IV Congreso Nacional de Radiología de Urgencias.

Madrid 17 y 18 de octubre de 2013

“Radiología de Urgencias. La oportunidad en la crisis”

Editor: SERAU

Directores:
Jose M Artigas Martin
Hospital Universitario Miguel Servert. Zaragoza
Milagros Marti de Gracia
Hospital Universitario La Paz. Madrid

Coordinadores:
Tina Vicente
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Susana Borruel
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid
Luis Cueto
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Magdalena Carreras
Hospital Universitario de Cruces. Bilbao
Diana Oquillas
Hospital General de Segovia
Miguel Grau
Hospital Universitario de Basurto. Bilbao

Maquetación:
Ángel Álvaro Díaz

ISBN 10 : 84-695-8860-5
ISBN 13 : 978-84-695-8860-4
Nº de Registro: 201225273

Año de Publicación: 2013

IV Congreso Nacional de Radiología de Urgencias.
Madrid 17 y 18 de octubre de 2013

“Radiología de Urgencias. La oportunidad en la crisis”

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Mis mejores protocolos TC para urgencias Cristina González 12. Isquemia intestinal. Claves para un correcto diagnóstico Elena Martínez Chamorro 10. Otto Chan 8. Ecografía musculoesquelética. Experiencia durante el ac- cidente ferroviario de Santiago de Compostela. TCMC. ¿Procedimiento dirigido o de rastreo? Pablo Valdés 5. El informe en radiología de urgencias ¿Podemos excluir la radiografía simple? Angel Morales 4.Indice Ponencias 1. TC en el abdomen agudo. TC de baja dosis en patología urgente. Argumentos para decir no José M. Quintero 9. Explorar con mimo. Servicio de Radiodiagnóstico en el manejo de múltiples víctimas. Signos de alarma en la radiografía de tórax. Radiografía simple de abdomen en Urgencias. Pautas básicas de radioprotección en urgencias Angel Morales 11. Virginia Trujillo 7. Ecografía en el abdomen agudo. ese amigo peligroso. Guía para manejar la espada de doble filo. Artigas y Cristina Rodríguez 3. ABC para el radiólogo de guardia Angel Bueno 6. Pautas de indicación quirúrgica en el abdomen agudo ¿Quién decide? Juan C. Lo que nunca hay que olvidar María Fernández Velilla 2. Cuándo y cómo lo hago Malena Carreras .

Sesión interactiva: Spinal trauma.13. Reanimación cardiopulmonar (RCP) para radiólogos Manuel Quintana 15. Tromboembolismo pulmonar . Isquemia intestinal. Disección aórtica. Reacciones adversas a medios de contraste. TLICS and some tips Sujit Vaidya 21. La mejor información para el radiólogo Isabel Casado 17. ¿Protocolo personalizado o standard? Vertiente clínica /radiológica Manuel Quintana. Imaging of severely injuried patient What’s new? Sujit Vaidya 19. Acreditación de competencias. Diagnóstico y algo más Gonzalo Garzón 23. ¿Tiene sentido para radiólogos de urgencias? Pablo Valdés 16. Claves para un correcto diagnóstico Elena Martínez Chamorro 22. Denis. Valoración en la escena del accidente. Milagros Martí 18. Cómo defenderse del D-dímero Sergio Alonso . Guía para náufragos Pedro Parrilla 14. TC con protocolo de cuerpo completo en politraumatismos Otto Chan 20.

en proyección ántero-posterior (AP). La facilidad con la que se puede acceder a la realización de una tomografía computarizada del tórax nos puede tentar a abandonar la valoración de las radiografías de tórax en la Urgencia e incluso a descuidar la formación de nuestros residentes. las características clínicas de los pacientes hacen que muchas de las radiografías se realicen en decúbito supi- no. EXPOSICIÓN PROYECCIONES RADIOLÓGICAS El estudio ideal del tórax con radiología simple incluye las proyecciones pós- tero-anterior (PA) y lateral (L) con el paciente en bipedestación y en inspiración máxima. en los servicios de Urgencias. cuando se analiza teniendo en cuenta estas limitaciones. Sección de imagen cardio-torácica. Rafael Morales Ruiz. tumor o consolidación). En este capítulo repasaremos una sistemática de lectura de las radiografías de tórax y describiremos los hallazgos radiológicos más relevantes de las situaciones que requieren este tipo de exploraciones en la Urgencia. VARIANTES ANATÓMICAS Y ZONAS OCUL- TAS Las zonas de contacto entre el pulmón y los tejidos de partes blandas delimitan la silueta de las estructuras mediastínicas y una serie de líneas o bandas que nos permiten localizar patología. Ponencia SIGNOS DE ALARMA EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: LO QUE NUNCA HAY QUE OLVIDAR. que se puede realizar sin riesgo de mayor daño o descompensación del paciente.magnifica la cantidad de derrame pleural. los radiólogos deben saber valorar las radiografías de tórax de Urgencias y no descuidar su formación continuada. No obstante. consolidación o hernias diafragmáticas). cuando los pacientes se encuentran en una situación crítica. Entre estas se incluyen el lóbulo de la ácigos (confundido con neu. El derrame pleural aparece como un aumento difuso de la densidad del hemitórax (figura 1). Hospital Universitario La Paz. linterpretada como lesiones pleurales o pulmonares). los pezones (identificados como nódulos pulmonares) o 7 . Es más frecuente que se trate de radiografías rotadas debido a la habitual falta de colaboración de estos pacientes. ya sea en la sala de rayos o en la sala de reanimación (radiografía portátil). El menor grado de inspiración provoca la elevación del diafragma y un tenue aumento de la densidad de las bases pulmonares.día.en bipedestación (B) realizadas en el mismo lar patología. No obstante. las lobulaciones diafragmáticas (diagnosticadas erró- neamente como tumor. la calcificación de los cartílagos costales (ma. Por ello. Madrid. En el contexto tecnológico actual. el almohadillado graso o los quistes pericárdicos (identificados como cardiomegalia. El empleo de equipos portátiles conlleva una menor nitidez de los detalles anatómicos en las regiones de mayor espesor y se asocia a más ar- tefactos por movimiento. Figura 1: Radiografías en decúbito (A) y Es imprescindible reconocer las posibles variantes anatómicas que pueden simu. Madrid. NORMALIDAD. la radiografía de tórax puede ser la única técnica de imagen. Estas radiografías tienen una serie de limitacio- nes que es preciso conocer. Sección de radiología torácica. Se observa un aumento de la vascularización de los campos pulmonares superiores que no es patológico. Hospital Universitario 12 de Octubre. ya sea por desplazamiento o por borramiento de la silueta normal (“signo de la silueta”). junto con la ecografía. En la proyección en decúbito se produ- motórax o bulla). INTRODUCCIÓN La radiografía de tórax es la técnica de imagen que se solicita con mayor frecuencia en los pacientes que acuden al servicio de urgencias de un hospital. María Fernández-Velilla Peña. la mayor parte de los hospitales disponen de una tomografía computarizada multidetector en las secciones de radiología de urgencias. la radiografía de tórax en decúbito y proyección AP es una técnica de valiosa ayuda para proporcionar información sobre la patología torácica. No obstante. La magnificación de las estructuras del tórax (por una menor distancia foco-paciente y mayor distancia paciente-chasis) puede simular ensanchamiento del mediastino superior o aumento del índice cardiotorácico. la elongación de los troncos supraaórticos (que simula una masa ce una distribución posterior del líquido que mediastínica superior o adenopatías). las sombras mamarias asimétricas (simulan una consolidación basal).

Las fracturas de esternón se valoran en la proyección lateral. El pectus excavatum puede simular cardiomegalia o patología en el lóbulo medio. Figura 3. El extremo del tubo endotraqueal tiene que estar localizado a más de dos centímetros de la carina. Si esto no es así hay que sospechar patología en los lóbulos inferiores o paravertebral. Dificulta la un contexto de traumatismo o a tumores como lipomas u otros tumores mesen. tubo endotraqueal. Son las “zonas ocultas” e incluyen los vértices pulmonares. VALORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Seguir siempre la misma sistemática a la hora de valorar las radiografías de tórax disminuye el riesgo de errores u olvidos diagnósticos. Es imprescindible conocer los datos clínicos que justifican la realización de la exploración. serva un importante enfisema subcutáneo que cíficas en la radiografía y en muchos casos puede ser necesaria una proyección afecta a toda la pared del tórax y se extiende adicional para localizarlas en la pared torácica. la entrada directa de aire por una herida penetrante o una infección de la pared torácica. Paciente con traumatismo costal y “volet” costal. Se debe comenzar comprobando los datos del paciente y la fecha de la radiografía. Cuando detectemos fracturas en más de 5 arcos costales consecutivos o fracturas dobles en más de 3 arcos costales consecutivos se debe sospechar la pre- sencia de “volet” costal que permite un movimiento paradójico de la pared costal y puede dificultar de forma significativa los movimientos respiratorios (figura 3). En la proyección PA podemos detectar un del pulmón derecho y enfisema subcutáneo. detección del neumomediastino asociado. Evita la complacencia diagnóstica que se produce al detectar hallazgos obvios y no vitales que pueden hacer que no identifiquemos los hallazgos sutiles que pueden poner en peligro la vida del paciente. 1-Dispositivos médicos Se debe valorar la presencia y posición de todos los dispositivos invasivos (por ejemplo: catéteres venosos centrales. fragmen- tos de bala o de arma blanca. Se puede obtener información sobre las articulaciones escápulo-humerales o la columna dorsal pero para una valoración adecuada es necesario realizar proyec- ciones específicas. 8 .Ponencia los pliegues cutáneos (confundidos con neumotórax). Hay que valorar la calidad técnica de la radiografía incluyendo el tipo de proyección. la rotación. Las fracturas de las costillas superiores indican trau- matismos de alta energía que pueden haber dañado los grandes vasos o el plexo braquial mientras que las de las inferiores pueden afectar a los órganos abdomi- nales. quimales. Existen una serie de zonas en la radiografía de tórax que merecen una especial atención porque es fácil no detectar la patología en estas localizaciones. En la radiografía PA de tórax se ob- Las masas del tejido subcutáneo se identificarán como opacidades no espe. Con los modernos sistemas de al- macenamiento de imágenes es difícil que se produzca una equivocación con el nombre pero si es posible que no estemos informando la radiografía actual.ras costales en arcos contiguos (de la 2ª a la tervertebrales con erosión de los platillos adyacentes. el espacio retro- cardiaco y el área bajo las cúpulas diafragmáticas. La causa puede ser un traumatismo con rotura de la vía aérea o de vísceras huecas abdominales. Se pueden detectar cuerpos extraños radio-opacos como perdigones. Pueden deberse a hematomas en al cuello y al abdomen superior. los hilios. Se identifican múltiples fractu- La espondilodiscitis produce una disminución de la altura de los espacios in. tubos de drenaje pleural). 2-La pared torácica Tejidos blandos: El enfisema subcutáneo representa la presencia de aire en las partes blandas extratorácicas. Figura 2. Se aprecia contusión evidentes en la proyección lateral. El aire se puede extender con facilidad al resto de la pared torácica y del abdomen. En la proyección lateral la densidad de los cuerpos vertebrales disminuye con- forme nos acercamos al diafragma. Huesos: En los casos de traumatismos las fracturas óseas pueden indicar la existencia de otras lesiones asociadas. Estos hallazgos son más 10ª costillas derechas). En la radiografía se observan áreas de densidad aire en el tejido subcutáneo y el aire puede llegar a disecar los haces musculares del pectoral ma- yor creando líneas radiolucentes. la penetración y el grado de inspiración. al cuello o a las extremidades (figura 2).

El au- mento del tamaño de los hilios puede tener una causa vascular pero es necesario descartar la presencia de adenopatías (“signo del ocultamiento hiliar”). con disminución del índice cardio-torácico se puede identificar en pacientes con neumopericardio a tensión. En el primero la dispo- sición del aire varía con la posición del paciente. La afectación del parénquima puede presentarse como una consolidación. o los signos indirectos de la pérdida de volumen. como el desplazamiento de los hilios. El signo del “corazón pequeño”. Se íntima calcificada. como el desplazamiento de las cisuras o el agru- pamiento broncovascular. aunque la radiografía de tórax no es espe- cífica. En la radiografía PA de tórax se observa La radiografía de tórax es la primera prueba de imagen que se realiza aire rodeando la silueta cardiaca (neumopericardio) a los pacientes que acuden al servicio de urgencias por dolor torácico o y delimitando las paredes traqueales (neumomedias- disnea. La fase final implica la presencia de edema alveolar que se manifiesta con consolidaciones. Una radiografía de tórax normal en un paciente con sospecha de lesión traumática de la aorta tiene un valor predictivo negativo del 90-95%. En los pacientes en los que la causa del edema agudo de pulmón no es cardiaca no suele identificarse cardiomegalia ni derrame pleural y las consolidaciones suelen ser difusas. líneas B de Kerley y edema subpleural. Podemos densidad de las bases pulmonares hace sospe- identificar el aire en localización superior al diafragma (signo del “diafragma char líquido pleural bilateral. El hilio derecho se encuentra siempre más bajo o a la misma altura que el derecho. El despla- zamiento de los hilios nos puede indicar una atelectasia. Se asocian a enfisema subcutáneo en las fosas Debemos conocer las manifestaciones radiológicas de las atelectasias y supraclaviculares. neumomediastino y neumopericardio. lateral a la aorta descendente (signo de computarizada confirmó una lesión aórtica la “V de Naclerio”) o superior a las venas braquiocefálicas. hematoma mediastínico y hemotórax del esófago. En los casos de disección aórtica. Los hallazgos del edema alveolar pueden variar por el efecto de la gravedad o por enfermedad concomitante del pulmón. El aumento de dad aire que separan la pleura parietal de las estructuras mediastínicas. 9 . tino). desplazamiento de la tráquea o de la sonda nasogástrica hacia la derecha. se puede detectar una irregularidad del contorno aórtico. La secuencia radiológica del edema agudo de pulmón de causa cardiaca empieza con una primera fase de redistribu- ción en la que se observa cardiomegalia. 4-Los pulmones Figura 5. sobre-elevación del diafragma… En los pacientes con neumonía las manifestaciones radiológicas dependerán del microorganismo causal y del estado inmunitario y comorbilidades del paciente. opacificación de la ventana aorto-pulmonar y ensanchamiento de las líneas paratraqueales o paraespinales (figura 4). La presencia de aire traumática con pseudoaneurisma en el istmo en el mediastino puede deberse a traumatismos penetrantes o cerrados con rotura aórtico. 3-El mediastino Los hilios pulmonares deben ser simétricos en densidad y tamaño. Hay casos en los que es difícil realizar el diagnóstico diferencial entre neumotórax. discontinuidad Figura 4. de la tráquea o el árbol bronquial o rotura alveolar (efecto Macklin). y derrame pleural. opacidad en vidrio deslustrado o afectación intersticial. Los signos radiológicos del derrame pericárdico son raros e incluyen un aumento global de la silueta cardiaca (“signo de la botella de agua”) en las radiografías frontales y un aumento de la separación entre la grasa epicár- dica y la grasa retroesternal (“signo de la galleta Oreo”). de la ventana aorto pulmonar. La tomografía continuo”). el descenso del bronquio principal izquierdo hasta formar un ángulo menor de 40º con la línea media. Ponencia desplazamiento de las líneas paravertebrales debido a la presencia de colecciones paravertebrales. rodeando las arterias y venas. bilateral Las mediastinitis por microorganismos productores de gas o la extensión de un retroneumoperitoneo también pueden ser causa de neumomediastino. Radiografía AP en decúbito de un de la calcificación de la pared del cayado o un desplazamiento intraluminal de la paciente con traumatismo torácico grave. casquete apical izquierdo. observa un ensanchamiento del mediastino con pérdida del contorno aórtico y ocupación En los pacientes con neumomediastino se pueden delimitar líneas de densi. valorar los signos directos. En el neumopericardio podemos identificar aire rodeando el corazón y los recesos pericárdicos (figura 5). Los signos de lesión traumática aguda de la aorta incluyen el ensanchamiento del mediastino superior (> 8 cm). generalmente centrales y simétricas. mala definición del contorno de la aorta. ensanchamiento del pedículo vascular y signos de redistribución vascular. En la fase de edema intersticial se aprecia engrosamiento peribronquial y mala definición del contorno de los vasos.

Los hallazgos radiológicos de hemotórax son similares a los del derrame pleural. la primera aproximación diagnóstica al trauma- tismo torácico y al paciente con dolor torácico o disnea se suele basar en la valoración de la radiografía simple de tórax en el momento del ingreso. En las radiografías en bipedestación se pueden llegar a detectar canti- dades mínimas de derrame pleural (25 ml). con herniación de contenido abdominal a la cavidad namiento del hemidiafragma derecho. Establecer una sistemática de lectura y conocer las limitaciones que pueden producirse por las condiciones especiales de adquisición de las imágenes (pacientes críticos. torácica. 6-Diafragma y abdomen superior Figura 6. La detección de neumotórax en las radiografías en decúbito es más difícil porque el aire asciende hacia la región anterior y medial. En las radiografías en bipedestación se puede detectar neumoperitoneo como una línea hiperclara dibujando el borde inferior del diafragma. buena definición de los márgenes del mediastino o la presencia de un “doble diafragma”. El hallazgo clásico es una opacidad basal en forma de banda homogénea y convexa que se extiende desde el margen interno de las costillas hasta el mediastino. El desplazamiento lateral de este punto. más frecuente tructuras mediastínicas hacia la izquierda y apla- póstero-lateral izquierda. además de los pulmones. donde identificamos vasos. Se observa colapso sugiere derrame subpulmonar o hemotórax en el contexto clínico adecuado. radiografías portátiles) es fundamental para una adecuada valoración de la radiología simple de tórax en la Urgencia. aplanamiento del contorno cardiaco y de la vena cava superior y protrusión de la pleura parietal en los espacios intercostales debemos sospechar neumotórax a tensión (figura 6b). se deben incluir el mediastino. el borra- miento de los diafragmas o la mala definición de los senos costofrénicos y un discreto aumento homogéneo de la densidad del hemitórax que permite ver las estructuras vasculares. del pulmón derecho. el espacio pleural. Los signos radiológicos incluyen hiperclaridad de la base pulmonar. RESUMEN Aunque es menos sensible y precisa que la tomografía computarizada. el diafragma y el abdomen superior. de un neumotórax a tensión. siguiendo los espacios intercostales) para detectar nódulos pulmonares que puedan haber pasado desapercibidos. el “signo del seno costofrénico profundo” (figura 6a).   10 . El contorno del diafragma puede estar parcial o completamente obliterado. Algunos signos radiológicos como el engrosamiento de las cisuras o de la superficie pleural apical. (B) Radiografía de tórax en bipedestación mitórax. Si el neumotórax persiste o aumenta a pesar de la adecuada colocación de un tubo de tórax hay que sospechar rotura de la vía aérea. (A) Radiografía de tórax en decúbito con “signo del seno costofrénico profundo” que Hay que valorar los ángulos cardiofrénicos y costofrénicos.Ponencia Es importante valorar sistemáticamente el parénquima comparando los dos pulmones (por ejemplo. En las radiografías en decúbito no es difícil infraestimar la cantidad de derrame pleural. 5-Espacio pleural En los pacientes con neumotórax en las radiografías de tórax en bipedesta- ción el aire se dirige hacia las regiones superiores y al separar las dos superficies pleurales nos permite identificar la línea de la pleura visceral. la pared torácica (estructuras óseas y partes blandas). del aire extraparenquimato- so. entre los pulmones y el corazón. los dispositivos médicos. Es necesario identificar las variantes de la normalidad que pueden simular patología y conocer las “zonas ocultas”. facilitan el diagnóstico. En esta sistemática. El punto más permite diagnosticar la presencia de neumotó- alto de las cúpulas diafragmáticas se encuentra medial a la línea media del he. descenso del diafragma. desplazamiento de las es- Tras un traumatismo puede producirse una rotura diafragmática. rax. sobre todo en el lado derecho. Cuando se observa un desplazamiento de las estructuras mediastínicas hacia el lado con- tralateral del neumotórax. Ésta delimita el parénquima pulmonar.

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Hospitales Universitarios Miguel Servet de Zaragoza (*) y La Paz de Madrid (**) La evaluación de cualquier tecnología sanitaria no es tarea sencilla. Otros factores a consi- derar son dosis de radiación.Sin embargo. molestias para el paciente y costes. Ponencia RADIOGRAFÍA SIMPLE DEL ABDOMEN. Historia clínica. alcanzando el 90% en algunas publicaciones. cuando la disponibilidad técnicas más resolutivas. múltiples estudios han demostrado la ausencia de base científica para esta afirmación. Éstas. Como veremos posteriormente. recomienda realizar RXA únicamente ante sospecha de perforación u obstrucción intestinal. con fre- cuentesresultados inespecíficos. Aunque se estima que la tasa ideal de indicaciones de RXA por dolor abdominal agudo no debería exceder el 10%. Incluso si la evidencia científica es insuficiente el merodebate evaluador es positivo. Milagros Martí ** Sección de Radiología de Urgencias. ESTUDIO POR IMAGEN DIAGNÓSTICA EN LOS PACIENTES CON PATOLOGÍA ABDOMINAL AGUDA El dolor es la manifestación clínica más constante de la patología abdominal aguda. QUE PROYECCIONES? La “serie abdominal” clásica incluye una proyección en decúbito supino opcionalmente completada con proyecciones 13 . convirtiéndola en una rutina para todo paciente que acude a los servicios de urgencias con sintomatología abdominal. una defiende el empleo precoz de TC y la otra. tiempo de estancia en urgencias. incluso hoy. quedeben completarse con técnicas de imagen. cuando ayuda en la estratificación del riesgo de una situación potencialmente grave. Estudios posteriores confirmansu bajo rendimiento desaconsejando su empleo rutinario. ya de por sí poco restrictivas. parte de la exploración clínica complementada con RXA y ecografía y TC en los casos dudosos. Cristina Rodríguez *. LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN EN URGENCIAS ¿NECESIDAD O RUTINA? En 1976. Eisenbergrecomendaba restringir suusoa casos de dolor abdominal moderado o grave. constituyen el punto de partida. molestias y costes. deben proporcionar información concluyente. actualmente. Pese a los sucesivos recortes. es prácticamente universal. isquemia o patología vesicular. Podían eliminarse así 53. Para el manejodiagnóstico de la patología abdominal aguda. considera que no existe contraindicación para la RXA con excepción del embarazo que es relativa. La mayor parte de las guías clínicas pautan el estudio de imagen dependiendo de la localización del dolor. donde lo está en circunstancias específicas. Desde enton- ces. entre el 4% y el 10% de las consultas en urgencias. confirmando o excluyendo una opción diagnóstica. escasa evidencia científica de su utilidad. contra posibles riesgos. como ecografía y TCMD. la radiografía de abdomen (RXA) en patología urgente constituye un perfecto ejemplo negativo:técnica consolidada por el uso. El dolor abdominal agudo puede asociar un nivel de gravedad variable y responder a múltiples causas. en un tercio de pacientes no se alcanza un diagnóstico definitivo. se podría reducirel número de RXA hasta el 70% o más. y TC para el resto. No obstante. las principales sociedades radiológicas mantienen para la RXA muchas indicaciones potenciales.se realiza RXA a más de la mitad de los pacientes con sintomatología abdominal de cualquier tipo en urgencias. Con un planteamiento más práctico.El American College of Radiology (ACR)en su revisión del 2011. aunque elimina como indicación el dolor abdominal. sospecha clínica de obstrucción intestinal. diferencia dos grupos. o bien. con la ecografía como primera opción para el hipocondrio derecho y la pelvis. debe incluir un balance entre beneficio aparente y beneficio real para el paciente. el Royal Australian and New Zealand College of Radiologists en sus Diagnostic Imaging Pathways. cuyo resultado facilite la decisión terapéutica o propicie un alta precoz. exploración físicay test de laboratorio. dolor abdominal modera- do o grave inespecífico y seguimiento de cálculos en la vía urinaria. ARGUMENTOS PARA EL NO José M. Artigas *. a pesar de lo cual se le asigna una larga lista de posibles aplicaciones clínicas que la realidad diaria desborda ampliamente. En lo referente a las técnicas de imagen.7% de RXA sin repercusión clínica. cálculo ureteral. La técnica ha de producir imágenes de buena calidad cuya utilidad diagnóstica mejore los estándares previos en cuanto a planificación del tratamiento y resultados. Ya en 1982. ingestión de cuerpo extraño.Una exploración es útil cuando su resultado modifica el manejo clínico. Lee recomendaba emplear rutinariamente la RXA en pacientes con dolor abdominal agudo. la RXA se sigue realizando de forma indiscriminada en todos los servicios de urgencias. El Royal College of Radiologists (RCR). hay dos tendencias definidas. idealmente. aplicando las recomendaciones anteriores. para el contexto hospitalario. uno donde la RXA está sistemáticamente indicada y el otro.

Incluso cuando la RXA es diagnóstica el impacto sobre el manejo clínico es inferioral 10%. constituye otro argumento importante para su empleo. Esta dosis equivale a 30-40 radiografías de tórax. entre otras.La incorporación de técnicas de TC de baja dosis. identificar el nivel de obstrucción.3 mSv) pero cobra relevancia desde un planteamiento poblacional.7%. que siendo el 0. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Alrededor de 7% de pacientes con dolor abdominal agudo tendrán OI. desaconsejaron ya en 1986 la realización de RXA en bipedestación. con in- formación muy inferior. máxime teniendo en cuenta la probabilidad de explora- ciones adicionales. establecer su causa y determinar si es parcial o completa.. Estos datos contrastan con los de la TC abdominal. La RXA supone el 2. cuya dosis de radiación y costes se aproximan a los de la TCMD de baja dosis. Similar planteamiento cabe con la dosis de radiación.fue para excluir patología grave. Morris-Stiff et al. asas intestinales dilatadas. suponen el 15. cambio en el diagnós- tico o en el manejo clínico de los pacientes. úlcera péptica.El 90% de la dosis acumulada por la población se debe hoy a la radiología diagnóstica. o “en asa cerrada”. patología biliar. y malos resultados en la detección de obstrucción de ID.Mirvis et al. 14 . encuentran que. Kellow et al. Sus objetivos son confirmar el diagnóstico.8% de RXA solicitadas en la serie deStower et al. Kellow et al. son inferiores incluso. considerándose. colelitiasis.93% de procedimientos radiológicos en Reino Unido con el 4. mientras que para peticiones inapropiadas es del 3. hemorragia digestiva aguda.permite únicamente afirmar que es improbable el diagnóstico de obstrucción intestinal o perforación pero noasegura normalidad. LAS RAZONES PARA EL NO No es un secreto que la interpretación de la (RXA) está sujeta a frecuentes errores y es poco sensible y específica en el ámbito urgente. la morbimortalidad. siendo un error frecuente emplearla como herramienta de cribado. apendicitis. dicho rendimiento mejora con el nivel de adherencia a las recomendaciones clínicas (RCR.. si bien la RXA es relativamente barata.. incluso. mostraron alteracionesen otras técnicas de imagen.7-1.42% de la dosis total. La RXA es poco sensible para identificar diagnósticos insospechados. La consistencia y reproductibilidad de los hallazgos de la RXA varían en dependencia de los diferentes signos y pato- logías considerados.respaldan este argumento. en general. infección urinaria. Las limitaciones de la evaluación clínica hacen imprescindible el apoyo de la imagen. sólo el 3% de sus pacientes fueron tratados en función de sus hallazgos. La RXA en supino constituye la pieza fundamental y punto de partida del estudio. la RXA no evita otras técnicas de imagen necesarias para delimitar la extensión de la alteración. que no es muy elevada como exploración individual (0.).en bipedestación o decúbito lateral y radiografías del tórax en bipedestación. colitis.. y puedenpro- porcionar una respuesta errónea al planteamiento clínico. patrón de gas normal o masas.Pueden ser necesarias dos exposiciones paracompletar la cobertura. (30-40 €)..La radiografía de tórax aporta información en el 10%-15% de los casos. litiasis renal o neumoperitoneo... encontrando concordancia adecuada en la identificación de neumobilia. La utilidad de la RXA es nula en casos de dolor abdominal inespecífico.3%. En relación con los costes. Los hallazgos incidentales son especialmente frecuentes cuando se parte de una indicación inadecuada.72% del volumen de explora- ciones. La utilidad diagnóstica de las técnicas de imagen se expresa en términos de hallazgos positivos. la supresión del elevadovolumen de exploraciones innecesarias. con un 15. estos superaron a la información útil en una proporción de 3:2. desviando el manejo del paciente de su problema real hacia pautas equivocadas. ACR. sitúan los diagnósticos erróneos en torno a 19% y en la serie de Campbell et al. tanto por patología torácica como por manifestaciones torácicas de la patolo- gía abdominal. planificar el tratamiento o monitorizar la evolución. dolor pelviano. por debajo de 4 mSv. encuentran un 32% de peticiones acordes con las normasRCR. pancreatitis aguda o estreñimiento no complicado. ya que el 72% de sus pacientes con RXA normal. Los resultados de Feyler et al. Markus et al. Esta práctica.Ponencia “con rayo horizontal”.8% de hallazgos relevantes. y en éste grupo el por- centaje de resultados positivos asciende a 76. estudiaron la variabilidad interobservador en la interpretación de RXA . ahora. identificar su etiología.. niveles hidroaéreos patológicos. Según el parámetro considerado. aumentando. superflua la “serie abdominal”.. donde el riesgo de isquemia es inminente. situaría el ahorro anual derivado de la adherencia a las recomendaciones de solicitud de RXA en el NHS británico en 50-60 millones de libras. porque una RXA. “impresiones digitales (thumbprinting)”.4% de la dosis. el rendimiento diagnóstico de la RXA se sitúa alrededor del 10%. Anyanwu et al. Lógicamente.Sorprende por tanto que su volumen no se haya reducido de forma drástica actualmente. es peligrosa y desaconsejable. donde ecografía y TCMC son ampliamente accesibles para cualquier servicio de urgencias hospitalario. Papel de la RXA en el diagnóstico de las causas específicas de dolor abdominal Se revisa a continuación el papel específico de la RXA en las causas más frecuentes de abdomen agudo.. debe incluir desde las cúpulas diafragmáticas hasta los agujeros obturadores. Concluyen que.El 60..

se sigue realizando esta exploración en el 50%-75% de las sospechas clínicas. siendo la técnica inicial de elección según las guías de la ACR. como refleja la gran variabilidad de cifrasentre diferentes trabajos. en el 86% de los casos.estiman en 15% la sensibilidad de la RXA para neumoperitoneo. por motivos de coste y dosis de radiación. de costes sanitarios y de oportunidad. Un diagnóstico clínico concluyente de esta entidad no precisa confirmación por imagen y en los casos dudosos. con especificidad entre 77% y 87%. son factibles algunas líneas de actuación por parte de los radiólogos de urgencias: Publicitar los problemas y limitaciones del empleo injustificado de la RXA (Tabla 1) Analizar las causas de su popularidad entre los clínicos Exponer los riesgos derivados de errores diagnósticos por resultado positivo irrelevante o. salvo por diagnóstico clínico-bioquímico dudoso. no es viable la sustitución de todas las RXA por ecografía y TC. Implantar planes de formación para médicos noveles y fomentar el diálogo en sesiones multidisciplinares con los 15 .como pilas o tóxicos. La sensibilidad de la RXA para diagnosticar OI oscila entre 46% y 90. Alternativas y pautas de actuación. con especificidad próxima al 50%. lo identifican en la RXA en supino en el 59% de los casos. de gas intraperitoneal libre. CATÉTERES INTRAABDOMINALES Son una posible causa de dolor abdominal. por tanto. PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA Aunque en condiciones ideales la radiografía de tórax en bipedestación o de abdomen en decúbito lateral izquierdo pueden detectan desde 1 cc. presencia de obstrucción ureteral o sugerir diagnósticos alternativos. difícilmente justificable a la luz de la evi- dencia científica. porasociar mayor sensibi- lidad para detectar pequeños volúmenes de gas extraluminal y aportar información adicional relevante para el plantea- miento quirúrgico. La TCMC contesta todas estas preguntas con sensibilidad y especificidad próximas al 100%.8%. La reciente revisión de la guía de Atlanta desaconseja el empleo de técnicas de imagen. APENDICITIS AGUDA Aunque existe evidencia suficiente de que la RXA no tiene ninguna utilidad en el diagnóstico de la apendicitis aguda. siendo la TCMD la técnica de elección. durante la primera semana. falso negativo. COLECISTITIS AGUDA Y PANCREATITIS La diverticulitis aguda no asocia semiología útil en la RXA. Habida cuenta de sus importantes limitaciones. Por la ausencia de radiación ionizante. Considerar el aumento injustificado de la dosis de radiación. La sensibilidad de la RXA es de 90% con especificidad de 100%. La RM puede ser una alternativa en embarazadas cuando la ecografía no es concluyente. DIVERTICULITIS AGUDA. CÓLICO NEFRÍTICO En general su tratamiento es sintomático y no precisa de imagen en ausencia de fiebre. que identifica todas las litia- sis y proporciona la información adicional referida. que la RXA sigue teniendo. pero. la causa ni lapresencia de estrangulación. el rendimiento diagnóstico de ecografía y TC es superior. CUERPOS EXTRAÑOS. incluida la TC.Se justifica el empleo ocasional de la RXA en el seguimiento de la litiasis ureteral. Evidentemente. Keefe et al. dolor refractario o incertidum- bre diagnóstica. La exploración de elección hoy es la TC sin contraste. dudosa en 20%-30% y confusa en 10%-20%.Lameris et al. en niños y jóvenes. Presente y futuro de la radiografía simple del abdomen en urgencias. tanto para el ID como para el colon. en 51% y Levine et al. Más allá de la presencia de un “asa centinela” o del signo del “colon cortado”.. No es capaz de determinar el nivel. ninguna indicación. o el paciente sea sintomático. En la patología biliar aguda tampoco tiene la RXA indicación como método diagnóstico inicial. la ecografía es el método de elección. particularmente frecuente en la edad pediátrica. tamaño y composición del cálculo.. sorprende la gran difusión. la RXA no presenta hallazgos espe- cíficos en la pancreatitis aguda. empleándose la TC cuando se precisa confirmar el diagnóstico y detectar complicaciones. siendo la ecografía la técnica de elección para la colecistitis aguda no complicada. como la ubicación del punto de perforación. La ecografía se ha demostrado superior a la RXA. La RXA asociauna sensibilidad entre 44% y 77%. encuentran que el decúbito lateral izquierdo es la proyección más sensible (96%) seguida de la radiografía de tórax (85%) y de la RXA en bipedestación y supino (60% y 56% respectivamente).. Estas cifras aconsejan mantener su empleo como técnica de elección cuando la demostración del cuerpo extraño tenga relevancia clínica. Una técnica de imagen ideal debería informar sobre la localización.. mientras no existan pautas de empleo de la imagen en el abdomen agudo. Baker et al. optimizadas y avaladas. en dependencia de su composición. la realidad es muy distinta.que resultará diagnóstica en 50%-60% de los casos. no tiene. Ponencia La OI ha sido una de las indicaciones clásicas para la RXA. Idéntico planteamiento cabe con la monitorización de catéteres abdominales.

van Ramshorst B. 9. Anyanwu AC. Radiology 2008. The Royal College of Radiologists. cuyas indicaciones y dosis de radiación se desconocen. Ima- ging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. van Randen A. The role of abdominal radiography in the evaluation of te nontrauma emergency patient. La rentabilidad diagnóstica de la RXA en patología abdominal urgente es marginal.97:257-61.Ponencia Tabla 1. Kellow ZS. nacional e internacional que aclaren las pautas de actuación en el abdomen agudo. Imaging patients with acute abdominal pain. Feyler S. Making the Best Use of Clinical Radiology Services: Referral Guidelines. Murphy BL. BIBLIOGRAFÍA 1. Stoker J. 2009. London: The 16 . Eisenberg RL. 7. Plain abdominal radiographs in acute medical emergencies: an abused investigation? Post- grad Med J 2002. Kurzencwyg D. Dixon AK. Stiff RE. The plain X-ray in the acute abdomen: a surgeon’s evaluation. Problemas del empleo excesivo de RXA en urgencias “senior”. Radiology 2009. Mayo-Smith WW. Evidence-based diagnostic radiology. King D.253:31- 46.338:b2431. Boermeester MA. J R Coll Surg Edimb 1998. Relnert SE. CONCLUSIONES La mayoría de las RXA realizadas en urgencias son inapropiadas y arrojan hallazgos normales o inespecíficos. para que no queden a merced de los clínicos por considerarla una “técnica menor”. Jaffer R. et al. potenciando el papel del radiólogo consultor.225:159-64. van Randen A. Desarrollar líneas de investigación de ámbito local. van Heesewijk JP.350(9076):509-12. Morris-Stiff H.88:270-4. 11. 2. 10. Are abdominal radiographs still overutilized in the assessement of acute abdominal pain? A district general hospital audit.248:887-93. Controlar la demanda y calidad de los informes. Stein L. Frecuentemente. Evaluation of plain abdominal radiographs in the diagnosis of abdominal pain.43:267-70. Hedgecock MW. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdomi- nal radiography compared with CT evaluation. Ahn SH. van Es HW. Lee PW. 2006. Radiology 2002. Heineken P. 6. Bouma WH. Cronan JJ.78:94-6. OPTIMA study group. BMJ. incluso una “herramienta defensiva” de cribado. 3. 4. Laméris W. MacInnes M. Morris-Stiff G. Moalypour SM. con honestidad. se considera un procedimiento rutinario. 8. Abdominal radiograph requesting in the setting of acute abdominal pain: temporal trends and appropriateness of requesting. Br J Surg 1976. Las recomendaciones ACR y RCR deben ser revisadas a la luz de la evidencia científica existente y de la práctica actual. 5. Williamson V. Lancet 97.16. Ann R Coll Surg Engl. Laméris W.63:763-6. Kovacina B. et al. Rawal S. Ann Intern Med 1982.

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El informe radiológico como obligación legal Con respecto al informe radiológico. hay dos normas legales básicas que inciden en la obligatoriedad del mismo y en la importancia que tiene como garante de la radioprotección del paciente: a.radiólogo (ecogra- fías. donde la escasez de radiólogos y la presión asistencial hacen prácticamente imposible realizar el 100% de los informes. Analizar la necesidad de informar la radiología simple en urgencias. Esto es más acusado en la prestación de la radiología urgente. OBJETIVOS 1º. En el caso de imposibilidad fáctica de poder informar todas las radiografías: establecer criterios y buenas prácticas que den seguridad jurídica y eviten problemas médico-legales.1. Tabla nº 1: Garantías y obligaciones del acto radiológico 2. ha imposibilitado esta función pri- mordial del radiólogo. TAC. Angel Morales Santos Hospital Universitario Donostia 1. Examinar los problemas legales en relación con la ausencia de realización de informes de estudios de radiografía simple. 2º. El artículo 6. 19 . 3. INTRODUCCIÓN En España. El diseño organizativo de los mismos y la inadecuación de las plantillas a la carga de trabajo. indica cuales son las “Responsabilidades en las exposiciones médicas por razones de diagnóstico o terapia”: en su párrafo 2º indica que “En las Unidades asistenciales de Radiodiagnóstico. del Real Decreto 815/2001 (2). En la última década el desarrollo y explosión de la demanda de técnicas que requieren más tiempo . los servicios de radiología tradicionalmente nunca han informado el 100% de las radiografías. Ponencia EL INFORME EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS. El acto radiológico está constituido por una serie de procesos y actividades con unos valores jurídicamente protegidos (1) . RM etc. que incluyen varias garantías y obligaciones (Tabla nº 1). LA OBLIGACIÓN DE INFORMAR LOS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS 3.) dejan a la radiología simple en un plano de menor relevancia. 3º. ¿PODEMOS EXCLUIR LA RADIOGRAFÍA SIMPLE? Dr.

El artículo 13. • Por imitar a los mejores. Esta sentencia es preocupante para los radiólogos. • Esta variabilidad diagnóstica también se constata en el diagnóstico del cáncer de pulmón.2. de 23 de diciembre. La literatura revela unas tasas de errores de cáncer de pulmón del 20% al 60%: (11). (13). el diagnóstico diferencial y el final del estudio. b. El informe de la radiología simple algo más que un imperativo legal En un artículo reciente (5). Considera. La conclusión del Juzgado es que “la actuación de ambos acusados motivó un retraso en el diagnóstico de cáncer de 20 meses y 21 días. cuya responsabilidad es solo valorar la calidad de la imagen. ya que tiene un fundamento técnico indiscutible y podría abrir una nueva línea de demandas contra la profesión médica. • Porque lo demandan y lo valoran los clínicos. hubiera motivado un pronóstico clínico curativo”. La radiografía la rea- lizaron dos técnicos especialistas en radiodiagnóstico. El Jugado nº 1 de lo Penal de Burgos ha condenado a un radiólogo y a un hematólogo como autores de una falta de imprudencia profesional. la sentencia considera que. que causó el fallecimiento del paciente. Y añade que “el diagnóstico más precoz de la neoplasia en fechas inmediatas a la exploración radiológica. • Porque cometemos menos errores diagnósticos que los clínicos. dadas sus características de focalización única y menor tamaño del tumor de pulmón con ausencia de síntomas de afectación sistemática. ¿PODEMOS EXCLUIR LA RADIOGRAFÍA SIMPLE? 4. La sentencia del Juzgado de lo Penal número 1 de la Audiencia Provincial de Burgos La obligación de informar por el radiólogo. con el pago de una indemnización de 189. lo que constituye un retraso muy significativo.4%. En el mismo animan a los radiólogos a realizar un esfuerzo para incrementar de forma progresiva el porcentaje de radiografías simples que se informan. • Por coherencia. Las razones para informar. De esta forma. fue de 84. que han considerado. En la sentencia se recoge que el radiólogo “ni siquiera vio la imagen. y neumonía. respectivamente. si ello fuese posible”. además de la legal. (15). a pesar de las indicaciones del paciente de la conveniencia de repetir la prueba si fuera necesario el informe de la radiografía”. en el ámbito de sus competencias.3%. con respecto al radiólogo. En un informe publicado el 90% de las 20 . dice: “El programa de control de calidad de los aspectos clínicos en procedimientos con rayos X establecerá.” 3. Al referirse al Programa de Control de Calidad de los aspectos clínicos. que constata que el informe de la radiografía simple de tórax realizado por el radiólogo aumenta su calidad y seguridad: • Las radiografías de tórax son una de las modalidades de imágenes más complejas de interpretar y requieren una curva de aprendizaje alta (6) (7).3.1. si procede. 41. y en que el hematólogo no echara en falta esta valoración y diera por buena la prueba. (12). (14). • Algunos estudios hacen referencia de hasta un 19% de discrepancias con respecto a las interpretaciones por radió- logos (9). º La elaboración de informes por el radiólogo. 3. 4. • La fiabilidad de la interpretación de la radiografía de tórax por los médicos de urgencias con respecto a los radiólo- gos es baja (8).Ponencia el Médico Especialista (se entiende radiólogo).5 del Real Decreto 1976/1999. que “su actuación médica no cumplió las exigencias de cautela asistencial en la prevención del riesgo de error de diagnóstico”. los posibles procedimientos complementarios. en lugar de solicitar la valoración de la radiografía por el radiólogo.4% y 41. como de seguridad para el paciente y de calidad asistencial. “la aceptó y consideró suficiente. según el párrafo a) del artículo 2. Con respecto al hematólogo. criterios referentes a: 5. por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico (3). señalando. la condena se fundamenta en que el radiólogo no realizó el informe en que valorara la radiografía de tórax. • Otro estudio (10) reporta que la tasa de concordancia entre el médico de urgencias y el radiólogo en Rx normal. insu- ficiencia cardiaca congestiva.000 € a la familia de un fallecido por un carcinoma de pulmón al no haber sido informada la radiografía de tórax solicitada por su médico. es uno de los errores diagnósticos típicos. clínicamente capaz de facilitar la progresión de la enfermedad neoclásica y difusión metastásica del tumor a otros órganos e igualmente de condicionar un retraso del tratamiento oncológico con limitación de las medidas terapéuticas posibles”. a pesar de que estaba obligado por imperativo legal a emitir un informe sobre la misma”. en el que se indiquen los hallazgos patológicos. ya está recogida en la jurisprudencia española (4). serian: • Para aumentar la seguridad asistencial del acto radiológico. con la consiguiente pérdida de oportunidad. serán los responsables de emitir el informe radiológico final. La radiografía simple de tórax Existe numerosa bibliografía. Son varios los argumen- tos tanto legales. La no detección de un cáncer en una radiografía simple de tórax (error de percepción). los autores analizan la necesidad de informar la radiología simple. efectuándolos de inmediato.

En: Del Cura JL. BIBLIOGRAFÍA 1. pactos entre servicios o utilizando terminología ISO (pactos de proveedores). esto en la realidad es de muy difícil cumplimiento. El informe de las radiografías simples en urgencias: aumenta la calidad y seguridad asistencial del acto radiológico al disminuir la tasa de errores diagnósticos 4ª. Se recomienda además que los radiólogos supervisen posteriormente las radiografías de tórax realizadas en el turno de noche de urgencias. 6. La mayor parte de los protocolos de buena práctica médica. Gayete A. es el instrumento jurídico. • Segunda. 5ª. debe establecer criterios referentes a la elaboración de informes por el radiólogo. hay estudios que comuni- can hasta un 10% de discrepancias significativas (normalidad versus anormalidad relevante) con respecto a los informes realizados por radiólogos (9). Villar J. Esto obliga a poner por escrito las exploraciones excluidas de informe y sus motivos: falta de personal. sobre todo en el ámbito anglosajón. Por seguridad jurídica es necesario que queden reflejadas por escrito dos cosas nítidamente: • Primera. de forma que si se encuentran hallazgos relevantes se puedan poner en marcha las medidas terapéuticas correspondientes. Con el objetivo de dar seguridad jurídica y evitar problemas médico-legales: • El Programa de Garantía de Calidad de los aspectos clínicos. Ponencia lesiones periféricas. sobre justificación del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológi- ca de las personas con ocasión de exposiciones médicas. Este tipo de error. 1838-47. la necesidad de informar este tipo de estudios en nuestro país. comunicando a este servicio las alarmas correspondientes. etc. Pedraza S. Se considera aconsejable la revisión de todas las radiografías de tórax realizadas y no informadas (18). esto obliga a poner por escrito las exploraciones excluidas de informe y sus motivos. Se recomienda además que los radiólogos supervisen posteriormente las radiografías de tórax realizadas en el turno de noche de urgencias. de 13 de julio.2. Panamericana. El ejercicio de la radiología bajo el punto de vista médico . la aparición de numerosos errores diagnósticos. de forma que si se encuentran hallazgos relevantes se puedan poner en marcha las medidas terapéuticas correspondientes. ha sido también analizada y argumen- tada (20). La forma ideal es a través de protocolos escritos. ya que suponen una transferencia de responsabilidad a los mismos. EN EL SUPUESTO DE IMPOSIBILIDAD FÁCTICA DE INFORMAR TODAS LAS EXPLORA- CIONES RADIOLÓGICAS EN URGENCIAS: ¿CUAL ES LA CONDUCTA A SEGUIR PARA NO TENER PROBLEMAS LEGALES? El radiólogo es responsable de emitir el informe radiológico final y aunque lo óptimo sería que todas las exploraciones radiológicas fueran informadas. 6º. y el 75% de la lesiones perihiliares eran visibles en la revisión retrospectiva (16) . 21 . • Dichas exclusiones deberán ser pactadas por escrito con los servicios clínicos. entendiéndose como praxis no correcta prescindir de la misma. 2. facilidad de diagnóstico (Ej. BOE núm. CONCLUSIONES 1ª. se insiste en la recomendación que los médicos residentes de guardia informen la radiología simple. Real Decreto 815/2001. es una de las causas más importantes de demandas legales en radiología (17). Morales A. La radiografía simple ósea En radiología de urgencias. El informe radiológico no es un imperativo legal. para poder estable- cer criterios referentes a la elaboración de informes por el radiólogo. Radiología Esencial. 2º. 2010. daños a los pacientes y riesgos de de- manda es recomendable informar todas las radiografías de tórax simple realizadas en los turnos diurnos de guardia. El Programa de Control de Calidad de los aspectos clínicos. Dichas exclusiones deberán ser obligatoriamente pactadas con los servicios clínicos. Debido a su complejidad. 168. comunicando a este servicio las alarmas correspondientes. En un artículo sobre la gestión de la radiología urgente (19). traumatología). 3º. editores. 14 de Julio de 2001. p. 5. no existe tanta bibliografía como en la radiografía de tórax.legal. la radiografía simple ósea en urgencias se ha dejado de informar. 4. Aunque de forma generalizada y aceptada por los clínicos implicados. al menos durante los turnos diurnos. consideran imperativa la interpretación de la radiografía de tórax por parte del radiólogo. Una sentencia reciente ha cuestionado la práctica habitual de no informar la radiografía simple y ha evidenciado el riesgo legal de este modo de obrar. ya que suponen una transferencia de responsabilidad a los mismos.

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con dolor brus- co en hipocondrio derecho y ser ésta la primera manifestación de la patología. el diagnóstico es mejor. y no basta una sola respuesta. Esto hace que las técnicas de imagen cada vez tengan más peso en el manejo diagnóstico de estos pacientes. o bien se hace de forma selectiva. la ecografía permite diagnosticar los abscesos hepáticos. Se trata de una patología muy frecuente (5% al 10% de las consultas en áreas de urgencias) y difícil de diagnosticar. Afecta a todas las edades y su valoración clínica. En este contexto. la 23 . el abdomen agudo plantea muchas preguntas. pacientes inmunodeprimidos…) presentan una clínica muy inespecífica. la ecografía se podría considerar como una de las más importantes. el dolor abdominal y el abdomen agudo es una de las más frecuentes. Muchos casos no necesitan técnicas de imagen. • Comparar el rendimiento diagnóstico de la ecografía con otras técnicas de imagen (fundamentalmente TC) para decidir si puede ser suficiente para el manejo del paciente. Ponencia ECOGRAFÍA EN EL ABDOMEN AGUDO. Los clínicos cada vez le dan más valor y en muchos centros se está incluyendo como parte del manejo inicial del paciente. EXPOSICIÓN Qué es el abdomen agudo Existen múltiples definiciones de abdomen agudo. En las sospechas de coledocolitiasis. ancianos. Las metástasis y masas hepáticas pueden manifestarse como abdomen agudo. ¿PROCEDIMIENTO DIRIGIDO O DE RASTREO? Autor: Pablo Valdés Solís Director de Área de Radiodiagnóstico. la ecografía es la técnica de elección y ha sustituido a las técni- cas de medicina nuclear. El cólico biliar es un diagnóstico clínico que se confirma con ecografía. En un estudio de los años 70. si no la más frecuente. En las masas que han sangrado. la ecografía puede hacerse con carácter urgente. OBJETIVOS • Revisión del concepto de abdomen agudo y del papel que juegan las técnicas de imagen en su diagnóstico. y su uso no solo produce más gasto. Las técnicas de imagen están tomando un papel central en el manejo del abdomen agudo. se suele usar este término para referirse a aquéllos casos de pacientes con dolor abdominal que se están viendo en el área de urgencias y a los que se hacen técnicas de ima- gen. pero esto no implica que estos nuevos diagnósticos hayan aportado una mejora sustancial en el manejo global del paciente. con una orientación diagnóstica concreta y con el objetivo de responder a una pregunta concreta. hasta en el 41% de los casos no se llegaba a un diagnóstico específico. cuya clínica no siempre es evidente. • En el estudio de la patología hepática. • Analizar la utilidad que tiene la ecografía abdominal en los distintos escenarios clínicos del paciente con abdo- men agudo.Agencia Sanitaria Costa del Sol. Dentro de ellas. En la actualidad. sino que se incluyen bre- vemente aquellos casos en los que la ecografía es especialmente útil. sino que retrasa el manejo de estos pacientes. la exploración física presenta una gran variabilidad interobservador. hay que señalar: • Valoración de la vía biliar: En la colecistitis aguda. muchos casos (niños. para plantear quién debería hacer la ecografía abdominal en el paciente con abdomen agudo y cuándo debería hacerse. SI bien la valoración clínica sigue siendo la fase más importante en el estudio del abdomen agudo. Cuando la ecografía es diagnóstica No se pretenden revisar los hallazgos ecográficos de las diferentes patologías abdominales. El tema de esta charla plantea dos opciones: o bien se trata de una técnica que se realiza de forma casi sistemática en las fases iniciales de la valoración del paciente con dolor abdominal. Marbella INTRODUCCIÓN Dentro de las patologías que se presentan en el área de urgencias. aunque fundamental. • Contextualizar los conceptos previos en la situación actual de los servicios de urgencias y de radiodiagnóstico. es importante revisar cuál es el papel que puede o debe tener la ecografía en la valoración del pa- ciente con abdomen agudo. Dentro de ellos. Sin embargo. En la actualidad. sin que intervengan los radiólogos. no siempre es sencilla. si bien la colangiopancreatografía con RM y la conlangiopancreatografía retrógrada tienen mejor rendimiento diagnóstico. Además.

que tiene un rendi- miento diagnóstico similar al de la TC (sensibilidad de hasta el 90%. • Por último.. rápida. abscesos…) y valorar la permeabilidad de la vía urinaria (estudiando el “jet” ureteral). la ecografía es una técnica dinámica e interactiva. con sospecha de obstrucción. o debería limitarse a una serie de casos ya valorados. para lo cual es imprescin- dible hacer un estudio con Doppler. o Cambió el manejo de los pacientes en casi el 25% de los casos. si bien poco frecuentes. A pesar de que la bibliografía suele considerar la TC como el estándar “oro”. la duda surge sobre el punto concreto del proceso se debe incluir. en la patología ginecológica. o Rechazó la sospecha inicial en un 43% de los casos. Un estudio reciente en el que se realizó ecografía en pacientes con dolor abdominal agudo: o Confirmó el diagnóstico previo en un 29% de los casos. difícil de diagnosticar y que precisa un diagnóstico precoz. Y aquí es cuando se plantea la pregunta que da título a la charla: ¿debe la ecografía considerarse una técnica elemental. si bien es conocida su limita- ción para valorar la hemorragia periaórtica. los quistes ováricos hemorrágicos. se puede caer en la tentación de que la ecografía se convierta en una prueba más dentro de la batería de estudios que se piden inicialmente en el paciente con dolor abdominal y. • La pancreatitis se estadifica con TC. • Las pielonefritis agudas con mala respuesta al tratamiento se estudian con ecografía. e intentar que tenga el mayor rendimiento diagnóstico posible?. enfermedad inflamatoria intesti- nal y otros procesos inflamatorios intestinales. • Es muy eficaz en algunos diagnósticos específicos y. • En el estudio de la patología gastrointestinal hay múltiples publicaciones. ver si existen complicaciones (pionefrosis. Esta técnica no solo confirma la ectasia renal. La ecografía puede ser diagnóstica. la ecografía puede ser diagnóstica y en muchas ocasiones más útil que la TC. la ecografía puede valorar la vía biliar y determinar la necesidad de realizar procedimientos intervencionistas sobre ésta. si en una fase inicial (prueba de rastreo) o cuando la orientación clí- 24 . La ecografía permite una valoración inicial y. que se debería hacer en prácticamente todos los pacientes con abdomen agudo. o Estableció un diagnóstico en el 10% de los casos en los que no había un diagnóstico específico previo. En los procesos mecánicos. en manos de ecografistas expertos. bailes de cifras y diferentes propuestas de protocolos. pueden ser diagnosticados con ecografía. Sucede así en el embarazo ectópico. Algo similar sucede en los casos de sospecha de diverticulitis aguda. y no en las primeras horas.) es menos frecuente. que permite descartar las posibles complicaciones (pionefrosis. pero ante su sospecha la ecografía es la técnica inicial de elección.. algunos tipos de hernias complicadas). puede ser suficiente con un estudio ecográ- fico. infarto. el diagnóstico. la ecografía es la técnica de elección. disección de aorta…) es preferentemente con TC. • Además. portátil. o Mejoró la confianza diagnóstica de forma significativa. de una patología muy frecuente. En las sospechas de invaginación intestinal de los niños. en muchas ocasiones puede determinar la localización de la obstrucción. • El estudio de aorta (aneurismas complicados. • Las masas renales que han sangrado se pueden presentar con un cuadro de abdomen agudo. Valor de la ecografía En este contexto. La valoración de la sospecha de apendicitis aguda puede hacerse con ecografía.Ponencia ecografía también puede ser diagnóstica. el rendimiento diagnóstico de la ecografía puede ser excelente. • Los cólicos nefríticos con mala evolución clínica o en los que se sospecha complicación se diagnostican con eco- grafía. de “rastreo”. no invasiva. en muchos casos. abscesos…). en ciertos escenarios incluso superior a la TC. pero la situación clínica del paciente no siempre permite hacerlo. Con todas estas ventajas. En qué momento del proceso diagnóstico se incluye la ecografía Considerando la ecografía como una prueba central en el manejo del dolor abdominal y abdomen agudo. la enfermedad inflamatoria pélvica y las torsiones de ovario. que permite al ecografista correlacionar los hallazgos clínicos con la exploración física e identificar los puntos dolorosos. aunque en ciertos casos (asas con líquido. la TC sí es la técnica de elección. Sin embargo. especialmente. la eco- grafía aparece como una solución muy atractiva: • Es una técnica ya establecida para la evaluación del dolor abdominal. procesos en los que se puede comenzar el estudio diagnóstico con ecografía. • La patología del bazo (rotura espontánea. relativamente barata y sin los riesgos de las radiaciones ionizantes y los contrastes intravenosos. en el abdomen agudo. especificidad entre el 86% y el 100%) y debe considerarse de elección en niños y mujeres embarazadas. • Los infartos renales.

Ultrasound Evaluation of Gynecologic Causes of Pelvic Pain.5:209-31. la posibilidad de yatrogenia y dilata el proceso diagnóstico (lo que se mediría por el porcentaje de apendicitis perforadas o con complicaciones). Sonnad SS. retrasa el diagnóstico. An economic evaluation of sonographic examination of children with suspected appendi- citis. en ocasiones puede sustituir a otras pruebas. Este enfoque mejora el rendimiento (menor tasa de apendicectomías en blanco). Para poder hacer esto.2000. y probablemente en fases iniciales del proceso asistencial. Journal of the American College of Ra- diology. Cicchiello LA. la decisión de intervenir se hacía con unos diagnósticos más inespecíficos (P1 más baja) y había menos dependencia en las técnicas de imagen (que tenían menos rendimiento diag- nóstico). 25 . pero es difícil y cada vez se considera un arte que se va olvidando. junto con la exploración física. el rendimiento diagnóstico de la ecografía es muy alto y. La valoración clínica por un médico experto sigue siendo imprescindible. J Pediatr Surg. la ecografía se debería considerar una prueba potencialmente diagnóstica. que en manos de un profesional bien formado presenta un gran rendimiento diagnóstico y que puede tener una gran utilidad en el manejo del paciente con abdomen agudo. 3. Cada vez hay una mayor exigencia diagnóstica. la experiencia de los radiólogos y las preferencias del paciente. Hirschl RB. además. la tendencia es a hacer más pruebas diagnósticas y a intervenir cuando la probabilidad post- test (P2) es alta. si se hace una aproximación Bayesiana. La ecografía es una técnica compleja. mejoraría el manejo del paciente y conseguiría un diagnóstico específico con un gasto contenido. Hace unas décadas. Si estas ecografías se realizan en el área de radiodiagnóstico. Balthazar EJ. Sin embargo. En teoría mejoraría el valor de la probabilidad pre-test y mejoraría la valoración inicial del clínico. Patients Imaged Early During Admission Demonstrate Reduced Length of Hospital Stay: A Retrospective Cohort Study of Patients Undergoing Cross-Sectional Imaging. RESUMEN El abdomen agudo es una patología muy frecuente y en la que es fundamental conseguir un diagnóstico lo más pre- coz y específico posible. Thrall JH. 2008. La presión diagnóstica se está transmitiendo a las técnicas de imagen. Batlle JC. Supone un gasto importante y requeriría unos recursos no disponibles.7:269-76. como el coste. evaluando cómo la ecografía modifica las probabilidades previa (P1) y posterior (P2) de la prueba. este manejo aumenta el coste. En primer lugar. Sin embargo. quienes consideran que la ecografía es una prueba más. suficiente para tomar una decisión. Ultrasound Clinics. siempre que la orientación clínica sea adecuada y se realice por personal experto con las correspondientes competencias. En manos expertas. pero la decisión se basa en diferentes factores. Ponencia nica está más clara (prueba dirigida). Sonography of Right Upper Quadrant Pain. Este enfoque es el que están propugnando muchos clínicos. Hamper UM. Pero la decisión no debe basarse solo en las probabilidades (que se basan en conocer la epidemiología de la enfer- medad y los rendimientos diagnósticos de cada prueba). Radiologic Clinics of North America. 2. El uso de la ecografía como una prueba de rastreo supondría su inclusión dentro de las pruebas diagnósticas iniciales. Chong WK.41:xi-xii. En ocasiones puede ser la única prueba diagnóstica necesaria. sino que debe tener en cuenta otros muchos factores. Scoutt LM. Axelrod DA. En el caso de las apendicitis agudas. Esto supone.3:121-38. 2010. Lee SI. 5. Sin embargo. El manejo era más rápido. que ha disminuido progresivamente en los últimos años. un indicador es el número de apendicectomías en blanco. sino en el momento adecuado. pero aumenta el gasto. es necesario que el radiólo- go esté disponible y que mejore de forma continuada su formación ecográfica. se debería incluir en los protocolos diagnósticos. Shah MS. 2010. Siempre que quien la use tenga competencias específicas y una formación adecuada.test. un esfuerzo organizativo para que la ecografía se realice no solo por el personal adecuado. Aunque se está generalizando el concepto de que el ecógrafo es el “fonendoscopio visual del siglo XXI”. y no está probado que mejore el resultado final del paciente.35:1236-41. su inclusión como una técnica de rastreo en las fases iniciales del proceso diagnóstico no parece una solución viable. Con este enfoque. La ecografía FAST es un ejemplo de este manejo (en otro contexto) y su utilidad en el manejo del paciente con traumatismo abdominal no está clara. la disponibilidad. La ecografía puede ser diagnóstica en diferentes patologías. 2003. la posibilidad de yatrogenia (lo que incluye los riesgos por radiaciones). pero el rendimiento global peor. 4. Otras especialidades están incluyéndola en sus protocolos diagnós- ticos. Imaging of the acute abdomen. El bajo precio actual de los equipos facilita este enfoque. sencilla de aprender y que debería estar disponible de forma prácticamente universal. Los dos enfoques pueden coexistir. Hahn PF. pero no está claro que mejore la calidad asistencial.Evitaría gastos inútiles (como muchas analíticas o radiografías que no aportan valor). que se está generalizando en algunos hospitales. solicitaría otra prueba (como la TC) para obtener el resultado de la probabilidad post. no hay que caer en la trivialización del tema. el mismo radiólogo puede decidir sobre la marcha la realización de otras pruebas de imagen que sean necesarias. Ultrasound Clinics. de forma que solo en casos necesarios. BIBLIOGRAFÍA 1. que aporte el suficiente valor como para ser la única y definitiva en el manejo de estos pacientes.

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abscesos o incluso complicación con un síndrome compartimental. nervios y compartimentos musculares (1. miositis. sin traumatismo. Alvarez de la Sierra. al pie del paciente). Finalmente. un auge extraordinario. o Niños: • Sinovitis-artritis de cadera (más raramente otra articulación) • Osteomielitis. INTRODUCCIÓN La ecografía músculo esquelético. donde la resonancia magnética habitual (al mar- gen de antenas especiales de superficie y alta definición). cuya pronta valoración tiene importante impacto en el manejo clínico del paciente que acude a Urgencias..terapeútico del paciente con patología musculoesquelética: rotura tendinosa completa. • Fractura de estrés. Los objetivos de esta presentación son: 1. Con especial relevancia: la artritis séptica y osteomielitis en el niño. Describir los signos de imagen de ecografía y Doppler característicos de las entidades más importantes. inmediatez. y las posibilidades de tratamiento eco-dirigido en algunos casos 3. Paralelamente se ha normalizado la sistemática de exploración ecográfica de articulaciones. Si bien el recorrido que esta técnica tiene en manos del radiólogo musculoesquelético. Este desarrollo. 2. ABC PARA EL RADIÓLOGO DE GUARDIA Bueno Horcajadas A. Principales indicaciones de la ecografía musculoesquelética para el radiólogo de guardia Se deben abordar las principales indicaciones en tres tipos de pacientes diferentes: • Paciente con síntoma princeps de dolor o fiebre. fractura costal por tos. B Hospital Fundación Alcorcón de Madrid RESUMEN El radiólogo de guardia debe estar familiarizado con la ecográfica de algunas entidades frecuentes (infecciosa. etc • En paciente muy sintomático podría realizarse ecografía diagnostica – terapeútica como guía de infiltración (por ejemplo en agudización de patología de manguito rotador) • Paciente con antecedente traumático. Conocer los detalles técnicos de la exploración ecográfica de dichas indicaciones. glomus ungueal con dolor agudo. resulta de gran ayuda para el rápido manejo diagnós- tico. técnica dinámica y comparativa. o Adulto. Es un grupo muy amplio que se debe acotar a indicaciones con mayor impacto en el manejo del paciente de la urgencia. • Proceso infeccioso: celulitis. cuerpo extraño o síndrome compartimental).5). tiene más problemas de resolución espacial. la valoración de complicaciones de traumatismos (lesión vascular. le confiere especial interés en el ámbito de la Unidad de Urgencias de los Servicios de Diagnóstico por Imagen. ha experimentado de la mano de la evolución tecnológica en los últimos años. Se ha establecido con extraordinaria definición la anatomía ecográfica de las distintas articulaciones. tanto más cuanto más pequeñas y superficiales. va mucho más allá del ámbito de la Urgencia.. Valor diagnóstico y diferenciación de manejo conservador- quirúrgico: o Complicación o diagnóstico diferencial de trombosis venosa profunda (TVP) ( compartimento posterior de la 27 . Ponencia ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA. la infec- ción de tejidos blandos en el paciente adulto comprometido. Martel Villagrán J. por su frecuencia e impacto clínico. por lo que parece mandatorio su manejo suficiente por el radiólogo de guardia (4. economía. fractura oculta o valoración de tumoración de partes blandas de rápida instauración. como es bien sabido. junto a las características inherentes de la técnica ecográfica (disponibilidad. tanto en su vertiente diagnós- tica como terapeútica. Conocer las indicaciones más importantes de la ecografía musculoesquelética en el ámbito de la Urgencia. es muy importante conocer el importante impacto clínico que la ecografía musculoesquelética puede tener en el Servicio de Urgencias (3).2). Puede asociar o no tumefacción. trau- mática o tumoral) de la patología musculoesquelética.

pasando fácilmente inadvertidas. y rash cutáneo en la zona de punción. típicamente en margen anterior del cuello femoral (Fig. si se demuestra derrame. Estos cambios son a veces sutiles. Osteomielitis El diagnóstico precoz de la osteomielitis en el niño. • Paciente con síntoma prínceps de tumoración. Los hallazgos ecográficos se pueden clasificar en función de la evolución del cuadro: • Signos ecograficos en fase de osteomielitis precoz: o Engrosamiento con cambios edematosos en los tejidos blandos adyacentes al hueso afectado. conectar la aguja a una alargadera. No se acompaña de alteraciones analíticas. colección de Morell Lavalle.II vs III o Diagnóstico de rotura completa de un tendón como el rotuliano o el Aquiles o Fractura radiológicamente oculta (epifisiolisis. puede resultar interesante la valoración ecográfica por el radiólogo de guardia con vistas al manejo clínico: o Diferenciar tumor verdadero de pseudotumor (variante anatómica. o Irregularidad y disrrupción de la córtica ósea.Ponencia pierna) o Diferenciación avulsión-rotura miotendinosa (rotura distal del bíceps braquial). En estos casos. hematoma sin antecedente traumático. patela. Encauzar estudio preferente de RM. hernia muscular). Este procedimiento puede realizarse en un contexto clínico semejante. cabeza humeral). es también muy importante para evitar secuelas irreversibles. El dolor puede referirse a la rodilla y en el 17% de los casos se presenta como cuadros clínicos recidivantes. 1) sobre todo si presenta contenido ecogénico (aunque no necesariamente). hematoma. pseudoaneurisma cuerpo extraño “olvidado”. Sinovitis-artritis de cadera La sinovitis de cadera es un cuadro inflamatorio sinovial en la cadera del niño. adenopatías. La indicación ecográfica en la urgencia se plantea cuando existe sospecha de artritis séptica: en aquéllos casos con fiebre. Es la causa más frecuente de cojera antes de los 10 años. Afecta preferentemente a varones y en el 5% es bilateral. Cuando también aparece una banda hipoecogénica superficial a la membrana perióstica (por el edema de los tejidos blandos anteriormente mencio- nado). o Rotura ligamentosa de tobillo o rodilla: diferenciar grado I. Entonces es mandatorio la punción-aspiración ecodirigida para es- tudio bacteriológico de la muestra. es una contraindicación relativa. y presenta aumento de señal de flujo Doppler en la sinovial y tejidos blandos adyacentes. que aparece más o menos “despegada” de la cortical. con frecuencia asociado a cierta tumefacción de tejidos blan- dos. o Complicaciones: compromiso vascular (por lesión vascular directa o en el seno de un síndrome compartimental). ya que es trascendente el diagnóstico (y tratamiento quirúrgico) de la artritis séptica en el niño cuanto antes (6). que se visualiza como una delgada banda hipoecogénica entre la cortical y la membrana perióstica. en cualquier articulación. En otros casos podríamos encontrar una osteomielitis de fémur proximal. no bacteriana y de etiología descono- cida. o Lengüeta de líquido subperióstico. cuerpos extraños. 28 . El radiólogo ecografista puede concentrarse en la sonda ecográfica y en la aguja. mientras un ayudante podrá aspirar a la indicación del radiólogo. Estos pacientes pueden en general manejarse mediante ecografía preferente. Obviamente se deben extremar las medidas de asepsia en el procedimiento y tener presente las contraindicaciones: infección o tumor en el trayecto de la aguja. se habla del signo del sándwich. escafoides. sobre todo en extremidad inferior. estimándose afecta a 1-4 de cada 1000 niños. Puede resultar aconsejable en niños. Esta última. pero claramente visualizados si se realiza una detenida valoración comparativa con el lado contralateral. En el estadio precoz la radiología convencional no suele presentar alteracio- nes o son muy sutiles (a veces. ganglión-quiste sinovial o bursitis. con discretas alteraciones analíticas (aunque no es excepcional que sea prácticamente normal). miositis osificante. signos de agresividad. Puede asociarse a dolor o no. Se asocia con frecuencia con un proceso previo de vías altas. o Aumento de señal de flujo Doppler de predominio en la superficie cortical. No obstante. sin ser tan acuciante como la artritis séptica. discreto aumento de partes blandas o muy tenue delgada incipiente reacción perióstica). sobre todo en los que cursan de forma más aguda. alteración analítica relevante o prolongación en el tiempo (más allá de 4-7 días con dolor tras reposo y trata- miento antiinflamatorio). o En caso de tumor verdadero. Ante un niño con dolor de tipo inflamatorio. • Signos ecograficos en fase de osteomielitis establecida: o Abscesos de partes blandas. debe plantearse la sospecha de osteomielitis y realizarse ecografía. que pueden moverse y en los que realizar el proce- dimiento con rapidez es importante.

Bianchi C. si los hallazgos y la clínica son claros. No obstante. 1ª ed. 29 . 5). 1ª ed. y el paciente responde rápidamente (3-5 días) al tratamiento antibiótico oportuno. no es un campo en el que necesariamente intervenga el radiólogo de guardia. Rotura miofascial distal del gastrocnemio medial o pierna del tenista. incluso séptico. como un hematoma espontáneo (por coagulopatía o tumor subya- cente). Ponencia o Absceso subperióstico que se objetiva como una auténtica colección hipoecogénica. mientras se realiza maniobra de hiperextensión del tobillo. BIBLIOGRAFÍA 1. Esta lesión es muy frecuente en pacientes de más de 40 años que realizan deporte esporádicamente. compresión y elevación). CONCLUSIÓN La ecografía musculoesquelética en la Urgencia permite valorar y diagnosticar algunas enfermedades y complicacio- nes de carácter infeccioso. El diagnóstico de rotura completa del tendón patelar o. miositis. No obstante. que simula una TVP (Fig. suelen responder bien con punción-aspiración ecodirigida y tratamiento antibiótico. se puede indicar para diagnóstico de celulitis complicada con colección-absceso (que podría drenarse con control ecográfico) (8) (Fig. el grado y tipo rotura no repercute de forma significativa en el manejo inicial (RICE: reposo. Adulto con dolor o fiebre de origen músculo esquelético La indicación urgente dependerá del contexto clínico. traumático y tumoral con importante impacto en el adecuado manejo clínico y terapeútico de estos procesos. o síndrome compartimental. con infiltración de anestésico en el trayecto (mepivacaína 2%). Martinoli C. En nuestro Centro. 2. como ejemplos frecuentes. • Cuando no se acompaña de absceso subperióstico. pseudoaneurisma (Fig. de un absceso subperióstico. y por otro lado. se sigue al paciente simplemente con ecografía por la Sección de radiología musculoesquelética. Un estudio dinámico con ecografía lo hace fácil. No debe confundirse el tendón delgado plantar con integridad de algunas fibras del tendón de Aquiles. y fractura costal. Por otro lado. En el momento agudo el sangrado ecogénico asociado puede dificultar asegurar que existe dis- continuidad completa del tendón. el radiólogo de guardia debe conocer las bases de la semiología ecográfica de dichos procesos. Por tanto. podría tratarse de una tumoración agresiva que ha sangrado. Rotura miotendinosa Si bien en medicina deportiva es muy interesante la evaluación ecográfica de la rotura miotendinosa a pie del depor- tista (diagnóstico y evolución). En otros casos. La rotura se demuestra por separación de los fragmentos (Fig. En un contexto infeccioso. que indica tratamiento qui- rúrgico (7) (Fig. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag. 3). indica también tratamiento quirúrgico. 2007. más frecuentemente del tendón de Aquiles. mejor visualizado en TC o RM con contraste). 6). aunque son infrecuentes. pues las dos últimas podrían ser quirúrgicas. Tumoración El radiólogo de guardia podrá con la ecografía diagnosticar rápidamente en muchos casos un paciente que cursa con una tumoración de instauración más o menos aguda. no es difícil diferenciar con ecografía y eco Doppler un componente sólido transperióstico (en un sarcoma de Ewing). el radiólogo de guardia puede ser necesario en algunos casos. fascitis necrotizante (afectación de planos profundos. se puede plantear diagnóstico diferencial con fractura de estrés (suele ser más focal) y granuloma eosinófilo (más frecuentemente diafisario). infectado o se asocia a alteraciones inflamatorias en la piel. Se trata de visualizar en tiempo real y en el plano longitudinal. Nosotros realizamos un abordaje longitudinal por debajo del del- toides con una aguja 21 G de 40 mm (intramuscular). 2). 4). Bueno Horcajadas A. Ultrasound of the Musculoskeletal System. ya que por un lado la visualización ecográfica no es óptima en el momento agudo. El interés en la urgencia reside en que no es raro que se acompañe de trombosis venosa profunda (TVP). Madrid: Médica Panamericana. Ecografía Musculoesquelética Esencial. El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo a lo largo del cuerpo apoyando la mano en la camilla. es recomendable la punción con control ecográfico (9). con valoración Doppler. Aunque en el paciente muy agudo con dolor de hombro por patología del manguito rotador la infiltración de la bursa subdeltoidea suele hacerla el clínico mediante referencias anatómicas. en paciente obeso o con mala respuesta a infiltra- ción previa. En ocasiones nos piden en la guardia diferenciar rotura miotendinosa de rotura tendinosa o avulsión en la inserción distal del tendón del bíceps braquial. en nuestro Centro cuando no son grandes y la radiología no es llamativa. La ecografía es una herramienta útil para el diagnóstico de fractura aguda de esca- foides (10). por otro lado muy alterado. La identificación ecográfica de una fractura no visualizada radiológicamente puede ser importante para el diagnóstico y manejo del paciente en la Urgencia. Se canaliza la bursa y se infiltra con solución de 1 ml triamcinolana 40 mg (trigon) y 1 ml de mepivacaína 2%. hielo. Otra indicación relativamente frecuente en este compartimento es la conocida rotura de un quiste de Baker. Del Cura Rodríguez JL. por lo que debe descartarse. adenopatía inflamatoria (como en la enfermedad por arañazo de gato). generalmente infrapoplítea.

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los bomberos y pro- tección civil se sumaron a estas labores. El triaje1 en la “zona 0” es el paso inicial para optimizar los recursos en favor de los involucrados. etc). entre los pere- grinos que suelen hacer la etapa final de su viaje para asistir a la fiesta y las personas que provienen de otras ciudades o aldeas cercanas y acuden a la celebración. Un pequeño porcentaje de pa- cientes fueron trasladados a otros centros hospitalarios den- tro de la ciudad y a otras ciudades cercanas de la comunidad autónoma. Por este motivo las medidas de seguridad locales durante este día y espe- cialmente en la noche se multiplican. determinar la magnitud de las heridas y solicitar las pruebas complementarias necesarias para decidir la actitud a tomar. Carmen Villalba Martín. se debe comenzar con el ABCD predicado ampliamente en los cursos y textos de PHTLS (Prehospitalary Trauma Live Support) y ATLS (Advanced Trauma Live Support) antes y durante el traslado al centro Hospitalario más cercano. ataques terroristas entre otros. los primeros en ayudar fueron los vecinos de la zona. el 061. acciden- tes viales. pero inmediatamente la policía. 31 . huracanes. La evacuación de los vagones se realizó progresivamen- te. A su llegada al Hospital. y decidir qué pa- cientes tienen mayor gravedad o lesiones que comprometan su vida y por lo tanto son los que deben ser evaluados con más rapidez. accidentes aéreos. que por lo general afectan a múltiples víctimas. ya que con las diferentes pruebas de imagen logramos caracterizar la severidad de las lesiones que detectamos en la valora- ción inicial y podemos ayudar al equipo clínico-quirúrgico a decidir sobre su conducta urgente. Aproximadamente a las 20:45 h ocurre el accidente fe- rroviario en las inmediaciones de Angrois. El tren siniestrado transportaba a 220 pasajeros. Ver tabla 1 y 2. y la cantidad de personal y equipos disponibles por lo general no son proporcionales a estas necesidades.2. Habitualmente en la ciudad la población se duplica o triplica. a solo 3.3 El escenario… El día 24 de Julio cada año se celebra en Santiago de Compostela la víspera del día del Apóstol. Alexandra Banguero INTRODUCCIÓN Diariamente ocurren en todo el mundo catástrofes naturales (terremotos. la noticia es rápidamente difundida y se acti- van las alertas pre-hospitalarias y hospitalarias pertinentes.8 Km de nuestro centro Hospitalario. accidentes químicos. tsunamis. emergente o expectante.5 Km de la Estación de tren de la ciudad y a 4. En algunas ocasiones existen un número elevado de muertes en el lugar de los hechos. Es aquí donde el Servicio de Radiodiagnóstico como Servicio Central en el ambiente Hospitalario toma un papel protagónico en el manejo del paciente politraumatizado. Ponencia SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO EN EL MANEJO DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS: EXPERIENCIA DURANTE ACCIDENTE FERROVIARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA JULIO 2013 María Virginia Trujillo Ariza. después de haber realizado este paso. intentando de esta forma estabilizar al paciente. Es aquí donde los propios radiólogos junto con los clínicos debemos realizar un “triaje radiológico”. tornados. debe reevaluarse de nuevo el ABCD. y es en estos casos donde los servicios sanitarios representamos un pa- pel crucial en el manejo de los enfermos. En casos donde existen múltiples víctimas es muy fácil colapsar los Servicios de Urgencias en especial los de Radio- diagnóstico ya que son muchos los pacientes que deben ser valorados. La mayor parte de los heridos fueron trasladados a nuestro centro hospitalario y al PAC de Santiago que se encuentra localizado enfrente de la urgencia del Hospital. y en otras la mayoría de los afectados resultan heridos de diferente gravedad.

trauma renal. 6 No debemos olvidar que la radiología convencional es el “gold standard” en el diagnóstico de fracturas en huesos 32 . Así mismo. Se liberaron las salas tanto en urgencias como en el ser- vicio propiamente dicho. donde ya se encontraba preparado el personal de urgencias así como las diferentes especialidades médicas. en algunos casos. en el primer caso. lograr determinar la afectación de órganos sólidos.3. con la proyección lateral logramos valorar la alineación de la columna cervical y observar alguna fractura eviden- te que nos alertarían sobre la forma de manejar la vía aérea del paciente. neumotórax. hasta lesiones más graves como hemomediastino. derrames pericárdico y pleural. Al activarse la alerta. la radiografía de tórax nos permite hacer una valoración inicial de las lesiones torácicas y de su manejo. administrativos. o también en papel. esplénico. los cirujanos valoraron clínicamente a los pacientes y en la misma sala se encontraba un radiólogo realizando ecografía FAST para discriminar la prioridad de los pacientes para acceder a la realización de TC de cuerpo entero. En el abor- daje inicial de los pacientes graves las radiografía de columna cervical y de tórax son de vital importancia. A medida que se realizaban los estudios ecográficos se hacía un informe radiológico verbal o en papel. En los primeros minutos las pruebas radiológicas iban dirigidas a tratar de caracterizar las lesiones de los pacientes ”inestables” y así poder trasladarlos bien sea a unidades de cuidados intensivos o quirófano. siempre recordando que muchas o la mayoría de las fracturas más sutiles que suelen afectar a estos pacientes pasarán desapercibidas. incluso. podemos detectar neumotórax.4 La TC de cuerpo entero. patología aórtica. si claramente se observaban fracturas abiertas o desplazadas. enfermería. quirúrgicas y de servicios centrales. Ver tabla 3. técnicos. Por lo tanto.5 La radiología convencional también constituye otro punto importante en la valoración de estos pacientes. en caso de que fuese necesaria la intubación oro.Ponencia ¿Cómo nos preparamos para recibir a los heridos en el Servicio de Radiodiagnóstico? En nuestro hospital contamos con un área de radiodiag- nóstico en la planta de urgencias y con el propio servicio de radiología una planta más abajo. comenzaron a llegar los pacientes al Hospital. Además de estas medidas. determinar la extensión total de contusiones pulmonares y laceraciones. limpieza. facial y fracturas en la columna vertebral. craneoencefálico. éstas eran inmovilizadas por el equipo de traumatología. dividiéndolos en 2 grupos según los hallazgos: en pa- cientes ”estables” e “inestables”. etc…. con los hallazgos más relevantes y que comprometían la vida del paciente. Si existe sangra- do intraabdominal en la conocida “hora de oro” en este tipo de pacientes la probabilidad de muerte aumenta alrededor de un 1% por cada 3 minutos que pasen antes de iniciar el tratamiento correspondiente. cambio de turno y personal voluntario) se lograron valorar en menos de dos hora a la mayor parte de los pacientes graves así como a los pacientes con lesiones menores. ya que permite diagnosticar en pocos minutos desde pequeñas cantidades de líquido libre que no se logran visualizar en la ecografía. inmediatamente se desplazó personal de manera voluntaria (médicos. recordando de nuevo las limitaciones de este estudio como son pequeños neumotórax. celado- res. Se habilitó una zona para realizar un segundo triaje y clasificar de nuevo a los enfermos.o nasotraqueal. en conjunto. Técnicas de imagen En caso de trauma de alto impacto las posibilidades de lesiones a nivel intraabdominal son elevadas. En el segundo caso. se difundió la noticia a todo el personal. es el punto débil en los Servicios de Radiodiagnóstico ya que la cantidad de heridos sobrepasará la capacidad de trabajo. Debido a la gran cantidad de personal disponible (entre el personal de guardia. se dio la orden que todo este personal que estaba en sus puestos de trabajo no abandonara las instalaciones a pesar de que el turno estaba próximo a culminar y de esta forma. constituye la prueba “gold standard” para el diagnóstico definitivo en los pacientes politraumatizados. tanto el de guardia como el que se encontraba realizando actividad ordinaria. Inicialmente se estabilizaron constantes. a pesar del uso de radiaciones ionizantes y de requerir la inyección de contraste iodado. con el personal que vendría para el relevo se doblaría la plantilla en poco tiempo. hepático. grandes hemotórax. enfisema subcutáneo. derrame pleural o pericárdico. Protocolos de acción inicial Sobre las 21:00 h. La forma más sencilla y rápida de detectar hallazgos que sugieran esta posibilidad es la realización de una ecografía FAST (focused assessment with sonography in trauma) en la cabecera del enfermo. todos los especialistas que valoraban al paciente decidían qué estudios de radiología convencional eran necesarios para completar la evaluación. neumomediastino. en espera de los heridos. En el caso de los estudio de TC siempre se encontraba un radiólogo en la consola supervisando y dando al médico responsable un informe preliminar verbal. Mientras el resto del equipo médico lo estabiliza y valora las lesiones. los radiólogos podemos orientar sobre la presencia de hallazgos como líquido libre intraabdominal. etc…) a las instalaciones hospitalarias para ayudar.

. Pueden observarse lesiones similares a nivel del tejido cerebral: el movimiento de la cabeza asociado a la aplicación de una fuerza transmitida por el impacto puede relacionarse a fuerzas de aceleración rápida aplicadas al cerebro. es instinto tomar una inspiración profunda y retenerla cerrando la glotis. Gracias a la cantidad de personal disponible durante la noche del accidente se logró informar casi la totalidad de los estudios de radiología simple. Una aceleración angular produce un movimien- to del cerebro sobre la superficie irregular de la bóveda craneana. Los órganos son eventualmente prensados desde atrás por la parte posterior de la pared toracoabdominal y la columna vertebral. ya que se ve reflejado claramente en los hallazgos clínicos y radiológicos.Lesión por compresión: ocurren cuando el torso (tórax-abdomen) cesa en su movimiento hacia adelante y la porción posterior y los órganos internos continúan su viaje hacia adelante. pero posteriormente también se lograron realizar informes electrónicos. así como de la hemorragia subaracnoidea observada en pacientes con traumatismos craneoencefálicos. en ese momento la compresión de la caja torácica produce la ruptura de los alveolos y provo- ca un neumotórax y/o neumotórax a tensión.9 . resultando en heridas masivas y una alta tasa de mortalidad. al inicio del proceso. cesan su movimiento hacia delante junto con el torso.9 33 .Lesiones por desaceleración: Ocurren cuando la parte fija de un órgano. Esto ocurre en el cráneo cuando la parte posterior del cerebro se separa del cráneo. por ejemplo. la base fisiopatológica de los hematomas extraaxiales (subdural y epidural). y en la parte frontal por las estructuras ante- riores impactadas. lesiones por aceleración-desaceleración y lesiones por aplastamiento. por ejemplo el pedículo renal. Tipos de lesiones más frecuentes El mecanismo del trauma es importante en el momento de valorar las lesiones de los pacientes. que con los hallazgos ya se pueden tomar las medidas ortopédicas iniciales como son la inmoviliza- ción de las fracturas. hallazgo similar al ocurrido en la unión crá- neo cervical. las más frecuentes fueron lesión por compresión. el riñón o el corazón y el arco de la aorta continúan hacia adelante.8 En el caso del accidente de tren en Santiago. principalmente por la duración de los estudios. así como la mayor parte de las TC´s de los pacientes gravemente heridos. produciéndose la lesión. los que están sujetos a dividirse por fuerzas de aceleración y desaceleración. el cerebro con el tallo cerebral o la médula espinal y la unión del parénquima cerebral y las membranas menín- geas. Un ejemplo de esto son los casos de colisión. Los estudios que no fueron informados durante la noche. en donde. Informes radiológicos… Inicialmente. para que acompañara al paciente durante su traslado a los diferentes servicios del hospital y quedara constancia de las lesiones ya diagnosticadas. Ponencia largos y planos. siendo ésta. los radiólogos asignados a la realización de ecografía y supervisión de las TC´s emitían informes pre- liminares de estos estudios de forma verbal en la cabecera del paciente o en la consola del equipo de TC según fuera el caso. Los numerosos puntos de fijación de la duramadre. Se debe recordar que grandes cantidades de energía son transferidas al cuerpo durante el impacto. lo que produce estrés y deformación intracraneana de la sustancia gris y blanca. la llamada lesión por “contragolpe”. el ligamento teres o la aorta torácica descendente. En el caso de la radiología simple. contusión o he- matomas. clasificando las principales lesiones observadas según mecanismo de traumatismo. mientras que las partes mó- viles. aunque cabe destacar que en la mayoría de las ocasiones se entregaba un informe preliminar escrito a mano. la aracnoides y la piamadre dentro de la cavidad craneal dividen al cerebro en múl- tiples compartimentos.7. La RM tiene pocas aplicaciones prácticas en el manejo inicial del paciente politraumatizado. desgarrando vasos y produciendo lesiones. reducción de las luxaciones e iniciar la planificación de las medidas a tomar posteriormente. cada uno de estos informes preliminares se transformaban en informes definitivos adjuntados a la historia electrónica de cada paciente. se informaron en la mañana siguiente. dando lugar a la frecuente lesión que se identifica en la unión de C7 con T1.3 Ver tabla 4. por ejemplo el bazo. pero sin embargo existen indica- ciones precisas y bien definidas para su realización como es el caso de déficit neurológico grave y necesidad de descartar afección medular bien sea por compresión. Otro ejemplo ocurre en el sitio en donde la columna cervical flexible se une a la relativamente fija columna torácica. La aceleración del cerebro en cualquier dirección puede producir lesión compresiva al tejido nervioso opuesto al punto de impacto. a nivel de los cóndilos occipitales y la unión atlanto-axoidea. cuando muchos pacientes no se habían identificado adecuada- mente se realizaban informes escritos en papel. También pueden producir lesiones por compresión en las fracturas deprimidas. El mismo mecanismo a nivel de la cavidad abdominal produce un aumento de la presión intraabdominal con la subsecuente ruptura diafragmática y herniación de los órganos abdominales al tórax. Posteriormente. Una aceleración del cerebro también produce fuerzas de estrés y estiramiento en uniones críticas.

en huesos largos por lo general eran fracturas multifragmentarias y en muchas ocasiones abiertas.cha de contusión pulmonar extensa en hemitórax derecho y afectación menos extensa en el hemitó- rax izquierdo en LS y LI.FIGURA 2: Imagen de TC craneal en la que se nos. Fracturas en huesos largos. Los pacientes con heridas menores. en columna vertebral las zonas más afectadas son la unión cráneo-cervical y la columna cervical baja.Lesiones por aplastamiento: ocurren cuando una parte del cuerpo es sometida a un alto grado de fuerza o presión. 4. (a) Radiografía portátil que muestra opacifica- es similar a las observadas en nuestro caso. neumoencéfalo adyacente al trazo de fractura y focos de hemorragia suba- lesiones fueron observadas en las necropsias racnoidea en surcos de la convexidad adyacentes. contusiones intraparenquimatosas. que constituyeron la mayor parte de los valo- rados en el servicio de urgencias. Trauma abdominal cerrado: con contusiones hepáticas. (Figura 3 y 4).Ponencia . brazos y dedos. presen- taban fracturas no complicadas. todo esto sumado a los daños en la estructura y las deformida. las series indican que el tipo de heridas FIGURA 3: Paciente con tx torácico cerrado. FIGURA 1: Paciente con TCE severo. Un ejemplo clásico de este tipo de lesiones es el que ocurre en casos terremotos. 2. etc… (Figura 1 y 2). hemorragia subaracnoidea. en pelvis las fracturas eran complejas de ramas y de extremo proximal del fémur. neumotórax. (b) Reconstrucción coronal por ejemplo. de huesos propios nasales y de macizo facial. esplénica. la mayor parte de los pacientes graves presentaron: 1. espe- cialmente los miembros quedan atrapados entre escombros. que puede desem- bocar en oliguria y fracaso renal. al buscar casos de accidentes reportados. Amputaciones traumáticas en los miembros. esternales y de escápu- la. fractura frontal de- recha y neumoencéfalo frontal bilateral. usualmente al quedar atrapada entre 2 ob- jetos pesados. lo que origina una alte- ración metabólica secundaria a una lesión muscular masiva. Traumatismos craneoencefálicos severos: fracturas-hundimientos. Fracturas faciales complejas: fracturas orbitarias. Si clasificamos las lesiones por regiones del cuerpo afectadas. 3.10. (a) Imagen de TC craneal que muestra fractura fronto-parietal des en la misma. contusiones pulmonares y hemotórax. prarrenales. heridas y excoriaciones en piel. pero en menor fre- cuencia que con el tipo de lesiones descri- tas previamente. renales. (b) en la reconstrucción en ventana de hueso se logra practicadas a los pasajeros que fallecieron ver que la herida de partes blandas expone al hueso adyacente. con rabdiomiolisis y li- beración de metabolitos. nada. ción casi total del hemitórax derecho y parcheada en el izquierdo. Un alto porcentaje de estas izquierda con extenso scalp. cuando partes del cuerpo. principalmente en ma. de igual naturale- za. en el sitio del accidente. En la literatura médica.a la sospe- 6. visualiza scalp frontal extenso. (Figura 5.11 En nuestro caso. en el año 2004 en Londres un de la TC torácica realizada al mismo paciente donde se confirma la sospecha de contusión tren que cubría la ruta Londres-Plymouth pulmonar extensa en hemitórax derecho y afectación menos extensa en el hemitórax izquier- se descarriló al chocar con una van estacio- do en LS y LI. scalps extensos. 5. pelvis y columna vertebral: en este caso son inumerables el número de fracturas visualizadas. (Figura 7 y 8). En el interior del tren había 300 pasa- 34 . Trauma torácico cerrado: fracturas costales. su. la mayor parte de las lesiones por aplastamiento fueron secun- darias al movimiento del equipaje y de los mismos pasajeros dentro de los vagones del tren durante el impacto. 6). hematomas epidurales-subdurales.

la planta del hospital se convierte en una “bomba de tiempo” para el Servicio de Radiología. Es un clásico en todos los servicios de urgencias asignar a estos pacientes con el nombre de DESCONOCIDO 1. con desplazamiento del borde posterior del cuerpo vertebral. se bilaterales. un neuroci- rujano se encontraba junto con el radiólogo en la consola del scanner. Un punto complicado al comenzar la atención de las víctimas es la identificación de las mismas. pero muchas veces este nombre arbitrario trae problemas informáticos. nuevos pacientes a la actividad ordinaria. FIGURA 6: Fracturas en huesos largos y pelvis. en pacientes con TCE graves. intentando realizar diaria- mente las peticiones de los médicos tratantes. En el triaje inicial se decidieron trasladar 61 heridos al centro hospitalario más cercano. todas las decisiones que tomemos deben tener una secuencia lógica y facilitar el trabajo en equi- po de todo el personal involucrado con un único fin: el bienestar del paciente y la resolución del momento críti- co en el menor tiempo posible. Inicialmente se asignaba este nombre al paciente.7 y lateral. sobre la experien- cia durante 10 años en el servicio de urgencias del Hospital Universitario de Hacettepe en Turquía. trauma craneoencefálico y torácico cerrado. de los cuales 74% presentaban heridas menores (excoriaciones. En nuestro caso. FIGURA 5: Fracturas en unión cráneo cervical y columna vertebral (a) Fractura en la parte medial del cóndilo occipital derecho. (b) enfermos en otro sitio que no fuese la consola del scan. así como en algunos casos amputaciones traumáticas. Fractura de 1/3 medio de húmero en paciente con contusiones pulmonares ner. entre otros. en sus series incluyen todo tipo de accidente ferroviario: colisiones FIGURA 4: Extenso neumotórax derecho con presen- cia de hemotórax ipsilateral. (c) Fractura desplazada de cuello femoral izquierdo con fractura colocaba una pegatina en la cabecera del enfermo con compleja de ramas íleo e isquiopúbicas bilaterales. (c) En nuestro caso. descarrilamientos. se sumaron todos estos Fractura-aplastamiento del cuerpo de D6. fracturas en columna cervical y fracturas abiertas.12 En otra revisión retrospectiva realizada por Akkaş y cols. se realizaba la prueba y si la cirugía urgente era necesaria el neurocirujano asignado a la urgencia hacía una foto con su teléfono móvil y la enviaba por mensaje a su compañero en quirófano. el caos y la desorientación reinará durante la emergencia. y pasado el momento crítico de la emer- gencia. inicialmente el sistema informático con este “nombre” creaba una in. intentos de suicidio o saltos tenso enfisema subcutáneo en pared torácica anterior de pasajeros mientras el tren se encuentra en marcha. los múltiples heridos generan día a día incontables controles de sus lesio- nes o nuevos estudios principalmente para la planificación quirúrgica. sin suspender ésta. Pasada la noche del accidente: ¿cómo respondimos a los controles radiológicos? Después de un accidente de esta magni- tud. se indicaba al celador y al médico tratante del enfermo llevar al paciente al quirófano “X” con el médico 35 . fracturas costales y ex- entre trenes o con otro vehículo. ¿Qué debemos aprender?: debilidades y fortale- zas de nuestra actuación Tenemos que reconocer que aunque todos sepamos los protocolos de acción en caso de accidentes masivos y el manejo del paciente politraumatizado. (b) Fractura multifragmentaria de la masa lateral izquierda de C1. 3. esta identificación. fracturas leves y laceraciones) y 26% heridas de mayor magnitud: trauma torá- cico cerrado. trauma craneoencefálico. 2. Ponencia jeros. otros compañeros de la misma especialidad se encontraban preparados en quirófano para recibir al paciente. se hacía un pre-informe en papel de los hallazgos bajo este mismo nombre. priorizan- do los casos según la gravedad de los mismos. partiendo de este punto. En caso de pacientes subsidiarios de cirugía urgente como por ejemplo. refieren también que la mayor parte de las lesiones ob- servadas en casos de accidentes de tren son a nivel musculoesquelético. (a) Fractura multifragmen- compatibilidad y no se podían ver las imágenes de los taria de peroné izquierdo y de maléolo tibial ipsilateral con luxación.….

L. M. Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma. M. en estos casos. In: Schnyder P. RadioGraphics 2008. Akkaş. este punto es clave en caso de hospitales más pequeños donde sus características intrínsecas pueden retrasar la atención de pacientes. CONCLUSIONES Los accidentes que afecten a múltiples víctimas pueden suceder en cualquier momento y en cualquier lugar. extendiéndose hacia el lado izquierdo. 36 . 2012. 17 :440-4. 2010. El mejor punto que vale la pena enaltecer en nuestro caso es el trabajo en equipo de todo FIGURA 7: Contusión suprarrenal derecha en pa. 2002. De forma similar se trabajó en con el equipo de cirugía general y los médicos de trauma prácticamente se trasladaban junto al paciente ya evaluado e inmovilizado a realizar la prueba radiológica pertinente. J. la labor en la atención de estos pacientes es crucial ya que nuestra actuación define en la mayoría de las ocasiones la indicación quirúrgica o no. Eur Radiol 2002. 2011. Are you ready?—lessons learned from the Fort Hood shooting in Texas. pero finalmente se logró solventar. recogida de insumos. Wintermark. lo que facilitó el traslado de los pacientes al hospital. por lo que debemos conocer los planes de acción de nuestros hospitales en casos de catástrofe así como tener un plan de acción alternativo propio del Servicio para optimizar los recursos y minimizar el tiempo de atención de los pacientes. Medical radiology. D. ABC of Imaging in Trauma. Eur Radiol. Calculating trauma triage precision: effects of different definitions of major trauma. Wintermark. Estos dos últimos puntos. M. 7. etc. el accidente ocurrió a escasos kilómetros de un centro hospitalario de 1er nivel con instalaciones e insumos suficientes para hacerse cargo de la emergencia. cierta facilidad y rapidez por los medios de seguridad desplegados en la ciudad por motivos de las fiestas que se celebrarían esa noche. King. Este tema fue uno de los más complicados y tediosos de tratar en el momento de la emergencia y al día siguiente. al ser identificados cada uno de los pacientes se solucio- naron los problemas informáticos con la historia electrónica. que por ser verano se habían bloqueado al- gunas camas y quirófanos. la conciencia cívica ciente con importante enfisema subcutáneo en pared de los trabajadores del Hospital anterior. se debería tener un plan de traslado a centros de mayor capacidad de respuesta. M. Springer. vigilancia de pacientes menos graves. Shepherd. 6:9. se debe mencio- nar que el equipo de informática del hospital estuvo trabajando durante toda la noche hasta la tarde del día siguiente para solventar esta situación. Journal of Trauma Manage- ment & Outcomes. 8. pp 1–7. 2000. FIGURA 8: Áreas de contusión hepática en seg- También debemos tener en cuenta que la situación se logró manejar con mentos II/III y VII. fue lo que permitió controlar la situación en menos de 5 horas. P. Poletti.el personal. además de la hora en que ocurrió el accidente. Wintermark M (eds) Radiology of blunt trauma of the chest. 6. 3. H. Traumatic injuries: organization and ergonomics of imaging in the emergency environment. trans- porte de enfermos. 12:969–78. Körner. tener planes de acción en caso de catástrofe y mantener informado al personal sobre la actitud a tomar en estos casos.que acudieron sin estar de guar- lateral. Berlin Heidelberg New York. lateral y posterior del tórax y abdomen ipsi. BIBLIOGRAFÍA 1. Malaysia: Wiley-Blackwell. así como la determinación de la magnitud de las lesiones. Por otra parte. 2011. Emerg Radiol. 18:109–17. Wherry. Con respecto a los Servicios de Radiodiagnóstico. 28:225–44 5. 4. 2. Posteriormente. recopilar información dada por los pacientes conscientes para avisar a los familiares e identificar víctimas in- conscientes. tanto hospitales de 1er como de 3er nivel deben tener en cuenta esta posibilidad. 10-year evaluation of train accidents Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery.Ponencia “X” que sería el responsable de la intervención. Traumatic injuries: role of imaging in the management of the polytrauma victim (conservative expectation). dia para ayudar y ponerse a la orden de los Jefes de Servicio respectivos para colaborar en cualquier labor necesaria: habilitar la camas disponibles en las plantas para descongestionar la urgencia. Introduction to blunt trauma of the chest. 12:959–68. Lossius.

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PAUTAS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN EL ABDOMEN AGUDO. ¿QUIÉN DECIDE?
Juan Carlos Quintero Rivera, Maria Felisa Hermida Gómez, Javier Perez-Cid Rebolleda
Servicio de Radiodiagnóstico. Complexo Hospitalario de Ourense

INTRODUCCIÓN
El abdomen agudo es un cuadro clínico de dolor abdominal agudo de menos de una semana de evolución y, en par-
ticular, de entre 12-48 h., siendo lo suficientemente intenso y significativo como para suponer que existe enfermedad
orgánica abdominal que va a requerir tratamiento concreto y temprano.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes: dolor abdominal agudo, alteraciones gastrointestinales y repercusión
sobre el estado general.
Es un motivo frecuente de consulta en la práctica médica habitual, requiriendo su manejo mucha experiencia y capa-
cidad de juicio.
Tipos de dolor abdominal: visceral, parietal/somática y referido pudiendo producirse por estímulos mecánicos, infla-
matorios o isquémicos.
Clasificación topográfica (Figura 1)

Figura 1. Posibles causas de dolor abdominal agudo según localización del dolor. Del Arco Galán C, Parra Goro, M L, García-Casasola Sán-
chez G (2008) Pruebas de imagen en el dolor abdominal agudo. Rev Clin Esp. 2008;208(10):520-4

OBJETIVOS
1. Repasar los grandes grupos sindrómicos de pacientes con abdomen agudo quirúrgico: inflamatorio/infeccioso,
isquémico/vascular, hemorrágico, obstructivo y perforativo.
2. Destacar la utilidad e indicaciones de las diferentes técnicas de imagen en caso de sospecha clínica de abdomen

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agudo quirúrgico, así como la importancia de la capacitación del radiólogo en este escenario clínico.
3. Valorar los hallazgos radiológicos que permiten discriminar cuando los pacientes con abdomen agudo son qui-
rúrgicos o no en las patologías más prevalentes atendidos en nuestros hospitales
4. Presentar algunos casos clínicos que por su excepcionalidad no podemos dejar de pensar en ellos, así como
recordar las peculiaridades de algún grupo de pacientes singulares (ancianos, niños, inmunodeprimidos y ges-
tantes)

EXPOSICIÓN
Papel de las diferentes técnicas de imagen
Según las Guías de práctica clínica publicadas por la SEDIA (última revisión de Enero 2011) en caso:
- Dolor abdominal agudo no filiado: la radiografía de abdomen podría orientar a localizar la causa, la radiografía
de tórax sería necesaria si se sospecha perforación, la ecografía para evaluar procesos bilio-pancreáticos, uroló-
gicos y determinar la presencia de líquido libre intraabdominal y la TCMD puede detectar mínimas cantidades
de neumoperitoneo y con los estudios dinámicos podremos evaluar isquemia intestinal
- Dolor abdominal agudo por posible perforación: la TCMD es la que se recomienda como exploración inicial
- Isquemia intestinal: la técnica de elección es la angio-TC que presenta sensibilidad similar a la angiografía en
la visualización de oclusiones (Figura 3b) y estenosis vasculares con la ventaja además de evaluar los cambios
secundarios a la isquemia y poder descartar otras causas de dolor abdominal
- Traumatismos abdominales: la TCMD es la técnica de elección inicial en pacientes con traumatismo abdominal
mayor, sobre todo si hay hipotensión o hematuria macroscópica. Sólo si no se puede realizar rápidamente el
TCMD, la ecografía de urgencias (FAST) pone de manifiesto líquido peritoneal pudiendo mostrar si bien con
baja sensibilidad lesiones de órganos sólidos
- Septicemia abdominal/fiebre idiopática: por la disponibilidad y rapidez la radiografía simple de abdomen puede
ser la primera prueba, la ecografía es excelente para valorar fosa subhepática, pelvis y espacio subdiafragmático
si bien globalmente, la TCMD es la mejor prueba

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
- Decúbito supino: detección de gas en localización anómala, identificación de litiasis cálcicas biliares, pancreáticas
o renales, disposición y morfología del gas intestinal en sospecha de obstrucción intestinal, detección de cuerpos
extraños intraabdominales
- Bipedestación muy útil para niveles hidroaéreos (Figura 4a)
- Decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal, especialmente útil en sospecha de perforación y obstrucción
- Tórax: aire infradiafragmático, patología pulmonar, alteraciones pulmonares consecuencia de patología abdomi-
nal
Criterios radiológicos de ileo paralítico, cuadro oclusivo alto y cuadro oclusivo bajo
Ecografía abdominal
Técnica inocua, de bajo costa, rápida, no invasiva y sin contraidicaciones.
Protocolo FAST: paciente politraumatizado con evaluación de líquido en seis puntos concretos (pericardio, perihepá-
tico, periesplénico, paracólico bilateral y pélvico), sustituyendo a la punción-lavado peritoneal
TAC abdomino-pélvico
La TCMD, por su mayor disponibilidad y mayor resolución, se ha convertido en la herramienta fundamental en el
diagnóstico de las causas de abdomen agudo. Existen diversos protocolos técnicos, el más utilizado es el estudio sin
contraste oral ni rectal y contraste endovenoso directo, incluyéndose en función de la orientación clínica (sospecha de
hemorragia, isquemia, rotura aórtica…) estudios multifásicos.
Inconvenientes: exposición a radiaciones ionizantes, necesidad de preparación del paciente y diversidad de protocolos
en función de la orientación clínica
Estudios contrastados
Apenas tiene indicaciones así utilizaremos enema opaco para valoración de obstrucción intestinal y contrastes hidro-
solubles orales para valoración de perforaciones y fístulas
Arteriografía
Con la evolución tecnológica del TCMD apenas se utiliza salvo en aquellos casos que se prevea necesario tratamiento
endovascular como por ejemplo en hemorragias digestivas, viscerales, rotura de aneurismas o tratamiento de isquemia

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hematoma intramural. heces.Figura 2. Cuadros isquémicos. Isquémico - Obstrucción vascular: isque- mia mesentérica aguda (em- bolia AMS. invaginación. existencia de complicaciones y determi- nar la causa . La utilización de contraste en- dovenoso con flujos altos (> 4 ml/seg) permite identificar en la mayor parte de ocasiones el punto de sangrado - Espontánea: gestación ectópi- ca complicada. Inflamatorio/infeccioso: Normalmente es un dolor de inicio brusco. trombosis VMS). diverticulitis (Figura 5d). enfermedad de Crohn.Extrínseca: hernias (internas/externas). Cuadros inflamatorios/infecciosos y hemorrágicos. Obstrucción: Consiste en la detección completa y persistente del contenido intesti- nal en algún punto a lo largo del tubo diges- tivo. cuerpos extraños (Figura 5b). en- teritis rádica. hematoma… .Figura 3. hiperestesia cutánea y leucocitosis Pueden haber: pus. 2c) rotura espontánea esplénica (mononucleosis infecciosa). neoplasias… 5. Perforativo (Figura 5): El diagnóstico correcto de la presencia. enferme- dad inflamatoria. 2b) colecis- plénica patológica (Figura 2c). aneurisma de aorta abdominal roto. defensa. rotura es. colecistitis (Figura 2b). titis aguda litiásica. iatrogenia. abierto 4. enfermedad infla- matoria pélvica… 2. pileflebitis - Estrangulamiento: hernia/ eventración. bridas. 3b) oclusión de arteria mesentérica superior. be- zoar. Hemorragia: La existencia de hemorragia significativa con descenso del hematocrito e hipotensión es una causa potencial de abdomen agudo qui- rúrgico. invaginación 3. bilis o orina Etiología: apendicitis (Figura 2a). Con la TCMD podremos determinar si existe o no obstrucción. nivel y causa de la perforación es esencial en el manejo adecua. 3a) aire en sistema portomesentérico por isquemia mesen- do y planificación quirúrgica en pacientes térica. 2e) colecistitis enfisematosa - Traumatismo: cerrado. trom- bosis AMS. vólvulo. donde está el nivel de obstruc- ción. implantes peritoneales. Ponencia mesentérica Cuadros sindrómicos 1. apendicitis. pancreatitis.Intrínseca: adenocarcinoma. infarto esplénico. traumática 41 . contínuo e intenso con fiebre y taquicardia.Etiología: úlcera gastroduodenal (Figura 5c). diverticulitis (Figura 6a). . cual es el grado de severidad (Figura 4b).Intraluminal: cálculos (Figura 4c). no oclusiva. metástasis . 2d) empiema post-quirúrgico vesicular. a diferencia del íleo adinámico. 3d) trombosis venosa mesentérica la TCMD cumple todas esas expectativas. sangre. bridas. 3c) hipoperfusión de pared intestinal con perforación gastrointestinal y en general por trombosis mesentérica. 2a) apendicitis aguda. tumores (Figura 5a)… .Patogenia: espontánea.

neumoperitoneo o colec- ciones líquidas precisará de cirugía .9% y especificidad: 97.Obstrucción intestinal.: tiflitis) Si existe neumatosis. obstrucción intestinal y fallo de anastomosis 42 . menos frecuente que en pa- tología inflamatoria como la enfermedad de Crohn. Prac- ticaremos radiografía abdominal pudiendo precisar estudio contrastado para identificar la posición del ligamento de Treitz Figura 4.Medicamentos: colecistitis alitiásica (inhibidores de tirosina quinasa y everolimus).Inmunosupresión: predispone a infecciones intestinales (ej. cursa con vómitos biliosos. 4d) “Whirl sign”. Complicaciones secundarias al tratamiento . 5b) invasión tumoral perforación por cuerpo extraño (espina de pescado).Ponencia CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES El paciente pediátrico 1.sign”. 5a) neoplasia de sigma perforada. generalmente lo podremos reducir con enema de aire o agua monitorizado con control ecográfico 3. encontrando intestino dentro de intestino. 4e) “Beak can en el Servicio de Urgencias dado lo aparatoso del cua. No es una verdadera de abdomen en bipedestación. Típico de los primeros días de vida.8%). menos frecuente sin obstrucción por proliferación bacteriana de estancamiento del intestino o de la oclusión vascular por Figura 5. Estenosis hipertrófica de píloro. sobre todo en metástasis. co- lecistitis aguda (Figura 6b). rotura de tumor. 1.Infarto esplénico con posible sobreinfección en neo- plasia de páncreas por extensión al ligamento gastrohepá- tico . perforación por rotura del tu- mor.hernia umbilical incarcerada. necrosis (Figura 6f) durante el tratamiento o inducida por fármacos (taxol. cara anterior. . 5e) diverticulitis aguda complicada 2. Requerirá radiología simple de cuello. ulceración neoplásica. efectos adversos del tratamiento y la alteración del estado inmune. La ecografía tiene una especificidad y sensibilidad cercana al 100%. por ejemplo hepatocarcinoma .Quimioembolización arterial: oclusión por espasmo de arteria hepática. Pueden ser radioopa- cos o radiotransparentes. Ingesta de cuerpos extraños. 4a) niveles hidroaéreos en radiografía 4. perforación duodenal. Si existe riesgo de perforación se manejará con endoscopia o cirugía dependiendo de la localización. Invaginación intestinal. 5d) hernia inguinal incarcer- . Complicaciones secundarias al tumor . tórax y abdomen 2.Hemorragia por rotura de lesiones tumorales subcap- sulares o la propia carcinomatosis peritoneal. normalmente por la dilatación intestinal secundaria a la obstrucción. sangrado. sorafenib…) . citosina arabinó- sido y anticuerpos antimonoclonales) y neumatosis intestinal no necesariamente quirúrgica pudiendo ser asintomática (sunitinib.Isquemia intestinal (Figura 3a) que coexiste con neo- plasia de colon en el 7% de los casos. Cuadros obstructivos.Complicaciones viscerales dada con isquemia y perforación. Inicialmente practicaremos ecografía (sensibilidad: 97. 4b) realce parietal escaso en paciente con emergencia quirúrgica si bien muchas veces se diagnosti. El paciente oncológico Los pacientes oncológicos tienen mayor riesgo de desarrollar una enfermedad aguda debido a los efectos locales del tumor primario/metástasis. Malrotación y vólvulo de intestino medio. 5c) úlcera perforada en primera porción duodenal.Cirugía: similares al resto de pacientes no oncológicos como colecciones. 4f) tumor carcinoide mesentérico dro clínico y que potencialmente puede llevar a la deshi- dratación. Cuadros perforativos. pero también neoplasias primarias de colon y carcinomatosis peritoneal . 4c) ileo biliar.

disminución de concentra- ción de sal y aumento de secreción de colesterol en biliar. En la preeclampsia hay hipertensión. gas- 43 . Padecimientos abdominales que no requieren cirugía: enfermedad ácido péptica no complicada. fracaso renal agudo. Complica- ciones: CID. la exploración física es más inespecífica. sarcoma de Kaposi 2.Radioterapia. ginecológica (torsión quiste ovario. ileitis/ colitis por CMV. Obstrucción intestinal: sarcoma de Kaposi. afectaciones vasculares y apendicitis. consumo de fármacos que alteran la tumor mesentérico percepción del dolor. 6e) rotura de quiste folicular. Entre las complicaciones hepáticas destacar: hematoma subcapsular. absceso hepático). linfoma El paciente anciano Figura 6. antecedentes paciente con anticoagulantes. infección o cirugía). Aparecerán en función del volumen de tejido involucrado. Ponencia . a veces no hay leucocitosis. relajación de la musculatura lisa de la vesícula biliar (por la progesterona) CLASIFICACIÓN DE BOCKUS Grupo A. El paciente con SIDA 1. pancreatitis. absceso hepático. menor información en la radiología convencional. infartos sépticos 3. ectópico complicado) y pancreatitis necrohemorrágica Grupo B. método empleado y fraccionamiento así como comorbilidades (diabetes. linfoma. perforación de víscera hueca (Figura 5e). La paciente gestante 1. rotura con hemorragia hepática que a veces puede requerir embolización de arteria hepática. Isospora belli. duración del tratamiento. Causas más frecuentes de dolor abdominal agudo en la población anciana: patología biliar. 6f) necrosis patológicos múltiples. obs- trucción intestinal con estrangulación. 6c) aire en sistema portal secundario a edema zación de correcta valoración diagnóstica: dificultad en la yeyuno y distensión gástrica. aneurisma disecante de aorta abdominal. rotura. elevación de enzimas hepáticas y descenso del recuento plaquetario. 6a) diverticulitis Factores que condicionan la presentación atípica de la aguda con absceso perisigmoideo. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata: apendicitis aguda complicada. Condiciones exclusivas gestación - Hiperemesis gravídica - Colestasis intrahepática - Hígado graso: más frecuente en el tercer trimestre - Eclampia/preeclampsia. infarto y fallo hepático fulminante - Síndrome de HELLP: hemolisis. Dolor en fosa ilíaca derecha: colitis por HIV. Dolor hipocondrio derecho: colangitis por CMV/ Cryptosporidium. Mycobacterium avium-intracellulare 4. hepatitis. pato- logía hepática (hepatitis aguda. 6d) sangrado renal agudo espontáneo en comunicación para hacer la historia clínica. Dolor en hipocondrio izquierdo: esofagitis/gastritis por CMV. edema pulmonar. ulcus péptico y diverticulitis menos frecuentes que en jóvenes. Perforación intestinal 6. desprendimiento de placenta. colitis pseudomembranosa 5. Patología biliar. Es más frecuente en gestantes por los efectos primario del estrógeno. Cuando se le añade convulsio- nes y coma hablamos de eclampsia. 6b) colecistitis aguda en paciente con enfermedad en el anciano y otros que condicionan la reali. pancreatitis aguda. trombosis mesentérica (Figura 3c). edema y proteinuria. ligadura parcial o hepatectomía 2. Condiciones no exclusivas gestación - Hepatitis vírica aguda - Síndrome de Budd-Chiari - Rotura de masas hepáticas 3. los síntomas suelen ser más tardíos e inespecíficos que en la población joven.comorbilidad importante. colecistitis aguda complicada. Cuadros que no requieren cirugía urgente. Es más frecuente que patología extraabdominal produzcan dolor abdominal. obstrucción intestinal. tumores. esplenomegalia. Enteritis por SIDA: Cryptosporidiu. patología intestinal (ileitis terminal.

en comparación con el 15-40% de los adultos mayores que tienen divertículos en el colon. cetoacidosis diabética. neumonía. hemorragia mesentérica Etiologías excepcionales: carcinoide (Figura 4f). urolitiasis . membranas intraluminales. realce mural escaso/ausente. neumatosis intestinal (Figura 6c). neoplasia. detección del punto de transición (Figura 4e). lesiones de pared abdominal Diverticulitis de intestino delgado La incidencia de diverticulosis del intestino delgado. gas en sistema venoso portal o mesentérico. infección de vías urinarias. ileitis infecciosa. hemorragia. obstrucción intestino delgado.Intestino delgado: enfermedad inflamatoria intestinal. líquido libre o focos de aire extraluminal. insuficiencia suprarrenal aguda. las ventajas e inconvenientes. aspecto trilaminar de la pared (“target sign”). sobre todo en el paciente politraumático pero también en el resto de pacientes con 44 .Cirugía inmediata en pacientes con hemorragia masiva (ejemplo: rotura aneurisma aórtico) . púrpura de Henoch-Schönlein) ALGUNOS CASOS PECULIARES Dolor en fosa ilíaca derecha no apendicular La apendicitis aguda es la urgencia abdominal aguda quirúrgica más frecuente. diverticulitis ileal. hemorragia mural. así con el diagnóstico sindró- mico o probabilístico generalmente resolveremos la mayor parte de los casos. Pueden ser congénitos (divertículo de Meckel) o adquiridos. absceso pericole- cistítico.Ponencia troenteritis. Se complican sobre todo los yeyunales e ileales en forma de diverticulitis. cuerpos extraños… Patología hepatobiliar . Grupo C. Hallazgos TC: gas en pared o luz. Obstrucción intestinal atípicas Signos radiológicos de obstrucción intestinal: dilatación de asas intestinales. ginecológica (enfermedad inflamatoria pélvica. hemorragia intramu- ral por anticoagulantes (Figura 6d). colecistitis enfisematosa (Figura 2e). hemato- lógico (anemia de células falciformes. “small-bowel feces”. enfermedad inflamatoria intestinal. causas poco frecuentes. pericarditis aguda. congestión pasiva del hígado. irregularidad de la pared. gestación ectópica. Evaluamos el papel de la ecografía y la TC en el diagnóstico. aumento de densidad de la grasa mesentérica vecina. intoxicación alimentaria). Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo: infarto agudo de miocardio.Otras: empiema vesicular (Figura 2d). intususpección . peritonitis primaria espontánea. infarto omental.Genitourinario: torsión ovárica. Entidades a establecer el diagnóstico diferencial incluimos: . obstrucción de intestino delgado con estrangulación) CONCLUSIONES El abdomen agudo constituye un reto diagnóstico para el médico y sin lugar a dudas el radiólogo desempeña una labor fundamental. quistes ováricos (Figura 6e).Colecistitis gangrenosa: Su diagnóstico implica necesariamente colecistectomía abierta de ahí la importancia en diferenciarla. En la TC aparece: engrosamiento de la pared intestinal. “string of pearl sign”.Intestino grueso: diverticulitis. “whirl sign” (Figura 4d). En la mayor parte de las situaciones clínicas el radiólogo con la ecografía y especialmente la TCMD darán con el diagnóstico sindrómico y etiológico. adenitis mesentérica. perforación vesicular.Estructuras periviscerales: apendagitis epiploica. “coffee bean” Signos radiológicos de isquemia: engrosamiento mural. colecistitis he- morrágica con rotura y sangrado masivo peritoneal Actitud y tratamiento La importancia de nuestra labor en el abdomen agudo es decidir si el paciente necesita cirugía y de ser así ¿cuándo? la precisa. es muy baja (0. colitis neutropénica (tiflitis) . dolor por ovulación e intermenstrual). trombosis vena ovárica. isquemia.02-6%). metástasis. asas de calibre normal o colapsadas distalmente. Así las posibilidades son: . No necesariamente debe llegarse a un diagnóstico etiológico para el abordaje concreto. trombosis venosa mesentérica (Figura 3d).Cirugía en unas horas dado que el retraso condicionaría un aumento de la morbilidad (ejemplos: perforación gas- trointestinal e isquemia intestinal) . perforación y obstrucción de intesti- no delgado.Cirugía antes de 12 horas en la mayor parte de casos que precisen de ésta (ejemplos: apendicitis. escaso realce mural de la vesícula biliar . cólico renoureteral.

Acute gastrointestinal bleeding: Value of MDCT. Suarez Vega V M. Kono N. Semergen 2013. Schmitz B L.39:2 79-281 6. Emerg Radiol 2013. Stengel J.EmergRadiol(2013):361-363 14. Bioindetti P R. Krol J J. Baker S. Freund W. Drukteinis J. Sun Y. Difficulties in the diagnosis of appendicitis: review of CT and US images. Scott F. sobre todo el TCMD conseguiremos descubrir la causa y ayudar al Cirujano a decidir aquellos pacientes que van a requerir una intervención quirúrgica urgente y aquellos otros que no lo precisan. Alonso E. Weeb E. necesidad de antibióticos…) RESUMEN El abdomen es la gran caja de sorpresas de la anatomía humana (caja de pandora) y la patología aguda nos obliga a tomar decisiones importantes y rápidas.20:51-6 15. Heller M. Penumoperitoneum – the radiographic and clinical virtues of the supine abdominal film. indicación de ci- rugía. Miller F H. Emerg Radiol 2010. Emerg Radiol 2007. Wang Ch J. Coakley F. Sternberg J M. Discrimination of gangrenous form uncom- plicated acute cholecystitis: accuracy of CT findings. Emerg Radiol 2010. Rosenblat J. Wong Y Ch. Tanaka T. The prevalence and patterns of intraluminal air in acute appendicitis at CT. Jaeckle T. Sodickson et al. . M.33:285-93 10. M L. Hattoum A. EmergRadiol 2011.17:139-47 16.Imaging of Pediatric Emergencies. Tognini L. Furukawa A. 19:61-73 45 . Perforation of the mesenteric small bowel: etiologies and CT fin- dings. Capdevila D. von Hermann P F. Verón A. Del Arco C.36:174-8 18.208:520- 4 13.Si un paciente con dolor abdominal agudo está con shock deberá ser intervenido de forma inmediata. Abdominal Imaging 2006. site. Emerg Radiol 2012. Dillon J E.14:289-95 17.20:155-61 7. Heller M T. Multimodality imaging of hepato-biliary disorders in pregnancy: a pictorial essay. Yamasaki M. and cause. Huang Ch Ch et al. What the emergency radiologist needs to know about treatment-related complications from conventional chemotherapy and newer molecular targeted agents. Aschoff A J. Garzón G.174:901-11 8. Abdominal Imaging 2005. Cabarrus M.Si un paciente con dolor abdominal agudo no está en shock puede mejorar con tratamiento médico o bien requerir cirugía urgente. Emerg Radiol 2009. Emerg Radiol 2012. 190:535-46 4. Gore R M. en general condicionada por los hallazgos de las técnicas de imagen. Miyayama S et al. AJR 2000. Nitta N et.31:17-24 11. Yammamori S. 2008. Parra. Chen ChCh. Ong E. Abdominal Imaging 2008. Stuber G. Sakoda M. Hines J. Lacz N. 30:524-34 9. Pruebas de imagen en el dolor abdominal agudo. Hoffmann M H K. Krajewski K. El radiólogo juega un papel fundamental en el abdomen agudo dado que la mayor parte de veces con los medios téc- nicos que disponemos. Zurlo J. Wu Cn H. Small bowel diverticulitis: an often overlooked cause of acute abdomen. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of pre- sence. Peters H Mortelé K. Martí de Gracia. BIBLIOGRAFÍA 1. siendo fundamental en la toma de decisiones (ingreso hospitalario. Trapped on the “whirl”: diagnostic sign on emergen- cy. García-Casasola G. Wang L J. Cross-sectional imaging of acute abdominal conditions in the oncologic patient. Parrondo C. Emerg Radiol 2013. Challa H R.19:547-8 12. 18:417-28 2. Kimura H. Helical CT in the evaluation of the acute abdomen. Lauro R. Lemos A A. Imaging of acute right lower quadrant abdominal pain: differential diagnosis beyond appendicitis. Palma A. Sagoh T.16:357-63 3. Yaghmai V. Uematsu H. Chikarmane S. Emerg Radiol 2012.17:497-501 5. Friedman B. Kosaka N. Podríamos establecer el siguiente algoritmo: . Abdominal Imaging 2011. Shinagare A. Khurana B. Rev Clin Esp. Isquemia mesentérica: actualización de nuevas técnicas diagnósticas para una vieja en- fermedad y revisión de signos radiológicos. Katz D S. Courtier J. Ponencia cuadro clínico de abdomen agudo. Khanna V. Berlin J W.Nontraumatic abdominal hemorrhage: MDCTA. Duncan D R. Howard S.

Ponencia 46 .

Esto se debe principalmente al escaso tiempo que transcurre desde la dis- minución del flujo vascular a las asas intestinales y la instauración de necrosis intestinal irreversible. la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior son las tres arterias principales que irrigan el intestino delgado y el colon. el yeyuno (4-6 ramas yeyunales). Es más frecuente en pacientes de edad avanzada y su frecuencia está aumentando por el envejecimiento de la población. Hospital Universitario 12 de octubre. La presentación clínica clásica se caracteriza por dolor abdominal intenso de aparición brusca. juegan un papel crucial. La isquemia mesentérica aguda es una urgencia abdominal poco frecuente (1% de los cuadros de abdomen agudo). Su diagnóstico precoz requiere un alto grado de sospecha. en especial la TCMD. íleon terminal y ciego (arteria ileocólica. que es su rama terminal). el íleon (9-13 ramas ileales).Concepto de enfermedad isquémica intestinal. elevación de LDH y amilasa y acidosis metabólica. Las pruebas radiológicas. de las que se originan los vasos rectos. Cada una de estas ramas forma arcos anastomóticos cortos con las ramas vecinas. Incluye la colitis isquémica (70-75% de los ca- sos). El tronco celiaco y la arteria mesentérica superior están conectados mediante anastomosis de las ramas pancreaticoduodenales superiores e inferiores respectiva- mente. Vascularización mesentérica El tronco celiaco. Susana Borruel Nacenta Sección de Radiología de Urgencias. Lo mismo ocurre entre las arterias mesentéricas superior e inferior que se encuentran conectadas mediante una gran arcada anastomótica periférica y paralela al marco cólico (arteria marginal de Drummond) y mediante una arcada más central que anastomosa la cólica media con la cólica izquierda (arcada de Riolano). reemplazando a la angiografía. Madrid INTRODUCCIÓN La enfermedad isquémica intestinal es un grupo heterogéneo de entidades caracterizado por la disminución del flujo sanguíneo al intestino o al colon con la consiguiente hipoxia del mismo. Ponencia “ISQUEMIA INTESTINAL. La analítica puede mostrar leucocitosis. CLAVES PARA UN CORRECTO DIAGNÓSTICO” Elena Martínez Chamorro. Técnica. Etiología. La arteria mesentérica inferior irriga el colon descendente. De ahí. Habitualmente la vena mesentérica inferior se une a la vena esplénica. ya que la presentación clínica y las pruebas analíticas con frecuencia son inespecíficas. El resto del recto se vasculariza por ramas de la arteria iliaca interna. que después se une a la vena mesentérica superior para formar la vena porta. ya que permite la valoración de los vasos mesentéricos arteriales y venosos y de la pared intestinal. El tronco celiaco irriga desde el esófago distal a la porción descendente del duode- no.Importancia de la TCMD como primera prueba de imagen. La arteria mesentérica superior vasculariza el resto del duodeno (pancreaticoduodenal inferior). el sigma y la porción superior del recto. 47 . Las venas mesentéricas son paralelas a las arterias correspondientes y drenan el intestino de forma similar a las ar- terias. así como del resto del abdomen. Alejandro Marín Toribio. De forma fisiológica existen colaterales entre ramas de los distintos sistemas. La TCMD es el método de imagen de elec- ción en el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda. OBJETIVOS . el colon ascendente (arteria cólica derecha) y parte variable del colon transverso (arteria cólica media). pero estos hallazgos no son sensibles ni específicos y generalmente ocurren en fases tardías cuando existe infarto transmural. clave para la correcta interpretación de las imágenes. Importancia del diagnóstico precoz de la isquemia intestinal aguda. También existe una conexión entre la arteria mesentérica inferior y la arteria iliaca interna mediante la arcada hemorroidal. .Hallazgos en TCMD y su correlación con los mecanismos fisiopatológicos y fases evolutivas. pero con una alta morbimortalidad (50-90%). . la necesidad de realizar un diagnóstico y tratamiento precoces. trombosis venosa (10%) e isquemia mesentérica no oclusiva (20-30%). trombosis arterial (10- 20%). desproporcionado a la exploración física. la isquemia mesentérica aguda (20-25%) y la isquemia mesentérica crónica (5%). ETIOLOGÍA La isquemia mesentérica aguda puede ser secundaria a embolismo arterial (50% de los caso).

la necrosis se extiende a la submucosa y posteriormente a la capa muscular. porque la primera puede ser reversible si se trata la causa a tiempo. Si la isquemia persiste. tí- picamente en las proximidades del origen de la arteria cólica media. las valvulopatías y el infarto de miocardio. documentar la presencia de trombos o placas aterosclerosas densas o calcificadas y para valorar el realce de la pared intestinal. en relación con placas de ateroma con frecuencia calcificadas. MIP y VR del árbol vascular. Así pues. los hallazgos vasculares suelen ser específicos. CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS El flujo sanguíneo esplácnico representa el 10-35% del gasto cardíaco. los estados posto- peratorios y la hipertensión portal. Es la que tiene peor pronóstico. Por el contrario. 48 . hipotensión o fallo cardiaco. debido a que por su importante metabolismo recibe la mayor parte de la sangre (70-80%) que llega a la pared intestinal. las enfermedades hematológicas. la perforación y el fallo multiorgánico si no se reseca el intestino no viable. con mucha variabilidad interobservador y generalmente coexiste con otros signos de isquemia intestinal. Hallazgos en TCMD de la isquemia mesentérica aguda arterial (embolia y trombosis) Los émbolos en la arteria mesentérica superior suelen alojarse a unos pocos centímetros de su origen en la aorta. La presencia de hemorragia submucosa es un hallazgo muy específico (98%). Hasta el 50% de los pacientes con isquemia mesentérica aguda por trombosis arterial han tenido episodios previos de isquemia mesen- térica crónica. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO La TCMD es la prueba de elección en la sospecha de isquemia mesentérica aguda. la invasión de las bacterias intestinales. Se requieren cortes finos y reconstrucciones MPR. El daño isquémico intestinal se produce cuando hay un reparto insuficiente de oxígeno y nutrientes para el metabolis- mo celular. al menos. ya que el contraste oral positivo interfiere en la valoración de la pared intestinal y en las reconstrucciones vasculares y además es mal tolerado en estos pacientes. El daño isquémico afecta inicialmente a la mucosa. La radiografía simple puede utilizarse en la aproximación inicial. en parte por la mayor extracción de oxígeno. el uso de anticonceptivos. El intestino puede compensar hasta un 75% de reducción aguda del flujo sanguíneo hasta 12 horas sin daño intestinal significativo. La angiografía se reserva para procedimientos terapéuticos y para el diagnóstico de isquemia no oclusiva. Sin embargo. Se ven como un defecto de replección intraarterial. pero no suele estar disponible los servicios de urgencias. 1. La realización de estudio previo sin CIV podría ser útil para detectar hemorragia submucosa. Se prefiere no administrar ningún contraste oral. que frecuentemente tiene náuseas. el realce intestinal se evalúa utilizando el intestino con realce normal como referencia interna. Son particularmente útiles las reconstrucciones MIP coronales oblicuas de la vascularización mesentérica y las sagitales del origen de los troncos vasculares digestivos. mientras que la segunda necesita tratamiento quirúrgico para la resección de intestino no viable. La trombosis arterial aguda mesentérica ocurre generalmente en áreas de estenosis arterioscleróticas. pero es poco sensible y específica. cambios en la pared intestinal y otros hallazgos en el mesenterio o cavidad peritoneal como edema mesentérico o ascitis. especialmente la fibrilación auricular. pero no sensibles y las alteraciones en la pared intestinal son más sensibles. existiendo grandes fluctuaciones reguladas por cambios en la resistencia de las arteriolas mesentéricas. las enfermedades inflamatorias abdominales.2 cc/Kg de peso. pero menos específicas. En la práctica clínica. Tiene mejor pronóstico que la isquemia mesentérica de origen arterial. Tiene una especificidad del 96% y una sensibilidad del 94% en estudios dedicados y 79% y 98% respectivamente en estudios radiológicos rutinarios. es fundamental distinguir entre la isquemia mesentérica no transmural y la isquemia transmural. Hallazgos en TCMD de la isquemia mesentérica aguda Incluyen alteraciones en los vasos intestinales.Ponencia Los émbolos son más frecuentes en la arteria mesentérica superior en una localización distal al origen. su uso sistemático no parece justificado. 4cc/seg y el volumen es de 1. La afectación de la mucosa (necrosis superficial) es potencialmente reversible si se resuelve la causa de la isquemia debido a su gran capacidad regenerativa. la necrosis transmural es irreversible y supone la pérdida de viabilidad de la pared intestinal.5 . Son factores predisponentes las arritmias cardiacas. La RM podría ser útil. Requiere la utilización de contraste intravenoso (CIV) y estudio bifásico en fases arterial y venosa para estudiar ambas circulaciones mesentéricas. vómitos e ileo adinámico. Son factores predisponentes de la trombosis venosa mesentérica aguda los trastornos de hipercoagulabilidad. La isquemia mesentérica no oclusiva se produce por disminución generalizada del flujo intestinal por vasoconstric- ción mesentérica en respuesta a la hipovolemia. El CIV se administra a un flujo de. No hay ningún signo que sea a la vez específico y sensible. pero poco sensible (10%). típicamente en el origen de la arteria mesentérica superior.

En TCMD vemos engrosamiento de la pared Figura 2. la capa interna por embolia arterial. Si el daño isquémico que ha sufrido hasta el momento el intestino no ha sido demasiado intenso. y por consiguien- te la presión hidrostática es baja y no existe apenas ede- ma (Fig. Fase tardía o de “infarto establecido” se el defecto de replección hipodenso distal en la arteria mesentérica superior (flecha blanca) con ausencia de relleno de ramas yeyunales e ileales. Podemos sistematizar estos cambios en TCMD en 4 etapas (Fig. ya que suelen ocurrir en pacientes con enfermedad arteriosclerótica y con isquemia intestinal crónica. B Reconstrucción MIP en proyección coronal oblicua de fase pared y a la luz intestinal (Fig. Fase de “ileo espástico” El intestino reacciona inicialmente con un intenso pe- ristaltismo ante la lesión isqué- mica. aunque ge- neralmente pequeña. bien sin secuelas gracias a la regeneración de la mucosa o con secuelas como la fibrosis y estenosis ulterior. puede recu- perarse. TCMD con con- la sangre sí llega a una microcirculación dañada y se traste iv. dislipemia y fibrilación auricular crónica ción con contenido hemático. Fase precoz o de “ileo espástico” de isquemia mesentérica aguda intestinal. Ponencia Cuanto más proximal sea. Esquema evolutivo de la isquemia mesentérica aguda de origen arterial se hace hipotónico por un reflejo de ileo paralí- tico o porque la isquemia empieza a afectar la capacidad de contracción de la capa muscular. sin otros hallazgos. 1). 4). a la presencia de circulación colateral o al restablecimiento de las cifras de tensión arterial. bolectomía de arteria mesentérica superior. Fase de “ileo adinámico” Tras varias horas el intestino se relaja y Figura 1. 2. Los cambios en la pared in- testinal están relacionados con las alteraciones fisiopatológi- cas. Paciente varón de 82 años de edad que acude a urgencias hipercaptante por el aumento de la permeabilidad y por cuadro de dolor abdominal de inicio súbito de 3 horas de evolución. La pared del intestino es habitualmente es fina “como papel” ya que llega poca sangre por la oclusión. A) Topograma abdominal que muestra escasez de gas intestinal (“ab- produce extravasado de plasma. Se practicó em- se produce la necrosis transmural de la pared intestinal. hematíes y/o CIV a la domen sin gas”). mayor será la extensión de las asas afectadas. Además para ser reparado o cuando no existe fase de reperfusión existe un infarto segmentario renal derecho (punta de flecha). 3. En la TCMD vemos asas de intestino delgado colap- sadas sin apenas aire. La trombosis de la arteria mesentérica superior suele ser en los dos primeros centímetros de su origen. 3). sin mostrar otros hallazgos asociados. Entre sus antecedentes destaca HTA. Fase de “reperfusión” El flujo sanguíneo mesentérico puede volver a establecerse debido a la lisis endógena parcial / total del coágulo. que lo vacía de aire pu- diendo existir diarrea asociada. 49 .2). de líquido en su interior. aso- la externa hipoatenuante por edema y hemorragia. Esto se debe a que ahora anticoagulada. con frecuencia estratificada. así ciado a dos deposiciones sin productos patológicos y un episodio de vómito. C corte axial en fase arterial y D corte axial en fase venosa. Las asas Cuando el daño intestinal es demasiado grave intestinales están colapsadas. En esta fase se superponen los cambios por reperfusión y las alteraciones hipóxicas iniciales. como con contenido denso en la luz intestinal en rela. La TCMD se caracteriza por asas distendidas con abundante aire y una cantidad variable. La analítica releva aumento de LDH (632). excepto la presencia de un trombo o émbolo en una arteria mesentérica (Fig. Veá- 4. angiográfica. sin precisar resección intestinal. 1. Generalmente hay placas calcificadas adyacentes al trombo y cir- culación arterial colateral.

Ponencia

Figura 3. Isquemia mesentérica aguda embólica, fase de íleo adiná-
mico. Paciente de 60 años portador de prótesis valvular aórtica y de
neovejiga intestinal por Ca urotelial, que acude a urgencias por dolor
abdominal muy intenso de instauración brusca. En la analítica destaca
aumento de LDH y leucocitosis. A, B, C. TCMD con CIV en fase
venosa portal. A) corte coronal oblicuo en el que se ve un defecto
de repleción distal en la arteria mesentérica superior, en relación con
émbolo. C y D) cortes axiales que muestran asas de intestino delga-
do distendidas de pared fina, que contienen predominantemente gas.
Nótese la neovejiga intestinal (asterisco). La laparatomía exploradora
objetivó asas de íleon isquémicas de aspecto no viable, que fueron re-
secadas. La anatomía patología de las asas resecadas mostró necrosis
de coagulación de la mucosa con edema marcado de la submucosa, sin
áreas de infarto transmural.

La TCMD se caracteriza por asas intestinales con au-
sencia de captación parietal y bordes mal definidos, pudiendo existir además perforación, neumatosis y gas portomesen-
térico (Fig. 5).
En la isquemia mesentérica aguda de origen arterial, la ascitis y edema mesentérico son infrecuentes, salvo que ya
exista infarto transmural. La ausencia de realce parietal y
Figura 4. Isquemia mesentérica aguda por trombosis arterial. Fase de
reperfusión y de infarto intestinal. Paciente de 76 años, con DM tipo
II y aterosclerosis sistémica avanzada con arteriopatía periférica avan-
zada (by-pass femoropoplíteo bilateral y hemicolectomía derecha por
isquemia colónica). TCMD con CIV. A) Corte sagital que muestra la
oclusión de la arteria mesentérica superior por trombo (flecha grande)
y numerosas placas arterioscleróticas calcificadas, tanto en la arteria
mesentérica superior como en la aorta abdominal. B, C, D) Cortes
axiales consecutivos. En el hemiabdomen derecho vemos un asa intes-
tinal que muestra engrosamiento e hipercaptación de la pared intesti-
nal, compatible con isquemia en fase de reperfusión (flechas pequeñas)
y medial a este asa otro asa intestinal distendida, con disminución del
realce mural y neumatosis, compatible con isquemia transmural (pun-
tas de flecha). Nótese el realce normal de las asas intestinales del lado
izquierdo del abdomen. En la cirugía se objetivó segmento de muñón
ileal de anastomosis previa ileocecal gangrenoso y cambios congesti-
vos en el íleon adyacente.

la presencia de neumatosis intestinal asociada a otros signos de isquemia son signos de mal pronóstico e indican infarto
transmural.
2. Isquemia mesentérica aguda secundaria a trombosis venosa
El trombo venoso mesentérico se ve en la TCMD con CIV como un defecto de repleción en el interior de la vena
afectada (Fig. 6); puede ser hiperatenuante en los estudios sin CIV. La vena afectada suele estar aumentada de calibre en
el momento agudo y disminuye a medida que se cronifica.
Los hallazgos en TCMD también reflejan los cambios fisiopatológicos de la trombosis mesentérica venosa aguda.
La primera fase es similar a la de la isquemia arterial, observándose un “ileo espástico”.
En la segunda fase debido al aumento de la presión hidrostática intravascular producida por la imposibilidad del dre-
naje venoso se produce un importante aumento de grosor de la pared, aumento de densidad de la mucosa, submucosa y
serosa por extravasado de sangre o plasma (o de contraste) produciendo un patrón en capas o en diana, así como conte-
nido hemático en la luz intestinal, edema mesentérico y ascitis.
Cuando la oclusión venosa es prolongada, el flujo arterial puede verse también comprometido por el aumento de la
presión intravascular/intersticial de la pared intestinal y la vasoconstricción, lo que puede conllevar hipoxia intestinal y
necrosis parietal.
En la tercera fase se produce un intento de compensación para vencer la dificultad en el drenaje y podremos ver la
presencia de vasos ingurgitados y de circulación colateral (similar a la que se ve en los casos de trombosis crónica).
Finalmente si esto no es suficiente se produce la cuarta fase o de infarto intestinal en la que podremos ver asas intes-

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Ponencia
tinales dilatadas de pared gruesa,
hipocaptante y de bordes mal defi-
nidos, junto con ascitis abundante
y a veces neumatosis y gas porto-
mesentérico.
En un estudio de trombosis ve-
nosa mesentérica aguda, la dismi-
nución uniforme del realce mural
y un diámetro luminal mayor de
2 cm en TCMD sugiere la presen-
cia de infarto transmural. En la is-
quemia mesentérica venosa aguda
suele existir casi siempre edema Figura 5. Isquemia mesentérica aguda. Fase tardía o de infarto establecido. Paciente de 77 años con
mesentérico y ascitis, a diferencia AP de exfumador, HTA, dislipemia, cardiopatía isquémica e ictus isquémico hemisférico, que presenta
de la isquemia arterial aguda y no dolor abdominal intenso asociado a nauseas y vómitos. TCMD con CIV en fase venosa portal. A y C)
se correlaciona necesariamente con Ventana de pulmón. B) Ventana de abdomen. A) Gas portal intrahepático y numerosas burbujas de
enfermedad isquémica avanzada. gas de neumoperitoneo. Nótase que el gas portal se ramifica y se extiende a la periferia del hígado. B
y C) Asas de intestino delgado difusamente dilatadas con neumatosis extensa e hipocaptación parietal
3. Isquemia mesentérica no generalizada, así como abundante gas venoso mesentérico, compatible con isquemia mesentérica trans-
oclusiva mural. El paciente fue desestimado para la cirugía y falleció a las 12 horas.
Se incluyen en este grupo aque-
llos casos de isquemia mesentérica

Figura 6. Isquemia mesentérica por trombosis venosa. Paciente de 42 años con dolor abdominal y rectorragia. A, B y C) TCMD con CIV
cortes axiales. Trombosis aguda extensa del eje venoso esplenoportomesentérico (asterisco), con engrosamiento de la pared de asas de íleon
con patrón en diana en hemiabdomen derecho (flechas) y de la pared del colon ascendente (punta de flecha). Se asocia a edema mesentérico,
ingurgitación vascular y moderada cantidad de líquido ascítico. La cirugía mostró isquemia de íleon y del colon derecho, que precisó resección
de 1,5 metros de íleon.

con permeabilidad de los vasos mesentéricos.
La angiografía mesentérica es el método de elección de diagnóstico y de tratamiento mediante la infusión de papave-
rina intraarterial.
Como hallazgos en TCMD se han descrito la disminución generalizada del calibre de la arteria mesentérica superior
y la pobreza de ramas arteriales. Los hallazgos en la pared intestinal son similares a los descritos en la isquemia aguda
oclusiva arterial, excepto por la ausencia de émbolo/trombo en el caso de la isquemia mesentérica no oclusiva.

CONCLUSIÓN
La isquemia mesentérica aguda es una patología grave con una alta mortalidad, cuyo diagnóstico precoz requiere un
alto grado de sospecha clínica. Las pruebas de imagen, especialmente la TCMD, tiene un papel relevante en su diagnós-
tico. El conocimiento de la fisiopatología de esta entidad puede ayudarnos a interpretar los diferentes hallazgos radioló-
gicos con que puede presentarse y mejorar el manejo de los pacientes con isquemia mesentérica aguda.
Puntos clave
- La isquemia mesentérica aguda sigue siendo una patología grave con alta mortalidad, cuyo diagnóstico precoz re-
quiere un alto grado de sospecha tanto clínico como radiológico.
- La TCMD con CIV es el método de imagen de elección de primera línea en el diagnóstico de isquémica mesentérica
aguda. Debe incluir fases arterial y venosa. Tiene la ventaja adicional de permitir diagnósticos alternativos.
- Los hallazgos de la isquemia mesentérica aguda en TCMD son variables, dependiendo de su etiología, del estado de
perfusión intestinal y de la severidad del daño isquémico. Se relacionan con las alteraciones fisiopatológicas que tienen
lugar en la isquemia intestinal, de ahí la importancia que el radiólogo las conozca.

51

Ponencia
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Ponencia

TCMC, ESE AMIGO PELIGROSO
PAUTAS BÁSICAS DE RADIOPROTECCIÓN EN URGENCIAS
Dr. Ángel Morales Santos
Hospital Universitario Donostia

1. OBJETIVOS
1º. Describir los riesgos de la sobreutilización de la TCMC.
2º. Recordar los principios básicos de radioprotección aplicables a la TCMC.
3º Analizar el concepto de Historial Dosimétrico de pruebas diagnósticas.
4º. Dar unas pautas para el uso racional de la TCMC en urgencias que garanticen la protección radiológica de los
pacientes.

2. USO Y ABUSO DE LA TCMC: ¿UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA?
El uso de la Tomografía Computarizada (TC) en los servicios de urgencias ha crecido exponencialmente durante la
última década, tendencia que parece imparable. A título de ejemplo, para los pacientes de Medicare, el número de las TC
realizadas en la urgencia aumentó de 2,7 millones a 15,2 millones durante un período de 12 años (1995 - 2007), con un
incremento porcentual del 2,8% al 13,9% (1).
Esta utilización excesiva se ha convertido en un serio inconveniente, ya que el aumento de la exposición a la radiación
en la población puede ser un problema de salud pública en el futuro (2).
Se ha constatado que esta sobreutilización condiciona:
• Radiología innecesaria: entre el 25 % (3) y el 28 % (4) de la radiología de alta tecnología se considera que tiene un
uso inadecuado.
• Radiología carísima: en EEUU, el uso inadecuado se estima que tiene un coste de 1.4 billones dólares al año (5) y
supone el 25% costes totales de los servicios radiológicos (3).
• Radiología peligrosa: entre el 0,7% al 3% de los cánceres son atribuibles a la radiación por TC (Tabla nº 1).

La última evidencia en asociar el uso de la TC con el aumento del riesgo de cáncer pediátrico aparece en la revista
British Medical Journal (6). Investigadores australianos han seguido durante dos décadas a 680.000 pacientes sometidos
a una TC antes de cumplir los 20 años y han comparado la incidencia de varios tipos de cáncer con una base de datos de
población no radiada de casi 11 millones de ciudadanos: la cifra es que hacerse una TC en la infancia aumenta un 24%
el riesgo de cáncer.

3. EMPEZAR LA CASA POR EL TEJADO: LOS PRINCIPIOS DE RADIOPROTECCIÓN
Los principios de radioprotección están perfectamente definidos tanto por normas legales internacionales (7), como por
las recomendaciones y publicaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) (8).
3.1. Principio de justificación: ¡no irradiaras al paciente, excepto cuando sea necesario¡
Con carácter general el principio de Justificación, tiene la siguiente formulación: no debe autorizarse ninguna activi-
dad que ocasione la exposición humana a las radiaciones ionizantes, si no se produce un beneficio neto positivo, teniendo
en cuenta el detrimento que implica la exposición a dichas radiaciones.
Se entiende como justificación de la TCMC: la adecuación de la misma con la circunstancia clínica a estudiar y la

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garantizar que el operador está usando el equipo de manera adecuada: dosis mínima. Una exploración está justificada cuando: • El beneficio al paciente (utilidad clínica) es superior al perjuicio. • El primer gran error en radiología. ya que no hay radiación más perjudicial que la que no sirve para nada. por el que se establecen los Criterios de Calidad en Radiodiagnóstico (9) exige que: “toda exposición a radiaciones ionizantes exi- girá que este médicamente justificada”.2. El Art. Para evitarlo debemos asegurar la eficacia de la exploración y contestar a la pre- gunta: ¿La TCMD es eficaz para el paciente?. en la figura nº 1. a partir del nivel 2. b. validando o no la so- licitud. Aunque no es el objeto de este resumen. es realizar una exploración no justificada. El radiólogo es el responsable final. Desde un punto de vista legal: • El Real Decreto 1976/1999. 3. se esquematiza el “TOP 10 de la optimización” 54 . ya que va ser desarrollado por las Doctoras Cristina González y Malena Carreras. sin afectar a la calidad de la información diagnóstica. Se resumen en la Tabla nº 2.Ponencia ausencia de técnicas alternativas que comporten riesgos menores para el paciente. En necesario: a. 2 párrafo final Real Decre- to 815/2001 sobre justificación del uso de ra- diaciones ionizantes (10). Estos objetivos sólo pueden ser alcanzados en el marco de la ejecución de programas de garantía de calidad (9). • Los niveles de eficacia de las pruebas radio- lógicas han sido analizados por Thornbury (11) . en los demás niveles no hay evidencia Tabla nº 2: Niveles de eficacia de las pruebas radiológicas científica de su cumplimiento. el TCMC cumple casi siempre el nivel 1 (eficacia téc- nica. de los seis niveles de eficacia. se deberán crear las condiciones que permitan optimizar la relación entre la dosis absorbida a nivel del paciente y la obtención de imágenes de calidad que garanticen el cumplimiento del propósito diag- nóstico.). En esencia. ya que el legislador le da la potestad de no realizar una exploración que no esté suficientemente justificada y poder optar por otra intervención diagnóstica. proporciona imágenes de buena calidad y anatómicamente representativas). dicta con rotundidad que: “Quedan prohibidas las exposiciones que no puedan justificarse”. se trata de mantener la exposición a la radiación tan baja como sea razonablemente posible (principio ALARA) sin comprometer los beneficios diagnósticos para el paciente. • La justificación de la TCMC es una respon- sabilidad compartida: el clínico prescriptor es responsable en primera instancia y el radiólo- go en la fase de revisión. garantizar que el equipo es capaz de producir imágenes de buena calidad con la mí- nima exposición a las radiaciones. Con respecto a la modalidad. de 23 de diciem- bre. Con respecto a la técnica. Deben considerarse en forma particular las exposiciones médicas pediátricas (12) y la protección de la mujer gestante (13). su grado de observancia es mucho menor. Principio de optimización: ¡cuando esté justificado irradiarás lo menos posible¡ Una vez justificada la TCMC. • La información esperada a partir de la misma contribuya con eficacia al menos para confirmar un diagnóstico y orientar una estrategia terapéutica. irradiación del paciente u otros riesgos (admi- nistración contrastes etc.

Concepto El historial dosimétrico es el registro automático en la historia clínica electrónica de cada paciente de la cantidad de radiación que acumula en cada momento. De esta manera. 4. 4. tiene como objetivo almacenar la dosis radiológica que recibe cada paciente. Este software permite: • Extraer la dosis desde múltiples tipos de modalidades y por distintos métodos (MPPS. ya que la radiación ionizante justifica- da y optimizada es una instrumento fundamental que produce más bene- ficios que daños. se adecua a los distintos tipos y fabricantes de modali- dades. Objetivos Conocer el historial radiológico y las dosis impartidas a cada paciente. Ponencia 3. • Almacenar los datos extraídos para su consulta y explotación. término obsoleto. LO QUE NO SE MIDE NO SE PUEDE MEJORAR: EL HISTORIAL DOSIMÉTRICO DEL PA- CIENTE 4. • Para el radiólogo: le facilita el cumplimiento de los principios de justificación. desarrollado por el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. tema (15). reconocimiento OCR de la pantalla. Se trata de un concepto de aplica- ción específica en el ámbito de las exposiciones médicas referido a niveles de dosis en radiodiagnóstico. extracción de la cabecera DICOM). SR. si por tal se entiende una “cartilla física”.3.3. • Para el paciente: el conocimiento de su dosis personal asegura el derecho a la información asistencial y la realiza- ción del consentimiento en el supuesto de alta dosis. 4. Principio de control de dosis: ¡medirás la dosis y la compararás con valores de referencia¡ El principio de limitación de la do- sis no es aplicable en radiodiagnóstico. el concepto “nivel o valor de referencia para el diagnóstico” sí es utilizado. determinados en base a mediciones y/o cálculos correspondientes a exámenes “tipo” realizados en pacientes o fantomas de características estándar en un dado país o región. y es una herramienta esencial para la op- timización de la protección en la expo- sición médica de pacientes. 4. El Co- mité del ICRP en el año 2001 publicó un documento específico sobre este Figura nº 1: TOP 10 de La optimización.2. 55 . • Funcionar en un entorno multisite y de altos requerimientos de volumen. Este concepto debe sustituir al de “cartilla radiológica”. El software utilizado ha sido DosisOnline. Niveles de referencia diagnósticos (NRD) La noción de NRD fue introducida por la Comisión Internacional de Pro- tección Radiológica (ICRP) (14).1. permitiendo exportar esta infor- mación a la historia clínica y guardarla para realizar estudios de epidemiología y de salud pública. • Calcular la dosis efectiva en función del tipo de estudio y la edad del paciente. Por el contrario. El proyecto Historial Dosimétrico en Osakidetza / Servicio Vasco de salud Este proyecto constituye una de las líneas estratégicas del programa corporativo en seguridad del paciente de Osaki- detza (16).4. optimización y control de dosis. como el total de Osakidetza. Ventajas • Para el clínico prescriptor: le permite disponer de más y mejor información a la hora de tomar decisiones respecto a la conveniencia o no de realizar pruebas complementarias para el diagnóstico y/o tratamiento de su paciente.

así como la responsabilidad del facultativo especialista en su aplicación.2 del Real Decreto 1976/1999 (9). Pacientes • Generalizar el consentimiento informado en TCMC (procedimiento de alta dosis). (18). • Limitar las exploraciones de bajo rendimiento (aquellas que no suponen cambio sustancial en el diagnóstico y tra- tamiento de la enfermedad). Regulado en el Art. (19) inciden en promover el uso seguro de la tecnología de imagen médica. software para control dosimétrico. Radiólogos: • Recordar y estimular el cumplimiento de conceptos técnicos y médico-legales de la protección radiológica de los pacientes.Ponencia • Integrarse de manera completa con el PACS existente en Osakidetza y la Historia Clínica Electrónica (Osabide Global). 2º. software para reducción de dosis etc. para mejor conocimiento de los factores ambientales y del comporta- miento de esta enfermedad en España. El historial dosimétrico del paciente. Proporcionar equipamiento específico: bandas de bismuto. tanto en términos legales. así como la comparación de los mismos con las dosis de referencia de los organismos internacionales o de las organizaciones o países que realicen de las mejores prácticas. Contratadores y financiadores sanitarios • Introducir en los contratos de gestión la protección radiológica de los pacientes como objetivo institucional. e. 5º. • Informarles acerca de su uso racional y de sus efectos adversos. • Suministrar los datos de la historia radiológica y dosimétrica de los pacientes. Establecer un registro poblacional de cáncer. c. Todas las líneas de actuación (17). Médico prescriptor: • Difundir el concepto de Justificación de pruebas radiológicas. • Dar a conocer las consecuencias de los efectos adversos de las radiaciones ionizantes. Implantar procedimientos administrativos relacionados con la protección radiológica (Contrato de Gestión. etc. La TCMC es un pilar esencial del diagnóstico médico en urgencias. • Difundir los Criterios de remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen adaptados por la Co- misión Europea y expertos europeos en radiología y medicina nuclear. La sobreutilización de la TCMC ha incrementado de forma considerable las dosis de radiación innecesaria a los pacientes y por tanto los riesgos. Líneas de actuación para fomentar el uso racional del TCMC: a. que permitan a los radiólogos conocer los resultados de los estudios do- simétricos de sus pacientes. 56 . Los estudios correctamente indicados y justificados contribuyen a incrementar la salud y a salvar la vida de los pacientes. b. elaborados conjuntamente con los Servicios de Protección Radiológica. CONCLUSIONES 1º. el soporte a la decisión clínica de los fa- cultativos a la hora de solicitar pruebas radiológicas y el incremento de conciencia por parte del paciente en la aceptación de dichas pruebas. • Implantar y usar protocolos de baja dosis.). 4º. vg: relación de recomendaciones do not do recommendation (do-not-do) del National Institute for Health and Care Excellence (NICE ) (20). 9. d. como prácticos. 6. A PARTE DE CONSTATAR LOS RIESGOS Y LAMENTARNOS: ¿PODEMOS HACER ALGO MÁS? La preocupación por los posibles efectos adversos de las radiaciones ionizantes y su exceso de utilización impone la obligación de tomar medidas que vayan más allá de la simple constatación de los riesgos. Priorizando en la TCMC. 3º. Autoridad Sanitaria Establecer el Historial Disimétrico de Pacientes. La población pediátrica es la más sensible ante este hecho. es una herramienta esencial de gestión en el esfuerzo de prevención de ex- posiciones no estrictamente necesarias. • Dar herramientas (historial dosimétrico). 5. Es necesario implantar medidas que fomenten el uso racional del TCMC. junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido (14).

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Ponencia 58 .

tromboembolismo pulmonar. colecistitis complicada. sugieren patologías incidentales clínicamente relevantes y ayudan a decidir el manejo clínico concreto de cada paciente. • Apendicitis aguda A pesar de ser la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico. Las guías del Colegio Americano de Radiología (ACR) publicadas en 2011 determinan un nivel de indicación 8 (sobre 9) a la TCMD con contraste intravenoso en adultos con sospecha de apendicitis aguda tanto con presentación típica como atípica. Aunque el protocolo convencional es marcadamente sensible y específico para el diagnóstico de apendicitis aguda (objetivo primario). hemorragia digestiva baja. acotados al abdomen inferior y pelvis con el fin de disminuir la radiación o protocolos de baja dosis (D. José Ignacio Gallego Rivera Hospital Universitario Ramón y Cajal. isquemia mesentérica. como el abdomen agudo y su amplio diagnóstico diferencial (apendicitis aguda. sin comprometer la precisión diagnóstica. existen algunas variantes del protocolo convencional que pasamos a analizar.Abdomen agudo El protocolo convencional para el estudio mediante TCMD de la mayoría de las causas de abdomen agudo consiste en una exploración abdomino-pélvica. precisa de la administración de contraste iodado intravenoso. hematoma retroperitoneal). Sin embargo. reducir la dosis de radiación recibida tales como acotar el rango de exploración y usar protocolos de baja dosis en algunos escenarios concretos. Luis Gorospe Sarasúa. enfermedad inflamatoria / infecciosa del tracto gastrointestinal. desde cúpula diafragmática hasta sínfisis de pubis. perforación / obstrucción intestinal. 59 . clínicas y bio- tipo (a través del índice de masa corporal -IMC-) del paciente. Por todo ello. accesibilidad y capacidad para aportar imágenes de alta calidad que incrementan el nivel de certeza diagnóstica. sino que resulta clave su implicación en la protocolización individualizada y cuidadosa de cada una de las exploraciones de TCMD. excluyen patologías graves.E. hay autores que defienden que no necesariamente es el más eficiente y seguro para el paciente. Ponencia EXPLORAR CON MIMO.: 2-4 mSv) sin contraste iv ni contraste oral. MIS MEJORES PROTOCOLOS TC PARA URGENCIAS Mª Cristina González Gordaliza. OBJETIVOS Actualizar y revisar los protocolos de TCMD de la patología urgente no traumática más frecuente y con mayor impli- cación clínica o terapéutica. habiéndose propuesto una variedad de protocolos que incluyen la administración exclusiva de contraste oral o rectal sin contraste iv. estas bondades no nos eximen de su utilización adecuada y razonable dado que la TCMD usa radiacio- nes ionizantes y en muchos casos. con radiación habitual (120 Kv. siempre y cuando no exista contraindicación para la administración del mismo (insuficiencia renal. para la identificación del apéndice normal (alto VPN) y de causas extraapendiculares como causa del dolor (ambos objetivos secundarios cuya consecución debe garantizarse también en la protocolización del estudio). sin olvidar las características epidemiológicas. no solo a la hora de dirigir el algoritmo diagnóstico basado en la imagen determinando el momento y la mejor técnica radiológica a realizar. Madrid INTRODUCCIÓN La tomografía computarizada multidetector (TCMD) ha supuesto una verdadera revolución en los servicios de radio- logía de urgencias convirtiéndose en una herramienta clave en el algoritmo diagnóstico de la patología urgente por su rapidez. hallazgos semiológicos que confirmen / descarten la opción buscada. EXPOSICIÓN 1. cólico renoureteral. realizando una única fase con un retraso fijo de 70-80 s (fase venosa portal). el radiólogo juega un papel fundamental. con un flujo de inyección de 3 ml /s. reacción anafiláctica previa). actualmente existe controversia sobre la mejor forma de realizar una TCMD por sospecha de apendicitis aguda. pancreatitis) y la patología vascular o con sospecha de sangrado (síndrome aórtico agudo. No obstante.. Debe alentar además. diverticu- litis. el uso de las obligadas medidas de radioprotección y la optimización de todos aquellos parámetros que permitan. no exento de riesgos. causas habituales de error diagnóstico (pitfalls). en función de la sospecha diagnóstica principal. 100 mAs. posibles diagnósticos alternativos. mejorando así la calidad asistencial y la gestión hospi- talaria. dosis efectiva total: 8-10 mSv) tras administración de 100-120 ml de contraste iodado hidrosoluble no iónico (civ) según peso del paciente. ofrecen diagnósticos alternativos.

En nues- tra práctica clínica. •4... La TC se usa no sólo para su diagnóstico. especialmente cuando el paciente sea joven (mayor riesgo de episodios recurrentes) así como en el control evolutivo de la enfermedad.Sospecha de tumor de tracto urinario superior o hematuria en > 40 años: “Single bolus protocol”. no se suelen usar de forma rutinaria en la urgencia por el retraso temporal que introduce el primero (retraso que afecta tanto a la realización del estudio como a la inducción anestésica de una posible cirugía). por no identificar apéndice normal.Caracterización de masa renal: fase córtico-medular centrada en riñones (retraso fijo de 35-40 s) seguida de fase nefrográfica (retraso 80-90s) de cavidad abdomino-pélvica. Nivel indicación 8 en guías ACR 2012. realizar a continuación la TCMD con protocolo habitual. esperando 10 minutos con el paciente en prono.Pielonefritis complicada. Permite obtener en una única hélice. no se usa actualmente de forma rutinaria.Hematuria en < 40 años: “Split bolus protocol”. Se recomienda hidratación previa con 1-1. Las guías de la ACR de 2011 determinan un nivel de indicación 9 para la TCMD de abdomen y pelvis con contraste. jóvenes. de 6 para la TCMD sin contraste y de 4 para la ecografía. Aunque tanto el contraste iodado hidrosoluble por vía oral o rectal (400-800 ml de una dilución al 2-4%) pueden resultar útiles al distender la luz colónica permitiendo una mejor visualización del engrosamiento mural y son opciones recogidas en las guías ACR. hay autores que abogan por utilizar TCMD de baja dosis sin contraste iv como aproximación tomográfica inicial ante la sospecha de diverticulitis aguda. su utilidad para determinar localización. Se recomienda hidratación previa con 1-1. La controversia actual reside en si realizar directamente el protocolo convencional o primero una TCMD de baja dosis sin contraste iv desde el margen hepático inferior a pubis y. ya que retrasa el diagnóstico (en el 18- 30% de los pacientes el contraste oral no ha alcanzado ciego a la 1-2 horas de su ingestión) y no ha demostrado diferen- cias estadísticamente significativas con la TC sin contraste oral.Ponencia El contraste enteral (oral o rectal). tras lo cual se administra un segundo bolo de 80 ml de contraste iv y se adquiere una única hélice desde polo renal superior a sínfisis de pubis con un retraso fijo de 80-100 s. salvo en los pacientes con IMC < 18. En cuanto al papel de la TCMD de baja dosis sin contraste iv. con cifras comparables de sensibilidad. debido a su alta sensibilidad (96%) y especificidad (98%) para detectar urolitiasis de > 3 mm en pacientes con IMC < 30 kg/m2.5 litros de agua.5 kg/m2 en los que la sensibilidad disminuye (50%). Cuando existan dudas sobre si la calcificación es un flebolito o una litiasis en uréter pélvico. inmunocomprometido o dia- bético: TCMD convencional con retraso fijo de 80-90s (fase nefrográfica).. existiendo distintos protocolos en función de la sospecha clínica y edad del paciente. 60 . VPN y VPP. La TCMD debe incluir la totalidad de la cavidad abdomino-pélvica ya que en torno al 30% de los casos en que se sos- pecha clínicamente apendicitis aguda.04%) y la incomodidad que supone para el paciente. se debe completar la exploración con una TCMD con contraste iv. se suele realizar una exploración tomográfica. el TCMD aporta otro diagnóstico alternativo específico. con grupos en que esta aproximación se hace de forma rutinaria (niños. durante los que el paciente ha estado en prono.. pediátricos o con ciego pélvico. •3. Sin embargo. si sus resultados no son concluyentes (lo que ocurre aproxi- madamente en el 8-11% de los casos). embarazadas y ancianos). mujeres. especificidad. sino también para determinar la extensión de la afectación. para ello se administra un primer bolo de 50 ml de contraste iv. la TCMD de baja dosis sí puede comprometer la visualización del apéndice normal y la posibilidad de aportar diagnósticos alternativos (objetivos secundarios). y por el riesgo de perforación (0. el segundo. a muchos de los pacientes con sospecha de apendicitis aguda se les realiza como prueba de imagen inicial un estudio sin radiación ionizante (ecografía). •2. que no responde a tratamiento o en paciente monorreno. por existir cambios inflamatorios en FID sin localizar apéndice cecal o por sospechar perforación apendicular o abscesificación). ante la identificación de colección perirrenal. detectar complica- ciones (abscesos. Sólo el 24% de las sospechas iniciales de apendicitis aguda se confirman en TCMD. • Diverticulitis aguda Es la segunda causa en frecuencia de abdomen agudo en adultos. Cuando la sospecha clínica es alta y la ecografía no es concluyente (por limitaciones técnicas. varios autores han demostrado que ésta no muestra diferencias estadísticamente significativas con la TCMD convencional en la exactitud diagnóstica de apendicitis aguda (objetivo primario).. • Cólico renoureteral (CRU) y hematuria Las guías de la ACR de 2011 determinan un nivel de indicación 8 para la TCMD de baja dosis sin contraste iv desde el polo renal superior hasta la sínfisis del pubis ante la sospecha de CRU. Consiste en un TCMD convencional seguido de una hélice en fase urográfica centrada en vía urinaria que se adquiere tras un retraso de 10 min. sospecha de pielonefritis. hallazgo incidental de una masa o quiste complicado o hallazgos negativos en la TCMD de baja dosis sin contraste iv en un paciente con hematuria no explicada. fístulas. aunque puede ser útil en pacientes delgados. De forma similar que ante la sospecha de apendicitis aguda. las fases nefrográfica y urográfica de forma simultánea reduciendo un 15% la dosis efectiva. •1.5 litros de agua. volumen y fragilidad de la litiasis así como la presencia / grado de hidronefrosis secundaria. de ellos el 42% precisarán ingreso hospitalario y el 22% cirugía o procedimiento intervencionista urgente. obstrucción y/o perforación) y para establecer diagnósticos alternativos.

un acumulo de contraste de > 90 UH en forma de jet o de área focal mal definida. En pacientes encamados y severamente enfermos (UVI). donde puede ser útil la posterior administración de contraste enteral si la adquisición convencional no resulta concluyente.. con retraso fijo a los 70s tras administración de 100-120 ml de contraste iv y sin contraste oral (el cual de hecho está formalmente contraindicado). con volumen total ajustado al peso. seguido de 50 ml de suero salino. material de contraste oral retenido) o en el seno del hematoma (clips quirúrgicos. La primera se adquiere tras la in- yección iv rápida (4 ml/s) del medio de contraste iodado de alta concentración (al menos de 300 mg/ml). calculando el retraso a través del sistema de detección automática. desde arco aórtico hasta cúpula diafragmática. la TCMD se ha consolidado como técnica de primera elección para diagnosticar TEP. perforación). fase angio- gráfica (ver apartado anterior) y fase venosa portal. en el centro de la luz vascular y con un diámetro similar a ésta pero sin contactar con placas de ateroma calcificadas. con ROI situado en arteria pulmonar principal. La fase angiográfica permite detectar el signo directo ante un sangrado arterial activo. 61 . al simular jets de extravasación de contraste. Ambas deben incluir toda la cavidad abdominal. La fase venosa portal se obtiene con un retraso fijo de 70s después del comienzo de la inyección. se ha propuesto el uso de bajo kilovoltaje (80 kV). La fase venosa permite establecer además la repercusión y severidad de la lesión vascular sobre los parénquimas (is- quemia. Conviene administrar el contraste intravenoso a tra- vés de una vena antecubital derecha para evitar los artefactos de endurecimiento de haz sobre la vena braquiocefálica. en el órgano dañado. cuerpos extraños. así como su diagnóstico diferencial con lesión vascular contenida (pseudoaneurisma o aneurisma) cuando ese acumulo tenga morfología redondeada u oval y se lave en fase venosa. un estudio flebográfico a los 3-5 min desde acetábulo a cabeza de peroné. la presencia de trom- bo hiperdenso intraluminal o hemorragia intramural. cuando se sospeche una patología vascular arterial (paradigma: síndrome aórtico agudo) o sea necesario establecer la presencia de sangrado activo. Ante la sospecha de perforación intestinal se utiliza el mismo protocolo descrito en el párrafo anterior. punto de transición. de- terminar su causa y origen arterial o venoso (paradigma: hemorragia digestiva baja y paciente politraumatizado de alta energía). En el caso del síndrome aórtico agudo. cavidad abdominal o retroperitoneo (coágulo centinela) así como materiales radiodensos pre-existentes en la luz intesti- nal (resto alimenticio. laceración. con Doppler de MMII que no haya sido concluyente. con la única matización de pacientes postquirúrgicos recientes (< 1 mes) con alta sospecha de dehiscencia anastomótica. que se mantiene o aumenta en fase ve- nosa (contrast blush). infarto. Es obligatorio que el protocolo incluya una fase angiográfica y otra venosa portal. no presente en estudio basal. se debe realizar un estudio multifásico que incluya una adquisición basal de baja dosis sin contraste. El estudio basal sin contraste iv resulta de vital importancia ya que permite identificar la presencia de hematomas en la pared / luz vascular (úlcera ateroesclerótica penetrante. suturas metálicas. contusión o fractura) * Tromboembolismo pulmonar (TEP) Desde hace años. los equipos de TCMD de 64 detectores tienen una sensibilidad superior al 95% para la detección de perforación intestinal al usar colimaciones iguales o inferiores a 1 mm. 2.3 ml/min. el ROI para el cálculo automático del retraso de la fase angiográfica se debe situar en la unión del cayado aórtico con la aorta torácica descendente. hematoma intramural. apro- vechando su traslado a la sala de TC por sospecha de TEP. tras angioTC pulmonar. grado o severidad. Como estrategia para disminuir la dosis de radiación. su localización. trombo hiperdenso). Ponencia • Obstrucción y perforación intestinal La TCMD con protocolo convencional.Patología vascular o riesgo de sangrado A excepción del tromboembolismo pulmonar que tiene un protocolo específico. causa y presencia de complicaciones (isquemia -10%-. a la altura del diafragma. es la técnica de elección para el estudio de obstruc- ción intestinal ya que permite confirmar el diagnóstico. con discon- tinua (secuencial) cada 10 cm. El inicio de la adquisición se sitúa 2 cm por encima del vértice pulmonar finalizando en cuellos femorales. especialmente en pacientes politrau- matizados. La TCMD puede detectar un sangrado activo mayor o igual a 0. los cuales pueden simular flaps intimales en aorta ascendente. Hay autores que incluyen una fase previa sin contraste iv para valorar calcificaciones vasculares. esquirlas óseas) que pueden constituir fuentes de error en la interpretación de la fase angiográfica. • Isquemia mesentérica Las guías de la ACR de 2012 determinan un nivel de indicación 9 para la TCMD con contraste iv ya que tiene una sensibilidad de 96% y especificidad de 94%. La angioTC de arterias pulmonares se obtiene tras inyección antecubital rápida (4 ml/s) de un bolo 50-75 ml de contraste iodado seguido de 20 ml de SSF. No obs- tante. calculando el retraso a través de los sistemas de detección auto- mática de bolo (150 UH) sobre aorta abdominal superior. se pueden administrar inicialmente 100 ml de contraste iv y adquirir.

“CT protocols for acute appendicitis: time for change”.Ponencia CONCLUSIÓN El radiólogo juega un papel fundamental en la protocolización individualizada y cuidadosa de cada una de las explo- raciones de TCMD en la urgencia. Radiología. 193: 96-105. P. 16. “Multi-detector row CT of acute non-traumatic abdominal pain: contrast and protocol considera- tions”. 193: 1268-71. “Split-bolus MDCT urography: upper tract opacification and performance for upper tract tumors in patients with hematuria”. 29: 423-39 12. Suspected appendicitis”. 8.. 8 : 749-55. P. E. EM. et al. Vicente. ya que ello resulta fundamental para obtener imágenes con elevado grado de precisión diagnóstica. JA. et al. 2009. J. Radiology. Radiol Clin N Am. 265:733-42.Silva.Sadigh..Seo. 2012. Borruel. AJR. S. 2012. “Accuracy of CT angiography in the diagnosis of acute gastrointestinal blee- ding: systematic review and meta-analysis”.Anderson. “Acute flank pain secondary to urolithiasis: radiologic evaluation and alternate diagnosis”. BIBLIOGRAFÍA 1.. 262 :109-16. Eur Radiol. A.Lovy. C. S. 196:497-515 62 . 30:603-623.Martí. AJR 2011. et al. AJR 2013. 6.. 2011. AC. “Acute lower intestinal bleeding: feasibility and diagnostic performance of CT angiography”. “Challenges.Maheshwari. LS. 23: 1181-90.. Bohy.Pooler.. 4. BD..García.Paulson.Jindal. Cronin. I. V. Rosenblum. Artigas.. 200:805-11 13. 2009. M. 5. “Suspected acute colon diverticulitis: imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT”. “ACR appropriateness criteria right lower quadrant pain.Carreras. 2010. “Alternative diagnosis to suspected appendicitis at CT”. J Am Coll Radiol 2011. 194: 453-8. 2005.Rosen. Radiology. A.Martí. 2. G. et al. 53: 60-9. et al. Radiographics. et al. M. “Acute aortic syndromes: a second look at dual-phase CT”. 2012 : 137-47. AM. D. 53: 43-50.. Pimenta. AJR. Radiology. H. A.. “La tomografía computarizada multidetector como primera opción diagnóstica en la hemorragia digestiva baja aguda en Urgencias”. 14. Radiographics. 2010. et al. 7.. P. E. M. 2011. “Diagnosis of acute appendicitis with sliding slab ray-sum interpretation of low-dose unenhanced CT and standard-dose iv contrast-enhanced CT scans”. et al. Guimaräes. 237: 189-96. 11.. Ramchandani... AJR. Radiol Clin N Am. P. 10. Olavarria.. que ofrezcan diagnósticos alternativos. G. Arrieta. 15. Pickhardt. “Small bowel obstruction: what to look for”. excluyan patologías graves o sugieran patologías incidentales clíni- camente relevantes. 2007.Kambadakone. M. 45:395-410. 2009. 3. controversies and hot topics in pulmonary embolism imaging”. A.Track. Kelly. 2013. M. Lawrence. “La tomografía computarizada multidetector en el abdomen agudo”. M.. 9. Radiología. “New and envolving concepts in the imaging and management of urolithiasis: Urologists´ perspecti- ve”. Coursey. Soto.

LO NECESARIO PARA COMPRENDER EL INFORME DE DOSIS Cada estudio de TC contiene un informe de dosis con la medida del CTDIvoly DLP. Por ello es más adecuadasu sustitución por una terminología que permita comparaciones precisas y reproducibles de los estudios. características del paciente ytecnología disponible en el equipo de TC. España INTRODUCCIÓN La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en una técnica imprescindible y rutinaria para el diagnóstico. optimización y límite de dosis. Los objetivos de este capítulo son: • Establecer el concepto de ¨baja dosis¨. Ponencia TC DE BAJA DOSIS: ¿CÓMO Y CUÁNDO LO HAGO? M. El objetivo es que cualquier exposición a la radiación ionizante cumpla los criterios básicos de protección radiológica de justificación. Estas medidas no representan la dosis real que recibe el paciente sino que son estimacionesde dosis. Su medición se realiza sobre un maniquí dosimétrico de 16 o 32 cm. Todos los trabajos en los que se evalúen y comparen los niveles de dosis deberían incorporar los parámetros de dosis relacionados con la TC: el índice de dosis de TC ponderado con el volumen (CTDIvol)y el producto dosis longitud (DLP) y también los relacionados con el tamaño del paciente: una medida de las dimensiones del paciente como por ejemplo el diámetro efectivoy la dosis estimada tamaño específico (acrónimo inglés SSDE). La optimización de los protocolos en la TC debe seguir el criterio ALARA (¨tan bajo como sea posible¨). Han surgido un número creciente de términos: baja dosis. sobre todo en el ámbito de Urgencias. Fondevila Sección de Radiología de Urgencias. • Familiarizarse con los parámetros de medición de dosis: el informe de dosis. • Exponer los parámetros que influyen en la dosis y las estrategias de reducción de dosis. El CTDIwes la suma ponderada de 2/3 de la radiación periférica y 1/3 de la central.ultra baja dosis en un futurose introducirá el de extra baja dosis. Es priori- tario alcanzar un equilibrio entre la dosis de radiación utilizada y la calidad de la imagen para obtener estudios con un nivel diagnóstico adecuado con la menor dosis posible. Carreras. técnicos y fabricantes) debe- mos involucrarnos en el proceso de gestión y adecuación de las dosis de radiación quereciben los pacientes. Esto requiere el conocimiento de los parámetros que afectan a la dosis de radiación y las opciones tecnológicas de reducción de dosis. Arrieta y J. I. Por ello todos los profesionales implicados en la imagen radiológica (radiólogos. Barakaldo. Hospital Universitario Cruces. • Describir los protocolos en los cuales se puede disminuir significativamente la dosis y sus indicaciones en tórax y abdomenen Urgencias. El CTDI representa la dosis promedio absorbida a lo largo del eje longitudinal (eje z) de la exploración durante una rotación completa del tubo de rayos X. Es necesario diseñar protocolos adaptados al motivo diagnóstico. • Desarrollar el concepto de optimización e implementación de los protocolos. físicos. Como contrapartida representa la principal fuente de irradiación con fines médicos. 63 . Considera la radiación absorbida en el plano de la exploración. El diámetro efectivo es la raíz cuadrada del diámetro anteroposterior por el diámetro transversal del paciente que se calcula sobre el topograma. es decir. El CTDIvol(mGy)es un indicador de la dosis promedio en el volumen irradiado para un protocolo de exploración teniendo en cuenta la posible variación en la dosis a lo largo del campo de exploración y del factor de paso (FP) (pitch). los ejes xey. Existen tablas que correlacionan el diámetro efectivo con un factor de tamaño que al multiplicarlo por el CTDIvol proporciona la SSDE. CONCEPTO DE BAJA DOSIS EN LA TC La utilización del término de baja dosis en la TC no está exenta de ambigüedades y su significado es variable e im- preciso. La SSDE se aproxima a la dosis que recibe el paciente mejor que la CTDIvoly aporta un enfoque más individual de la estimación del riesgo de la radiación.

Tabla 1. forma y tamaño del paciente. alrededor del paciente. El mA o mAs aumentará en aquellas partes del cuerpo con mayor atenuación como hombros y caderas y disminuirá a medida que desciende la atenuaciónen los tejidos blandos como tórax y abdomen. La dosis efectiva se usa para caracterizar un promedio de riesgo de inducción de cáncer o efectos genéticos asociados a un examen. ¿CÓMO HAGO PARA REDUCIR LA DOSIS? 1. El objetivo del CAEes mantener automáticamente el mismo nivel de ruido o calidad de imagen con independencia de la atenuación o tamaño del paciente. Parámetros técnicos de adquisición que afectan a la dosis de radiación La disminución del voltaje (kV) y el miliamperaje (mA) son los parámetros principales de reducción de dosis (tabla 1). La modulacióndel miliamperaje (mA)depende de la atenuación del haz de rayos X en función de la anatomía. Con la información que el equipo proporciona podemos obtener la dosis efectiva (DE) que se expresa en mSvmedian- te el producto del DLP por un factor de conversión según la región anatómica y la edad del paciente. se denomina modulación angular. se denomina modulación lon- gitudinal y si se efectúa en el eje x e y. Relación de los parámetros de adquisición del estudio y la dosis de radiación. La atenuación se determina mediante del topograma. Cuando la modulación se realiza en el eje de la exploración (z).Ponencia Considera la radiación en los tres ejes de la exploración en un volumen de tamaño estandarizado. por lo tanto menos dosis para garantizar la calidad de imagen deseada y en los obesos más mA o mAs. 64 . 2. Sin embargo si todos los demás parámetros permanecen constantes el ruido de la imagen aumentará y la calidad será peor. En la práctica sirve para comparar diferentes técnicas de imagen y distintos protocolos y para controlar las modificaciones de dosis que se producen en el proceso de optimización de los estudios. Es el resultado de di- vidir CTDIw entre el FP. Generalmente la modulación es combinada (angular y longitudinal) y además tiene en cuenta el tamaño del paciente. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE DOSIS DE RADIACIÓN Modulación automática de la corriente del tubo Los equipos actuales de TC disponen de modulación automática de la corriente (o control automático de exposición CAE). a lo largo del paciente.Con respecto al tamaño del paciente en los delgados se necesitará menos mA omAs. Si tenemos en cuenta la longitud de la exploración y la multiplicamos por el CTDIvolobtenemos el DLP (mGy-cm).

Reducción del kv La selección óptima del kV es otra estrategia fundamental de reducción de dosis que depende del tamaño del paciente y del tipo de exploración. En estas situaciones es posible disminuir el kV hasta 80 si el peso del paciente es igual o menor de 80 kg o el diámetro transversal es igual o menor de 30 cm. Reducción de la cobertura del estudio La longitud de la exploración es directamente proporcional a la dosis de radiación (aumenta el DLP). Algoritmos de disminución del ruido: reconstrucción iterativa La reconstrucción iterativa (RI) es un modelo de reconstrucción que sustrae el ruido y los artefactos de la imagen a partir de los datos brutos. Recientemente todos los principales fabricantes han introducido algoritmos de RI para la TC. Esto conlleva una modulación del mAincorrecta con más dosis o más ruido. • La visualización de lesiones hipervasculares. La retroproyección filtrada (RPF) es la técnica estándar de reconstrucción de las imágenes. a través del cual se determinan los niveles de atenuación del paciente. Ponencia Si estamos empleando modulación de la corriente tendremos que tener en cuenta la relación del nivel de ruido o mAs de referencia con el kV. PROTOCOLOS ADAPTADOS Y OPTIMIZADOS(¨HECHOS A MEDIDA¨). La imagen final es el resultado de una combinación de ambos tipos de reconstrucción y el usuario debe seleccionar el porcentaje o nivel de RI que asigna al estudio dependiendo del fabricante. Los filtros con forma de pajarita incrementan la radiación en el centro del campo de la exploración donde la atenua- ción del haz de rayos X es mayor y la disminuyen en la periferia donde la atenuación es menor. Es necesaria la instauración de protocolos adaptados: 65 . por lo que es importante reducir la cobertura en el eje zincluyendo solo la región anatómica de interés clínico. El impacto de la reducción del kV en el contraste de la imagen con contraste yodado permite reducir la dosis al tolerar imágenes con mayor nivel de ruido. Aunque el principio del CAE es el mismo cada fabricante asigna un nombre y un parámetro diferente de calidad de imagen. Esta herramienta reduce la dosis de radiación un 40%-50%. una vez que la exploración se ha adquirido. además de reducir la dosis en mayor grado que el mA. mejorar la calidad de imagen con el mismo nivel de ruido y optimizar la cantidad necesaria de contraste. Por todo ello la disminución del kVse aplica en: • Pacientes delgados. la TC enterografíay la TC urografía. el FP y el grosor de reconstrucción de la imagen. Centrado adecuado del paciente La colocación del paciente en el isocentrodel gantryes fundamental como método de reducción de dosis. tiene la ventaja de aumentar la ate- nuación y el contraste del yodo independientemente del tamaño del paciente. Esta relación no varía al cambiar el kV en los pacientes gruesos. Lo que antes era válido ¨un mismo protocolo para todo y todos¨. 3. Además produce un aumento del ruido en los pacientes gruesos.Esto es debi- do a que los equipos actualesde TC disponen de unos filtros con forma de pajarita (¨bowtiefilter¨) situados a la salida del haz de rayos X y a que el CAEse realiza mediante el topograma. Centrar mal al paciente hace que este aparezca en el topograma más ancho o más estrecho de lo que es. hoy es una práctica inapropiada. • Exploraciones de alto contraste como la TC angiografía. Como consecuencia a bajos kilovoltajes (80-100kV) en los pacientes delgados se produce un incremento de la relación contraste/ruido del yodo. El cambio de estos parámetros provocará modificaciones en el mA para mantener constante el nivel de ruido o la calidad de imagen y por lo tanto la dosis no se modificará significativamente. La RI tiene dos aplicaciones que se pueden combinar. La RI utiliza la retropro- yección inicial y la procesa múltiples veces hasta lograr reducir el ruido y mejorar la calidad de imagen. disminuir la dosis sin comprometer la calidad de imagen (se han obtenido reducciones del23-76%) o disminuir el ruido y mejorar la calidad de la imagen en estudios de baja dosis. La disminución del kV. IMPLEMENTA- CIÓN Las innovaciones técnicas de los equipos modernos de TC han propiciado un cambio en la forma de trabajar. En los delgados el ruido permanece estable.

Hasta los 60 años: <20. la técnica de bajo kV y la RI permite disminuir la dosis de radiación y obtener imágenes de adecuada calidad. talla y edad). TC urografía y las lesiones hipervasculares. La TCBD sin contraste es la técnica de primera elección en los pacientes obesos. • Al tipo de estudio. Esta técnica permite diagnosticar o excluir estas patologías con alta confianza diagnóstica. Ambos. Por ello este proceso debe ser continuo y gradual. • Al equipo disponible. 100 kV y >25. Con respecto a la TC estándar con contraste yodado iv. ¿CUÁNDO PUEDO UTILIZAR ¨BAJA DOSIS¨ EN URGENCIAS? 1. TC enterografía. Es aconsejable que exista un comité de protocolos que incluya a radiólogos. Para optimizar la dosis de radiación la exploración se debe realizar con: • Modulación del mA con IR alto o mAs de referencia bajo. continuar con la reducción el kV y el mA. técnicos y físicos que lideren y consen- suen cada una de estas fases y faciliten su implantación. conocer los diferentes protocolos disponibles según el paciente y la sospecha clínica y aplicar rangos diferentes dependiendo del objetivo diagnóstico. entre 20-25.Ponencia • Al paciente (según el peso. 80 kV. Según la sospecha clínica las exploraciones que toleran más ruido y permiten una reducción de dosis alta son aquellas cuyo objetivo es valorar estructuras de o con alto contraste como las litiasis renales. TC de baja dosis de abdomen y pelvis Las indicaciones principales de la TC de baja dosis (TCBD) sin contraste yodado intravenoso (iv. la TCBD tiene las siguientes ventajas: • Reducir la dosis de radiación en pacientes jóvenes y de mediana edad • Evitar el riesgo del contraste yodado • Disminuir el tiempo de sala necesario para realizar el estudio 66 . Se puede comenzar por controlar la justificación de cada procedimiento y disminuir la cobertura y número de adquisi- ciones de las exploraciones. la combinación de contraste con alta concentración de yodo. Los kilovoltajes altos (140 Kv) quedarán restringidos a los pacientes de más de 135 Kg o 51 cm. la TC angiografía. • Limitacióndel rango de la exploración en pacientes jóvenes y embarazadas desde el arco aórtico hasta el borde cardiaco inferior (disminución de dosis del 37% con respecto a la cobertura habitual desde vértices pulmonares hasta senos costofrénicos). En los pacientes delgados se utilizará cuando la ecografía no sea concluyente o sea normal y persistan los síntomas. La técnica de RI reduce el incremento del ruido que se produce al disminuir el kV. Según las características del paciente existen estudios de alto contraste donde el kV se modificasegúnel peso o la anchura del sujeto. el cólico renal y la diverticulitis aguda en pacientes jóvenes y de mediana edad (menores de 65 años). • RI de por lo menos 40-50% o de grado 2 dependiendo del fabricante. lo que hace posible incrementar aún más el ruido manteniendo constante la relación contraste/ruido. Los radiólogos somos reacios a trabajar con imágenes con más ruido e igual eficacia diagnósti- ca y aceptar y aplicar los nuevos protocolos. TC angiografía de arterias pulmonares Es la técnica de primera elección ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar. 120 kV). A partir de 60 años 120 kV. 3. 2. el contraste yodado de alta concentración y la reducción del kV aumentan la atenuación del yodo.Otros adaptan el kV al índice de masa corporal (IMC) y emplean 100 kV en estudios de tórax y TC angiografía cuando el IMC es menor de 30 kg/m2 y en estudios de abdomen y pelvis cuando es menor de 25 kg/m2. La implantación de protocolos adaptados no está exenta de barreras por parte de los radiólogos y de los técnicos de Radiodiagnóstico (TER). • A la sospecha clínica y patología a examinar. • Modulación del kV manual o automática según el IMC. El kV se puede reducir hasta 80 en pacientes de menos de 80 Kg de peso o30 cm de anchura.) son la apendicitis aguda. TC angiografía En los estudios de TC angiografía. optimizar el centrado y modificar los protocolos de base aportados por el fabricante y finalmente adquirir métodos de reducción del ruido como la RI. Los TER tienen que realizar más pasos que antes para programar un estudio como medir la anchura del paciente en el topograma o saber su peso.

Tabla 2. Parámetros técnicos de los protocolos de TC de abdomen y pelvis de rutina según el peso y de baja dosis. La introducción de la técnica de RI disminuye el número de casos no concluyentes. • Modulación del mAcon un rango mínimo y máximo bajo (75-200). • Rango del estudio limitado. • RI entre 40-60%. Las limitaciones de la TCBD sin contraste se registran en los pacientes con escasa grasa intrabdominal y en el diag- nóstico de patologías alternativas. 67 . Los parámetros técnicos en los que se basa este protocolo con respecto al de rutina son (tabla 2): • 100 kV. Apéndice (flechas) dis- tendido con apendicolito en el origen y leves cambios inflamatorios en la grasa de vecindad. La TCBD es una técnica adecuada para el diagnóstico o exclusión de la apendicitis aguda y puede ser incluida en el algoritmo diagnóstico (fig. Apendicitis aguda. Corte axial (A) y sagital (B).desde el borde superior renal hasta la mitad de la sínfisis del pubis. Ponencia La de TCBD o estándar con contraste queda relegada a los casos en los cuales la TCBD sin contraste no sea conclu- yente. TC de baja dosis sin contraste. • IR alto o mAs de referencia de calidad de la imagenbajo. 1). incre- Figura 1.

Strategies for reducing radiation dose in CT. el equipo disponible y los parámetros técnicos de adquisición y reconstrucción de la exploración. 6. AJR 2013. Johnson PT. el tipo de estudio. la sospecha clínica. Radiology 2012. 265. 31: 1832-42. CT dose reduction applications: available tools on the latest generation of CT scanners. 68 . BIBLIOGRAFÍA 1. Radiographics 2011. Bankier AA and Kressel HY. Deshmukh S. McCollough C. 201: 33-40. Hara AK. Fishman EK. Resumen La creación de protocolos optimizados de baja dosis en Urgencias es un objetivo prioritario y un reto. CT imaging: radiation risk reduction-real life experience in a Metropolitan outpatient imaging network. El kV se reduce teniendo en cuenta las características del paciente (IMC. Primak A. Reducing body CT radiation dose: beyond just changing the numbers. Yu L and Christner J. TC de baja dosis sin contraste. Corte axial (A) y sagital (B). Las exploraciones que admiten mayor reducción de dosis son la TC angiografía. Through the looking glass revisited: the need for more meaning and less drama in the repor- ting of dose and dose reduction in CT. 4-8. Ernst RD. 47: 27-40. Grant KL. Johnson JO and Robins JM. 2. El CAE permite el control automático del mA para mantener el IR o la calidad de imagen predeterminadacon inde- pendencia del tamaño del paciente. diverticulitis aguda y cólico renal y en general aquellas exploraciones realizadas alos pacientes delgados. La RI permite reducir la dosis manteniendo la calidad de imagen o mejorar la calidad de la imagen en los estudios de baja dosis. la TC de abdomen y pelvis para apen- dicitis aguda. el tipo de estudio y la sospecha clínica. CT radiation dose reduction: how to implement chan- ge without sacrificing diagnostic quality. 3. Diverticulitis aguda no complica- da. 9: 808-13. Figura 2. especificidad y unos valores predictivos iguales a los de la TC estándar y sobre todo tiene interés en pacientes jóvenes y en el control evolutivode la enfermedad (fig. RadiolClin N Am 2009. Pavlicek W and Sahani DV. Braun N. Raman SP. Rong J. peso o diámetro transversal). Fitzgerald E and Kundra V. En el diagnóstico de la urolitiasis tiene una alta sensibilidad (95-98%) y especificidad (96-100%) y se considera la técnica de elección para su diagnóstico. 4. El equilibrio entre la dosis y la calidad de imagen depende de las características del paciente. 5. Cody DD. Paden RG. 10: 37-41. La extensión del estudio debe adaptarse a la región anatómica de interés clínico. Wellnitz CV. J Am Coll Radiol 2013. no exento de dificultades. Kofler J. 2). Mahesh M. J Am CollRadiol 2012. Engrosamiento de la pared de sigmacon un divertículo inflamado (flecha blanca) y cambios infla- matorios en la grasa adyacente (flecha hueca). Tamm EP. En la diverticulitis aguda conlleva una sensibilidad.Ponencia menta la confianza diagnóstica y disminuye el ruido y la dosiscon respecto a la TCBD sin RI. El parámetro que más influye en la reducción de dosis de radiación en TC es el kV.

200: 522-8. Low-dose abdominal CT for evaluating suspected appendicitis. Kulkarni NM. 15. Kim K. 19. Kollmann T and Bongartz G. Leiner T. Mayo J and Thakur Y. 366. 17: 209-18. Gunn MLD and Kohr JR. 23: 1623-31. State of the art: technologies for computed tomography dose reduction. Maertelaer de V. 12. AJR 2009. EmergRadiol 2012. 16. 10. Kim S. Ragiology 2012. 191: 396-401. Jong de P. 193. Sourtzis S and et al. Iterative reconstruction techniques for computed tomography part 1: Technical principles. 69 . Paulson EK and Coursey CA. 8. 189-96. 200: 748-54. Yeon S. Niemann T. Effects of patient size on radiation dose reduction and image quality in low-kVp CT pulmonary angiography performed with reduced IV contrast dose. Pyo K et al. pulmonary CT angiography as fist-line imaging for PE: image quality and radiation dose considera- tions. Diagnostic performance of low-dose CT for the detection of urolithiasis: a meta- analysis. Reducing radiation dose in body CT: a practical approach to optimizing CT protocols. AJR 2013. Bohy P. 237. Ponencia 7. Jin Y. 13. Eisner BH and Sahani DV. CT protocols for acute appendicitis: time for change. EurRadiol 2013. Uppot RN. TacK D. Hoon Y. Suspected acute colon diverticulitis: imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT. 437-45. AJR 2008. 158-66. 1596-605. 9. AJR 2013. Radiation dose reduction at multidetector CT with adaptive statistical iterative reconstruction for evaluation of urolitiasis: how low can we go?. 11. Perlot I. Radiology 2005. Heer de LM. Nievelstein RAJ. Willemink MJ. 14. EmergRadiol 2010. Goldman A and Maldjian PD. Sodickson A and Weiss M. Alkeilani O. 1268-71. Budde RPJ and et all. 265. N Engl J Med 2012.

Ponencia 70 .

I.2-12. La variabilidad comprende tanto la intensidad. TIPOS DE MEDIOS DE CONTRASTE Básicamente se clasifican según: • Osmolaridad en relación al plasma: • Alta osmolaridad (1200-2400 mOsm/l. etc.7%. José María Artigas Martín Hospital Universitario Miguel Servert. TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE El tipo de reacciones que originan los medios de contraste son muy variables y sus mecanismo fisiopatológicos muy poco conocidos. Ana Isabel García Valiente. Se estima una prevalencia de reacciones. El uso de los medios de contraste radiológicos tiene lugar tanto vía intravenosa como en procedimientos extravascu- lares. Su uso es habitualmente a dosis muy inferiores y dado que su carga osmolar es muy baja tienen un índice bajo de reacciones adversas. entre un 0. el tipo de síntomas.Por su fisiopatología: o Anafilácticas 71 . Las reacciones adversas se dan fundamentalmente con la administración de este material por vía intravenosa.. Existe otros medios de contraste basados en el gadolinio y cuyo uso generalmente es para resonancia magnética nu- clear. usaron este material en los vasos de una mano amputada observando a través de los Rx los vasos sanguíneos. El desarrollo de la investigación ha permitido que actualmente estemos hablando de medios de contraste de tercera generación. El tipo de reacción va a depender fundamentalmente de la vía de administración y de las características de la sustancia radiopaca empleada. Ponencia REACCIONES ADVERSAR A MEDIOS DE CONTRASTE Pedro Parrilla Herranz. que difiere según estudios. compuestos no iónicos y no hiperosmolares. el tiempo en el que aparecen (precocidad). En el mundo se realizan al año más de 70 millones de exámenes radiográficos que usan medios de contraste. El uso de los medios de contraste se remonta a 1986 (Hascheck y Lindenthal) quienes. Sin em- bargo cuando estos se usan a dosis osmolares mayores (incluso isoosmolares) sus efectos nefrotóxicos pueden incluso ser mayores. Zaragoza INTRODUCCIÓN El uso de medios de contraste yodado es una práctica clínica cada vez más frecuente en las pruebas de diagnóstico en medicina. Los medios basados en el gadolinio se excretan fundamentalmente por el riñón inalterados.) • Baja osmolaridad (30 – 900 mOsm/l. poco después del descubri- miento de los rayos X.) • Isoosmolares • Tendencia iónica: (capacidad de disociarse o no en iones cuando se disuelven en agua) • Iónicos • No iónicos • Estructura molecular: • Monoméricos (iónicos o no iónicos) • Dímeros (iónicos o no iónicos) Cada medio tiene diferente capacidad de contraste y esto va ligado a la cantidad de iones de yodo.

calor. prurito. síntomas digestivos (vómitos. sudor o Naúseas. etc. Precisan observación breve (30-60 min). vértigos. o Edema laríngeo o Hipotensión profunda o Arritmias sintomáticas o Convulsiones o Falta de respuesta/Shock o Parada cardiorrespiratoria FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES Debe existir una especial sensibilidad por parte del personal que maneja los medios de contraste de cara a cumplir con los criterios de seguridad clínica establecidos para este procedimiento. alteración del sabor 2-MODERADAS: Requieren un tratamiento precoz con respuesta inmediata en la sala de radiodiagnóstico. urticaria. sensación de rinorrea y congestión nasal.) II. o Prurito. hipotensión. cefalea. así como tranquilizar del paciente. picor. naúseas.Reacciones Quimiotóxicas: Dependen de la dosis y de las propiedades intrínsecas del contraste. así como de la velocidad de infusión. disnea con dife- rentes grados de dificultad respiratoria por broncoespasmo y/o obstrucción de vías aéreas superiores. o Tardías: suelen aparecer al cabo de una hora o incluso días tras la administración....Por su intensidad: 1-LEVES: Son las más frecuentes. vómitos o Tos. son autolimitadas y no suelen requerir tratamiento. calor. especialmente si además se cumplen alguna 72 . rubor. hipotensión. shock y situaciones que precisen de maniobras de soporte vital avanzado.Reacciones anafilácticas: Las reacciones de tipo anafiláctico tienen idéntica presentación a las reacciones alérgicas y no son dosis dependiente ni están influenciadas por la velocidad de infusión. mareo. insuficiencia ventilatoria nasal. vómitos.Ponencia o Quimiotóxicas 1. naúseas. temblor. Pueden ocurrir en todos los pacientes Suelen ser autolimitadas y reversibles o Nefrotoxicidad o Hipertiroidismo o Cuadros vasovagales (mareos. Su sintomatología como toda reacción de este tipo es muy variable dependiendo de la intensidad de la reacción: rubor. o Precoz o inmediata: aparecen a los pocos momentos o durante la infusión. urticaria. pudiendo progresar a una situación de taquicardia. arritmias cardíacas.. Su mecanismo no está claro y existen controversias sobre el papel de respuesta de mediación de IgE. escalofríos o Hinchazón leve de ojos y cara o Ansiedad. rash cutáneo. nerviosismo. 2. mareo. Son subsi- diarias observación más prologada en medio hospitalario con monitorización del paciente hasta su estabilización clínica. diarrea). Dependen de una respuesta individual idiosincrática. …etc. bradicardia. así como control evolutivo en unidad de corta estancia/hospitalización o Taquicardia o bradicardia o HTA o Eritema difuso o Broncoespasmo o disnea o Hipotensión leve o Edema leve que remite 3-GRAVES: Son raras pero requieren un reconocimiento precoz con vías rápidas y eficaces de tratamiento.

• Tratamiento farmacológico habitual del paciente (inhibidores de angiotensina. • Antecedentes de asma o hiperreactividad bronquial. IL-2. 4. etc. • La medida más eficaz del tratamiento es la “precoz detección” de cualquier signo o síntoma de alerta que puede indicar que se está produciendo una reacción al medio de contraste por parte del personal que lo administra. NECESIDAD DE PREMEDICACIÓN No existen estudios avalados por la evidencia disponible actualmente para el uso de premedicación en pacientes a los que se va a administrar material de contraste de baja osmolaridad que no hayan presentado reacciones alérgicas previas a los medios de contraste. Los fármacos recomendados como premedicación son la prednisolona o metilprednisolona en franjas de administra- ción oral variables según los estudios que se han realizado. 3. • El personal deberá estar formado y entrenado en el protocolo de activación ante cualquier emergencia o reacción adversa. • Se deberá prestar especial atención a los pacientes de riesgo. betabloqueantes. El contraste debe ser preferentemente de baja osmolaridad. 2. Es preciso tener activados los sistemas de emergencia: activación de equipo de emergencia. El paciente debe ser informado de que la pauta de premedicación administrada no previene todas las reacciones alérgicas. En pacientes asmáticos se aconseja el uso de agentes no iónicos de baja o iso-osmolaridad. La frecuencia de reacciones de hipersensibilidad inmediata es muy baja en aquellos pacientes a los que se les admi- nistran medio de contraste de alta osmolaridad para uso extravascular (ejem: cistografía) y por ello no precisan de forma rutinaria el uso de premedicación. Es imprescindible la detección de pacientes de alto riesgo: Precauciones generales 1. Algunos estudios añaden el uso de Polaramine 1 h antes de la administración del contraste.). • Existencia de reacciones en anteriores procesos de exploración (este grupo de pacientes tienen 6 veces más riesgo de presentar nuevas reacciones). Ponencia de estas condiciones: • Antecedentes de alergias del paciente. La necesidad de tratamiento farmacológico o soporte a los pacientes que han sufrido esta reacción va a depender de la severidad de los síntomas que ha presentado el paciente. No debe administrarse el mismo contraste que originó la reacción. En este grupo de pacientes es preciso además un adecuado control de su patología respiratoria previa al procedimiento diagnóstico. • Primera evaluación del paciente: o Situación general del paciente o El paciente habla o puede emitir sonidos de voz? o Frecuencia y/o trabajo respiratorio? o Frecuencia cardíaca? o Tensión arterial? 73 . etc. El uso de premedicación añade al procedimiento una dificultad de administración del mismo sobre para pacientes no hospitalizados además de los posibles efectos secundarios derivados de la misma premedicación. • Historia previa de atopia. Son precisos estudios de cara a establecer el protocolo de tratamiento preventivo óptimo para la prevención de nuevas reacciones en los pacientes de riesgo TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDIOS DE CONTRASTE Ante toda sospecha de reacción de hipersensibilidad inmediata la administración de medio de contraste por vía intra- venosa debe de suspenderse de “forma inmediata”. Todos los pacientes que han experimentado previamente síntomas de reacciones de hipersensibilidad inmediata debe- rían recibir premedicación previa a cualquier estudio que vaya a realizarse. equipo de soporte vital avanzado.

A. temblor. ISBN. Niños 0. • Control de arritmias que se puedan presentar. and adverse reactions of lodinated Contras Agents: A Primer for the Non-radilogist. and Patrick S.B. eleva- ción de las cifras de tensión arterial. Sección de gestión y calidad SEGECA.978-1-55903-012-0 3.5 ml (ampolla 1/1000) IM hasta 3 dosis... Clin Proc. 2012. • Beta 2 adrenérgico agonista: broncodilatación y dis- minución de la respuesta de mediadores inflamatorios. BIBLIOGRAFÍA 1.K. N Engl J Med 74 . ISSN 1515-9825 5.01 mg/kg/dosis hasta máximo de 0. Williamson.. o SEVERAS: (junto a las medidas anteriores)  Adrenalina (es la droga de elección): Adulto 0. ACR Manual on Constrast Media.. G.  Mantener el paciente en observación unas horas. En raras ocasiones la administración de adrenalina pue- de ocasionar síndrome coronario agudo. • Efectos alfa 1: vasoconstricción.. insuficiencia cardíaca. M. Parfrey. Todos estos síntomas la propia reacción anafiláctica es capaz de originarlos. Archivos de Alergia e Inmu- nología Clínica. American College of Radiology 2013.. • Oxígeno y broncodilatadores como medidas de control de la clínica respiratoria.….  Vigilancia expectante de la evolución del cuadro clínico.  Corticoides IV + Polaramine IV  Oxígeno + Broncodilatadores beta2 si existe disnea y/o broncoespasmo. Barbaud. aumenta la resisten- cia vascular periférica y disminuye el edema de mucosa. Pasternak. • Sueroterapia en forma y cantidad que mantenga una adecuada tensión arterial.  No suelen requerir medicación. Barrett.Recomendaciones sobre información al paciente en radiología en el apartado de contrastes yodados.ACR Committee on Drugs and Constrast Media. Brockow. Clément. • Beta 1 adrenérgico agonista: aumentando inotropis- mo y cronotropismo.Jeffrey J. Los efectos secundarios de la adrenalina (a las dosis terapéuticas) incluyen: ansiedad. 2012. etc. Al tratamiento de las reacciones SEVERAS es preciso añadir si son precisos: • Medidas de Soporte Vital Básico.87:390-402 2.3-0. similares a una respuesta de estrés fisiológica. A. Allergy 2005. 60:150-8 4. Christiansen. O. • Soporte Vital Cardiopulmonar avanzado. uses. 6. o MODERADAS:  Suspender infusión. palpita- ciones. Management of hypersensitivity reactions to iodinated contrast media.Documento de Consenso: Utilización de medios de contraste vasculares Diciembre 2008-2012. Kanny.Brendan J. Preventing Nephropathy Induced by Contrast Medium.43:3.Ponencia • Tras esta primera evaluación junto con la sintomatología clínica se establece el nivel de severidad de la reacción que irá seguido del procedimiento terapéutico establecido en cada nivel: o LEVES: Suspender inmediatamente la infusión y mantener la vía. Sociedad Española de Radiología. • En situaciones refractarias de shock será preciso la infusión por vía intravenosa de adrenalina o nora drenalina para el mantenimiento de la situación hemodinámica del paciente. Clinical Pharmacology. C.  Mantener vía y administrar fluidos (S. Fisiológico) según nivel de tensión arterial. cefalea.5 mg.. Eric E.. arritmias. Bircher et al.

1: January 2009 | This topic last updated: February 12.354:379-86.F Estelle R Simons. Volumen 122. 2010. Ponencia 2006. Anna M Feldweg. 7. 2009 (More) 8. November 2. Last literature review version 17.American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Issue 18 suppl 3 75 .Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment.. Carlos A Camargo. Bruce S Bochner..

Ponencia 76 .

ahogamiento. es decir. • Cuando el que está realizando la RCP. lividez. • Estimulamos a la víctima verbalmente inicialmente de forma enérgica y si no obtenemos respuesta de forma dolo- rosa. el reanimador. Si el reanimador corre riesgo de lesiones físicas al intentar la RCP (zona no segura). OBJETIVOS • Establecer la importancia de la RCP para el radiólogo que trabaja en el servicio de urgencias. • Si no obtenemos respuesta con lo anterior verificamos respiración por medio de la verificación de movimientos to- rácicos. de formainesperada siendo potencialmente reversible. Sara Fabra y Manuel Quintana Servicio de Urgencias. Criterios para NO iniciar RCP: 1. la causa de la parada haya sido: hipotermia. esté exhausto. intoxicación barbitúrica o electrocución. Previamente habiendo realizado la maniobra frente – mentón. descomposición) 3. • Cuando haya una parada cardíaca irreversible. En el caso de la intrahospitalaria es entre un 0. Todo el personal sanitario debería estar en conocimiento y manejo de dichas técnicas. preferiblemente el carotideo y de no ser posible el femoral. Pare realizar una buena RCP debemos realizar correctamente las técnicas de RCP básica y las de RCP avanzada si- multáneamente.000 al año). • Identificar la parada cardio .500 PCR al año extrahospitalarias al año. Hospital Universitario La Paz INTRODUCCIÓN La Reanimación cardiopulmonar (RCP) es un conjunto de maniobras temporales y normalizadas internacionalmente destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos vitales cuando la circulación de la sangre de una víctima ó paciente se detiene súbitamente. o auscultación pulmonar. DESARROLLO La parada cardio respiratoria se puede definir como el cese brusco e inesperado de la actividad mecánica cardíaca que de no ser revertido en pocos minutos lleva a la víctima a la muerte. en especial los facultativos que trabajan en los servicios de urgencia ya que diariamente manejan gran volumen de pacientes en situaciones extremas que pudiesen requerir este tipo de asistencia inmediata en cualquier momento. 5. Ponencia REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PARA RADIÓLOGOS Nataly Cancellere.respiratoria (PCR) y activar el protocolo de reanimación • Conocer el protocolo de actuación para pacientes adultos. (1 cada 20 min). Es por ello que es primordial identificar rápidamente los signos de paro cardíaco para ello realizamos la siguiente secuencia.4% y un 2% (18. ¿Cuándo detener una RCP? • Obtengamos la confirmación de que el paciente tiene una enfermedad terminal e incurable. menos cuando. debe evitarse el uso del radial o el pedio ya que se presta con frecuencia confusiones. 77 . • Posteriormente verificamos la presencia de pulso. Signos de muerte irreversible (rigor mortis. Anencefalia. • Adquirir la destreza para realizar las maniobras de RCP básica y avanzada en un servicio de urgencias en el pa- ciente adulto. ausencia de actividad cardíaca durante 30 minutos. No se puede esperar ningún beneficio fisiológico a pesar del tratamiento 4. Orden expresa del paciente 2. Epidemiología:Se estima que hay unas 24. decapitación.

Si se tata de un equipo con energía bifásica debemos aplicar 200J y si es monofásica 360J. inmediata- mente reiniciamos las maniobras. que debe estar conectada a un flujo de óxigeno de 10 – 15 litros/minuto. Ventilación. Terapias eléctricas: desfibrilación. Posteriormente debemos colocar una Cánula de Guedel con el objetivo de garantizarla permeabilidad de la vía aérea. El primer paso es verificar que la vía aéreas es permeable. Identificar las causas reversibles. 3. De no ser posible intentaríamos canalizar una vía central o una vía intraósea. Finalmente iniciamos las insuflaciones con la mascarilla Balón –Mano. que NO se desfibrila. si detectamos un ritmo desfibrilable (TV/FV) realizamos una descarga. • Amiodarona: 300 mg en el caso de ritmos desfibrilables(TV/FV) después de la tercera desfibrilación. Para ello colocamos el tercer. cuarto y quinto dedo bajo la mandíbula del pacientetraccionando y el primero y el segundo en la parte inferior y superior de la mascarilla (en forma de C) realizando una ligera presión par evitar fuga. Para ello debemos colocar la región tenar de la mano (talón de la mano) en el centro del tórax de la víctima. esto lo realizamos as través de la maniobra Frente – mentón. que puede ser cualquier otro ritmo. cada 3 minutos en bolo y seguido de 20 cc de Solución salina fisiológica. sólo si se objetiva cuerpo extraño. Ya que estas maniobras causan el agotamiento del re- animador rápidamente es recomendable que sea relevado cada 2 minutos aproximadamente La víctima debe encontrarse en decúbito supino (Boca arriba) con las extremidades extendidas. Comprobamos la presencia de cuerpos extraños en la boca. Debemos comprobar el ritmo cardíaco y la presencia de pulso cada 2 minutos. advirtiendo a el resto del equipo que se aleje de la victima. Por cada ciclo de 30 compresiones realizaremos 2 ventilaciones.Ventilamos un volumen suficiente par que se eleve el tórax al igual que en una inspiración normal permi- tiendo posteriormente la espiración. Debemos tomar en cuenta que podemos encontrarnos con 3 tipos de ritmos de parada cardíaca: 1. Debemos intentar identificar la causa de la PCR. 2. Actualmente no se recomienda la administración intratraqueal. ya que esto se asocia con un aumento de la tasa de supervivencia al alta. Masaje Cardíaco Mientras se recibe ayuda iniciamos rápidamente masaje cardíaco. Fármacos: Si es posible obtenemos una acceso intravenoso para la administración de fármacos. sobre todo si nos encontramos solos con la víctima. La profundidad de las compresiones debe ser de unos 5 cm aproximadamenteasegurando la descompresión para el llenado de las cavidades cardíacas. de recomienda una vía periférica ya que su canalización no supone la interrupción de las compresiones torácicas. Una vez que recibamos el monitor/desfibrilador conectamos los electrodos de monitorización. monofásicos y bifásicos. y tratarla.Ponencia Una vez identificada la PCR el paso siguiente debe ser el pedir ayuda. 78 . Se introduce en la boca del paciente con la parte cóncava hacía la nariz del paciente y se gira conforme se avanza hacia la orofarínge hasta completar 180º. Posteriormente debemos solicitar el desfibrilador. Actividad eléctrica sin pulso. Los fármacos empleados en la RCP avanzada son: • Adrenalina: se administra 1 mg. Con los codos totalmente extendidos iniciamos compresiones torácicas aun ritmo aproximado de 100 por minuto. Es de vital importancia identificar los ritmos desfibrilablese iniciar el tratamiento sin perdía de tiempo. • Atropina: Ya no esta indicada en PCR. Estas maniobras permitirán mantener un flujo de sangre artificial garantizando el aporte de oxigeno a los órganos vitales como cerebro y corazón. tampoco se desfibrila. la otra mano debe posicionarse encima de la anterior en- trecruzando los dedos para evitar que se separen durante la manobra y nuestros hombres en ángulo de 90º con respecto al paciente. Existen 2 tipos de monitores. Asistolia. para realización de esta maniobra hiperextendemos el cuello colocando una mano en la frente de la víctima y la otra en la mandíbula. para ello podeos apoyarnos en una sencilla regla nemotéc- nica conocida como las “H” y las “T”. previamente a estas situaciones debemos conocer el equipo del que disponemos en nuestro centro de trabajo. La Fibrilación Ventricular (FV) y la Taquicardia Ventricular (TV): estos son los 2 ritmos desfibrilables. se realizará barrido digital para su extracción.

La desfibrilación precoz aumenta la tasa de supervivencia de las víctimas. Algoritmo de actuación. • Trombosis Coronaria. La clave del éxito es activar el protocolo PCR de nuestro centro (Solicitar ayuda). (take home po- ints) 79 . • Tromboembolismo pulmonar • Traumatismo. 3. Calidad de RCP: • Minimizar interrupción de las compresiones • Acceso venoso sin interferir masaje ni descargas • 100 compresiones/minuto • Comprima fuerte y rápido (Asegúrese que el pecho regresa completamente a su posición inicial) • Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 2 minutos. verificando el ritmo (pulso) cuando se hace el cambio • Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro (Las H y las T) Conclusiones 1. • Hipotermia. • Hipo/hiperpotasemia. • Hipoglucemia. • Hidrogeno (acidosis) Las T: • Tóxicos. 2. Ponencia Las H: • Hipovolemia. 4. El éxito de la RCP avanzada es realizar correctamente las maniobras de RCP básica que son las compresiones torácicas y la ventilación. • Taponamiento Cardíaco. • Hipoxia. • neumoTorax a Tensión. 5. Las maniobras de reanimación cardiopulmonar son fundamentales en el ejercicio clínico del radiólogo en el servicio en urgencias. Es imprescindible saber identificar la parada cardio-respiratoria.

5. Koster RW. et al. et al.81. EuropeanResuscitation Council GuidelinesforResuscitation Section 3.. EuropeanResuscitation Council GuidelinesforResuscitation 2010. International ConsensusonCardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardio- vascular CareSciencewithTreatmentRecommendations. Resuscitation 2010. ki MF. Soar J. EuropeanResuscitation Council guidelinesforresuscitation 2005. Section 4. Resuscitation 2010. Deakin CD. Cummins R. American HeartAssociation.81. Defibrillation.Ponencia BIBLIOGRAFÍA 1. Electri- calTherapies: AutomatedExternalDefibrillators. 4. 3. Koster RW. EuropeanResuscitation Council GuidelinesforResuscitation. 80 . Sunde K. Resuscitation 2010. Dallas. Nolan JP. Texas. Nolan JP.67 Suppl 1:S3-6. Manual para proveedore de AVCA. AdultAdvan- cedLifeSupport. Hazins. 2004. Introduction. Nolan JP. Caballero A. 2. 6. Deakin CD.81. Section 1. Resuscitation 2005. Billi JE. Adultbasiclifesupport and use of automatedexternaldefibrillators. Baubin MA. et al. Cardioversion and Pacing.Nolan J.

diseñar carteras de servicios. Ponencia ACREDITACIÓN DE COMPETENCIAS. que el acto asistencial se realice por profesionales que hayan demostrado su expertise.. otras definiciones pueden tener una mayor aplicabilidad. evaluación. define. se trata de una idea que todos tenemos y que el Diccionario de la Real Academia de la Lengua define como: “pericia. desarrollo. El concepto de competencia. En definitiva pretenden dar una respuesta acorde y actual a las necesidades de las organizaciones. Agencia Sanitaria Costa del Sol. idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado”. el desarrollo de los pro- fesionales. planificar planes de formación. y los sistemas de gestión por competencias. asegurando que la práctica clínica tenga referencias de calidad que se utilicen. ¿TIENE SENTIDO PARA RADIÓLOGOS DE URGENCIAS? Pablo Valdés Solís. En 1997. la seguridad clínica. Conceptos como privilegios. Responsable de Selección. Agencia Sanitaria Costa del Sol (Marbella) Francisco Galindo Sánchez. Por eso. La legislación española incluye el concepto de competencias. los profesionales y las propias sociedades científicas. como predictores del rendimiento tanto en el ámbito laboral como personal: “los mejores. establecer carreras profesionales. subjetividad y otros miedos o resis- tencias características de los modelos de evaluación Romper con lo establecido. DAIG Radiodiagnóstico. algo que parece tan claro. A raíz de estos hallazgos se han multiplicado las investigaciones buscando las características que marcaban la excelencia en diferentes sectores. capacidad. los pacientes. EXPOSICIÓN El concepto de competencia es confuso en la literatura actual. carrera profesional. haciendo referencia a “la característica esencial de la persona que es la causa de su rendimiento eficiente en el trabajo”. Esta definición incluye los elementos clave que pueden ser útiles para evaluar las competencias: conocimientos. una respuesta que pone en valor la evaluación de competencias como mecanismo que dé respuesta al escepticismo. ha- bilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver las situaciones que se le plantean”. 81 . de una forma más o menos intuitiva. La Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Sanitario Nacional define la competencia como “la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos. como empresarial y con mayor o menor rigor científico o metodológico en su aplicación. Formación y Desarrollo. Es un modelo que se podría aplicar a otras secciones de la radiología y se plantea. así. el concepto de competencias. marcar retribuciones o diseñar planes de formación entre otros. • Explicar el modelo de competencias en radiología que está desarrollando la SERAM. Proponen que se defina competencia como “el habitual y juicioso uso de la comunicación. no se aplicó al ámbito sanitario hasta bien avanzado el siglo XX. comenzó a emplearse en los años 70 a raíz de las investigaciones del profesor McCleland de la Universidad de Harward. sistematizar el propio desarrollo de la discipli- na. En la literatura médica.. licencia. razonamiento clínico. habilidades técnicas. McCleland. no deja de ser muy teórica. Marbella INTRODUCCIÓN Cuando se habla de competencias médicas. son algunas de las ventajas de tener un mapa de competencias. Hay pocos modelos de mapas de competencias diseñados en el ámbito de la radiología. procedimientos y resultados. no exento de críticas. acreditación . valores y reflexión en la práctica diaria en beneficio del individuo y la comunidad a la que se sirve”. emociones. habilidades. Dirección de Recursos Humanos. suelen usarse muchos términos relacionados. si bien muy completa. conocimiento. no eran los que obtenían expedientes académicos brillantes”.Todos ellos suelen ir asociados a proyectos que pretenden mejorar la atención al usuario. • Plantear un posible modelo de mapa de competencias en radiología de urgencias. aptitud. conceptualmente adecuada pero difícil de llevar a la práctica. OBJETIVOS • Definir los conceptos básicos relacionados con las competencias médicas. donde cuestionaba los clásicos exámenes académicos. Esta definición. Sin embargo. rendimiento. han sido desarrollados tanto desde la perspectiva universitaria. la definición que se suele usar con más frecuencia es la publicada por Epstein y Hunter en el año 2002. Sin embargo. • Exponer los modelos existentes en radiología de urgencias. Miller decía que la competencia clínica existía “cuando un médico tiene el conocimiento y habilidad suficientes como para realizar un procedimiento que consiga el resultado esperado sin causar daño al paciente”. establecer perfiles de puestos para optimizar la selección de profesionales. La SERAM y la SERVEI han desarrollado uno que se pondrá en marcha a finales del año 2013. servir de modelo para acreditaciones o certificaciones. certificación. la posible utilidad en el área de radiología de urgencias.

dentro de cada nivel de competencia. unas exigencias prácticas y unos exámenes anuales o de periodicidad 82 . • Criterios de desempeño: define los criterios de calidad que debe tener el elemento de competencia. Cada sociedad puede definir una certificación concreta. Puede haber un certificado de radiología intervencionista pediátrica. hasta 10 procedimientos o técnicas diferentes. Una vez realizado este proceso. pero un radiólogo puede ser un referente nacional en este procedimiento. No hay que confundir elemento de competencia con técnica o procedimiento. Un radiólogo competente será el que haga bien sus funciones. • Criterios de adquisición: indica qué se debe hacer para adquirir el elemento de la competencia. En ocasiones. Por eso. De hecho. en ocasiones. el grado de experiencia o “exper- tise” de cada radiólogo. • Grados del elemento de competencia: define. o un certificado de radiología de urgencias pediátricas. Otros precisan una formación previa compleja. se puede desarrollar un mo- delo que defina las competencias a partir de las funciones del radiólogo. siempre con la calidad exigi- da. los procedimientos que hay que hacer anualmente. Esta fase es compleja. que indiquen los criterios de calidad para la realización de los diferentes procedimientos radiológicos. se puede pasar a la fase de certificación. es decir. se asume que hará todos de forma similar. siguiendo los criterios de desempeño. por ejemplo. • Evidencias de desempeño o pruebas: la documentación o material que acredita que el elemento de competencia se hace de forma adecuada. la arteriografía diagnóstica no selectiva es un elemento de competencia. se puede considerar que el radiólogo tiene cuatro funciones básicas: • Intervenir • Diagnosticar • Adquirir imágenes • Gestionar Cada una de estas funciones se irá desdoblando en subfunciones cada vez más concretas. partir de unos estándares concretos. el nivel que aporta a la disciplina. a la Sociedad. requiere la implicación de muchas personas y en ella es interesante contar con herramientas informáticas que permitan el trabajo en red. etc). aquello que es capaz de hacer. para que se asuma que la capacidad se mantiene. etc. De forma genérica. Estos estándares son la guía para determi- nar todas las medidas (número de procedimientos realizados. un elemento de competencia incluye un procedimiento. un grupo de trabajo de la SERAM y la SERVEI ha elaborado el mapa de elementos de competencia del radiólogo vascular e intervencionista.Ponencia Partiendo de esa manera de entender la competencia y desde la perspectiva funcionalista.. En el ámbito de la radiología intervencionista se asume que un radiólogo que haga una arteriografía de miembros inferiores de forma adecuada. Existen otros modelos de certificación de competencias en radiología. que incluye: • Título del elemento de competencia • Código • Descripción • Nivel: se asume que no todos los procedimientos tienen la misma complejidad. los elementos de competencia se han dividido en tres niveles. si un radiólogo hace uno de forma adecuada. Para definir el mapa de competencias es fundamental. hasta llegar a una función o grupo de funciones que llamaremos elemento de competencia. con unos temarios teóricos. de forma que. define cuántos procedimientos incluidos en el elemento de competencia se deben haber realizado. puede establecer diferentes certificaciones para cada subespecialidad o rama de la radiología. Sobre esta base. Por eso. para obtener el elemento de competencia. Un procedimiento puede ser relativamente sencillo y tener un nivel I. el porcentaje de nefrostomías que son exitosas. podrá hacer una de miembros superiores sin problemas. Cada elemento de competencia se ha diseñado en forma de ficha estandarizada. En los EEUU el sistema se basa en las subes- pecialidades (“board”). que haría la sociedad científica correspon- diente. Algunos los puede hacer un radiólo- go recién titulado. de similar complejidad técnica y misma raíz funcional. por ejemplo. Una de las forta- lezas de este modelo de mapa de competencias es su modularidad y capacidad de adaptación a las necesidades reales de cada sociedad científica. que lo haga cumpliendo unos criterios de desempeño y la certificación o acreditación será el proceso que demuestre que estas funciones se hacen bien. Esto es así porque hay procedimientos que tienen muchos elementos comunes. criterios de desempeño…) que incluyen los elementos de competencia. básicamente los resultados que se deben esperar (como la tasa de aciertos diagnósticos. O un certificado general en radiología de urgencias. • Criterios de mantenimiento: indica qué se debe hacer para mantener en el tiempo el elemento de competencia.

o si hay que tener un número definido de elementos de competencia de cada nivel o ambas. Aunque la le- gislación española ya lo incluye. tiene la ventaja que permite definir un mapa de competencias global. Acad Radiol 2011. and appropriateness criteria. de esta forma. Este proceso no es sencillo. una nefrostomía se podría considerar como un procedimiento incluido en el elemento de competencia “drenajes” y que podrían adquirir tanto los radiólogos intervencionistas como los radiólogos de urgencias o los especializados en radiología abdominal. Es fundamental que las sociedades científicas establezcan los criterios que definen un buen profesional. American College of Radiology standards. dispondría de una herramienta que le permitiría establecer cuándo un radiólogo es un buen radiólogo de urgencias. Es. En radiología existen diferentes modelos para definir y evaluar las competencias. cada sección de la radiología escogería aquellos elementos de competencia que le son útiles. sino también agruparlos en niveles y definir sus grados.” JAMA: the journal of the American Medical Association 2002. Las sociedades europeas también modelos de certificación. es un modelo funcional. Sin embargo. el más adecuado. cuya filosofía es medir lo que el radiólogo hace (bien. además. ya que indica quién es el mejor en cada procedimiento (o en cada elemento de competencia). suelen ser modelos muy teóricos y basados en la evaluación del radiólogo mediante el análisis curricular y pruebas teóricas de conocimiento.28:1-14. en teoría. por lo tanto. pero probablemente tenga cada vez más importancia a la hora de decidir asuntos laborales. Epstein. Amis ES Jr. “Quality initiatives: measuring and managing the procedural competency of radiologists. “Defining and assessing professional competence. Luego. David C. accreditation programs. en este caso de la SERAU.” Radiographics. McClelland. En radiología de urgencias se han publicado muy pocos modelos de evaluación de competencias. Es importante insistir en que los elementos de competencia no equivalen a procedimientos. aunque muy intuitivo. evaluaciones por grupos de trabajo. a continuación. Como ejemplo. El modelo propuesto para trabajo en la SERVEI y la SERAM. puede y debe tener su propio mapa de competencias. 3. Establecer los criterios requeridos para la certificación: si hay que conseguir un porcentaje de elementos de compe- tencia. según unos estándares). suele requerir más tiempo del previsto en fases iniciales. La utilidad que se de a esta información no depende solo de las sociedades científicas. el desarrollo de un mapa de competencias en otra sección debería elaborarse: 1. 2. Ronald M. En primer lugar. y que no solo hay que definirlos. si un radiólogo es excelente haciendo un procedimiento. De esta forma. 2011. Sin embargo. la realidad es que el sistema sanitario no tiene implantado un sistema de competencias médicas bien establecido.31:1477-88. Y cada sociedad tendrá la tarea de definir cuáles de los elementos de competencia son imprescindibles para una certificación en su campo. En realidad. La SERAU. Mendiratta-Lala. AJR Am J Roentgenol 2000. Casi todos se basan en un desarrollo curricular y en medir el cumplimiento de este currículo. y que se ha desarrollado ya para el radiólogo vascular e intervencionista. Mishal et al. 5. y una vez valorada la experiencia vivida con la SERVEI en la definición del mapa de competencias del radiólogo vascular e intervencionista. La certificación también es compleja y en este punto sí se requiere una implicación importante de la Junta Directiva de cada sociedad. and Edward M Hundert. 287: 226-35. La radiología de urgencias. “Testing for competence rather than for intelligence. y definiría las certificaciones. Definiendo. Talner LB. y elaborando el mapa de competencias. es casi seguro que dominará no solo la práctica sino la teoría. publicación de resultados. BIBLIOGRAFÍA 1. bien con autoevaluaciones o bien con exámenes o pruebas simi- lares.18:650–4. y probablemente sea más realizable si participa un grupo de expertos que se impliquen y trabajen en red. Será el conjunto global de elementos de com- petencia que cada radiólogo consiga el que defina qué certificación obtendrá.174:307–10.” American psychologist 1973. es variable y de él existen múltiples definiciones. un proceso que exige revisiones continuas y que. El sistema propuesto. RESUMEN El concepto de competencia. como cualquier otra rama. 4. Los conceptos de estándares y elementos de competencia son el eje de este modelo. un sistema que se base en medir lo que se hace es. Por eso. definiendo procedimientos y estándares de estos elementos de competencias 2. Ponencia variable. 3. Relyea-Chew A. que ha servido para la definición del mapa de compe- tencias del radiólogo vascular e intervencionista. todas aquellas funciones que se hacen en esta rama de la radiología. A dedicated general competencies curriculum for radiology residents development and implemen- tation. No es una tarea sencilla. porque esta medida es compleja y para realizarla de forma idónea habría que hacer revisiones de historias clíni- cas. el mayor conocimiento teórico de un procedimiento no implica que se vaya a hacer mejor. y tal como ya decía McCelland en 1973. 83 . más que en la evaluación de unas conductas teóricas o en los exámenes de conocimientos. etc.

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Medio de transporte que permita la continuidad de los cuidados hasta la llegada al hospital. Rápida notificación del accidente a los servicios de emergencia médica por parte de los alertantes medida por la accesibilidad a un Sistema Integral de Urgencias y Emergencias. El trauma grave es una de las entidades clínicas que más se benefician de una eficaz atención precoz. El cambio de concepto ha estado en considerar tratar las lesiones y complicaciones allí donde el estado de la víctima lo exija. estabilización. y rehabilitación).) que hacen necesario tener en cuenta y priorizar aspectos como la seguridad. LA MEJOR INFORMACIÓN PARA EL RADIÓLOGO” Dra. reducir los distintos tiempos de asistencia con el fin de proporcionar los cuidados definitivos en el menor tiempo posible. tras- lado asistido y prealerta y transferencia al hospital útil). Atención prehospitalaria precoz y adecuada con profesionales formados en atención al trauma grave y conforme a procedimientos asistenciales y operativos que garanticen la calidad de la actuación. que permitan una línea de continuidad asistencial sin retrasos ni duplicaciones de diagnóstico y tratamiento. y la búsqueda de información del entorno en cuanto a mecanismo lesional. la coordinación y la valoración clí- nica simultaneada con las maniobras de resucitación pertinentes. diagnóstico y tratamiento definitivo quirúrgico y/o conservador. sobre todo en aquellas lesiones traumáticas y situaciones (obs- trucción de vía aérea. Ponencia “VALORACIÓN EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE. se debe contar con un sistema coordinado que ga- rantice: a. e. Posteriormente. Inicio del tratamiento “in situ” de forma inmediata. inmovilización. además. han permitido mejorar el pronóstico de estos pacientes. En este último aspecto es de especial interés la obtención de información de la escena y del estado inicial del paciente que nos permita hacer una composición de la gravedad observada o esperada de la víctima con el fin de anticiparnos a sus posibles necesidades terapéuticas de urgencia. junto con las otras entidades (parada cardiorrespiratoria. Transporte urgente hasta el centro hospitalario más próximo. shock hipovolémico. Con ésta se realiza un diagnóstico y tratamiento priorizado de las lesiones presentes en el politraumatizado según el nivel de riesgo vital inmediato que suponen. trabajo con instituciones no sanitarias. c. neumotórax a tensión y taponamiento cardiaco) que pueden llegar a producir un 75 % de las muertes en la 1ª y 2ª hora desde el accidente. ya que lo que cuenta es el tiempo que nos marca el paciente en su riesgo vital. que. Subdirección General de SAMUR-Protección Civil INTRODUCCIÓN La atención sanitaria al paciente traumatizado grave precisa de una perfecta secuencia de actuación en una sucesión coordinada de acciones entre los diferentes intervinientes: testigos o alertantes (información precoz y primeras medidas). síndrome coronario agudo. d. etc. movilización del paciente. capacitado para prestar el tratamiento definitivo (“Centro Útil”) previamente alertado. La asistencia en el ámbito extrahospitalario conlleva una serie de consideraciones especiales (actuación en medio hostil. y el hospital (mantenimiento de la estabilización. 85 . Atención prehospita- laria precoz y adecuada conforme a procedimientos asistenciales prestablecidos. La correcta valoración y tratamiento inicial de estos pacientes se estableció desde hace años por el “American College of Surgeons” a través de su sistemática ATLS universalmente aceptada. ictus y la dificultad respiratoria grave). rapidez en la toma de decisiones sin apoyo en pruebas complementarias. ha permitido que los porcentajes de mortalidad en paciente traumático grave hayan disminuido hasta cifras entre un 15 y un 25 % . Isabel Casado Flórez Departamento de Capacitación y Calidad. En el desarrollo de toda esta secuencia hay dos com- ponentes o factores que influyen de forma importante en términos de pronóstico y muerte evitable. para lograr la reanimación eficaz del enfermo. Atención urgente en hospital útil tras transferencia conforme a un protocolo de coordinación extra-intrahospita- lario. Para garantizar esa eficaz atención precoz que permita. servicios de urgencia y emergencia médica (resucitación. La implementación de sistemas como éstos. considerando la importancia de unos cuidados ya iniciados en el ámbito extrahospitalario. se han ido incorporando avances en el conocimiento sobre el manejo y tratamiento de las lesiones del politraumatizado procedentes de distintas entidades científicas y grupos . b. basados en la existencia de Servicios de emergencias extrahospitalarios coordinados con los Hospitales o Centros útiles que comparten información y procedimientos de actuación coordinada. Estos son el tiempo de asistencia y la calidad de la asistencia inicial prestada.

TRASLADO A CENTRO ÚTIL Solo se desarrollarán en este capítulo aquellos aspectos que puedan ser de interés en la transmisión de información a los especialistas receptores del paciente traumatológico crítico en el hospital. otros recursos sa- nitarios o unidades. VALORACIÓN DE LA ESCENA: En esta fase se realiza: • Un análisis del escenario y la situación presente en el lugar del accidente dirigido a garantizar la seguridad en la actuación para los intervinientes y víctimas en primer lugar (riesgos añadidos: incendio. bomberos. con el fin de reconstruir el mecanismo lesional.Ponencia OBJETIVOS • Conocer el procedimiento de atención de los servicios Extrahospitalarios al paciente traumatizado grave y aspectos genéricos a tener en cuenta en el ámbito de la emergencia extrahospitalario para saber las posibilidades diagnósticas y de tratamiento de este escalón asistencial. y siempre. y accesibilidad. información hospitalaria sobre la Tabla 1: Lesiones esperables por mecanismo lesional 86 . atendiendo a los criterios de riesgo vital (vida. frontal. conforme a la secuencia de prioridades expuesta en el siguiente esquema. etc) y en función de la nece- sidad próxima. VALORACIÓN DE LA ESCENA 2. o Tipo de impacto: lateral. posiciones forzadas o Deformidad importante de estructuras de impacto o Sistemas de retención en el vehículo y uso en la víctima o Otros ocupantes muertos o Tiempo de extricación o Atropello o Presencia de onda expansiva o Alta energía de impacto por velocidad o altura. etc) • Un análisis sobre el posible mecanismo lesional o mecanismos del incidente (atropello. TRASLADO PRIMARIO PRIORITARIO 5. • Identificar los elementos clave en la evaluación inicial de la escena y de la víctima: análisis de la biomecánica del trauma • Conocer las posibilidades de información ofrecida por los Servicios de emergencia extrahospitalaria al hospital en preaviso y en la propia transferencia hospitalaria obtenidas en cada una de las fases de atención al trauma grave EXPOSICIÓN La asistencia inicial del paciente traumatizado grave se realiza. VALORACIÓN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIÓN 6. VALORACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL (RESUCITACIÓN) 4. órgano. por los servicios de emergencias extrahospitalarias. etc) y circunstancias que nos permite descubrir lesiones y anticiparnos a las posibles complicaciones (Tabla1 ): o Posición de la víctima: eyección del vehículo. función). vehículo pesado • Información a la Central sobre el in- cidente (víctima única. precipitación. múltiples víctimas) y estimación de la gravedad del suceso • Solicitud de recursos necesarios (cuer- pos de seguridad. ESTIMACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD 3. posibilidad técnica. vuelco. 1. explosiones. accidente de tráfico. orientar el proceso diagnóstico y agilizar la preparación de las técnicas diagnósticas y terapéuticas necesarias al caso mediante el preaviso hospitalario. 1. tóxicos.

o Aislamiento de vía aérea mediante intubación o alternativa (cricotiroidotomía. la temperatura de la piel y la sudoración. con el fin de permitir una clasificación o priorización de una víctima sobre otras (en el caso de contar con varias víctimas). 2. el paciente es atendido en equipo: médico se situará. o bien de priorizar el inicio de las maniobras resucitadoras. TA o Valore la existencia de taponamiento pericárdico. A) Primer grupo de actuaciones o Permeabilización de la vía aérea con control cervical o Colocación de collarín cervical sabiendo que no es la inmovilización definitiva. el trabajo en equipo permite el solapamiento en el tiempo de varias acciones. y la posible afectación del nivel de conciencia (consciente. que singularizan y determinan nuestra valoración y reanimación primaria. a uno de los lados con maletín circulatorio. el Técnico de emergencias. el enfermero. o Canalización de vía venosa periférica del mayor calibre que permita el paciente. Para ello se recurre a una secuencia rápida de acciones de valoración (en menos de 30 segundos) que permite tener una impresión de gravedad sobre el paciente. capnómetro). sobre una única víctima. preferentemente. neumotó rax abierto. volet costal o rotura de la vía aérea y tratar mediante toracostomía/toracocentesis. Comprue be el ritmo. Aunque básicamente se sigue una sistemática ATLS de valoración y reanimación. Es posible cambiar de grupo las actuaciones en función de las necesidades del paciente. alteración del nivel de conciencia. Compresión de la zona sangrante. o Control de hemorragias masivas que puedan comprometer la vida del paciente en poco tiempo. Esta disposición en torno al paciente permite la instauración por los distintos componentes del equipo de múltiples actos diagnóstico . apósitos hemostáticos. 87 . o Pulsioxímetría. B) Segundo grupo de actuaciones o Valoración precoz de la existencia de lesiones con riesgo de muerte inminente: neumotórax a tensión. alternando coloides si la respuesta es insuficiente o bien vasoactivos si no responde a fluidos. VALORACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL (RESUCITACIÓN) Durante esta fase. etc. y que no se debe descuidar el control manual sobre la columna cervical. 3. la frecuencia y la amplitud del pulso. estímulo de respuesta). Iniciar tratamiento de Shock o Valore la realización de analgesia y sedación según procedimiento. estado respiratorio (normal o alterado) y estado hemodinámico (normal o alterado). o Ventilación con el balón de reanimación con reservorio conectado a fuente de oxígeno a alto flujo si precisa.terapéuticos simultáneos. color. a la cabecera del paciente con el maletín de respiratorio. Ponencia magnitud del incidente y prealerta. realizará el apoyo logístico para el resto del equipo de actuación inicial (monitorizaciones: ECG. y actúe según procedimientos (pericardiocentesis o toracoto mía de emergencia) y shock o Monitorice ECG del paciente. en último lugar) con capnometría o Valoración del estado de perfusión (relleno capilar. pulsioxímetro. Al final de esta fase se puede informar sobre estimación de gravedad de la víctima y de forma orientativa del número de víctimas graves o leves del incidente según su magnitud. riesgos añadidos. Al final de esta fase la Central de comunicaciones debe conocer: tipo de incidente. o Oxígenoterapia a alto flujo si el paciente está consciente y no va a ser aislada su vía aérea. si fuera preciso. ESTIMACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD En esta fase se establece cuál es el grado de afectación en términos de gravedad de la víctima o víctimas de un inci- dente de una forma rápida y dirigida. La disposición en grupo de actuaciones es orientativa y tiene como base establecer las prioridades de actuación habi- tuales en la emergencia extrahospitalaria. número aproxi- mado de víctimas y gravedad de las mismas. mejores accesos para los apoyos solicitados y evacuación. o Administre fluidoterapia adecuada al caso con una perfusión de cristaloides.

88 . usando la inspección. quemados. etc) • Tiempo de traslado al hospital estimado 5. fármacos. lactato. y estado neurológico. Al final de esta fase se cuenta con información sobre el paciente a trasmitir al hospital para completar la información previa sobre: • Evolución del estado del paciente en el tiempo • Nuevos hallazgos clínicos y complicaciones al caso. Determinación de marcadores precoces del shock : Déficit de base. etc). cirugía vascular. • Colocación de inmovilizaciones o mantenimiento de éstas si han sido colocadas previamente para el traslado hasta la unidad. Reséñelo en el informe de asistencia (no olvide reseñar si ha habido movilización previa de la victima. la palpación. • Se realizará preferentemente en la unidad asistencial.Ponencia C) Tercer grupo de actuaciones o Valoración de pupilas (tamaño. posibles antecedentes personales (no es habitual en este tipo de pacientes contar con ellos) • Principales lesiones responsables de gravedad • Necesidad de técnicas y tratamientos concretos • Respuesta a los tratamientos de resucitación (fluidoterapia. optimiza- ción de vía aérea. nuevas lesiones detectadas • Posibles indicaciones quirúrgicas (ECOFAST + con inestabilidad. • Técnicas realizadas posteriormente • Tiempo de llegada al hospital confirmado. hiperventilación controlada por capnometría) o Necesidad de canalizar una segunda vía venosa de grueso calibre. etc) • Realice una evaluación sistemática del paciente. analgesia) en el tiempo. cirugía torácica o cardiaca. Búsqueda activa de lesiones frecuentemente asociadas al mecanismo lesional. aislamiento térmico. cirugía vascular por sangrado en miembros. cirugía torácica en herida por arma blanca. características relevantes al caso. Actuación clínica sobre nuevos hallazgos clínicos o deterioro de los previos (analgesia. así como. etc).  Descartar HTIC y shock medular  Medidas antiedema (manitol. bioquímica. etc. analítica de iones. ade- más de la información sobre mecanismo lesional e incidente: • Paciente: edad. gasometría arterial. gasometrías. la simetría y la reactividad pupilar) o Determinación de la escala de coma de Glasgow (GCS) y exploración sensitivo-motora periférica. Tratar situación de acidosis no revertidas con ventilación con bicarbonato. • Realización de ECOFAST • Realización de sondajes (orogástrico y vesical) • Estabilización. la valoración del mecanismo lesional). • Reevaluación del estado del paciente: función respiratoria y situación hemodinámica mediante utilización de aparataje de electromedicina. sexo. neurocirugía. • Tipo de hospital de destino necesario en función de las necesidades concretas del paciente (hemoterapia. Al final de esta fase se cuenta con información sobre estos aspectos a transmitir al hospital mediante el preaviso. VALORACIÓN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIÓN • Realización de valoraciones y acciones terapéuticas no realizadas en la valoración primaria (glucemia. intentando ofrecer un ambiente térmico adecuado y con exposición total de la víctima para su exploración general. desde la cabeza a los pies y por aparatos. o Tratar hipotensión en TCE mediante suero salino hipertónico o Realización de valoraciones analíticas necesarias: glucemia. • Realización de una breve historia médica. la percusión y la auscultación con el objetivo de detectar posibles lesiones secundarias y estabilizarlas.

TRASLADO HACIA CENTRO ÚTIL • Preaviso hospitalario y traslado en USVA al centro de referencia que le corresponda conforme al procedimiento es- tablecido de coordinación en Trauma grave (Código 15) aportando la información relevante necesaria al centro receptor. saber con que información puede contar con respecto a la escena y mecanismo lesional de la víctima en el incidente. o El contar con una información única (sobre la escena). • Movilización de paciente a camilla hospitalaria con material de inmovilización y movilización no retirado (inter- cambiable entre extrahospitalaria-hospitalaria) y radiotransparente. CONCLUSIONES ACORDES CON LOS OBJETIVOS o El conocimiento de los procedimientos de atención al paciente traumatizado grave en el ámbito extrahospitalario (escalón asistencial anterior) permite al especialista hospitalario. 89 . permite al médico de hospital mejorar los tiempos de asistencia a esta patología tiempo dependiente al priorizar acciones diagnósticas o terapéuticas según necesidades o previsión de complicaciones. o El conocimiento de los mecanismos lesionales de la víctima por un tipo de incidente concreto ayuda a la exploración dirigida en busca de lesiones específicas que pudieran pasar inadvertidas y complicaciones inmediatas esperables. o Son criterios de activación del Código Trauma (Código 15) con el Centro hospitalario útil la presencia de los siguientes hallazgos (Tabla 1): • Transferencia verbal y escrita al médico responsable y a la enfermería del hospital receptor. Ponencia 6. o Es fundamental el trabajo coordinado de los escalones asistenciales extrahospitalarios-hospitalarios en el tratamien- to inicial al trauma grave. concretados en procedimientos de actuación conjunta que optimicen la atención realizada sobre la víctima como si de un continuo se tratara. y al radiólogo en particular. tal y como se ha ido comunicando hasta ahora en anteriores etapas. precoz y dirigida (por el mecanismo lesional) desde el ámbito extrahospitalario.

Intensiva [revista en la Internet]. Med.24 Suppl 1:1-106. Madrid 2013 edición 20. 2010 Apr 6. 33(1): 16-30.Ponencia ALGORITMO DE ACTUACIÓN O “PUNTOS PARA LLEVAR A CASA” BIBLIOGRAFIA 1. 4. Spahn DR. Madrid. Valoración Inicial del paciente politraumatizado y Valoración de la escena. Handolin LE. Jurkovich GJ. Neuge- bauer E. Prehospital trauma care systems. Pre-notification of arriving trauma patient at trauma centre: a retrospective analysis of the information in 700 consecutive cases. 2005 6. Fernandez-Mondejar E. Bermejo Aznárez Susana. Sugerman D. [Epub ahead of print]. MMWR Recomm Rep 2012. Komadina R. 2009 Feb [citado 2010 Mayo 16] . Paladino et al.Varghese M. The Brain Trauma Foundation. Trauma systems and emergency medicine. Alted López Emilio. 15. J Neurotrauma. SAMUR-Protección Civil.World Health Organization. Geneva. Faul M. Urgencias traumatológicas. Resuscitation. Seguí-Gómez M. 9. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2008.isciii. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Lerner EB. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneo- encefálico grave. 10. Chico Fernández Mario. and Villiers PS.Disponible en: http://scielo. 8. 2007. 2006. Schultz A.es/scielo. Crit Care. Lormand JD. Disponible versión electrónica en: www. 2008. Vincent JL. Newgard CD. J Trauma. Coats TJ. Cerny V. Aguirre Dalmases C. Riddez L. 11–17 7. Wald MM. Emergency Medicine 2003. 3. Hunt RC. 2011. Jääskeläinen J .madrid.60:371-8 2. The American Association of Neurological Surgeons. 5.14(2):R52. Pearson WS.es/samur. 77: 363-8. ISBN: 978-84-9751-259-6 11. Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury (3rd ed). Dulski T. Nardi G.1. Hunt BJ. Sasser SM. Ozier Y. 2007. Sasser S. Cen- ters for Disease Control and Prevention (CDC). The utility of base deficit and arterial lactate in differentiating major from minor injury in trauma patients with normal vital signs. Kellermann A. Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the Natio- nal Expert Panel on Field Triage. Stahel PF. Rainer TH. Dirección General de tráfico. Fundamentos de biomecánica en las lesiones por accidente de tráfico. Luzón Narro J. The AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912009000100003&lng=es. Bouillon B. The Congress of Neurological Sur- geons.19:15. 90 . Rossaint R. A systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systems. 13 :1-20. Duranteau J.

pudiendo ser detectadas aproximadamente un 70% de ellas con la radiografía lateral de columna cervical. lesiones mediastínicas sin embargo se escapan pequeños traumatismos costales. si contamos con una técnica apropiada. Para poder evaluar de la manera más óptima a un paciente pensando el uso racional de recursos es importante conocer con que capacidades humanas y materiales contamos en el centro hospitalario donde nos encontramos. fracturas traqueales o esofágicas. se toman en cuenta todo la información disponible. y se identifican mediante los criterios del na- 91 . Los traumatismos son la primera causa de muerte en personas entre la cuarta y quinta década de la vida y de entre estas la principal son los accidentes de tráfico. El objetivo de este manuscrito es evaluar las ventajas y desventajas de tener un protocolo individualizado frente a estandarizar la utilización de pruebas de imagen durante la evaluación del segundo tiempo de un paciente politraumati- zados crítico.* Servicio de Medicina Intensiva Hospital Virgen de la Salud. La radiografía simple de tórax ha sido la herramienta más útil para identificar lesiones graves pudiendo identificar lesiones tales como fracturas costales que propicien un tórax inestable. Las guías del Colegio Americano de Radiólogos (ACR) son la base para la mayoría de a las guías de práctica clínica. evaluar al paciente “de pies a cabeza” buscando lesiones que provoquen inestabi- lidad hemodinámica o prevenirlas) ya que este también influye en la evolución de la fase tardía. Precoz durante los primeros minutos o segundos tras un trauma- tismo grave por lesiones que son incompatibles con la vida. a esto sumar los gastos sanitarios. secundaria por hemorragias o lesiones inadvertidas y tardías por complicaciones como son las infecciones o el fallo multiorgánico. La radiografía simple de pelvis nos ayuda a identificar las fracturas pelvianas que es un indicador de lesión grave y que aparecen en un 4-9% de los politraumas graves. Hospital Universitario La Paz . La actuación rápida y adecuada del paciente po- litraumatizado crítico aumenta en gran medida las oportunidades de sobrevivencia y disminuye las posteriores compli- caciones por eso es tan importante tener y conocer el protocolo de actuación ante estos pacientes. a la que asignan un nivel de indicación máximo (9/9). constituyendo un potencial riesgo de hipotensión y muerte. sin embargo esta información suele ser incompleta por lo que nos vemos en la necesidad de utilizar las pruebas complementarias como las imágenes. Ponencia TRAUMA CRÍTICO. Se ha tratado de estandarizar los protocolos de manejo de los pacientes politraumatizados basando la mayor parte de los protocolos hospitalarios en el del ATLS (Advanced Trauma Life Support) de la American College of surgeons. Marcelino Sánchez Casado* y Manuel Quintana Servicio de Urgencias. única medida no invasiva que nos dará gran información sobre el verdadero alcance de la lesión. pero estos instrumentos no significarían nada sin la habilidad humana para descifrar su contenido. en el ámbito de la Radiología. se aso- cian también entre un 10 y 20 % a otras lesiones críticas. Los pacientes de bajo riesgo no necesitan estudio radiológico cervical. tratar las lesiones inmediatas que comprometan la vida. Toledo Paciente politraumatizado (PP) es aquel que sufre lesiones en diversas áreas anatómicas como consecuencia de un traumatismo biomecánico. por considerar su información relevante y decisiva para el manejo del paciente politraumatizado. lesiones anatómicas y fisiológicas condiciones agravantes. en función de su situación hemodinámica. por eso los pacientes politraumatizados son un desafío ya que por otro lado también podemos excedernos en el uso de recursos sanitarios para asegurar el bienestar de estos pacientes. Desde la aparición de los Rayos X. Las lesiones cervi- cales graves se encuentran entre un 5 y 10% en los pacientes que han sufrido un trauma grave. mecanismo lesional. tórax anteroposterior y pelvis anteroposterior). A finales de los 80. A lo largo de los años hemos visto su evolución desde la radiografía simple de tórax hasta la tomografía axial multicorte capaz de crear un mapa anatómico de un individuo en 7 minutos. administrativos y daño a los bienes personales. LA VISIÓN DEL CLÍNICO Ana Ivette López Reina. Es de vital importancia una vía aérea permeable que nos permita una intubación rápida y eficaz. asignando valores desde 1 (exploración menos apropiada) a 9 (indicación óptima). las pruebas de imagen han constituido uno de los instrumentos más valioso para ayudar a los equipos médico-quirúrgicos con el diagnóstico y la toma de decisiones en diversidad de patologías. con riesgo vital. que nos fundamenta sobretodo la actuación médica en el segundo tiempo “la hora de oro” (el soporte básico. neumotórax. algunos neumotórax pequeños de los cuales un 30% podrían constituir luego una lesión grave. se recomienda la punción lavado peritoneal (PLP) y la aproximación radiológica básica* (radiografías de columna cervical lateral. los costos que acarrean son altísi- mos. La muerte en estos traumatismos suele ser trimodal. Establecen unos niveles de indicación de exploraciones radiológicas. porque no solo contamos los años de vida potencialmente perdidos sino también las discapacidades temporales y permanentes sin olvidar la implicancia en la vida social y económica de este tipo de pacientes. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: ALGORITMO ESTÁNDAR O ALGORITMO PERSONALIZADO.

• Valoración de ensanchamien- to mediastínico en la radiografía AP de tórax para investigar posi- ble hemorragia y su origen (veno- so. sobre la información proporcionada por la clínica- radiología-ecografía: • FAST positiva. el objetivo. A diferencia de los pacientes neurológicos. En conclusión. Años más tarde con la aparición y mejora de la Tomografía computarizada (TC) y su creciente disponibilidad han hecho que se convierta. periesplenico. a quienes una vez en la mesa de TC. sin embargo la eco FAST tiene algunas limitaciones de trasmisión al evaluar pacientes que presenten enfisema subcutáneo. diagnóstico y manejo de este tipo de pacientes. • No evidencia de intoxicación. en los pacientes politraumatizados se van flexibilizando y ampliando las indicaciones de TC tóraco-abdominal en pacientes hemodinámicamente estables. arterial. En cuanto a la detección de la lesión visceral su sensibilidad en mucho menor. • Ausencia de otras lesiones dolorosas que distraigan al paciente.Ponencia tional emergency x-radiography utilization study (NEXUS) : • Ausencia de dolor en línea media cervical. • FAST positiva/negativa con otras lesiones que implican trau- matismo de alta energía (fractura pélvica/fémur) por elevada preva- lencia de lesiones ocultas. La TCMD ofrece grandes ventajas frente a las demás pruebas de imagen por lo que es importante conocer sus in- dicaciones para efectivizar su utilización. siendo ésta más efectiva y menos invasiva que la punción de líquido peritoneal y desplazándola. detectar mediante una evaluación rápida de no más de 5 minutos la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal y torácica. Poco a poco la Tomografía computarizada multi-detector (TCMD) ha demostrado superio- ridad diagnostica y mejor sensi- bilidad para detectar las lesiones graves en los pacientes politrau- matizados por lo que se convier- te en la prueba de elección si se dispone de ella para completar la evaluación. • Nivel de conciencia normal. • No déficits neurológicos. • Sospecha/evidencia de lesión cervical o visualización incomple- ta de la Columna Cervical en la radiografía lateral. esta prueba en la primera línea diagnóstica. La eco-FAST y la radiografía simple aún juegan un papel importante en el 92 . aórtico). para identificar el órgano sangrante. en primer lugar debemos conocer con que elementos tanto materiales como capacitación humana contamos en nuestro centro de trabajo y conocer las ventajas y desventajas de cada una de las pruebas diagnósticas antes mencionadas con lo cual podemos plantearnos la realización de protocolos que se adecuen al centro hospitalario al que pertenecemos. En los 90 la ecografía y sobre todo la ecografía focused abdominal sonography for trauma o Eco FAST es una gran herramienta para el diagnóstico del trauma abdominal cerrado. se realizan estudios parciales de tórax y abdomen (3 o 4 cortes). ya que muchas de ellas no se asocian a hemoperitoneo. obesidad o neumoperitoneo. en manos de un radiólogo bien entrenado la sensibilidad máxima que alcanza el Eco FAST para detectar una lesión de Bazo es de 80% frente a las de páncreas que solo alcanza el 44%. centrándose en las 4 “P”: (perihepa- tico. • FAST negativa y sospecha de lesión abdominal. pericardico y pelvis) pudiendo ampliarse a pleura y retroperitoneo.

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Ponencia 94 .

A medida que el riesgo vital disminuye. Excluida la patología respiratoria crítica (neumotórax a tensión). escala de coma de Glasgow (GCS). para luego caer de forma cataclísmica. diversidad de lesiones y necesidad de respuesta rápida. define traumatismo grave. en cuanto se asegura al paciente una mínima estabilidad hemodinámica. Es decir. el radiólogo recibirá un paciente grave o muy grave. El traumatismo grave. caída. Para ello. manifes- tarse como una alteración de los signos vitales: tensión arterial (TA). cifras de tensión arte- rial y frecuencia cardiaca. hasta cierto punto predecibles. A diferencia de otras patologías. con la vía aérea expedita. hasta ahora exclusivo de la radiografía de tórax. C. sus niveles de grave- dad o el tipo de información que el radiólogo necesita para seleccionar la pauta de exploración idónea en cada caso. La escala ISS (InjurySeverity Score) evalúa los diferentes órganos y sistemas y asigna una puntuación que cuando supera 15 puntos. de forma análoga al protocolo ATLS. La imagen se ha convertido en el eje fundamental del proceso diagnóstico y en los últimos años se han producido cambios importantes en sus pautas de aplicación. incluye aquellos pacientes sometidos a un traumatismo de alta energía. Una actuación común requiere definiciones comunes. JM Artigas. sonda nasográstrica y vesical y. Ello hace que la información recogida por el equipo de rescate resulte de gran utilidad: tipo de accidente (colisión. secuelas y costes. el concepto de politraumatismo queda para después de la exploración TC. tipo de impacto (frontal. sobre cuyos hallazgos va a realizarse el balance de lesiones. incluso sin ellas. La adherencia de todo el equipo de politrauma a una pauta de actuación común preestablecida mejora la superviven- cia al ofrecer una respuesta coordinada y eficaz. comenzando por la de politraumatismo.Se 95 . La con- secuencia es un crecimiento logarítmico del número de estudios CT realizados. Exploración clínica básica de urgencia. airbag). más allá del A. etc. frecuencia cardíaca o respiratoria. situación de otras víctimas. inicialmente puede ser difícil distinguir estos pacientes de otros con lesiones menos graves. siste- mas de protección (cinturón de seguridad. con el fin de estratificar el riesgo y predecir evolución y pronóstico (morbilidad. una vez conse- guida estabilidad hemodinámica mínima. las lesiones traumáticas no siguen unas líneas “anatómicas” de diseminación. Tanto el Colegio Americano de Radiólogos (ACR) como el de cirujanos (ACS) han incluído ya la TCMD como procedimiento recomendado en la atención inicial a los pacientes con traumatismo grave. etc. hacen de la imagen diagnóstica una herramienta fundamental. sin lesiones clínicamente evidentes en la evaluación inicial. Radiografía simple y ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) están siendo sustituídas progresivamente por el estudio de cuerpo entero (panscan) con tomografía multidetector (TCMD).. vuelco). la escala TRISS (Trauma-ISS) estima probabilidad de supervivencia. ocasionando patrones de lesión. cuya mortalidad se ha estimado en 2%. la siguiente prioridad es la detección y caracterización de la hemorragia traumática. en ocasiones. Debe conocer que. B. etc. Paciente grave. De la rapidez y precisión del abordaje diagnóstico y terapéutico van a depender las posibilidades de supervivencia y reintegración social activa de la víctima. Aurea Díez Hospitales Universitarios La Paz. poco antes miembro sano y productivo de la comunidad. En traumatismos torácicos alcanza el nivel máximo de indicación (9/9). lateral. Con frecuencia. especialmente en jóvenes. a la radiografía simple. uno de cuyos retos es la incorporación y actualización de las técnicas de imagen como soporte fundamental del proceso diagnóstico. sino que vienen definidas por la presencia de uno o varios “vectores de fuerza” que cruzarán barreras anatómicas hasta agotarse. Es ésta la principal aportación del protocolo ATLS (Advanced Trauma LifeSupport). mortalidad y estancia hospitalaria) se han desarro- llado diversas escalas que evalúan la gravedad del paciente traumático basándose en indicadores anatómicos y/o fisioló- gicos. desplazando. algunos de ellos a pacientes con lesiones leves o. o de intensidad menor. TRAUMATISMO MÚLTIPLE El término de paciente politraumatizado (PP) quiere transmitir la idea de gravedad que supone la presencia de le- siones con riesgo vital en uno o más órganos y cuya morbi-mortalidad supera a la esperada por la suma de las lesiones individuales. sanitarios y sociales. no llega al radiólogo de forma clara. como paso previo al shock. Una lesión de riesgo puede permanecer oculta inicialmente y tras un periodo de latencia variable. obliga a una sistemática de exploración que priorice la detección de lesiones según su riesgo vital y funcional. atropello. Ponencia POLITRAUMA ¿PROTOCOLO ESTÁNDAR O PERSONALIZADO? M Martí. El concepto de traumatismo potencialmente grave (TPG). centrada en las constantes vitales y mecanismo de producción del traumatis- mo son las dos líneas de información que el radiólogo necesita para decidir las pautas de exploración por imagen. En tal escenario. Miguel Servet Los traumatismos graves constituyen la primera causa de mortalidad en pacientes jóvenes y generan una elevada morbilidad. 1. con frecuencia no permite una exploración clínica detallada. lo que unido al elevado riesgo de lesiones insospechadas (“ocul- tas”). explosión). la TA puede mantenerse inalterada hasta que la pérdida hemática supera el 30%. cobran más rele- vancia los aspectos de radioprotección.

que justifique un enfoque agresivo. que estos resultados no permiten rechazar el uso de la TC de tórax como herramienta de cribado. caída >7 m ) se recomienda practicar TC rutinario. ha situado al estudio TCMD como primera opción. retroperitoneales o torácicas. debido a su mayor rapidez y rendimiento diagnóstico sobre las exploraciones FAST y de radiología simple. Concluye. pero que en el curso evolutivo se evidencia su gravedad. información referente al mecanismo de lesión. en menor medida. factible y está justificado en inestables 96 . La radiografía de cc puede omitir hasta el 30% de lesiones. pero saber de su existencia durante la resucitación inicial ayuda a no empeorarlas y permite planificar su tratamiento ulterior. en pacientes de edad avanzada. realiza un metaanálisis donde evalúa parámetros e exploración física. Publicaciones recientes muestran que la integración del TCMD en el manejo precoz del trauma mejora significativamente la supervivencia al facilitar la intervención terapéutica en el shock hemorrágico o emergencias neuro- quirúrgicas. Únicamente para niños con traumatismo cervical leve quedaría indicado el estudio radiológico. hasta un 30% de lesiones adicionales que implican cambio en el tratamiento. especialmente en jóvenes sin ningún indicio de lesión y con antecedente de traumatismo menos grave. ya clásico. El riesgo de lesión radioinducida no es una cuestión prioritaria en pacientes graves. que inicialmente son etiquetados como leves. incluso con radiografía normal para excluir traumatismo vascular medias- tínico. Posiblemente influyen otros factores de tipo logístico. El impacto clínico y/o económico de estos casos. Con el fin de incrementar la probabilidad pre-test de identificar lesiones relevantes y mejorar la selección de pacientes. La exploración radiológica de columna cervical se indica en pacientes con traumatismo grave e indicios de riesgo se- gún los criterios NEXUS (NationalEmergency X-RadiographyUtilizationStudy). elevándose el porcentaje de falsos negativos al 78% en pacientes con marca del cinturón de seguridad. el sistema de selección de pacientes para realizar TC debería incluir. La ecografía FAST: es conocido que una de cada tres lesiones viscerales abdominales no asocian hemoperitoneo. analítica. No es necesario conocer todas las lesiones para empezar las maniobras de soporte. sin posibilidad de estabilización y con la sala de TC lejana. pero las especiales circunstancias de tipo social que envuelven a la enfermedad y sus secuelas en la población joven. lo que no autoriza al radiólogo al empleo indiscriminado de la TCMD de cuerpo completo. lo que. 2. Estos he- chos justificarían un empleo más liberal de la TCMD.719 pacientes concluyen que la realización de un panscan es seguro. identificaron porcentajes variables de lesiones en diferentes localizaciones de las que un 19 % cambiaron el manejo terapéutico cuando se les practicó un panscan. radiología simple y FAST. La radiografía de pelvis es otro clásico en el protocolo ATLS. En el estudio. planteamiento que se invierte en lo referente a radiosensibilidad. en cuanto a dosis de radiación. El tiempo de diagnóstico es otro parámetro clave en el traumatismo grave. sin embargo. similar a la TC. prospectivo del año 2006 sobre 592 pacientes con mecanismo de alto riesgo pero sin alteración anatómica alguna ni de signos vitales. la exploración física anómala y la existencia de fracturas pélvicas. incluso si requieren cirugía. puede llegar a ser muy importante. con re- sultado positivo es imprescindible evaluar el alcance de las lesiones intrabdominales para decidir si el tratamiento idóneo es quirúrgico o endovascular. En un estudio de cohortes multicéntrico sobre 16. habida cuenta de sus potenciales repercusiones.3%. Tampoco informa de lesiones pelvianas. Actualmente la FAST suele limitarse a pacientes graves. reducir la estancia en UVI y mortalidad por fallo multiorgánico. Brink et al. que va a omitir erróneamente una de cada tres fractu- ras pelvianas y cuyo impacto terapéutico es nulo cuando existe un equipo de TCMD accesible o se va a practicar esta exploración en las próximas horas. La guía ACR asigna a la radiografía de tórax una puntuación máxima en traumatismos graves. encuentran que el tiempo en Urgencias se acorta significativamente en pacientes sometidos a un panscan inmediato. Se va imponiendo el criterio de utilizar la TCMD como procedimiento inicial. Con determinados mecanismos de lesión (atropello >16 Km/h. por considerarlas exploraciones complementarias. incluso como parte de la evaluación primaria del PP. y minimice la posibilidad de lesiones ocultas. colisión> 48 Km/hora . cuya superioridad diagnóstica es manifiesta. Incluso en pacientes estables. Es conocido que la morbimortalidad en ancianos para un mismo patrón lesional es muy superior a la de los jóvenes. Identifica correctamente 484 de 508 pacientes con lesiones por TC. tanto en pacientes estables como inestables. porque es conocido que la TC descubre. complican la decisión de abstención y el riesgo de sobreutilización existe cuando la selección se realiza únicamen- te según el mecanismo traumático. con una sensibilidad para lesiones traumáticas vertebrales del 99. además de los datos clínicos. En un metanálisis realizado en 2012. siendo los mejores factores predictores la presencia de alteraciones en la radiografía o ecografía de tórax y.Ponencia plantea la cuestión de si debe aplicarse el mismo protocolo de exploración a estos pacientes que a los que tienen lesiones anatómicas evidentes o alteración de los signos vitales. en comparación con los sometidos a explo- ración selectiva. Aproximadamente el 50% de los traumatismos infravalorados son atribuibles a errores en la evaluación clínica y un 20 -30% a problemas de interpretación de la radiología simple. Así. especialmente a la hora de cata- logar como “politrauma ” a un paciente y someterle a un TC de cuerpo completo. ¿TC SELECTIVO O RUTINARIO DE INICIO? ¿Hay suficiente evidencia que justifiquela exploración TC completa de rutina? La inclusión del radiólogo en el equipo de trauma permite homogeneizar el lenguaje.

existe poca justificación salvo para la TC Figura 2. es decir. consecuencia directa de las peculiaridades de estos pacientes. El “fenómeno de lavado” hace que un seudoaneurisma pueda pasar desapercibido en la fase portal. sin embargo. con riesgo de hemorragia tardía inesperada. si es preciso. ya que aporta una visión diná- mica del comportamiento de las lesiones. (Fig 2) En relación con la fase pre-contraste. Así para el cuello es de 20 segundos. aporta un mapa vascular pero no excluye con seguridad el sangrado de origen arterial tardío. integradas en el protocolo de cuerpo completo de trauma. ¿QUÉ TIPO DE EXPLORACIÓN APLICAMOS? ¿ Cuántas fases? Una vez decidido el panscan la siguiente cuestión es cómo balancear la dosis de radiación con las necesidades diag- nósticas. Ninguna de es- tas fases aporta información suficiente sobre el mapa arterial ni sobre lesiones vasculares como fistulas arteriovenosas. 4. integrada en el protocolo de cuerpo completo. La angioTC torácica dirigida se obtiene de manera exclusiva cuando hay sospecha de lesión vascular mediastínica o bien. Según los hallazgos iniciales. quienes indican la embolización directa si el sangrado es de origen arterial. cesita embolización como el tamaño y el crecimiento de las áreas hemorrágicas en las distintas fases. Para resolverlo se ha puesto en marcha un estudio internacional multicéntrico aleatorizado que evaluará ambas alternativas. La fase portal es la utilizada con mayor frecuencia en traumatismos abdominales. incluirá pacientes con signos de lesión y sometidos a mecanismo de riesgo. bi o trifásico. estenosis... Figura 1. supera la suma de cada una de ellas por separado. Aunque existen indicios suficientes para considerar al panscan de rutina como superior al procedimiento clásico de ATLS y TC dirigido. Ponencia siempre que se realice en un entorno bien estructurado y con un equipo organizado. del cuello que puede hacerse con/sin contraste. y discrimina la mayor parte de las veces sangrado arterial de sangrado venoso con sus implicaciones terapéuticas (Fig 1) Se valoran. cráneo seguida. parámetros adicio- nales para identificar cuándo y quien ne. propone angioTC pélvica a los 23sg. por vaso-espasmo o por rapidez en la adquisición. por ser intermitente. propone la adición selectiva de fase arterial cuando hay lesión pélvica significativa en la RX. por regiones o completo. La fase arterial aislada tiene escaso valor en la detección de lesiones parenquimatosas. la adición de una fase tardía permite confirmar el sangrado activo y detectar una posible lesión de la vía excretora. Existen diversas alterna- tivas que incorporan fases arteriales segmentadas en función de las características del trauma. que puede aparecer en la fase venosa después de una arte- rial negativa. El reconocimiento del origen del san- grado en la angioTC de pelvis elimina la controversia terapéutica clásica entre los defensores de la fijación inicial y si no responde embolización y. pseudoaneurismas. con sensibilidad y especificidad para reconocer lesiones parenquimatosas y sangrado activo entre 93% y 100%. si realizar un estudio mono. Las 97 . diferenciando cuando está conteni- da de cuando se trata de sangrado activo. no se ha llegado a incorporar a las guías clínicas de- bido al bajo nivel de evidencia científica que lo sustenta (II B y III). Se defiende la obtención de una hélice basal de un segmento que incluye tórax inferior y abdomen superior para identificar hematomas intra-parenquimatosos que en fase portal serían isoatenuan- tes. Identifica con facilidad las lesiones vascu- lares. a los 30sg del resto y la fase portal abomino-pélvica a los 70sg. 23sg para la pelvis. Cada hélice se programa con un retraso diferente. ¿ADQUISICIÓN SEGMENTADA O CONTINUA? Soto et al. tanto para pacientes estables como inestables.. sometido a los cambios de TA. 30sg para la aorta… La confianza diagnóstica de la com- binación de las fases arterial y venosa. y analizará mortalidad durante el ingreso y al año. Puede incluir las extremidades en la misma hélice. inmediatamente o no. 3. Soto et al. 25-27 sg para las extremidades superiores e inferiores proximales.

El resul- tado es que las vísceras. (Fig 4) En pacientes jóvenes puede además prevenir la necesidad de hélices adicionales ya que no es infrecuente que haya eliminación por la vía excretora simultáneamente lo que disminuye aún más la dosis de radiación. La duración de los 3 bolos de contraste sumados sería de 23. no dife- rencia hemorragia arterial de venosa. Cada centro debe adaptarlo a las características del inyector disponible. Aunque. las venas y las arterias se opacifican más que en una fase portal normal. Con la finalidad de disminuir la dosis de radiación y obtener información sobre la perfusión visceral y del mapa arterial simultáneamente se han ideado los protocolos de doble y triple inyección. Nguyen et al.Utilizan un equipo de 16 detectores y la hélice se lanza a los 50sg. cuando es necesaria. Teniendo en cuenta que estos protocolos segmentados están dirigidos por una exploración de RX previa. La concentración del contraste utilizado es de 350mg. Lo denominan protocolo revisado.Ponencia fases arterial y. Ambos terminan con una inyección de suero salino (30cc) a la misma velocidad que la anterior. En esencia.75=50. La representación de los órganos con exposición simultánea del árbol arterial.3+8+18. consisten en introducir el contraste en dos o tres emboladas con- secutivas. es diagnóstica. lo que implica más rapidez y menos dosis de radiación que los de doble fase o segmentados.6+13+12. 8ml a 1ml/sg y la última con 75ml a 4ml/sg. a diferente velocidad. pero las arterias viscerales realzan un poco menos que en una angio-TC. (Fig. A destacar que es el único protocolo que con una única fase permite detectar pseudoaneurismas.3) La principal ventaja es que incluyen todos los requerimien- tos de ambas fases. Otra ventaja es que se generan un número inferior de imágenes. describe las ventajas de la transición del protocolo segmentado a una hélice arterial continua seguida de la portal abdominal porque evita superposiciones. Se adquiere una única hélice continua. re- saltamos dos: • El protocolo suizo que inclu- ye 3 emboladas consecutivas (trifásico). Ajustando adecuadamente el retraso en la adquisición del contraste con la duración de la última em- bolada. realmente proporciona una mejora significativa en diversos aspectos. • El protocolo de Israel (bifásico). se- guidas de suero salino.55sg. Incluye 2 bolos. disminuyen los artefactos del contraste entrando por la vena cava superior. La hélice se dispara a los 75sg porque utiliza una TC de 64. en sentido estricto. con o sin pausa entre ellas y. (Fig 5) 98 . De este modo recogemos la información de la fase portal correspondiente a la primera embolada y de la fase arterial de la segunda. DOBLE O TRIPLE INYECCIÓN Los protocolos estándar administran una cantidad de contraste variable en función del peso del paciente y las caracte- rísticas del equipo que oscila entre 90 y 120cc a una velocidad en- tre 3-5ml/sg seguido de suero salino a la misma velocidad. la siguiente inyectando Figura 5.5=52. La cantidad total de contraste son 130cc y la duración 26. resultando en menor radiación y acortando el tiempo de exploración. De los protocolos existentes. con un retraso fijo de 50-60sg desde que empieza la inyección. La aorta también alcanza menos atenuación que en una angioTC dirigida pero la imagen Figura 3. la dosis acumulada entre los solapamientos de las cajas y la radiología simple probablemente es mayor que la dosis recibida con un TC precoz directo y completo. la tardía se llevan a cabo con baja dosis porque su propósito es caracterizar una le- sión que ya está identificada. PROTOCOLO DE ÚNICA. Como inconveniente cabe señalar un mayor consumo de con- traste (145-130cc). La primera con 70ml a una velocidad de 3ml/ sg. incluido el sangrado arterial tardío. El primero con 80 ml a 3cc/ sg y el segundo a 50ml a una velocidad de 4ml/sg después de una pausa de 13sg. detecta fácilmente el extra- vasado.1sg. identificando tanto lesiones vasculares como parenquimatosas en un único pase. 5. se eliminan o.

ACR Appropriateness Criteria on suspected spine trauma. 8.4:762-75. Hendey GW. la hélice del cuello se obtiene a continuación del cráneo. Juhn P. Bartal G. 9.Brink M.. Anderson SW. 10. RESUMEN Y CONCLUSIONES Una vez expuestos las ventajas e inconvenientes. Sierink JC. pero existen diferentes aproxi- maciones para su valoración. 7. Mulkerin W.3:11. Bradley RN. Kalganov A. Ashkenazi I. Natarajan B. Behrendt I. Colocar los brazos a lo largo del cuerpo para obtener la hélice del cuello y luego reposicionarlo para evitar los artefactos en el cuerpo incrementa el tiempo de sala y no siempre es posible en un traumatismo grave. toracoabdominopelvis en fase arterial y una fase venosa portal abdómino-pélvica. En estos pacientes atendiendo a datos de la inspección / exploración o a las características especiales del traumatismo se puede ampliar la exploración incluyendo macizo facial o angioTc de extremidades o cuello. Cada hospital debe desarrollar sus propios protocolos en consenso con la emergencia pre-hospitalaria para que minimizar la existencia de errores en el diagnóstico de lesiones. 2007. Shanmuganathan K. Dekker HM. Benneker LM. Edwards MJ. 11. Hilty MP. Radiology. Stoupis C. Saltzherr TP. Radiology 2007. Martinolli L. Brown MA.50:105-22. 2008 Mar 4. Kool DR. Los pacientes politraumatizados con lesiones anatómicas evidentes o alteración de los signos vitales (Código 15) se van a beneficiar de un protocolo que incluya cráneo basal. permite dar de alta sin riesgo. En resumen se reservaría el estudio multifásico para los pacientes graves. van Kuijk C. Raja AS. Medak AJ. pero si existe sospecha de lesión vascular. 99 .148:695-700. Blickman JG. Daffner RH. van Vugt AB. Halevi A. 2010.99 Suppl 1:52-8. Pelvic radiography in ATLS algorithms: A diminishing role? World J Emerg Surg.38:559-63. ¿Y EL CUELLO? Está fuera de duda que el cuello y la columna cervical deben ser explorados con TC. Casola G. Alfici R. Frühwald P. Andrade-Barreto OA. Fase tardía con baja dosis si precisa. Fortman J. 2007. Whole-body multislice computed tomography as the pri- mary and sole diagnostic tool in patients with blunt trauma: searching for its appropriate indication. Rodriguez RM. 6. Sorensen M. Criteria for the selective use of chest computed tomography in blunt trauma patients. JAMA Surg. Hackney DB.229:766-74. 2003.25:1057-62. 2012. Soto JA Blunt splenic trauma: delayed-phase CT for Differen- tiation of active hemorrhage from contained vascular injury in patients. Gupta PK. Roewer N. las indicaciones y los riesgos es evidente que resulta imprescindi- ble la implantación de una guía clínica que incluya una exploración radiológica protocolizada para evitar actuaciones descoordinados o improvisadas. Jóvenes estables sin lesiones aparentes y mecanismos leves no deben ser sometidos a TC. que nunca debe sustituir a la exploración clínica. Boscak A. Hatzoudis GI. Splenic Trauma: What is New ?Radiol Clin North Am. observación clínica y TC selectivo. Forse RA. Hoyt DB. Deutsch R. Goslings JC. Sirlin CB. 2013 Aug 7. Mower WR. 2012. Brederlau J.243:88–95. Hirsch EF. En general. Buggy DJ. Zimmermann H. NEXUS Chest: Validation of a Decision Instrument for Selective Chest Imaging in Blunt Trauma. J Am Coll Radiol. Cemaj S. Baumann BM. Burke PA. que también ha de ser normal. Van Delden OM. Reitsma JB. Deunk J. Exadaktylos AK. FAST scan: is it worth doing in hemodynamically stable blunt trauma patients? Surgery. Luitse JS. Br J Surg. El resultado negativo de esta exploración. Kessel B. Fortlage DA. 2010 . les podemos aplicar un panscan con una sola hélice pero con doble / triple inyección directamente sin efectuar radiología simple ni ecografía FAST previa. también sin contraste. Is routine portable pelvic X-ray in stable multiple trauma patients always justified in a high technology era? Injury. No parece cuestionable la realización de un panscan a los pacientes politraumatizados tan pronto como sea posible evitando o disminuyendo la utilización de la radiología simple. 7.Eur Radiol. Khashan T. 2007. Screening US for blunt abdominal trauma: objective predictors of false-negative findings and missed injuries. cuello. Sevi R. suele incluirse en la fase angiográfica del tórax. 2. Un solo pase contínuo sin rx simple adicional puede ahorrar hasta un 48% de radiación. BIBLIOGRAFÍA 1.20:818-28. Systematic review and meta-analysis of imme- diate total-body computed tomography compared with selective radiological imaging of injured patients. Jeroukhimov I. Langdorf MI. Hopfner W. 4. Pacientes que han sufrido un TPG y /o menos grave. Anglin D. Wurmb TE. Varghese JC. 5.Am J Emerg Med. 3. Ponencia 6. Lucey BC. Los pacientes con TPG o por mecanismo de riesgo se beneficiarían de un panscan con doble inyección en una única adquisición continua. El uso de este panscan de rutina en los niños sin lesiones aparentes no estaría tan justificado y de momento se iniciaría el estudio con radiología simple y ecografía FAST.

Hoppe H. Portnoy O. Cryer HM. Biberthaler P. Loupatatzis C.75:202-6. Wierer M. Riou B. Whole body 16-row multislice CT in emergency room: effects of di- fferent protocols on scanning time. Rhea JT. Häberle S. Fiaschetti V. retrospective study. 19. Simon D. Whole-body computed tomography is associated with decreased mortality in blunt trauma pa- tients with moderate-to-severe consciousness disturbance: a multicenter. PLoS One. Emerg Radiol.13:251-7. the FIRST Study Group. 2013 Jul 24. Saltzherr TP. Hoffman JR. Ptak T. Sheba Medical Center. Yap A. Garrigue D.A Retrospective. Beenen LF. Floris R. Multicentre Study. Eur Radiol. Guranda L.Ponencia 12. Tanaka N. Martin C. Hiatt JR. Schindera S. Yeguiayan JM. Bader S. Schröder R. Wirtz MR. Simonetti G. Rummeny E. Jacquot C. 2009. Radiation dose is reduced with a single-pass whole-body multi-detector row CT trauma pro- tocol compared with a conventional segmented method: initial experience. Rotili A. image quality and radiation exposure. Whole-body computed tomo- graphy for multiple traumas using a triphasic injection protocol. 2012 . Radiation exposure before and after the intro- duction of a dedicated total-body CT protocolin multitrauma patients Emerg Radiol. Kanz KG. Bonithon-Kopp C.16: 17. Gupta M. Gralla J.8(7) 14. Schriger DL. Crit Care. Revised protocol for whole-body CT for multi-trauma patients applying triphasic injection followed by a single-pass scan on a 64-MDCT.67:779-87.68:668-75. Israel. Yaniv G. Streekstra GJ. Clin Radiol.Department of Diagnostic Imaging. Bittner J. Bonel HM. 2013. Tel Hashomer. Baraff LJ. Srivastav S. 13. Novelline RA. 18. van Griensven M. 229: 902–05. 20. Radiology 2003. Konen E. 16. 100 . 2008. 2013. Tillou A. 2007. Dobritz M. Huber-Wagner S. Freysz M. Binquet C. Fanucci E. Goslings JC. Lefering R.18:1206-14. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Aug 16. Is the Use of Pan-Computed Tomography for Blunt Trauma Justified? A Prospective Evaluation J Trauma. Sierink JC. Kimura A. 15. Impact of whole-body computed tomography on mortality and surgical management of severe blunt trauma. Trauma Register DGUWhole-Body CT in Haemodynamically Unstable Severely Injured Patients .

la pared aórtica debilitada experimenta dilatación excesiva que ocasiona estiramiento y posterior rotura. Por regla general las dos luces tienen flujo de sangre. Lo más probable es que exista una combinación de factores como pueden ser la degeneración de la pared aórtica y su dilatación junto a la existencia de otros de tipo hemodinámico. La lesión inicial. A pesar de que la mayor parte de las lesiones comienzan como una rotura o desgarro en la íntima. podría iniciar la hemorragia. de dilatación de la luz aórtica. más o menos rápido. Madrid DEFINICIÓN La pared aórtica está formada por tres capas diferentes: la íntima. su tendencia a extenderse distalmente (disección anterógrada). En ocasiones existen varias reentradas. Teresa Hernández Cabrero. aunque puede ser subadventicial en algunas zonas. Gonzalo Garzón Moll. que se encuentran dentro de la túnica media. Ignacio Díaz Lorenzo Hospital Universitario La Paz. Ponencia DISECCIÓN AORTICA: DIAGNÓSTICO Y ALGO MÁS Dr. se han agrupado las disecciones que afectan a la aorta ascendente como tipo A y las que afectan a la aorta descendente como tipo B (Clasificación de Stanford) 101 . dos o tres centímetros por encima del origen de las arterias coronarias. 2. se denomina puerta de entrada.La clasificación de DeBakey incluye tres tipos principales de aneurismas: los tipos I y II se localizan en la aorta ascendente. La disección de la aorta da lugar al establecimiento de dos luces o canales diferentes: se denomina luz verdadera a la que conformaba la aorta antes de la disección mientras que la luz falsa es la que se forma después de la rotura. Dr. Mientras que en el tipo I la disección se extiende a la aorta descendente. La distancia de la rotura al origen de la arteria subclavia será clave para el diseño del tratamiento endovascular. proximal al denominado itsmo aórtico. La separación de la capa media suele ser longitudinal y circunferencial y su extensión puede ser variable. Por lo general la disección se produce en la capa media. desde un punto de vista práctico. como el Síndrome de Marfan o la hipertensión arte- rial.. En ocasiones la luz falsa vuelve a abrirse nuevamente en la luz verdadera. no comunicante o de hematoma intramural. CLASIFICACIÓN Se han propuesto varias clasificaciones de la disección aórtica. Otra localización común es la aorta descendente. en ocasiones. En general se acepta que la rotura de los denominados “vasa vasorum”. El sitio más frecuente de inicio de la disección aórtica es la aorta ascendente. La luz verdadera y la luz falsa están separadas por la capa intimal o intimomedial de la aorta. En este último caso hablamos de disección cerrada. Dra. en el tipo II la lesión se circunscribe a la porción ascendente. inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. a nivel distal. la disección se presenta en pacientes que tienen una pared aórtica debilitada por de- generación idiopática de la túnica media. La existencia de una sepa- ración entre estas capas se denomina disección. Se produce rotura con despegamiento hemorrágico de los planos laminares de la túnica media que puede acompañarse. denominándose progre- sión o disección retrógrada. ETIOPATOGENIA Existen factores de riesgo que predisponen a la disección aórtica. En el tipo III la lesión es distal a la arteria subclavia y puede afectar solamente a la aorta torácica (III a) o extenderse a la aorta abdominal (III b).Sin embargo. En la mayor parte de los casos. pero también es posible su progresión proximal.. donde se produce la rotura de la capa aórtica. por tanto. Desde éste origen. ni reentradas y a la separación de la capa media se la denomina hematoma intramural aórtico. a veces no se pueden identificar ni la puerta de entrada. pero todavía se desconoce la patogenia de la disección. la media y la adventicia. aunque no siempre. lo que ocasiona una disminución de la resistencia de la pared a las fuerzas he- modinámicas. 1. Esta teoría se ve respaldada por el hecho de que en algunos casos de disección no existe desgarro de la íntima. el despe- gamiento abarca distancias variables y. a través de otras roturas que se denominan puertas de reentrada. En otras ocasiones. Una característica de las disecciones es. aunque la falsa luz puede estar trombosada. toda la longitud de la aorta.

elementos tan importantes como: dónde se encuentra la puerta de entrada y las reentradas. su ex- tensión. Desempeña un gran papel que durante el procedimiento endovascular. ya que nos pue- de asegurar que estamos trabajando en la luz verdadera y nos permite ver el cierre de la puerta de entrada y los cambios de flujo que se producen en tiempo real. ETE antes y después del cierre de la puerta de entrada mediante la colocación de una endoprótesis EVOLUCIÓN En cuanto a la evolución: se denomina disección aguda a la que se encuentra antes del día 14 de su presentación. Todos estos datos nos van a servir para planificar el tratamiento. elegir las prótesis mas adecuadas en cada caso si optamos por el tratamiento endovascular y para poder determinar cual será el comportamiento de la luz aórtica y cuales serán sus consecuencias a nivel del flujo visceral y de los miembros. el diámetro de cada una de las dos luces y el compromiso de las diferentes ramas arteriales viscerales y de los miembros superiores e inferiores. aunque limitada a la aorta torácica. es también una herramienta fundamental en el diagnóstico de la disección aguda.Ponencia DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la disección aórtica aguda se hace. Típica imagen de disección aguda Tela de araña de la íntima Intususcepción de la luz La ecografía transesofágica (ETE). Esta clasificación evolutiva es importante porque el 75% de los pacientes fallecen en el periodo agudo. distinguiremos su tipo y podremos definir las características propias del proceso. cuál de las luces es la verdadera y cuál la falsa. en el momento del ingreso del paciente en el hospital. Con esta prueba vamos a poder confirmar la existencia de la disección. Con el tiempo. disección subaguda en los dos primeros meses y disección crónica a partir de entonces. mediante la realización de un TAC multicorte con contraste intravenoso. las dos luces aórticas se van 102 . el grado de trombosis de la falsa luz.

El tratamiento de la mayoría de los pacientes con disección crónica es conservador. arterias mesentéricas y arterias renales o progresar distalmente disecando las arterias iliacas. pleural (hemotorax. renal o de miembros inferiores. Los estudios analizados muestran una supervivencia de entre el 60 y el 80% en seguimientos a 5 años. Tampoco es infrecuente que se produzca regurgitación valvular aórtica y. Si la disección progresa distalmente puede afectar a las dos arterias iliacas. En la actualidad suele ser endovascular. bien a nivel intestinal. generalmente izquierdo) o peritoneal (hemoperitoneo). suele ser muy delgada. Se denomina disección cerrada. anualmente. Debe hacerse un seguimiento mediante TC o RM al ingreso. Consiste en la sustitución de la aorta ascendente por un tubo protésico. Se plantea de manera individualizada con los datos obtenidos de TAC. Actualmente. En los pacientes que precisan tratamiento. en el momento del alta del paciente y a las seis semanas. siempre y cuando no aparezcan signos clínicos de isquemia. En los casos en los que la disección se origina en la aorta descendente (disección tipo B). Consideraremos el tratamiento endovascular en pacientes con diá- metro aórtico mayor de 55 milímetros o si el diámetro de la aorta ha sufrido un incremento mayor de cinco milímetros desde el último control. que suele ser de mayor tamaño que la verdadera y puede llegar a ser aneurismática. En estos pacientes es muy impor- tante el control de la tensión arterial. y es. Existen pocos datos referentes a la disección aórtica subaguda. y aún así. el tratamiento de reparación endovascular. ya que el riesgo de complicaciones es mayor en la fase temprana. se debe considerar la cirugía abierta. Se han establecido algunos criterios para considerar una disección aórtica aguda como complicada: mala perfu- sión o fallo orgánico. En los aneurismas de tipo A. dependerá de la afectación de uno u otro territorio arterial. abdominal e incluso mas allá. La clínica del paciente. Para los casos de disección aórtica complicada y para aquellos otros en los que la luz falsa crece de forma alarmante el tratamiento ha sido quirúrgico hasta hace poco tiempo. la arteria mesentérica superior y una de las dos arterias renales dependan de la luz verdadera mientras que la otra arteria renal dependa de la falsa. quirúrgico. además del tratamiento quirúrgico. Es posible que se afecten los grandes troncos del cayado aórtico. pueden ocluirse las arterias vertebrales ocasionando para- plejía temporal o permanente y también puede haber disección de los vasos viscerales con afectación del tronco celiaco. El tratamiento clásico de la disección aórtica tipo A ha sido. constituida por la parte externa de la túnica media y la adventicia. aneurismática. En muchas ocasiones más de la mitad de la circunferencia aórtica está disecada. dolor torácico o signos de mala perfusión. Ponencia diferenciando y no es infrecuente el crecimiento de la luz falsa. persisten muchas dudas sobre cual es el mejor tratamiento. siendo lo más frecuente que el tronco celiaco. El origen y la longitud del segmento disecado pueden ser variables. Pacientes con disección de aorta que se encuen- tran entre la segunda y la sexta semana de evolución. En el caso de que la anatomía no fuera favorable para el abordaje endovascular. siendo preciso realizar una técnica de imagen para descartar complicaciones tras la reparación endovascular. aunque con mayor frecuencia a la izquierda. puede progresar hasta la aorta descendente. Se considera que los casos de disección subaguda no complicada deben ser tratados médicamente. cuya pared externa. con mejores tasas de supervivencia que la cirugía abierta. La cantidad de sección aórtica afectada por la disección en un determinado plano es variable. a los seis meses y luego. Se realiza con controles angiográfico y ecográfico. y a veces la luz verdadera está tan comprimida por la luz falsa que apenas se ve. hipertensión arterial refractaria a tratamiento médico y el aumento del hematoma periaórtico o del derrame pleural hemorrágico. En el curso de la disección distal las arterias tributarias de la aorta pueden ser separadas por la propia disección. el tratamiento básico es médico. en cuanto a su extensión distal. Se realizará TAC de control a las seis semanas. La causa más común de la muerte de estos pacientes es la rotura de la falsa luz. Se recomienda seguimiento mediante técnicas de imagen de manera anual. la reparación endovascular presenta menor mortalidad temprana (primeros 30 días tras el pro- cedimiento) que la cirugía abierta. En caso de recurrencia de los síntomas y en pacientes con diámetro aórtico mayor de 55 milímetros o incremento anual del diá- metro de la aorta mayor de 5 milímetros. A nivel de la aorta descendente la íntima suele adoptar un trayecto típico en espiral. Consiste en mantener la tensión arterial del paciente mediante diversos fármacos en límites normales. el desgarro de la íntima se produce transversalmente por encima de los orificios coro- narios y puede haber lesión de las arterias coronarias. TRATAMIENTO La disección aórtica es una de las enfermedades cardiovasculares que se asocia a una mayor mortalidad. Las técnicas de imagen tienen una especial importancia porque la inestabilización de estos pacientes puede descubrirse por la presencia de cambios en la morfología aórtica. existe la posibilidad de realizar tratamiento endovascular o combi- 103 . La rotura se suele producir hacia la cavidad pericárdica (hemopericardio y taponamiento cardiaco). junto con el dolor. El tratamiento endovascular se considera como el mejor tratamiento para la disección aguda complicada. a los siete días. si existe hematoma periaórtico o derrame pleural hemorrágico de nueva aparición y en aquellos pacientes que tienen hipertensión arterial refractaria. debe considerarse en primer lugar.

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incluyendo determinadas situa- ciones específicas. historia previa de tromboembolismo venoso. Ponencia TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Sergio Alonso Charterina Servicio de Radiodiagnóstico. Se trata de una entidad potencialmente letal. de difícil diagnóstico y cuyo tratamiento es altamente efectivo aunque no exento de complicaciones. La enfermedad tromboembólica venosa requiere un diagnóstico preciso. la determinación de dímero-D no debería solicitarse para descartar enfermedad tromboembólica venosa antes de que el paciente haya sido evaluado clínicamente. Madrid El tromboembolismo pulmonar (TEP) constituye la manifestación más grave de la enfermedad tromboembólica ve- nosa. aunque no exento de complicaciones. Sin embargo esta fase es muy importante y en ella debe estratificarse clínicamente el grado de probabilidad de TEP. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la manifestación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa. Puesto que el TEP tiene un tratamiento muy efectivo. Debido al elevado número de falsos positivos.y exponer las estrategias recomendadas para su diagnóstico. hemorragias. los estados de hipercoagulabilidad y las anomalías venosas. la demostración de unos niveles normales de dímero-D (< 500 ng/ml por ELISA) permiten descartar enfermedad tromboe- mbólica venosa con seguridad. mediante escalas como la escala simplificada de Wells (tabla 1) o la de Ginebra (menos usada). La fortaleza de esta prueba se encuentra en su alta sensibilidad y valor predictivo negativo (VPN): numerosos estudios han demostrado que en pacientes con una probabilidad clínica de TEP baja o intermedia. ya que se calcula que sólo se detecta uno de cada tres casos de enfermedad tromboembólica venosa. La enfermedad tromboembólica representa la tercera enfermedad cardiovascular aguda más frecuente tras la isquemia cardiaca y el ictus. Hospital Universitario 12 de Octubre. La fase de sospecha constituye un reto para el clínico. la enfermedad tromboembólica venosa. ECG y gasometría) son inespecíficas. Además es una patología común que se infradiagnostica. moderada o alta. trombofilia…). ya que las manifes- taciones clínicas y las pruebas complementarias básicas (radiografía de tórax. El dímero-D es un producto resultante de la degrada- ción de la fibrina por la plasmina y sus concentraciones se encuentran significativamente aumentadas en los pacientes con tromboembolia venosa aguda. ya que un resultado negativo no permite descartar el diagnóstico en aproximadamente un 15% de pacientes. por edad avanzada o embarazo. Permiten clasificar a los pacientes en tres categorías: probabilidad baja. Resulta igualmente importante excluir con seguridad el diagnóstico para evitar un tratamiento anticoagulante innecesario. Sin embargo la determinación del dímero-D no es de utilidad en los pacientes con alta probabilidad clínica de TEP. y representa la causa más frecuente de muerte de origen vascular tras el infarto de miocardio y el ictus.5 casos por cada 1000 habitantes en los países occidentales. desde un 8-30% a 2-10%. ya que un tratamiento adecuado reduce considerablemente la morbimortalidad. ya que en estos pacientes los niveles de dímero-D pueden estar elevados en au- sencia de enfermedad tromboembólica venosa. TEP y trombosis ve- nosa profunda (TVP) constituyen una misma entidad. neoplasias o sepsis. un 25% tienen como factor de riesgo el cáncer y otro 25% no tienen un factor de riesgo aparente. que conlleva un 10-30% de compli- caciones y un riesgo de sangrado de alrededor de un 7% anual. Los objetivos fundamentales de este artículo son revisar el proceso diagnóstico del TEP -con especial atención al papel que juega la angioTC. edad avanzada. En la patogenia de la enfermedad influyen una serie de situaciones que tienen en común uno o varios de los siguientes mecanismos: el éstasis vascular. resulta de gran importancia realizar un diagnóstico preciso. traumatismos. 105 . en este grupo de pacientes está indicada la confirmación de la sospecha clínica directamente con pruebas de imagen y la determinación del dímero-D no se recomienda. Ambas expresiones clínicas. Por ello. según estudios. lo que reduce el valor de la prueba (bajo valor predictivo positivo [VPP]). sin necesidad de pruebas adicionales. También se revisa el manejo del TEP subsegmentario aislado. con una incidencia anual de aproximadamente 1. Aproximadamente un 50% de los pacientes con enfermedad tromboembólica tienen un factor de riesgo (cirugía reciente. En el proceso diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa la determinación del dímero-D mediante técnicas de alta sensibilidad (ELISA) juega un papel de gran importancia. y se produce como consecuencia de la migración hasta el árbol arterial pulmonar de un trombo que en el 90% de los casos procede del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores.en la petición de pruebas de imagen. inmovilización prolongada. la estimación de la gravedad del TEP y el paciente con TEP hemodinámicamente inestable. Por otro lado la especificidad de la prueba disminuye en pacientes con cirugía. ya que esta conducta va a provocar un incremento – en lugar de un descenso. En todos los casos el diagnóstico de TEP pasa por dos fases bien diferenciadas: la de sospecha y la de confirmación mediante la realización de técnicas específicas.

y. En la actualidad y teniendo en cuenta el aumento de radiación que supone para el paciente. lo que es más importante. Por otro lado. aprovechando el contraste inyectado para la angioTC pulmonar. este estudio también demostró que la combinación escala de Wells . y aunque en el estudio PIOPED II se recomienda su utilización. en los casos en los que el paciente no tiene TEP. la angiografía por tomografía computarizada (angioTC) se ha convertido en la prueba diagnóstica de elección para diagnosticar TEP. La sensibilidad y la especificidad de la angioTC pulmonar para detectar TEP es del 83% y del 96% respectivamente (PIOPED II). entre 10-70 mGy (3 mGy la mamografía. que parece ser la medida más efectiva para prevenir la nefropatía inducida por contraste. puede repetirse la eco- grafía. El manejo diagnóstico en este grupo de pacientes representa un reto mayor que en la población general por varios motivos. Los émbolos agudos se observan como defectos de repleción intraluminales que pueden tener una localización central en el interior del vaso (el defecto de repleción aparece rodeado de contraste). el VPP es del 97% cuando el TEP se localiza en arterias principales o lobares. Situaciones especiales Pacientes alérgicos a los contrastes yodados Ante una sospecha clínica de TEP y niveles altos de dímero-D. de gran exactitud (proporciona un mayor porcentaje de diagnósticos definitivos que la gammagrafía) y rápida interpretación. Si la ecografía es negativa puede indicarse la realización de una angioTC en aquellos pacientes con alergia leve-moderada. Las mujeres embarazadas tienen una incidencia de TEP entre 4 y 6 veces superior a la de las mujeres de su misma edad no embarazadas. En las pacientes jóve- nes con sospecha de TEP y niveles altos de dímero-D. Si ésta no es diagnóstica. El VPP varía con la extensión del TEP y con la probabilidad clínica. Por otro lado. the American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology (ATS/STR) no recomiendan la determinación del dímero-D en embarazadas. 106 . dando lugar a un falso positivo. El riesgo elevado no se normaliza hasta pasadas seis semanas del parto. la realización de una ecografía venosa de los MMII como prueba de imagen inicial es opcional (PIOPED II). 0. El diagnóstico por angioTC del TEP agudo se basa en la visualización de uno o más émbolos en el interior del árbol arterial pulmonar. En el estudio PIOPED II la combinación de ambas pruebas aumentó la sensibilidad desde el 83% al 90% (estadísticamente no significativa) sin modificar la especificidad (95%). Así. Por estos motivos. Sin embargo. ya que el nivel puede aumentar con la progresión del embarazo. y un resultado positivo es indicación de tratamiento. la ecografía venosa de los MMII debe ser la prueba de imagen inicial. Existe la posibilidad. que permite la visualización directa del émbolo (o émbolos) y. o bien pueden producir una oclusión completa del vaso con aumento de calibre del mismo (figura 1). previa premedicación con corticoides. En el resto de pacientes está indicada la realización de una gammagra- fía. Si la ecografía es negativa. al tratarse de una técnica no invasiva. unos niveles normales no excluyen con seguridad TEP en este grupo de pacientes. Mujeres embarazadas El TEP representa la principal causa de muerte no obstétrica durante el embarazo en los países desarrollados.venoTC. de realizar adicionalmente una TC de las venas de los miembros inferiores. una localización excén- trica (el defecto de repleción forma ángulos agudos con la pared del vaso). con muy alta dispo- nibilidad. En pacientes con alergia severa la alternativa es la gammagrafía pulmonar. y un resultado positivo es indicación de tratamiento. una angioTC positiva tiene un VPP del 96% cuando la probabilidad clínica de TEP es alta. no existe un consenso que justifique su uso sistemático. según estudios).angioTC pulmonar tenían la misma sensibilidad que la combinación de angio-TC pulmonar . ofrece diagnósticos alternativos (hasta en un 75% de pacientes. la gammagrafía es una buena alternativa en el caso de que la ecografía sea negativa. por lo que una angioTC negativa en este grupo de pacientes requiere pruebas diagnósticas adicionales. con una frecuencia similar durante los tres trimestres del embarazo. del 68% cuando es segmentario y del 25% cuando la afectación es exclusi- vamente subsegmentaria. realizar angioTC con gadolinio o angioRM.28 mGy la gammagrafía de perfusión). La realización de ecografías seriadas es otra opción en estos pacientes. Mujeres en edad reproductora La dosis de radiación que reciben las mamas durante la realización de una angioTC es alta. En primer lugar. El estudio PIOPED II demostró que la angioTC pulmonar tiene además un alto VPN para descartar TEP en pacientes con probabilidad baja o intermedia (96% y 89% respectivamente) pero sólo del 60% en los pacientes con probabilidad clínica alta. la determinación del dímero-D es de menor utilidad. por lo que debería evitarse en lo posible. la colocación de protectores de bismuto reduce la radiación de la mama en un 57%. Si se opta por la realización de una angioTC. las escalas de probabilidad de Wells y Ginebra no han sido validadas en pacientes embara- zadas. En segundo lugar. Pacientes con insuficiencia renal Ante una sospecha clínica de TEP y niveles altos de dímero-D. la ecografía venosa de los MMII debe ser la prueba de imagen inicial. En las pacientes con una radiografía de tórax normal. en los pacientes con insuficiencia renal leve puede indicarse la angioTC previa hidratación del paciente.Ponencia Entre las pruebas de imagen disponibles. del 92% cuando la probabilidad clínica es intermedia y sólo del 58% cuando la probabilidad clínica es baja. estudios realizados demuestran que la venoTC tiene un rendimiento diagnóstico similar a la ecografía venosa de MMII.

se recomienda evaluar la función tiroidea del neonato durante la primera semana tras el parto. En los últimos años. Otros signos de disfunción ventricular derecha y la carga trombótica no guardaron una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad a corto plazo. lobares y segmentarias (figura 4). En las pacientes embarazadas con síntomas y signos de TVP la primera prueba de imagen debe ser la ecografía venosa de MMII. fenómenos de recanalización incompleta de los trombos con imá- genes de membranas intraarteriales y dilataciones postestenóticas. En los pacientes trasladables la mejor opción es la realización conjunta de angioTC y venoTC. Dado que el volumen sanguíneo se incrementa hasta un 50%. venas suprahepáticas y vena ácigos. Se calcula que aproximadamente un 2% de los pacientes que han tenido un episodio de TEP desarrollarán hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. se demostró que los pacientes con dilatación del VD tenían mayor carga trombótica y dentro de estos pacientes. se han considerado factores pronósticos (figura 3). historia de insuficiencia cardiaca congestiva y cáncer tenían mayor riesgo de mortalidad a corto plazo. y además detecta la sobrecarga ventricular derecha que se produce en los TEP hemodinámicamente importantes. La muerte se produce como consecuencia de la disfunción del ventrí- culo derecho (VD) y del colapso circulatorio. como consecuencia de una inspiración profunda. aquellos con una reserva cardiaca limitada tenían una carga trombótica significativamente más baja que los pacientes con dilatación del VD y reserva cardiaca normal.5-1 mGy). Si es negativa. Si la prueba es positiva se recomienda tratamiento. Dado que el empleo del contraste yodado durante el embarazo puede provocar una depresión de la función tiroidea. no se han descrito efectos mutagénicos ni teratogénicos. Sin embargo. Ponencia Un aspecto importante a tener en cuenta a la hora de seleccionar pruebas diagnósticas en estas pacientes es la radia- ción. Walsh) es incierta y se desconoce su influencia en el pronóstico a largo plazo. Respecto al empleo de contraste yodado. Miller. solamente aquellos con dilata- ción ventricular derecha. la dilatación del VD (diámetro VD /VI >1). En caso de que la angioTC sea técnicamente inadecuada se recomienda repetir de nuevo esta prueba o realizar ecografía. se recomienda gammagrafía ya que la radiación que recibe la madre es mucho menor. TEP subsegmentario aislado. mucho mayor desde la vena cava inferior que desde la superior (relación 2. Respecto a la radiación recibida por el feto no hay consenso sobre cuál de las dos técnicas supone menor radiación. Estimación de la gravedad y del pronóstico del TEP Se estima que al menos un 10% de los pacientes con TEP sintomático fallecen en las primeras horas y otro 5% muere posteriormente. entre los pacientes con TEP. no se recomiendan más estudios. con un VPN del 97%. Resulta por ello importante detectar precozmente la disfunción ventricular derecha para identificar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de una terapia trombolítica/ embolectomía. La ecocardiografía puede visualizar émbolos localizados en las arterias pulmonares principales por lo que puede ser útil en el diagnóstico del TEP severo. Tal y como se comentó en el apartado anterior la dosis recibida por la mama es muy superior cuando se emplea la angioTC frente a la gammagrafía. En un estudio reciente realizado para determinar si la carga trombótica y los signos de disfunción ventricular derecha se asociaban con mayor mortalidad a corto plazo (< 30 días). Mastora. Para evitar este problema. A este respecto. la ATS/STR recomienda realizar una radiografía de tórax para decidir la siguiente exploración: si la radiografía es normal. En las pacientes embarazadas es importante optimizar el protocolo de realización de la angioTC teniendo en cuenta los cambios hemodinámicos que ocurren durante el embarazo. En caso de que sea negativa o en las pacientes con sospecha de TEP que no tengan signos de TVP. pero en ambos casos es baja y similar o incluso inferior a la radiación natural de fondo recibida durante la gestación (0. se ha observado un aumento del número de pacientes a los que se les detectan TEP subsegmentarios aislados (presencia de uno o varios 107 . tras haber iniciado el tratamiento. Los hallazgos del TEP crónico que se observan en la angioTC difieren de los que se observan en el TEP agudo. como consecuencia del desarrollo tecnológico de la tomografía computarizada. debería realizarse angioTC. evitando inspiraciones profundas.4:1). recomendándose el uso de protectores de bismuto. el aumento agudo de calibre de las arterias pulmonares centrales y el reflujo del contraste a la cava inferior. Otro fenómeno que puede provocar una escasa opacificación de las arterias pulmonares y que es importante conocer es la interrupción transitoria del contraste por la llegada masiva de sangre no opacificada desde la vena cava inferior. en caso de radiografía anormal o cuando la gammagrafía no es diagnóstica. la rectificación o inversión del septo interventricular con compresión del ventrículo izquierdo (VI). la utilidad clínica en la práctica diaria de los sistemas que cuantifican la carga trombótica (Qanadli. Pacientes inestables En los pacientes no trasladables la mejor combinación diagnóstica inicial es la realización de ecocardiografía y eco- grafía venosa de MMII. pueden observarse defectos de repleción excéntricos que forman ángulos obtusos con la pared del vaso (correspondiendo a trombos crónicos). Así. oclusión completa de una arteria de menor calibre que las adyacentes y arterias con múltiples cambios de calibre afectando ramas principales. Si la an- gioTC es positiva se indica tratamiento. existe el riesgo de obtener un estudio no diagnóstico debido a la mayor dilución del contraste en el torrente sanguí- neo. La inspiración provoca un aumento del retorno venoso al corazón. con lo que las cavidades derechas y las arterias pulmonares se rellenan de sangre no opacificada (figura 2). Por otro lado. se recomienda en todas las embarazadas realizar el estudio en apnea tras una inspiración muy suave (o sin ella). Esta recomendación puede hacerse extensiva a todos los pacientes jóvenes. Exis- ten no obstante pocos estudios que relacionen estos hallazgos con el pronóstico a medio y largo plazo.

*** Repetición de la angio-TC si el primer estudio fue de calidad subóptima. Actualmente se recomienda el mismo tratamiento que en los pacientes con TEP sintomáticos.5% entre los pacientes. dado el bajo VPP de la angio-TC en estos pacientes (PIOPED II). por lo que es importante excluir esta posi- bilidad en este grupo de pacientes. Se cree que un pequeño émbolo subsegmentario puede resolverse espontáneamente. aunque en ciertos grupos de pacientes. sin afectación proximal). Aunque no existe un consenso global. como los oncológicos. ** En pacientes con afectación limitada a ramas segmentarias o subsegmentarias se recomienda realizar pruebas de imagen adicio- nales para confirmación. TEP incidental La detección incidental de TEP en pacientes asintomáticos tiene una prevalencia de aproximadamente 1-1. no así una TVP. Su presencia podría estar indicando la existencia de una posible fuente embolígena en las venas de las extremidades inferiores y un potencial riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar crónica. siendo mayor (4-5%) entre los pacientes ingresados. CONCLUSIÓN TEP. ALGORITMO DE ACTUACIÓN RESUMEN * En los pacientes con probabilidad clínica moderada se recomienda evaluación adicional de las venas de los MMII (PIOPED II). gammagrafía. estudio de venas de MMII. pacientes con TVP concomi- tante y pacientes con émbolos subsegmentarios recurrentes. se asocia con mayores tasas de morbimortalidad. TEP hemodinámicamente inestable Se define como aquel TEP que cursa con hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg). casi siempre asociado a TEP masivo (pero no siempre). y de ellos aproximadamente el 60% son inestables. para evitar el desarrollo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. El significado clínico de estos TEP subsegmentarios ais- lados no está claro. arteriografía (PIOPED II). posiblemente por trombofilia. La indicación de trombolisis en pacientes normotensos con disfunción ventricular derecha no está bien establecida. shock cardiogénico y/o cor pulmonale agudo. la mayoría de los autores están de acuerdo en tratar los TEP subsegmentarios aislados en las siguientes situaciones: pacientes con una reserva cardiopulmonar limitada. La importancia clínica de estos embolismos no sos- pechados es desconocida. Se calcula que un 15-20% de los TEP son masivos. Los pacientes con TEP inestable son indicación de trata- miento trombolítico. 108 .Ponencia émbolos en ramas subsegmentarias.

cuyo significado no está claro. Escala de Wells para estratificar el grado de probabilidad clínica de TEP 109 . Tabla 1. no así en los pacientes con probabilidad alta. pacientes inestables). en los que se requieren pruebas adicionales para descartarlo con seguridad. la escala de Wells) para estratificar el grado de probabilidad clínica. que condicionan la actuación diagnóstica.ej. Una angioTC positiva es indicación de tratamiento. Ponencia El TEP requiere un diagnóstico preciso ya que aunque el tratamiento es altamente efectivo. aquellos con dilatación ventricular derecha. Los pacientes con TEP hemodinámicamente inestable son indicación de tratamiento trombolítico. no está exento de compli- caciones. unos niveles normales de dímero-D descartan TEP. En los pacientes con probabilidad alta se recomienda realizar directamente an- gioTC. Entre los pacientes con TEP. Una angioTC negativa permite descartar TEP en los pacientes con probabilidad baja o intermedia. En el manejo diagnóstico deben tenerse en cuenta determinadas situaciones (alergia al contraste yodado. La mayoría de autores recomiendan tratar a los pacientes con una reserva cardiopulmonar limitada. insuficiencia renal. Dada la ausencia de especificidad de los síntomas y signos se recomienda utilizar un sistema (p. En los pacientes con probabilidad baja o intermedia. Como consecuencia del desarrollo tecnológico de la TC se ha observado un aumento del número de pacientes con TEP subsegmentario aislado. si bien en los casos en los que la afectación se limita a ramas segmentarias o subsegmentarias. con TVP concomitante o que presentan émbolos subsegmentarios recurrentes. historia de insuficiencia cardiaca congestiva y cáncer parecen tener mayor riesgo de mortalidad a corto plazo. La indicación en pacientes normotensos con disfunción ventricular derecha no está bien establecida. mujeres embarazadas. se recomiendan pruebas adicionales para confirmación.

A y B: oclusión completa de la arteria con aumento de calibre de la misma (flechas). rodeado de contraste (flecha).Ponencia Figura 1. Hallazgos en angioTC del TEP agudo. Estudio rea- lizado según protocolo habitual. Figura 2. AngioTC no diagnóstico en pa- ciente de 34 años embarazada (3º trimestre). Obsérvese la ausencia de opacificación de las arterias pulmonares (C y D) por interrupción transitoria del con- traste (flecha en C) debido a una inspiración profunda. D: defecto de repleción intraluminal de localización central. con bolus tracking (A y B). 110 . con sospecha clínica de TEP. C. E y F: defectos de repleción de localización excéntrica que for- man ángulos agudos con la pared del vaso (flechas).

D: membrana intraarterial (flecha superior) con oclusión completa y afilamiento de la arteria a nivel más distal (flecha inferior). Paciente con TEP agudo y signos de sobrecarga derecha. C: imágenes de membranas intraarteriales (fle- chas) y dilatación postestenótica (flecha superior). A y B: defecto de repleción excéntrico que forma ángulos obtusos con la pared del vaso (flechas en A). Ponencia Figura 3. Hallazgos en angioTC del TEP crónico. Figura 4. Dilatación del VD (diámetro VD /VI >1) con rectificación del septo interventricular (A) y reflujo del contraste a la cava inferior y a las venas suprahepáticas (B). 111 .

CT venography: a necessary adjunt to CT pulmonary angiography or a waste of time. et al: Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. Morris MF. Ridge CA. BMJ 2013. Remy-Jardin M. Mhuircheartaigh JN. Challenges. 10. AJR 2012. 2. Yoo AJ et al. Radiology 2006. Radiographics 2004. Leung AN. Semin Ultrasound CT MRI 2012. van Heesewijk JPM. Pistolesi M. Diagnosis and management of pulmonary embolism. Dennie C. Radiology 2012. Freyne BJ. 16. 67:277-85. Acute and chronic pulmonary embolism: an in-depth review for radiologists through the use of frequently asked questions.CT evaluation of chronic thromboembo- lic pulmonary hypertension. 245:315. 24:1219-38. 265:283-93. Radiographics 2006. 33:500-21. Stein PD. 15. Bruyere PJ. 198:1313-9. Mortani Barbosa EJ. AJR 2011. Cogley JR. LE Gal G. Willemink MJ. Ghaye B. 242:15-21. 12. CT findings and long-term mortality after pul- monary embolism. Allen. Ghaye B. 8. et al: Severe pulmonary embolism: pulmonary artery clot load scores and cardiovascular parameters as predictors of mortality. Bull TM. Cronin P. et al: Pulmonary embolism: Prognostic CT findings. Woodard PK. Lapner ST. 3. Pena E. Maher MM. Aghayev A. Thomsen KM. 14. N Engl J Med 2006. AJR 2011. 20. 9. Panel discussion: pulmonary embolism imaging and outcomes. Gardner BA. Gotway MB. Dodd JD. 196:497-515. 193:1223-7. Chang CC. Colletti PM. Radiology 2007. et al: Can CT pulmonary angiography allow assessment of severity and prognosis in pa- tients presenting with pulmonary embolism? What the radiologist needs to know. Kearon C. Rybicki FJ. McDermott S. 112 . Goodman LR. 18. 198:1346-52. 11. Willems V. Haramati LB. 239:884-91. Harrington JR. Park B et al. 17. 5. 346:f757. 7. and hot topics in pulmonary embolism imaging. Sostman HD. Am J Respir Crit Care Med 2011. Kelly AM. 9:1412-5. Goodman LR et al: Management of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angio- graphy: A statement from the Fleischner Society. AJR 2009. Ghuysen A. Harmsen WS. Kimpton M. Stein PD. Fowler SE. Short-term mortality in acute pulmonary embolism: clot burden and signs of right heart dysfunction at CT pulmonary angiography. J Thromb Haemost 2011. van Es HW. Jeon KN. 13. Radiology 2007.CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. Koobs L. et al: Pulmonary CT angiography protocol adapted to the hemodynamic effects of pregnancy. 242:889-97. 184:1200-8. 4. Pulmonary embolism in pregnancy: Comparison of pulmonary CT angiography and lung scintigraphy. Pulmonary embolism evaluation in the pregnant patient: a review of current imaging approaches. 19. 197:1058-63. AJR 2012. Stein PD. Woodard PK. et al: an official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: Evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy.29. 250:327-30. Semin Ultrasound CT MRI 2012. Sadigh G. 6. Jaeschke R. Chandrasekaran B.Ponencia BIBLIOGRAFÍA 1. Ghuysen A. 354:2317-27. Patil A. SB. et al. Araoz PA. 33:11-7. Weg JG et al: Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: Recommendations of the PIOPED II Investigators. Furlan A. Clinical Radiology 2012. 26:23-39. money and radiation?. Mayo JR. Gotway MB. Radiology 2009. Araoz PA. Goodman LR. Snijder RJ. Morshuis WJ. Ghobrial PM. Araoz PA. controversies. Carrier M. Ridge CA. et al: The management of a subsegmental pulmonary embolism: A cross-sectional survey of Canadian thrombosis physicians. Wittram C. Radiology 2007.

Ponencia IMAGING OF SPINAL TRAUMA Sujit S Vaidya. London UK 113 . Lead Trauma Radiologist The Royal London Hospital.

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J. Esteban García. C. M. Rodríguez Díaz R.Indice Casos 1.M. González de la Huebra Labrador. R. T. R. Garrido Carrasco 2.M. González González. Pérez González 7. Disección de arteria carótida interna. Simón Merlo. E Jiménez Ayllón. Borruel Nacenta S. Correa Soto. P. R. Abad Fernandez C. Fdez. JL Benito Arévalo. Garrido Alonso. F. Teruel López-Zurita 11. Díaz Mallo.C. Y Marcelino Reyes. D. del Castillo Ascanio.D. 125 . Corrales Pinzón. Gallego Rivera JI. Romera Sanchez R. Patología abdominal aguda en el paciente añoso: la que no hay que olvidar M.S. de Armas Perdomo. D. C. R Pérez Pérez. B Carro Alonso. Sánchez Jiménez. Arroyo López M. Pancreatitis enfisematosa vs perforación gástrica Daimiel Naranjo I. Fdez. Suárez Traba. D. M. ¿Hematoma renal postraumático? L. P. Colección subcapsular hepática: ¿perforación visceral? M. M. Rodríguez Delgado. 6. Campos Ferrer C.E. El cirujano nos puede engañar: material de hemostasia simulando absceso vs hernia inci- sional JF Rodríguez Sánchez. Peghini Gavilanes E. C González Delga- do. Núñez Vila. Suárez González* 5. 9. Fernández Hidalgo M. M. Santos Montón. y J. ¿Lesión cerebral intra o extraaxial? esa es la cuestión… O. M. L. Rubio Hervás. MS Pas- tor Santoveña 3. MS Pastor Santoveña 4. de Armas Perdomo. CA Marichal Hernández.M. Llanos Gómez. ¿ Sólo es una diverticulitis?. Santa-Olalla Gon- zález. del Castillo Ascanio. Lesión hepática JA Guirola Órtiz. I Ariño Galve. J. R. El Karzazi Tarazona. CA Marichal Hernández. K. Sánchez de Medina Alba. C. Velázquez Marín. 10. M. A. Perihepatitis como simuladora de patología biliar R. Dolor abdominal y diverticulitis. Navarro. 8. G Nieves Perdomo. Abellán Rivero. G Nieves Perdomo. Morales Cano. V Mayoral Campos. Fernández Hernández. L. M. ME Gómez Gil. Aerobilia: a veces es la clave S González Rodríguez. N. Rico Aragón E.

F. O. Marco Galve.M. M. Campos Ferrer. C. Álvarez Alriols. Un diagnóstico insospechado. Abad Fernández. Paniagua González. I.J.. D Rodríguez Sánchez.A. Romera Sánchez. C.Martínez Arnáiz. Perforación intestinal L. M. García Pérez. C. A. Llana Álvarez. Vicente Bártulos A. N Ah umada Pavés. S. Díez de los Ríos González. 13. F. Madariaga Ruiz. M. Guirola Ortíz.Arroyo López. Vicente Bártulos. García Pérez. Llana Álvarez. 19. Sempere Ortega. A. C Simón Selva. Turé- gano Fuentes 21. C. *Servicio de Cirugía General y Digestivo. M Bertolez Cué 15.. R. Ileostomía durante ocho meses por una caída M Oñate Miranda. Fernández Álvarez. Resano Pardo 18. García Casado E.Zornoza Rebollo. A Mañas Hernández. C. G Barbieri. “Sorpresa en el último corte”. J. 20.12.Merino Cas- tilla. A Díez Tascón. Fernández Álvarez. Cuadrado Ayuso 23. Turé- gano Fuentes 22. Cuadrado Ayuso. J Gibbs Robles. Moreno Montes I*. Lasierra Diaz. I. A. Absceso hepático de contenido gaseoso.. C. Gimeno Peribañez. Sanz de León. Servicio de Radiodiagnóstico. O. M. F. Turégano Fuentes. J. TC Perfusión algo más que penumbras J. Campos Ferrer. R. C. N Vega de Andrea. “Crisis de identidad en radiología de urgencias: mis errores favoritos”.M.M. Sanz de León. J Tarradas Torras. ¿Artefacto o imagen real? R. A Bouabdeli Refaa. A. Jiménez Pérez. 14. Pina Leita 24. A Verón Sánchez. Esplenosis torácica. Todos los hallazgos no tienen que corresponder a un único cuadro clínico.C. Llana Álvarez.. A. ¿Sólo pancreatitis enfisematosa o también perforación de víscera hueca? Sanz de León O. M Martí de Gracia 17.. Rotura diafragmática L. B Torregrosa Sala. B.N Ortells Abuyé . Abad Fernández C. V. Abad Fernández. M Pire Solaun. A. J. Enfermedad inflamatoria pélvica vs tumor anexial A Ramírez Mejía. Mayoral Campos.Peñalver Paolini. A. M. R Sánchez Jiménez. MD Morales Cano 16.Muñoz Fraile. García Pérez. Expediente Rx “la verdad está ahí dentro” L Montón Serrano. Romera Sánchez R. C. Jiménez Pérez. Fernández Álvarez. M del Caño Castillo. Romera Sánchez.L. F Velázquez Marín. A. Perforación gástrica L. Cuadrado Ayuso. M. M. C. Shahin. B. 126 .

M. La importancia de conocer la historia clínica C. G. B. Vicente Bártulos 33. Sifre Mar- tinez 31. D. I.25. I. S. Peñalver Paolini. Martínez Chamorro. 30. Cristina Utrilla Contreras.A García Ortega. E. Unzúe García-Falces 34. Peghini Gavilanes. Pacheco Usmayo A. Sifre E. Encefalitis herpética diagnosticada como área isquémica cerebral contralateral por interpre- tación errónea de TC perfusión Montoya Filardi A. Aboud Llopis. Sara de la Mano González. Trombosis de senos venosos cerebrales como causa de clínica neurológica persistente. Camacho Alcázar JL. B Muñoz Fraile. 28. La punta del iceberg A.. Torsión ovárica o masa anexial C.D Morales Cano. S. Barbieri. R. C. A. E. Brugger Frigols. Ensanchamiento mediastínico en radiografía simple causado por Mal de Pott. E. Castaño Pardo. Brugger Frigols S. Romera Sánchez. A. Lemercier P. Neumotórax espontaneo A. 29. Abad Fernández.. Carolina Cuéllar Márquez. Burbujas de gas en espacios virtuales…apoyo o desconcierto en el diagnóstico D Mandich Crovetto. Meningioma o Aneurisma J. Pacheco Usmayo. E. Ocete Ocete. Buj Pradilla. G. Campos Ferrer. S Bo- rruel Nacenta 36. Sánchez Fuster MA. Torsión tubárica aislada: un diagnóstico infrecuente en la urgencia G. Alvaro Mauricio Mora- les Vargas. Rodriguez Tellez. Pont Villalta. E. Camacho Alcázar JL. V.M López Farfán. Gonzalo Garzón Moll.F. G Unzué García Falces. C.M Fernández Hernández. Martinez Arnaiz. R. Sainz Martinez. M. Moltó García. Shahin. C. S. Borruel Nacenta 37. Ricardo Corrales Pinzón. Encefalitis herpética: cuidado con los polos temporales. Montoya Filardi A. M. Muñoz Fraile. Martínez Chamorro. 35. Gimeno Peribañez. 27. E. A Veitia Sarmiento. M. Cuando el árbol no nos deja ver el bosque !!! D.J. Aparici Robles F. M. Resano Pardo 32. J. 127 . Pina Leita. Milagros Martí Gracia. Montoya Filardi. Castaño Pardo. Mayoral Campos. Ayala Calvo. M.. J. Unzué García-Falces. Lasierra Diaz. M. A. Pacheco Usmayo A..A. Cecilia Santos Montón. L Koren Fernández. García Casado.J. C. R. S. D. 26. Pseudoaneurisma de arteria cística como causa de colecistitis hemorrágica A. Romera Sánchez. Nelson Mauricio Buitrago Sánchez. A. Guirola Ortíz. Abad Fernández. Shahin. G. Daimiel Naranjo. Borruel Nacenta. Plata Ariza.

V. Fernández Hernández. Sainz Martínez.M. Morales Cano. CA Ortega Hernán- dez. Fernández Gómez. 49. C.D. M Muñoz del Blanco. Guzmán Aroca. E. G. Santos Sánchez 40. RM Sánchez Jiménez. Cuéllar Márquez. E. M. Ayala Calvo. M. Arroyo López. Colecistitis gangrenosa Imán de errores… C. M. Castaño Pardo. Rueda Sainz-Aja. CJ González Nieto. de Benito Arévalo. A. G. C. Martínez Chamorro. Santos de Vega. JM. S. D. una causa atípica de abdomen agudo. Corrales Pinzón. Borruel Nacenta. Buitrago Sánchez. Guzmán Aroca. Barbieri. V. Zabía Galíndez. 41. M Fernández del Castillo Ascanio. González de la Huebra Labrador. M. CM Fernández Hernández. JM Espejo Domínguez 128 . Veitia Sarmiento. Ayala Calvo. Rubio Hervás. J. C. A. R. JA. S. C. R. Martí Gracia. E. A. A. S Pascual Pérez 42. B. 45. R. ¿Es una hemorragia intracraneal post-trombectomía? G. Martínez Ar- naiz. Morales Cano. G. F Sarabia Tirado. J.C. 43. Guirola Órtiz. Teruel López. Palacios Weiss. F Velázquez Marín. A. Velázquez Pérez. F. C.A. Andrade Gonzales. 44. Ortega Hernández. M. Vólvulo gástrico: ¿realidad o ficción? C. A. Borruel Nacenta. G. J. “Misterioso endometrioma: ¿Era difícil pero no imposible?” M. F. Mayoral Campos.M. Hipodensidad parenquimatosa cerebral: ¿artefacto ó lesión? A.asa cerrada es. 48. E. Absceso retroperitoneal simulando una hernia inguinal incarcerada: ¿vi la radiografía sim- ple de abdomen? G.D. JL. A.38. Lo que el corazón esconde C González González. M. Muñoz Fraile. Poliserositis y dolor abdominal: tuberculosis peritoneal vs carcinomatosis peritoneal. A. F. Barbieri. E. Jiménez Ayllón. Borruel Nacenta 46. ¿Entendemos todo lo que vemos? A. Fuster Quiñonero. Martínez Chamorro. “Pequeños detalles que no debemos pasar por alto en una radiografía de tórax de urgen- cia” JA. Colección parece…. D.J. Díez Tascón. Gutiérrez Ramírez. Gutiérrez Ramírez. Hematoma retroperitoneal sin signos de sangrado activo… C Batz Colvée. M. 39. T. López Farfán. Veitia Sarmiento.. Ayala Calvo. Torsión de quiste paraovárico. Peñalver Paolini.A. López Farfán. MD Morales Cano 47. Rico Aragón. García Ortega. J Gallego Beuter. Andrade Gonzales. Santos Montón. Berna Serna. S.

N. E. M. Valoración de la placa simple de abdomen en urgencias Gibbs Robles. Mañas Hernández. C. M.P. J. A. JA Hernández Ponce. A. A. J. M. N. 51.. A..C.M. J. N. Mota Goitia. a las dos… ¡y a las tres la anatomía patológica! M. Rol de la placa simple de abdomen en la urgencia. Mañas Hernan- dez. Mejía. Zevallos Maldonado.. Martí de Gracia. M. Diferenciación enn Urgencias Gibbs Robles. 129 .. P.. Alcántara Zafra. Vidal .C.M.M. Alcántara Zafra.. Ramírez Mejía. Diverticulistis vs Neoplasia de colon. Fernandez-Zubillaga. N.. A la una. CA Marichal Hernández. 52. Ahumada Pavez. Alemán Navarro.M. A. A 56. A.M.. López Garro. I. Cerowski. ¿Hematoma o meningioma? Á. Gibbs Robles. Mañas Hernández. Lourido García. C. Bertólez Cue. Alemán Navarro. G Nieves Perdomo. P.P. Mauricio Morales Vargas. C. Ramírez Mejías. Ramirez.. V. MS Pastor Santoveña 55. Batz Colvé. García Gómez Muriel. N. Alemán Díaz. Vidal Martínez.. 54. C. Buitrago Sanchez. Lesión intraluminal en aorta abdominal Fernández Orué. D. Zevallos Maldonado. “Contraste vs hemorragia subaracnoidea” R Pérez Pérez. D.. Ahumada Pavéz. ME Gómez Gil. Bertólez Cue. V. 57. García Medina.50. C. García Casado. Alemán Díaz. I. M. Garrido Alonso. A. Ahumada Pavéz. Ojo con los pacientes “de la casa” y sus familiares M. A. M. A. Bertólez Cue. Cerowski. García Medina 53.

130 .

Dilatación de la luz intestinal: por interrupción del peristaltismo . Ros P. 175:1601–1607. presenta una ausencia de realce mural respecto al resto de las asas. 2.Infartos renales corticales bilaterales 3. No se observaron defectos de repleción evidentes en los vasos mesentéricos.Cambios inflamatorios en la grasa mesentérica/Ascitis . Ji H. Zalcman M. Kono N. Gansbeke D. Casos Patología abdominal aguda en el paciente añoso: la que no hay que olvidar M. Tanaka T. RELECTURA DEL CASO Tras el parte de quirófano (isquemia segmentaria de un metro de íleon terminal a 10 cm de válvula íleo-cecal) procedemos a la relectura del TC: Mientras que en las imágenes a y b de la figura se evidencia la altera- ción de la perfusión hepato-esplénica y los infartos renales. Radiology 2003. con dolor abdomal difuso y gran distensión.S. Kanasaki S.Atenuación mural: requiere de un TC en fase simple (valorar la existencia de hematoma intramural) y fase venosa. 192:408-416.Permeabilidad de vasos mesentéricos . 5. 131 . Helical CT Signs in the Diagnosis of Intestinal Ischemia in Small- Bowel Obstruction. CT Diagnosis of acute mesenteric ische- mia from various cases. Syl M. Furukawa A. CT of acute bowel ischemia. 2. BIBLIOGRAFÍA 1. Khurana B.Neumoperitoneo/Aire en sistema portomesentérico (diagnóstico diferencial con aerobilia): signos de mal pronóstico. 3(3): 11. R. de Armas Perdomo. Closset J. Wiesner W. Se solicita TC para descartar perforación intestinal. Radiología abdominal 2006.Áreas de alteración de la perfusión hepática y esplénica . localizado en fosa iliaca derecha. Murata k. teniendo en cuenta que se puede ver tanto un aumento como una disminución del realce mural . del Castillo Ascanio. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN . Sra. Martínez M. de Candelaria (HUNSC) 1. en las imá- genes c y d se objetiva como el íleon. Siendo el TC la técnica de elección nuestro “check-list” será: . Ripollés T. Fdez. M. Wakamiya M. 226:635-650.Neumatosis intestinal . 3. AJR 2000. 4.Grosor de la pared intestinal: engrosamiento /adelgazamiento extremo . Garrido Carrasco Hospital Universitario Nstra. AJR 2009. 4. Donckier V. CONCLUSIÓN Ante un paciente de edad avanzada con patología de origen abdominal y causa desconocida no podemos dejar de pensar en la Isquemia intestinal debido a su elevada morbi-mortalidad. REFLEXIÓN DOCENTE La isquemia intestinal es la consecuencia de una interrupción- disminución del aporte sanguíneo que puede afectar tanto al intestino delgado como al colon. Guía de práctica clínica: Isquemia intestinal. Takahashi M.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 73 años con shock séptico de probable origen abdominal.

donde se observa material con múltiples burbujas aéreas en su interior en la pared abdominal anterior de FII. 2. 3 puntos en bloque de Maxon 1 y Surgicel®. Bazot M. Foreign objects encountered in the abdominal cavity at CT. 3. Jeffrey RB. REFLEXIÓN DOCENTE No se revisó el protocolo quirúrgico previo: Apendicectomía laparoscópica.: en pared abdominal anterior. 31(2):409-28 2. en fosa iliaca izquierda se visualiza densidad de tejidos blandos con múltiples imágenes aéreas en su interior coincidiendo con el trayecto del trócar de la cirugía previa.v. en lecho de trócar previo. 2013 May 21. compatible con material de hemostasia (Surgicel®). Thomassin-Naggara I. 4. calor ni rubor local. que presenta dolor abdominal brusco que va en aumento en relación con un golpe de tos. así como masa en pared abdominal. se revisa el TC. 2011 Mar-Apr. R Pérez Pérez. La Laguna 1. Sección de mesoa- péndice con electrocoagulación y colocación de clips en arteria apendicular. no sangrado ni hematoma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. CA Marichal Hernández. Sección de base apendicular tras colocación de Surgytie (x3). ME Gómez Gil. Radiographics. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente mujer con el antecedente de apendicectomía laparoscópica hace 6 días. Comprobación de trócares. hallazgos que pudieran estar en relación con hernia incarcerada incisional vs absceso. G Nieves Perdomo. 132 . HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN TC de abdomen con contraste i. que presentó los siguientes hallazgos: no contenido herniario. ni reactantes de fase aguda. Casos El cirujano nos puede engañar: material de hemostasia simulando absceso vs hernia incisional JF Rodríguez Sánchez. Rouzier R. Se debe conocer la presentación en las diferentes técnicas de imagen del material de hemostasia (Surgicel®). No se realizó una lectura adecuada del TC: no presenta cuadro obstructivo (no dilatación de asas) por lo que no es compatible con una hernia incarcerada. S0301-2115(13)00189-9. No dilatación de asas intestinales. Se observa sangrado del trócar de la FII que se controla con electrocoa- gulación. para pensar en un absceso 5. Daraï E. Cierre. Petrovitch I. Chéreau E. fascia cerrada con puntos de Maxon. La paciente no presentaba fiebre. Surgicel® colocado en le- cho de intervención previa. MS Pastor Santoveña Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Accuracy of diagnosis on CT scan of Surgicel® Fi- brillar: results of a prospective blind reading study. CONCLUSIÓN En los pacientes postquirúrgicos se debe conocer la técnica quirúrgica realizada para una adecuada valoración de los estudios de imagen. Frati A. BIBLIOGRAFÍA 1. Comprobación de hemostasia y lavado de cavidad. RELECTURA DEL CASO Una vez realizada la intervención quirúrgica. Gayer G.

G Nieves Perdomo. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUE- BAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRE- SUNCIÓN Radiografía de abdomen: dilatación de asas de intes- tino delgado.700/mm3 (N: 87%). Segmento de aproximadamente 50 cm de yeyuno eritematoso. C González Delgado. Analítica: leucocitos: 18. Aerobilia. Daly BD. Morgan TA.43. Casos Aerobilia: a veces es la clave S González Rodríguez. si no aerobilia. así como neumatosis portal. TC de abdomen con contraste i. Se deben conocer las diferentes localizaciones del aire en el hígado. Rosenberg HK. congestivo. Radiographics March 1995 15:2 493-495 133 . RELECTURA DEL CASO La intervención quirúrgica presentó los siguientes hallazgos: íleo biliar con marcada dilatación de asas de intestino delgado proximal a gran cálculo. 4. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente mujer de 83 años de edad. Líquido libre en pelvis. dándose por hecho al no visualizar una vesícula replecionada de aspecto normal en el TC. Náuseas y vómitos oscuros. REFLEXIÓN DOCENTE No se realizó una lectura adecuada del TC. Gallstone ileus. AP: Hipertensión arterial. donde se observa vesícula biliar pobremente replecionada con aire en su interior. Y Marcelino Reyes. con fibrina en su superficie y alguna placa de necrosis. BIBLIOGRAÍA 1. Radiographics September-October 2011 31:5 1403-1413 2. MS Pastor Santoveña Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. CA Marichal Hernández. Dado estos hallazgos se revisa el TC. el cual ocasiona obstrucción a nivel del ileon. 3.v. con malestar general y ausencia de expulsión de gases y heces. la posible colecistectomía previa. Shah PA. con sus diferentes semiologías radiológicas. con trabeculación de la grasa mesentérica adyacente. no existía neumatosis portal. que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso de 2 días de evo- lución. No obstante se vi- sualiza el tronco celiaco y AMS permeables en tramos proximales. (aire de predominio central). Igualmente no se reconoció la vesícula biliar en el TC y no se preguntaron los antecedentes quirúrgicos del paciente. especialmente en la Urgencia. CONCLUSIÓN Se deben conocer los antecedentes quirúrgicos del paciente para una adecuada valoración de los estudios de imagen. 5. Cunningham SC. Ausencia de vesícula biliar. No se logra demostrar el cálculo biliar. 2. La Laguna 1. Summerton SL. fibrilación auricular crónica. hallazgos sugestivos de isquemia segmentaria dados los datos clínicos aportados. Hepatic Gas: Widening Spectrum of Causes Detected at CT and US in the Interventional Era. PH: 7.: asas de intestino delgado distendidas y engrosadas de predominio en mesogastrio y flanco izquierdo. Carroll SF US case of the day. No otras alteraciones significativas. Stassi J. Hollander AC.

Morris B. Lee S.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 51 años con antecedentes personales de úlcera péptica y anemia hemolítica que acude por dolor abdominal intenso de 2 semanas con fiebre. Suárez González* Hospital Universitario Ntra. CONCLUSIÓN Cuando observemos mediante TC la existencia de una colección subcapsular hepática plantearse como origen la per- foración de un órgano adyacente. Sra.Colección subcapsular perihepática . Jeon T.Colección en saco menor con áreas de mayor den- sidad en su región más declive . Balpande P. Clínica- mente la diferencia entre una colecistitis perforada y una colecistitis no complicada puede ser difícil de establecer ya que la fuga biliar secundaria a una rotura vesicular puede contenerse en el lecho vesicular y región perihepática y no producir síntomas típicos de peritonitis inmediatamente. 3. 2. Kim T. Kwack S. Lee S. Fdez. The British Journal of Radiology 2007. Chaudhary R. Lee J. L. la colecistitis gangrenosa y la perforación. et al. Kim C. Se solicita TC para valorar la causa. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUE- BAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN . 27:129–143. Rait A. The perihepatic spaces: Comprehensive anatomy and CT features of patholo- gic conditions. D. pudiendo ocurrir ésta última tanto en una fase precoz como tardía. Maheswhari S.E. BIBLIOGRAFÍA 1. REFLEXIÓN DOCENTE Ante la presencia de colecciones hepáticas subcapsulares pensar siempre en perforación de víscera adyacente. The CT appearances of gallbladder perforation.80: 898–901. 134 . Kim S. et al. Lee T. 5. La causa más frecuente de perforación es la obstructiva secundaria a litiasis y el sitio más frecuente de perforación el fundus. Kim S. del Castillo Ascanio. Las complicaciones más comunes de la colecistitis aguda son el empiema. Casos Colección subcapsular hepática: ¿perforación visceral? M. 2. náuseas y leucocitosis. Morani A. RELECTURA DEL CASO Tras la colocación de un tubo de drenaje en la co- lección subcapsular hepática se drenó contenido bilioso por lo que se llevo al paciente a quirófano donde ob- jetivaron plastrón vesicular que cubría una colecistitis perforada en el fundus y absceso subfrénico derecho. Hepatic capsular and subcapsular pathologic conditions: Demostration with CT and MR imaging. 28:1307–1323. Moon T.Vesícula no distendida con colelitiasis 3. RadioGraphics 2007. Rodríguez Delgado. Lee j. RadioGraphics 2008. La clínica en estos casos puede variar desde una peritonitis aguda hasta un dolor abdominal inespecífico. de Candelaria (HUNSC) *Complejo Hospitalario Insular Universitario Materno-Infantil (CHIUMI) 1. 4. Si miramos detalladamente el fundus vesicular po- demos observar como hay discreta estriación e hiper- densidad de la grasa adyacente (figura c flecha) así como una solución de continuidad en el mismo en relación con la perforación (figura d flecha).

CONCLUSIÓN Cuando encontramos gas intrabdominal. Casos Pancreatitis enfisematosa vs perforación gástrica Daimiel Naranjo I. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN La radiografía abdominal mostraba gas ectópico con un patrón parecido a la “miga de pan” que se interpretó como retroneumoperitoneo. sin embargo hay que tener en cuenta que el gas tiende a agruparse en el lugar donde se localiza la patología. REFLEXIÓN DOCENTE En ocasiones en la práctica habitual. el líquido libre y tanta cantidad de neumoperitoneo hizo plantearse la perforación gástrica como primera opción. cuya pared se encontraba engrosada sin demostrarse clara dis- rupción parietal. 4. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Acude a urgencias un varón de 65 años que presentaba dolor en epigastrio y flanco izquierdo con vómitos biliosos desde hacía 4 días. nos encontramos con dificultades a la hora de interpretar los estudios. El paciente era diabético. quizá la presencia de derrame pleural izquierdo y algunos datos clínicos y analíticos deberían haber hecho enfocar el caso hacia patología pancreática. Hospital universitario 12 de Octubre. a pesar de haber realizado las pruebas de imagen adecuadas. Se decidió realizar un TC con contraste intravenoso que mostraba moderada cantidad de líquido libre intraperitoneal con abundante neumoperitoneo y retroneumoperitoneo de predominio entre la cola pancreática y el estómago. 3. Madrid 1. La analítica revelaba un aumento de enzimas hepáticas con patrón de colestasis y de PCR. El paciente fue a cirugía encontrándose importante necrosis del cuerpo y la cola del páncreas con líquido hematopuru- lento maloliente. Borruel Nacenta S. Con estos hallazgos se sugirió la posibilidad de una per- foración gástrica como primera posibilidad o menos proba- blemente una pancreatitis enfisematosa. hipertenso y fumador sin otros antecedentes. en ocasiones es difícil determinar la procedencia. Se cultivó Citrobacter Freundii. Peghini Gavilanes E. Además. No se demostró perforación gástrica. Rico Aragón E. La radiografía de tórax mostraba neu- moperitoneo y derrame pleural izquierdo. 5. RELECTURA DEL CASO El engrosamiento focal de la pared gástrica. es importante resaltar que nunca podemos perder de vista cada uno de los datos clínicos y analíticos de 135 . un bacilo que suele estar en el contexto de infecciones enfisematosas y finalmente el diagnóstico fue de pancreatitis enfisematosa. pero por norma general la mayor cantidad tenderá a agruparse en el lugar patológico. Así mismo. La captación pancreática parecía normal. siendo en nuestro caso en el área pancreática. La glucosa estaba ele- vada. Arroyo López M. La exploración física reveló ictericia y un abdomen doloroso de forma difusa con dudoso rebote. El paciente se en- contraba afebril con tensión de 122/81 mmHg. 2.

3.104(10):897. Daly JJ Jr. QJM. Radiographics.15(2):489–92. 1995 Mar. Abbott RM. 2011 Oct. Grayson DE. Sherman PM. 2002 May–Jun. General case of the day. Emphysematous pancreatitis.los que disponemos a la hora de la interpretación radiológica. Emphysematous pancreatitis: a severe complication of acute pancreatitis. Levy AD. Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. 2. Porter NA. Alderman DF. 136 . BIBLIOGRAFÍA 1. Radiographics. Conway WF.22(3):543–61. Lapsia SK.

debido a los antecedentes de caída y la clínica del paciente. de Armas Perdomo. El paciente se trató con quimioterapia y cirugía. objetivándose en el estudio multifásico una imagen compatible con san- grado activo intralesional. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUE- BAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN A la exploración presenta dolor abdominal. con co- lección perirrenal asociada. con múltiples zonas pseudonodulares que realzan tras la administración del medio de contraste.C. Casos ¿Hematoma renal postraumático? L. presenta aumento de la vascularización intralesional en comparación con las pruebas de imagen previas. debería haber existido sospecha de masa renal.3 g/dl. más acentuado en hemiabdomen derecho. 3. y J. siendo el resultado de la anatomía patológica nefroblastoma de grado intermedio estadio I. Santa Cruz de Tenerife 1. compatible con hemato- ma renal traumático. Tras el tratamiento el paciente permanece estable. Pérez González Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Ante la falta de cambios significativos en la ecografía de control. González González. Se plantea el diagnóstico de sospecha de tumoración renal derecha y se realiza TC de abdomen. Con todos estos hallazgos el diagnóstico principal que se plantea es de proceso neoformativo renal. 137 . REFLEXIÓN DOCENTE En el caso expuesto. sin signos de recidiva. que presenta un aspecto heterogé- neo. RELECTURA DEL CASO El paciente reingresa al mes del alta por febrícula intermitente y aumento de la masa abdominal. R. P. en el que se confirma el aumento de tamaño de la masa renal. Analíticamente destaca una hemoglobina de 10. También se observa líquido perirrenal y en gotiera paracólica derecha. Se realiza ecografía en la que se objetiva un aumento del tamaño de la masa renal. M. 2. J. Ante estos hallazgos se realiza TC de abdomen en el que se confirma gran hematoma renal derecho asociado a hematoma subcapsular. Díaz Mallo. sin que se objetivaran cambios significativos. que alcanza los 15cm. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente varón de 5 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por traumatismo abdominal cerrado tras caída desde aproximadamente 120 cm de altura. previo al alta. y dadas las carac- terísticas de la masa y la edad del paciente la primera opción es tumor de Wilms. con hematocrito de 29. Núñez Vila. Se realizó control ecográfico a las dos semanas. Llanos Gómez. Se debería haber sospechado la existencia de una lesión subyacente al hematoma desde el principio. así mismo. 4. N. se interpretaron todos los hallazgos como lesiones postraumáticas.6 % Se realiza ecografía abdominal visualizándose una masa ecogénica de 7 cm en el riñón derecho. Ante estos hallazgos se plantea como diagnóstico principal traumatismo renal grado IV con hematoma con signos de sangrado agudo y componente hemático subcapsular.M. de predominio hiperecogénico con áreas quísticas y vascularización en su interior.

Iain D. RadioGraphics. CONCLUSIÓN Ante todo hematoma intraparenquimatoso se debe sospechar la existencia de un proceso subyacente previo. Marta Hernanz-Schulman. BIBLIOGRAFÍA 1. Ante toda lesión presuntamente postraumática que no se resuelve en un periodo de tiempo razonable se debe sospe- char patología subyacente. Lorie O. RadioGraphics. Richard M. HarrisCharles V. Johnson. Bernardo H. Focal renal lesions in pediatric patients. Torreggiani. Edward Y. AJR. November 2000. Lee. Lyburn. October 2001. Marchinkow. Eisenberg. William C. Sharon M. Isuani. Joyce E. 138 . Heller. Ricardo Restrepo and Ronald L. CT Findings in Blunt Renal Trauma. Stein. Navarro. Jennifer So. Dec- ember 2012 2. Alison C. Zwirewich. 3.5. Oscar M. Pediatric Renal Masses: Wilms Tumor and Beyond.

El parénquima hepático adyacente era homogéneo. con Murphy negativo. 4. corte longitudinal oblicuo en hipocondrio dere- no presentaban alteraciones significativas. La analítica y los enzimas hepáticos fueron norma- les.progresión centrípeta del mismo. La visualización de una lesión ocupante de espacio hepática que presente ecogenicidad aumentada se ajusta al patrón 139 . Zaragoza 1. localizada en segmento posibilidades benignas. No presenta antecedentes de interés. Casos Lesión hepática JA Guirola Órtiz. con anillo de frontera lesional o pseudocapsular (flechas). V Mayoral Campos. El resto de estructuras abdominales Figura 1: A) Ecografía abdominal. El parénquima hepá- tico adyacente presentaba una ecogenicidad ho- mogénea. RELECTURA DEL CASO Se ingresó a la paciente para caracterización de la lesión solitaria. con contraste yodado intravenoso (Figura B-D). I Ariño Galve. No puede retrasarse el estudio de una lesión sospechosa de malig- nidad. a excepción de un pequeño nó- dulo en segmento VII de similares características. localizada en lóbulo hepático derecho. La gamma- grafía con hematíes marcados confirmó el diagnóstico de sospecha. sonografícamente mixta. La paciente es remitida a nuestro servicio de ur- gencias. que en conjun- to era isoecoica. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTI- CO DE PRESUNCIÓN La ecografía abdominal de urgencia (figura A) confirmó la presencia de una lesión focal ocu- pante de espacio. REFLEXIÓN DOCENTE El hallazgo de una lesión sospechosa de malignidad en una ecografía programada debe hacer saltar la alarma a través de canales hospitalarios especializados para este fin. La TC multifásica abdominal. B-D) TC abdominal axial con CIV El diagnóstico de sospecha era amplío. localizada en segmento VI. que se interpretó como metástasis. y sin palpar adenomegalías. con captación multifocal y periférica del contraste yodado. como hiperplasia nodular VI hepático. ro- deada por pseudocápsula hipoecoica (flechas). como carcinoma he. demostró una lesión hipodensa de 5 cm de diámetro. E Jiménez Ayllón Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. cho: Lesión nodular isoecoica con respecto al parénquima hepático subyacente. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente de 53 años. Se le solicita ecografía hepática y de vías biliares para descartar proceso inflamatorio vesicular-biliar. y que presentaba una progresión centrípeta. hasta otras malignas. que acude a su médico de cabecera por dolor punzante en hipocondrio derecho de meses de evo- lución. Los resultados de la ecografía reflejan la presencia de una lesión hepática nodular isoecoica con anillo periférico hipoecoico. desde con reconstrucción coronal (B): lesión hipodensa. lobulada. así como focal. JL Benito Arévalo. con captación multifocal y periférica del contraste yodado. B Carro Alonso. No había alteraciones en el resto de estructuras abdominales ni había líquido libre intraabdominal. Este patrón de captación de contraste de la lesión nos hizo pensar en hemangioma como diagnóstico final. La exploración física confirma dolor a la palpación del hipocondrio derecho. patocelular unifocal o metástasis solitaria. sin visualizar otras lesiones ocupantes de espacio. 2. 3. lobulada.

Nelson RC. se necesitan pruebas complementarias para la caracterización de las mismas. 21(3):187-200.176(1):11-3 2. 1990 Jul. que acabó siendo una lesión benigna. Radiology. No obstante. Ultrasound Q. pero los casos contrarios son graves. En nuestro caso se partió de una sospecha de malignidad. BIBLIOGRAFÍA 1. puesto que nos llevan a infradiagnosticar patologías graves. “Diagnostic approach to hepatic hemangiomas”.”A practical approach to analyzing focal lesions in the live”. puesto que esto puede conllevarnos a un error de interpretación de la imagen. 140 . CONCLUSIÓN No todas las lesiones ecogénicas son hemangiomas ni todas las lesiones hipoecoicas o isoecoicas no lo son. 5. Chezmar JL. no siempre es así. No debemos realizar diagnósticos basados en una sola prueba de imagen.Li D. En oca- siones. Hann LE. 2005 Sep.del paradigma del hemangioma.

Se instauró tratamiento con tetraciclinas quedando la paciente asintomática y con ecografía normal. 4.M. Abellán Rivero. patologías que Figura 3: Pequeño derrame pleural derecho. 2. 3. Murcia. perivesicular. El engrosamiento de la pared vesicular puede ocurrir en enfermedad primaria de la vesícula o por afectación secun- daria a enfermedad sistémica. C. Sánchez Jiménez. con exacerbación tras la inspiración profun- da. fallo cardíaco o disfunción hepática.Figura 4: Estudio de control tras finalización del tratamiento sin hallazgos. F.D. REFLEXIÓN DOCENTE En nuestro caso no consideramos esta entidad como posible diagnóstico en una mujer joven sexualmente activa. el peritoneo y mesenterio en el contexto clínico adecuado. España 1. Signo de Murphy negativo. Antecedentes personales de interés: 5 gestaciones. valoramos inicialmente como posibles cau. al día si- guiente se realizó nueva ecografía. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN En la ecografía abdominal se apreciaba una pequeña cantidad de líquido libre subhe- pático y engrosamiento difuso homogéneo de la pared vesicular. Santa-Olalla González. reacción inmunológica o extensión por contigüidad de una infección de otro origen. Murphy positivo. Casos Perihepatitis como simuladora de patología biliar R. sas del engrosamiento de pared vesicular. Es posible sugerir el diagnóstico de SFHC por los hallazgos radiológicos secundarios a la inflamación de la cápsula hepática. Figura 2: Edema de la grasa mesentérica.M. Figura 1: Engrosamiento de pared vesicular que asocia pequeña cantidad de líquido libre Las determinaciones analíticas descar. Fernández Hernández Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. sin litiasis ni hipere- mia. M. taron hepatitis aguda. RELECTURA DEL CASO La paciente ingresó en el Servicio de Medicina Interna donde se realizó el diagnóstico final de perihepatitis secundaria a enfermedad inflamatoria pélvica o Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC). pielonefritis aguda. infección por VEB o VIH. También se desestimaron la mayoría de las enfermedades sistémicas que lo producen como insuficiencia renal. La paciente quedó en observación con sospecha de colecistitis aguda. que mostró como nuevos hallazgos un pequeño derrame pleural derecho y edema de la grasa mesentérica en epigastrio. Pelvis sin alteracio- nes. 141 . D. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Mujer de 25 años que acudió a urgencias por dolor abdominal localizado en hipocon- drio derecho que le impedía la actividad. Entre ellas se encuentra la perihepatitis asociada a EIP que también asocia dolor en hipocondrio derecho. M. Con esta evolución clínico-radiológica interpretamos el engrosamiento de pared vesicular de probable causa extrín- seca y sugerimos como causas una enfermedad sistémica como vasculitis o una enfermedad autoinmune. Morales Cano. Velázquez Marín. M.

A. Clark LR. American Journal of Roentgenology. CONCLUSIÓN En una paciente joven y sexualmente activa con dolor en hipocondrio derecho se debe incluir en el diagnóstico dife- rencial la perihepatitis asociada a enfermedad inflamatoria pélvica. Jaeger JR. J Comput Assist Tomogr 2002. 5. P.. Tsubuku M. J.. Terahara A. J. Ante la sospecha ecográfica de perihepatitis el diagnóstico de certeza puede realizarse si se completa el estudio con una TC abdominal con contraste i. 2004. Fitz-Hugh–Curtis syndrome: linear contrast enhancement of the surface of the liver on CT. & Fisher. Hayashi S. M. Fleishman.Cleve Clin J Med. Peter NG. 3. BIBLIOGRAFÍA 1.71:233—9 2. Fitz-Hugh–Curtis syndrome: multidetector CT findings of transient hepatic attenuation difference and gallbladder wall thickening. Pickhardt.v. J. Fitz-Hugh-Curtis syndrome: a diagnosis to consider in women with right upper quadrant pain.26:456–458 142 . (2003). 1605-1606. que demuestre el realce característico de la cápsula hepática de dicho proceso. Furukawa T. 180(6). Ohmura G.

un área de hiperatenuación en forma de media luna. la cual se encuentra muy estenosada. Se revisa el último TC craneal con CIV y. Sánchez de Medina Alba. RELECTURA DEL CASO diente a hematoma intramural en fase aguda. compatible con hematoma intramural. Modificar los parámetros de ventana al evaluar un TC de cráneo es importante para valorar parénquima cerebral y vasos con CIV. compatible con disección. 4. refiriendo parestesias. R. No obstante. ayudándonos a detectar áreas hipodensas como signo precoz de isquemia y defectos de repleción vascular. El Karzazi Tarazona. González de la Huebra Labrador. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN TC craneal sin contraste: compatible con la normalidad. Revisando la historia clínica de urgencias. TC con CIV. Se realiza nuevo TC craneal. Se afectan frecuentemente los segmentos cervical e intrapetroso de ACI. no olvidando ninguna estructura. Casos Disección de arteria carótida interna T. como cefalea hemicraneal derecha y contractura muscular cervical.Hospital Universitario de Salamanca. REFLEXIÓN DOCENTE La disección carotídea es causa de ictus en jóvenes. Corrales Pinzón. Se plantea diagnóstico diferencial entre enfer- medad desmielinizante primaria y lesión isquémica. La anamnesis y exploración física son fundamentales para orientar el diagnóstico y buscar aquello que sospechamos o queremos descartar. se obtienen más datos clínicos de relevancia. sin efecto masa y sin realce. sin y con contraste intravenoso (CIV): hipodensidad en sustancia blanca frontal periventricular derecha. R. se sospecha disección de ar- teria carótida interna (ACI) homola- teral. En las 24 horas siguientes acude nuevamente a urgencias. correspon- 3. Asimismo. 2. K. que comprime a luz verdadera de la arteria. Santos Montón. La paciente es dada de alta con el diagnóstico de migraña. 1. revisando el primer TC. modificando la ventana. parámetros de ventana modificados: hematoma intramural. 143 . La clínica incluye carotidinia. cefalea y déficit neurológico. se aprecia en ACI derecha. Correa Soto. La isquemia cerebral es la consecuencia más frecuente de la disección. Horner derecho en la exploración física. causada por tromboembolismo o hipoperfusión. RM. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Mujer de 36 años que acude a urgencias por pérdida de fuerza en extremidad superior izquierda. Se recomienda Disección de ACI derecha (flechas) en mujer de 36 años. debemos seguir una sistemática al leer cualquier estudio radiológico. Su etiología es traumática o espontánea. TC sin contraste: área hiperdensa con forma de media luna en pared de ACI derecha. 2. se objetiva una marcada disminución de la luz de ACI derecha en sus porciones cervical alta y petrosa. C. isodenso respecto a los Ante la aparición de síndrome de músculos. El síndrome de Horner se debe a disrupción de fibras simpáticas de la pared de la ACI. Salamanca 1. P.

debe hacernos examinar con cautela estas arterias. sobre todo ante un síndrome de Horner en la exploración física. Marteau V. Tomo 2. Gerber S. Rodallec MH. Zins M. Pedraza S. 2. Desmottes L. Craniocervical arterial dissection: spectrum of imaging findings and differential diagnosis.5. que con la ventana estándar de parénquima pueden pasar desapercibidos. la posibilidad de disección de ACI como causa de isquemia cerebral. Madrid: Panamericana. 28 (6):1711–1728. Gayete A. Las variaciones de ventana al valorar un TC craneal son necesarias para la detección de algunos signos patológicos clave. Radiología esencial. 144 . 2010. Del Cura JL. CONCLUSIÓN En pacientes jóvenes con clínica neurológica. RadioGraphics 2008. BIBLIOGRAFÍA 1.

Las características de imagen sugieren un tumor glial de bajo grado. A. . Madrid 1. con los hallazgos de la TC se postuló una probable localización extraaxial de la lesión.Gasometría: acidosis respiratoria que es corregi- da posteriormente. Ante una lesión cerebral. sin apenas efecto de masa ni edema vasogénico. ECG y Rx tórax: sin alteraciones.Cortes axiales de un TC cerebral sin contraste (A) y tras la administración fica las circunvoluciones adyacentes. Simón Merlo. presenta una saturación del 100% con FiO2 0’4. Esta característica es de máxima importancia porque determina el planteamiento del diagnóstico diferencial y por tanto del tratamiento. Se “descubre” por tanto más patología cerebral. probable origen extraaxial y se recomienda completar . no capta contraste ni muestra alteración de señal en difusión.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 36 años que encontrándose previamente bien presenta tres crisisis tónico-clónicas generaliza- das en su domicilio y otra en el trayecto al hospital. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUE- BAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN A su llegada a Urgencias presenta un GCS de 7. auscultación cardiaca y exploración abdominal normales. 3. J. C. Se postula sogénico. una de las cuestiones esenciales es definir su localización en el compartimento intra o extra- axial. Rubio Hervás. REFLEXIÓN DOCENTE El uso de la TC en el servicio de urgencias ha crecido exponencialmente durante la última década. Suárez Traba. CONCLUSIÓN En el Servicio de Urgencias la TC cerebral es una de las pruebas diagnósticas más solicitadas. pupilas isocóricas y normoreac- tivas. de contraste iv (B): lesión hipodensa frontal izquierda sin realce ni edema va- ma vasogénico ni realza con el contraste. La RM que se realizó posteriormente demostró de forma sencilla su localización parenquimatosa.TC cerebral sin y con contraste: lesión hipodensa frontal izquierda de 34 x 25 mm que desplaza y recti. M. El paciente está afebril. . No asocia ede. 5. En nuestro caso. 2. Tras la estabilización inicial se realizan las si- guientes pruebas complementarias: . por lo que el radiólogo 145 . FLAIR (D): se identifica con claridad la naturaleza intraaxial de la lesión. . L.Analítica. de 37 x 4 x 25 mm. RELECTURA DEL CASO En la RM cerebral sin y con contraste se aprecia una lesión intra-parenquimatosa frontal superficial izquierda. como su mayor disponibilidad y la práctica de una “medicina defensiva”. Teruel López-Zurita Hospital Universitario La Paz. Presenta señal homogénea hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y FLAIR. 4. M. una tendencia que parece continuar en ascenso y a la que contribuyen múltiples razones. Esteban García. D. por lo que se decide intubación y ventilación mecá- nica.RM cerebral. bien delimitada. Garrido Alonso. Casos ¿Lesión cerebral intra o extraaxial? esa es la cuestión… O. corte sagital en secuencia potenciada en T1 (C) y coronal estudio con RM.

Jul 2011. BIBLIOGRAFÍA 1. Rahul Sharma. Neoplasias del cerebro. 6-13. Grossman R I.debe estar familiarizado con la patología cerebral. Tema 3: p 99-118 146 . Robert J. Christopher Wladyka. 2. Appropriate Use of CT in the Emergency Department. Neuroradiología. Min. Yousem D M. Una correcta localización de las lesiones en el compartimento intra o extraaxia permitirá acotar con mayor exactitud el diagnóstico. Emergy Medicine. Hentel. Keith D. Marbán.

5. que acude al servicio de urgencias remitido por su gastroenterólogo de zona por sospecha de isque- mia intestinal. sin antecedentes de interés. Rodríguez Díaz R. REFLEXIÓN DOCENTE Este ejemplo nos serviría para ilustrar la importancia de la sistemática en la lectura de todos los casos. En nuestro caso el informe se basó en el hallazgo principal del estudio (diverticulitis) obviando una neoformación en otro segmento del colon.un engrosamiento parietal de una porcion de colon descendente con desflecamiento de la grasa locorregional y una pequeña colección de 2 cm adyacente siendo informado como diver- ticulitis de colon descendente con pequeña colec- ción sin otros hallazgos relevantes. RELECTURA DEL CASO Unos dias después el estudio es leido de nuevo de forma casual detectándose un engrosamiento irregular de la mucosa cecal con adenopatias locorregionales que podrían estar en relación con proceso neoformativo. El paciente queda ingresado con el tratamiento médico correspondiente 3. Navarro. ¿ Sólo es una diverticulitis? Campos Ferrer C. Gallego Rivera JI Servicio de Radiodiagnóstico. algo vital para los radiólogos. Fernández Hidalgo M. Ante la sospecha clínica se solicita prueba de imagen realizándose TC abdómino-pélvico en fa- ses arterial y portal.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 87 años. Romera Sanchez R. rectorragia y pérdida de peso no cuantificada. Madrid 1. al hallazgo que puede justificarnos la clínica del paciente. Presentaba un cuadro de dolor abdominal de un mes de evolución. Hospital Ramón y Cajal. 147 . Abad Fernandez C. Informe de anatomía patológica: Adenocarcinoma infiltrante bien diferenciado. La colonoscopia practicada posteriormente se informa como “ masa mamelonada y friable en polo cecal de aspecto neoplásico que se biopsia. Casos Dolor abdominal y diverticulitis.Se realizó un informe complementario y se informó al médico responsable. Analíticamente se detectó anemia microcítica y discreto deterioro de función renal. 2. Muchas veces dirigimos nuestra atención al hallazgo principal o más evidente. CONCLUSIÓN “Hay que vigilar las cuatro esquinas”. 4. especialmente importante para los médicos que inician su formación en radiología. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTI- CO DE PRESUNCIÓN En el estudio se visualizaron multiples divertí- culos colónicos. y obviamos datos que pueden ser muy relevantes. Múltiples divertículos en colon descendente con signos inflamatorios residuales en uno de sus segmentos en relacion con proceso inflamatorio”.

Colonoscopy after CT diagnosis of diverticulitis to exclude colon cancer: A systematic review. E et al. Radiology 2012 May. Cancer and diverticulitis of the sigmoid colon. 148 . Differentation with computed tomography vs magnetic re- sonance imaging: preliminary experience. Schout PJ et al. 29 (5): 408- 11. Oistamo. 54(3): 237-41. 3. 2. Acta Radiol 2013 Apr 1 . Routine screening for colon cancer alter conservative tratment of diverticulitis. Surg 2012. 263 (2): 383-90.BIBLIOGRAFÍA 1. Sai VF et al. Di.

A. Se completa el estudio con TC tórax S/C apre- ciando lesiones pleurales nodulares y fracturas costales izquierdas. Wells AU. Para su diagnóstico correcto es necesario correlacionar los datos radiológicos con la clínica del paciente. El tejido esplénico migra hacia la pleura. pared torácica o diafragma a través de una lesión o hernia diafrag- mática. Se realiza radio- grafía de tórax donde se aprecian lesiones pleurales iz- quierdas. Málaga 1. No presenta fiebre. Díez de los Ríos González. Radiology 2001. RELECTURA DEL CASO El paciente ingresa para estudio de las lesiones pleu- rales y se realiza TC tórax con contraste donde destaca el realce homogéneo de las lesiones pleurales izquier- das. Tumorlike conditions of the pleura. 149 . Musk AW et al. 4. Dado los antecedentes del paciente y las caracterís- ticas de las lesiones pleurales. REFLEXIÓN DOCENTE La esplenosis torácica es el autotransplante de tejido esplénico dentro del espacio pleural que ocurre tras una trauma- tismo severo. HAR-Benalmádena. I. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN Exploración neumológica normal. así como punción-biopsia de masa pleural con histología compatible con esplenosis torácica. Chabat F. 32: 971-985. 2.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente que acude a la urgencia por disnea que ha aumentado progresivamente en los últimos días. la endometriosis torácica y el pseudotumor del derrame pleural. se plantea el diagnóstico de esplenosis torácica. Rubens MB. sin poder descartar linfoma pleural o metástasis. así como esplenectomía. Álvarez Alriols. Casos Esplenosis torácica. El diagnóstico diferen- cial de la esplenosis torácica incluye las placas pleurales. El diagnóstico deber ser sospechado en paciente con uno o múltiples lesiones pleurales con antecedente previo de traumatismo esplénico y deber ser confirmado mediante gammagrafía con TC-99. 5. 3. 2. Walker CM. Reddy GP. BIBLIOGRAFÍA 1. raramente produce dolor torácico o hemoptisis. Se realiza gammagrafía con TC-99m con múltiples áreas de captación del radiofármaco localizadas en región torácica izquierda y en región abdominal (compatibles con el diagnóstico de esplenosis torácica). Radio- graphics. Marco Galve Empresa pública “Hospital Costa del Sol”. Predomina en hombres 3:1 debido a la mayor frecuencia de traumatismo grave en varones jóvenes. “Crisis de identidad en radiología de urgencias: mis errores favoritos” A. Takasugi JE. Diagnóstico de presunción: Tumores fibrosos benig- nos. Copley SJ. ni dolor. Aumento de secreción en relación con los catarros. Clínicamente suele ser asintomática. Una vez que se ha excluido la patología tumoral existen múltiples causas de lesiones pleurales no tumorales.2012. Chung JH. Sudhakar NP et al. Sheehan RE. Functional consequences of pleural disease eva- luated with chest radiography and CT. CONCLUSIÓN Se debe sospechar el diagnóstico de esplenosis torácica en un paciente con antecedente traumático grave (fracturas costales izquierdas y ausencia de bazo) con múltiples lesiones pleurales izquierdas. 220 (1): 237-243. Done SL.

con afectación variable de otros tejidos regionales y órganos remotos. No se observa en quirófano ningún punto de perforación de víscera hueca a pesar de la llamativa cantidad de gas peripancreático. Romera Sánchez R. La detección de retroneumoperitoneo es clave en el diagnóstico de la pancreatitis enfisematosa. retroneumoperitoneo. este gas también puede ser debido a fístula gastrointestinal. de 24h de evolución con tres vómitos.. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUE- BAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN En el TC abdominopélvico. Analítica: BUN 30. por el me- senterio y pliegues peritoneales (ligamentos y omen- tos) y por las fascias pararrenales. 2. Pequeña cantidad de líquido libre intrabdominal. que con..3. en ángulo esplénico. Foto1. Moreno Montes I* Servicio de Radiodiagnóstico. Diagnóstico de presunción: pancreatitis enfisema- tosa con probable perforación de colon descendente en ángulo esplénico. Ante el diagnóstico de sospecha de pancreatitis aguda y el mal estado del paciente se solicita TC ab- dominopélvico. y la afectación de la pared y de la grasa adyacente a un asa Foto 3. 4. Afectación de colon descendente en ángulo esplénico. RELECTURA DEL CASO Se realiza laparotomía exploradora con necrosectomía. fundamentalmente perihepático..200 leucocitos con des- viación izquierda (92%Neutrófilos) Elevación de bilirrubina y GGT y Amilasa de 1068. REFLEXIÓN DOCENTE La pancreatitis enfisematosa es una entidad poco frecuente y muy grave. Pancreatitis enfisematosa. asociada a infiltración por gas del parénquima y del espacio peripancreático. 16. Se observa extensa afectación de la glándula pan- creática. y neumoperitoneo. La presencia de neumoperitoneo y la afectación de la pared del asa se interpretó como probable perforación 150 . Abundante neumoperitoneo de colon descendente. descendente foración de víscera hueca acompañante. 3. García Casado E. El gas se extiende al tejido peripancreático. Afectación peripancreática y adyacente al ángulo esplénico del colon tacta con burbujas de gas y que obliga a descartar per. con colección necrótica aguda y gran canti- dad de gas que sustituye en parte el tejido pancreático. realizado con CIV sin contraste oral. *Servicio de Cirugía General y Digestivo. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente con dolor abdominal continuo y generalizado más intenso en hemiabdomen superior. Resulta muy complicado justificar en nuestro caso la gran cantidad de gas intraabdominal sólo por la pancreatitis en- fisematosa. que consiste en infección necrotizante de la glándula. En ecografía previa existía litiasis vesicular y pe- queña cantidad de líquido libre. de la grasa ad- Llama la atención la presencia de abundante neu- yacente y burbuja de gas moperitoneo. Vicente Bártulos A. Madrid 1.M... Ausencia de ventoseo. Casos ¿Sólo pancreatitis enfisematosa o también perforación de víscera hueca? Sanz de León O. Foto 4. Gran cantidad de gas intra y peripancreático Foto 2. se cultiva líquido del que se obtienen diferentes gérmenes y se confirma pancreatitis enfisematosa. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Abad Fernández C.

Nº1. Vizuete del Río J. y puede asociar numerosas complicaciones. si eso hubiera sido decisivo en la actitud terapéutica de nuestro equipo de cirugía. NEnglJMed. 5. Vol 8. Delgado Cordón F. Radiología abdominal. Emphysematous Pancreatitis.. Kim U. pero hay que pensar que una abundante cantidad de gas retroperitoneal puede difundir por las hojas peritoneales. 2003. Martín-Benítez G. y parcial- mente recubiertas por peritoneo. CONCLUSIÓN La pancreatitis enfisematosa tiene una mortalidad del 50%. que no fue nuestro caso. 349:e25 151 . 2. El páncreas se engloba dentro de las vísceras retroperitoneales en íntima relación con la pared posterior. a la cavidad peritoneal. o por la disección directa del peritoneo de la pared anterior del saco menor. a través del hiato de Winslow. en nuestro caso la gran cantidad de gas obligaba a descartar perforación de víscera hueca. Revista oficial de la SEDIA. con perforación secundaria. El neumoperitoneo por pancreatitis puede producirse por paso del gas desde la barrera de peritoneo que rodea al páncreas al saco menor.2011: 10. Desde la raíz del mesenterio y la fascia pararrenal anterior también puede haber extensión al colon. Pancreatitis enfisematosa. Para comprobarlo podría haberse completado el estudio con contraste oral/rectal. ligamentos. Bazan Hernán A. mesos y omentos y localizarse en diferentes localizaciones. BIBLIOGRAFÍA 1. y de ahí.asociada de colon descendente.

dolor en FII de semanas de evolución y hallazgos ecográficos ginecológicos de lesión anexial izquierda adherida a un asa intestinal adyacente. CONCLUSIÓN El diagnóstico diferencial de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica con afectación de órganos vecinos crea conflictos. dato importante porque ante su presencia la etiología tumoral cobra prioridad. 2. N Ahumada Pavés. P R Goddard. Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. 4. 5. 2. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Mujer de 77 años que acude a radiología de urgencias remitida desde consulta de ginecología por cuadro insidioso de malestar general. 3. por lo que hay que tener en mente esta patología y sus complicaciones. J Gibbs Robles. A Mañas Hernández. Madrid 1. 1052-1055. Birnbaum BA. Adecuada información clínica mejora la precisión diagnóstica hasta en un 83%. BIBLIOGRAFÍA 1. A J Jones. Ecografía y TC abdomino-pélvico que muestran dilatación de la la biopsia intraoperatoria fue negativa para malignidad. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN Se le realizó ecografía abdominal objetivando uropatía obstructiva izquierda y lesión en FII difícil de caracterizar completando estudio mediante TC abdomino-pélvico que confirmó lesión compleja en FII que parecía corresponder al anejo. de hecho hay poca literatura respecto a sus hallazgos en TC. La cirugía evidenció importantes adherencias entre sig- ma. Radiographics 2002 Nov –Dec 22(6): 1327-34. Retrospectivamente no existe “masa” anexial como tal sino mala definición anexial por la afectación inflamatoria y por las limitaciones de la TC en la valoración de la patología ginecológica. en íntimo contacto con uréter y sigma adyacen- te. A Leslie. 152 . 73 (2000). ya que en ausencia de ésta el radiólogo de urgencias se encuen- tra en desventaja para la interpretación de cualquier hallazgo. ovario y uréter izquierdo con infiltración a su alrededor. The British Journal of Radiology. RELECTURA DEL CASO La paciente fue derivada a Oncología Ginecológica y se le realizó histerectomía y doble anexectomía programada. quistes anexiales derechos y quiste renal izquierdo. Casos Enfermedad inflamatoria pélvica vs tumor anexial A Ramírez Mejía. pelvis renal izquierda(a) y masa en FII en íntimo contacto con un segmen- El estudio patológico resultó en una Salpingo-ooforitis to de sigma (b) abscesificada izquierda sin signos de malignidad y cis- toadenoma seroso benigno anexial derecho. M Bertolez Cué Hospital Clínico San Carlos. Sam JW. febrícula. Fig 1. REFLEXIÓN DOCENTE Destacar que las ecografías efectuadas por “no radiólogos” disminuyen la efectividad de la prueba. Jacobs JE. pues se diagnosticaron erróneamente quistes renales en lugar de UPO. The influence of clinical information on the reporting of CT by radiologists. a descartar tumoración anexial con infiltración ureteral versus lesión colónica con infiltración ureteral y anexial. Resaltar la importancia de la información clínica y analítica.

Ros. RadioGraphics 2004. Murcia 1. Suele tener etiología polimicrobiana. Cunningham. Pablo R. En el presente caso se debió tener en mente la posibilidad de absceso hepático ante la sospecha de colangitis aguda. Halvorsen RA. 3. Radiographics September-October 2011 31:5 1403-1413. 2. 5. D Rodríguez Sánchez. AJR Am J Roentgenol 1984. REFLEXIÓN DOCENTE El antecedente de cirugía biliar constituía un factor de riesgo para absceso hepático. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Las exploraciones complementarias que se llevaron a cabo inclu- yeron una radiografía de tórax póstero anterior (Fig A) y una ecogra- fía abdominal (Fig B). 4. En la radiografía se observó un aumento del índice cardio torácico. Daly. Un diagnóstico insospechado R Sánchez Jiménez. Morgan. Es más frecuente en el lóbulo hepá- tico derecho y el gas está presente en el 19% casos. flecha). and Barry D. siendo la E coli y la K pneu- moniae las bacterias más frecuentemente identificadas. en la teórica localización del lóbulo hepático izquierdo (Fig A. MD Morales Cano Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. CONCLUSIÓN Debemos extraer como conclusión que la interpretación de las pruebas radiológicas nunca va a ser óptima sin un co- nocimiento completo de la historia clínica. et al. BIBLIOGRAFÍA 1. En la ecografía. En el estudio sonográfico llamaba la atención la pobre visualización del lóbulo hepático izquierdo que se atribuyó a atrofia.Koenraad J. 153 . 2. 24:937–955. La TC tiene una sensibilidad cercana al 100% en la detección de esta patología. Mortele´. Casos Absceso hepático de contenido gaseoso. No se detectaron otras alteraciones. F Velázquez Marín. el gas del absceso hepático causa ecos lineales de alta intensidad con sombra acústica posterior y artefactos de reverberación. RELECTURA DEL CASO La revisión de la radiografía PA de tórax reveló la presencia de abundante aire extraluminal subdiafragmático. Este hallazgo no se describió en el informe radiológico y hubiera proporcionado la clave para el diagnóstico. La paciente refería pérdida de peso de 5 Kg en los últimos meses y entre sus antecedentes figuraba la colecistectomía con colédocoduodenostomía a la edad de 44 años que se acompañó de numerosas crisis colangíticas posteriores caracterizadas por dolor epigástrico y fiebre de 40º.The variable CT appearance of hepatic abscesses. G Barbieri. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Mujer de 74 años que acudió a Urgencias por fiebre e ictericia de 72 horas de evolución asociada a coluria y fiebre cuantificada de 38º. Foster WL Jr. Hepatic Gas: Widening Spectrum of Causes Detec- ted at CT and US in the Interventional Era. 142:941–946. B Torregrosa Sala. 3. Enrica Segatto. The Infected Liver: Radiologic-Pathologic Correlation. El gas de la colección tiene una apariencia variable y se puede presentar como pequeños focos o en grandes cantidades.Tara A. Korobkin M. Priti A. Shah. El absceso se trató mediante un drenaje radiológico (Fig D). Steven C. Al cabo de unas horas la paciente presentó un grave empeora- miento clínico y se realizó una TCMD con contraste iv en fase ar- terial y portal que demostró la presencia de una gran colección de contenido aéreo que ocupaba la mayor parte del lóbulo hepático iz- quierdo (Fig C). Se realizó el diagnóstico de presunción de colangitis aguda.

El pa- ciente permanece asintomático. TC con contraste iv en el que se observan pequeñas burbujas de aire libre ción inicial. neumotórax. un error que debe evitarse en radiodiagnóstico es el de reconocimiento: no describir algún hallazgo al no 154 . entrada por el aparato genital femenino. los cirujanos realizaron una laparotomía exploradora en la que excluyeron patología intestinal aguda y observaron una malforma- ción del colon. y del pseudoneumoperitoneo. lavado peritoneal previo. Imagen 4. M Pire Solaun. 2. REFLEXIÓN DOCENTE Una de las patologías que podemos encontrar en un paciente politraumatizado es una lesión intestinal. líquido libre intraabdominal y contraste oral o aire extraluminal intraperitoneal. Además. M Martí de Gracia Hospital Universitario La Paz. Se realizó una nueva laparotomía con re- sección del segmento ileocecal necrosado e ileostomía terminal. Madrid 1. Se realizó TC toracoabdominopélvico. sin pérdida de conocimiento.Imágenes 1-3. La decisión de realización de una laparotomía debe basarse en la combinación de los hallazgos clínicos y radiológicos. A Verón Sánchez. El ciego está localizado en el rior correspondía a pseudoneumoperitoneo y flanco derecho (válvula ileocecal flecha blanca) se confirmó la compleja malrotación intesti- nal no descrita en el informe inicial. depresible y no doloroso. Abdomen blando. Tc con contraste iv dos días después que muestra gran cantidad que el aire libre intraabdominal anterosupe. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAG- NÓSTICO DE PRESUNCIÓN Fractura-estallido de L3 con invasión del 90% del canal. se solicitó un nuevo TC por empeoramiento del paciente donde se identificó una isquemia mesentérica y una compleja malrotación intestinal parcialmente desrotada. Ocho meses después se reconstruyó el tránsito. fractura estallido de L3 (imagen 2) y una malrotación intestinal con el colon descendente (flecha negra) y el ciego (válvula ileocecal flecha blanca) en la fosa Se reevaluó el primer TC observándose iliaca izquierda. 4. RELECTURA DEL CASO Al reflejar en la conclusión del informe del TC la presencia de mínimo neumoperito- neo. El neumoperitoneo por lesión traumática intestinal debe diferenciarse de introducción de aire por: ventilación mecá- nica. intraabdominal (*). Dos días después. C Simón Selva. laceración vesical intraperitoneal.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 29 años precipitado desde un cuarto piso.de líquido libre y realce disminuido de las asas intestinales. tras la exploración quirúrgica el colon no se había reintroducido en la posi. Los hallazgos que orientan a este diagnóstico son: defecto o engrosamiento focal de la pared intestinal. A Díez Tascón. El pseudoneumoperitoneo consiste en pequeñas burbujas de aire extraperitoneal en el abdomen superior cerca de la pared anterolateral que pueden confundirse con neumoperitoneo. Mínimo neumoperitoneo. 3. Casos Ileostomía durante ocho meses por una caída M Oñate Miranda.

. McLellan B. Evaluation of bowel and mesenteric blunt trauma with multidetector CT. Atri M. 39(2):331-3. Rizoli S. Epid D. En nuestro caso se observó la fractura vertebral y el pseudoneu- moperitoneo. Radiographics 2006.Kagadis GC. 33:275-290. Murphy J. et all.. BIBLIOGRAFÍA 1. No todo el aire libre intraabdominal corresponde a neumoperitoneo ni la presencia de neumoperitoneo implica una perforación. Significance of intraabdominal extraluminal air detected by CT scan in blunt abdominal trauma. CONCLUSIÓN El aire intraabdominal extraluminal debe evaluarse cuidadosamente. 26:1119-1131. Walz-Flannigan A.considerarlo relevante por un análisis demasiado rápido. et all. 2. 155 ..Brofmann N. Medical imaging displays and their use in image interpretation. J Trauma. Krupinski EA. especialmente en ausencia de liquido libre.Hamilton P. 5. pero se omitió la malrotación intestinal que hubiera facilitado la labor de los cirujanos y quizás prevenido la isquemia posquirúrgica. 3. Radio- graphics 2013. 1995. Incluso en condiciones de urgencias o presiones externas es fundamental dedicar el tiempo necesario al análisis de las imágenes y describir todos los hallazgos generando un informe de calidad.

muy sugestivo de neoformación a ese nivel. Focal fatty infiltration of the liver simulating metastatic disease. Imágenes axiales de TC de desplazamiento o de masa. and J L Buck. Radiology 1986. RELECTURA DEL CASO Se completa el estudio con RM hepática que confirma la presencia de una alteración del parénquima hepático compatible con infiltración grasa parcheada. Shahin. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Se visualiza un marcado engrosamiento de las paredes del sigma. Romera Sánchez. Ante la sospecha de suboclusión intestinal (Rx simple y exploración) se decide colocar una sonda nasogástrica. 26:1637-1653. dato que parece entonces poco sugestivo y RM. en las que se puede apreciar la infiltración hepática de una infiltración tumoral. y sobre Imagen coronal de TC en la que se identifica engrosamien- todo que los vasos están marcadamente realzados y no presentan efecto to focal del sigma (flecha negra). 4. además del aspecto tan “maligno” de la infiltración. C. 2. Abad Fernández. Diffuse disease of the liver: radiologic-pathologic correlation. Fatty Liver: Imaging Patterns and Pitfalls. doloroso a la palpación difusa. El paciente no mejora clínicamente y el contenido de la sonda es de aspecto fecaloideo. Existe además un engrosamiento focal e irregular de la pared ante- rior del sigma. 14:6 1291-1307. Resano Pardo Hospital Ramón y Cajal Madrid 1. A la exploración física se evidencia abdo- men distendido. RadioGraphics 2006. con pequeña cantidad de líquido libre intraabdominal.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 74 años que acude a urgencias por hiperglucemia (560 mg/dl). El parénquima hepático muestra una densidad heterogénea. P C Buetow. Casos Todos los hallazgos no tienen que corresponder a un único cuadro clínico R. BIBLIOGRAFÍA 1. Campos Ferrer. 3. timpánico y con disminución de ruidos hidroaéreos. Con todos estos datos se decide la realización de una TC de abdomen. 3. S. O. C. Con esta información se revisan los hallazgos de la TC en la ob- servamos que las áreas de “infiltración” tienen márgenes geométricos angulados. M. 5. asociado a edema submucoso y a desflecamiento de la grasa locorre- gional. et al. desta- cando la presencia de áreas hipodensas que rodean a los vasos afectan- do a ambos lóbulos de aspecto infiltrativo. Hamer. sin pretender encuadrar todos los datos en un mismo cuadro. como primera posibilidad diagnóstica. ya que presenta un signo típico de la infiltración grasa y es que respeta los vasos. CONCLUSIÓN En todos los casos que nos encontremos ante una disyuntiva diagnóstica no deberíamos dejarnos llevar por primeras impresiones y realizar un correcto análisis planteando todas las posibilidades diagnósticas. 159:1 83-84 156 . P J Mergo. Okka W. que respeta los vasos (flechas blancas). por lo que se recomienda completar estudio con RM. C K Yates and R A Streight. P R Ros. en la que se intercalan digitaciones de tejido normal. Sanz de León. 2. Lo que nos influyó positivamente a etiquetarlas como metástasis fue el hecho de encontrar un posible tumor primario en sigma y el querer encuadrar todos los datos en un mismo contexto patológico. Radiographics 1994. REFLEXIÓN DOCENTE En cuanto a los datos aportados por la TC se debería haber sido más cauto a la hora de caracterizar esa infiltración como metastásica.

un du- doso despegamiento. A. S Holtås.D9. cervical. que corresponde con el lugar de mayor dolor del paciente y que resulta difícil de valorar con la TC. Epidural hematoma of the lumbar spine: 18 surgically confirmed cases. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN En el análisis del canal medular en el TC de tórax se iden- tifica una dudosa imagen de despegamiento epidural a la altura de D7. C. Accidente de moto a 40 km/h. pero es cierto que hay Imagen de TC en plano sagital y axial. Radiology 1993. con lo que suponemos que se trata de un artefacto y que si comparamos con otros estudios aparece con relativa frecuencia. 157 . Radiology 1996. en potenciada en T1 y T2 en las que no se identifican datos de hematoma estas circunstancias deberemos completar el estudio con epidural. Sanz de León. 199:2 409-413. Campos Ferrer. 2. Se decide realizar RM de urgencias para descartar he- matoma epidural. Imágenes de RM sagital ner relevancia para el paciente. Romera Sánchez. otras pruebas de imagen. C. 3. 2. Casos ¿Artefacto o imagen real? R. es muy importante conocerlos. toracoabdo- minopélvico. BIBLIOGRAFÍA 1. sin ocupación de espacio epidural. Hospital Ramón y Cajal Madrid 1. la imagen nos sigue pareciendo lo mismo. 187:2 427-431. M Heiling. REFLEXIÓN DOCENTE Es muy rentable conocer los posibles artefactos que puede producir cada técnica. O. Vicente Bártulos. 5. Abad Fernández. Spontaneous spinal epidural hematoma: findings at MR imaging and clinical correla- tion. C R Gundry and K B Heithoff. es muy importante conocer cuando surge la duda de si se trata de artefacto o no. como en nuestro caso. 4. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN. C. debemos de completar el estudio con otras técnicas. línea de despegamiento epidural (flecha negra). Sempere Ortega. CONCLUSIÓN A la hora de realizar un diagnóstico tenemos que tener en cuenta siempre los posibles artefactos de la técnica. RELECTURA DEL CASO Al volver a revisar la exploración después de realizar la RM. and M Lönntoft. encontrándose cordón medular de grosor y señal normales con canal medular respetado. al igual que también. se realiza protocolo de politraumatizado que incluye TC cráneo. en la que parece identificarse una ocasiones en los que la duda que se nos plantea puede te. de forma más o menos urgente según la patología a descartar. ya que nos pueden ayudar a la hora de analizar las imágenes.

Martínez Arnáiz. no siempre es fácil la diferenciación entre los 2 b. Último corte axial a nivel abdominal en el que se intuye la presencia de di- nicos para actuar en consecuencia. El “triple rule out” es el protocolo ideado para poder evaluar a la vez las arterias coronarias. la disección de aorta y el tromboe.2: Cortes obtenidos mediante protocolo para valoración de la aorta: dolor torácico se incluyen el infarto agudo de 2 a. secundario a disección mbolismo pulmonar y que para los clínicos de aorta. sin embargo. Reconstrucción sagital en la que se deja patente la extensión del flap intimal tres procesos. debemos programar nuestro es. En conjunción con los clínicos.L.C. comprobamos que en los cortes inferiores existe una imagen sugestiva de disección de aorta. no podemos evaluar correctamente la aorta. gestante de 35 semanas. y si existe discrepancia 1 a. que acude al Servicio de Urgencias por dolor torácico súbito. Casos “Sorpresa en el último corte” B. en el que se objetiva la miocardio.Arroyo López.Merino Castilla Hospital Universitario 12 de Octubre. Para su correcta realización se requiere una TCMC de al menos 64 detectores y utilizar gating cardíaco retrospectivo. 3.Peñalver Paolini. sección de aorta.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Mujer de 31 años. A. Se le practica una cesárea por un cuadro de preeclampsia grave. REFLEXIÓN DOCENTE Este caso nos lleva a reflexionar sobre dos asun- tos cruciales en el Servicio de Urgencias: 1. C. Corte axial superponible al obtenido en la figura 1 a. tudio para poder evaluarlos simultáneamente. presencia de flap intimal en la aorta torácica descendente. Madrid 1. 158 . se decide la rea- lización inmediata de un estudio para valoración de la aorta.Zornoza Rebollo. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Se realiza la exploración y en la primera lectura en la consola del técnico se descartar la presencia de TEP. RELECTURA DEL CASO Al hacer la segunda lectura más detenida del es- tudio en la consola de trabajo. como el estudio fue programado únicamente con el fin de descartar TEP. comprobándose la existencia de disección tipo B con un flap que termina 3.5cm por debajo del origen de la arteria renal derecha. Refiere cifras de tensión arterial elevadas durante las últimas semanas. A. Ante la sospecha de TEP masivo se nos solicita la realización de una angioTC torácica. 4. Corte axial con ventana de mediastino a nivel del tronco de la arteria pulmonar o se llega a nuevas conclusiones. M. 1 b. el árbol arterial pulmonar.1: Correspondientes al estudio inicial realizado para descartar TEP: obtenido en una primera lectura con una se- gunda más detenida. en el que se descarta la presencia de TEP. J. Mujer 2. 2. ser comunicadas de forma inmediata a los clí. la aorta torácica y estructuras no vasculares torácicas y el indicado para casos como el que presentamos. Dado que en el diagnóstico diferencial del Fig. hasta la aorta abdominal. éstas deben y ramas pulmonares principales.Muñoz Fraile. La necesidad de confirmar cualquier hallazgo Fig.

Journal of Cardiovascular Computed Tomography 2009. CONCLUSIÓN La gravedad que suponen todos aquellos procesos que pueden manifestarse como dolor torácico obliga al radiólogo a optimizar el tiempo tanto de la realización de los estudios como de la lectura de los casos. AJR 2006. Cardiol Clin 2012.Ethan J.Urbania. 186: S346-S356. Jason Handwerker. Kruskal. Boiselle. MD. Radiology 2009.Thomas H. Role of computed tomography in the evaluation of acute chest pain. MD. Chest Pain Syndromes in Pregnancy. 3. Jonathan A. Phillip B. 3 (1): S13-S22. Gautham P.Gagan Sahni. Nikolaos Michailidis. Adeel Sabir.Hope. MD. Jonathan B. 2. 30: 343-367. MPH. MD.Halpern. Reddy. Edlow. Huffaker.5. 159 .Vassilios D. Ivan Pedrosa. El protocolo adecuado es el “triple rule out” para el que se requieren recursos técnicos determinados. MD. BIBLIOGRAFÍA 1. 4.Raptopoulos. MDCT Anghiography of Acute Chest Pain: Evaluation of ECG-Gated and Nongated Techniques. Michael D. MS. Shannon D.252 (2): 332-345. Triple-Rule-Out CT Angiography for Evaluation of Acute Chest Pain and Possible Acute Coronary Syn- drome.

CONCLUSIÓN Ante la evidencia de líquido libre hay que buscar lesión orgánica. donde se obje- tiva pequeño hematoma en meso en trayecto de la herida. Llana Álvarez. neo asociada. y más tratándose de hemoperitoneo. García Pérez. Asimismo existe moderada disrupción parietal y burbuja de gas extraluminal (flecha roja). con sangrado endoluminal y sangrado activo y a. Las bandas fluidas/hematomas en meso orientan más a lesión de órgano hueco. objetivando importante hemoperitoneo. con sangrado activo (flecha). b. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Se realiza TAC abdominopélvico con contraste IV en fase venosa. En una herida penetrante podría explicarse alguna burbuja de neumoperitoneo venida del exterior. y en ausencia de lesión de víscera sólida. gas entre planos musculares e intraperitoneal. c. 3. las reconstrucciones ayudan a demostrar las anomalías del meso y asa patológica asociadas. RELECTURA DEL CASO Se instaura tratamiento conservador con exploraciones seriadas donde se objetiva empeoramiento del estado general con irri- tación peritoneal e inestabilidad hemodi- námica. así como asa yeyenal disten- así como pequeña burbuja de neumoperito.M. mínimamente engrosada. (flecha negra). Cuadrado Ayuso. hay que revisar el estudio con ventana de pulmón y/o de hueso. 5. REFLEXIÓN DOCENTE de hemoperitoneo en pelvis. tendría que habernos hecho revisar bien los órganos huecos. En este caso la realización de MPR hubiera sido de utilidad para ver todos los márgenes del asa lesionada y las ano- malías circundantes asociadas. 160 . aunque no sea en gran cantidad. Se observa fluido en meso cantidad de hemoperitoneo en pelvis. Jiménez Pérez. M. Madrid 1. Sin signos de irritación peritoneal. C. En la exploración física se objetiva herida en epigas- trio no penetrante y otra en flanco izquierdo penetrante. Se observa hematoma extra en intraperitoneal en trayecto de la herida. Cuando se objetiva en un estudio líquido libre intraabdominal. A veces las pequeñas burbujas de neumoperitoneo pueden pasar desapercibidas con ventana de abdomen. pero en este caso la presencia de lesiones asociadas aumenta la especificidad de lesión de órgano hueco. Reevaluando el TAC de urgencias pue- de objetivarse asa yeyunal mínimamente distendida y con engrosamiento mural. Turégano Fuentes Hospital General Universtario Gregorio Marañón. es necesario un diagnóstico radiológico si es posible. Al igual que en b. adyacente al asa. y perforación de asa yeyunal en cuatro puntos. 2. Incluso en un estudio más precoz pueden no estar presentes y sí en la fase más tardía. con burbujas de pequeña cantidad de fluido adyacente al asa. A. (flecha amarilla). Fernández Álvarez. dida. y más si se trata de hemoperitoneo. Casos Perforación intestinal L. d. Discreta cantidad 4.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 25 años traído a Urgencias por herida de arma blanca. J. F. pero sin líquido libre ni neumo- peritoneo significativos. con sangrado intraluminal (flecha hueca). Los signos clínicos de perforación pue- den retrasarse en el tiempo. Se realiza exploración quirúrgica.

John M. Jorge A. Leonard Grinblat. Fred Brenneman. Evaluation of Bowel and Mesenteric Blunt Trauma with Multidetector CT. Las pequeñas burbujas de neumoperitoneo pueden pasar desapercibidas. Nicole Brofman. Christina A. Stephan W. Soto. Radiology 2012. Es necesario revisar el estudio con más ventanas. Radiographics 2006. de morfología triangular. Mostafa Atri. LeBedis. Las MPR ayudan al diagnóstico de lesiones de meso y de víscera hueca asociadas. 2. Anderson. BIBLIOGRAFÍA 1. 3. CT Imaging of BluntTraumatic Bowel and Mesenteric Injuries. Ante la presencia de lesiones en meso.50:123–136 161 . Talat Chughtai. Anderson. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Dip Epid. Radiol Clin N Am 2012. Soto. 26:1119-1131. hay que buscar lesión en el órgano adyacente. orientan más a lesión de meso y/o órgano hueco que lesión de órgano sólido. 265:678-93. La presencia de bandas fluidas en meso. Hanson. Stephan W. Jorge A.

CONCLUSIÓN Ante una lesión traumática del meso. Nicole Brofman. objetivándose perforación transfixiante en antro gástrico. ya que no es infrecuente su asociación. Evaluation of Bowel and Mesentery Blunt trauma with Multidetector CT. que conlleva un tratamiento quirúrgico. C. Multidetector CT of Blunt Abdominal Trauma. F. a.Soto. es necesario una inspección cuidadosa de los órganos circundantes. puntiforme. Jorge A. pero en este caso tenemos una anomalía en meso que nos podría haber indi- cado dónde buscar lesión con más probabilidad.265:678-93. A. Es necesaria su realización en traumatismos intestinales y/o de meso. es importante el contexto clínico. Llana Álvarez. y una morbimortalidad aumentada si se retrasa su diagnóstico.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 19 años que acude al servicio de Urgencias trasladado por el Samur tras herida por arma blanca. estómago y páncreas. así como una pérdida de definición del margen posterior del antro gástrico. con desestructuración de la pa- red y aparente defecto focal. En este caso se sopechó clínicamente la posibilidad de perforación por lo que no se retrasó tanto la cirugía. puede objetivarse el hematoma en saco menor. Reevaluando el TAC realizado en la urgencia. Es importante la detección de perforación de víscera hueca. Cuadrado Ayuso. Jiménez Pérez. El abdomen se encuentra blando. 2. ya que un retraso en su diagnóstico conlleva morbilidad y mortalidad significativa de hemorragia. Fernández Álvarez. 162 . Ante la presencia de hematoma en meso. Desestructura- ción parietal en pared posterior del antro gástrico (flecha) Los signos clínicos de perforación de víscera hueca pueden ser tardíos. Radiology 2012. Las MPR ayudan a ver esta asociación. sin vertido del contenido a cavidad abdominal. y debería realizarse TAC de reevaluación en 6-12 horas. Leonard Grinblat.M. Fred Brenneman. Dip Epid. doloroso en mesogastrio y hemiabdomen inferior. ya que las lesiones de meso aisladas se tratan mayoritariamente de forma conservadora. con herida incisocontusa. y a la exploración se demuestra lesión de la aponeurosis del recto anterior. porque no es infrecuente su asociación. García Pérez. Radiographics 2006. se debería haber revisado cuidadosamente las vísceras circundantes. M. J. Turégano Fuentes Hospital General Universitario Gregorio Marañón. REFLEXIÓN DOCENTE en íntimo contacto con hematoma en saco menor. por lo que es necesario un diagnóstico radiológico si es posi- ble. Tala Chughtai. El defecto parietal gástrico es muy sutil. depresible. Ante la presencia de una lesión de víscera hueca/meso no significativa. y hematoma retroperitoneal central no expansivo. sin demostrarse alteraciones en los órganos del abdomen superior. 4. 2. 5.26:1119-31. Los MPR ayudan a ver mejor estas lesiones asociadas. Jhon M. BIBLIOGRAFÍA 1. RELECTURA DEL CASO Ante la sospecha clínica de posible perforación gástrica. se rea- liza exploración quirúrgica. Casos Perforación gástrica L. Stephan W. Disrupción parietal en pared posterior del antro gástrico (flecha). Mostafa Atri. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN Se solicita TAC abdominopélvico con contraste IV donde se ob- jetiva hematoma en transcavidad de los epiplones. 3. en este caso. b. Madrid 1. Hanson. umbilical. peritonitis y sepsis.Anderson.

CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente con accidente de automóvil. con contraste IV. “Signo de la banda”. Turégano Fuentes. Imaging of Diaphragm Injuries. M. sobre todo en el lado derecho. se hernia a través del defecto) y el “signo de la banda” (bordes libres del diafragma indentando los márgenes de la víscera herniada). por lo que es necesario diagnosticarlas. Radiol Clin N Am 2006. REFLEXIÓN DOCENTE La presencia de trauma de alta energía. 3. con presencia de lesiones asociadas. laceración hepática. Con los MPR puede objetivarse da. y la sensibilidad de las lesiones es baja. por lo menos del estudio torácico. También claramente la herniación de gran parte del volumen del LHD. 2. Jorge A. Soto. Fernández Álvarez. y cuyas lesiones habitualmente son quirúrgicas. Cuadrado Ayuso Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Contusiones pulmonares izquier- concomitante de laceraciones hepáticas). con bordes libres del dia- fragma indentando cúpula diafragmática hernidada (flechas). que nos habrían dado el diagnóstico correcto. sobretodo en un estudio axial. que se repara quirúrgicamente. Por lo que siempre han de realizarse en el contexto de traumatismo de alta energía. “Signo de no de la joroba” (porción redondeada de la parte superior del hígado que la joroba”. con persistencia de infiltrados pulmonares y signos de rotura diafragmática derecha. objetivándose hemoneumotórax derecho. con contacto del hígado con la pared torácica posterior. Paniagua González. pro- cediéndose a colocación de tubo de tórax. 163 . Clint W. La sensibilidad para las roturas diafragmáticas del TAC. nos deberían haber hecho pensar en una posible lesión diafragmática. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Se le realiza TAC torácico a los 35s y abdominopélvico a los 70s. CONCLUSIÓN Este caso nos recuerda que el diafragma es un órgano que existe. con el “sig. RELECTURA DEL CASO Se le ingresa en la REA. Anderson. Posición anormalmente alta de hígado.265:678-93 2. Tras la persistencia de alteraciones en la Ra- diografía de Tórax de control. se observan laceraciones hepáticas múltiples. sobretodo en los traumatismos de alta energía. M. aumentando con las MPR. así a. esplénica. Reevaluando el TAC de Urgencias puede objetivarse en el estudio axial el “signo de la víscera dependiente”. re- nal y fracturas óseas. BIBLIOGRAFÍA 1. y más en el lado derecho. A. 5. 4. y también porque una ausencia de diagnóstico o un diagnóstico retrasado conlleva morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo aumentadas. Irregularidad del margen hepático (flecha). Se objetiva hipoventilación en hemitórax derecho. áreas de contusión y broncoaspiración pulmonar bilateral. Es un órgano en el que habitualmente no se piensa. y sospechándose persistencia de hemotó- rax. ya que los signos son sutiles. Casos Rotura diafragmática L. es baja. Llana Álvarez. b. y “signo de la vís- como sutil irregularidad del contorno (signo dificultado por la presencia cera dependiente”(flecha). Sliker. C. García Pérez. Madrid 1. traído por el SAMUR. y una posición anormalmente alta del hígado. F. así como lesiones pulmonares y de vísceras de hemiabdomen superior asocia- das.44: 199–211. Stephan W. d. sobretodo dada la tendencia al tratamiento conservador de muchas lesiones traumáticas. c. Multidetector CT of Blunt Abdominal Trauma. Radiology 2012. Tampoco debieron realizarse reconstrucciones MPR. Para detectar una lesión primero hay que pensar en él. se le realiza TAC torácico.

am- nostica de infarto cerebral agudo secundario a una insufi. Gimeno Peribañez. mirada dirigida hacia la izquierda. Debido a los hallazgos radiológicos. afectando por- estenosis de la carótida interna izquierda mayor de un 70%. La limitación del flujo sanguíneo cerebral (CBV). penumbra is- diagnosticada mediante eco-Doppler sin síntomas vascula. flujo sanguíneo cerebral (CBF) y volumen ben de tenerse siempre en cuenta. donde se visualiza extensa área de infar- to que afecta al menos a dos territorios de arteria cerebral media izquierda.J. vascular asociado con borrosidad de surcos de convexidad en hemisferio percusión isquémica en parénquima encefálico. plia afectación parenquimatosa izquierda de origen isquémico.5 hrs de evolución. I. clínica actual y an- tecedentes médicos de la paciente se contraindica la trom- bolisis. izquierdo. quémica (tejido recuperable valorado como área verde ) afectando mayor res previos. pseudoaneurisma del ventrículo izquierdo (intervenido quirúrgicamente) e infarto agudo del miocardio. además de una de infarto (valorado como área roja) de amplia extensión. y se evidencia mejoría neurológica a las 24 horas en sustancia blanca periventricular en relación con leucoencefalopatía posteriores con un NIHSS de 2 puntos. REFLEXIÓN DOCENTE Paciente con clínica neurológica que presenta al ingreso Figura A: TC cerebral sin CIV.A. bras demostradas mediante TC perfusión cerebral que de. 164 . tiempo de transito pico (TTP). Casos TC Perfusión algo más que penumbras J. con núcleo ciencia cardiaca por su patología de base. RELECTURA DEL CASO Se realiza estudio RM-craneoencefalico el cual presenta leucoencefalopatía isquémica difusa. M. del 50% del área afectada territorio arterial ACM. V. Antecedentes personales de enfermedad coronaria significativa. con los mapas de perfusión mediante tiempo de transito medio (MTT). Valorado en conjunto Existen cinco causas mas frecuentes de falsas penum. Figura-B: TC perfusión cerebral evidencia en mapa color. Se reali- za TC perfusión. hipoperfusión en las regiones de los ganglios basales e infartos lacunares. No se muestra re. dencia cambios parenquimatoso de origen isquémico agudo. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN TC craneoencefálico sin contraste intravenoso aprecia ligera hipodensidad en sustancia blanca periventricular en relación con leucoencefalopatía vascular. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente femenina de 80 años acude al servicio de urgencias con cuadro brusco de afasia y hemiplejia derecha con menos de 4. disregulación vascular. reflejo Babinsky espontáneo derecho. con un Glasgow 8 puntos. sin fiebre. Figura D: RM DWI (secuencia difusión) se cerebral. angulación de la cabeza y variantes de la anatomía cere- brovascular. 2. B. Madariaga Ruiz. Pina Leita Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. además se visualiza extensa área de penumbra superior al 50% del área de infarto. Lasierra Diaz. Zaragoza 1. pupilas mióticas reactivas. FLAIR y DWI/ADC. Guirola Ortíz. 3. con borrosidad de surcos de convexidad en hemisferio izquierdo.subagudo silviano izquierdo en secuencias T2. Se diag. enfermedad isquémica crónica o en evolución. territorio anterior y posterior. evidenció ausencia de imágenes hiper- un NIHSS (national institute of health stroke scale) de 9 densas sugestiva de hemorragia sin embargo se apreciaba hipodensidad puntos. en realiza tras 24hrs de evolución del cuadro neurológico principal. Al examen físico no se evidencian traumatismos. Mayoral Campos. ción anterior y posterior de la arteria cerebral media(ACM). Sin embargo no se aprecia infarto isquémico agudo . R. 4. no evi- la cual contraindica la trombolisis.

MD • Robert J. La trombolisis mal indicada puede evitarse me- diante la correcta valoración radiológica. MD • Jennifer E. Fraser. MD • Elena Sánchez. MD • Javier Arnáiz. MD Tatiana Piedra. BIBLIOGRAFÍA 1. PhD • Alexander Ree. Brega. Por lo tanto el radiólogo juega un papel decisivo y debe conocer la existencia de falsos positivos obtenidos mediante TC perfusión en ciertas patologías o variantes anatómicas vasculares. Best. y así prevenir complicaciones hemorrágicas. MD. RadioGraphics 2012. Neumann. 5. MD • Natalia Valle. Bert. MD • Eva Ruiz. En pacientes con morbilidad asociada es necesario realizar pruebas complementarias para determinar el origen del proceso isquémico cerebral y descartar que no sea de origen trombo-embolico. MD Fernando Quintana. MD • Agustín Gutiérrez. MD. Alan C. CONCLUSIÓN En la práctica clínica diaria de urgencias el código ictus representa una urgencia vital que requiere un diagnóstico radiológico y una actuación terapéutica inmediata para la prevención de secuelas neurológicas incapacitantes. MD • Kerry E. 28:1673–1687 2. MD • Itziar Bañales. Borges. MD • Tracey Anderson. Acosta. Recognizing False Ische- mic Penumbras in CT Brain Perfusion Studies. 32:1179–1196 • 165 . MD • Alejandro Fernández Flórez. CT Protocol for Acute Stroke: Tips and Tricks for General Radiologists. PhD. Enrique Marco de Lucas. MD • Natasha R. MD. RadioGraphics 2008. PhD • Andrés González Mandly. NP • Robert T. MD • Javier Izquierdo. MD Manuel T.

En la radiografia ya se observa cuerpo extraño. nos hacen obviar la evidencia de otros procesos. Imagen inferior derecha: Pos procesado de imagen en 3D de TC torácico basal. Ante la persistencia del cuadro del paciente consideramos imprescindible la reevaluación exhaustiva de los síntomas y pruebas complementarias. pruebas invasivas. ción. 5. El caso se registra en el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP). 4. ingresos. En este caso el médico clínico se centra en la confirmación de su sospecha diagnóstica (neumo- nía) tras una historia clínica. sobremedicación. CONCLUSIÓN Ser consciente de la repercusión de nuestros errores tanto para el sistema sanitario con un incremento del gasto.Imagen superior izquierda: Radiografia postero anterior de tórax. etc. En dos ocasiones pre- cisa ingreso en el servicio de medicina interna por neumonía basal derecha. Imagen supe- te. pruebas de laboratorio y en la radiografía de tórax rior derecha: radiografia perfil de tórax. J Tarradas Torras Hospital de Palamós. Palamós. N Vega de Andrea. se remite al servicio de urgencias para derivación del paciente al hospital de tercer nivel y extracción mediante bronco- escopia de cuerpo extraño que corresponde a cánula interna de traqueostomia. corte sagital de TC de tórax basal.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente varón de 72 años traqueostomizado que acude al servicio de radiología en junio del 2013 para realización de TC torácico por sospecha de cuerpo extraño en vía aérea derivado por su médico de cabecera. 3. RELECTURA DEL CASO Paciente traqueotomizado. que acude al servicio de urgencias en diciembre 2012 por tos. Un error diagnóstico puede “normalizarse” pos- teriormente tras la repetición e interpretación de la misma prueba diagnóstica. En urgencias se realizan pruebas complementarias incluyendo radiografía de tórax dándose de alta al domicilio. 166 . irradiación innecesaria. en este caso la radiogra- fía. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Se realiza TC torácico basal donde se observa ocupación del bronquio principal derecho por cánula de traqueostomía. Casos Expediente Rx “la verdad está ahí dentro” L Montón Serrano. 2. En al- gunas de estas visitas se repite la radiografía de tórax y en todas ellas se observa la presencia de cuerpo ex- traño pasando desapercibido. M del Caño Castillo. A Bouabdeli Refaa. Girona 1. REFLEXIÓN DOCENTE En ocasiones la búsqueda de la confirmación diagnóstica de la patología a través de pruebas com- plementarias. Hasta el 3 de junio 2013 el paciente consulta en múltiples ocasiones por los mismos síntomas y se visita por diferentes profesionales sanitarios. disnea y au- mento de la expectoración de ocho días de evolución. como para el paciente: repetición de pruebas. diagnosticado de neumonía basal dere- cha.N Ortells Abuyé . Imagen inferior izquierda: reconstruc- (visión túnel). exploración del pacien.

BIBLIOGRAFÍA 1.. Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente. Servicios Sociales e Igualdad. 3..Cuerpos extraños. Peláez D.. Revisión de 210 casos. Disponible en www. 2013. Gutierrez C. 2002. 2.Fernández I.38:285-7. Sauret Valet J. Alvarez C. 167 .es. Publicado en Arch Bronconeumol.sinasp. 53:335-8. Broncoaspiración de cuerpos extraños en la infancia.vol. .38 núm 06. An Esp Pediatr 2000. Consultado junio 28.Ministerio de Sanidad.

Casos

Pseudoaneurisma de arteria cística como causa de colecistitis hemorrágica
A.A García Ortega, C.M Fernández Hernández, A. Ocete Ocete, G. Barbieri,
A.M López Farfán, M.D Morales Cano.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca

1. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN
Paciente de 38 años con antecedentes de enfermedad de Alport, re-transplantado renal y DM 2 que acude a urgencias
por melenas, dolor en hipocondrio derecho y fiebre. En la analítica destaca hemoglobina de 7, leucocitosis y función
hepática alterada. Ante sospecha de colecistitis aguda nos solicitan ecografía abdominal urgente.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN
En ecografía se observa la vesícula biliar distendida con una pared muy engrosadaa y material ecogénico en su interior
que podría ser compatible con barro biliar (1), así como Murphy ecográfico positivo. Los hallazgos iniciales confirmarían
el diagnóstico de sospecha de colecistitis aguda, pero llama la atención una imagen nodular intravesicular con flujo Do-
ppler que no es posible filiar (2).

3. RELECTURA DEL CASO
Se amplía estudio con TC abdominal con contraste
i.v en dos fases, donde se confirma la imagen de mor-
fología redondeada localizada en pared medial de ve-
sícula con captación intensa de contraste. La lesión es
hiperdensa en fase arterial (3) y aumenta su densidad
en fase venosa (4). Ante estos hallazgos se interpreta
como pseudoaneurisma de arteria cística y avisamos
al servicio de cirugía.
Se realiza colecistectomía urgente. Hallazgos in-
traoperatorios: vesícula a tensión con coágulos y san-
gre fresca con punto de sangrado en pared medial. Se
liga arteria cística remitiendo sangrado.

4. REFLEXIÓN DOCENTE
La clásica triada de hemobilia (triada de Quincke)
consiste en melenas, ictericia y dolor abdominal, la
cual está presente sólo en el 50% de los casos. Es im-
portante conocer esta entidad y las causas que la pue-
den desencadenar.
En nuestro paciente las melenas y la clínica de co-
lecistitis aguda tenían el mismo origen al tratarse de
una hemobilia secundaria a una colecistitis hemorrágica por pseudoaneurisma de la arteria cística.
La colecistitis hemorrágica secundaria a pseudoaneurisma es una entidad rara, normalmente diagnosticada como
hallazgo casual.
La presencia del signo del “ying-yang” en la ecografía Doppler nos ha de hacer pensar en ella, siendo la angiografía
de la arteria hepática la técnica diagnóstica de elección, además de permitir una embolización selectiva.
Ante la imposibilidad de realizar angioplastia percutánea o que ésta sea ineficaz, el tratamiento final es la colecistec-
tomía con ligadura de la arteria cística.

5. CONCLUSIÓN
Ante un paciente con clínica de colecistitis aguda y hemorragia digestiva alta, debemos pensar en hemobilia y tener
presente el pseudoaneurisma de la arteria cística como causa rara de ésta. Por ello, el radiólogo debe conocer las causas
de hemobilia y saber interpretarlas en la imagen.

168

BIBLIOGRAFÍA
1. Amidevi U.Desai, Michael P. Saunders, Hugh J.Anderson et al. Sucesful transcatheter arterial embolisation of a cystic artery
pseudoaneurism secondary to calculus colecistitis: a case report. Radiology case. 2010 Jan;4(2): 18-22.
2. Yoshimiro Komatsu, Hajime Orita, Mutsumi Sakurada et al. Report of a case: pseudoaneurysm of the cystic artery witn hemo-
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3. Nakajima M, Hoshino H, Hayashi E et al. Pseudoanerysm of the cystic artery associated with upper gastrointestinal bleeding.
J Gastroenterol. 1996 Oct;31(5); 750-4

169

Casos

Trombosis de senos venosos cerebrales como causa de clínica neurológica persistente
Carolina Cuéllar Márquez, Ricardo Corrales Pinzón, Cecilia Santos Montón,
Sara de la Mano González
Complejo Hospitalario Universitario de Salamanca.

1.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN
Un varón de 86 años sin antecedentes patológicos de interés, acude al servicio de urgencias por un cuadro clínico de
inestabilidad postural de inicio súbito de 3 horas de evolución. Se solicitó TC craneal urgente y ante la persistencia de
la clínica neurológica, ingresó en el servicio de Neurología para estudio.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN
En el primer TC craneal que se realizó no se administró contraste intravenoso (CIV), no se observaron signos de
sangrado, isquemia, ni lesiones ocupantes de espacio.

3. RELECTURA DEL CASO
Dada la poca mejoría clínica se realizó un TC craneal
con administración de CIV. En una primera visualiza-
ción no se observaron alteraciones significativas, pero al
modificar el nivel de ventana se identificó la ausencia de
realce del seno transverso, sigmoide y golfo de la vena
yugular izquierda. Estos hallazgos son compatibles con
trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC) a ese
nivel. Se confirmó con angioRM venosa cerebral.

4. REFLEXIÓN DOCENTE
La trombosis de senos venosos cerebrales es una
patología relativamente poco frecuente. Las manifes-
taciones clínicas están determinadas por el tiempo de
instauración, la extensión, la localización así como la
adecuada circulación venosa colateral. La presentación
clínica es inespecífica. Los hallazgos en la imagen de la
TSVC se pueden clasificar en directos cuando se visuali-
za la trombosis del seno, o indirectos cuando hay isque-
mia o cambios vasculares relacionados con la alteración
del flujo venoso. El hallazgo clásico de la TSVC en el TC
sin contraste es el trombo hiperdenso en el seno ocluido.
Sin embargo, la variabilidad en la densidad del trombo
hace este signo poco sensible, la hiperdensidad esta solo
presente en el 25% de los casos. Cuando el trombo está
localizado en el seno sagital superior y transverso, se de-
muestra un defecto triangular (signo delta vacío) usando Figura 1. TC craneal sin y tras la administración de CIV. A y B. Imágenes
reconstrucciones multiplanares y una configuración de axiales sin y con CIV ambas sin alteraciones de interés. C y D. Tras CIV con
la ventana más ancha (W260 L130), que la normal- nivel de ventana modificada (W260 L130) se aprecian defectos de repleción
mente utilizada para el parénquima cerebral. en senos transverso y sigmoide izquierdos (flechas)

5. CONCLUSIÓN
Aunque la TSVC es una patología infrecuente debe tenerse en cuenta en el diagnostico diferencia al interpretar los
estudios. Es necesaria la modificación del nivel de ventana para encontrar los hallazgos radiológicos, los cuales habitual-
mente en la ventana de parénquima cerebral pueden pasar desapercibidos. La búsqueda de los signos indirectos en el TC
hacen sugerir la presencia de TSVC y la indicación de la realización de pruebas con contraste intravenoso.

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BIBLIOGRAFÍA
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3. Leach James L. imaging of cerebral Venous Thrombosis: Current Techniques Spectrum Of Findings, and Diagnostic Pitfalls.
RadioGraphics 2006; 26:S19–S43.

171

la citada lesión no presenta capta- ción significativa del mismo. hiper- intensa en T1 e hipo-intensa en T2 y FLAIR. diagnóstico es necesaria la determinación de su origen vas- Figura-C: RM cerebral secuencia T2 en plano coronal. 2. Tras la administra- ción de contraste yodado. lesión de ca- cular. Los meningiomas también pueden presentar calcifica- ciones en un 20-25% de los casos. J. Mayoral Campos. además de poder presentar calcificación de su pared cionista de nuestro hospital) muestra pequeña imagen sacular corres- así como calcificaciones distróficas en su interior.D (arteriografía cerebral mostrar escasa o nula captación de contraste paramagnético y realizada en centro de referencia de neuroradiología vascular interven- yodado. Se realiza una angiografía cerebral que determinó la pre- sencia de una aneurisma gigante trombosado localizado en porción carótida-oftálmica izquierda 4. de aproximadamente 4 cm de diámetro con calcificaciones periféricas de morfología anular y calci- ficaciones distróficas en su interior. La angio-RM no evidenció clara continuidad con el árbol vascular. Figura –B: TC cerebral con CIV. 3. sin captación de contraste paramagnético. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN La exploración neurológica evidenciaba una ligera asime- tría facial. En estudios angio-vasculares suelen ser tumores muy vascularizados con captación de contraste conocido como “signo de la suegra” (captación temprana y lavado tardío). sin embargo es necesario determinar el signo de la cola dural que suele ser altamente sugestivo pero no específico del meningioma. asociado a clínica neurológica compatible con afasia motora de 30 minutos de evolución. REFLEXIÓN DOCENTE Los aneurismas gigantes son aquellos aneurismas que Figura-A: RM cerebral secuencia T1 en plano axial. I. Zaragoza 1. lesión hiperdensa con calci- nicamente con déficit neurológico focal progresivo.A. V. Sospecha diagnóstica inicial compatible con meningioma psamomatoso. TC cerebral basal y con contraste yodado intra- venoso realizada de urgencia puso de manifiesto lesión re- dondeada hiperdensa. racterísticas hipointensa con desplazamiento de ventrículos laterales. 172 . pondiente a cuello de aneurisma cerebral trombosado. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Acude al servicio de urgencias de nuestro hospital con clínica de disnea y malestar general. Guirola Ortíz.J. evidencia lesión tienen un diámetro mayor de 25mm y representan el 5% de hiperintensa y centro hipointenso con efecto de masa de origen extra- todos los aneurismas cerebrales. R. Casos Meningioma o Aneurisma J. RELECTURA DEL CASO El estudio con RM craneoencefálica y angio-RM con- firmó una lesión extra-axial de 39mm de diámetro. Figura. Pina Leita. Los aneurismas gigantes de evolución crónica pueden sin evidenciar claro origen vascular. Lasierra Diaz. Para su ficación anular periférica y calcificaciones distróficas en su interior.M. La mayoría se presentan clí- axial. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente de 63 años de edad sin antecedentes clínicos de interés. Gimeno Peribañez. M. La lesión se localizaba en región supra-parasellar anterior izquierda que ascendía y desplazaba lóbulo frontal izquierdo hasta contactar con asta frontal del ventrículo lateral izquierdo. sin presentar cefalea asociada. Sainz Martinez.

James G. Rees. USNR Jason W. MPH Elizabeth J. CAPT. MD. siendo ésta el gold-standard debido a su alta sensibilidad y especificidad. From the Archives of the AFIP Cerebral Intraven- tricular Neoplasms: Radiologic-Pathologic Correlation. MD • Noriko Salamon. RadioGraphics 2010.5. 22:1473–1505 173 . Mehta. LT. MC. Smirniotopoulos. MC.MD Frances M. especialmente aquellos que se encuentren trombosados y no presenten clínica neurológica típica asociada. Zipser. LTC. Mehta.MD. RadioGraphics 2002. Murphy. Rushing. USN Glenn D. 30:1133–1138 3. John H. Rashi I. RadioGraphics 2007. CONCLUSIÓN Los aneurismas cerebrales gigantes de evolución crónica suelen ser de difícil diagnóstico sobre todo en radiología de urgencias. Sandberg. USA. BIBLIOGRAFÍA 1. Koeller. From the Archives of the AFIP Patterns of Contrast Enhancement in the Brain and Meninges1. Best Cases from the AFIP Giant Intracranial Aneurysm. para descartar que dichas lesiones tengan origen vascular. MD Rupal I. MD. MD • Brian D.MD MC. Schroeder. Kelly K. Es necesario realizar una angiografía cerebral. 27:525–551 2.

.. Flecha corta que demuestra destrucción ósea ver- Con los nuevos hallazgos y la anamnesis completa. Brugger Frigols S. sin un diagnóstico claro. parame- diastínico izquierdo. sin poder descartar drenajes pulmonares anómalos supracardíacos (per- sistencia cava superior izquierda. homogénea. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Se realiza radiografía PA y lateral de tórax. La mayor de ellas se corresponde con la imagen extrapulmonar objetivada en la Rx lateral. Los pedículos articulares de T4 están Abajo. 2. Sifre E Hospital Universitario y Politécnico La Fe. náuseas. Camacho Alcázar JL. 174 . que en la proyección lateral es de carac- terísticas extrapulmonares con base de implantación posterior.tebral. REFLEXIÓN DOCENTE El ensanchamiento mediastínico que supera las clavículas (signo cérvico-torácico). el borramiento de los pedículos del cuerpo vertebral T4. Asocia dos masas de características análogas. densidad partes blandas. Sánchez Fuster MA. 3. Anamnesis dificultosa por no dominar el idioma. masa paravertebral. junto con el aumento de densidad de los cuerpos vertebrales en la Rx lateral nos deben orientar a una afectación de mediastino posterior con afectación vertebral. en continuidad con la masa principal. se observan lesiones líticas de somas vertebrales.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN. que aumenta en dirección caudo-craneal y no produce borramiento de los hilios.. Se realiza TC sin CIV encontrando masa paravertebral que engloba los cuerpos vertebrales desde T2 hasta T8. nóstico de presunción fue de espondilodiscitis por TBC (Mal de Pott) que se confirmó por biopsia. discretamente hipodensa respecto a musculatura. afectando al compartimento Arriba. Nuestra primera impresión es un probable origen vascular. febrícula. Además. el diag. no borra los hilios pulmonares. Cuadro larvado de mal estado general. 4. TC en ventana ósea a nivel de la masa. Con proyección lateral no se localiza en mediastino anterior. Así mismo. RELECTURA DEL CASO El paciente es ingresado. Radiografía PA y lateral de tórax. tos seca. lineal. Paciente pakistaní. Casos Ensanchamiento mediastínico en radiografía simple causado por Mal de Pott Montoya Filardi A. se observa aumento de densidad nodular. Pacheco Usmayo A. la lesión principal produce un au- mento de densidad difuso en la Rx lateral con hiperdensidad de los cuerpos vertebrales hasta T8. Releyendo la radiografía. producido por troncos supraaórticos aumentados. Flecha larga sobre afectados por la masa y no se definen en la PA. mediastínico posterior. 26 años. Sospechamos tumor de origen neural en mediastino posterior. Valencia 1. que asemeja el clásico signo del muñeco de nieve). por lo que no sugiere conglomerado adeno- pático. cercanas a articulaciones costovertebrales.. afectación de elementos posteriores y arcos costales. Destaca ensanchamiento mediastínico superior simétrico.

Se debe intentar explicar todos los hallazgos exploratorios con una misma enfermedad. CONCLUSIÓN La semiología básica de la radiografía de tórax es fundamental para localizar las lesiones. y no atribuirlas a varias pa- tologías. et al.Shanley DJ. McLoud TC. BIBLIOGRAFÍA 1..Harisinghani MG. 175 . Shepard JO. Tuberculosis of the spine: imaging features.. Tuberculosis from head to toe. 164:659-664. Radiographics 2000.5. AJR Am J Roentgenol 1995. La anamnesis y el país de origen del paciente es fundamental para correlacionar hallazgos radiológicos. 20:449–470 2.

CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente de 83 años que acude a urgencias inconsciente. El neurólogo sospecha ACV. sin necrosis. CBV.. Valencia 1.5ºC.. CBF. -El retraso en el diagnóstico se debió a una falta de 4. Entre las causas de hiperperfusión se encuentran procesos infecciosos. Su mujer cuenta que oyó lenguaje enredado. Presenta hemiparesia izquierda con desviación de la mirada hacia la izquierda. 4. Nuestra estación de trabajo elabora de forma automática un “mapa resumen” con áreas en penumbra (TTM aumentado y CBV normal) y necróti- cas (TTM aumentado y CBV disminuido). por el aumento relativo de la perfusión del lado contralateral. TTP: Tiempo tránsito pico. disartria y agita- ción. Hay una gran zona de penumbra en territorio de la ACM izquierda.cambios inflamatorios. focos epileptógenos. hay condiciones que disminuyen la perfusión cerebral . Se objetiva hiperin- tensidad en secuencia RM Difusión. Lemercier P. inflamatorios. TTM: Tiempo tránsito medio. con resolución del cuadro. De forma análoga. derecha. con disminución del CBF pero sin dis- minución del CBV. Ante la sospecha de ACV derecho se decide realizar TC perfusión. Mapa paramétrico en el que se muestra la zona en penumbra en verde y convulsiones. RM Difusión: restricción a la difusión de predominio cortical en región Silviana y temporal derecha. CBF: Flujo sanguíneo cerebral. REFLEXIÓN DOCENTE 3. En nuestro caso el lado sano se etiquetó erróneamente de isquémico. El Angio-TC TSA y polígono Willis. Al analizar vasculariza- ción cerebral de forma relativa entre los hemisferios se pueden detectar áreas de hiperperfusión en un contexto inflamatorio/infeccioso. con aumento de la perfusión y realce leptomeningeo temporoparietal dere- cha. 2. El lado izquier- do presenta aumento del TTM y TTP en territorio de la ACM izquierda. migrañas hemiplégicas. Pacheco Usmayo A. perfusión en pacientes con ictus. no ob- jetiva defectos de repleción ni estenosis pero sí que se observa menor circulación intracerebral periférica en el territorio ACM izquierdo. AngioTC: disminución relativa de arterias cerebrales en hemisferio iz- quierdo. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN Se realiza TC. en teoría el afectado. RELECTURA DEL CASO Posteriormente se realiza RM. sin ser causados por ACV. 3. El hemisferio derecho no muestra alteracio- nes en los mapas de TTM. Fiebre de 38. sin observarse hemorragia ni LOE. No focos de microhemorragia. 2. Posteriormente caída con desconexión del medio y movimientos tónico clónicos en extremidades. Aparici Robles F. asociado a aumento de la vascularizaicon. 176 . Casos Encefalitis herpética diagnosticada como área isquémica cerebral contralateral por interpretación errónea de TC perfusión Montoya Filardi A. CBV: Volumen sanguíneo cerebral. Con estos hallazgos y reevaluando la clínica de presentación con fiebre y 1. RM T1 (FAME): Perdida de intensidad de predominio cortical temporal comunicación con neurología. Evolución de forma favorable. todo ello secundario a -El TC perfusión no solo sirve para objetivar hipo. herpética. la impresión diagnóstica es de encefalitis la zona de necrosis en rojo. Camacho Alcázar JL Hospital Universitario y Politécnico La Fe.

BIBLIOGRAFÍA 1-. et al. Responses to the 10 most frequently asked questions about perfusion CT. Recognizing false ischemic penumbras in CT brain perfusion studies. Fox AJ. Best AC.como vasoespasmo secundario a encefalopatía hipertensiva. et al. Fraser JE. 32(4):1179–1196 2. CONCLUSIÓN El TC perfusión es útil en el diagnóstico del ictus cerebral y también permite la caracterización de otras patologías me- nos comunes. Borges MT. AJR Am J Roentgenol 2011. Provenzale JM. Identification of penumbra and infarct in acute ischemic stroke using computed tomogra- phy perfusion-derived blood flow and blood volume measurements.Leiva-Salinas C. Lee DH. Stroke 2006. La comunicación fluida con el neurólogo es fundamental para aprovechar todo el potencial de la técnica. Incluso la angulación del scanner puede dar alteraciones focales. 177 . Radiographics 2012. restricción de flujo por aterosclerosis carotídea y variantes anatómicas.. Wintermark M. Anderson T.-Murphy BD. Acosta NR. 37(7):1771–1777. Brega KE. por la falta de simetría de los hemisferios cerebrales. 5. 196:53–60 3.

siendo ahora. ya que una corriente terapéutica de profilaxis secundaria. 3. Rodriguez Tellez. que provoque colapso completo y desvia- ción del mediastino hacia contralateral. Clinicamente es también variable. E. puesto que. Seguido o no de profilaxis secundaria. Es dado de alta con el diagnóstico de dolor osteo-muscular y con anti-inflamatorio. Hospitalización del paciente con el diagnóstico de neumotórax espontaneo y colocación de drenaje pleural. no visualizada por el radiólogo. ser tan llamativo. desde casi imperceptible en el subti- po laminar hasta. E. Es importante la rectificación del informe de la primera radiografía. 4 días después regresa a urgencias por incremento del dolor. o la punción/evacuación de emergencia en la misma camilla de urgencias. suficiente para realizar el diagnóstico. este hallazgo re-asigna un nuevo diagnóstico. Desde el servicio de cirugía de torax se plantean la realización de pleurodesis. Hipoventilación en base pulmonar derecha. Pacheco Usmayo. desde neumotórax autolimitado hasta colapso cardiopulmonar y muerte en pocos minutos. 2º Radiografía de Tórax: cámara de neumotórax derecho con volumen menor de 1/3 del hemitórax. RADIOGRAFIA DE TORAX: cámara de neumotórax derecho con volumen menor de 1/3 del hemitórax.Valencia 1. Sifre Martinez Hospital Universitari i Politecnic La Fe . S. REFLEXIÓN DOCENTE El neumotórax es un motivo de atención frecuente en puerta de urgencia. C. Alta con anti-inflamatorio y control por médico de cabecera Regresa a urgencias 4 meses después por nuevo episodio de dolor torácico derecho tras esfuerzo físico. La forma de presentación es variable. Casos Neumotórax espontaneo A. La radiografía de tórax en PA es. 178 . Aboud Llopis. puede ir desde actitud expectante hasta colocación de dre- naje de aspiración. indica la pleurodesis tras el segundo episodio espontáneo de neumotórax 4.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 20 años con dolor torácico de tipo pleurítico reciente. El pacien- te presenta b 2. la mayor parte de las veces. Brugger Frigols. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN 1º Radiografía de Tórax: sin hallazgos significativos. ya presentaba una cámara de neumotórax laminar. A. Montoya Filardi. RELECTURA DEL CASO En el estudio retrospectivo se observó que la radiografía de tórax realizada en el primer episodio. que requiere una valoración detallada y precisa por parte del radiólogo. en el subtipo de neumotórax a tensión. 2º EPISO- DIO DE NEUMOTORAX ESPONTANEO. RADIOGRAFIA TORAX: sin hallazgos significativos. El trata- miento según presentación y número de episodios previos.

5. CONCLUSIÓN
- Realizar un estudio sistemático de la radiografía de tórax como método diagnóstico.
- Correlación con la clínica como base de estudio y valoración.
- No olvidar nunca la revisión de exploraciones previas.
- Todo caso debe despertar interes en avanzar con el diagnostico correcto y completo.

BIBLIOGRAFÍA
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Pract. 2013 May 25
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pneumothorax: a prospective study. Eur Respir J. 2013 Jun 13.
3. Sibu P. Saha, Jack E. Arrants, et al. Management of Spontaneous Pneumothorax. Ann Thorac Surg 1975;19:561-564

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Casos

Torsión ovárica o masa anexial
C. Abad Fernández, R. Romera Sánchez, M. Shahin, E. García Casado, S. Resano Pardo
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid

1. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN
Paciente de 15 años con dolor en FID, nauseas y vómitos. La exploración muestra signos de irritación peritoneal. Se
solicita ecografía abdominal por sospecha de apendicitis.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN
En la ecografía observamos aumento de tamaño ovárico derecho, de 78mm, que aparece heterogéneo con algunos
folículos en la periferia. En el estudio Doppler muestra vascularización interna. Se observa líquido libre en FID. Ante es-
tos hallazgos se describe como masa anexial derecha
de probable origen tumoral, pero sin poder descartar
complicación sobreañadida (infección, sangrado...).

3. RELECTURA DEL CASO
Ante el empeoramiento clínico de la paciente a las
24 horas se decide repetir ecografía. Continúa obser-
vándose aumento de tamaño del ovario derecho, que
ya muestra una disminución de su vascularización en
relación a estudio previo.
Por otro lado, se revisa historia clínica que mues-
tra ecografía normal previa de hacía 3 días, lo que
descartaba la masa anexial como opción diagnóstica.
En este momento y con los nuevos datos, se sospe-
cha torsión ovárica y se decide cirugía urgente, donde
se confirma el diagnóstico.

4. REFLEXIÓN DOCENTE Las dos imágenes superiores corresponden a la ecografía de urgencias, que
muestra un ovario heterogéneo aumentado de tamaño con folículos en la perife-
Ante un dolor abdominal agudo, no nos debería- ria y vascularización interna.
mos conformar con el diagnóstico de masa ovárica,
La foto inferior es de la ecografía realizada 3 días antes, con un ovario de ta-
tendríamos que descartar una complicación aguda
maño normal.
que justifique la clínica.
Deberíamos haber revisado la historia de la pa-
ciente; con una ecografía reciente normal no hubiéramos incluido la masa tumoral dentro del diagnóstico diferencial. No
debemos olvidar la ventaja que supone disponer de estudios previos.
El hallazgo más frecuente en la torsión ovárica es un tamaño anexial >4cm, y por tanto nos lo deberíamos plantear
como diagnóstico diferencial ante cualquier aumento de tamaño ovárico unilateral.
Otro error fue descartar el diagnóstico de torsión ante la presencia de flujo Doppler. Aunque lo típico es la ausencia de
vascularización, el patrón de flujo Doppler es muy variable y depende del grado de compromiso vascular. La presencia
de vascularización no nos descarta una torsión ovárica, de hecho, en este contexto indica viabilidad del anejo.
El diagnóstico debe basarse en la clínica y los hallazgos morfológicos de ecografía y utilizar el ecoDoppler para va-
lorar viabilidad cuando la sospecha de torsión ya está establecida.

5. CONCLUSIÓN
• No olvidar la importancia de revisar informes e imágenes disponibles.
• Incluir la torsión ovárica dentro del diagnóstico diferencial de un aumento del tamaño ovárico unilateral.
• El diagnostico se basa en la sospecha clínica y los hallazgos morfológicos mediante ecografía en escala de grises

180

• La presencia de flujo en el estudio Doppler no descarta el diagnóstico.
El estudio del flujo lo reservamos para valorar viabilidad.

BIBLIOGRAFÍA
1. Hannah C. Chang, Shweta Bhatt, Vikram S. Dogra. Pearls and Pitfalls in Diagnosis of Ovarian Torsion. Radiographics
September-October 2008 28:5 1355-1368
2. Meghan G. Lubner, Marissa L. Simard, Christine M. Peterson, Sanjeev Bhalla, Perry J. Pickhardt, Christine O. Menias.
Emergent and Nonemergent Nonbowel Torsion: Spectrum of Imaging and Clinical Findings. Radiographics January-February
2013 33:1 155-173
3. Akata D. Ovarian Torsion and Its Mimics - Ultrasound Clin July, 2008; 3(3); 451-460

181

Casos

La importancia de conocer la historia clínica
C. Abad Fernández, R. Romera Sánchez, C. Campos Ferrer, M. Shahin, A. Vicente Bártulos
Hospital Ramón y Cajal, Madrid

1. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN
Varón de 52 años que acude a urgencias traído por el SAMUR por presentar hematemesis e hipotensión arterial.
Debido a la inestabilidad hemodinámica del paciente no se pudo llevar a cabo la endoscopia y se solicita angioTC para
valorar el punto de sangrado.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN
En el angioTC observamos una masa dependiente de curvatura menor
gástrica de hasta 9 cm de diámetro máximo, con componente intra y extra-
luminal. Esta masa muestra una densidad heterogénea debido a la presencia
de componente hemático y se observa extravasación de contraste intrave-
noso en fase venosa.
Ante estos hallazgos se informa el estudio como una masa gástrica con
signos de sangrado activo.

3. RELECTURA DEL CASO
Se lleva a cabo embolización arterial. Una vez estabilizado el paciente
se realiza endoscopia digestiva alta para toma de biopsia. Mediante anato-
mía patológica se diagnostica como un pseudoquiste pancreático sangrado.
Revisando la historia clínica del paciente averiguamos que tenía ante-
cedentes de pancreatitis crónica y una intervención quirúrgica para drenaje Masa dependiente de curvatura menor gástrica (asterisco),
endoscópico de pseudoquiste pancreático a través de estómago. con extravasación de contraste intravenoso (flecha)

4. REFLEXIÓN DOCENTE
El error fue no consultar la historia clínica del paciente. La anamnesis del paciente no se pudo realizar adecuadamente
debido a la mala situación clínica, pero se podría haber accedido a la historia clínica electrónica y consultar informes
previos.
En este caso se trataba de una hemorragia digestiva alta por sangrado del pseudoquiste abierto a la cámara gástrica,
una complicación muy infrecuente.
Debido a la presencia de sangrado en diferentes estadíos en el quiste, este pierde su aspecto típico de colección hipo-
densa homogénea con paredes gruesas que le caracteriza, además de lo infrecuente que es la rotura de un pseudoquiste a
estómago, lo que hace muy difícil reconocerlo en la imagen.
Por tanto, sin conocer los antecedentes del paciente no hubiese sido posible incluir el pseudoquiste complicado dentro
del diagnóstico diferencial.

5. CONCLUSIÓN
Es fundamental para el radiólogo conocer la historia clínica del paciente para alcanzar un diagnóstico adecuado.
La imagen fuera del contexto clínico y los antecedentes personales puede ser erróneamente interpretada.

BIBLIOGRAFÍA
1. Tiegang L, Nana W, Min Z. Massive digestive tract bleeding due to pancreatic pseudocyst: a case report. Am J Emerg Med.
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trointestinal bleeding from a pancreatic pseudocystrupture: a case report. Cases J. 2009 Aug 17;2:6793.

182

4. Madrid 1. lo que es imprescindible para el tratamiento correcto del paciente. Radiographics.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón en la 6ª década. REFLEXIÓN DOCENTE Se aspira ecoguiada colección retroperitoneal. Se indica ecografía por sospecha de hernia incarcerada.32(2):437-51 2. Jacob H.). Un primer TAC puede sólo confirmar la colección. y que desciende hasta canal inguinal. Castaño Pardo. 1987 Jun. Tirkes T. Radiology.163(3)593-604 3.. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN La ecografía demostró cordón inguinal engrosado. y grasa del cordón ecogénica. Casos la punta del iceberg A. Una segunda lectura visualiza litiasis impactada en colédoco. Ante inestabilidad hemodinámica. Unzúe García-Falces Hospital Universitario 12 de Octubre. 2012 3-1. Tann M. y (previa valoración por Nefrología) solicitan nuevo TAC con contraste y fase excretora tardía. fase excretora. con ausencia de extravasado de origen renal. considerar TAC para valorar retroperitoneo. Sandrasegaran K.. rodeado por líquido. Si la ecografía descarta hernia. otras exploraciones. Oliphant. Hollar MA.. el paciente es intervenido de sin hernia. con líquido. que NO se rellena con contraste en fase excretora lizó CPRE y papilotomía programadas para extracción del cálculo. ni de cólico biliar. Moltó García. no aceptan el diagnóstico. Tejada JG. muestra colección en espacio pararre- urgencia de la colección retroperitoneal. Dig Dis Sci 1979. En A. et al. Cordón espermático engrosado.24:964-6 183 . sin peritonismo ni clínica de obstrucción intesti- nal. Berne AS. pero NO su origen. Daimiel Naranjo. que debuta con masa y dolor inguinal afebril. D. SIN dilatación biliar. M. I. punción-aspirado de la colección. ecogénico.para demostrar el origen del líquido BIBLIOGRAFÍA 1. La ecografía en D evidencia continuidad entre la El canal inguinal puede ser la punta del iceberg de patología colección retroperitoneal ($) y el cordón inguinal (€). En C se muestra cordón edematoso (flecha) y hernia inguinal contralateral (cabe- 5. retroperitoneal. CONCLUSIÓN za de flecha). Feldberg MA. produciendo lí- quido netamente biliar. dejándose drenaje. al extenderse aquí colecciones en este espacio. Ayala Calvo. Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and its Relevance for Cross-Sectional Imaging. G.nal posterior. J. Se informa al cirujano.. pero no se concluye diagnóstico: se indica TAC abdominopélvico. Cohen MC. Rubin KP. The peritoneal ligaments and mesenteries: pathways of intraabdominal spread of disease. La TAC (B). G. Martinez Arnaiz. 3. Meyers MA. Kan P. Kahn IJ. Pueden requerirse TAC adicionales (con contraste oral. Valorado por urología.F. Patel AA. RELECTURA DEL CASO Se realiza un primer TAC SIN CIV yodado (por hipercreatine- mia) y se sugiere urinoma renal derecho como origen de la colec- ción. Se rea. Gallstones in a retroperitoneal abscess: A late complication of perforation of the gallbladder. Ni la CPRE ni la colangioRM (realizadas diferidas) demuestran punto de fuga. 2. tardía. Se descarta hernia.

Alvaro Mauricio Morales Vargas. niación que proscriban la punción lumbar. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Tenía constantes vitales y exploración neurológica nor- males. ya se visualizaba en el polo temporal izquierdo la existencia de cambios inflamatorios focales (ver mas adelante). 1. 184 . consulta a urgencias por fiebre y cefalea. borradura de especialmente en lóbulos temporales (sitio predilecto del los surcos corticales del mismo así como de la cisterna basal anterior a VHS) así como descartar efectos de masa o signos de her- la fosa media (*). RM cerebral realizada el mismo día que el TC de A y B. En (D) el TC reali- En casos de cefalea y fiebre es importante evaluar cuida- zado 48 horas antes del estudio de A y B ya se observaba hipodensidad dosamente signos inflamatorios parenquimatosos en el TC. 1C). En precozmente y por ende tratado una encefalitis herpética. probablemente herpética. Casos Encefalitis herpética: cuidado con los polos temporales. el método diag- nostico de elección para la sospecha de infección del SNC. sumado a esta hipodensidad también existía dida de la diferenciación córtico-subcortical (flecha). 3. Nelson Mauricio Buitrago Sánchez. 2. en la región medial del lóbulo temporal izquierdo (flecha). España. el informe recomienda correlacionar en el contexto clínico. respecto al contralateral. hallazgos compatibles con encefalitis vírica. Milagros Martí Gracia. Cristina Utrilla Contreras. tensidad de la señal del lóbulo temporal izquierdo que el mapa ADC (no mostrado) confirmó como restricción de la difusión. Gonzalo Garzón Moll. ínsula y lóbulo temporal izquierdos (flecha) y en menor grado en ínsula 1D). 4. derecha. Es dada de alta. Al revisar retrospectivamente el primer estudio.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Mujer de 67 años. Hospital Universitario de La Paz. 1A y 1B). Comunidad de Madrid. En (C-II) la secuencia potenciada en T2 con incidencia axial De haberse tenido en cuenta se hubiese sospechado mas muestra edema del parénquima en fosa media izquierda (flecha). sospechándose encefalitis vírica y se realiza RM cerebral. Esta última muestra signos de edema en secuen- cias potenciadas en T2 y FLAIR en región insular y lóbulo temporal izquierdos así como en ínsula derecha asociando restricción de la difusión (Fig. TC cerebral 48 horas después de la primera consulta a urgencias alto al confundirse con un artefacto por endurecimiento del que muestra en (A) hipodensidad de la región cortical insular izquierda haz debido a la proximidad de la estructura ósea adyacente. (flecha) y (B) de la región medial del polo temporal ipsolateral con pér- Sin embargo. un dato de afectación inflamatoria con respecto al lóbulo C. RELECTURA DEL CASO Dos días después reconsulta a urgencias por igual sin- tomatología. REFLEXIÓN DOCENTE En este caso la hipoatenuación del polo temporal me- dial izquierdo adyacente al seno cavernoso pudo pasarse por A y B. Madrid. En (C-I) la contralateral: la borradura de los espacios subaracnoideos secuencia FLAIR con incidencia coronal muestra importante edema en (cisterna basal y surcos corticales) de la fosa media (Fig. lo (C-III) la secuencia potenciada en difusión destaca un aumento en la in- que claramente mejora el pronostico de estos enfermos. En el TC cerebral se observó atrofia y leucoaraiosis. Se repite TC que muestra hipodensidad y pér- dida de la diferenciación córtico-subcortical en ínsula y región medial del lóbulo temporal izquierdos (Fig.

Mosby 1st ed. From the Archives of the AFIP. Murphy FM et al. Si se tiene en mente que el VHS es el agente más común y muestra tropismo por la región temporal. Grossman RI. 27: 525-51. 161(1) :167-76.5. Smirniotopoulos JG. Herpesvirus infections of the CNS: MR findings. 4. Osborn A. Marban 1a ed. Neurorradiología. Los abscesos cerebrales suelen ser conspicuos y dejar poco lugar a dudas pero las encefalitis tienen una semiología radiológica sutil. 2007. CONCLUSIÓN Si bien la meningitis es la infección mas común del SNC y con frecuencia se acompaña de escasos o nulos hallazgos en el TC. Yousem DM. estas regiones deben examinarse con especial atención para detectar hallazgos incipientes que se traduzcan en un diagnostico oportuno y por ende mejores desenlaces clínicos y neurológicos. 3. BIBLIOGRAFÍA 1. Patterns of Contrast Enhancement in the Brain and Meninges. Diagnostic Neuroradiology. 1994. 2. 185 . deben tenerse en cuenta otras neuroinfecciones menos comunes. Tien RD. AJR Am J Roentgenol 1993. Felsberg GJ et al. Radiographics 2007.

siendo una ruptura intraperitoneal de tratamiento quirúrgico en cambio las extraperitonea- les. Korobkin M. 933-942 3. 2006 Nov. identificándose también burbujas en mesenterio. CONCLUSIÓN El conocimiento de la anatomía es el pilar del radiólogo. sino el extraperitoneal y dentro de éste el subperitoneal. Sin embargo tenemos que conocer. A Veitia Sarmiento. Abujudeh HH. Se solicita TC abdominopélvico ante sospecha de ruptura vesical. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente de 87 años con dolor hipogástrico y hematuria posterior a sondaje vesical realizado por deterioro de la fun- ción renal. formado por ligamentos y hojas del mesenterio. Se realiza relectura del caso evidencián- dose que las burbujas adyacentes a la pared abdominal están anterior al peritoneo y las del mesenterio están entre las hojas que lo forman. 3. Chan DP. CT Cystography in the Evaluation of Major Bladder Trauma. 2013 Jul. S Borruel Nacenta Hospital Universitario 12 de Octubre. Si de todas manera aun seguimos con duda diagnóstica no olvidar que contamos con estudios complementarios como el Cisto TC que nos aclarará el origen de la patología. comunicado con el retroperitoneo y causa de errores diagnósticos debido a lo menos habituados que estamos con él. CT cystography with multiplanar reformation for suspected bladder rupture: experience in 234 cases. ya que hallazgos patológicos en ellos pueden cambiar el curso de la patología. 4. Kim SW. Afectación de la grasa perivesical. Asimismo las extraperitoneales. B Muñoz Fraile. G Unzué Gar- cía Falces. que se extiende hasta nivel umbilical por lo que burbujas en cortes superiores del abdomen no es infrecuente. AJR Am J Roentgenol. American Journal of Roentgenology 1992 159:5. se evitó la cirugía y evolucionó favorablemente 5. Vaccaro JP. será apoyo ante las decisiones terapéuticas del paciente. Por esto debemos también conocer los espacios virtuales a los que estamos menos acostumbrados. Brody JM. que con los hallazgos en las pruebas de imagen. Madrid 1. Yang DM. Quint LE. siendo parte del espacio subperitoneal. algunas a nivel periumbilical. Ante la sospecha de ruptura vesical y la presencia de burbujas de gas debemos localizarlas con respecto al peritoneo.187(5):1296-302 186 . Min GE. pueden no serlo. RELECTURA DEL CASO Se completa estudio con CISTO TC introduciendo contraste por sonda urinaria evidenciándose en la pared vesical anterosuperior una disrupción de la misma con extravasión de contraste hacia el espacio prevesical. Cushing GL Jr. 2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Presencia de burbujas de gas en cavidad abdominal. CT of the extraperitoneal space: normal anatomy and fluid collections. Kim HC. L Koren Fernández. afectan mayoritariamente al espacio prevesical. Ha- llazgos sugerentes de neumoperitoneo por probable ruptura vesical intraperitoneal. The prevesical space: Anatomical review and pathological conditions Clin Radiol. no sólo el espacio intraperitoneal. Silverman PM. REFLEXIÓN DOCENTE Burbujas de gas en cavidad abdominal sugieren neumoperitoneo debido a ruptura de víscera hueca con las consecuentes implicancias terapéuticas. Radiographics. En nuestro paciente confirmamos que fue una ruptura extraperi- toneal. Francis IR. Casos Burbujas de gas en espacios virtuales…apoyo o desconcierto en el diagnóstico D Mandich Crovetto. ya que cambia el tratamiento. adyacente al margen posterior de la pared abdominal anterior. 2000 Sep-Oct. Novelline RA.20(5) 4.68(7):733-40 2. BIBLIOGRAFÍA 1. correspondiente a los espacios extraperitoneales y descar- tando ruptura intraperitoneal. las más frecuentes.

RELECTURA DEL CASO Releyendo el estudio. vemos como la estructura tubular loca. Buj Pradilla. y que parece corresponder a otro asa de intestino delgado. rregional. 2. Estructura tubular con FII con bre entre asas traduce sufrimiento tubárico. En la analítica se objetiva leucocitosis. REFLEXIÓN DOCENTE das. creamos un nuevo problema. Martínez Chamorro. No se vi- sualizan divertículos. te a la trompa de Falopio. En ella observaríamos una estructura tubular fusiforme con extremo afilado. El paciente va a quirófano identificándose en FII una masa de- pendiente de la trompa de Falopio izquierda. hiperecogenicidad de la grasa y liquido libre locorregional. hipercaptante (flecha) que parece correspondien- Las asas de intestino delgado están distendidas pero no cum. Unzué García-Falces. con cirugía previa no conocida. lo que traduce sufrimiento. M. Asimismo. se observa líquido libre entre asas. con pared en- grosada e hipercaptante y una estructura tubular tortuosa en FII. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Se realiza TC abdominopélvica en fase venosa portal donde se visualizan asas de intestino delgado dilatadas. 187 . de entrada. pared engrosada e inflamación locorregional. que acude a urgencias por dolor intenso en FII. B) Plano axial. Casos Torsión tubárica aislada: un diagnóstico infrecuente en la urgencia G. libre locorregional. intentando evitar las dificultades de una ecografía en una paciente obesa. adyacente a anejo izquierdo. pared engrosada. Madrid 1 CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Mujer de 43 años. de similares características. Borruel Nacenta Hospital Universitario 12 de Octubre. M. La ecografía se desestima dado el hábito constitucional de la paciente y se solicita una TC. C) Ecografía abdominal no realizada a la paciente en la que visualizaríamos en región pélvica estructuras tubulares dilata- 4. vómitos ni fiebre. Se realiza resección tuboovárica izquierda. debería haberse realizado una ecografía adyacente. Trompa de Falopio Puesto que la valoración de patología ginecológica en la TC izquierda (flecha) con engrosamiento de su pared y liquido libre es bastante complicada. Refiere ausencia de expulsión de gases sin náuseas. E. neutrofilia y PCR elevada con sistemático y sedimento de orina negativos. Asas de intestino delgado distendidas y estruc- lizada en FII presenta una morfología diferente al resto de asas tura tubular tortuosa en FII(flecha) con realce de su pared y líquido intestinales con ausencia de pliegues conniventes. El líquido li. Peghini Gavilanes. La exploración abdominal revela dolor a la palpación focalizado en FII y defensa. que es la prueba más precisa para evaluar patología en la pelvis femenina. S. A) Plano coronal. El diagnóstico clínico de presunción es diverticulitis aguda. con engrosamiento de su pared. D) Plano sagital. La muestra es remitida al servicio de anatomía patológica donde describen hallazgos compatibles con torsión tubárica. 3.J. El diagnóstico de presunción es obstrucción intestinal en asa cerrada. controlado parcial- mente con analgésicos. Pont Villalta. ana- lizando las imágenes de TC sin una referencia ecográfica de entrada. Se observa asimismo líquido libre loco- plen criterios de dilatación. E. Por tanto.

Fallopian tube disease in the nonpregnant patient.22(4):785-801. 2000 Feb. Kim CK. Park BK. Kim B. Radiographics.5. 4. Atri M. Isolated tubal torsion: specific signs on preoperative computed tomography and magnetic resonan- ce imaging. 2008 Mar. Slywotzky CM. Rezvani M. Semin Ultrasound CT MR.21(1):78-93. CONCLUSIÓN La torsión tubárica aislada es una causa poco frecuente de dolor abdominal agudo en la mujer premenopáusica. Acute female pelvic pain: ultrasound evaluation. 2011 Mar-1(2):527-48. 188 . 2002 Jul-Aug. Bau A. Acta Radiol. BIBLIOGRAFÍA 1. realizar una TC. Shaaban AM. Giovanniello G. Radiographics. Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of CT findings. siempre debemos descartar patología ginecológica como primera posibilidad mediante ecografía y si persisten las dudas diagnósticas. Los síntomas pueden ser inespecíficos y el diagnóstico por imagen es fundamental. Bennett GL. 3.49(2):233-5. 2. La modalidad diagnóstica inicial debe ser la ecografía reservando la TC para los casos dudosos. Ante un dolor abdominal en una paciente en edad fértil.

Peñalver Paolini. 5. como en este caso en el que el paciente presentaba otra patología quirúrgica importante que debía ser informada y resuelta a la menor brevedad y que fue la que motivó la consulta inicial a urgencias. pasemos por alto hallazgos en otras localizaciones. RELECTURA DEL CASO El informe quirúrgico revela abundante hemo- peritoneo con múltiples coágulos con vaso san- grante en mesosigma de colostomía y colecistitis gangrenosa. REFLEXIÓN DOCENTE No es infrecuente que ante la presencia de un hallazgo inesperado y que amenaza la vida del paciente. Casos Cuando el árbol no nos deja ver el bosque !!! D. y dada la nece- sidad de un rápido diagnóstico. con irregularidad de la pared. especialmente en los casos que presentan hallazgos radiológicos evidentes. Ciego redundante no volvulado. Castaño Pardo Hospital Universitario 12 de Octubre. Presenta leucocitosis (15000 leucocitos/mm3). No existe gas ectópico. 3. Borruel Nacenta. Muñoz Fraile. A y B Imágenes Dados los hallazgos quirúrgicos se revisa la TC axiales y C imagen coronal donde se observa hematoma en mesenterio y en meso- y se observa una vesícula biliar distendida (10. Madrid 1. B. Plata Ariza. Además presenta hemoperitoneo y un gran hema- toma en mesenterio y en mesosigma. Vesícula 4. Solicitan TC abdominopélvica con sospecha de vólvulo de ciego. sas de ausencia de realce parietal. 189 . No otros síntomas o hallazgos asociados. Con el diagnóstico de sangrado activo en me- senterio y mesosigma. 2. C. solicitan radiografía de abdomen y sospechan vólvulo de ciego.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente de 80 años que acude a urgencias por vómitos y dolor abdominal en flanco derecho de 4 días de evolución. extenso hematoma y hemo- peritoneo.5 x sigma (flechas blancas) con focos de sangrado activo (flechas amarillas). zonas exten. Martínez Chamorro. 4.5 cm). S. Antecedente de amputación abdominoperineal por carcinoma de recto 20 días antes del cuadro actual.biliar distendida con pared irregular y ausencia de realce parietal (flechas abiertas). Se realiza colo- noscopia avanzando con dificultad y se interrumpe ya que el paciente presenta hipotensión y anemización. estriación de la grasa y algunas láminas de líquido libre perivesicu- lar. D. TC abdominopélvica con CIV en fase venosa portal. Valorado por servicio de cirugía. refiriendo ade- cuado tránsito intestinal y buen funcionamiento de la colostomía. CONCLUSIÓN La lectura de las pruebas diagnósticas debe ser siempre sistemática con el fin de minimizar los errores de percepción. Figura 1. buena evolución postquirúrgica al momento del alta. E. que aumen- ta en fase tardía y corresponde a sangrado activo. El ciego es redundante y marcadamente dilatado aunque sin signos de volvulación. Dichos hallazgos no siempre son irre- levantes en el contexto clínico. Todos los hallazgos se encuentran en relación con colecistitis gangrenosa. el paciente es llevado a cirugía. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN Se realiza exploración con contraste intraveno- so en fases venosa portal y tardía identificando una importante extravasación de contraste intravenoso adyacente a asas yeyunales y a sigma.

A.M. Lisi V. Huang CC. CT Findings in Acute Gangrenous Cholecystitis. Rusinek H. et al. 190 . 2011. Bennett GL. et al. Sagar P. Krinsky G. Israel GM. Chen CC. Gangrenous cholecystitis: prediction with CT imaging.BIBLIOGRAFÍA 1. Abdominal Imaging. AJR. Wang LJ. Slywotzky C. 30: 218-221. Wu CH. 36:174-178. Singh AK. Discrimination of gangrenous from uncomplicated acute cholecystitis: accuracy of CT findings. Wong YC. Wang CJ. 2002. 2005. Abdom Imaging. 2. 3.178:275–281.

5. por lo que debemos tener en cuenta factores epidemiológicos. 2. M. M. acude por dolor hipogástrico de 5 meses de evolución. ascitis de pequeña cuantía e imagen pseudonodular en ovario derecho. pérdida de peso. Casos Poliserositis y dolor abdominal: tuberculosis peritoneal vs carcinomatosis peritoneal R. La mayoría de estudios sugieren que la TC no permite diferenciar la tuberculosis de la carcinomatosis peritoneal. REFLEXIÓN DOCENTE El presente caso nos muestra el gran problema del diagnóstico diferencial entre tuberculosis peritoneal y carcinoma- tosis peritoneal. La imagen pseudonodular en ovario derecho se trataba de líquido ascítico parcialmente coleccio- nado. Gutiérrez Ramírez. J. 191 . a) Ecografía que muestra derrame pleural derecho (flecha blanca) con atelec- ca y se informa la presencia de granulomas. c) ascitis de de 68 U/l. carecen de especificidad pues se elevan en muchas enfermedades. Guzmán Aroca. Los marcadores serológicos. salvo por la morfología del engro- samiento peritoneal: un engrosamiento irregular y nodular es más característico de carcinomatosis. Barbieri. Se inicia tratamiento antituberculoso con pequeña cuantía (flecha gruesa) y d) imagen pseudonodular en ovario derecho mejoría clínica. CONCLUSIÓN La clínica de la tuberculosis peritoneal y la carcinomatosis peritoneal es superponible. Andrade Gonzales. b)Tomografía Computarizada que citológico del derrame pleural se descarta celularidad muestra alteración de la grasa mesentérica (asterisco) con múltiples nódulos de maligna y se obtiene exudado linfocitario con ADA pequeño tamaño adheridos a peritoneo parietal (cabeza de flecha). No existían signos de neoplasia primaria. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN Se realiza ecografía y Tomografía Computarizada (TC) Toraco-abdomino-pélvica donde se objetiva: Derrame pleural derecho con atelectasia segmenta- ria en lóbulo inferior derecho. La sintomatología clínica y los hallazgos radiológicos de ambas entidades son superponibles e inespe- cíficos. mientras si es mínimo y de superficie lisa apoya el diagnóstico de tuberculosis. alteración de la grasa mesentérica con múltiples nódulos de pequeño tama- ño adheridos a peritoneo parietal. Ingresa con diagnóstico de “Síndrome constitucional a estudio”. 3. malestar general. Berna Serna Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. En anatomía patológica se descarta enfermedad neoplási. dolor a la palpación en mesogastrio. J. RELECTURA DEL CASO En laparoscopia exploradora con toma de biopsia peritoneal se visualizan multitud de implantes perito- neales. flujo vaginal. flanco y fosa iliaca izquierda. D. (doble flecha) 4. Fuster Quiñonero. En estudio tasia segmentaria en lóbulo inferior derecho. En el examen físico presenta hipoventilación en base de hemitórax derecho. disnea. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Mujer de 50 años de origen marroquí. como el Ca 125. dispareunia. C. Murcia 1. G. Los estudios por imagen no permiten diferenciarlas. Diagnóstico de presunción: “Carcinomatosis perito- neal probablemente secundaria a tumor ginecológi- co”. F. astenia y picos febriles nocturnos (38-39ºC). Para el diagnóstico certero de tuberculosis peritoneal se requiere biopsia y visualización directa de la cavidad peritoneal que dio el diagnóstico en nuestro caso.

BMC Research Notes. Sylvester P. 192 . Martínez C.24:148-149. García Moreno J. Bhim N. Narayansingh G. Esp. 2007. Tuberculosis peritoneal simulando una carcinomatosis peri- toneal: aportación de un caso. An. Med. 2007. Dig. Enferm. Rodríguez I. Socas Macías M. Martin Cartes JA. 3. 2.6:88. Caso clínico diagnosticado por laparoscopia. 2013. Narinesingh D. Gosein M. Vasallo Vidal FJ. Presen- tación atípica de tuberculosis peritoneal. Álamo Martínez JM et al. Suárez Grau JM. Peritoneal tuberculosis mimicking advanced ovarian carci- noma: an important differential diagnosis to consider. Rev. Rubio Chaves C. San Miguel Fraile P. Interna.BIBLIOGRAFÍA 1.99:725- 728.

T. Corrales Pinzón. Salamanca 1. Santos Sánchez Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Ante hallazgos como los descritos se debe incluir el absceso intraabdominal en el diagnóstico diferencial. Consiste en la rotación de 180º del eje principal del estómago. González de la Huebra Labrador. pero durante el ingreso el paciente comenzó con dolor súbito epigástrico con signos de irritación peritoneal y distensión abdominal. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN En la radiografía de abdomen se observó una gran imagen aérea con nivel hidroaéreo en su interior que ocupaba los dos tercios superiores del abdomen. desimpactación del fecaloma. La clínica de los pacientes suele consistir en dolor epigástrico súbito. b) Imagen axial de TC abdominal tras la administración de CIV: colección intraabdominal que tivo para filiar el origen de la formación se extiende desde región subdiafragmática hasta región umbilical con contenido aéreo y líquido quística. A. 3. hidroaéreo que ocupa los dos tercios superiores del abdomen Se realizó estudio endoscópico diges. Ante estos hallazgos solicitaron un TC abdominopélvico. RELECTURA DEL CASO Ante los hallazgos se decidió realizar una intervención quirúrgica donde se objetivó una gran colección intraabdo- minal.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Un varón de 79 años fue ingresado por obstrucción intestinal secundaria a fecaloma. Santos Montón. En nuestro caso el paciente sólo presentaba dolor epigástrico. 5. que podría haber sido el foco de la siembra polimi- crobiana. ya que fácilmente una colección hidroaérea nos puede pasar desapercibida y podemos interpretarla como parte del sistema gastrointestinal. R. CONCLUSIÓN El diagnóstico de vólvulo gástrico es muy poco frecuente. vómitos seguidos por náuseas y la imposibilidad para pasar una sonda nasogástrica al estómago. Se realizó un TC abdominopélvico donde se confirmó la existencia de una formación que se extendía desde la región subdiafragmática izquierda hasta región umbilical y que se interpretó como un vólvulo gástrico. REFLEXIÓN DOCENTE El vólvulo gástrico es una entidad infrecuente. Se descubrió una perforación en su interior (asterisco). Casos Vólvulo gástrico: ¿realidad o ficción? C. Con un tránsito gastroduodenal se podría haber objetivado que no existía rotación del estómago así como el paso del bario hacia el duodeno. G. Los ruidos hidroaéreos eran positivos y el tránsito intestinal estaba conservado. 4. En los estudios de control se apreció una disminución significativa del tamaño de la colección hasta su total resolu- ción. Se colocó un drenaje quirúrgico mediante el cual se recogieron 3 litros de material purulento con bioquímica compatible con contenido digestivo y a) Radiografía simple de abdomen en bipedestación: se aprecia una gran imagen aérea con nivel polimicrobiano. Cuéllar Márquez. J. 2. c) Imagen axial de TC abdominal tras la administración de CIV 8 días después del drenaje qui- blemente iatrogénica en la maniobra de rúrgico: se objetiva práctica resolución de la colección anteriormente descrita (flecha). Santos de Vega. Tras la desimpactación del fecalo- ma el paciente mejoró. También con la administración de contraste oral minutos previos a la realización del TC se habría evaluado el grado de obstrucción observándose el paso de contraste por el tracto digestivo. Debemos realizar una visualización exhaustiva de las asas intestinales com- probando su continuación con el resto del tracto intestinal. Los hallazgos radiográficos incluyen herniación de gran parte del estómago por encima del diafragma con niveles hidroaéreos. C. 193 . encubierta en unión rectosigma proba.

AJR Am J Roentgenol. Casella V. Hara AK. Emergency Radiol.126:1169–1174 3. Menuck L. Mainenti P. Volvulus of the gastrointestinal tract: appearances at multimo- dality imaging.18:483-6 194 . 1976. Plain film findings of gastric volvulus herniating into the chest. Peterson CM.BIBLIOGRAFÍA 1. Avitable G. Radiographics. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. 2011. Anderson JS. Segreto S. 2009. Carenza JW. Menias CO.29:1281-93 2.

Kamaya A. defensa peritoneal y maniobra de Murphy dudosa. En la anamnesis se mencionaba que estaba menstruando y en la TC se apreciaba un tejido de partes blandas adyacente al anejo derecho compatible con endometrioma y real- ce del peritoneo. E. Por eso. US and CT Evaluation of Acute Pelvic Pain of Gynecologic Origin in Nonpregnant Preme- nopausal Patients. D. 2. Borruel Nacenta. Chen B. 3. Analíticamente. ocasionando dolor pélvico cíclico. 2008 Oct. B. Radiographics. CONCLUSIÓN La endometriosis afecta a 5-10% de mujeres. Arroyo López. Casos “Misterioso endometrioma: ¿Era difícil pero no imposible?” M. 5. tud. Acute Pelvic Pain in Women: Ultrasonography Still Reigns. 195 . Ayala Calvo. Hospital Universitario 12 de Octubre. G. Semin Ultrasound CT MR. En esta situación hay que ampliar el diagnóstico diferencial e incluir causas ginecológicas: gestación ectópica. Desser TS. endometriosis. Sheth S. sin alteraciones de la pared colónica ni de las asas adyacentes. Madrid 1. 4. 2. Ultrasound Clin. Zabía Galíndez. lo que sugiere como primera posibilidad infarto omental. esta entidad debe considerarse como posibilidad diagnóstica ante hemoperitoneo y sugerirse cuando a pesar de objetivar hallazgos inespecíficos. Potter AW. 2008 Dec. S. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Se trata de una paciente de 40 años valorada por dolor abdominal difuso.28(6):1645-59. REFLEXIÓN DOCENTE En nuestro caso. Martínez Arnaiz. Es una causa poco frecuente de ab- domen agudo debido a sangrado o sobreinfección del implante. 2011 Apr. mostrado en las técnicas de imagen. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Se solicita ecografía ante la sospecha de colecistitis aguda. destaca aumento de PCR y Hb de 9 g/dL.. Ovario derecho C..A. la estriación de la grasa y el lí- quido intraperitoneal se analizaron de forma aislada. se debe plantear B. Emergency gynecologic imaging. Se completa estudio con TC abdominopélvico que muestra líquido libre y estriación de la grasa omental. Shin L. Aspecto ecográfico del ovario derecho. Implante endometriósico (flecha corta) y vena ovárica derecha (flecha larga). observando únicamente líquido libre en distintas loca- lizaciones. Estriación de la grasa (flecha corta) y líquido libre con real- la posibilidad de hemoperitoneo y actuar con pronti. rotura de quiste ovárico hemorrágico. BIBLIOGRAFÍA 1. Chandrasekhar CA.29(6):491. A. existe un contexto clínico altamente sugestivo. 3.6(2):163-76. Ante un abdomen agudo en una paciente en edad fértil con líquido libre de.ce del peritoneo (flecha larga). sin integrar los datos de la anamnesis y analíticos para un diagnóstico certero. Los implantes habitualmente son de pequeño tamaño y no siempre identificables mediante las pruebas de imagen realizadas en el contexto de la Urgencia. Muñoz Fraile. RELECTURA DEL CASO La paciente persiste con dolor y peritonismo por lo que se lleva a cabo laparoscopia diagnóstica que pone de manifiesto hemoperitoneo e implantes endo- metriósicos en plica uterovesical.

RELECTURA DEL CASO Con diagnóstico de síndrome coronario en paciente con vasculopatía. 29: 1939-54. Se realiza ecocardiografía que muestra hi- pocinesia severa apical y coronariografía urgente informada como obs- trucción severa de tronco coronario y descendente anterior (DA) ostial a expensas de aparente compresión extrínseca por estructura que se rellena de contraste desde la coronaria izquierda. 27 (6):1569-82. Coronary artery aneurysms and ectasia: role of coronary CT angiography. Kimura-Hayama ET. un área de la que el radiólogo ha estado alejada clásicamente y para la que ha llegado su momento. Bacilio-Pérez. Alonso Burgos A. independientemente del resultado el paciente iba a ser trasladado. Fotografía de la coronariografía (a) y ciona compresión de la DA desencadenando el cuadro clínico. 3. Meave-González A. Jacobs JE. variantes anatómicas y anomalías del origen y trayecto de las arterias coronarias por tomografía computa- rizada multicorte. 2. Cataño Rodriguez S. Diaz-Zamudio M. 50: 197-206. Alexanderson-Rosa E. se traslada a centro de referencia de cirugía cardiaca donde describen di- latación aneurismática dependiente de la coronaria izquierda que condi. Casos Lo que el corazón esconde C González González. BIBLIOGRAFÍA 1.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente varón de 32 años. 5. U. 2. Santa Cruz de Tenerife 1. CONCLUSIÓN El radiólogo que se enfrenta a patología urgente debe estar familiarizado con la anatomía radiológica y conocer “lo que el corazón esconde”. En el caso que presentamos la lectura del TC no cambió la actitud terapeútica. Radiographics 2007. Radiographics 2009. O’Brien JP. d) y coronal (b) de la TC de tórax en las el TC de tórax se constata la presencia de estructura anómala opacificada que se señala la estructura ovoidea “anómala”. Hecht. máxime en radiología cardiaca. Pueyo Villoslada JC. Imagen caso 41. Herrera-Zarza MC. S Pascual Pérez Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. 196 . da con medio de contraste y descrita en el acto quirúrgico como aneurisma del tronco izquierdo que comprime a la 4.3-5%). Anatomía normal. este quizás puede haber sido otro factor que favoreció el error en la lectura inicial y sin duda ayuda a reflexionar sobre el caso con humor. Zambrana-Balta GF. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Con diagnóstico clínico de síndrome coronario agudo con alteración electrocardiográfica y movimiento enzimático el paciente es valorado por cardiólogo de urgencias. con síndrome de Bechet que acude a urgencias por dolor precordial de 24 horas de evolución. Las mejoras en los equipos de TC han convertido esta técnica en una herramienta diagnóstica potente en anatomía y patología cardiaca. EM. Bastarrika Alemañ G. Srichai MB. El enfoque radiológico por órganos y sistemas supone un reto a la hora de enfrentarse a la patología urgente de una sección ajena a la que trabajamos habitualmente. M Fernández del Castillo Ascanio. 3. Anatomy of the heart at multidetector CT: What the radiologist needs to know. Alegría Ezquerra E. Radiologia 2008. Azcárate Agüero PM. A este respecto es de vital importancia para el radiólogo de urgencias estar familiarizado con la anatomía radiológica con el fin de reconocer alteraciones . opacifica- con contraste entre el tronco de la pulmonar y la aurícula izquierda. Revisado cortes axiales (c. La enfer- medad de Bechet constituye un factor predisponente. REFLEXIÓN DOCENTE descendente anterior (DA). Kim DC. fumador. Ante los hallazgos se solicita TC de tórax siendo interpretado inicialmente como normal. Los aneurismas coronarios son una entidad poco frecuente (0.

Casos Colección parece…. utilizar las reconstrucciones MPR y valorar cuidadosamente los signos de isquemia. cuya en relación con obstrucción de intestino delgado.asa cerrada es. RELECTURA DEL CASO Se revisan las imágenes reparando en la presencia de grasa mesentérica y vasos de pequeño calibre en TC abdominopélvica con contraste intravenoso en fase venosa portal. adyacente a su borde posteroinferior y al ángulo hepático del colon hay una colección con gas sugesti- va de absceso con componente subcapsular hepático. Refiere dolor ab- dominal y estreñimiento de una semana de evolución. 5. Cuando la causa no ha sido identificada en una primera lectura o la evolución es desfavorable. que tiene un pequeño componente real de colec. engrosamiento de pared simulando una colección ( ). optimizando el manejo del paciente. Peñalver Paolini. Martínez Chamorro. Se realiza punción guiada por TC de la colección descrita. Se realiza TC abdominopélvica obser- vándose vesícula normal con escaso líquido perivesi- cular.y engrosamiento parietal. Consideramos fundamental intentar explicar y re- lacionar cada uno de los hallazgos en las pruebas de imagen. siete días después. E. 3.capsular hepática ( ) y asa cerrada ( ). Ante el empeoramiento de la clínica obstructiva. extrayéndose 200cc de líquido serohemático. presenta dolor a la palpación en hipocondrio derecho. debe replantearse la interpretación del estudio y revisar las imágenes por más de un radiólogo en caso necesario 197 . C. ¿Entendemos todo lo que vemos? A. S. distensión abdominal con ruidos hidroaéreos presentes y leucocitosis moderada con neutrofilia relativa de 82. En un corte más caudal se visualizan grasa mesentérica y vasos centrales ( ) así como niveles de gas 4.. no esperable en un absceso uniloculado. también visibles en el plano sagital nes MPR. deben buscarse minuciosamente los signos de obstrucción por bridas intentando excluir fiablemente el asa cerrada. En el contexto de obstrucción intestinal. Además. hernioplastia abdominal e histeropexia. se realiza laparotomía observándose un asa de íleon estrangulada sobre una brida. Íleon terminal y colon descendente colapsados () ción y otro mayor que constituye un asa cerrada. A) Plano el interior de la presunta colección subcapsular hepá. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente de 86 años con cirugías previas: colecistostomía. Se identifica colección sub- morfología se evidencia mejor en las reconstruccio. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN En RX simple existen hallazgos que sugieren obstrucción de intestino delgado. Borruel Nacenta. 2.coronal que muestra asas dilatadas de intestino delgado con aumento del realce tica. Existe dilatación de intestino delgado con abundante contenido líquido y colapso del íleon distal. a considerar siempre que evalue- mos una TC con datos de obstrucción. subyaciendo a la pared anterior de cada C) Corte axial a la altura del flanco derecho donde se observa el asa cerrada con asa. Veitia Sarmiento.7%. Rico Aragón Hospital Universitario 12 de Octubre. Ayala Calvo. si hay antecedentes de cirugía abdominal. dos niveles. con ne- crosis de la pared y un plastrón inflamatorio en flanco derecho. hay burbujas de gas dispuestas en (figura B). G. Murphy ne- gativo. Madrid 1. sugerentes de oclusión intestinal sin causa identificable. lo que conducirá a un diagnóstico acertado. REFLEXIÓN DOCENTE en su interior ( ) indicativos de asa cerrada. CONCLUSIÓN La obstrucción intestinal poco sintomática no excluye el mecanismo de asa cerrada. E.

Jehl J. Morati P. Small bowel obstruction from adhesive bands and matted adhesions: CT differentiation. Semin Ultrasound CT MR. Rouget C. 192(3):693-7. La regla de oro: antes de cerrar el informe debemos asegurarnos de haber explicado y relacionado todos los hallazgos. Kastler BA. Desser TS. Am J Roentgenol 2009 Mar. Multidetector row computed tomography of small bowel obstruction. 29(5):308-2. Delabrousse E. 198 . 2. Mantion GA. BIBLIOGRAFÍA 1. 2008 Oct. Gross M. Lubrano J.

se solicita TC de control según protocolo (foto C). F. M. indicativo de extravasación de contraste (EC) en el contexto de procedimiento intraarterial y no de HSA como se pensó en un primer momento. hemorragia persiste varios días o semanas.M. A. La capacidad de identificar de forma fiable una transformación hemorrágica de forma precoz. indicativo de extravasación de contraste. López Farfán Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Tras comprobar oclusión de ACMD se realiza trombectomía mecánica consiguiendo una recanalización total. 4. 199 . Clínicamente el paciente evoluciona bien. Guzmán Aroca. la hiperdensidad. Barbieri. Casos ¿Es una hemorragia intracraneal post-trombectomía? G. objetivándose hiperdensidad en surcos parietales y cisu- ra de Silvio derecha en probable relación con hemorragia subarac- noidea (HSA). 3. después de 24 horas desde la trombectomía. D) TC simple tras 48 horas: resolución completa de Algunos autores han definido como EC cuando una lesión hi. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Estando el paciente clínicamente estable. La transformación hemorrágica es una de las principales complicacio. Morales Cano. Se procede a trombolisis iv sin objetivar mejoría. indicativo de un mismatch del 90-100%. de perdensa presenta un claro lavado en 24-48 horas. sin embargo la contraste. RELECTURA DEL CASO En una TC simple realizada tras 48 horas del estudio previo (foto D). con recuperación casi completa del déficit neurológico. Se observa también un área hipodensa en núcleo caudado y corona radiada derecha que corresponde con infarto es- tablecido. B) TC de perfusión: aumento nes de la terapia de reperfusión en el ictus isquémico agudo y es de TTM en territorio de ACM derecha. Infarto establecido en núcleo caudado y corona radiada derecha. se supone que hay un componente de contraste yodado en ella. García Ortega. HSA. se observa una resolución completa de la hiperdensidad previamente objetivada.J. CONCLUSIÓN Nuestro caso sirve como un recordatorio de que las imágenes hiperdensas observadas después de tratamiento intraar- terial en el ictus isquémico agudo no deben presumirse siempre como complicación del procedimiento. permitiría un manejo terapéutico adecuado que podría prevenir el crecimiento de la hemorragia. C) TC de control: hiper- fundamental diferenciarla de la EC debido a su importancia en el densidad en cisura de Silvio derecha (flecha) interpretada como pronóstico clínico. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente que ingresa en nuestro Hospital como código ictus. Andrade Gonzales.D. A. REFLEXIÓN DOCENTE La extravasación de material yodado es un hallazgo común en pacientes que han recibido medios de contraste intravascular. A) TC simple al ingreso: normal. R. España 1. También si el valor de atenuación supera la esperada para la hemorragia (mayor de 120 UH). Tras objetivar una TC craneal normal (foto A).A. por lo que se activa código ictus para tratamiento intra-arterial. 2. visualizándose un defecto de repleción en arteria cerebral media derecha (ACMD) y un aumento del tiempo de transito medio (TTM) fronto-temporo-parietal derecho con volumen sanguíneo conservado. La RM se considera la prueba de referencia para distinguir la EC de la hemorragia aunque algunos estudios demues- tran alta sensibilidad y especificidad para la TCMD de energía dual. se rea- liza una angio-TC y TC-perfusión (foto B). 5. Murcia.

AJNR Am J Neuroradiol. Gupta R. Carrión E. AJNR Am J Neuroradiol. Kang HK. Yoo AJ. 2004. Moreno A. Hernández-Fernández F. Yoon W. Phan CM. Stroke. Hernández- Clares R. 2012 Oct. 2.BIBLIOGRAFÍA 1. Martín J. 35:876-881. 33(6):1088-94. 3. Morales A. Cho KH. García-Villalba B. Zamarro J. 2012 Jun. Seo JJ. Espinosa de Rueda M. Park JG. Hemorrhage/contrast staining areas after mechanical intra-arterial thrombectomy in acute ischemic stroke: imaging findings and clinical significance. 33(9):1791-6. Parrilla G. Hirsch JA. Nogueira RG. Differentiation of hemorrhage from iodinated contrast in different in- tracranial compartments using dual-energy head CT. Contrast Enhancement and Contrast Extravasation on Computed To- mography After Intra-Arterial Thrombolysis in Patients With Acute Ischemic Stroke. 200 . Kim JK.

2) Descartar colecis- titis aguda. C. F. acudió a urgencias con dolor en epigastrio de 3 días de evolución irradiado a hipocondrio derecho.000 leucocitos con neutrófilos (71%). López Farfán. REFLEXIÓN DOCENTE. Retrospectivamente observamos como en la Rx de tórax había una litiasis cálcica que no se vío en las ecografías (2). Murcia-España 1. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Mujer de 57 años. Antecedentes personales: HTA.45(directa de 0. bilirrubina total 1. PCR: 41. Ortega Hernández. M. Hallazgos compatibles con colecistitis aguda. Ante el empeoramiento del cuadro clínico. La clínica aunque no muy llamativa con analíticas alteradas sostenida nos debía hacer pensar que necesitábamos una prueba más específica como es el TCMD en la colecistitis gangrenosa (mortalidad del 25%) para disminuir complicaciones.C. dolor a la palpación profun- da en epigastrio. 2. Conclusión: Barro biliar sin signos ecográficos de colecistitis aguda.12(directa de 0. Ecografía abdominal (2): Esteatosis hepática y vesícula distendida con barro biliar sin signos ecográficos de colecistitis aguda.000 con neutrófilos (68%). En el TCMD se encontró vesícula muy distendida con litiasis calcificada localizada en infundíbulo y alteración de la grasa adyacente junto con mínima lengüeta liquida. Descripción quirúrgica: Se interviene mediante abordaje laparoscópico inicialmente hallando vesícula a tensión con gran cantidad de adherencias de epiplón que dificultan su disección por lo que se realiza laparotomía subcostal derecha. gro- sor parietal normal y Murphy ecográfico negativo. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN Rx de tórax y abdomen simple sin ha- llazgos significativos. 4. Resultados analíticos revelaron: 17. Murphy negativo.D. Nueva analíti- ca: Leucocitosis 13. vesícula con barro biliar. Casos Colecistitis gangrenosa Imán de errores… C. Se disecan las adherencias evidenciándose colecistitis aguda gangrenosa.2 cm. obesidad y apendicectomizada hace 30 años. Gutiérrez Ramírez. Examen físico (exploración difícil por morfotipo): afebril.M. Velázquez Pérez Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. 3. adenopatías milimétricas y dilatación del colédoco hasta su porción intra-hepática de hasta 1. bilirrubina total de 1. Impresión diagnóstica: 1) Dolor ab- dominal a estudio.A. M. 201 . Morales Cano. A. abdomen blando y depresible. fiebre cuantificada de 38ºC y disminución del apetito. Fernández Hernández.51). RELECTURA DEL CASO Dos días después la paciente rein- gresa con el mismo cuadro clínico de dolor abdominal y fiebre.72) y PCR de 43. Ecografía abdominal (1): Esteatosis hepática. se realiza un TCMD de abdomen con contraste iv (70”).

Prediction of patients with acute cholecystitis requi- ring emergent cholecystectomy:a simple score. Sehgal I. Krinsky GA. BIBLIOGRAFÍA 1. 2010. 2. Rusinek H. Ma Y. AJR Am J Roentgenol 2002. Mantener alto índice de sospecha para el diagnóstico de colecistitis gangrenosa con el fin de evitar complicaciones potencialmente graves. Yacoub WN.5.Gastroenterology Research and Practice. Petrosyan M. CONCLUSIÓN La correlación de la imagen con los datos clínicos y biológicos resulta imprescindible para definir la existencia y gravedad de un proceso inflamatorio vesicular. Article ID 901739. 178(2):275-281. Chandrasoma P. Megibow A: CT findings in acute gangrenous chole- cystitis. Bennett GL. Israel GM. 202 . Slywotzky CM. Mason RJ. Lisi V.

D. 5. solici- tada para descartar obstrucción intestinal. Tras maniobras de reducción sin éxito y con el diagnostico de hernia inguinal no reductible sin signos de obstrucción intestinal se mantuvo una actitud expectante. Afectaba a todos los espacios retroperitoneales con extensión inferior al canal inguinal derecho a través del orificio inguinal interno. V. acompañado de febrícula. Veitia Sarmiento. como el absceso retroperitoneal que presentamos. CONCLUSIÓN La lectura e informe de la radiografía simple en la urgencia es imprescindible para un manejo diagnóstico adecuado.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 58 años. Martínez Chamorro. Las indicaciones de la radiografía simple de abdomen en urgencias se están viendo li- mitadas por la disponibilidad de otras técni- cas de imagen más avanzadas. Hospital Universitario 12 de Octubre. se realizó a las 3:30 am y no fue revisada por el radiólogo en el momento de hacer la ecogra- fía. S. Borruel Nacenta Sección de Radiología de Urgencias. que acude por dolor y tumoración inguinal derecha de 24 horas de evolución. E. dado que los hallazgos pueden ser de interpretación difícil. La ecografía demostró una hernia inguinal que contenía grasa ecogénica e hiperémica. 3. 2. Ayala Calvo. Con la intención de demostrar el origen del retroneumoperitoneo se realizó posteriormente una TC abdominopélvica con contraste oral que demostraba una perforación de la segunda rodilla duode- nal con fuga de contraste al espacio retroperitoneal. REFLEXIÓN DOCENTE La radiografía simple de abdomen. el canal inguinal representa un orificio de salida natural de procesos intraabdominales que incluyen muchas causas. RELECTURA DEL CASO Ante la persistencia del dolor y con la sospecha clínica de hernia inguinal con asa intestinal incarcerada se realizó una TC abdominopélvica con CIV que mostraba gran cantidad de retroneumoperitoneo y un absceso retroperitoneal derecho de 26 cm de eje cráneo-caudal. hallazgo que no se interpretó correctamente lo que produjo un retraso en el diagnóstico. sin antecedentes de interés. Rueda Sainz-Aja. Casos Absceso retroperitoneal simulando una hernia inguinal incarcerada: ¿vi la radiografía simple de abdomen? G. una de las indicaciones que permanece es la obstrucción intestinal. Por otra parte. Madrid. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN En la exploración física el abdomen se mostraba doloroso en el flanco derecho y existía un bultoma doloroso y erite- matoso en la ingle derecha. El manejo en la sección de radiología de urgencias debe ser integral con una valoración de todas las pruebas de ima- gen realizadas. A. Mostraba gas ectópico superpuesto a la si- lueta hepática y delimitando linealmente la si- lueta renal que traducía retroneumoperitoneo. Castaño Pardo. 4. El manejo en la sec- ción de radiología de urgencias debe ser inte- gral con una valoración de todas las pruebas de imagen realizadas para llegar al diagnósti- co preciso. 203 . España 1. No obstante.

acr. American College of Radiology. Szklaruk J. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of Common and Uncommon Masses. Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and Its Relevance for Cross-Sectional Imaging. Tann M. Patnana M. 2011.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/Abdomi- nal_Radiography.Tirkes T. Patel AA. Ra- dioGraphics. 2008. 3. Radiographics. 2.32:437-451. 2012.BIBLIOGRAFÍA 1. Dietrich RB. [consultado 15 de junio 2013]. 4. Hollar MA. Heinze S.21:S261–S271. Radiographics. et al.pdf 204 . Imaging of Groin Masses: Inguinal Anatomy and Pathologic Conditions Revisited. Disponible en: http://www.ACR–SPR Practice Guideline for the Performance of Abdominal Radiography [Internet].Bhosale PR. Viswanathan C.Shadbolt CL. Tejada JG. Sandrasegaran K. 2001.28:819–835.

Srinivasa RP. Son estructuras quísticas de morfología redondeada que parecen depender del ovario. 3. CONCLUSIÓN No todas las lesiones quísticas en la pelvis femenina son de origen ovárico. pero la torsión de los mismos asocia el riesgo de comprometer la trom- pa de Falopio o incluso el ovario. TC. Ajay KM. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN.Penelope LM. por lo que se suelen confundir con quistes ováricos y es durante la cirugía donde se suele realizar el diagnóstico. AJR 2010. sin hallazgos significativos. REFLEXIÓN DOCENTE Los quistes paraováricos son infrecuentes (10% de las lesiones quísticas pélvicas). Ultrasound Obstet Gynecol 2006. Asako N. F Sarabia Tirado. Savelli L. Shaile C. Se visualiza lesión quísti- ca en mesosálpinx derecho. 30:921-938. 2. una causa atípica de abdomen agudo CM Fernández Hernández. Los hallazgos descritos son compati- bles con quiste paraovárico. Cacciatore B. Ghi T. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. Venkateswar RS. sin comunicación con los ovarios. para una mejor caracteriza- ción de la masa pélvica. 4. MD Morales Cano Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia) 1. Paciente mujer de 26 años que nos remiten desde ginecología con abdomen en tabla y dolor intenso e incapacitante localizado en hipogastrio. Durante la intervención se confirma el quiste de a. 3. Nonovarian Cystic Lesions of the Pelvis. probablemente com- plicado ante el intenso dolor. 195:1452–1459. Reinhold C. La sospecha diagnóstica por imagen de quiste pa- raovárico y la clínica de abdomen agudo es diagnóstico de quiste paraovárico torsionado. b. Casos Torsión de quiste paraovárico. Akiko T. Ceccaroni M. La torsión quística puede no traducirse en las técnicas de imagen. RM Sánchez Jiménez. La lesión se localizada y se realiza exéresis con ligasure®. Masako YK. En base a los hallazgos radiológicos y clínicos se decide operar por ginecología de manera urgen- te. De Laco P. o RM. Ovarios multifoliculares normales. RadioGraphics 2010. RELECTURA DEL CASO Se amplia estudio con TCMD abdomino-pél- vico con contraste i. 5. F Velázquez Marín. Es importante que los radiólogos sepamos reconocer esta entidad y sus posibles complicaciones. Sala E. e indicación de cirugía urgente. o identificarse una alteración del contenido del quiste mediante ecografía. en el mesosálpinx con efecto de masa sobre la vejiga urinaria e independiente de los ovarios. Rashmi K. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Se realiza ecografía abdominal visualizando una lesión quística prevesical de 10 cm con paredes finas y anecoica. estando la clave en identificar la independencia del quiste con los ovarios. Venturoli S. 205 . y se originan en el mesosálpinx ad- heridos al extremo fimbriado de las trompas o en el ligamento ancho. Abhijit S. 28:330-334. Lesión quística (q) de 10 cm que ejerce efecto de masa sobre vejiga urinaria (v) y paraovario torsionado en 2 vueltas. Paraovarian/paratubal cysts: comparison of transvagi- nal sonographic and pathological findings to establish diagnostic criteria. Raramente se complican. se destorsiona se localiza anterior a útero. ya que es una urgencia quirúrgica. Ante un abdomen agudo y la presencia de una imagen quística pélvica con ovarios normales debemos pensar en quiste paraovárico y avisar a ginecología. por lo que es una indicación de cirugía urgente.v. Tumors and Pseudotumors of the Secondary Mülle- rian System: Review With Emphasis on Cross-Sectional Imaging Findings. CA Ortega Hernández. Resto de estudio ecográfico. Ovarios normales (asterisco). ya que se expanden en el interior del ligamento ancho y no tienen pedículo.

ya que estamos ante una radiografía de “tórax” y no ante una radiografía “pulmonar”.B) Radiografía de hombro izquierdo: Aumento de densidad supraclavicular izquierdo. dolor en miembro superior izquierdo y tumoración blanda supraclavicular izquierda. 4. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓS- TICO DE PRESUNCIÓN Se realiza radiografía de tórax y de hombro izquierdo (Figura A y B). 2. Estos hallazgos junto con la anatomía patológica confirmaron el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda estadio IV. cal izquierdo con ausencia de primer y segundo con reabsorción y destrucción de los dos primeros arcos costales. Jiménez Ayllón Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. definió un aumento de densidad api. Fernández Gómez. Había adenopatías axilares patológicas y metástasis pulmonares. La radiografía de tó- rax se interpreta como normal para la edad de la paciente. Mayoral Campos. En la mamografía destacaba incre. sin apreciar línea de fractura ósea ni alteraciones articulares significativas. sin realizar pruebas complementarias. sin antecedente traumático. La mama izquierda presentaba tumefacción e ingurgitación linfática. España 1. mento de densidad y de trabeculación intersti- cial y subcutánea izquierda así como marcado engrosamiento cutáneo (flecha Figura C).quierda: engrosamiento cutáneo (flechas) e incremento trabecular intersticial y sub- bían sido pasados por alto en el estudio inicial cutáneo. E. Ausencia de 1-2º arcos costales izquierdos con aumento de densidad a ese nivel. de Benito Arévalo. Zaragoza. Múltiples adenopatías axilares izquierdas. ya que debemos realizar una valoración completa de la misma. que acude al servicio de urgencias por dolor en hombro izquierdo de varias semanas de evo- lución. D) Masa en pared torácica anterior (asterisco) con infiltración de cavidad de urgencia. C) Mamografía iz- arcos costales (Figura A-B). para evitar olvidar visualizar 206 . Guirola Órtiz. y que es dada de alta con diagnóstico de tendinosis a estudio. A los dos meses consulta de nuevo en el servicio de urgencias por mastalgia izquierda. 3. No refie- re traumatismo ni lo asocia a ninguna actividad específica. La paciente es dada de alta con sospecha de tendinosis del supraespinoso y estudio progra- mado de mama. La paciente tiene antecedentes de carcinoma de endomentrio tratado en 2004. La TC con CIV (Figura D) puso de manifiesto voluminosa masa en pared torácica anterior (asterisco Figura D) con ocupa- ción de cavidad torácica y destrucción costal. Estos hallazgos ha. Casos “Pequeños detalles que no debemos pasar por alto en una radiografía de tórax de urgencia” JA. JA. Nunca tenemos que olvidar la valoración de las estruc- turas óseas.torácica y destrucción costal. REFLEXIÓN DOCENTE Al analizar e interpretar una radiografía de tórax no debemos centrarnos exclusivamente en el parénquima pulmonar. ya que no ha acudido a su revi- sión mamaria en los últimos años. Se informa como fi- sura en tercio medio clavicular izquierdo. Sainz Martínez. La paciente relata que el dolor ha aumenta- do progresivamente desde la última visita. Es necesario realizar un análisis sistemático de la radiografía. adquirido desde el principio de la especialidad. RELECTURA DEL CASO Figura: A) Radiografía de tórax: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas significati- La revisión de la radiografía en el ingreso vas. JL. JM. y que en la actualidad es muy incapacitante. posterior. V. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente de 58 años.

19(4):444-73 2. son residentes en sus primeros años de especialidad. Paltiel O. AACN Adv Crit Care. debemos ser minuciosos en la valoración de la zona sospechosa. Debemos esforzarnos en que esas radiografías simples sean informadas por nosotros. si no que es interpre- tada directamente por los médicos de urgencias. Chest radiograph evaluation and interpretation. BIBLIOGRAFÍA 1. Stalnikowicz R. 207 .determinadas estructuras y evitar errores de diagnóstico importantes. Hiller N. Si además nos dan el contexto clínico. 5. y los que conocemos los pequeños detalles que debemos buscar en ellas para llegar a un diagnóstico más preciso. CONCLUSIÓN Siempre se deben valorar las estructuras óseas en la radiografía simple de tórax. Nunca se sabe lo que se puede en- contrar. puesto que somos los radiólogos los que hemos estudiado para ello. y que en muchas ocasiones no es informada por los médicos especialistas. es que la radiografía de tórax es la prueba inicial en la mayoría de los casos de urgencias. Chest radiographs in the emergency department: is the radiologist really necessary? Postgrad Med J. Spectre G.Gatt ME. 2008 Oct-Dec.79(930):214-7. como en nuestro caso. Algo que nunca debemos olvidar los radiólogos.Siela D. 2003 Apr. que en la mayoría de los centros.

208 . asociando en ocasiones HSA peri-mesencefálica. Adyacente a ésta existe una hi- perdensidad en un surco cortical en relación con hemorragia subaracnoidea (HSA). 3. Martí Gracia Hospital Universitario de La Paz. apreciando en esta misma región un área hi- podensa mal definida de 20mm. politraumatizado por atropello. se debió haber comparado con el polo temporal contrala- teral donde no se observaba tal hallazgo. 5. CONCLUSIÓN Tras un TCE es necesario valorar con cuidado las localizaciones más frecuentes de contusiones cerebrales. además de haber valorado cuidadosamente la posibilidad de contusión al ser ésta una de las localizaciones más frecuentes. Tras un TCE. A. REFLEXIÓN DOCENTE En la valoración inicial se consideró que la le- sión descrita adyacente al peñasco correspondía Evolución del paciente en 24 horas: Cortes axiales de TC craneal a nivel de la fosa simplemente a un artefacto de endurecimiento media del haz producido por éste. Se realiza tomografía computarizada (TC) craneal (basal). región dorso-lateral del tronco cerebral. 2. incluso con GCS 15. así como presentar HSA. Se produce por impacto de las circunvoluciones con el hueso. Se decide repetir TC craneal que muestra en región temporal izquierda. puesto que pueden pasarse por alto debido a la existencia de artefactos como el endurecimiento del haz o confundirse con volumen parcial. Se debe prestar especial atención a las zonas más comúnmente afectadas: región antero-inferior de los polos temporal y frontal y región peri-silviana. Retrospectivamente se compara con TC pre- vio. cervical y torácico-abdominal con contraste intravenoso. dorso del cuerpo calloso. asociando el 35% fractura craneal y el 70% contusiones de partes blandas. RELECTURA DEL CASO A las 24 horas empeora su estado de concien- cia. Madrid 1. Teruel López. adyacente al peñasco. 4. Díez Tascón. Tiene estabilidad hemodinámica. Sin embargo. M. Casos Hipodensidad parenquimatosa cerebral: ¿artefacto ó lesión? A. Palacios Weiss. una pequeña área hipodensa con focos puntifor- mes hiperdensos de aproximadamente 23mm rodeada de halo de edema compatible con contu- sión hemorrágica. debe alertarnos de que algo que será fá- cilmente visible en el control evolutivo pueda ser obviado. Como único hallazgo relevante post-traumático hay rectificación de la lordosis cervical y contusión pulmonar bilateral. Rubio Hervás. Buitrago Sánchez. A. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Paciente con herida inciso-contusa frontal. considerando que es la lesión intra-axial más frecuente tras un traumatismo.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 56 años. Lo primero que se debe excluir en un paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE) es la presencia de contusio- nes cerebrales. C. Neurológicamente está agitado con crisis convulsivas generalizadas pero la escala de coma de Glasgow ( GCS) es de 15. La presencia de cualquier alteración neurológica. M. la TC puede ser normal o mostrar áreas hipodensas mal definidas con focos puntifomes hiperdensos que tras 24-48 horas pueden coalescer y formar un hematoma. Menos frecuentemente de localización: para-sagital.

Primera edición. 198. 2009. 2007. Diagnostic Neurorradiology. Osborn. Kikuchi K. España: Marban. Sanada S. Neurorradiología. 243-72 2. 1993. Sekino H. Grossman. Ross. pp 199-247 3. p. Nakamura N. Yousem. Yuki K. Primera Edición. Osborn. Brain lesions detected by CT scans in cases of minor head inju- ries. I-5-56 4. Expert ddx Brain and Spine. Amirsys. Neurol Med Chir (Tokyo). 21:677-83 ABREVIATURAS UTILIZADAS: TCE: traumatismo craneoencefálico TC: tomografía computarizada HSA: hemorragia subaracnoidea GCS: Escala de coma de Glasgow 209 .BIBLIOGRAFÍA 1. Primera edición: Mosby. Satoh J. Salzman.

Se realiza ar- teriografía sin identificarse extravasación de contraste. El hematoma retroperitoneal es una causa frecuente de masa retroperitoneal en pacientes con traumatismo.1): Hematoma retroperitoneal derecho sin signos de sangrado activo. discrasias sanguíneas. Casos Hematoma retroperitoneal sin signos de sangrado activo… C Batz Colvée.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 82 años que acude a urgencias por mareo.6 g/dl y HTO 23.1 g/dl HTO 29. EPOC. con zonas de mayor atenuación en la por- Ha crecido significativamente respecto al es. Dos días después presenta anemización con Hb 7.3% Plaquetas 665000 INR 20. interpretado como secundario al efecto de masa producido por el he- mixoide matoma. característica que debió 210 . atenuación heterogénea en el estudio basal 4. ción de contraste selectiva en la arteria iliaca interna derecha sin evidencia de extravasa- sia con probable sangrado intratumoral. CJ González Nieto.1 y no se identifica extravasación de de Sintrom e interpretado como hematoma retroperitoneal derecho. 3. anti- coagulación y roturas de aneurismas de la aorta abdominal. inestabilidad y dolor en fosa lumbar derecha. FC 99 TA 114/68 Hb 8. Nótese el realce arterial en la parte superomedial a la zona de Se realizó biopsia con Trucut. Antecedentes: HTA. es dado de alta. Tras la transfusión de 4 unidades de hematíes y la corrección de los tiempos de coa- gulación. (B) DSA con inyec- contraste. J Gallego Beuter. ción activa del contraste. FC 80 TA 131/62 Hb 9. Hemicolectomia derecha por adenocarcinoma. Un mes y medio después acude nuevamen- te a urgencias por dolor lumbar bilateral. AP: Sarcoma inyección (flecha). presentando hallazgos radiológicos variables según el tiempo de evolución. que sólida heterogénea con zonas de realce y zonas muestra una masa retroperitoneal derecha bien delimitada que condiciona efecto de masa de menor atenuación sugerentes de necrosis. Se plantea el diagnóstico de neopla.2): Masa Fig 1: (A) TC de abdomen sin y con contraste IV realizado en el primer ingreso. para lo cual es importante valorar la presencia de realce (ausente en caso de hematoma). Su apariencia heterogénea puede plantear dudas con neoplasias retroperitoneales que pueden tener necrosis o hemo- rragia.2 Se realizó nueva TC de abdomen (No.2% Plaquetas 667000 Leucocitos 18100 Neutrófilos 89.2) para descartar resangrado y sobreinfección del hematoma. Nefrectomía dere- cha por hipernefroma.6 g/dl HTO 28. Adenocarcinoma de próstata. JM Espejo Domínguez Hospital Clínico San Carlos. RELECTURA DEL CASO TC sin contraste y angio-TC (No. anticoagulado por FA.3 Angio-TC (No. REFLEXIÓN DOCENTE (flechas) y zonas de realce en el estudio postcontraste en fase venosa (cabeza de flecha) interpretada como neoplasia retroperitoneal posteriormente confirmada por biopsia. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN A la palpación abdominal masa indurada y dolorosa en el flanco derecho.5% INR 1. M Muñoz del Blanco. 2. au- mento de tamaño de la masa abdominal y fie- bre subjetiva. Madrid 1.8%. ción declive (flecha) sugerentes de nivel hematocrito en paciente con sobredosificación tudio No. (C y D) TC de abdomen sin y con contraste IV realizado en el segundo ingreso que muestra aumento de tamaño de la masa. sobre el músculo psoas y la vena cava inferior.

32: 795-817. Cuevas C. Imaging of Uncommon Retroperitoneal masses. Uncommon Primary Pelvic Retroperitoneal Masses in Adults: A Pattern-based Imaging Approach. Sinha R. 23: 45-57. 211 . Radiographics 2011. et al. Nishino M. BIBLIOGRAFÍA 1. 31: 949-976. Hayakawa K. 3. Prabhakar R. et al. Primary Retroperitoneal Neoplasms: CT and MR Imaging Findings with Anato- mic and Pathologic Diagnostic Clues. et al. 2. Macdonald D. 5. disminuyendo así los sesgos en la interpretación de los estudios radiológicos. Fasih N. Minami M. Shanbhogue A. CONCLUSIÓN Es de utilidad hacer una primera valoración de las imágenes diagnosticas sin tener en cuenta la condición clínica del paciente y posteriormente una segunda valoración que relacione los hallazgos de imagen y las características clínicas. RadioGraphics 2012.tenerse en cuenta al analizar la TC del primer ingreso. RadioGraphics 2003.

al mostrar las placas de ateroma calcificado que delineaban el aneurisma. y hemicolectomía izquierda por pólipos que es traido al servicio de urgencias a las 5:20 AM por presentar dolor abdominal en mesogastrio de gran intensidad de instalación brusca asociado a nauseas y a vómitos alimentarios. La reevaluación con ecografía realizada por médico urgenciólo- go identifica una masa pulsátil en el epigastrio. Mejía. El paciente no se logra estabilizar y no es candidato a cirugía. Gibbs Robles. Ramirez. fibrilación auricular. Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 9 cm con trombo mu- ral sin signos de complicación. por lo que se diagnosticó de sepsis de foco pulmonar. M. la neumatosis portal deben ser parte de la formación y conocimiento del médico de urgencia. El paciente presentaba signos de sepsis por lo que se solicita radiografía de tórax y abdomen. sencillo de realizar. BIBLIOGRAFÍA 1. La placa simple de abdomen es inter- pretada como sin hallazgos. Hall. ya nos orientaba a las patologías subyacen- tes del paciente. así como aire portal intrahepático. Se realiza TC abdomino-pélvico con contraste yodado endove- noso adquiriendo las imágenes en fase arterial y portal a las 11:20 AM. aunque con paso de contraste a distal.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente de 92 años con antecedentes de EPOC.26:160-163. Los signos de isquemia intestinal. A. es rápido. Fallece a las 48 hrs. objetivando neumatosis del ciego y colon ascendente. Madrid 1. 5. y estenosis significativa de la arteria mesentérica superior. 4. The British medical journal. The use of plain abdominal x rays in the emergency department. hiper- trofia benigna de la próstata. se inicia tratamiento antibiótico y se decide reevaluar más tarde. Casos Rol de la placa simple de abdomen en la urgencia Ahumada Pavez. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN La radiografía de tórax mostró una consolidación en el lóbulo inferior derecho. RELECTURA DEL CASO 1. 2009. aporta información relevante para el proceso diagnóstico y los médicos de urgencia tienen que estar familiariza- dos con los hallazgos patológicos ya que puede agilizar el diagnóstico y tratamiento. tales como la neumatosis de asas intestinales. A Hospital Clínico San Carlos. 3. CONCLUSIÓN La placa simple de abdomen sigue siendo una herramienta fundamental en la valoración del paciente de urgencia. Mañas Hernandez. 212 . Vidal Martínez. M. y en el contexto de ausencia de mejoría clínica se solicita TC para descartar complica- ción de aneurisma abdominal.Retrospectivamente evaluando la radiografía de abdomen simple previa. insuficiencia mitral. Bertólez Cue.Smith. en relación con isquemia intestinal. Se in- terpreta como necrosis intestinal por bajo flujo. 2. REFLEXIÓN DOCENTE La placa simple de abdomen es una herramienta útil en la evaluación de patologías de urgencia. N.. hipertensión arterial. J. y especialmente la neumatosis colónica. La placa simple de abdomen muestra neumatosis colónica y un aneurisma de la aorta abdominal.

Abajo: TC con CIV control a los 3 te. Una semana se realiza otro TC con CIV que muestra ávido realce de la lesión confirmándose que el proceso expansivo descrito corresponde a meningioma. con un amplio espectro de variedades morfológicas cu- yos extremos varían desde una diferenciación epitelial hasta una conectiva lo que se traduce en hallazgos radiológicos variables. debe hacerse el siguiente análisis: 1. López Garro. Fernandez-Zubillaga. ningioma 3. Sus principales diagnósticos diferenciales son el meningioma y el hematoma subdural (este último cruza las suturas y es a menudo de morfología semilunar). Martí de Gracia. Figura. N. RELECTURA DEL CASO Tres meses después se realiza TC de cráneo sin CIV de con- trol. N.M.hematoma epidural subagudo. Existe hiperostosis y erosión de la tabla interna adyacen. No se puede catalogar este hallazgo como hematoma epidural subagudo de forma categórica. Se ingresa el paciente para obser- vación neurológica. 2. Recordar que el meningioma es un tumor con un amplio espectro de presentaciones radiológicas que no siempre es la clásica lesión con calcificaciones o densamente calcificada. Casos ¿Hematoma o meningioma? Á. ya que aunque es una lesión extraaxial isodensa con el parénquima de morfología bi- convexa. Por lo anterior se sospecha meningioma y se hace menos probable que la lesión corresponda a una colección hemática extraxial. Arriba: TC sin CIV al ingreso a urgencias interpretado como 2. D. que no desplaza la línea media. Buitrago Sanchez. está cruzando la sutura. 213 . con efecto de masa sobre el parénquima subyacente y el ventrículo lateral. A. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Se realiza TC de cráneo sin CIV con diagnóstico de he- matoma epidural subagudo. 4. • El meningioma suele ser un tumor de celularidad benigna. que no cruza las suturas. A la exploración neurológica presentaba alteración del estado de conciencia sin focalidad. 5. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 85 años que acude al servicio de urgencias del Hospital universitario La Paz por haber sufrido un trauma craneoencefálico (TCE). CONCLUSIÓN • El hematoma epidural es una colección extraxial biconvexa. Garrido Alonso Hospital Universitario La Paz. Madrid 1. 3. El paciente evoluciona satisfactoriamente y es dado de alta. manteniéndose el mismo diagnóstico y sin objetivarse cambios significativos. lo que obliga a sospechar una lesión de crecimiento lento meses que confirma que la lesión realmente correspondía a un me- con remodelación ósea. Se realiza TC de control a las 24 horas. Como antecedentes de importancia en tratamiento antiagregante. donde persiste sin cambios significativos la misma lesión extraaxial frontotemporal derecha. Mauricio Morales Vargas. Aunque se trataba de un paciente an- tiagregado. REFLEXIÓN DOCENTE Reflexión docente. con TCE.

Neuroradiología Diagnóstica. Amir- sys. Anne G. A. Karen L.BIBLIOGRAFÍA 1. Osborn MD. 2009. Madrid 1996. Part. Salzman. Harcourt España S. Osborn .A. James Barkovich MD. I.Osborn AG. Second edition. Diagnostic Imaging: Brain. 2. 214 .

realizando antes de la analítica. En la exploración. Murcia 1. RELECTURA DEL CASO Tras recibir el resultado analítico (en el que des- taca amilasemia de 1400 mg/dl y amilasuria 22807 mg/dl. Alcántara Zafra. previo a los resultados analíticos y sin más demora porque es “de la casa”. sin obviar ninguna de ellas.Realizar una TC abdominal urgente posteriormente ante la sospecha de pancreatitis aguda ¿para qué sirve? La TC se debe solicitar a las 72 horas para valorar complicaciones y severidad.4mm). 4.). HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Ecografía abdominal: Vesícula distendida. ya que hay patologías con signos radiológicos semejantes. Páncreas de ecogenici- dad aumentada de forma difusa. C. la prueba de imagen. 2. sin evidencia de lesiones foca- les y sin poder valorar la presencia de necrosis pancreática en el parénquima debido a la ausencia de contraste iv. García Medina Hospital General Universitario Reina Sofía. Murphy ecográfico positivo. C.C. porque errores en la orientación conducen a errores en el diagnóstico de imagen. y con el diagnóstico de pancreatitis aguda. con aumento de vascularización parietal. sin lesiones focales ni líquido peripancreático. que consulta por dolor en hipocondrio derecho y fiebre de hasta 38ºC de 3 días de evolución.Saltarnos el orden habitual para el diagnóstico (tal y como nos enseñan los libros de medicina desde primero de carrera).M. 5. . se solicita ecografía abdominal.M. con barro biliar y microlitiasis. Zevallos Maldonado. CONCLUSIÓN El radiólogo de urgencias debe tener clara la secuencia de exploraciones que conducirán a un diagnóstico certero. sin poder valorar la presencia de coledocolitiasis debi- do a la interposición de gas. de grosor parietal levemente aumentado (4. Reticulación de la grasa de celda pancreática y engrosamiento de fascia pararrenal anterior izquierda. Casos Ojo con los pacientes “de la casa” y sus familiares M. Alemán Navarro. Co- lédoco intrapancreático de 7mm de diámetro. Conclusión: compatible con colecistitis aguda 3. V. destaca Murphy positivo. 215 . A. Vía biliar intrahepática discretamente dilatada. hay que hacerle lo mejor que tengamos): Vía biliar intrahepática de calibre discretamente aumentado. P. Cerowski.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 58 años. Alemán Díaz. apendicectomizado. engrosamiento parietal focal y pequeña cantidad de líquido adyacente a fundus vesicular. REFLEXIÓN DOCENTE Cometimos dos errores principales: . padre de compañero cirujano. Vesícula modera- damente distendida. Ante la sospecha de colecistitis aguda. Estos hallazgos podrían corresponder con pancreatitis aguda (probable grado C de Balthazar). se decide realizar un TC abdominal urgente (por esto de que es padre de un compañero. con múltiples microlitiasis en cuello vesicular y pequeña cantidad de líquido adyacente.

Smithuis Julien B. J R Ayuso Colella. 76 (2003). Adriaan C. De Juan García. 2010 (545-561) 216 . Pedraza. Diffuse Gallbladder Wall Thickening: Differential Diagnosis. Radiología Esencial. Zissin R. 137–143 2. CT of a thickened-wall gall bladder. M. Marc R. Osadchy A. A. AJR 2007.L del Cura.. C. M. S. Radiología de las enfermedades del pancreas. C. The British Journal of Radiology. Shapiro-Feinberg M. Médica Panamericana. Ga- yete. van Breda Vriesman. 188:495–501 3.BIBLIOGRAFÍA 1. Engelbrecht Robin H. Puylaert. Gayer G. En: J.

3. en el que hasta el aspecto macroscópico era de colecistitis crónica. El paciente es dado de alta. Conclusión: Colecistitis crónica con microabscesos hepáticos. con pérdida de 8 kg de peso volunta- ria. CONCLUSIÓN No me parece un error grave debido a la similitud en los signos radiológicos de ambas entidades (colecistitis aguda y crónica reagudizada y cáncer vesicular) y que ambos diagnósticos conducen a un tratamiento común que es la colecis- tectomía.. C. El resultado de la anatomía patológica fue: neoformacion de cuerpo y tercio proximal de vesícula con afectación del límite quirúrgico del cístico. REFLEXIÓN DOCENTE La colecistitis y el carcinoma de vesícula comparten hallazgos en imagen que los hace indistinguibles. Casos A la una. a las dos… ¡y a las tres la anatomía patológica! M. RELECTURA DEL CASO A los cinco días se realiza colangioRM: vesícula biliar con colelitiasis y barro biliar en su interior con engrosamiento de pared con desestructuración de su morfología a nivel del cuello con imágenes redondeadas que realzan postcontraste a nivel del parén- quima hepático. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN Aporta informe de ecografía de centro privado: “Vesícula litiásica con cambios en su morfología y pared que podrían ser se- cundarios a proceso inflamatorio/infeccio- so subagudo/crónico”. engrosamiento de pared y edema perivesi- cular. Alemán Díaz. A. M. A los 10 días se interviene ante la falta de mejoría mediante laparotomía abierta encontrándose macroscópicamente colecistitis crónica reagudizada con empiema vesicular y varias perforaciones cubiertas por plastrón pétreo de epiplon y duodeno. Zevallos Maldonado. 5.4 mg/dl (0-0. encontrándose: …vesí- cula con imágenes cálcicas en su interior. Alcántara Zafra. dolor a dicho nivel sin signos de irritación peritoneal. con PCR de 4. V. Si tenemos en cuenta la prevalencia de un proceso y de otro. Consulta en urgencias por dolor epi-mesogástrico irra- diado a flanco de 1 año de evolución reagudizado en las últimas 24 horas. sin fiebre. C. Bioquímica y hemograma normales..5 mg/dl) 2. creo que no hubiéramos sido los únicos en errar el diagnóstico. Murcia 1. sin otros antecedentes.C. A la exploración. como en nuestro caso. Murphy negativo. García Medina Hospital General Universitario Reina Sofía. 217 . P. Cerowski..M. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Varón de 64 años apendicectomizado. Se realiza TC abdominal urgente con contraste oral e IV. Alemán Navarro. sugestivo de colecistitis aguda. 4. los hallazgos y las manifestaciones clínicas.

Adriaan C.Gallbladder. Staging. 76 (2003). Alessandro Furlan. and Treatment Options. Gayer G. Osadchy A. C. van Breda Vriesman. The British Journal of Radiology. Ferris. Shapiro-Feinberg M. 191:1440–1447 218 . Borhani. Amir A.BIBLIOGRAFÍA 1. James V. Keyanoosh Hosseinzadeh. Engelbrecht Robin H. Zissin R. M. AJR 2007. Carcinoma Update: Multi- modality Imaging Evaluation. 137–143 3. M. CT of a thickened-wall gall bladder. Puylaert. Marc R. Diffuse Gallbladder Wall Thickening: Differential Diagnosis. AJR 2008. 188:495–501 2. Smithuis Julien B.

Realización de coronariografía. Kim KT. dándose por hecho que la hemorragia Imágenes superiores – TC día de ingreso subaracnoidea era contraste. Min YJ. sarcoma de Edwing. Subarachnoid hemorrhage mimicking leakage of contrast media after coronary angiography. G Nieves Perdomo. con pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y blanca. MS Pastor Santoveña Complejo Hospitalario de Canarias. February 2003 24:254–256 2. Kwon JE. Casos “Contraste vs hemorragia subaracnoidea” R Pérez Pérez. Hematomas talámicos bilaterales. 42(3):197-200 219 . Imágenes hiperdensas que ocupan las cisternas de la base. AJNR Am J Neuroradiol. ni se valoró el tiempo pasado entre la coronariografía (uso de contraste) con respecto a la realización del TC. Hallazgos en relación con edema ce- rebral difuso. Williams III WD. Mar 2012. Differentiation of Hemorrhage from Iodinated Contrast in Different Intracranial Compartments Using Dual-Energy Head CT. 33(6):1088-94 3. 4. ME Gómez Gil. JA Hernández Ponce. Hematomas talámicos bilaterales. RELECTURA DEL CASO TC de cráneo sin contraste. REFLEXIÓN DOCENTE No se realizó una lectura adecuada del TC (valoración de las Unidades Hounsfield). Elstera DA. en relación con hemorragia subaracnoidea. CA Marichal Hernández. BIBLIOGRAFÍA 1. Pseudo-Subarachnoid Hemorrhage: A Potential Imaging Pitfall Associated with Diffuse Cerebral Edema. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN TC de cráneo sin contraste: Marcado borramiento de surcos y cisuras cerebrales de forma difusa. de control a los 3 días: Persis- tencia de la desdiferenciación entre sustancia blanca-gris con borramiento de surcos y cisuras de la convexidad. Sis- tema ventricular de pequeño tamaño y colapso de las cisternas de la base. exfumadora. Hirsch JA. CONCLUSIÓN Se deben conocer las pruebas diagnósticas y terapéuticas realizadas al paciente y tenerlas en cuenta a la hora de valo- rar áreas hiperdensas en un TC de cráneo sin contraste. Imágenes hiperdensas que ocupan la cisterna de la base. Korean Circ J. Nogueira RG. 3. Phan CM. 2. Jun 2012. Jo JH. Allen D. Oh MS. AJNR Am J Neuroradiol. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente mujer de 46 años de edad. que es traída en ambulancia al Servicio de Urgencias por muerte súbita reanima- da. Gupta R. et al. cisterna supraselar y cisuras de Silvio. Byun JS. La Laguna 1. Imágenes inferiores – TC de control (3 días después) 5. Hiperdensidad del cerebelo (signo del cerebelo blanco). Estado de coma profundo. AP: Miocardiopatía. Burdettea HJ. dislipemia. cisterna supraselar y cisuras de Silvio a valorar antecedente de estudio con contraste yodado previo (coronariografía). Yoo AJ. Given II AC.

Como radiólogos debemos conocer la anatomía normal y explotar al máximo las distintas técnicas de las que dispo- nemos. CONCLUSIÓN La radiografía de abdomen debe de seguir siendo un método vigente en la valoración del paciente de urgencia. . CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente de 28 años que consulta por dolor epigástrico y en hipocondrio izquierdo con analítica normal y sin hallazgos reseñables al examen físico. 5. Bertólez Cue. 2. Ramírez Mejía.. confirmando la ausen- cia de masa retroperitoneal. . por el escaso efecto de masa sobre las asas intestina- les y sutil borramiento de línea del psoas por lo que se decide realizar ecografía para confirmar este hallazgo.Fractura nasal (hace 9 años). El estudio ecográfico es negativo por lo que ante la duda de estar pasando por alto una masa retroperitoneal se decide la realización de TC abdominal basal 3..M.No reacciones alérgicas medicamentosas.. Antecedentes personales: . AngioRM y LCR normales. Confiar más en los hallazgos ecográficos .No hábitos tóxicos. así como los hallazgos semiológicos en la misma.P. A Hospital Clínico San Carlos. A. REFLEXIÓN DOCENTE La correcta valoración de una placa simple de abdomen. N. con estudios de RM. Madrid 1.Ingreso hace 1 año en Neurología por cefalea. ayuda a evitar la realización de pruebas complementarias y radiar de forma innecesaria a un paciente. además ésta valoración debe estar apoyada por la clínica así como la analítica del paciente . . M. en especial en pacientes jóvenes. teniendo muy clara la anato- mía radiológica normal en la placa simple de abdomen.. 220 . C. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN Se interpreta como masa probable- mente retroperitoneal. J. Retrospectivamente la correlación de las imágenes visualizadas en la placa simple de abdomen corresponde a la musculatura paravertebral marcadamente de- sarrollada en este paciente 4.. Casos Valoración de la placa simple de abdomen en urgencias Gibbs Robles. Batz Colvé. técnica que tiende al desuso en la actualidad. técnica que hasta conseguir una experiencia óptima . Ahumada Pavéz. RELECTURA DEL CASO El estudio de TC no presentó hallaz- gos patológicos. crea en los jóvenes radiólogos bastante inseguridad. diagnosticado de cefalea crónica. Mañas Hernández.Apendicectomía (hace 11 años). .

2006 221 . Speets AM. 23:507–511. Introduction to abdominal scanning techniques and protocols. ‪Churchill Livingstone Elsevier‬. Upper abdominal ultrasound in general practice: indi. 2011. Hagen-Ansert SL. Las imágenes no hacen al paciente sino hacen posible mejor valoración del mismo. Begg. BIBLIOGRAFÍA 1. diagnostic yield and consequences for patient management. 7th ed. Fam Pract 2006. Textbook of Diagnostic Ultrasonography.cations. Abdominal X-Ray made easy. In: Hagen-Ansert SL (ed). PA: Elsevier-Mosby. 2. 3. Philadelphia. James D. et al. Hoes AW. van der Graaf Y.

En Junio 2013 acude a urgencias por rectorragia y leucocitosis. Mañas Hernández. Se realiza By-pass íleo-cecal y colostomía izquierda. N.2). Casos Diverticulistis vs Neoplasia de colon.6 ng/mL TC abdomen 16/01/2013 (Fig.4) muestra evolución con crecimiento de gran masa pélvica que engloba órganos pélvicos . Numerosas lesiones hepáticas secundarias.Esclerosis lateral amiotrófica en tratamiento. J. Es ingresada para manejo conservador con antibioterapia. Colonoscopia (17/12/2012): Se pro- gresa sólo hasta 22 cms. A. CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Paciente de sexo femenino de 85 años Antecedentes clínico-quirúrgicos de interés: . HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUN- CIÓN Se le realiza TC abdomino-pélvico con contraste en fase portal (Fig. alteración de la grasa local y disminución de la colección adyacente ya descrita previamente. Informe destaca que persiste engrosamien- to difuso del colon sig- moide en un segmento largo. 3. 2. sin signos de perforación. .3): Diverticulosis de sigma con segmento largo del mismo engrosado . CEA: 16.Adenocarcinoma gástrico T4aN2M0 operado 2011. Ramírez Mejías.. Consulta a urgencias el 22 de Septiembre del 2012 por cuadro de dolor abdominal. Quirúrgico (28/02/2013): Tras liberación de adherencias de cirugía previa se identifica carcinomatosis peritoneal con múltiples implantes y gran bloque tumoral que engloba sigma.. Lesiones sólidas hepáticas de nueva aparición.. Ahumada Pavéz. ambos ovarios y asa de íleon terminal. al menos. M. Bertólez Cue... Adenopatías periaórticas y en raíz de mesenterio sin cambios. A. recto y ambos uréteres. así como en el del primer control. Hospital Clínico San Carlos. colon izquierdo. Vidal . elementos que deberían. Durante el ingreso se realiza TC de control 4-10-2012 (Fig. Los hallazgos están en relación con neoplasia de sigma y me- tástasis hepáticas. fiebre. dolor a la palpación en FII y elevación de reactantes de fase aguda. ha- 222 . Madrid 1. que ha dis- minuido discretamente de tamaño.1) Se diagnostica de diverticulitis aguda complicada con múltiples colecciones asociadas. Se envía nódulo peritoneal intraoperatorio a Anatomía Patológica: Adenocarcinoma con células en anillo de sello. RELECTURA DEL CASO La paciente presentaba en el TC de inicio. M. TC abdominal (Fig. Diferenciación enn Urgencias Gibbs Robles. con colección loculada anfractuosa en mesosigma.P.

como lo son las adenopatías regionales y la infiltración grasa por parte de la masa. BIBLIOGRAFÍA 1. también presentes. Chintapalli KN et al. Horton. en especial cuando los hallazgos radiológicos no son característicos y siempre valorar control posterior.Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management.. en este caso se intuye en el primer estudio nódulos sólidos que infiltran la grasa local y especialmente fijarnos en las adenopatías regionales . 5.bernos hecho plantear el diagnóstico diferencial con proceso neoproliferativo. en este caso. CONCLUSIÓN Frente a unos hallazgos sugerentes de patología inflamatoria-infecciosa (diverticulitis) complicada se debe plantear en el diagnóstico diferencial de urgencia.. Karen M. REFLEXIÓN DOCENTE Cuando nos enfrentamos a patología intestinal compleja debemos fijarnos en detalles que nos ayuden a orientar el diagnóstico entre ambas posibilidades: inflamatorio / tumoral . Radiographics March 2000 20:2 419-430. 223 . Radiology 1999 Feb. 4. 210 (2):429-35 2. la posibilidad de patología neoproliferativa.Diverticulitis versus colon cancer: differentiation with helical CT findings.

4.CONTEXTO CLÍNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIÓN O EXPLORACIONES DE IMAGEN Niña de 12 años que acude a urgencias por dolor abdominal de 36 horas de evolución en región epigástrica y que posteriormente focaliza en FID. A. 2006. 4: 27-43. RELECTURA DEL CASO Se decide reevaluar a la paciente con ecografía. donde se identifica una lesión ecogénica en la luz de la a aorta abdominal. No obstante al poner a la paciente en decúbito late- ral izquierdo ya no era visible. C. Vargas. 5. sonoanatomía del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos encountered artefacts in clinical ultrasound. A. sin otra sintomatología acompañante. Pineda. Gustavson S. L. D. E. Casos Lesión intraluminal en aorta abdominal Fernández Orué. Examen físico y analítica sin alteraciones significativas. visualizada tanto con transductores cón- vex y y lineal. 3. En el estudio en posición supina persistía la imagen des- crita en el estudio previo. Podríaa corresponder a un trombo intraluminal o una lesión de estirpe mesen- quimal. I. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN Solicitan ecografía abdominal. a nivel del tronco celíaco. 2. Laing FC: Commonly Principios físicos básicos del ultrasonido. Hospital Universitario Ramón y Cajal 1. Vascular Med. En nuestro caso el artefacto de reverberación está producido por la grasa que se interpone entre la aorta y el origen del tronco celíaco. CONCLUSIÓN Todas las modalidades de imagen son susceptibles de mostrar artefactos exclusivos de cada técnica. García Casado. A. 22(6): Nov. Mirrorimage artefact. lo que trae como resultado la formación de una imagen fantasma o en espejo. siendo llamativo como ésta producía refuerzo posterior. Bernal. I. (diámetro mayor paralelo al eje de la aorta). García Gómez Muriel. El sonido es rebotado en varias ocasio- nes dentro del cuerpo. Semin. REFLEXIÓN DOCENTE El fenómeno de reverberación tiene lugar en interfases altamente reflectantes. La imagen mide 15 x 5 mm. BIBLIOGRAFÍ A 1. que producía la falsa imagen visualizada en el estudio supino (artefacto de reverberación). Ultrasound. Acta Ortopédica Mexicana 2008. Olin JW: Images in vascular medicine. 2. apreciándose tejido graso de forma triangular en el margen derecho de la aorta abdominal y el origen del tronco celíaco. Es importante conocerlos y tenerlos en cuenta en la lectura de las distintas exploraciones para no cometer errores diagnósticos. Amescua-Guerra. Lourido García. la cual se observa como una estructura más profunda. CT MR 1983. 3. Mota Goitia. 224 .-Dic: 361-373. 11: 175-6. Para confirmar/descartar dicho hallazgo se realiza angio-TC de abdomen donde no se visualiza claramente la imagen descrita en estudio ecográfico.