Form 2

FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan asesmen,
bukti- bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan asesmen.

Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut
Bukti Pendukung ( Diisi oleh asesor dengan (Diisi oleh asesor dengan Keterangan
Chek list ( √ ) sebagai tanda Chek list ( √ ) sebagai tanda
Valid, Asli, Terkini, Memadai ) harus dilengkapi)
STR

SIP

SIK

Ijazah Terbaru ( Bila ada )

Clinical Privilege

Training Record
Log Book

Pelatihan : ( 3 Tahun terakhir )

Asesi
Rekomendasi :

1

Nama Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Tanda tangan Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai Asesor persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen. Nama Tanda Tangan : Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan : Tanggal : Jam: Tempat : Metode : 2 .