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MED. CLIN.from http://www.elsevier.es,
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- 2014; 25(1) 105-113]

CÁNCER GÁSTRICO
GASTRIC CANCER

DR. SERGIO GUZMÁN B. (1), DR. ENRIQUE NORERO M. (2).

1. Profesor Titular de Cirugía, Universidad Católica de Chile.
2. Instructor Asociado de Cirugía, Universidad Católica de Chile.

Email: sergiobguzman@gmail.com

RESUMEN SUMMARY
El cáncer gástrico (CG) mantiene alta prevalencia en Chile, con Gastric Cancer (GC) is highly prevalent in Chile, with a
una tasa de mortalidad de 20/100.000 habitantes. Se recono- mortality rate of 20/100.000 inhabitants. Two histological
cen dos variantes histológicas, el tipo difuso y el tipo intestinal. entities are recognized: diffuse type (isolated tumoral cells)
El primero crece en forma de células sueltas y el segundo for- and intestinal type (intestinal-like glandular structures). For
ma glándulas semejantes a las intestinales. Para el intestinal, the latter the sequence of atrophy, metaplasia, displasia
la histogénesis se inicia con una gastritis atrófica, seguida de and progression to cancer is recognized whereas the diffuse
metaplasia, displasia y cáncer a diferencia del difuso cuya histo- type grows mainly in fundic mucosa. Both may present
génesis es diferente, en mucosa fúndica. Ambos pueden pre- combined, and both have carcinogenetic association with
sentarse combinados, en ambos se reconoce asociación con el Helicobacter Pylori. The intestinal type is characteristic for
Helicobacter Pylori y otros factores ambientales, pero el de tipo high risk areas whereas the diffuse type has been associated
intestinal es el más característico de áreas de alta incidencia y el more frequently with genetic-hereditary predisposition.
difuso tiene una vertiente más asociada a factores hereditarios. The japanese classification of early and advanced GC
Además, entre ambos existen diferencias de comportamiento mantains therapeutic and prognostic value. For clinical
clínico. La clasificación de origen japonés en cáncer incipiente (c) and patological (p) staging the TNM system is of
y avanzado mantiene utilidad por su trascendencia pronóstica y generalized use. Symptoms are non specific, and suggest
terapéutica. Para la etapificación clínica (c) y patológica (p) se ha an advanced disease. Therefore strategies for prevention in
universalizado el sistema TNM. Los síntomas son inespecíficos y high risk areas must be designed. Clinical awareness, the
sugieren una enfermedad avanzada. Esto justifica políticas de recognition of risk factors, and early endoscopy with biopsy
prevención, el reconocimiento de factores de riesgo y la endos- may be helpful for an early diagnosis. Individual staging
copía con biopsia aun ante síntomas sutiles. La etapificación and treatment are mutidisciplinary. Computed tomography
clínica y el tratamiento se definen en comité multidisciplinario. of the chest, abdomen and pelvis is complemented by
La tomografía de tórax, abdomen y pelvis es el examen inicial y other studies according to individual indication. Treatment
se complementa según necesidad y disponibilidad. Para el tra- should be individually tailored. For T1a tumors endoscopic
tamiento no existe un procedimiento estándar. Para tumores treatment is available with excellent results but with
T1a se considera la resección endoscópica y para los avanzados, follow-up commitment. For advanced localized tumors
la resección quirúrgica tipo D2- R0. Esta puede hacerse por vía D2–R0 resection is indicated. Neo adyuvant or adyuvant
abierta o laparoscópica. Para tumores avanzados o con com- treatment should be considered in these patients. Some
promiso ganglionar se indica neoadyuvancia o adyuvancia. En patients with diseminated disease only allow palliative
algunos pacientes el tratamiento solo tiene objetivos paliativos. treatment.

Palabras clave: Cáncer gástrico, cáncer gástrico difuso, cáncer Key words: Gastric cancer, difuse gastric cancer, intestinal
intestinal, histopatología, prevención, tratamiento, pronóstico. cancer, histopathology, prevention, treatment, prognosis.

106 Artículo recibido: 24-09-2013
Artículo aprobado para publicación: 28-11-2013

TABLA 1.000) (2). This copy is for personal use. cuya expresión más típica es el CG Heredi- tario Difuso secundario a mutaciones del gen de la E-Cadherina (6.Document downloaded from http://www. como su nombre lo indica.El cáncer hereditario. 7). el CG mantiene TABLA 2. un cáncer de colon. con esta presentación no se incluyen otros tumores malignos del estómago el escaso aporte de antioxidantes como consecuencia. La Tabla 1 muestra factores ambientales.01 19. Canadá y los Estados Unidos de y el intestinal es aquel que forma glándulas y por esta vía se asemeja a Norteamérica. por su parte es el más frecuente en los tipos I y II de Borrmann. la clasificación de Borrmann (5) y se asocia más al cáncer hereditario. en la Región del nes. Tipos histológicos y aspectos generales de patogenia y de . Se puede ver que si bien la tasa es ascendente para tumores de colon y estable para tumores de vía biliar. hay dos variedades diferentes en la patogenia del CG: . oportuno y de tratamiento.19 10. gica es la de Laurén (3) que reconoce dos tipos básicos de tumor: lencia en Chile y en el mundo aun cuando la distribución geográfica -Cáncer de tipo difuso. secundario a factores externos o propios del ambiente en interacción con el huésped.elsevier. EN CHILE PARA TUMORES GÁSTRICOS. en su expresión más típica. más característica tienen comportamiento anátomo patológico y clínico mes. el ciones patogénicas y también de diferente comportamiento clínico (en tabaquismo. especialmente la zona norte. Carcinoma indiferenciado. 100. Any transmission of this document by any media or formatGÁSTRICO [CÁNCER is strictly prohibited. cuya Sin perjuicio de la importancia de todos estos y otros factores. 2000 2005 2010 Nuevamente. Con buen nivel de evidencia rogéneo de tumores de diferente histopatología. El Tarapacá. Estas cifras confirman la importancia de esta patología en Chile y la necesidad de reforzar estrategias de prevención. comparando tres tumo- res digestivos.40 mico” en zonas de alto riesgo. el consumo de nitratos. y además el bajo consumo de verduras y frutas frescas. Vesícula y vías 11. Como ejemplo. .] INTRODUCCIÓN Una de las clasificaciones más utilizadas para la caracterización histoló- El cáncer gástrico (CG) sigue siendo una enfermedad de alta preva. (2) Patogenia: Aspectos generales. HISTOLOGÍA DEL CÁNCER GÁSTRICO: con distancia la mayor tasa de mortalidad por tumores digestivos en CLASIFICACIÓN DE LAUREN (3) Chile.Cáncer Epidémico: responde en su oncogénesis a factores desenca- anatomía patológica denantes externos en interacción con respuestas a nivel molecular del huésped. de donde deriva su denominación (Tabla 2).DR. en tanto que en Arica y Parinacota. Adenocarcinoma papilar.96 11. Antofagasta y Atacama el mismo año. 4): el cáncer difuso es más frecuente en pacientes más jóve- otras.000) como para mujeres (12/100. tiende más hacia la carcinomatosis peritoneal. de diagnóstico Tipo Intestinal: Adenocarcinoma tubular. cubrimiento del Helicobacter pylori (HP) y la altísima frecuencia de la 107 . desencadenado por factores relacio- Colon 5.es. y otras en las que la inci- dencia se hizo progresivamente menor a lo largo del Siglo XX. day 10/06/2017. pero se ha estabilizado desde entonces tanto para hombres y es característicamente también el que se presenta como secundario a (26/100. de alimentación (u otros) y riesgo de CG. Numerosos estudios han buscado la asociación entre hábitos Histología: es importante tener presente que el CG es un grupo hete. es característico tam- Biobío y en la Araucanía la tasa de mortalidad fue cercana a 26 por bién de la forma conocida como Linitis Plástica o de los tipos III o IV de 100. Tipo Difuso: Adenocarcinoma de células en anillos de sello. La tendencia general en el país fue declinante hasta el año tiende a la metástasis hematógena más que a la diseminación peritoneal 2000. como El cáncer difuso es aquel que crece en forma de células sueltas. cifras para Chile el año 2000. tumores estromales y neuroendocrinos así como no se incluye el grupo de los tumores de la unión gastroesofágica.42 7. 2005 y 2010. incidencia. TASAS DE MORTALIDAD OBSERVADA Carcinoma mucinoso.60 6. Y COL. o aisladas ocurrió en algunos países europeos. entre las que se mantiene Chile.63 19. el des- oncogénesis es distinta). como los linfomas. propio de áreas de alta incidencia. mecanismos y asocia. fue cercana a 11 por intestinal. SERGIO GUZMÁN B.000.000 habitantes el año 2010. reconociéndose que son más altas en la zona centro sur que en diferente (3. Ambos tipos pueden presentarse mezclados o combinados pero en su expresión En nuestro país las tasas de mortalidad por CG tampoco son unifor. Así se han definido áreas de alta -Cáncer de tipo intestinal. de su incidencia no es uniforme (1).95 nados a hábitos o. DE COLON Y DE VESÍCULA Y VÍA BILIAR.24 biliares . se reconocen el exceso de consumo de sal.Aquella modalidad que se reconoce como “ambiental” o “epidé- Estómago 19.

esta posibilidad debe tenerse presente podría tener influencia en este aspecto. Por otro lado. siendo uno de ellos familiar de primer grado de los otros 2. espe- en nuestro país (11).es. también existe el cáncer familiar de tipo histológico in- tumores. displasia y finalmente cán- cer. Cualquier paciente con dos casos documentados de cáncer difuso en familiares de primer o segundo grado. Los tumores incipientes son aque- 108 . Nueva. Tres o más casos documentados de cáncer difuso en familiares Sin embargo también se reconoce que en algunos pacientes la infección de primer o segundo grado. uno de ellos del estómago. definir y de distinguir de factores ambientales cuya influencia y predo- La diferencia entre áreas geográficas de mayor o menor incidencia es. a cualquier edad. pero infrecuente. El y/o inactivación o alteración de genes supresores de tumores entre otros mejor definido. pero es en este aspecto donde la * 6. pero en este caso el trastorno genético ha sido más difícil de de la inflamación de la mucosa gástrica que lleva finalmente al cáncer. a las que se atribuye mayor o menor agresividad (10) lo que de cáncer familiar.elsevier. metaplasia intestinal. y se atribuía a los factores ambientales y DE CÁNCER HEREDITARIO. taría dada por la interacción entre todos estos factores. 2. particular relevancia. Cualquier individuo con cáncer difuso menor de 40 años. * 4. de tipo difuso. es claramente familiar e identificable con los estudios genéticos adecuados por lo que permite Anatomía Patológica: consideraciones generales un algoritmo de control y de prevención que puede llegar hasta la gas.9) han contribuido a complementar el conocimiento acerca de la influencia de los factores ambientales en la histogénesis de estos Por otra parte. Esta secuencia histológica se reconocía desde antes de conocerse la TABLA 4. Los tumores que provienen de esta forma de evolución histoló- gica son de tipo intestinal y se sitúan preferentemente en la mitad distal 1. CONDES day 10/06/2017.from http://www. nocimiento a este respecto en el último tiempo ha sido exponencial e nociendo y caracterizando progresivamente en los últimos años. Compromiso de 2 generaciones sucesivas. Se reconoce a este germen como el desencadenante o gatillo testinal. por lo que no todos los tumores asociados * 5. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. (6) de hábitos descritos. 3. mixto o mal diferenciado. Diagnóstico bajo los 50 años de edad en uno de los casos. por HP genera una gastritis corporal con infiltrado inflamatorio de tipo * 3. El mecanismo por el cual se genera una u otra lobular de mama. hoy se reconoce una variedad de tumores de tipo hereditario. TABLA 3. Chile (8. cáncer ha sido definido ya con claridad: inflamación que se hace crónica. este tumor es de tipo difuso. con un cáncer difuso o bien cuando se documenta contribuye a definir mejor áreas de alto riesgo. Document [REV.2014. .15). aparentemente cada vez que uno se enfrente a un paciente con CG que tenga menos de es la precocidad a la que se produce esta infección en un sujeto lo que 40 a 50 años de edad. como se ha podido ver este diagnóstico en más de un integrante de una misma familia.criterio ampliado (*) (12. RELACIÓN ENTRE TIPO HISTOLÓGICO 1. Su análisis detallado está fuera del alcance y del objeto de esta revisión. es aquel que proviene del déficit del gen mecanismos (15).También se sabe que hay otras alteraciones precoz mantiene vigencia y utilidad. Tres casos documentados en una familia. En la práctica. 25(1) 105-113] colonización gástrica por este germen en la población mundial y en genéticas que pueden llegar a manifestarse por este tumor (14. atrofia de la mucosa. Cabe señalar que la evolución del co- Cáncer Hereditario: esta es una vertiente patogénica que se ido reco. activación de oncogenes mente. el HP no se asocia a mayor riesgo de adenocarcinoma esofágico (13). menor de 50 años. se han ido reconociendo también distintas En la Tabla 4 se resumen los requisitos para establecer el diagnóstico cepas. This copy is for personal use. El proceso histológico que lleva a la aparición del cialmente si son menores de 50 años y su parentesco es de primer grado. Cáncer hereditario difuso . minio pueden seguir presentes (14. de la E-Cadherina. Y ONCOGÉNESIS 2. Sin embargo. Un familiar con cáncer difuso del estómago y otro con cáncer respuesta proinflamatoria tisular del huésped a nivel molecular adquiere de colon de células en anillo de sello. incluye alteraciones de la secuencia genética. agudo. Desde el des- cubrimiento de este germen.13). que se asocia más a cánceres de cuerpo y fondo. Cualquier individuo con cáncer difuso y cáncer lobular de mama. B. Con posterioridad se acumuló evidencia que per- mitió reconocer sin duda la acción de este germen como carcinógeno A. respuesta histológica no está aclarado. Un familiar con cáncer difuso del estómago y otro con cáncer al HP son intestinales. 15). CLIN. Cáncer “epidémico” Cáncer “hereditario” Tipo difuso ++ +++ Los trastornos moleculares a nivel celular o tisular que llevan finalmente Tipo Intestinal +++ + a la aparición de un cáncer son objeto de intensos estudios y se cono- cen solo en forma parcial. Criterios para el Diagnóstico de Cáncer Hereditario de tipo intestinal en países de alta incidencia. REQUISITOS PARA EL DIAGNÓSTICO colonización gástrica por HP. La definición de origen japonés del cáncer avanzado y del incipiente o trectomía profiláctica (14). downloaded MED.

sin embargo. Any transmission of this document by any media or formatGÁSTRICO [CÁNCER is strictly prohibited. el seguimiento endoscópico e histológico periódico y por esta vía. 12004 pacientes tratados el año 2001. Incluso. Estas que hoy se busca el tumor en etapas iniciales. la indicación opor- conocimiento común: tipos I (elevado). Mantiene valor práctico como aproximación inicial la clasificación japo- Diagnóstico Oportuno nesa que distingue entre cáncer precoz o incipiente o cáncer avanzado. sobre todo si es del tipo Billroth II. pero aprovechar la experiencia japonesa para desarrollar estrategias de mejor enfrentamiento del problema es fundamental para Si bien la endoscopía ha desplazado al estudio radiológico baritado la prevención de esta enfermedad y para mejorar su pronóstico. sobre todo si es de aparición reciente. la búsqueda en familiares de pacientes clasificación de Borrmann. Claramen- difusas obligan a ampliar los márgenes de resección. por lo que ante cualquier características tienen consecuencias terapéuticas. Al respecto. Lamenta. por cuanto las formas anomalía de la mucosa. La “etapificación” o estudio del grado de avance de la enfermedad tie- ne dos propósitos fundamentales: Precisar el mejor plan terapéutico en Por otra parte. También debe tenerse presente predomina el tipo difuso. Al respecto. como se mencionó. complementada si es necesario tico de los pacientes. tuna del examen endoscópico en pacientes aun con dispepsia inespecí- y III (ulcerado) para el incipiente. que suelen presentarse en forma fica. Tratar de igualarlas el diagnóstico precoz. celente rendimiento en manos expertas y ayuda además a precisar la lidades de prevención posibles de concretar por medio de políticas de extensión del tumor. cabe señalar que las formas elevadas se asocian Por otra parte. Entre estos. la conciencia de que existen diversos tipos de origen ge. En todo caso. operatoria de 0. El método del doble contraste es de ex- cáncer asociado a hábitos y a la infección precoz por HP abre posibi. Se ha mencionado incluso la posibilidad de desarrollar una Etapificación vacuna para prevenir la infección por HP (8). La resecabilidad fue de 97%. agregándose un tipo V para los inclasifica. Estas cifras publicadas recientemente (16) corresponden a la presencia de adenomas y el antecedente de gastrectomía subtotal pacientes tratados hace algo más que una década. constituye motivo especial que son claramente superiores. un diagnóstico más oportuno.es. II (plano). la confirmación de atrofia o metaplasia gástrica justifica más a tumores bien diferenciados de tipo intestinal con límites precisos. En muy contados El progreso y el mayor y mejor conocimiento de esta patología se debe casos incluso puede llegarse a la cirugía aun con biopsia negativa. esta alternativa mantiene vigencia frente a síntomas atípicos. te es preferible la seguridad de una biopsia normal que el diagnóstico posterior de un tumor avanzado o incurable. bles (5).Document downloaded from http://www.1%. en un regis. con tres subtipos. This copy is for personal use. ximadamente el 15 % de los pacientes llega al tratamiento en etapa blemente en nuestro país y en general en occidente esta es la variedad precoz o incipiente. Cerca del 50% de los casos correspondió a cáncer Entre estos están la gastritis atrófica autoinmune (anemia perniciosa). diagnóstico precoz en algún familiar. aspecto fundamen- aquellos casos de pacientes jóvenes por la posibilidad de prevención o de tal para él y para su familia. un CG puede manifestarse caciones clásicas que definen las variedades macroscópicas que son de inicialmente como un cuadro depresivo. . entre otras. Y COL. obteniendo así resultados terapéuticos patognomónicos. combinada. even- en tanto que en los formas III o IV de Borrmann o en la linitis plástica tualmente. en donde la infiltración tro de 187 hospitales de ese país. incipiente. pensar hoy en día que la endoscopía. a través de estrategias de detección precoz. o bajas de peso sin explicación clara. Ellas constituyen antigua por úlcera. day 10/06/2017. Tanto para el cáncer incipiente como para el avanzado existen clasifi. puede ser considerada casi parte del examen físico. cuyos límites son más difíciles de definir. Desgraciadamente en nuestro país todavía en la mayoría de los casos se hace por cuanto permite acercarse a una definición del pronóstico. la biopsia es de indicación perentoria. nético.6%.DR. hay que predominante. ción que se da en algunos casos de linitis plástica. cada caso. obliga a estar especialmente atento a -Precisar lo mejor posible el pronóstico del paciente. El una demostración perentoria de que hay un enorme espacio para el seguimiento cuidadoso de estos pacientes tiene el potencial de facilitar progreso si las contrastamos con las de nuestro país. lo que tiene claras consecuencias negativas en el pronós. De igual manera. situa- en buena medida al trabajo realizado en Japón. que incluyó información completa de tumoral es predominantemente submucosa. teniendo 109 . enfrentamiento clínico: prevención. ya tratados puede proporcionar la satisfacción del diagnóstico precoz. hereditario para este tumor. sobre todo en los de primer grado. como primer método de estudio. en tanto que para los avanzados se mantiene la clásica Asimismo. con una mortalidad También es necesario reconocer factores de aumento de riesgo de CG. Solo en apro- son aquellos que llegan hasta la muscular propia o más allá. debe repetirse. salud pública que podrían llevar a nuestro país a cifras más bajas de incidencia. no es realista.elsevier. diagnóstico biopsia puede ser falsamente negativa por lo que ante la sospecha clínica oportuno y etapificación o endoscópica clara sugerente de CG. SERGIO GUZMÁN B. sobre ha logrado que aproximadamente el 50% de los pacientes llegue al todo si se considera que esta enfermedad no presenta signos o síntomas tratamiento en etapa incipiente.] llos que invaden hasta la mucosa o hasta la submucosa y los avanzados el diagnóstico cuando la enfermedad ya está avanzada. algunos tumores obstructivos y también en La sola consideración que 70 a 80% de los pacientes en Chile tiene un pacientes con cirugías previas. Japón. se obtuvo una sobrevida global a 5 años de 69. Aun cuando pueda ser objeto de polémica. a veces la Cáncer Gástrico. con biopsias. debe ser considerada válida. de alarma el hallazgo de anemia crónica hipocroma o de síntomas obs- tructivos progresivos sugerentes de obstrucción del cardias o del píloro.

difuso no captan el metabolito (tumores no ávidos) por lo que su uso N3 Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos. el tratamiento insuficiente para vasión. CLIN. En nuestra experiencia. y el tomográfico) ofrecen en conjunto resultados de suficiente espe- T1 a Invasión de lámina propia. o por otro lado. Si fuera posible definir si ha habido neoadyuvancia y el antefijo “p” representa la etapificación de manera exacta y segura la extensión de la enfermedad. y M define la presencia o ausencia de me. Esta caracterización de recomendable trabajar de acuerdo a protocolos de estudio y tomar las la operación efectuada es de alto valor pronóstico. por lo que se hace microscópico. permi- 110 . ganglionares linfáticas. indicación en el estudio de un tumor en etapa incipiente o T1. Ambos estudios (el endoscópico la mucosa o submucosa. LA COMBINACIÓN de menor a mayor en términos de complejidad y también de costo. visible con otras técnicas (al igual que en el cáncer de páncreas). R Tumor residual post cirugía. la mucosa. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. CONDES day 10/06/2017. Prefijo Y Terapia multimodal o neoadyuvancia. T Tx Tumor primario no evaluable. el antefijo “y” significa etapificación Este aspecto es de fundamental importancia.elsevier. y pese a la variedad de recursos de etapificación dis- se define con la sigla “R”: R 0: ausencia de tumor residual. En paralelo y con el importante objeti. This copy is for personal use. tes que han homologado ambos sistemas. en particular los de tipo N2 Metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos. se ha generalizado en el mundo el sistema propuesto por comparación de las experiencias de occidente con la de los países asiáticos. AJCC (American Joint Commission on Cancer). Nuestro hábito es complementar el estudio con una Tomografía Com- T1 Tumor que invade la lámina propia. la resonancia nuclear. El lenguaje común tiene la ventaja adicional de permitir la comparable. A estos recursos se ha agregado el PET CT. la tomografía com- putada. con modificaciones recien- debe ser hecha con prudencia.from http://www. pero DE T N Y M DETERMINA EL ESTADÍO (17) no siempre de rendimiento. N1 Metástasis en 1 o 2 ganglios linfáticos. SISTEMA DE ETAPIFICACIÓN T N M o PET CT). lo que es determinante en la selección del mejor T4 b Invasión de estructuras vecinas. R1: residuo ponibles actualmente no existe un sistema infalible. se abriría anátomo patológica que representa el examen de la pieza resecada. con especial T2 Invasión de muscular propia. en teoría. El antefijo “c” previo al Estrategias de Etapificación Clínica TNM significa etapificación clínica. la UICC (Union Internationale Contre le Cancer) en conjunto con la cuyo desarrollo en este tema mantiene liderazgo incuestionable. El uso de la laparoscopia también ha sido objeto de discusión y muestra Y C : etapificación preoperatoria luego de especial utilidad en el diagnóstico de la carcinomatosis localizada no neoadyuvancia. En el gran tumor pierde algo de especificidad. Abdomen y Pelvis. 25(1) 105-113] presente que aun con todos los recursos disponibles actualmente. Este orden va también PARA CÁNCER GÁSTRICO. y sugerir la presencia o ausencia de metástasis T4 a Invasión de peritoneo visceral. En Y P : etapificación después de neoadyuvancia y el protocolo de estudio de los pacientes candidatos a neoadyuvancia cirugía. mejores decisiones para cada paciente en un comité multidisciplinario. la Tomografía Emisora de Positrones (PET TABLA 5. actualmente en su séptima versión y que se presenta en la tabla 5. existe En Japón y países asiáticos se ha utilizado un sistema distinto diseñado por siempre un margen de error por lo cual la entrega de la información la JGCA (Japanese Gastric Cancer Association). para uniformidad de lenguaje y vo adicional de uniformar el lenguaje y recopilar información válida y de información. Sin embargo. M Mo Sin metástasis a distancia. (17). T1 b Invasión de submucosa. N Nx Compromiso ganglionar linfático no evaluable. N 3 b Metástasis en 16 o más ganglios linfáticos. sin perjuicio de que en el diagnóstico de recurrencias o de N 3 a Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos. Puede contribuir al diagnóstico diferencial de un nódulo retroperitoneal M1 Metástasis a distancia. En conjunto. o peripancreático o hepático o ante la sospecha de recurrencias de esta Prefijo C Etapificación clínica. algunos. En la posibilidad de planificar el tratamiento para cada paciente en for- este sistema. muscular de putada de Tórax. metástasis a distancia puede ser definitorio (19). ma individualizada. Su limitación en el CG es No Sin metástasis ganglionar linfática. que una buena proporción de estos tumores.es. La endosonografía es complementaria y de uso selectivo.2014. Tis Carcinoma in Situ (Sin invasión de lámina propia). R2: residuo tumoral macroscópico. la profundidad de la invasión T4 Invasión de peritoneo visceral o estructuras vecinas. tratamiento. Los recursos disponibles incluyen la ecotomografía. también demuestra utilidad y debiera ser parte de su estudio. es selectivo. cuada información relativa al avance y a la resecabilidad del tumor. permite asegurar mejor esta condición. Prefijo P Etapificación anatomo patológica. La indicación de resonancia nuclear también debe hacerse caso a caso. Document [REV. evitando la cirugía excesiva y/o innecesaria tástasis a distancia. downloaded MED. la calidad oncológica de la operación (18). o muscular de cificidad y sensibilidad como para iniciar la planificación terapéutica. T se refiere al tumor en sus grados de profundidad de in. evitando. la endosonografia y la laparoscopía. (mucosa o submucosa). . localización. el N a los linfonodos. donde T3 Invasión hasta subserosa. ya la endoscopía experta proporciona una ade- To Sin evidencia de tumor.

26). day 10/06/2017. y en lo posible debe hacerse siempre ra de alcance. CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO la indicación de la laparoscopía ha evolucionado progresivamente sus. Tumor diferenciado. El objetivo buscado es la erradicación 7. Esta técnica ha des. SERGIO GUZMÁN B. se elabora el plan tera. Nuestra Para tumores con invasión limitada a la mucosa. Por otra Tratamiento Quirúrgico parte. Esto se debe a que asegurar un margen Tratamiento Endoscópico negativo puede ser imposible aun con biopsia intraoperatoria. La forma en que este objetivo se puede cumplir depende del grado de avance o estadio del CG al momento del diagnóstico. 5. el compromiso linfático es determinante del pronóstico del para el diagnóstico oportuno de un segundo primario en el estómago paciente. hoy existe consenso que la 111 . La resección gástrica se ajusta a la localización del tumor en el estóma- El otro factor determinante es el estadio clínico de la enfermedad. que también puede hacerse con asa des- damente indicado ofrece excelentes resultados. siempre péutico y existen incluso nomogramas que son capaces de predecir el que se asegure un borde proximal negativo para tumor. buscando la cirugía R0 (sin tumor residual) (17. Existe controversia en la magnitud de la disección ganglionar o una recurrencia (21). tal es la gastroyeyunostomía. 2. Sin embargo. péutica más que de estudio. hay pacientes de edad avanzada y/o con comorbilidades graves. está fue. la operación cionado anteriormente. El atractivo de la técnica en Y anátomo patológico completo de la pieza. por lo que su uso debe evaluarse en este nuevo contexto de indicación tera- 1. ENDOSCÓPICO DEL CÁNCER GÁSTRICO tituyendo la cirugía abierta incluso para los cánceres avanzados. la indicación de gastrectomía total es necesaria de entrada. este tratamiento obliga al seguimiento endoscópico periódico sión tumoral. Ocasionalmente estas patologías pueden compensarse y con este objetivo.Document downloaded from http://www. En todo caso. en asa desfuncionalizada en Y de Roux. los ganglios linfáticos potencialmente comprometidos por tumor (metás- prometan el carácter curativo o R0 del tratamiento es alto. lo que se debe confirmar mediante un estudio del protocolo de trabajo de cada centro.es. ha generalizado en nuestro país. go: para tumores distales (antro o mitad distal del cuerpo ). de alguno de los bordes o de compromiso en profundidad debe pro- cederse en segunda instancia a la resección quirúrgica. los resultados para estos pacientes no difieren de (25. ulcerado y menor a 3 cms. ria para cada caso en particular. En todo caso. de preferencia continúa siendo la gastrectomía subtotal distal. de preferencia del preferencia para la reconstrucción del tránsito en la gastrectomía subto- tipo intestinal bien diferenciado el tratamiento endoscópico adecua.elsevier. 3. .DR. TRATAMIENTO Hasta hace alrededor de dos décadas el tratamiento estándar para esta Criterios extendidos enfermedad era la resección quirúrgica en pacientes que no tuvieran contraindicaciones. dado que el El éxito del tratamiento quirúrgico depende además de la extirpación de riesgo de recurrencia o de metástasis ganglionares linfáticas que com. La cirugía que no consigue este objetivo se cataloga como R1 o R2 tido el estado general y nutritivo del paciente también es posible hoy la pasando a ser de carácter paliativo con recurrencia prácticamente ase- recuperación de sus condiciones generales para proceder al tratamiento gurada en el tiempo. aun cuando existe una variedad plazado prácticamente a la resección mucosa y permite la resección de técnicas para este propósito que son de preferencia del cirujano o completa del tumor. De igual tasis ganglionares linfáticas) (23.18).] tiendo la toma de muestras para estudio citológico del peritoneo. En caso de compromiso de Roux es su simpleza. péutica capaz de curar al paciente. 6. El tratamiento quirúrgico-resección del tumor y del territorio linfático en quienes la indicación de un procedimiento mayor o incluso de un potencialmente comprometido sigue siendo la única alternativa tera- eventual tratamiento no quirúrgico. men. son de análisis y decisión multidisciplina. Tumor diferenciado. en nuestro centro TABLA 6. cuya positividad es de alto valor pronóstico. En occidente este mayor. acercar al paciente al tratamiento necesario. generalmente en pacientes jóvenes. Hoy se dispone de nuevas y variadas alternativas. aun cuando el sistema TNM ya ofrece recurre a la biopsia contemporánea. completa de la enfermedad o tratamiento curativo ante la enfermedad localizada. Tumor T1a (compromiso de mucosa). Dependiendo de este. Diámetro menor de 2 cms. con menos riesgo. Tumor no ulcerado. Para esto se pronóstico para cada caso (20 ). 4. En la actualidad la funcionalizada (en Y de Roux) con excelentes resultados funcionales. 24). Any transmission of this document by any media or formatGÁSTRICO [CÁNCER is strictly prohibited. En técnica de elección es la Disección Submucosa Endoscópica (DSE) la gastrectomía total mantiene plena vigencia la esófago-yeyunostomía cuyas indicaciones se presentan en la tabla 6. Y COL. que como se ha mencionado. si se respetan las indicaciones que debe hacerse y comprobar su beneficio en occidente ha sido difícil y el seguimiento. This copy is for personal use. Indiferenciado. so. mayor de 2 cms.28) y su uso se alentadores y experiencia creciente (22). con quimio o radioterapia. Si el tumor ha comprome. En algunos casos de cáncer difu- una aproximación valiosa. Junto a la profundidad de la inva- manera. En Japón la disección completa de la segunda barrera (D2) es los de la cirugía abierta y se elimina el riesgo propio de una cirugía rutinaria y se denomina “gastrectomía estándar” (23). no ulcerado y menor de 2 cms. Tumor diferenciado. no ulcerado. Esta alternativa ya está presente en nuestro país con resultados procedimiento se ha establecido progresivamente (26 .

En esta decisión influye mas la condición del paciente que su En Japón. La resección R0 (sin residuo complementarse con quimioterapia en el postoperatorio. la sobrevida alcanza a cifras que fluctúan entre el 30 y hasta 50% a alternativas y sobre todo en la búsqueda de factores capaces de predecir 5 años. en Japón. rativa. también puede beneficiarse con pica. importancia para evitar el riesgo del tratamiento inútil se ha utilizado el PET CT. Document [REV. los tumores de menor estadío son de indicación primaria de la vía habitual para tratar estos tumores. Aquel pa- El tratamiento quirúrgico puede hacerse por vía clásica o laparoscó. 31). la decisión frente al paciente rutinarias. como se ha demostrado en el quimioterapia o con una combinación de quimio y radioterapia para lo extranjero y también en Chile (30. CLIN. En tumores incipientes para distintos protocolos cuyos resultados deben estar en permanente (T1b) se puede restringir la disección a los ganglios perigástricos y a los revisión. facilitando así la operación de carácter RO y puede. Es posible que en el futuro ésta pase a ser En síntesis. la disección hasta la con combinación de drogas. En todo caso. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. La información no sesgada tamiento protocolos de adyuvancia o de neo adyuvancia. 25(1) 105-113] pancreatectomía y/o la esplenectomía asociadas. metástasis linfáticas o de tumores avanzados. se obtiene y por la disección metódica y hemostática que se consigue con los recursos actuales. se indican solo ante la invasión directa de esos órganos y ya en particular se debe tomar en comité multidisciplinario. incluso para el cáncer avanzado. A manera de ejemplo. reciente publicada en esta misma revista (33) presenta un resumen de los criterios de trabajo en plena vigencia y un adecuado algoritmo de manejo En ocasiones la paliación consiste en aliviar una obstrucción o un san- 112 . Hoy en día no existen límites fijos de edad para contraindicar la cirugía. El obstáculo mayor está dado por tumores avanzados con sospecha de compromiso esofágico o aquellos que llegan hasta el píloro. y eventual adyuvancia postoperatoria según los hallazgos de entrenamiento necesario. que se obtiene anatomía patológica. periaórtico) no se asocian con una mejor sobrevida sa. se requiere del resección. lo que abre sitio no como parte de la disección ganglionar (23). La neoadyuvancia tiene por objeto reducir segunda barrera (D2) se ha transformado en el procedimiento habitual. This copy is for personal use. como uno publicado recientemente (34). hay que asegurar bordes negativos y no comprometer por esta ra. la indicación de progresivo de esta vía. especialmente ante la evidencia de Se ha demostrado además que disecciones más extensas tipo D3 (terri. que antiguamente eran que nosotros compartimos. Para tumores de etapas intermedias (T2 y 3). de cirugía. pero nifieste luego de ser informado de su enfermedad. en tanto que aquellos de estadío más avanzado en centros con alto volumen de cirugía laparoscópica. en el preoperatorio la carga tumoral. Probablemente especialmente si hay evidencia preoperatoria de compromiso ganglio- también sea aconsejable iniciar la experiencia con casos de estadios nar linfático se tratan con distintos esquemas de neoadyuvancia para más bajos. que sea posible. Existe evidencia de que por esta vía se reduce el dolor. Una revisión contribuye a facilitar la decisión. Así también es de importancia central la voluntad que el paciente ma- La dehiscencia de sutura se mantiene como complicación grave. con su curva de aprendizaje. como aquellos casos de cáncer incipiente no tratables por vía aumentar la probabilidad de una resección de tipo R0 (35-37) seguidos endoscópica o para aquellos en que el tumor no compromete la serosa. modo que su impacto directo como causa de mortalidad ha disminuido. Es claro que ha habido progreso. Hay casos de tumoral ) es otro factor pronóstico determinante y debe buscarse siempre respuesta patológica completa. Las anastomosis se pueden hacer cientes incurables o fuera de alcance terapéutico. En tumores más avanzados ope. por lo que su uso no está recomendado (29). con las limitaciones que este presenta en el CG (19). con cirugía que aun cuando son infrecuentes alientan en la exploración de nuevas R0. dependiendo de diversos factores. Se ha visto que la técnica laparoscópica favorece estos tratamientos no debe hacerse a costa de sacrificar la calidad de la la disección ganglionar por la excelente exposición retroperitoneal que cirugía como ha sido criticado en algunos trabajos (36). El tratante debe afortunadamente los recursos disponibles en la actualidad permiten su complementar los conocimientos técnicos con el reconocimiento de la tratamiento y la recuperación del paciente en la mayoría de los casos de situación que está viviendo el paciente con su familia. pero tanto estas como las cifras de morbilidad obligan aun a buscar mejores resultados. ciente con un tumor avanzado. Los protocolos de tratamiento las probabilidades de mayor o menor respuesta. CONDES day 10/06/2017. no se han podido reproducir en Occidente.es.from http://www. lo que está promoviendo un uso cual existe hoy buena evidencia (35-37). agente de la arteria gástrica izquierda. la mortalidad operatoria está bajo el 1% (16) y en nuestro edad cronológica. se co-morbilidades impiden cualquier acción terapéutica de intención cu- acelera la recuperación y no se compromete la sobrevida. downloaded MED. En ocasiones esto según sea la experiencia y preferencia del cirujano con sutura manual ocurre porque la edad del paciente. con resultados que comprometer el pronóstico del paciente. calidad de vida que esta puede significar. con compromiso de sero- torio retroperitoneal. Esta modalidad tiene por objeto paliar o atenuar los síntomas en pa- zón el carácter R0 de esta operación. como se mencionó. país bajo el 4% (32). En otras oportunidades la decisión de paliación pasa por la enfermedad Tratamiento Adyuvante o Neoadyuvante diseminada al peritoneo o a otros órganos. resecado. donde se privilegian esquemas rados con intención curativa. Sin embargo. según protocolo.2014. Para su uso. Para estos Tratamiento Paliativo casos. Nuevamente debe conside- La evidencia actual indica que los resultados obtenidos con la cirugía en rarse el potencial beneficio de alguna terapia contra el deterioro en la términos de curación y sobrevida se benefician si se incorporan al tra. sus condiciones generales o sus o mecánica.elsevier. En este aspecto de gran complementario buscan mejorar estas cifras. la adyuvancia con S1. . hepática y tronco celíaco (D1 +) (24) sin que se administra por vía oral es de uso habitual (33).

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