ASSESMENT MPO BULAN APRIL

Standar MPO.1
Penggunaan obat di RS sesuai dengan UU, dan peraturan yg berlaku dan diorganisir secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Elemen Penilaian MPO.1 TELUSUR SKORS DOKUMEN YG DOKUMEN YG ADA
SASARAN MATERI DIPERLUKAN
1.Ada perencanaan atau kebijakan atau • Pimpinan RS • Panduan/kebijakan pengorganisasi Acuan: •Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang RS
dokumen lain yg mengidentifkasi an dan pengelolaan penggunaan 10 •UU 44/2009 tentang •Kepmenkes No 1197 /Menkes/SK/X/2004
bagaimana penggunaan obat diorganisir • Kepala IFRS Obat di rumah sakit RS •SK No 28A/SKP-RS/III/2013 Tentang
dan dikelola di RS •KMK 1197/2004 ttg "Pemberlakuan Struktur Organisasi RSB”
• Tim dokter Standar
•SK No 043/SKP-RS/VI/2012 Tentang
dan Pelayanan Farmasi RS
dokter gigi "Ruang Lingkup Pelayanan Farmasi RSB”
Regulasi RS: •SK No.012/ SKP-RS/III/2014 “ Manajemen dan
• Staf Farmasi •Kebijakan pelayanan Penggunaan Obat di RS Santo Borromeus
farmasi • Pedoman Manajemen dan Penggunaan Obat di RS
• Staf •Pedoman Santo Borromeus
Keperawatan pengorganisasian • Panduan Seleksi Obat
farmasi • Panduan Pengadaan Perbekalan Farmasi
•Pedoman pelayanan • Panduan Penyimpanan Perbekalan Farmasi
Farmasi • Panduan Pemesanan dan Pencatatan
• Panduan Penyiapan dan Penyaluran
Dokumen: • Panduan Pemberian Obat
•Formularium RS • Panduan Pemantauan Obat
2. Semua penataan yan dan petugas •Referensi produk • SK No 043/SKP-RS/VI/2012 tantang
yg mengelola proses obat dilibatkan • Pelaksanaan supervisi terhadap 10 farmasi "Pemberlakuan Struktur Organisasi RS
dalam struktur organisasi Proses pelayanan farmasi •Bukti review St.Borromeus”
•STO Rumah Sakit Santo Borromeus
•STO Pembelian dan uraian tugas
• STO Sub Seksi Penerimaan & uraian tugas
• STO Gudang Farmasi dan uraian tugas
• STO Bagian Farmasi dan uraian tugas
•Dokumen supervisi :
SP Narkotika, SP Psikotropika, Laporan Narkotika &
Psikotropika, Laporan pendapatan resep, Pengecekan
temperatur.

Elemen Penilaian MPO.1 TELUSUR SKORS DOKUMEN YG DOKUMEN YG ADA
SASARAN MATERI DIPERLUKAN

01.02.03) •Realisasi Barang CAPEX.01. OPEX.02) •Penentuan Suplier Barang Rutin (SPO 01.02.01) •Negosiasi Penawaran SPO No.02. dan OCE (SPO No.J.J3.K.02.J3.08) •Pembuatan Surat Pesanan (SPONo.05) • Penerimaan Perbekalan Kesehatan Di Gudang Farmasi Dan Alat Kesehatan (SPO No.J4.K.02.K.01) •Pembelian Barang Tanpa Surat Pesanan (SPO No. Kebijakan mengarahkan semua • Kebijakan atau regulasi pengara 10 • Pembuatan Anggaran Rutin Barang Gudang tahapan manajemen obat dan han semua tahap manajemen (SPO No.J3.04) • Retur Perbekalan Kesehatan ( SPO No.01.02.08) penggunaan obat dalam RS dan penggunaan obat dalam RS •Permohonan Pembelian Barang Rutin (SPO No 01.05 ) • Retur Perbekalan Kesehatan Kepada Suplier ( SPO No.14) • Retur Barang Kepada Suplier ( SPO No.K.02.01.02.J.K.J3.01.10) • Pembatalan Surat Pesanan (SPO No.04) •Koordinasi Realisasi Barang Rutin Dan Non Rutin (SPO 01.02) •Proses Persetujuan Permintaan Pembelian Barang dari Gudanjg ( SPO No.02. 01.02.04) •Pendistribusian Perbekalan Kesehatan (SPO No.J4.02.J4.01.06) •Pembuatan Master Barang Konsinyasi (SPO 01.06) • Pengelolaan Persediaan Barang Rutin (SPO No.02. 01.J.K.02.02. 01.02.01.01.01.02.02.02.02.J.02.K.03) •Penerimaan Barang Di Gudang (SPO No.K.18) •Penyimpanan Bahan Berbahaya Dan Beracun (SPO No.3.01.02) .K. 01.02.21) •Penentuan Suplier Barang Rutin (SPO 01.K.01.02.15 ) •Pembuatan Master Barang (SPO 01.07) •Permohonan Pembelian Perbekalan Kesehatan (SPO No. 01.K.

02.J3.•Pemantauan Kadaluarsa di Gudang Farmasi dan alkes (SPO No.19) .01.J4.01.01) •Penilaian Suplier (SPO No.07.

1.08) •Edukasi Penggunaan Obat (SPO No. obat sesuai dgn UU & peraturan yg dan penggunaan obat sesuai UU Pendistribusian dan Pelaporan Obat berlaku dan peraturan yang berlaku Narkotika (SPO No.05.06.05.35) •Form Pelayanan Informasi Obat •Program Bincang Farmasi Radio Walagri •Daftar Literatur di Bagian Farmasi •Contoh Leaflet PIO JUMLAH 60 ( 100 % ) Standar MPO.06.1. penggunaan obat Pelayanan Rumah Sakit Santo Borromeus “ •Pelayanan Informasi Obat (SPO No. Elemen Penilaian MPO.06. Sumber informasi obat yg tepat •Pengadaan informasi (lisan dan 10 • Kebijakan Direktur Utama No 001/Kebijakan Dirut tersedia bagi semua yg terlibat dalam tertulis) disetiap tempat RSB/XI/2013 tentang “ Dokumen Mutu dan penggunaan obat.05.05.06.Sekurang-kurangnya ada satu review •Pelaksanaan review (monitoring 10 manajemen obat yg didokumentasikan dan evaluasi) atas (dokumentasi) Review Tahunan MPO dalam selama 12 bulan terakhir sistem manajemen obat pertahun 5.29) •Laporan Penggunaan Narkotika & Psikotropika • Laporan Triwulan Obat Generik • Laporan Pendapatan Obat 6.14) •Tata Cara Permintaan Pelayanan Konseling Obat Bagi Pasien atau Keluarga Pasien (SPO 06.1 Seorang ahli farmasi berizin.teknisi atau profesional lain yang terlatih mensupervisi pelayanan farmasi atau kefarmasian (pharmaceutical).05. Pelayanan farmasi & penggunaan • Pelaksanaan pelayanan farmasi 10 •Pengadaan.4. Penyimpanan.30) • Pengadaan. Penyimpanan. Pendistribusian dan Pelaporan Obat Psikotropika (SPO No.1 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI .

SIPA •SK No. sertifikat dan terlatih bersertifikasi untuk mensupervisi 10 Regulasi RS: Kembali dalam jabatan Kepala Bagian mensupervisi semua aktivitas (lihat • Kepala IFRS semua aktivitas pelayanan •SK pengangkatan Farmas RSB an.Sertifikat kompetensi. Petugas tersebut memberikan •Bukti supervisi : supervisi terhadap proses yang • Pelaksanaan supervisi terhadap 5 Laporan KPI. SIPA 2. digunakan untuk peresepan atau pemesanan. • Tim dokter dan Farmasi contoh dengan PT Bina San Prima) dokter gigi •Prosedur tentang Penanga •PKS dengan RS/apotek lain (RS Imanuel) .ijazah. Surat Pesanan Narkotik. Saudari Eni Susanti.22/SKP-PJ/I/2013 tentang Pengangkatan kembali dalam jabatan Wakil kepala bagian Farmasi RSB an. Ada daftar obat yang dalam stok • Daftar obat dalam stok obat •Kartu Stock Satelit Farmasi obat rumah sakit atau siap • Kepala IFRS Rumah sakit atau yang siap 5 Regulasi RS: • Formularium RS Santo Borromeus tersedia dari sumber luar.21/SKP-PJ/I /2013 ttg pengangkatan izin. Tersedia dari sumber luar • Pedoman Pelayanan •Stock Luar (PKS dengan Pemasok Obat . Pemantauan diuraikan dalam MPO. JUMLAH 15 ( 75 % ) Standar MPO. EP 1 ) farmasi • Pedoman pengorganisasian •STRA. troly. Sertifikat2 pelatihan.ijazah.Apt.RM Busono.2 sampai Proses pelayanan farmasi Expired Date dan Pemantauan emergency dengan MPO.Apt juga GLD.S Farm.ada distok atau siap tersedia Elemen Penilaian MPO.Sertifikat kompetensi.5. Sertifikat2 Farmasi (uraian jabatan) pelatihan.. Surat Pesanan Psikotropik.1.5. Kontrol suhu lemari pendingin dan ruangan..2 Obat dengan cara seleksi yang benar. SIPA •STRA.Seorang petugas yang mempunyai • Pimpinan RS • Pengangkatan seorang petugas •SK No.2 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.

2.06.1 TELUSUR .06) tersedia. Ada proses yang disusun untuk • SPO ketidaktersediaan obat dan •Pelayanan Farmasi Rawat Jalan menghadapi bilamana obat tidak • Kepala IFRS Pemberitahuan kepada dokter 10 Regulasi RS: (SPO No.057/SKP-RS/VII/2012 tentang Panitia kan untuk mengembangkan • Staf Farmasi Berkala sesuai perkembangan 10 Tersediaan stok obat di RS Farmasi dan Terapi RSB daftar tersebut (kecuali Ditetap terbaru • SK No. 06.05.05. Suatu proses kolaboratif diguna • Proses revisi daftar obat secara nan bila terjadi Ketidak • SK No.02.2.I.06.berikut pemberitahuan Pembuat resep serta saran • Pedoman Pelayanan •Pelayanan Farmasi Rawat Inap • Tim dokter dan Farmasi kepada pembuat resep serta substitusinya (SPO No.05.176/SKP-RS/X/2012 tentang Sistem Kan oleh peraturan atau otoritas Dokumen: Formularium RSB di luar rumah sakit •Daftar stok obat RS • SK No.34) • Staf Farmasi Tersediaan stok obat di RS Dokumen: •Daftar stok obat RS •MoU dengan pemasok obat JUMLAH 25 ( 83 % ) Elemen Penilaian MPO.165/SKP-RS/IX/2012 tentang Susunan •MoU dengan pemasok obat Tim Standarisasi Alat Medis RS St Borromeus •Panduan Seleksi Obat •Panduan Pengadaan Obat •Penyusunan Formularium RS Santo Borromeus ( SPO No.2 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 3.07) dokter gigi •Prosedur tentang Penanga saran substitusinya •Stok obat kosong atau kurang nan bila terjadi Ketidak ( SPO No.01 ) Elemen Penilaian MPO.05.

• Sistem pengamanan atau • Dokumen : Regulasi RS: ngan atau pencurian diseluruh RS perlindungan thd kehilangan 10 •Kebijakan pelayanan farmasi Stock Cheking.05.pemberi pemberian.03 ) • Usulan Obat Baru untuk Masuk Formularium/ Sisipan Formularium •Notulen rapat. Ada metode untuk mengawasi • Pimpinan RS • Metode pengawasan pengguna Acuan: • SK No.J.021/SKP-RS/III/2013 tentang Pelayanan Farmasi RS pengelolaan Obat Emergensi di RSB • Staf Farmasi 2.02.evaluasi dan menjaga Formularium RSB Edisi IX/2012 Juga diikut sertakan dlm mengeva daftar obat •Penetapan Standar Alat Medis Habis Pakai luasi dan menjaga daftar obat ( SPO No. 02.05. Keputusan untuk menambah atau •Surat keputusan jika ada penam • SK No.02.02 ) •Standarisasi Alat Medis Habis Pakai 4. Jadwal Pemantauan •Bukti review emergency troley 3.J. SASARAN MATERI SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA 1.07 ) •Formularium RS • Dokumen : •Referensi produk farmasi Stock Cheking. Obat dilindungi terhadap Kehila.02 ) • Revisi Formularium ( SPO No.J.0176/SKP-RS/X/2012 tentang mengurangi obat dari daftar bahan atau pengurangan obat 10 Sistem Formularium RSB Edisi IX/2011 dipandu dengan kriteria dari daftar beserta kriterianya • Evaluasi Formularium ( SPO No.03) •Formulir Permintaan Obat nonFormularium (F.057/SKP-RS/VII/2012 tentang Panitia an dilibatkan dalam proses proses pemesanan.03.penyaluran.0176/SKP-RS/X/2012 tentang Sistem an dan proses monitoring pasien.I. . Para praktisi pelayanan kesehat •Sosialisasi dan pelibatan tentang •SK No. 10 Farmasi dan Terapi RSB pemesanan.023/SKP-RS/III/2013 tentang penggunaan obat dalam rumah an obat dalam rumah sakit 10 •UU 44/2009 tentang RS Pengawasan Obat di Bagian RS Borromeus sakit • Kepala IFRS •KMK 1197/2004 ttg Standar •SK No.01) •Formulir Pengusulan Obat Baru ( F.J. & proses monitoring • SK No. pasien.05.01) •Pengusulan Alat Medis habis pakai (02.02. Jadwal Pemantauan • Panitia farmasi atau pencurian di seluruh RS •Pedoman pengorganisasian emergency troley dan terapi farmasi •Stok Checking di gudang •Pedoman pelayanan (SPO No.I.penyaluran.04.02) •Menginventaris Alat di Emergency Trolley Dokumen: ( SPO No.05 ) Farmasi •Stok Opname di gudang ( SPO No 01. 01.05.02.

dan efektivitas JUMLAH 60 ( 100 % ) Elemen Penilaian MPO.05) tapi tidak ada dalam stok atau • Kepala IFRS dibutuhkan tetapi tidak tersedia •Pedoman pelayanan ttg •Stok obat kosong atau kurang yang secara normal tersedia di atau tidak termasuk dlm daftar Pengadaan obat ( SPO No.1.01) •Formulir Pengusulan Obat Baru ( F.34) • Staf Farmasi •SPO persediaan obat habis RS (lihat juga TKP.06.04 ) •Tata Laksana Pengisian Formulir Pelaporan Efek Samping Obat Formulir Permintaan Obat nonFormularium (F.I.I.03) •Formulir Monitoring Obat Baru ( F.2.04 ) • Analisa Laporan Efek Samping Obat •Rekap Laporan Efek Samping Obat 6.02.2 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.32) •Tata Laksana Pengisian Formulir Monitoring Obat Baru ( F.2.05 ) bagaimana obat digunakan dan •Monitoring.05.02.05.5. Daftar ditelaah sekurang—kurang •Review dan evaluasi tahunan atas •Dokumen Review dan evaluasi terkait nya setahun sekali berdasarkan daftar obat rumah sakit berdasar 10 dengan informasi safety dan efektivitas atas informasi tentang safety dan kan informasi tentang safety efektivitas. Ada proses untuk persetujuan & • Pimpinan RS • SPO alur proses persetujuan •Permintaan obat Non Formularium pengadaan obat yang dibutuhkan dan pengadaan obat yang 10 Regulasi RS: ( SPO No.I.05.05.02 ) •Juknis MESO •Formulir Pelaporan Efek Samping Obat (F.02. obat rumah sakit •Dokumen : •SPO ketidaktersediaan obat Formulir Permintaan obat non . Bila ada obat yang baru ditambah •Monitoring bagaimana sekiranya • Pengusulan Obat Baru ( SPO No.EP 1).3.Analisa & Evaluasi penggunaan KTD yang tidak diantisipasi Obat Baru (SPO 06.05.04 ) kan dalam daftar.ada proses atau ada penambahan obat baru dan 10 •Permintaan Obat Non Formularium mekanisme untuk memonitor KTD yang tidak diantisipasi ( SPO No.

05) •Formulir edukasi •Penyimpanan perbekalan kesehatan (SPO No. Ada proses untuk mendapatkan Tersedia diRS •Pengambilan Perbekalan Kesehatan ke obat pada saat dimana farmasi • SPO alur proses mendapatkan 10 Gudang Farmasi dan alat Kesehatan di luar tutup atau persediaan obat obat saat farmasi tutup atau jam kerja (SPO No.01) •Penyimpanan Bahan Berbahaya & Beracun (SPO No.J. karena • Pedoman pelayanan ttg mewakili area---area yang kritis dan Penyimpanan obat berisiko tinggi.01. persediaan obat terkunci • Formulir pengambilaan perbekalan EP 2).02.J3.3.J3.J3.2) •Pemantauan kadaluarsa di gudang farmasi .05.2.01. Staf memahami proses •Sosialisasi SPO kepada seluruh •Bukti sosialisasi SPO No.05. Laporan obat yang tidak terpenuhi Dokumen: •Bukti permintaan yang tidak 2.01.3 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut dalam maksud dan tujuan Regulasi RS: dinilai/skor secara terpisah. Di RS Formularium .01 tentang Staf terkait 10 Pengambilan Perbekalan Kesehatan ke Gudang Farmasi dan alat Kesehatan di luar jam kerja JUMLAH 30 ( 100 % ) Standar MPO.06.05. Elemen Penilaian MPO.01. Kesehatan ke Gudang Farmasi diluar jam Dinas 3. 056/SKP-RS/VII/2012 ttg Pengelolaan Sesuai bagi stabilitas produk Yang sesuai bagi stabilitas produk 10 Dokumen: Perbekalan Kesehatan di RS St Borromeus • Kepala IFRS • Panduan Penyimpanan Perbekalan Farmasi •Laporan narkotik & Psikotropik •Penyimpanan Perbekalan Farmasi di Bagian • Staf Farmasi •Bukti pengecekan Farmasi (SPO No. Obat disimpan dalam kondisi yg • Pimpinan RS •Penyimpanan obat dalam kondisi •SK No.1.3 Obat disimpan dengan baik dan aman. •SPO penyimpanan obat •SPO penyerahan obat 1.01) dan Juknis terkunci (lihat juga TKP.02.

label B3 menyebutkan isi. dan alkes (SPO No.Seluruh tempat pernyimpanan • SK No.tanggal obat.J.06.J3.01 ) • Tata Laksana Pemantauan Suhu Ruangan dan Lemari Pendingin • Tata Laksana Pemantauan Expired Date •Dokumen : formulir pemantauan Kadaluarsa.06. Pendistribusian secara akurat sesuai undang-.07.29) • Kepala IFRS •Laporan narkotika & psikotropika •Kartu stock manual narkotika 3.Bahan yang terkontrol dilaporkan •Pelaporan secara akurat tentang •Pengadaan. Pemantauan ED • Jadwal pemantauan emergency trolley .01) •Pemantauan EXPIRED DATE perbekalan farmasi di bagian Farmasi (SPO No.Obat---obatan dan bahan kimia • Staf Farmasi •Pelabelan secara akurat thd • Pemasangan Simbol Bahan Berbahaya dan yang digunakan unt menyiapkan obat---obatan dan bahan kimia 10 Beracun ( B3 ) ( SPO No. kadaluwarsa dan peringatan tgl kadaluwarsa.01.05) •Pemantauan EXPIRED DATE perbekalan farmasi di bagian Farmasi (SPO No.26) • Tata Laksana Pemantauan Expired Date • Pemantauan suhu ruangan dan suhu lemari pendingin .30) berlaku yang berlaku •Pengadaan.01 ) obat diberi label secara akurat yang digunakan unt menyiapkan •Contoh label obat .06. Penyimpanan.021/SKP-RS/III/2013 tentang untuk memastikan obat disimpan tempat penyimpanan obat Pengelolaan Obat Emergensi di Bagian RSB secara benar unt memastikan obat disimpan •Penyimpanan Perbekalan Farmasi di Bagian secara benar Farmasi (SPO No. Bahan yang terkontrol sesuai 10 dan Pelaporan Obat Narkotika undang dan peraturan yang undang---undang dan peraturan (SPO No.02. 06.26) • Pemasangan Simbol Bahan Berbahaya dan Beracun ( B3 ) ( SPO No. Penyimpanan.dengan menyebutkan isi.J.01. Kartu kontrol suhu ruangan dan lemari Pendingin 2. Pendistribusian dan Pelaporan Obat Psikotropika • Pimpinan RS (SPO No.05. label hight alert. 01.05.02. & peringatan 4.05.023/SKP-RS/III/2013 tentang obat diinspeksi secara berkala • Inspeksi secara berkala sesuai 10 Pengawasan Obat di Bagian RSB sesuai kebijakan rumah sakit kebijakan rumah sakit terhadap • SK No.05. 06.05.

070/SKP-RS/IX/2013 tentang •Kebijakan rumah sakit tentang •SPO penyimpanan obat obat sampel disimpan dan 10 “ Obat Sampel dan Obat Radioaktif di Rumah cara penyimpanan & pengenda Sample dikendalikan Sakit St Borromeus” lian sampel obat • TDD ( Tidak dapat diterapkan ) 4.056/ SKP-RS/VII/2012 tentang cara penyimpanan yang tepat cara penyimpanan yang tepat 10 Regulasi: Pengelolaan Perbekalan Kesehatan di RSB bagi produk nutrisi bagi produk nutrisi • Pedoman pelayanan • Penyimpanan bahan makanan tentang penyimpanan (SPO.070/SKP-RS/IX/2013 tentang • Pimpinan RS cara penyimpanan obat radio cara penyimpanan obat Radio dan obat sample “ Obat Sampel dan Obat Radioaktif di Rumah 10 aktif.Kebijakan RS menjabarkan cara •SK No.Kebijakan RS menjabarkan • Kebijakan atau regulasi rumah •SK No. 01.J2.3.3.5.Kebijakan RS menjabarkan •Kebijakan rumah sakit tentang produk nutrisi.1 Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang tepat bagi obat---obatan/medications dan produk nutrisi yang tersedia Elemen Penilaian MPO.radioaktif •SK No. harus sesuai dengan kebijakan Rumah sakit JUMLAH 40 ( 100 % ) Standar MPO.Kebijakan RS menjabarkan •Kebijakan rumah sakit tentang • SK No.13/SKP-RS/III/2012 tentang Pelaksana an Rekonsiliasi Obat di RSB •Formulir rekonsiliasi obat JUMLAH 50 ( 100 % ) Standar MPO.02.Semua penyimpanan sesuai • Monitoring dan evaluasi berkala dengan kebijakan rumah tentang penyimpanan obat 10 Evaluasi tentang penyimpanan sakit.14) 2.2 .1 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.3. • TDD ( Tidak dapat diterapkan ) • Staf Farmasi •SPO penyimpanan radioaktif 3.untuk keperluan investigasi • Kepala IFRS aktif untuk keperluan investigasi • SPO penyimpanan produk Sakit St Borromeus” dan sejenisnya dan sejenisnya nutrisi.105/SKP-RS/VII/2012 tentang Cara identifikasi dan penyimpanan sakit tentang cara identifikasi 10 pengelolaan obat yang dibawa oleh pasien Obat yang dibawa oleh pasien dan penyimpanan obat yang dari rumah ke ranap di RSB dibawa oleh pasien •SK No.

03.3. Obat emergensi dimonitor dan •Jadwal monitoring dan bukti cek list Kadaluarsa Diganti secara tepat waktu •Monitor dan penggantian obat 10 pemantauan obat emergency Sesuai kebijakan rumah sakit Emergensi yang kadaluwarsa • Monitoring dan penggantian obat Setelah digunakan atau bila Atau rusak secara tepat waktu Emergensi Kadaluwarsa atau rusak JUMLAH 30 ( 100 % ) Standar MPO.2.021 / SKP – RS /III / 2013 tentang Bagaimana obat emergensi Tentang penyimpanan.2.2.penjaga 10 Pengelolaan Obat Emergensi RS Borromeus disimpan.1. Obat emergensi tersedia pada •Penyediaan obat2 emergensi • SK No.021 / SKP – RS /III / 2013 tentang unit---unit dimana akan diperlu • Pimpinan RS pada unit---unit dimana diperlu 10 •Kebijakan penyimpanan Pengelolaan Obat Emergensi RSB kan atau dapat terakses segera kan atau yang bisa segera diakses Obat emergensi •Menginventaris alat di emergency troley • Kepala IFRS dalam rumah sakit untuk didalam rumah sakit untuk (SPO No.EP1) • PFT Emergensi 2. dan perlindungan obat • Menginventaris alat di emergency trolley dari kehilangan atau pencurian emergensi dari kehilangan atau •SPO penyimpanan obat (SPO No.dan MPO.EP 1.03. Kebijakan RS menetapkan •Kebijakan atau regulasi RS • SK No.04.3 Rumah sakit mempunyai sistem penarikan (recall) obat .04.07) memenuhi kebutuhan yang kebutuhan emergensi •Pedoman pelayanan • Jadwal pemantauan emergency trolley • Staf Farmasi bersifat emergensi (lihat juga Tentang pengelolaan obat •Susunan obat-obatan emergency trooley TKP.Obat---obatan emergensi tersedia.2 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.dimonitor dan aman bilamana disimpan diluar farmasi.dijaga dan dilindungi an. Elemen Penilaian MPO.3.3.07) pencurian Emergensi •SPO penggantian obat Emergensi yang rusak atau 3.

05.dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Elemen Penilaian MPO. Date di Bagian farmasi /dilaksanakan dan SPO •Bukti berita acara pemusnahan JUMLAH 35 ( 88 % ) Standar MPO.Elemen Penilaian MPO.06.01.4 Peresepan.3. 06. •Dokumen : bukti penarikan dan retur ke •pengelolaan obat kadaluar Gudang Farmasi 2.pemesanan.05. Kebijakan & prosedur mengatur • Staf Farmasi •Kebijakan atau regulasi tentang Sa dan pemusnahan obat •SK No.02) • Kebijakan penarikan obat •Retur perbekalan farmasi dari bagian •Kebijakan pengelolaan obat farmasi ke gudang farmasi dan alkes kadaluarsa ( SPO No.05.3 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.4 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI .056/ SKP-RS/VII/2012 tentang pemusnahan obat yang diketahui •Kebijakan atau regulasi tentang 10 Pengelolaan Perbekalan Kesehatan di RSB kadaluwarsa atau ketinggalan Pemusnahan obat yg Kadaluwar •Pemusnahan perbekalan kesehatan jaman sa atau ketinggalan zaman (SPO No.26) 3 Kebijakan dan prosedur mengatur •SK No.056/ SKP-RS/VII/2012 tentang setiap penggunaan obat yang penggunaan obat yang kadaluwar 10 Pengelolaan Perbekalan Kesehatan di RSB diketahui kadaluwarsa atau sa atau ketinggalan zaman •Pemantauan expired date perbekalan ketinggalan jaman farmasi di bagian Farmasi (SPO No.01.J3.J3.05. Kebijakan dan prosedur • Pelaksanaan sosialisasi diimplementasikan Pengimplementasian kebijakan 5 •Pemantauan Exp.03) 4. Ada sistem penarikan obat • SPO penarikan obat •Penarikan perbekalan kesehatan 10 Regulasi: (SPO No.17) • Pimpinan RS •Pedoman/prosedur pelayan • Daftar Ketentuan Retur Distributor • Kepala IFRS An tentang penarikan obat.

EP1.06) penulisan resep dan pemesanan san resep dan pemesanan yang • SPO Pelayanan Farmasi Rawat Inap yang tidak terbaca •Tim dokter dan tidak terbaca Dokumen : (SPO No. EP 1) • Kepala IFRS peresepan 2. Kebijakan dan prosedur menga •Kebijakan atau regulasi tentang Pemusnahan obat •SPO Pelayanan Farmasi Rawat Jalan tur tindakan yang terkait dengan • Staf Farmasi tindakan terkait dengan penuli 10 •Medical staf bylaws (SPO No .05) juga PP.pemesanan. peresepan. pemesanan.05.3.1 TELUSUR .1 Rumah sakit menjabarkan elemen---elemen dari suatu pemesanan atau penulisan resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel untuk digunakan Elemen Penilaian MPO. 013/SKP – RS / III/ 2014 tentang daftar obat yang sedang dipakai keharusan mencantumkan 5 Pelaksanaan Rekonsiliasi Obat di RSB sebelum dirawat inap dan informa daftar obat yang sedang • RM XVI.A Rekonsiliasi Obat si ini tersedia di farmasi dan para dikonsumsi pasien (sebelum • Bukti sosialisasi ke staf medis tentang RM praktisi pelayanan kesehatan dirawat inap di rumah sakit) XVI.RS/IV/2014 tentang Penulisan sakit mengarahkan peresepan.dan Pencatatan obat • Pimpinan RS Sasaran Keselamatan Pasien Ketidakjelasaan dalam II. Kebijakan dan prosedur dirumah • Kebijakan atau regulasi tentang Regulasi: • SK No.4.016/SKP-RS/IV/2014 tentang dengan daftar obat sebelum Membandingkan permintaan 5 Penulisan Resep di RSB ( lampiran ) masuk rawat inap.k.1.016 /SKP.EP 1.06.2.4.A Rekonsiliasi Obat dalam rekam medis dan catata dibagian farmasi 6.AP.2. dan 5 • Daftar hadir pelatihan ttg penulisan resep penulisan resep.05. Staf yang terkait terlatih secara • Pelatihan staf terkait unt praktik • Undangan Pelatihan Penulisan Resep benar untuk praktek -praktek penulisan resep.sesuai Pertama obat dengan daftar •Panduan pemesanan dan pencatatan prosedur yang ditetapkan rumah Obat sebelum pasien dirawat •SPO Penulisan Resep sakit Inap sesuai prosedur rumah sakit JUMLAH 45 ( 75 % ) Standar MPO.06.pemesanan pencatatan • Materi pelatihan dan pencatatan 5.Order pertama obat dibandingkan •Aturan bagi staf farmasi untuk • SK No. dan 10 •Kebijakan/pedoman/prosed Resep di RS St Borromeus pemesanan dan pencatatan obat pencatatan obat yang aman di ur pelayanan tentang : •Panduan Pemesanan dan Pencatatan yang aman di rumah sakit (lihat rumah sakit Pemesanan obat •SPO Penulisan Resep ( SPO 02.Rekam medis pasien memuat • Sosialisasi pada tim dokter ttg • SK No.05.07) 3 Adanya proses kerjasama untuk Dokter gigi •MoU dengan pihak luar •Bukti sosialisasi SK penulisan resep mengembangkan kebijakan dan •Staf Keperawatan •Koordinasi pengembangan 10 •Penulisan resep •Pertemuan tim akreditasi setiap hari selasa prosedur kebijakan dan SPO 4.

2 Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat---obatan.atau  Kebijakan batasan •Daftar Tenaga Kesehatan berdasarkan SIP resep atau memesan obat peraturan untuk dpt menuliskan Penulisan resep • Pimpinan RS resep atau memesan obat  SK direktur tentang 2.bila perlu.Pesanan obat atau penulisan •Sosialisasi SK No.k.016 /SKP. Elemen Penilaian MPO.RS/IV/2014 tentang Penulisan resep yang akseptabel dijabarkan Penulisan resep dokter & dokter 5 Resep di RS St Borromeus dan sekurang---kurangnya • Kepala IFRS Gigi yang memuat minimal • Panduan pemesanan dan pencatatan elemen a)sampai dengan i) diatur Elemen a)sampai dengan i) • SPO Penulisan Resep ( SPO 02. SASARAN MATERI SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA Elemen a) sampai dengan i) Regulasi: tersebut dalam Maksud dan Tujuan  Pedoman pelayanan dinilai/skor secara bersama karena Tentang penulisan resep merepresentasikan kebijakan rumah sakit tentang pesanan yang Dokumen: lengkap. 10 tentang Penulisan Resep rumah sakit seluruh dokter dan dokter gigi RS mengenai kebijakan atau regulasi tersebut JUMLAH 15 ( 75 % ) Standar MPO.4.2 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.  Resep/FPO 1.05) • Staf Farmasi dalam kebijakan • Contoh resep 2.016 /SKP.undang--undang.05. Ada proses untuk menetapkan • Kepala IFRS •Peraturan yang menetapkan Yang berhak menuliskan • SK No. batasan bagi petugas (bila perlu) 10 Resep dan yang berhak Resep di RS St Borromeus ( pada lampiran ) untuk praktek penulisan resep • Staf Farmasi untuk penulisan resep atau Menulis FPO oleh unit •Panduan pemesanan dan pencatatan .4.104/SKP-RS/VII/2012 resep lengkap sesuai kebijakan •Sosialisasi kepada staf farmasi.016 /SKP.RS/IV/2014 tentang Penulisan batas bagi petugas. Hanya orang yang diijinkan oleh •Kebijakan atau regulasi mengenai Regulasi : • SK No.RS/IV/2014 tentang Penulisan rumah sakit dan badan pemberi orang yang diizinkan oleh rumah  Kebijakan penulisan Resep di RS St Borromeus lisensi terkait. Pesanan obat atau penulisan • Pimpinan RS •Kebijakan atau regulasi tentang • SK No.undang--undang sakit dan badan pemberi lisensi resep/FPO •Panduan pemesanan dan pencatatan 10 dan peraturan dapat menuliskan terkait.

atau pemesanan obat (lihat juga pemesanan obat Serta daftar orangnya • SPO Penulisan Resep ( SPO 02.Obat yang diresepkan atau • Pencatatan obat yang diresepkan •Laporan pemakaian obat pasien dipesan dicatat untuk setiap •Pimpinan RS atau dipesan untuk setiap Dokumen : •Daftar obat pasien RSB (RM XVI) pasien pasien  Rekam medis •Lembar Pemantauan Terapi Obat ( PTO ) • Kepala IFRS 10 2.3 Obat---obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam rekam medis pasien Elemen Penilaian MPO.Pemberian obat dicatat untuk • Staf Farmasi • Pencatatan dosis untuk setiap •Daftar obat pasien RSB (RM XVI) setiap dosis Pemberian obat 10 •Lembar Pemantauan Terapi Obat ( PTO ) .EP 1) •Staf medis 3.05) KPS.3 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.05.10.4.Petugas---petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan •Identifikasi petugas yang menulis 10 •Daftar Sampel tanda tangan dan paraf memesan obat dikenal oleh resep dan memesan obat oleh Dokter unit pelayanan farmasi atau staf farmasi atau orang lain yang •Bukti sosialisasi ke staf farmasi orang lain yang mengeluarkan mengeluarkan obat obat---obat JUMLAH 30 ( 100 % ) Standar MPO.4.k.

05.07) •Meracik puder (SPO No.5 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.06.05.06.05.05.3.Obat dipersiapkan dan disalurkan • Persiapan dan penyaluran obat •Panduan Persiapan dan Penyaluran Obat dalam area yang bersih dan aman dilakukan dalam area yang Regulasi: •Kebersihan Farmasi (SPO No.peraturan.04.05. Informasi obat disimpan dalam •Catatan Edukasi pasien terintegrasi rekam medis pasien atau • Penyimpanan informasi obat 10 diselipkan kedalam status pasien dalam rekam medis pasien saat pemulangan atau atau status pasien saat dipindahkan pemulangan atau pemindahan JUMLAH 30 ( 100 % ) Standar MPO.22) •Meracik salep/krim (SPO No. dan standar •Pelayanan Farmasi Rawat Inap praktek professional praktik profesional (SPO No.peraturan dan standar undang.04.06.06.06.7.06.23) •Meracik sediaan larutan (obat luar) ( SPO No.06) undang.02 ) •Tatacara Melepaskan Alat Pelindung Diri • Staf Farmasi Kemoterapi Kemoterapi di Bagian Farmasi ( SPO No. 10 (SPO No .36) dengan peralatan dan supplai bersih dan aman dengan 10  Pedoman/prosedur •Penggunaan alat pelindung diri farmasi yang memadai (lihat juga PPI.24) •Penentuan Batas Waktu Aman Penggunaan Sediaan Farmasi ( SPO No.5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih Elemen Penilaian MPO.06.06.03 ) 2.05.06.05. Persiapan dan penyaluran obat • Persiapan dan penyaluran obat •Pelayanan Farmasi Rawat Jalan harus memenuhi undang— dilakukan sesuai undang .04.06. peralatan dan suplai yang pelayanan tentang (SPO No.21) •Meracik drank (SPO No.06.0538) .01) EP 1 dan 2) memadai penyiapan dan penyaluran •Penggunaan alat pelindung diri ( APD ) • Pimpinan RS obat dan produk steril Kemoterapi di Bagian Farmasi ( SPO •Kepala IFRS No.

05.1 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.4.5.Rumah sakit menjabarkan • Penjabaran informasi spesifik •SK No 024/SKP-RS/III/2012 Tentang informasi spesifik pasien apa yang pasien apa yang dibutuhkan unt Regulasi: Penelaahan Resep Dokter dibutuhkan untuk proses proses penelaahan yang efektif 10  Kebijakan yg menetapkan •Penelahaan Resep Dokter penelaahan yang efektif (lihat Petugas yang berwenang (SPO No. pembacaan • Penelaahan Resep Dokter ( SPO 06.Terlepas dari adanya perkecualian • Staf Farmasi • Proses penelaahan ketepatan Pelayanan tentang: yang ditetapkan pada Maksud resep atau pesanan obat 10 o Penulisan.06.05.setiap resep atau pesanan Dokumen: obat dievaluasi untuk ditelaah  Rekam medis ketepatannya  Jadwal penerimaan obat 3. Staf yang menyiapkan produk • Pelatihan teknik aseptik kepada • Edukasi Aseptik Dispensing Untuk steril dilatih dalam hal teknik staf yang menyiapkan produk 10 Keperawatan aseptic steril • Pelatihan Aseptik Dispensing Untuk Perawat dan staf bagian farmasi JUMLAH 30 ( 100 % ) Standar MPO.06) atau memesan obat bila timbul yang menulis resep atau •Pelayanan Farmasi Rawat Inap pertanyaan memesan obat bila ada (SPO No.06. jadi.05.3.19) •Kepala IFRS  Pedoman/prosedur •Dokumen PTO 2.06.05.41) juga MKI.5.1 Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya Elemen Penilaian MPO. 06.07) pertanyaan • Stok obat kosong atau kurang ( SPO No.05.EP 1 dan 3) Menelaah pesanan obat •Penentuan Kriteria Pemantauan Terapi Obat • Pimpinan RS  Pedoman pengorganisa (PTO) oleh Kabag Farmasi sian • Pemantauan Terapi Obat (SPO No. ngi petugas yg menulis an dan pemberian serta meliputi resep elemen a)sampai dengan g) tsb  Panduan interaksi obat dalam Maksud dan Tujuan. setiap resep atau sebelum dilakukan penyaluran dan kelengkapan resep • DokumenTelaah Resep pesanan obat ditelaah ketepatan dan pemberian obat o Pengaturan menghubu nya sebelum dilakukan penyalur.05.06.41 ) dan Tujuan.34) .Ada proses untuk menghubungi •Pelayanan Farmasi Rawat Jalan petugas yang menuliskan resep • Proses menghubungi petugas 10 (SPO No.

(SPO No.2 Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat.dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat Elemen Penilaian MPO.5.tanggal tanggal penyiapan. 10  Bukti pengeluaran obat •Dokumen Pelabelan Obat obat.Penelaahan difasilitasi dengan • Pencatatan (profil) dari setiap catatan (profil) dari semua pasien pasien yang menerima obat 5 •Dokumen PTO yang menerima obat untuk memfasilitasi penelaahan •Formulir RM !A & RM.SIPA) resep dinilai kompetensinya Yang melakukan penelaahan •Urgas karyawan farmasi untuk tugas ini Resep atau pemesanan obat 5.05.XVI Daftar Obat Pasien 6. Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau • Evaluasi kompetensi petugas 10 •Daftar karyawan farmasi ( STR. •TDD ( Tidak dapat diterapkan ) untuk mengcross check obat.dan nama pasien rasian penyaluran obat dan nama pasien setelah obat disiapkan  Laporan indikator mutu .obat diberi • Pelabelan obat secara tepat. dgn Dokumen: label secara tepat. SIKTTK. Setelah disiapkan.022/SKP.014/SKP-RS/III/2014 tentangPendela- pendistribusian obat prosedur pelayanan yang gasian Pemberian Obat Dari Apoteker menetapkan sistem kepada Perawat di Ruang Rawat Inap • Pimpinan RS Penyaluran obat secara •Pelayanan Farmasi Rawat Jalan •Kepala IFRS akurat & waktu Pelayan.07) 2. • Update komputer secara berkala 0 untuk interaksi obat dan alergi.dosis/konsentrasi.Ada sistem yang seragam di • Pembuatan/penyusunan sistem •SK No.5.RS/III/2013 tentang Petugas rumah sakit dalam penyaluran yang seragam dirumah sakit Regulasi: yang Berwenang Memberikan Obat di RSB • dan pendistribusian obat dalam penyaluran dan 10  Kebijakan/pedoman/ •SK No.06.05.Bila digunakansoftware komputer. bila untuk mengcross. kadaluwarsa.tanggal kadaluwarsa.2 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.4.dengan nama nama obat.tanggal  Bukti pengecekan k eaku penyiapan.dosis/konsentrasi.check harus diupdate secara berkala obat memakai software komputer JUMLAH 45 ( 90 % ) Standar MPO.06) an obat •Pelayanan Farmasi Rawat Inap • Staf Farmasi (SPO No.06.

06.178/SKP-RS/X/2012 Pelaksanaan obat tepat waktu • Pembuatan sistem yang 10 Kebijakan Quality Objective/ Sasaran Mutu RSB mendukung penyaluran obat •Survey kecepatan pelayanan Farmasi secara tepat waktu (SPO No.6 TELUSUR SKORS DOKUMEN SASARAN MATERI 1.016 /SKP.3.05.06.014/SKP.05.Hanya mereka yang mempunyai • Identifikasi izin atau wewenang • SK No. Sistem mendukung penyaluran •Pelayanan Farmasi Rawat Jalan obat secara akurat • Pembuatan sistem yang 10 (SPO No.06) mendukung penyaluran obat •Pelayanan Farmasi Rawat Inap secara akurat (SPO No. undang-.07) •Dokumen Resep dan Perincian resep 5.05.Sistem mendukung penyaluran •SK No.melalui uraian jabatan kompeten atau berwenang Regulasi: yang Berwenang Memberikan Obat di RSB nya atau proses pemberian • Pimpinan RS untuk memberikan obat  Kebijakan yang menetap.05. •SK No.6 Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk memberikan obat Elemen Penilaian MPO.mendapatkan Kan staf yang berwenang •Kepala IFRS Kepada Perawat di Ruang Rawat Inap di RSB otorisasi untuk memberikan obat Memberikan obat • Panduan Pemberian Obat • Staf Farmasi  Pedoman pengorganisa- •Uraian tugas perawat sesuai leveling Sian yang memuat uraian •Uraian tugas petugas Farmasi •Kepala unit rawat Jabatan 2. petugas yang memberikan obat • Daftar dokter yang menulis resep  Surat ijin kerja .RS/III/2014 tentang 10 Pendelegasiaan Pemberian Obat Dari Apoteker kewenangan.RS/III/2013 tentang Petugas petugas.27) •Tabulasi Data Kecepatan Pelayanan Resep Rawat Jalan JUMLAH 50 ( 100 % ) Standar MPO.06.022/SKP.Rumah sakit mengidentifikasi • Identifikasi petugas yang •SK No.RS/IV/2014 tentang Penulisan Ijin dari rumah sakit dan pemberi Inap atau lisensi yang dimiliki oleh Resep di RS St Borromeus 10 Dokumen: Lisensi yang terkait.06.Obat disalurkan dengan bentuk waktu pelayanan Yang paling siap diberikan • Penyaluran obat dalam bentuk 10 •Unit Dose Dispensing ( SPO No.37) yang paling siap diberikan •Etiket label obat UDD •Daftar Pemakaian Obat Pasien UDD 4.

06.03.12) .dosis •Resep yang sudah d telaah Inap dan rute pemberian •Memberikan suntikan intra muskular ( SPO No.41) 10  Kebijakan waktu tunggu • Tata Laksana Penggunaan Blanko resep 2 ply •Kepala IFRS pelayanan obat • Blanko resep  Pedoman/prosedur •Memberikan obat melalui oral • Staf Farmasi verifikasi pesanan obat ( SPO No.03.05.05.1 Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi apakah obat sudah betul berdasarkan pesanan obat Elemen Penilaian MPO.03.08) • Memberikan obat melalui kulit (03.05.05.Obat diverifikasi berdasarkan • Verifikasi jenis obat berdasarkan • Penelahaan Resep Dokter Resep atau pesanan • Pimpinan RS resep atau pesanan Regulasi: (SPO No.05.05.03.A.A. 03.A.05. SIKTTK.05. Undang dan peraturan bisa •Staf pelaksana •Daftar karyawan farmasi ( STR.1 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.05.12.6.Ada proses untuk menetapkan •SK No.A.A.6.04) •Memberikan suntikan subkutan (03.A.k.05.01) •Kepala unit rawat berdasarkan jumlah.A.RS/IV/2014 tentang Penulisan batasan.11) •Memberikan obat tetes TELINGA (03.05.bila perlu.A.07) •Memberikan obat melalui vagina ( SPO No.03) •Memberikan suntikan intarakutan (03.A.05) •Memberikan suppositoria (SPO 03.A.02) •Staf pelaksana Dokumen: •Memberikan suntikan intravena keperawatan  Rekam medis ( SPO No.A.09) •Memberikan obat tetes mata (03.SIPA) Memberikan obat keperawatan 3.10) •Memberikan obat tetes hidung (03.05.05.A.terhadap • Penetapan batasan (bila perlu) 5 Resep di RS St Borromeus ( pada lampiran SK ) pemberian obat oleh petugas terhadap pemberian obat oleh •SPO Penulisan Resep ( SPO 02.016/SKP.05) petugas JUMLAH 25 ( 83% ) Standar MPO.06) •Memberikan obat sublingual (SPO No.05.

Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam • Pemberian obat sesuai yang 10 • Idem MPO 6. •Kepala IFRS pasien sendiri oleh pasien prosedur pelayanan yang • SK No.6.2 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.Obat diberikan secara tepat waktu • Pemberian obat secara tepat 10 • Formulir RM XVI.1. Daftar Obat Pasien waktu 5.Route pemberian diverifikasi dengan resep atau pesanan obat • Verifikasi rute pemberian obat 10 Idem MPO 6.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang menggunakan obat sendiri (self--‐administration) Maupun obat contoh (sample) Elemen Penilaian MPO.dan •SK No.105/SKP-RS/VII/2012 tentang mentasikan untuk mengatur • Pimpinan RS implementasi kebijakan yang Regulasi: Pengelolaan obat yang dibawa pasien dari penggunaan obat sendiri oleh mengatur penggunaan obat 10  Kebijakan/pedoman/ rumah ke rawat inap. EP 3 status pasien diresepkan dan pencatatannya •Formulir RM XVI.1. EP 1 berdasarkan resep atau pesanan obat 4.2.Daftar Obat Pasien dalam status pasien JUMLAH 50 ( 100 % ) Standar MPO.Kebijakan dan prosedur diimple • Pembuatan. EP 1 3.sosialisasi.013/SKP-RS/III/2012 tentang .1.Jumlah dosis obat diverifikasi • Verifikasi jumlah dan dosis obat dengan resep atau pesanan obat berdasarkan resep atau pesanan 10 dem MPO 6.6.

lolaan setiap obat yang dibawa dan pengelolaan obat yang •Juknis pengisian RM XVI.A ke dalam rumah sakit untuk dibawa kedalam rumah sakit •Bukti sosialisasi RM XVI A tentang Formulir atau oleh pasien untuk atau oleh pasien rekonsiliasi ke Perawat •Bukti sosialisasi RM XVI A tentang Formulir rekonsiliasi ke Tenaga Medis 3.7 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI . •SK No.dan •SK No.sosialisasi. memuat pengelolaan Pelaksanaan Rekonsiliasi Obat • Staf Farmasi obat yang dibawa pasien •Formulir RM XVI A Rekonsiliasi Obat ke RS ketersediaan dan •Bukti sosialisasi RM XVI A tentang Formulir •Kepala unit rawat kenggunaan obat sample rekonsiliasi ke Perawat Inap •Bukti sosialisasi RM XVI A tentang Formulir rekonsiliasi ke Tenaga Medis •Staf pelaksana 2.A Formulir Rekonsiliasi Obat.dan “ Obat Sampel dan Obat Radioaktif di Rumah ketersediaan dan penggunaan implementasi kebijakan yang Sakit St Borromeus” sampel obat mengatur ketersediaan dan TDD penggunaan sampel obat JUMLAH 20 ( 100 % ) Standar MPO.Kebijakan dan prosedur dimple. keperawatan • Pembuatan.013/SKP-RS/III/2012 tentang mentasikan untuk mengatur implementasi kebijakan yang 10 Pelaksanaan Rekonsiliasi Obat pendokumentasian & Penge – mengatur pendokumentasian •RM XVI.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor Elemen Penilaian MPO. Kebijakan dan prosedur diimple.070/SKP-RS/IX/2013 tentang mentasikan untuk mengatur • Pembuatan.sosialisasi.

termasuk efek yang • Pimpinan RS pasien termasuk efek yang tidak Regulasi: Pemberlakuan Keselamatan Pasien (Patient tidak diharapkan(adverse diharapkan 5  Panduan patien safety Safety) RS Santo Borromeus effect) •Kepala IFRS Yang menetapkan: • SK No.2.06.B  Laporan IKP/KTD •Tata Laksana “Pengisian Formulir Pelaporan Efek Samping Obat ( F.6.EP 3) sakit •Tata Laksana “Pengisian RM XVI.03 )“ • Formulir F.Proses monitoring dilakukan • Kerjasama dalam melakukan •Tata Laksana “Pengisian RM XVI.19 ) •Kunjungan Apoteker Ke Ruang Perawatan Pasien” ( SPO No.B . EP 1) o efek pengobatan sbg Pembentukan Sususnan Anggota Sub seksi • Staf Farmasi IKP Patient Safety RS Santo Borromeus •Kepala unit rawat o IKP/KTD dicatat dalam •Pedoman Keselamatan Pasien RSB Inap rekam medis •Panduan Pemantauan Obat o Pelaporan IKP/KTD •Tata Laksana “Pengisian RM XVI.134/SKP-RS/VII/2012 tentang Kkn yang mengidentifikasi efek identifikasi dan pencatatan efek 10 Pemberlakuan Keselamatan Pasien (Patient yang tidak diharapkan yang harus obat yang tidak diharapkan di Safety) RS Santo Borromeus dicatat dalam status pasien dan dalam status pasien serta •Pedoman Keselamatan Pasien RSB yang harus dilaporkan ke rumah pelaporannya kepada rumah •Pedoman pemantauan obat sakit (lihat juga PMKP.Efek pengobatan terhadap pasien • Monitor efek pengobatan thd •SK No.1.05.B tentang Penghentian Terapi Karena Efek Obat yang Tidak Diharapkan “ • Formulir RM XVI.Rumah sakit mempunyai kebija.05. • Penyusunan kebijakan untuk •SK No.134/SKP-RS/VII/2012 tentang dimonitor.B tentang secara kolaboratif monitoring 10 Penghentian Terapi Karena Efek Obat yang Tidak Diharapkan “ • Formulir RM XVI.008/SKP-RS/II/2012 tentang (lihat juga AP.B tentang •Staf pelaksana Penghentian Terapi Karena Efek Obat yang keperawatan Dokumen: Tidak Diharapkan “  Rekam medis • Formulir RM XVI.19 ) •Dokumen PTO 2.B • Notulen pertemuan “Tim Akreditasi” 3.06.03 dan Analisis Laporan efek samping •Rekap laporan efek samping obat •Pemantauan Terapi Obat ( PTO ) ( SPO No.

Efek yang tidak diharapkan • Pendokumentasian efek obat •Formulir RM XVI B “Penghentian Obat Karena didokumentasikan dalam status yang tidak diharapkan kedalam 10 Efek Yang Tidak Diharapkan “ pasien sebagaimana diharuskan status pasien dilakukan sesuai oleh kebijakan dengan kebijakan 5.03 )“ waktu yang ditetapkan oleh yang ditetapkan oleh kebijakan • Formulir F. EP 4.6.dan Obat dan KNC 10  SK panitia keselamatan Safety) RSB.7.Efek yang tidak diharapkan • Pelaporan efek obat yang tidak •Tata Laksana “Pengisian Formulir Pelaporan dilaporkan dalam kerangka diharapkan dalam jangka waktu 5 Efek Samping Obat ( F.1 Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit Elemen Penilaian MPO. EP 1) pasien • SK No.Kesalahan obat dan KNC ditetap.134/SKP-RS/VII/2012 tentang kan melalui proses kerjasama • Pimpinan RS Pedoman tentang kesalahan Regulasi: Pemberlakuan Keselamatan Pasien (Patient (lihat juga PMKP. •Kepala IFRS PMKP.7 TELUSUR SKORS DOKUMEN DOKUMEN YG ADA SASARAN MATERI 1.7. • Kerja sama dalam penyusunan •SK No.03 dan Analisis Laporan efek samping kebijakan • Rekap laporan efek samping obat JUMLAH 40 ( 80 % ) Standar MPO.008/SKP-RS/II/2012 tentang  Kebijakan ttg identifikasi Pembentukan Sususnan Anggota Sub seksi • Staf Farmasi KNC dan pelaporannya Patient Safety RS Santo Borromeus •Kepala unit rawat  Pedoman pengorganisasi- an dan pelayanan panitia .4.

7.134/SKP-RS/VII/2012 tentang kan tepat waktu menggunakan obat dan KNC secara tepat 10 Pemberlakuan Keselamatan Pasien (Patient prosedur baku (lihat juga PMKP.5 % ) JUMLAH TOTAL PENCAPAIAN . EP 2) keperawatan baku  Laporan KNC •Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( SPO  Laporan IKP 01.12.2.Mereka yang bertanggungjawab • Identifikasi petugas yang mengambil tindakan untuk Melakukan dan yang melaporkan 10 •Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( SPO pelaporan diidentifikasi Kejadian kesalahan obat & KNC 01.12.02) •Pedoman Keselamatan Pasien RSB •formulir Pelaporan Insiden 4. Inap • Pelaporan tentang kesalahan Keselamatan pasien •SK No.07.EP 3) KNC • Staf meeting membahas Patient Safety yang terkait dengan pelayanan farmasi JUMLAH 35 ( 87.07.Rumah sakit menggunakan • Perbaikan proses penggunaan informasi pelaporan kesalahan obat berdasarkan evaluasi. •Staf pelaksana waktu menggunakan prosedur Dokumen: Safety) RSB.7.02)  Analisis RCA atau FMEA •Pedoman Keselamatan Pasien RSB atas IKP yang terjadi •formulir Pelaporan Insiden 3. 5 •Laporan IKP Bulan Des 2013 dan tindak obat dan KNC unt memperbaiki informasi. dan pelaporan lanjut proses penggunaan obat (lihat kejadian kesalahan obat dan •Laporan RCA Pelayanan Farmasi tahun 2013 juga PMKP. Kesalahan obat dan KNC dilapor.