar si se coagula rápi- (evitará contactos con zonas no estériles posterior.

por toracoto. Seward JB. Nosotros solemos probar primero 1. a través del quinto espacio intercostal izquierdo 4.184 J. 53(4): 587-589. suelve de esta manera y la calidad de vida sigue siendo 3. tubos de muestras y «Pleur-Evac» ras (hígado. Intrapericardial cisplatino for malignant tam- con ECO 2D para la preparación de la pericardiocen. tesis se puede ver en la figura 6. con misma: aguja intramuscular. sion: an active and well tolerated regimen. Antes de la pericardiocentesis conviene tener en la mesa quirúrgica todos los elementos utilizados durante la FIGURA 6. procedemos a buscar la pro. en quiró. ponade. G. pulmón) que se puedan dañar con la para aspirado continuo. flexible y en yección ecocardiográfica en la que la cantidad de derrame «j». J Clin Oncol total con toracotomía media o con incisión. González Enríquez Subcostal B Subcostal A Apical Apical Apical C Aguja D Tubo de drenaje E FIGURA 7. dilatador e introductor de es mayor. fano. 85: 877-879. 90:252 acumulándose líquido instilamos antimitótico o tetra. A igualdad de aparente bondad. punción. Por la otra. Núñez A. aguja de punción. Martinelli G. Olalla Antolín. una inclinación de 30 grados. Rev Esp Cardio 2000. El material necesario 20 cm de diámetro y 3 cm de longitud. Intracavitary che- motherapy with thiotepa in malignant pericardial effu- razonable. seda para fijación. nos planteamos una pericardiectomía sub. S. Beretta F et al. preferimos el abor- daje subxifoideo. Colleon M.J. Un esquema de las proyecciones utilizadas Cosío F. Acute pericardial disease: ap- con el drenaje-aspiración durante unos días. sis assisted by two dimensional echocardiography. Pastor A. corazón. rac Cardiovasc Surg 1983. anestésico local. jeringa. catéter «pigtail» de 5 French. está más cercana al transductor y no hay estructu. Permanyer-Miralda. rea. Callahan JA. Rodríguez Entem. 2. Tajik AJ et al. 16: 2371-2376. F. Si no se resuelve. Heart 2004. tro Centro se puede observar en la figura 7. Carbonell R y García – anterior. J Tho- mos una ventana pericárdica subxifoidea. guía de suficiente longitud. . 1998. para la técnica de pericardiocentesis utilizado en nues- lizar una pericardiectomía más extensa. 6 French. Colocado el paciente en decúbito supino. Montero M. Si sigue proach to the aetiologic diagnosis. es un procedimiento agresivo para pacientes que se supone no tienen unas expectativas de vida más BIBLIOGRAFÍA allá de unos meses. Pericardiocente- ciclina y retiramos el catéter. bisturí. Si no se re. mía media. hace.

Á. concentrados grueso calibre que proporcionan un acceso directo a de cloruro potásico o soluciones hiperosmolares las venas cavas. nicas de cateterización venosa central. indicación urgente pre supervisadas por personal experto. • Realización de técnicas de depuración extrarrenal lizando un catéter largo. plasmaféresis. Coagulopatía VA VF VYI • Debe mantenerse una asepsia rigurosa durante y Preoperatoria VYI después del procedimiento. como duración. la anatomía del paciente PCR VF VS VYI y la relación riesgo/beneficio en cada situación clí- Vía aérea VA o VF VS VYI nica (Tabla I). terna. Cateterización de venas centrales 14 Á. la vena femoral. que requieren flujos elevados (hemodiálisis. central son debidas fundamentalmente a la inex- periencia y el desconocimiento de la anatomía. • Inserción de marcapasos transvenoso endocavitario. • Infusión de fármacos vasoactivos. la vena yugular externa o las venas del antebrazo uti. por TABLA I. VF: vena femoral. d: probarse la posición de la punta del catéter me. VYI: vena yugular interna. Indicación urgente 1º 2º 3º • No existe la vía ideal. las indicaciones • Monitorización hemodinámica. 185 . Hernández Hernández INTRODUCCIÓN INDICACIONES Los objetivos de este capítulo son describir las téc. la vena subclavia y la vena yugular in.). siempre debe com. • Gasas y paños estériles. y las complicaciones de cada una de ellas. podido conseguir una vena periférica en un pe. M. Se denominan venas centrales aquellos vasos de • Infusión de medicamentos irritantes. gorro. • Imposibilidad de obtener una vía venosa periférica. Material genérico cial del paciente grave. • Finalizado el procedimiento. VA: vena antecubital. excepto cuando no se ha • Mascarilla. La selección se hará según la experiencia del operador. PCR: parada cardiorespiratoria. • Necesidad de tratamientos endovenosos de larga tral intratorácica a través de una vía periférica. Castellanos Ortega. guantes y bata estériles. Shock hipovolémico VF o VS VYI • En el enfermo grave el procedimiento se debe rea- Supino imposible VA VF VYI lizar siempre con monitorización electrocardio. diante una radiografía (Rx) de tórax. VS: vena subclavia. Marcapasos VYId VS gráfica y pulsioximetría. he- mofiltración. etc. También se puede acceder a la circulación cen. riodo razonable de tiempo. Elección de vía venosa central según la lo que las primeras intervenciones deben ser siem. Consideraciones previas • La cateterización de una vena central es una me. • Solución antiséptica (clorhexidina o povidona yo- • Las complicaciones de la cateterización de una vena dada). derecha. Las más comúnmente empleadas son como las requeridas para nutrición parenteral. MATERIAL dida electiva y no prioritaria en la reanimación ini.

recta con la punta flexible en forma de jota como ción para la reanimación inicial a través de una vía mínimo 10 cm más larga que el catéter.2 cm). • Catéter sobre guía metálica (Fig.8 cm. Los catéteres cortos son de elec. abordable (habitualmente en el antebrazo). 18G (diámetro interno: 0. 1). 20G (longitud: 3. 30 cm de longitud (los calibres de cada luz son 16G.Á. agujas 25G (sub. ales para la canalización de una vena central me- • Sistema de perfusión. El flujo retano o de silicona para vías venosas centrales son máximo a través de un catéter sobre aguja del nº del calibre 7F (2. dad de seccionarlo y provocar un embolismo. y jeringas de 5 y el catéter con la aguja introducida por la posibili- 10 ml.1 cm). catéteres está fabricado con material biocompati- cesidades. Hernández Hernández FIGURA 2. Este tipo de • Equipo de catéter standar de 1-3 luces según las ne. Castellanos Ortega. una guía metálica aguja metálica. Los catéteres biocompatibles de poliu- en cloruro potásico se asocia con flebitis. Son catéteres de plás. 9 mm. un catéter su inserción es técnicamente fácil y con escasas sobre aguja 16G y un dilatador 7F. Son calibres.6 mm de diá- que proporciona un catéter del mismo calibre de metro) en niños pequeños. siendo ide- • Apósito.5 mm. y debe tenerse la precaución de no retirar nunca cutánea) y 21G (intramuscular). respectivamente).1 cm).186 Á. evi- tándose las posibles complicaciones de la cateteri- zación de una vena central. longitud: 5.1 mm. ble escasamente trombogénico que permite per- • Bisturí del nº 11 y material de sutura.1 mm. bisturí y material soluciones hiperosmolares o con alto contenido de sutura. longitud: 28 cm). lon.2 cm) y 24G (longitud: 3. una aguja periférica ya que proporcionan flujos elevados y de calibre 18G de 6. tico cortos o largos que van montados sobre una 16G y 18G. Abajo: intracatéter de niño: 18G (diámetro interno: 0.1 cm). Catéteres de plástico sobre aguja ordenados por • Catéter a través de aguja (intracatéter) (Fig. diante la técnica de Seldinger (ver más adelante). Catéter a través de aguja (intracatéter). manencias intravasculares prolongadas. Su inserción es técni- camente más difícil que la de un catéter sobre aguja • Anestésico local (lidocaina al 1%). 2). niños según la edad y el peso. y del calibre 5F (1. 16G (diámetro interno: 1. jeringas.5 catéteres largos que permiten el acceso a la circu- mm. • Suero salino. M. longitud: 5. . En la tabla II se mues- 20 cm de longitud y el triple de un catéter corto tran los calibres y longitudes de los catéteres para del nº 20. 3). FIGURA 1. una aguja loca- complicaciones. El equipo de un catéter estándar de triple luz in- Tipos de catéteres cluye: un catéter de triple luz de calibre 7F y 20- • Catéter sobre aguja (Fig. lación central desde una vena periférica fácilmente gitud: 5. Arriba: intracatéter de adulto: 14G (diámetro interno: 1. lon- gitud: 71 cm). La administración a su través de lizadora 22G de 3. De arriba hacia abajo: 14G (diámetro interno: 1.3 mm de diámetro) en niños ma- 16 de 5 cm de largo (125 ml/min) es el doble del yores y adultos.3 cm de longitud.

así como la aparición en los últimos años 3. pero la el tejido celular subcutáneo del área de abordaje con vena se comprime fácilmente cuando presionamos la lidocaína al 1%. de radiología. Limpiar con un antiséptico la zona de punción. Lavar todas las luces con suero salino fisiológico. La vena y la arteria aparecen de forma circular e Habitualmente es suficiente con infiltrar la piel y hipoecoicas (negras) en la imagen ecográfica. administrar ke. dazolam: 0. disminuir el número de 2. las metálica. FIGURA 3. troduciéndose en la vena. una curva de aprendizaje superior a la técnica refluya sangre con fluidez en la jeringa. clorhexidina 2% podría ser superior a la povidona La mayor disponibilidad de ecógrafos fuera del entorno yodada según algunos estudios. nalización a través de una vía periférica. de sistemas portátiles. Si no se dispone de vía IV. Cuando se usa la ecografía para la canalización es necesario un ayudante para manejar la ANALGESIA Y SEDACIÓN sonda. posible la canalización por punción percutánea. En raras ocasiones será necesaria la disección qui- ración: 30 minutos) e infiltrar la piel con anestésico rúrgica que únicamente está indicada cuando sea im- local. se puede observar la aguja hiperecogénica (blanca) in- tamina: 2-4 mg/kg IM en el músculo deltoides (co.5 F 8-13-15 cm 30 cm ≥ 7 años > 25 kg 7F 15-20 cm 30-50 cm Tomado de De Carlos Vicente JC y López Corominas V. Si se uti- . con el coste que troducir la aguja aspirando suavemente hasta que conlleva. el primer intento de punción. Equipo de un caté- ter estándar de triple luz. En niños pequeños es necesario sedar piel con la sonda de ultrasonidos. Técnica de Seldinger Este autor describió en 1953 la técnica de coloca- TÉCNICA DE CANALIZACIÓN ción de un catéter venoso central a través de una guía Debido a su posición anatómica predecible. In- cesidad de disponer de un ecógrafo. como la vena yugular externa o las venas antecubitales mediante un Procedimiento (Fig. Calibre y longitud de los catéteres en niños según la edad y el peso Longitud (cm) Calibre Subclavia/ Edad Peso (F) yugular Femoral < 1-2 años < 12 kg 4F 5-8 cm 13-30 cm 2-6 años 12-25 kg 5-5. o en la marca de la distancia aproximada desde el gular interna) ha demostrado aumentar el éxito durante punto de entrada a la aurícula en el niño. 4) catéter largo. sobre todo en pacientes donde 5. Durante la punción y analgesiar. temas de cateterización venosa central incorporan agu- nutos). sobre el catéter en la marca de 15 cm en el adulto dos (principalmente en la canalización de la vena yu. También es posible su ca. convencional y un mayor tiempo de preparación antes de iniciar la punción. Por este motivo los nuevos sis- mienzo de acción en 5 minutos y duración: 15-30 mi.2 mg/kg (máximo: 10 mg) y fentanilo: 2 µg/kg (máximo: 100 µg). Pinchar con una aguja metálica o con un catéter se prevé una anatomía compleja o presentan trastornos sobre aguja con el bisel orientado hacia arriba y de la coagulación.5 mg/kg jas cada vez más ecogénicas intranasal (comienzo de acción en 15 minutos y du.Cateterización de venas centrales 187 TABLA II. Como desventajas se encuentra la ne. 1. Colocar la abrazadera deslizante en forma de alas En numerosos estudios. Catéter sobre guía metálica. Si se dispone de vía IV puede administrarse mi. aguja de mediano calibre. la utilización de ultrasoni. han hecho que esta técnica sea 4. La complicaciones y acortar el tiempo del procedimiento. Este procedimiento permite introducir un venas centrales se abordan habitualmente mediante catéter de grueso calibre con 1-3 luces utilizando una punción percutánea ciega. conectado a una jeringa con suero fisiológico. Infiltrar la piel con anestésico local. cada vez más empleada. Puede utilizarse también midazolam 0.

Fijar el catéter a la piel con puntos de sutura a través 6. Una vez introducido el catéter. Durante la re. 38: 368-376). • La sangre no refluye bien a través de la aguja. Comprobar de nuevo luces del catéter aspirando con una jeringa. La ficativo en la zona de abordaje o existe una coa- guía siempre debe permanecer visible. la posición intravascular del catéter aspirando 13. sujetar la guía. Si un catéter semirrígido. Nunca forzar el 15. Si se ha producido un hematoma signi- avanzar rotándole hasta introducirle en el vaso. In- 7. que es durante 2 minutos o hasta que cese el sangrado. metálica por su extremo flexible. a continuación introducir la cánula tálica y comprobar que refluye sangre por todas las de plástico y retirar la aguja. retirar la guía me- zar 1-2 mm. Castellanos Ortega. 8. . Hacer una Rx de tórax de control. 12. Retirar la aguja o la cánula de plástico y dejar la dica que la luz del vaso no está correctamente ca- guía metálica. nalizada y no se debe introducir la guía. 14.Á. sometría. 10. liza un catéter sobre aguja en este momento avan.188 Á. Introducir el catéter a través de la guía metálica lizado y no se debe forzar la entrada. Retirar la jeringa e introducir suavemente la guía de la abrazadera y cubrir la entrada con un apósito. M. existen dudas razonables se puede realizar una ga- 9. Retirar y vol- controlando el extremo de ésta en todo momento. Retirar el dilatador dejando la guía. ver a canalizar. Hernández Hernández FIGURA 4. si aparecen Posibles problemas al canalizar extrasístoles retirarla unos centímetros. gulopatía será preciso cambiar de vena. Es muy tirada. probable que el vaso no esté correctamente cana- 11. Observar el monitor electrocar- diográfico mientras se avanza la guía. Introducir el dilatador a través de la guía metálica. Catete- rización vascular percutánea me- diante la técnica de Seldinger (Acta Ra- diologica 1953. • La guía o el catéter no entran con facilidad. sangre. Perfundir suero salino por las luces del catéter. paso de la guía. se debe retirar la aguja y comprimir la guía para facilitar el paso del dilatador. Sugiere pun- hoja de bisturí del nº 11 en el punto de entrada de ción arterial. Realizar una pequeña incisión en la piel con una • Se obtiene sangre muy roja o pulsátil.

superior y del cuello. Constituyen un acceso venoso seguro. c) Si las maniobras anteriores no dan resultado lo más probable es que el catéter esté fuera de la luz y debe ser retirado. desciende sobre el músculo esternocleido. Es preferible la punción de la vena basílica (70% medio entre el ángulo de la mandíbula y la línea de éxitos) con respecto a la cefálica (45% de éxitos). 3. La yugular externa se localiza en la zona submento. cúbito supino como ocurre en la insufuciencia respi- 4. lización en cuellos cortos y en pacientes obesos pre- senta una dificultad añadida. El giro de la cabeza del paciente hacia la línea media puede facilitar la pro- Técnica (Fig. 5) gresión del catéter. Colocar al paciente en decúbito supino. La tasa de infecciones es similar a la del 2. vena axilar (Fig. avanzar la aguja aspirando si. Anatomía de las venas de la extremidad unión en ángulo recto con la vena subclavia. La complicación más importante es el hematoma rada hacia el lado contrario de la punción. . mayor varia- guiendo el trayecto de la vena en dirección al hom. Pinchar con un catéter sobre aguja en el punto ratoria. tiséptico y paños estériles. b) El extremo distal está en contacto con la pared del vaso: retirar el catéter 1-2 cm. Su loca.Cateterización de venas centrales 189 Vena yugular interna Vena subclavia Vena yugular externa Vena yugular externa Vena Vena subclavia yugular FIGURA 5. bilidad anatómica. abordaje antecubital (3%). Está indi- mastoideo cruzándole en su parte media en dirección cado en presencia de coagulopatía. Vena yugular externa. y drena en un ángulo de 90° en la bro del mismo lado. Venas del antebrazo niana. VÍAS DE ABORDAJE Vena yugular externa Es un abordaje con escasas complicaciones. ción de Trendelenburg de 15° y con la cabeza gi. medioclavicular. debido a que ésta presenta más válvulas. 6. Considerar las siguientes posibili- Vena cefálica dades: a) Obstrucción parcial: lavar suavemente con Vena basílica suero salino y heparina. Fijar el catéter. La tasa de éxitos es del 80%. local (1-5%). en un 10% será imposible canalizar la vena y en 5. por la técnica de Seldinger. interna Vena braquial • Una vez introducido el catéter la sangre no refluye correctamente. introducir el catéter definitivo el 10% restante no progresará el catéter. si se va a realizar a la zona medioclavicular. Una vez canalizada. pero técnicamente puede ser difícil hacer progresar el ca- téter hacia los grandes troncos venosos debido a la FIGURA 6. en posi. La compresión con un dedo trombólisis o si es imposible colocar al paciente de de- a nivel supraclavicular hará la vena más visible. 6). 1. Preparar la zona de venopunción: limpieza con an.

catéter que la vena yugular interna y es más cómoda fisis del pubis. ter largo mediante la técnica de Seldinger. lización con un catéter largo o corto de mayor ca- libre. le sigue la trombosis (8%). Colocar la extremidad elegida en extensión. pero las complicaciones son poco inguinal y 1-1. Fijar el catéter con puntos de sutura. habitualmente se por lo que puede ser una alternativa a la vena femoral encontrará en la unión del tercio interno con los en el shock hipovolémico profundo si se conoce bien la dos tercios externos de una línea imaginaria tra. ab. sionalmente puede producirse la punción de un asa in- diopulmonar. 5. 5. La frecuencia de flebitis es superior a la de filtrando la piel con anestésico local. con un Nervio genitofemoral Ligamento inguinal ángulo de 45° con respecto al plano de la piel. consigue en el 90%-95% de los casos. las venas centrales (8% frente al 1%). manos inexpertas. Fijar el catéter. Preparar la zona de punción: limpieza con anti. Arteria ilíaca externa séptico y paños estériles. Hernández Hernández Técnica 1. 60 cm). M. porción de éxitos muy elevada (90%-95%) incluso en 6. La canalización de la vena subclavia es relativamente 2. es de primera elección para uso prolongado.5 cm por dentro de la arteria. estas complicaciones pueden prevenirse pinchando siempre por debajo del ligamento inguinal. Una vez localizada la vena. Si existe un colapso venoso muy marcado.190 Á. Es la vía de primera elección en las si. se puede canalizar una vena visible con un catéter sobre aguja fina del nº 22G y a continuación infundir suero ca- liente con el compresor colocado. Vena ilíaca externa 4. La punción se realiza en la fosa antecubital. fácil debido a sus referencias anatómicas constantes. Vena subclavia ducción de 20° y ligera rotación externa. Colocar el brazo en abducción de 30° con la cabeza girada hacia el mismo lado. Colocar un torniquete proximal. Es la única vena 3. 4. edema ángulo sobre la piel de 45° siguiendo la dirección y hematomas (3%) y ocasionalmente el embolismo de del eje longitudinal de la extremidad. Anatomía de la vena femoral. La vena femoral transcurre medial para el paciente y de fácil mantenimiento por lo que a la arteria y junto a ella. Preparar la zona de punción: limpieza con anti. . tuaciones de emergencia (Tabla I). Técnica (Fig. Oca- no interfiere con las maniobras de reanimación car. técnica. visualizar mentalmente su trayecto y realizar la punción definitiva con la Vena femoral aguja 18G para a continuación introducir un caté- Es una vía técnicamente fácil que presenta una pro. Avanzar in- catéter. 2.Á. se séptico y paños estériles. Pinchar la piel con una aguja intramuscular loca- La tasa de éxitos es inferior a la de la canalización lizadora en un punto 2 cm por debajo del ligamento de una vena central. testinal o de un vaso retroperitoneal no compresible. Castellanos Ortega. 7) 1. Presenta menos frecuencia de malposición del zada desde la espina ilíaca anterosuperior y la sín. Si existe difi. Se trata de un vaso compresible y La complicación más frecuente es la punción de la distante del tórax que no requiere Trendelemburg y arteria femoral (10%). con un frecuentes y generalmente leves: infección (3%). Arteria femoral Cubierta femoral Vena femoral cultad al paso del catéter puede intentarse su pro- gresión colocando el brazo del paciente en ab- ducción de 90°. FIGURA 7. 3. Localizar el pulso de la arteria femoral 2 cm por que no se colapsa debido a sus ligaduras a la clavícula debajo del ligamento inguinal. Debe utilizarse un intracatéter con una aguja del nº 14 y un catéter largo (mínimo. En unos minu- tos las venas se ingurgitarán permitiendo su cana.

. ya que proporciona un con un ángulo máximo con respecto al plano del acceso directo a la vena cava superior. Los cm por debajo del borde inferior de la clavícula más utilizados son el central y el posterior (Fig. Otras turas vecinas. Preparar la zona de punción. Limpieza con anti- metálica se dirija directamente hacia la vena cava. Anatomía de la vena subclavia y de sus estruc. en posi. Fijar el catéter.Cateterización de venas centrales 191 A continuación canalizar mediante la técnica de Músculo Seldinger. Ini- en la unión del tercio interno con los dos tercios cialmente de forma electiva se intentará siempre la ca- externos. in. continuar aspirando hasta la piel. como la lesión del plexo braquial. retirar la aguja lentamente y en la unión yúgulo-subclavia de ese lado. el quilotórax (lado izquierdo) o el hemotórax por des- garro de la arteria subclavia son raras. de malposiciones del catéter ya que debe girar en el mediatamente por debajo de la clavícula en di. subclavia y además es un vaso compresible. 2. Técnica del abordaje infraclavicular (Fig. las relaciones anatómicas pueden ser di- séptico y paños estériles. ya que ul. girar la aguja 180° para trario si es posible. Colocar al paciente en decúbito supino. dad y el edema. agulopatía ya que es un vaso no compresible. Es muy útil seosa. El abordaje izquierdo también puede ocasional- ringa. complicaciones. fíciles de reconocer en algunos casos. Infiltrar la zona con anestésico local. En los pacientes con traqueostomía se 4. Colocar la cabeza girada hacia el lado con- 5. entrar de nuevo dirigiendo la aguja hacia Técnica una posición unos grados más cefálica. codo que forma la unión yúgulo-subclavia lo que ori- rección a la unión esternoclavicular del mismo gina una mayor tensión y más probabilidades de ero- lado. gencia. Si el intento ha fallado. medicaciones vasoactivas y radiología intervencionista. El acceso por paciente de 10°-20° (una mayor inclinación au. Arteria subclavia 7. menor riesgo de producir un neumotórax que la vena lleno venoso y disminuir el riesgo de embolia ga. Sin embargo. ción de Trendelemburg de 15° para facilitar el re- teriores intentos incrementan la frecuencia de lleno venoso y disminuir el riesgo de embolia ga- complicaciones. Su aparición presenta una relación inversa con la experiencia del operador. 1 Se han descrito múltiples abordajes de esta vía. Avanzar lentamente y aspirando con la je. sión. La punción arterial es poco frecuente (1%-4%). como la obesi- 3. Una vez localizada la vena. que desemboca localizado el vaso. en posi- vena. La canalización de la vena subclavia está contraindicada en presencia de una co- FIGURA 8. Los brazos deben estar pegados al cuerpo y para la inserción de marcapasos endocavitarios de ur- la cabeza girada hacia el lado contrario si es posi. a continuación progresar con la aguja nalización en el lado derecho. seosa. que el bisel mire hacia abajo facilitando que la guía 2. séptico y paños estériles. Si tras avanzar un máximo de 5 cm no se ha mente lesionar el conducto torácico. Nervio frénico escaleno 6. 8) Vena yugular interna 1. 9). situaciones preoperatorias. Músculo subclavio Complicaciones La complicación más frecuente es el neumotórax Vena subclavia (3%-10%). La canalización de la vena yugular interna tiene ción de Trendelemburg de 15° para facilitar el re. Preparar la zona de punción: limpieza con anti. Colocar al paciente en decúbito supino. el lado izquierdo se asocia con una mayor frecuencia menta el riesgo de pinchar la cúpula pleural). administración de ble. Pinchar la piel con una aguja de acero de 6 cm y infecta fácilmente. Auscultar y solicitar una Rx de tórax de control. calibre 18G con el bisel mirando hacia arriba. Si después Abordaje central de 4 intentos no se ha conseguido canalizar la 1. se recomienda cambiar de vaso.

Hernández Hernández Músculo esternocleidomastoideo Vena yugular externa Abordaje central Abordaje posterior FIGURA 9. sín- dirección a la mamila ipsilateral. La palpación del músculo y las maniobras de Valsalva pueden ser de ayuda para definir el triángulo. drome de Horner por punción del plexo carotídeo 6. posterior del músculo esternocleidomastoideo y se tice superior del triángulo que forman los dos haces dirige hacia el hueco esternal con un ángulo de 10°- del músculo esternocleidomastoideo con la clavícula. Más del 15% de los pacientes a los que se les coloca cas. Otras posibles complicacio- 5. Localizar la vena puncionando inicialmente con una de la unión de la vena yugular externa con el borde aguja intramuscular. Dirigir la aguja aspirando con un ángulo de 45º en nes son: neumotórax (1-4%). A continuación. rácico en el abordaje izquierdo (0. ni sobrepasar COMPLICACIONES la clavícula. si no se encuentra la vena en estas mar. 7. retirar la aguja y repetir la punción siguiendo un catéter venoso central presenta algún tipo de com- una dirección ligeramente más medial. El lugar de punción será el vér. Den. M. 3. se dividen en inmediatas 9. palpar el pulso carotídeo. la perforación traqueal. Una vez localizada. introducir la aguja definitiva que no debería progresar más de 3 cm. quilotórax por perforación del conducto to- refluye no tiene características arteriales y visuali. Abordajes central y pos- terior.5%). canalizarla mediante la técnica grandes grupos: mecánicas e infecciosas que. La aguja se introduce inmediatamente por debajo 4. según el de Seldinger.5%). plicación asociada al mismo. Fijar el catéter con puntos de sutura.Á.1%) y. . Anatomía de la vena yugular interna. mente. momento en que aparecen. Infiltrar la zona con anestésico local utilizando una Abordaje posterior (Fig. excepcional- zar el trayecto seguido. Complicaciones tro del triángulo. arteria carótida (5-10%). 15° con respecto al plano del paciente. Castellanos Ortega. hemotórax (0. Entre estas destacan dos 8.192 Á. Una vez localizada. o tardías. rición de complicaciones se resumen en la tabla III. comprobar que la sangre que (0. la vena La complicación más frecuente es la punción de la yugular interna transcurre lateral a la arteria. Solicitar una Rx de tórax de control del catéter. Los factores de riesgo asociados con la apa- 10. 9) aguja fina.

aire pleural. evolucionando fa. tidos cardiacos y los movimientos del brazo y del cúbito lateral izquierdo y aspirar el mayor volumen cuello pueden producir una migración de 1 a 5 cm de aire posible del ventrículo derecho a través del de un catéter colocado en la vena yugular interna catéter. En la canalización canalización o la entrada del catéter cuando este de la vena yugular interna o de la vena subclavia. tubo de drenaje torácico. Es una complicación rara. Para pre- Clínicamente se caracteriza por la aparición súbita venir estas complicaciones. tamente evacuado mediante la colocación de un tirar el catéter o la guía unos centímetros. por debajo de la unión esterno-clavicular. no introducir el caté- de hipoxemia e hipotensión. Comprimir hasta que cese el san. En el 25%-50% de los casos es pe. En el resto de los casos será necesario nalización de una vena central debería hacerse con el drenaje pleural. Ocasionalmente se producirá monitorización electrocardiográfica. cuidado y Punciones múltiples Medidas de asepsia inadecuadas mantenimiento del catéter Complicaciones inmediatas vorablemente con tratamiento conservador que in- • Punción arterial. esté desconectado. puede auscultarse un ter más de 15 cm o una distancia superior a 2 cm roce precordial en “rueda de molino”. Factores de riesgo para la aparición de complicaciones Factores de riesgo Mecánicas Infecciosas Dependientes del catéter Material (cloruro de polivinilo y Catéter multilumen polipropileno más trombogénicos) Diámetro del catéter/diámetro vena Dependientes del paciente Enfisema/EPOC Neutropenia Obesidad mórbida Tratamiento inmunosupresor (no corticoides) Trombopenia/coagulopatía Neoplasias Catéter previo en la misma zona Ingreso en UCI Cirugía previa en la zona de inserción NPT Radioterapia en la zona de inserción Shock Fractura clavicular (subclavia) Ventilación mecánica Ventilación mecánica (PEEP elevada) Hipovolemia (> riesgo embolia aérea) Dependientes del lugar Neumotórax y hemotórax: > subclavia Femoral > yugular > subclavia de inserción Hematoma local: femoral > yugular > Hematoma o trombosis en el lugar de subclavia punción Trombosis: > femoral y < subclavia Punción arterial: > femoral y < subclavia Dependientes de la técnica Experiencia del médico encargado Tiempo de permanencia del catéter de inserción. colocar al paciente en de. . Complicaciones tardías terna y subclavia. Los la- pecha esta complicación. Puede prevenirse colocando al • Perforación vascular y arritmias. mascarilla facial para facilitar la reabsorción del • Arritmias al introducir la guía o el catéter. 70% de mortalidad. derecha y 15-20 cm desde la izquierda. y de 5 a 10 cm en un catéter largo antecubital.Cateterización de venas centrales 193 TABLA III. aso- ciada con el cateterismo de las venas yugular in. La arritmia un neumotórax a tensión que debe ser inmedia- habitualmente desaparece inmediatamente al re. • Embolismo aéreo. cluye vigilancia y administración de oxígeno por grado y cambiar de abordaje. La ca. La punta del ca- paciente en posición de Trendelemburg durante téter debe situarse en la vena cava superior 3-5 cm la inserción y tapando la entrada de la aguja tras la proxima a la aurícula derecha. El • Neumotórax. Si se sos. taponamiento cardiaco por perforación tiene un queño y sin repercusión clínica. La utilización de conexiones la unión cavo-auricular se sitúa a 13-16 cm desde la Luer-Lock evitará las desconexiones accidentales.

Un enfermo hipotenso con una PVC < 5 mm Hg serción. tisépticos y/o antibióticos (clorhexidina/sulfadiaina Si se produce un aumento en la PVC de más de 3 mm o rifampicina/minociclina) se ha asociado con un Hg . La cateteri- zación de la vena yugular interna izquierda se aso. Si la PVC au- sidad del catéter para retirarlo en cuanto no sea menta menos de 3 mm Hg. del catéter perpendicular al eje longitudinal de la no han demostrado eficacia para evitar la infección vena (el catéter debe siempre situarse paralelo a y actualmente no se recomiendan. limpiar la piel con clorhexidina. ralelos en la presión telediastólica. significa que el paciente necesario. observándose en presión telediastólica ventricular derecha. Por otra parte. el pericardio o el mediastino es una com. utilizar Interpretación máximas precauciones de barrera durante la in. La PVC ex- la Rx tórax un derrame pleural uni o bilateral. menos frecuentemente. probada para evitar la aparición de infecciones re- lacionadas con el catéter: lavado de manos. utilizar la está hipovolémico y requiere la infusión de líquidos in- vía subclavia por su menor riesgo de infección. directamente proporcional al retorno venoso e inversa- tico al administrado por el catéter es diagnóstica. daciones para minimizar el riesgo de sepsis por ca- tes como las soluciones hiperosmolares de la nu. La toracentesis con contenido idén. la frecuencia de sepsis men en el shock hipovolémico. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL cia con una mayor frecuencia de perforación vas. por lo que estos deben debe interpretarse junto con los signos y parámetros clá- ser retirados en cuanto sea posible. pero suele pasar inicial. El trombo suele ser mural (10-30%) fermedad respiratoria grave. oclusivo (0-10%). La presa la relación entre el volumen circulante que llega aspiración de sangre a través del catéter no descarta al corazón y la capacidad de este para bombearlo. Es un indicador del grado de distensión venosa que debe ser retirado inmediatamente. los datos deberán inter- y. diuresis y nivel de conciencia).000 días de CVC o > 2%) súbito de > 3 mm Hg al administrar una sobrecarga . El uso de catéteres impregnados con an.194 Á. Hernández Hernández • La erosión vascular con entrada del catéter en la o en pacientes de alto riesgo. travenosos. téter se revisan en profundidad en el capítulo 15. bilidad del ventrículo derecho es normal. únicamente habrá signos clínicos en un 5%. Su desventaja es que pleura. La PVC teres colocados de urgencia. mente proporcional al grado de contractilidad miocár- Ante la sospecha de perforación vascular el catéter dica. siendo la perforación. Los pacientes habitualmente se presentan la presión media en la vena cava superior que refleja la con disnea súbita e inesperada. depende de la volemia. la PVC a los 10 minutos. mente en aquellos centros con altas tasas de infec. trición parenteral y la vía de abordaje. presentan un mayor coste y su actividad antibac- plicación poco frecuente. pretarse con cautela. Los cambios y tendencias por infección del catéter es únicamente del 3-10%. M. Actualmente sicos de perfusión tisular (frecuencia cardiaca. que las cifras obtenidas de mediciones aisladas.Á. sigue estando hipovolémico y debe repetirse la carga. diante guía o el cambio de localización de los ca- tores predisponentes son la posición de la punta téteres. del grado de venoconstricción • Las complicaciones más frecuentes a largo plazo y de la función ventricular. perfu- se recomienda el empleo de 5 medidas de eficacia sión cutánea. el cambio rutinario me- 7 días después de la inserción. Sin embargo. menor riesgo de infección en varios estudios y de. cambios en el bosis es muy común pero de escasa significación volumen telediastólico se acompañarán de cambios pa- clínica. Si se asume que la distensi- son la trombosis y la infección del catéter. Su medición tiene utilidad diag- tir del tercer día el 20-40% de los catéteres están nóstica y terapéutica para guiar la reposición de volu- colonizados. de la PVC durante la reanimación son más importantes incrementándose significativamente en los caté. (cristaloides o coloides) en 10 minutos. Si la PVC es > 10 mm Hg o se produce un aumento ción (> 4-6 episodios por 1. Si la función ventri- 8% de los casos y en ocasiones puede aparecer en cular es anormal. A par. Las recomen- dicho eje). teriana tiene una duración limitada entre una y dos mente desapercibida. Administrar cargas de 200 ml de fluidos IV pre que sea posible. la administración de sustancias irritan. La trom. La presión venosa central (PVC) es una medida de cular. Habitualmente ocurre 1 a semanas. se debe reducir el ritmo de infusión y medir de nuevo berían emplearse en todos los casos y principal. significa que el volumen circulante es adecuado. siem. Castellanos Ortega. si existe patología valvular o una en- el primer día. y revisar diariamente la nece. Los principales fac. así como el empleo de antibióticos tópicos.

Shubin H. Kaufman B. Lancet Infect Dis 2007. nivel de referencia que permite la comparación de las 14. Fluid repletion in circu- la posibilidad de provocar un edema pulmonar si se con. 20. Rev Clin Esp 2006. 327(7411): 361. Pérez related colonozitation and bloodstream infections. el fallo miocárdico y el trom. 11. 704-709. 25. 146: 33(1): 13-20 259. Central venous catheter use. De Carlos Vicente JC y López Corominas V. 35(5 Suppl): S178-85. El neumotórax a tensión. Lai S. Central venous catheter use. Zveibil FR. BMJ. Girbes AJ. 2002. Needham D. Chest 1996. Whitsett T. 15. Raskob G. et al. et al. Bitterman H. Ringer M. internal jugular. 2003. tional study of 2. Kirkpatrick A. Taylor RW. nocycline and rifampin for the prevention of catheter. Goldenberg AS. 28(1): 18-28. latory shock. Crit Care Med 1997. Central ve- fection in patients requiring long-term intravenous the- nous catheter placement in patients with disorders of he- rapy. 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la mayo. de los pacientes.000 casos tar costes muy altos para el mundo sanitario. mediana de 5. unos 5 millones de CVC que representan unos 15 mi- De las complicaciones infecciosas.000 casos de BACVC. En este capítulo presentaremos qué estrategias se res venosos centrales (CVC) se han convertido en un han descrito y su impacto en la prevención de SACVC. ya que (más de 5 millones/año en los EE. en urgencias y en pacientes de EPIDEMIOLOGÍA riesgo. venosos periféricos con una tasa de 0. la más común y llones de días de utilización de CVC en la UCI.8 bacteremias descrito que alcanza hasta el 35%. su uso se asocia a complica. Pronovost INTRODUCCIÓN ría de los casos de SACV se pueden prevenir (hasta un Desde su uso inicial en 1929 por Forssmann (Fors. además de represen.5 infecciones por ciones. episodios trombóticos (2-26%). La prevalencia de a SACVC se sitúa alrededor de un 10-20%. cientes desarrollan BACVC por cada 8 días que los ca- parándolo con años anteriores. representan cerca del 90% de los casos de BACVC y plicaciones. 1929).000 días de utilización. el aspecto más importante de esta infección timación de mortalidad atribuible a BA-CVC varía según es que con la evidencia disponible en la actualidad y si los estudios desde no estar asociado con el fallecimiento esta evidencia se aplicara de forma rutinaria. Este número representa el total de tensivos –UCI– (media de 7 días de prolongación de BACVC dividido por el total de días en los que los CVC la estancia) y el aumento de los gastos sanitarios. se colocan importante. sitivos intravenosos (DIV): en el caso de los catéteres renteral. La mortalidad asociada téteres permanecen insertados. por cada 1.000 días de utiliza- incluyen: complicaciones mecánicas (5-20% de los ción. tan un problema crítico en salud y un desafío médico Se estima que cada año en los EE.4 por 1. ciada una alta morbimortalidad. Esta infección. en casos de estudios que ajustan por 197 . pero se ha BACVC en la UCI varía entre 2. y un 5% de estos pa- que recientemente la incidencia se ha moderado com. Recomendaciones para minimizar el 15 riesgo de sepsis por catéter J. venosos insertados quirúrgicamente la tasa se sitúa en mente. que en algunas series llega al 15% de los pa.7 por cada 1. multiplicado por 1.) dichas com. Debido a que cada 0. en este año se insertan millones de CVC en todo el mundo capítulo nos centraremos en el caso de los CVC. mann W Klinische Wochenschrift. cada 1. y más común. Aunque en los últimos Un 25% de los pacientes con CVC desarrollan co- 20 años la incidencia de SACVC se ha doblado. complicaciones infecciosas.M.000 días y en el caso de los catéteres rada. La es- embargo. No obstante. Asimismo. parece lonización de dichos catéteres. especialmente las infecciosas.1-1. medicación y nutrición pa.UU. tiene aso. en los catéteres arteria- cientes en los que se inserta. mente.8 a 12. 250. método común e indispensable de acceso vascular en pacientes críticos. en los catéteres de diálisis insertados periférica- pacientes) durante la inserción. de los cuales 80. represen.000 días de utilización. colocación o reti.2). Rodríguez-Paz. 2. SACVC.6 por 1. son en UCI.UU. Dichas complicaciones les con una tasa de 1. 50% de casos). Los CVC permiten el acceso vascular para la La bacteremia asociada a los CVC (BACVC) y la monitorización hemodinámica y la administración SACVC se han asociado con diferentes tipos de dispo- de fluidos endovenosos. P. Sin permanecen insertados.000 días de utilización de los CVC (con una longación de la estancia en la unidad de cuidados in. y se asocia con pro.000. El uso el foco de atención de este capítulo es la sepsis asociada de estos CVC resulta en aproximadamente unos al CVC (SACVC). los catéte.

M.9-19. con un odds CVC como en el caso de la BA CVC. 0. la Surgical Infection Society y el American Co- DE BA-CVC llege of Chest Societies. Los aspectos fundamentales que se describen en . durante la manipula- talaria y en UCI. para la prevención de estas infecciones. Society of Critical Care Medicine y en colaboración con la Society of Healthcare Epidemiologists de America. Uno de los mejores ejemplos de las citadas guías ciente. las BA CVC in. trategias con el nivel más alto de evidencia. crementan la duración media de la ventilación mecá. La tabla I muestra las es- 50. dependiendo del tipo de paciente crí. otros autores. En otro estudio. que produce la consiguiente tan la estancia media hospitalaria en hasta 22 días mien. hasta casos en los que la identificaron los siguientes factores de riesgo: falta de mortalidad llega a ser del 35%. 95% CI -6. Rodríguez-Paz. luces y la utilización de nutrición parenteral. el uso de vías fe- muestran los estudios anteriormente citados. Estos aumentos de las estancias medias y mortali- dad asociada se acompañan de un exceso en los gastos ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN asociados a la estancia hospitalaria de estos pacientes.000 dólares. mortalidad. existen morales o yugulares. cuando no se controla experiencia en la persona que coloca el CVC. colonización intraluminal e infección. el número ción número de pacientes/número de enfermeras en de muertes en los EE.9) y seis veces más el mos que potencialmente explican porqué estos pa- riesgo de muerte en UCI. los autores en. la sus complicaciones: muerte intrahospitalaria atribuible a las BA CVC fue • Migración de la microflora cutánea en el sitio de tan solo de 1. y un coste anual para la población en los EE. tras que en el caso de la UCI el incremento es de una • Contaminación de los fluidos/drogas que se in- estancia media en 8-20 días. Recientemente.UU. tico. riles durante la inserción del CVC. CVC incluyen la colocación de catéteres de 3 o más en un estudio que incluía a pacientes críticos quirúr. como de. con una media estimada de 11. Además. fección de los mismos. • Trombosis de los CVC causando colonización e in- nica en pacientes críticos. de la colocación del CVC por más de 7 días. Múltiples estrategias para la prevención de las BA Los gastos varían ampliamente pero se acepta que en CVC y SA CVC se han publicado y han sido incluidas general el exceso de coste se sitúa entre los 6. la falta de utilización de técnicas y barreras esté- hasta los 20. Se estima que las BA CVC incremen.4 -10%). una vez ajustado por todos cientes con CVC desarrollan este cuadro infeccioso y los posibles factores intercurrentes.000 dólares por pa.300 millones de dólares. Otros factores también asociados a la BA ciones de mortalidad de las BA CVC. Además de estar asociadas a un incremento de la • Contaminación del puerto de inyección. las conexiones de los CVC. Control de Enfermedades (CDC) de los EE. No obstante. La citada guía representa un compendio global sistemática de la literatura publicada en 2002. el recambio con guía de inter- diferencias y limitaciones metodológicas en los mismos cambio. liderada por la de 2. ex. colonización del sitio de inserción y duración que. la rela- por dicha severidad. Más re- ciones de pacientes críticos en los citados estudios.UU. Con estas estimaciones. Pronovost severidad de otras patologías. la consiguiente colonización del resto del catéter. yectan a través de los CVC. cientemente. estos factores han sido confirmados por plicarían por qué existen discrepancias en las estima. las BA CVC prolongan la estancia hospi. junto a la diferencia de distintos tipos de pobla. es la publicada por el Centro de Múltiples autores han estudiado qué factores se re. los autores de este estudio encontraron que las BA CVC PATOGÉNESIS se asociaban con un aumento de hasta tres veces en Para poder entender y establecer cualquier medida el rieso de muerte. P.000 y en guías en los últimos años. para prevenir las BA CVC es necesario el entender cuá- contraron que entre los pacientes críticos quirúrgicos les son los mecanismos patofisiológicos asociados a esta había una tendencia hacia el aumento de mortalidad condición.3 (95% CI. esto es. llegaría aproximadamente UCI.UU. la Infectious FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO Disease Society. Existen mecanis- ratio (OR) de 4.8% en los casos de BA CVC y 26% inserción del CVC hacia la porción subcutánea con en los controles. gicos y médicos y ajustado por nivel de severidad.000 cada año. En una revisión 2002. En otro estudio. de la evidencia disponible en la prevención de la BA tores encontraron más de 90 estudios prospectivos e CVC. tanto en el caso de la colonización de los intrahospitalaria asociada a las BA CVC. en el lacionan con el desarrollo de BA-CVC.8% (27.198 J. ción de dicho puerto. los au.

el uso de pre. de manera re- prevención de las infecciones asociadas a los CVC.Recomendaciones para minimizar el riesgo de sepsis por catéter 199 TABLA I. a pesar de la instauración En este capítulo. la evi- como el sitio preferente para inserción de los CVC. En un estudio reciente. los autores encontraron que. las manos en algunos estudios. sólo el 55% de los pacientes reciben la inser. clínicos o biológicos bien diseñados. es más importante en el caso la colocación de los CVC. esta guía no se aplica de forma consistente y tiene fecciones nosocomiales. tipo de técnica y catéter con el menor riesgo de complicaciones • Utilización de guantes estériles • Utilización de precauciones de barrera estériles • Uso apropiado de desinfectantes cutáneos antes de la inserción o durante los cambios de apósitos (soluciones que contengan clorhexidina al 2%) • Utilización de equipos dedicados en exclusividad a la inserción y cuidado de CVC • La vena subclavia es el sitio mas idóneo (excepto en el caso de catéteres de diálisis de uso prolongado) • No se deben utilizar antibióticos profilácticos para reducir la tasa de BA CVC • Uso de apósitos estériles y transparentes/semitransparentes para cubrir el sitio de inserción • No utilizar pomadas antibióticas (tópicas) en el sitio de inserción de CVC (excepto en el caso de catéteres de diálisis) • Retirada diligente de aquellos CVC que no sean necesarios • Los equipos de administración de fluidos endovenosos no han de ser cambiados al menos cada 72 horas • El recambio con guía de CVC infectados o con sospecha de infección no se debe realizar a través de guía Nuevas tecnologías • Si después de implementar estrategias de control de infección la tasa de BA CVC es mayor de 3. currente éstos no se lavaban las manos ni con . En la mayoría de los las manos con hasta un 60% de médicos que no se lavan estudios.3 infecciones por cada 1. giene y de lavado de manos tiene sobre las citadas in- cia. A pesar de todo. De. Recomendaciones para la prevención de BA CVC (nivel de evidencia IA)* Intervenciones generales • Entrenamiento obligatorio para la inserción y mantenimiento correctos además de la indicación adecuada para la colocación de CVC • Evaluación continuada del conocimiento y observancia de las guías • Dotación adecuada de enfermeras en UCI • Evitar cambios rutinarios de CVC • Monitorización rutinaria de las tasas de BA CVC Mantenimiento e inserción de CVC • Lavado adecuado de manos con agua/jabón o soluciones con alcohol antes y después de la inserción o manipulación de CVC • Mantenimiento de asepsia completa durante la inserción de CVC • Selección del sitio de inserción. ción y el cuidado recomendado por estas guías. y probablemente. esta revisión incluyen como factores fundamentales en Lavado de manos la prevención el lavado de manos. aspecto crítico para evitar las infecciones nosocomia- cauciones de barrera y el uso de campo estéril durante les. los médicos representan el un efecto limitado en la prevención de las BA CVC en grupo de profesionales sanitarios que menos se lavan la mayoría de las instituciones. La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados o de estudios experimentales.000 días de catéteres se debe considerar el uso de CVC impregnados en antisépticos o antibióticos *Altamente recomendado. y a pesar de la mencionada eviden. la utilización de clor. dencia disponible sobre el impacto que la falta de hi- safortunadamente. El lavado e higiene adecuados de las manos es un hexidina para la desinfección de la piel. revisaremos las estrategias que han de un programa educativo para la mejora de la higiene demostrado que tienen un impacto significativo en la de manos entre residentes de cirugía. y el uso de la vena subclavia de la prevención de las BA CVC.

En uno de los estudios en pa- palpación del sitio de inserción de los CVC. pero su incorporación en otras dencia de BA CVC. sarrollo de BA-CVC asociado a la colocación de caté- klist”) de la colocación de CVC (que trataremos más teres de arteria pulmonar. temática de la literatura sobre el efecto del uso de pre- . siendo uno de éstos el lavado de tan completas. Una de en el grupo con máximas precauciones. tiene un impacto significativo en la re- manos. Pronovost FIGURA 1. EE. se previene neral que el lavado de manos es un indicador fiable de BA CVC. P. una revisión sis- ducción de la BA CVC. tes y bata estéril. Rodríguez-Paz.000 vidas” (100. durante el cambio de apó. sin las citadas barreras. ciado con una reduccion drástica de la probabilidad dad más segura y efectiva para alcanzar los mejores de desarrollar BA CVC. cuando lo recomienda cinco componentes en el cuidado de los comparamos con el uso de precauciones mínimas o no pacientes con CVC.000 Lives Cam. Aunque es discutible cuál Uso de precauciones de barrera y el uso de campo es el impacto que el lavado de manos tiene sobre la in. En el año 2004. incluyendo en éste el antes y después de la ducción de BA CVC.3 vez que se va a tocar a un paciente. Uso de precaucio- nes de barrera y el uso de campo estéril durante la colo- cación de los CVC utilizado en las UCIs del hospital de la Uni- versidad Johns Hopkins. Fig. utilización de barreras máximas de precaución (guan- Como parte del Institute of Healthcare Improvement. los catéteres se colocaron con barreras de precaución No existen datos que demuestren la eficacia de esta estéril máxima tuvieron una disminución en la inci- estrategia por sí sola. investigando pacientes críticos y el riesgo de de- manos como parte de la lista de comprobación (“chec. cubra al paciente completamente. el re. los autores hallaron cambio de los catéteres. cientes ambulatorios oncológicos. mascarilla. se acepta de forma ge.200 J. estéril durante la colocación de los CVC cidencia de BA-CVC si se utilizan las otras estrategias Si evitamos el acceso de agentes infecciosos al pa- descritas para su prevención. ciente durante la colocación de los CVC. en Bal- timore. El uso rutinario de prácticas que incluyen: la calidad asistencial. gorro y paño estéril que su campañaa de “100. En otro estu- sus recomendaciones es la inclusión del lavado de dio. comparado con el grupo control estrategias ha dado resultados impresionantes en la re. que los pacientes en los que se habían colocado CVC sito y la inyección a través de los CVC. Dos estudios destacables han resultados posibles para los pacientes. Asimismo. cuando se va al veces más probabilidades de desarrollar BA CVC que baño y cada vez que se cambien los guantes. agua/jabón ni con alcohol.UU. aquellos pacientes en los que adelante). cada sin precauciones máximas de esterilidad tenían 6. se ha aso- paign) es un programa diseñado para hacer la sani. Este programa demostrado que el uso de dichas prácticas.M. 1).

riesgo de desarrollar complicaciones trombóticas. La tendencia general de estos estudios documentado. ción de la piel asociada a los CVC cuando lo compa- los CVC insertados en la vena femoral tienen un mayor raron con una solución estándar de povidona. cada recientemente. El concepto de que la experiencia en la co. la mayoría de los es- tudios publicados en los últimos años demuestran que Sitio de inserción del catéter la clorhexidina al 2% es el desinfectante más eficaz du- El mayor factor de riesgo para la contaminación rante la inserción y mantenimiento de los CVC para e infección de los CVC es la densidad de flora cutánea evitar la colonización de la piel y la infección de los ca- en el lugar de inserción del catéter. el impacto que el lugar anatómico de Sistemas de acceso al catéter sin aguja colocación de estos catéteres puede tener sobre el de. Por otro lado. Múltiples estudios téteres. No obstante. Nuevos diseños han autores hallaron que cuando los CVC son insertados sido introducidos para acceder a los CVC utilizando sis- por médicos experimentados (utilizando técnicas de temas cerrados que no necesitan agujas y con la in- asepsia y máximas precauciones de barrera) y el cui. en otro estudio aleatorio prospectivo se demuestra que terna como la femoral se asocian con dos o tres veces no debemos desechar las soluciones que contienen po- un mayor riesgo de infección cuando se comparan con vidona. noso. todólogicas del estudio. pero resulta interesante pen. la tasa de infección es pe. puesto que ha sido previamente temas estándar.Recomendaciones para minimizar el riesgo de sepsis por catéter 201 cauciones máximas de barrera y el uso de campo es. el lugar de inserción de los CVC cia era incompleta ya que sólo uno de los estudios era puede que no sea tan relevante (excepto por evitar las un estudio aleatorizado. al torrente ve- puede que sea menor de lo que se pensaba hasta ahora. No obstante. encontró sólo tres estudios. visión sistemática demostraron que la realización de esta práctica es coste-efectiva con ahorros significativos Limpieza y desinfección de la piel con clorhexidina y disminución de la morbimortalidad. reducción del 50% en las tasas de BA CVC. sar que cuando se utilizan prácticas que incluyen ele- téril. estas infecciones. Hay que ser cuidadoso con la extrapo. compararon estudios cerrados sin agujas con sistemas . tadas en el manejo de CVC. cutidos anteriormente. es a través de los puertos de inyección de los sis- En un estudio prospectivo observacional relativamente temas de infusión conectados a los CVC. la mayoría de ser coste-efectivo. En la mayoría de los citados es- en el desarrollo de complicaciones infecciosas de los tudios comparaban sistemas cerrados sin agujas con sis- CVC no es novedoso.000 dólares (valor de cambio del año 2003). estos resultados se confirman y demuestran una densidad y. de pequeño tamaño muestra en enfermos de UCI. Una de las posibles rutas de acceso de microorga- sarrollo de colonización de CVC y riesgo de BA-CVC nismos al catéter y. Si consideramos los factores patofisiológicos dis- mostraron que dicha práctica disminuye la coloniza. podríamos concluir que la de- ción de los CVC. por lo tanto. Aunque el desinfectante utilizado más común- unos 68. además de Aunque sólo existe un estudio aleatorio. sub. que demostraban los mentos que han sido involucrados en la prevención de beneficios del uso de esta práctica. Los autores hallaron que el uso de dicha sus- la vena subclavia. produjo una disminución significativa de la coloniza- cos. tención de minimizar esta vía de contaminación e in- dado mantenido por enfermeras también experimen. Estos autores de. BA CVC y muerte. fección. además de los riesgos infecciosos. generalmente. debido a las limitaciones me. estimando que por sinfección de la piel en el sitio de punción juega un cada 270 CVC insertados se pueden evitar 7 episodios papel vital en la prevención de la colonización y BA de BA-CVC y una muerte. posibles complicaciones mecánicas). En uno de los estudios. contraron cinco ensayos clínicos aleatorios de calidad locación de CVC puede jugar un papel importante metodológica limitada. En un metaanálisis publicado en los últimos han investigado qué sitios de inserción tienen menor años. menor riesgo de infección. tasa de colonización y BACVC. Esta diferencia es aún mayor cuando tancia yodada al 5% en una solución de etanol al 70% se comparan los sitios de inserción en pacientes críti. Los mismos autores de la re. mente contiene povidona yodada. es que los sistemas cerrados sin agujas tenían menor lación de estos resultados. aunque la eviden. no podemos olvidar que los estudios demuestran que tanto la vena yugular in. por consiguiente. los autores evaluaron tres sistemas clavia y yugular) sin diferencias significativas entre los sin aguja y su efecto en la reducccion de BA CVC y en- tres sitios. con un ahorro estimado de CVC. los a través de una llave de tres pasos. En una revisión sistemática de la literatura publi- queña para los tres sitios de inserción (femoral.

Es importante con las otras intervenciones. cial. en vez de cambios integrales del sistema. disciplinares basadas en cambios del sistema (“care bund- y debido a su elevado coste. reducción de la complejidad del proceso de colocación sarrollo de BA CVC de un 4.25-0.000 días de cateter. (aplicacion de intervenciones basadas en la evidencia. Similares resultados han sido de las BA CVC. fue investigado en un estudio ale. bio del sistema. adición de redundancias en el proceso y ha- hasta 1. existe evi. Los siguientes son los componentes incluidos en cado recientemente. su uso e impacto poder cometer errores y se implementen estrategias sobre las BA CVC no ha sido tan bien definido como para reducirlos en cada proceso médico. Intervenciones en sistemas basados en la evidencia cado con diferentes capas de antibióticos o material Practicar de forma segura sólo se puede conseguir antiséptico con la intención de reducir la tasa de co. los profesionales sanita- BA CVC). de control en el proceso de calidad de la colocación téteres permanecían insertados durante largos perio.9% (OR. téteres recubiertos de clorhexidina y sulfadiazina de plata de segunda generación. se reserva el uso de este tipo de viduales. De hecho. 95% CI: 0. la evidencia acu. de forma más importante. Estos paquetes permiten la realización pregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata de las mejores prácticas disponibles y mediar en el cam- puede resultar coste-efectivo y evitar un número con. recu. Tras La aplicación de estos paquetes de medidas ha pro- la publicación de las guías mencionadas anteriormente ducido resultados espectaculares. Re- garon a ninguna conclusión en cuanto a las ventajas de sultados parecidos se han encontrado en aquellos ca- un sistema con respecto al otro. en las últimas entender que aquellos cambios que se realizan y se guías publicadas en el año 2002 para la prevención de dirigen exclusivamente para corregir problemas indi- BA CVC y SA CVC. De todos modos. puesto que. rios son capaces de asegurar una aplicación uniforme Existen múltiples estudios que han investigado el de dichos procesos a todos los pacientes. Nuestro grupo en el Walder y su grupo revisaron 23 ensayos clínicos pu. aunque el bilitación de nuestras enfermeras de UCI para servir efecto se disipaba en aquellos casos en los que los ca. la tasa de infección asociada a los CVC se tablece que es más eficaz el cambiar situaciones y sis- mantiene por encima de los 3. 1. 0.1% en el grupo control de CVC.325 dólares diante la agrupación de estos procedimientos y tera- durante el transcurso de un año a través de evitar 41 pias basados en la evidencia. comprobándose que reducía la tasa de coloni. en vez de cambios individuales. podría quitar recursos a les” o paquetes de medidas) se han desarrollado para otras intervenciones que se han mostrado más eficaces introducir literatura basada en la evidencia de proce- en la reducción de BA CVC. hexidina y sulfadiazina de plata redujo el riesgo de de. aunque consigas el cambio. Pronovost cerrados que requerían la inyección con agujas tras de. Rodríguez-Paz. están catéteres para aquellas instituciones que. hallados por otros autores. disminuyendo efecto de este tipo de catéteres sobre la reducción y la complejidad de dichos procesos y ofreciendo una prevención de BA CVC.M. fampicina/minociclina parecen ser una buena o mejor sinfección de la membrana de inyección. y aplicó uno de estos paquetes en dos de nuestras UCI mera generación revestidos interiormente con clor. Uno de estos catéteres. los catéteres impregnados en ri. sobre todo por el potencial desarrollo de puede cometer el mismo error. alternativa para reducir la colonización y BA CVC.202 J. P. herramienta que puede utilizarse de una manera re- bierto de cefazolina. esta intervención multifactorial: . pero no lle. En un metaanálisis publi. Me- siderable de BA CVC (ahorrar hasta 266.48. dimientos comunes en el cuidado rutinario de nues- dencia reciente que demuestra que el uso de CVC im. a pesar de condenados a no producir cambios significativos a largo haber iniciado un plan estratégico para la reducción plazo. dundante para mejorar la calidad y seguridad asisten- atorio.91).3 episodios por cada temas que intentar cambiar la naturaleza humana. tros pacientes. CVC recubiertos de antiséptico o antibiótico Múltiples diseños de CVC han aparecido en el mer. No obstante. Sin embargo. Intervenciones multi- resistencias microbianas y. La ciencia que define seguridad en sanidad es- de BACVC. hospital de la Universidad Johns Hopkins desarrolló blicados y encontraron que el uso de catéteres de pri. en un sistema en que se reconozca la posibilidad de lonización y BA CVC. es a nivel in- mulada hasta la fecha no apoya el uso rutinario de este dividual pero queda más gente que potencialmente tipo de CVC. zación hasta 7 veces y la de BA CVC hasta 10 veces. de los CVC) resultando en la casi completa eliminación dos de tiempo (8-20 días).

a aquellos involucrados en la colocacion y mante. a través del uso para poder colocar CVC. Carro de vías venosas centrales utilizado en las la Hoja Diaria de Objetivos (“Daily Goals Sheet”). por tanto. Esta evaluación se realiza a través del uso diario de FIGURA 2. Para ello creamos un carro específico para CVC (Fig.Recomendaciones para minimizar el riesgo de sepsis por catéter 203 ciada al material necesario para la inserción de los CVC.UU. facilitar el seguimiento de las prácticas ba- sadas en la evidencia comentadas anteriormente y simplificar el número de pasos necesarios para con- seguir todos esos elementos. para las enfermeras. basados en dado adecuado para el mantenimiento de los CVC. se observó módulo incluyen el modo adecuado de lavado de una disminución importante de estas infecciones. la utilización de barreras de máxima pre. • Realización de una lista de comprobación (checklist) • Creación de un módulo educativo para aumentar y rellenado por la enfermera/o del paciente. • Habilitar y otorgar a las enfermeras la capacidad nimiento de los CVC. tervención fue percibida como una amenaza para raba un módulo de entrenamiento a realizar en la la práctica por parte de los médicos y estresante Web y requería la realización de un examen que re. la exposición y riesgo de desarrollo de BA CVC. con el conocimiento. una UCIs del hospital de la Universidad Johns Hopkins en Bal. Esta estrategia disminuye la duración total de cateterización de CVC y. Convertimos dicho módulo no se cumplía alguno de los puntos de las guías es- en un paso imprescindible para obtener la acre. ditación del hospital necesaria e imprescindible Durante un periodo de cinco años. enfermeras proceso sino en dirigir los esfuerzos hacia la im- y adjuntos que trabajan en la UCI. se podrían producir 8 muertes menos al año asociadas cesos encaminados a disminuir la complejidad aso. 11. tablecidas para su colocación. herramienta validada y diseñada con el objetivo de timore. los ya publicados. Cambridge University Press. 2) con la intención de facilitar el acceso de todos los elementos necesarios para colocar los CVC. los líderes de la UCI enfoca- quería una puntuación mínima para poder com. Se exigió a todos los residentes. la intención de utilizar un método independiente crado en la inserción y mantenimiento de los CVC. EE. Aunque inicialmente esta in- la infección. a BA CVC y un ahorro anual de hasta unos 2 millones . que hicieran el módulo y para parar el proceso de colocación de los CVC si aprobaran el examen. especialmente portancia de reducir BA CVC y el trabajo en equipo.000 días de catéter a no tener ninguna in- caución estériles y los principios que rigen el cui. significaba que con esta intervención • Convertimos en otro objetivo de este paquete pro. por parte del personal involu. que asegure que todos los pasos en el proceso se de prácticas basadas en la evidencia de control de cumplen (Tabla II). La traducción de estos resultados. Se manos. Se estima que se necesitan un mínimo de ocho pasos en el proceso de conseguir todo el material necesario para cumplir con las recomendaciones de las guías de la CDC.3 infec- la piel. fección. ron todos los esfuerzos no en este componente del pletar. mejorar la comunicación entre los diferentes miem- bros del equipo de intensivos. la correcta preparación y desinfección de pasó de una tasa de infecciones muy alta. Los contenidos del citado de esta herramienta para disminuir BA CVC. ciones por 1. Es fundamental en- tender que cada paso que se da en un proceso tiene una probabilidad independiente de fallo y cuantos más pasos existan es más probable que el proceso falle (Reason J. 1990). • Evaluación diaria y pronta retirada de aquellos CVC que no son necesarios. Esta herramienta educativa incorpo.

además de los com- estas infecciones es el disponer de resultados dichas in. utilizacion resultados eran obtenidos de un solo hospital o insti. guantes y batas estériles Sí No 7. utilización de clorhexidina como tervenciones: en programas educacionales multimo. Checklist para la inserción de catéteres venosos centrales (adaptado del Hospital de Johns Hopkins) 1. Tipo de vía Luz única Doble luz Catéter central insertado periféricamente Introductor 4. de precauciones de barrera estériles durante la colo- tución y se centraban fundamentalmente en tres in. y en otro muchos estudios.9 BA nes de las BA CVC que van en algunos casos desde el CVC por cada 1. sistema. Otro fac. se ha colocado un apósito estéril sobre la vía central Sí No de dólares en una UCI de 12 camas. En uno de estos estudios se apli- Muchos otros estudios han demostrado que la apli. Recientemente se ha investigado el impacto de CVC seguían las guías. siendo el lavado de manos y la estas intervenciones cuando se aplican a múltiples ins- colocación de las que menos eran seguidas. P. en cola- infecciones. antiséptico para la desinfección de la piel en el punto dales. tituciones/hospitales. Otro de los ha. Antes del procedimiento: a) Se lavó las manos la persona que va a insertar el catéter Sí No b) Se lavó la zona de inserción con clorhexidina Sí No c) Se colocaron paños estériles que cubran por entero al paciente Sí No 6. Durante la colocación de la vía central: a) Se ha mantenido el campo estéril Sí No b) El operador lleva gorro. En nuestro caso. los nivel de evidencia IA (lavado de manos. Fecha de Inserción _______/_________/________ 2. nución de la tasa de infecciones de un 11. el uso de precauciones de barrera estériles y el de inserción. . Procedimiento Nueva vía Reemplazo con guía 3. Todo el personal que ha participado en la colocación del catéter ha seguido las mismas precauciones Sí No 8. vena subclavia y la retirada con prontitud de aquellos tor con un impacto importante en la disminución de catéteres que no son necesarios). uti. Rodríguez-Paz. tervenciones y su impacto en las tasas de BA CVC y el llazgos de este proyecto fue que al principio de la in. nivel de adherencia a las guías por parte de los médi- tervención solo el 62% de los médicos que colocaban cos. 25 al 75% y en otro estudio a la erradicación de estas La Asociación de Hospitales de Michigan. cación de los CVC. la colocación preferencial de CVC en la uso de clorhexidina para desinfectar la piel.000 días con los CVC. Tras el procedimiento. Tipo de procedimiento Urgente Electivo 5.204 J. aplicó el mismo programa descrito an- los médicos aumenta desde niveles bajos hasta casi un teriormente. ponentes utilizados en el estudio de Johns Hopkins. Estos estudios también demuestran que el boración con Johns Hopkins a través del programa Keys- seguimiento de estas recomendaciones por parte de tone ICU Project.2 a 8. mascarilla.M. Pronovost TABLA II. en 13 UCIs (6 de ellas con pacientes exclusi- lizando los mismos o diferentes componentes a los que vamente quirúrgicos) con el resultado de una dismi- utilizamos en nuestro Hospital producen reduccio. con cambios integrales del cación de intervenciones basadas en la evidencia. caron estas intervenciones. que incluía las cinco intervenciones con 95%.

es- y vigilancia de los citados catéteres) se asoció a una dis. utilizando las 100 UCI integradas en el pro. nivel de participación. rrera y el uso de campo estéril durante la colocación de Una de estas intervenciones es la utilización de apó. de pacientes quirúrgicos. municación. En un metaanálisis reciente. Recientemente.000 días DE ESTAS MEDIDAS de catéter). Se ha publicado recientemente un estudio de coste- ción de precauciones de barrera durante su inserción efectividad que demuestra que son coste-efectivo. su uso prolongado.7 infecciones a 0 por cada 1. los CVC se utilizaba rutinariamente en el 71-84% de sitos impregnados con clorhexidina para cubrir el sitio ellos. el uso de clorhexidina al 2% y el uso de catéteres re- lizados para otros usos). claro está. . ciones se convierte en muchos casos en una barrera in- disciplinar y dedicado exclusivamente a la inserción de franqueable. en este estudio cubiertos de antibióticos. Los autores encontraron que vención y hallaron que el riesgo de colonización dis. la falta de objetivos comunes centrados traron que no había diferencias significativas entre las en la seguridad del paciente. el uso de clorhexidina en el 70-90% de los hos- de inserción del CVC como medio para prevenir esta pitales.. con ello.UU. se desarrollaron programas de prevención basados en Otra práctica comúnmente utilizada durante los colaboración eran aquellos en los que existía una mayor últimos años es la utilización de los catéteres centrales probabilidad de que se utilizaran estas prácticas. fección. la falta de apoyo de uno tasas de infección de estos catéteres comparados con o más de los participantes en el proceso. problemas de co- antes. En una encuesta realizada recientemente en dios de buena calidad metodológica como para apoyar hospitales de los EE. de dichos catéteres (cinco veces menos que CVC uti.) y. Por (NPT). los autores en. A pesar de toda la evidencia presentada en este ca- pítulo. el uso de precauciones de ba- su uso rutinario. 40-60% de los hospitales. hecho que también se ha encontrado en otros grama (1. aquellos hospitales con puntuaciones más altas en los minuía con un odds ratio de 0. Simi- insertados periféricamente. La pregunta que uno puede hacerse es: ¿por qué camente menor riesgo de infección y mejor perfil para no se utilizan estas intervenciones de forma rutinaria?. es en el caso del uso de la nutrición parenteral total falta de suficiente apoyo por parte de la institución. técnica aséptica con utiliza. sultados de la intervención en tiempo real efecto en la Otra situación en que la tasa de BA CVC es elevada tasa de infección. limitado.47 (95% CI: 0. la aplicación de un equipo multi. BARRERAS PARA LA APLICACIÓN de una media de 2.981 meses de UCI con un total de 375. En un estudio publicado por investigadores del supuesto. en un análisis de Las barreras para el cumplimiento y ejecución de cual- lo escrito al respecto se encontró que el porcentaje de quier intervención han sido descritas ampliamente y complicaciones trombóticas de estos catéteres era muy están relacionadas con el miedo al cambio. eliminar estas barreras y cómo hacer para eliminarlas.Recomendaciones para minimizar el riesgo de sepsis por catéter 205 y.. pecialmente en el caso de precauciones de barrera y el minución considerable de los niveles de colonización uso de campo estéril durante la colocación de los CVC. incluyendo algunos de los resultados tan im- Otras intervenciones portantes en la reducción de las BA CVC. No obstante. Más aún. especialistas con cer- con una tendencia a disminuir las BA CVC y baja in. especialmente. Estos catéteres tienen teóri. sistema basadas en la evidencia sólo se utilizaba en el contraron seis estudios que investigaron esta inter. falta de re- los CVC. la cateterización prolongada para el uso con NPT (> La pregunta que cabe plantearse es si se pueden 14 días) se asoció a un incremento del riesgo de in. sistemas superior al encontrado en los CVC y aparecía mucho complejos que no permiten cambios.000 estudios.65) los niveles de cultura de seguridad. tificación en control de infección y aquellos en los que cidencia (6%) de reacciones cutáneas... los autores de dicho estudio encon. pero el uso de intervenciones y cambios en el infección.34-0. En el caso de esta última barrera y la apli- CVC y mantenimiento para su uso en NPT (inserción cación de estas intervenciones para reducir las BA CVC. el coste del desarrollo y ejecución de dichas interven- cientes quirúrgicos. en el caso lares resultados han sido descritos por otros autores. el cumpli- Se han sugerido otras intervenciones para reducir miento y ejecución de estas intervenciones sigue siendo las BA CVC pero la mayoría no se sustentan en estu. no nos podemos olvidar que en muchos casos Hospital de Johns Hopkins se encontró que. días de catéteres) se obtuvo una reducción considera- ble y mantenida durante 8 meses de la tasa de BA CVC. en pa. de catéteres de luz única.

y sufre. Pronovost Un modelo propuesto para eliminar dichas barreras se dad asistencial en este área para evitar el causar daño basa en siete principios básicos orientados hacia la apli. National Nosocomial Infections Surveillance System. les involucrados en estos procesos.206 J. a los pacientes y evitar la penalización económica aso- cación de una cultura de seguridad del paciente y eje. dos de cambios en los parámetros que determinan la miento rutinario de dichas intevenciones para conse. diferentes inter. 8. Hasta tal punto se empieza a aceptar estos resultados como normales que.a problem for patient safety. Rello J. e instituciones sanitarias. Este cambio debe estar basado en tar cambios bruscos que puedan asociarse a fallos. 2000. uso de los CVC. ciones aunque sólo recientemente se ha empezado a ciones sólidas entre los mismos y eso no ocurre en una investigar si realmente nuestros pacientes se benefician noche. que los equipos de profesionales tengan un objetivo Para que este modelo funcione. 132: 391-402. 2003. et al. data summary from january 1992 through june octubre del 2008 no se pagarán los servicios médicos 2004. N Engl J Med. preventivas. ciones que han demostrado que la reducción de las BA 5. Complications instituciones. 348: y en muchos casos con morbimortalidad elevada del 1123-1133. Am J Infect Control. 470-485. Golliot F. Esto ha llevado. medidas de in. implantación de dichas intervenciones. P. tema mediante la habilitación de equipos competen- tes que incluyan al personal sanitario encargado del BIBLIOGRAFÍA cuidado de los pacientes. Ann Intern Med. En los últimos años. quiere tiempo. 4. CONCLUSIONES 2. por último. Esto significa que las instituciones sanita. dencia disponible y las posibles barreras que impiden ridad de la calidad clínica (en este caso: BA CVC). Raad I. permitiendo guir resultados mejores de forma global y duradera. 348: 651-656. un cambio cultural que permita romper las barreras tema. d) cumplimiento y ejecución de las ci. 2000.. por crear tervenciones que se usan y detección de fallos del sis. of femoral and subclavian venous catheterization in cri- tically ill patients: A randomized controlled trial. Infection control . Fraenkel DJ. gestores y directivos de las 1. completa en la tasa de dichas infecciones debería con. Merrer J. la calidad asistencial. e) evaluación de los resultados focados a prácticas basadas en la evidencia acompaña- de dichas intervenciones. 6. Prevention of intravascular catheter-related tes. 2003. Gould MK. todo el personal in. Burke JP. ya que se consideran com. Presentamos el caso de la prevención de las BA CVC tados (Tabla I). 286: 700-707. 28: 475-490. c) identificación de intervenciones basadas de estos cambios y están más seguros. Rodríguez-Paz. et al. Sabanes E. plicaciones. 351: 893-898. ciada a dichas “complicaciones”. infections. Preventing complications of cen- Las BA CVC son una complicación infecciosa cara tral venous catheterization. come of intravenous catheter-related infections in criti- . Na- tional nosocomial infections surveillance (NNIS) system EE. relaciones basadas en la confianza entre en los últimos años.M. teniendo en cuenta que cualquier cambio que que impiden los cambios necesarios para la mejora de se introduzca debe hacerse de forma gradual para evi. De Jonghe B. en la evidencia que se ha asociado con mejores resul. 2004. pacientes y un coste muy elevado para la sociedad. Cómo desarrollarlo volucrado en el cuidado del paciente debe participar se traduce en la posible erradicación de una enfer- activamente en la intervención y la institución debe medad con gran impacto en el pronóstico de nuestros mostrar un compromiso firme para la mejora del sis. La sanidad ha sufrido. el gobierno americano ha decidido que para report. Lipman J.UU. 1998. Mermel LA. CVC no sólo es posible pero que una reducción casi N Engl J Med. Evaluation of out- rias deberán crear medidas para la mejora de la cali. Lan- venciones de carácter preventivo han sido puestas en cet. f) estableci. en los 7. b) o limitan la dispersión y aplicación de estas estrategias determinación de mediciones basales. McGee DC. En este capítulo presentamos aquellas interven. 32: relacionados con las BA CVC. y. JAMA. Ochagavia A. Intravascular-catheter-related infections. común (la seguridad del paciente). 3. marcha para reducir BA CVC con resultados excelen. a investigar y realizar interven- los diferentes miembros y el establecimiento de rela. Rickard C. Can we achieve con- vertirse en el objetivo principal en todos los hospitales sensus on central venous catheter-related infections? Ana- esth Intensive Care. y cómo la introducción de programas educativos en- tadas intervenciones. issued october 2004. 2001. una colaboración estrecha entre todos los profesiona- puesto que cualquier cambio en una organización re. cución de programas de seguridad: a) la identificación En este capítulo hemos revisado también la evi- de un problema importante relacionado con la segu.

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