Int. J. Morphol.

,
32(3):860-865, 2014.

Trígono Cistohepático: Área Crítica Anatómica
para la Seguridad Quirúrgica

Trigonum Cystohepaticum: Critical Anatomical Area for Surgical Safety

Rubén Daniel Algieri*; María Soledad Ferrante**; Juan Sebastián Ugartemendía***;
María de las Mercedes Bernadou****; Lucas Pina***** & Agustín Álvarez Escalante*****

ALGIERI, R. D.; FERRANTE, M. S; UGARTEMENDÍA, J. S.; BERNADOU, M. M.; PINA, L. & ÁLVAREZ, E. A. Trígono
cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica. Int. J. Morphol., 32(3):860-865, 2014.

RESUMEN: El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus variantes para la realización de una cirugía segura, resulta funda-
mental. La extirpación de la vesícula requiere cuidadosa atención, conocer muy bien la anatomía de la región, teniendo en cuenta la posibili-
dad de variaciones anatómicas. La mala interpretación de la anatomía percibida más que una falta en la destreza técnica es la causa de la lesión
de la vía biliar durante la colecistectomía. Diferenciar el límite y el contenido del trígono cistohepático. Diseñar las áreas de Visión Crítica y
de Seguridad como medida de seguridad en el paciente quirúrgico. Revisión de 458 partes quirúrgicos de colecistectomías de enero/2010 a
octubre/2012, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central, y disección de 12 cadáveres adultos formolizados al 10%
en la III Cátedra de Anatomía - Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires. De 458 colecistectomías, se clasificaron los partes
quirúrgicos, dividiéndose según menciona: triángulo de Calot en 247 (53,93%); triángulo hepatocístico en 59 (12,88%); área de visión crítica
en 152 (33,18%); ninguno mencionó al triángulo de Budde o trígono cistohepático. Se disecaron 12 cadáveres adultos donde se identificó:
arteria cística originándose de arteria hepática derecha en 9 (75%); originándose de arteria hepática izquierda en 2 (16,66%) y originándose
de arteria hepática en 1 (8,34%). En 7 (58,35%) se la visualiza en trígono cistohepático. El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus
variantes para la realización de una cirugía segura, resulta fundamental. El triángulo descrito por Calot corresponde a la mitad inferior del
triángulo descrito por Buddé. El sector lateral (Triangulo de Seguridad) es el verdadero área de visión critica a disecar por la menor probabi-
lidad de lesionar estructuras nobles.

PALABRAS CLAVE: Trígono cistohepático; Triángulo hepatocístico; Triángulo de Calot; Triángulo de Buddé.

INTRODUCCIÓN

El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus Strasberg (2005a). Para alcanzar la visión crítica, el trígono
variantes para la realización de una cirugía segura, resulta cistohepático pone en evidencia al conducto cístico, arteria
fundamental. La extirpación de la vesícula, sea laparoscópica cística, vena cística y la base del lecho hepático que son
o convencional; es una operación que requiere cuidadosa expuestos (Strasberg, 2005b). Hoy, continúan existiendo
atención, conocer muy bien la anatomía de la región, te- discrepancias en el reconocimiento anatómico estipulado por
niendo en cuenta la posibilidad de encontrar anomalías o las técnicas quirúrgicas vigentes (Strasberg, 2002, 2005a,
variaciones anatómicas (McAneny, 2008; Cachoeira et al., 2005b; Strasberg & Brunt, 2010; Vandamme et al., 1969),
2012). La mala interpretación de la anatomía percibida más así que las áreas descriptas por Calot y Budde han sido pun-
que una falta en la destreza técnica, es la causa de la lesión to de análisis de varios autores (Abdalla et al., 2013; Balija
de la vía biliar durante la colecistectomía. Hay diversas es- et al., 1999; Loukas et al., 2008). El objetivo de este trabajo
trategias de disección quirúrgica para minimizar el riesgo es diferenciar el límite y el contenido del trígono
de lesión de la vía biliar, la más confiable es la de “visión cistohepático; y diseñar las áreas de Visión Crítica y de Se-
crítica” (critical view) (Vettoretto et al., 2011) descrita por guridad como medida de seguridad en el pacientequirúrgico.

*
Médico, UBA. Especialista en Cirugía General. Prof. Adjunto de Anatomía e Histología, UM. Prof. Adjunto de Anatomía, Facultad de Medicina,
UBA. Director del Laboratorio de Esplacnología (LE), Centro de Investigaciones en Anatomía Aplicada (CIAA), III Cátedra de Anatomía, Facultad
de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
**
Médica, UBA. Especialista en Cirugía General. Docente Adscripta de Anatomía e Histología, UM. Instructora de Residentes de Cirugía General del
Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.
***
Médico, UBA. Residente de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.
****
Médica, UBA. Jefe de Trabajos Prácticos, III Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
*****
Ayudante de Anatomía, III Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

860

8) Conducto colédoco. 1) Arteria cística. D. se identificó la arteria cístico. 32(3):860-865. en el Servicio de Cirugía Ge- neral del Hospital Aeronáutico Central (Figs. 15) Hígado. 1) Arteria cística. 5) Vesícula biliar.93%). y la disec- ción de 12 cadáveres adultos (5 hombres y 7 mujeres) formo- lizados al 10% en la III Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Figs. cística originándose de la arteria hepática derecha en 9 861 . Fig. Rama derecha de la arteria hepática y arteria cística por delante del conducto colédoco. 5) Vesícula biliar. Fig. 10) Vena porta. ningu- no hizo referencia al triángulo de Budde y o trígono cistohepático. 6) Conducto cístico. UGARTEMENDÍA. FERRANTE. 2) Arteria hepá- tica. Fig. 7) Con- ducto hepático. 2014. S. Nodo linfático (Mascagni).. 4. divi- diéndose los mismos según menciona como: triángulo de Calot en 247 (53. 15) Hígado. 6) Conducto En los cadáveres disecados. 14) Rama posterior de la arteria cística. 8) Conduc- to colédoco. 4–10). 4) Rama izquierda de la arteria hepática.59%) fueron con- vencionales. Fig.03%) se convirtieron) y 21 (4. ALGIERI. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo. con la revisión de 458 partes quirúrgicos de colecistectomías comprendidas en el pe- ríodo enero/2010 a octubre/2012. BERNADOU. 437 (95. A. 13) Rama anterior de la arteria cística. triángulo hepatocístico en 59 (12. 6) Conducto cístico. L. M... E. Arteria cística naciendo a la izquierda del conducto hepáti- co. 15) Hígado. R. 5) Vesícula biliar. 1. 15) Hígado. 15) Hígado. 3.. Disección del triángulo de Budde en cirugía laparoscópica.41%) se realizaron por vía laparoscópica (de las cua- les 22 (5. Se clasificaron los partes quirúrgicos. PINA. 1–3). Int. 6) Conducto cístico. 5) Vesí- cula biliar. 3) Rama derecha de la arteria hepática. M.18%).88%) y área de visión crítica en 152 (33. S. J. 2. Morphol. Disección completa del Triángulo de Seguridad. & ÁLVAREZ. 5) Vesícu- la biliar. 5. 3) Rama derecha de la arteria hepática. 2) Arteria hepática. Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica. J. 7) Conducto hepático. RESULTADOS De las 458 colecistectomías analizadas. 4) Rama izquierda de la arteria hepática. 6) Conducto cístico. Fig. M.

BERNADOU. C: Hígado. Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica. Int. 10) Vena porta. 15) Hígado. B.. A. 8) Con- ducto colédoco. M. Fig. 14) Rama posterior de la arteria cística. 8. 13) Rama anterior de la arteria cística. 7) Conducto hepático. A. 5) Vesícula biliar. 1) Arteria cística. 11) Rama derecha de la vena porta. Fig. 9) Conducto biliar anómalo. División esquemática de dicho triángulo en uno medial (Critico) y otro lateral (de Seguri- dad). S. E. FERRANTE. 1) Arteria cística. Disección del triangulo de Budde. 862 . 11) Rama derecha de la vena porta. 9. 2014. 13) Rama anterior de la arteria cística. 3) Rama derecha de la arteria hepática. S. J. M. 12) Rama Izquierda de la vena porta. & ÁLVAREZ. Fig. UGARTEMENDÍA.. 9) Conduc- to biliar anómalo. J. 14) Rama posterior de la arteria cística. M. Rama derecha de la arteria hepática y rama derecha de la vena porta en el sector medial del triángulo de Budde. 7. ALGIERI. D. 6. 14) Rama posterior de la arteria cística. B: Conducto Hepático. Fig. L. 6) Conducto cístico. Arteria cística con sus ramas anterior y posterior y conducto biliar anómalo en el triangulo de Budde. 3) Rama derecha de la arteria hepática. 11) Rama derecha de la vena porta. 10) Vena porta. R.. Triángulo Crítico. 9) Con- ducto biliar anómalo. A: Conducto Cístico.. 32(3):860-865. Ramas anterior y posterior de la arteria cística en el Trián- gulo de Seguridad. PINA. 12) Rama Izquierda de la vena porta. Morphol. 3) Rama derecha de la arteria hepática. 13) Rama anterior de la arteria cística.

11). una vena cística desembocó en la rama derecha de la vena porta. D.66%) disecciones. vena cística y ramilletes del plexo celíaco). FERRANTE. En 7 (58. La terminología anatómica internacional contem- pla la existencia de éste triángulo bajo el término “trígono cistohepático” (FCAT.34%) restantes.33%) ante- rior a éste. 2001) (Fig. (75%) casos. En los 10 (83. 12). pequeñas venas que penetran en el hígado y desembocan directa- mente en ramas intrahepáticas de la vena porta. ALGIERI. En otros casos no se encontraban contenidas en el trián- gulo mencionado. J. Int. Título del trabajo original de Budde (1906). BERNADOU. A. Fig. Se identificaron arterias císticas dobles en 2 (16. 6A) y nodos linfáticos (Fig. UGARTEMENDÍA. Jean Francois Calot (1861-1944).33%) no se relacionaba con ese sector Fig. 12. 863 . 11. la rama derecha de la vena porta (Fig. y por el conducto hepático medialmente (Fig. en el extremo lateral próximo a la vesícu- la. 13. S.. Calot insistió en que "el ci- rujano debe trabajar por vista y no por fe” (Calot). M.35%) casos. 1890). 32(3):860-865. J.66%) casos. 2001). 1). ella describe un triángulo isósceles dado por la arteria y conducto cístico en sus límites superior e inferior respec- tivamente. sus ramas terminales y colateral para el conducto cístico.. en Fig. En 1 (8. su tesis doc- toral la llamó “De la colecystectomie” y estuvo termina- da en 1890 (de la Garza-Villaseñor. el conducto hepático y el hígado (Fig.. niendo al pedículo cístico (arteria cística. siendo 1 (8. conte. S.33%) anterior al mismo conducto. 13) describe en 1906 un triángulo anatómico com- prendido entre el conducto cístico.34%). Tesis doctoral de Calot (1890) “De la cholecystectomie”. 1 (8. Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica. 2014. se la visualizó en el trígono cistohepático (triángulo hepatocístico).. 14 Fig. DISCUSIÓN Jean François Calot (1861-1944). 1 (8. en la izquierda en 2 (16. nació en Arrens. Morphol. de la vía biliar. 10. 6B). y lo denominó “gallengangsdreieck”. todas ellas con sus ramas an- terior y posterior (100%). y estudió en la Universidad de París. M. R. Se observó en 2 (16.33%) posterior al conducto colédoco y 1 (8. PINA. Arteria cística.66%) y desde la ar- teria hepática en 1 (8. la arteria hepática derecha. & ÁLVAREZ. Budde (Fig. E. interpretado como “triángulo del conducto biliar”. conductos biliares anómalos (Fig. Refiere que la arteria hepática derecha puede contri- buir en un tercio de los casos con su límite superior (Calot.33%) posterior al conducto hepático común. M. L. Francia.

BERNADOU. Cystohepatic triangle. From 458 cholecystectomies. conductos biliares anómalos). realizado a lo largo de los años. originating from left hepatic artery.66%). Analysis of 458 surgical reports on cholecystectomies performed from January 2010 to October 2012 by the Hospital Aeronáutico’s General Surgery Department. En ninguno de nuestros casos se mencionó en el parte quirúrgico al triángulo descrito por Budde. A. M. el término acuñado por la terminología anatómica in. constante. to distinguish the boundaries and content of the trigonum cystohepaticum. siempre se debe explorar en el sector lateral del triángulo descrito por Budde. Gallbladder resection requires careful attention: knowing the region’s anatomy by heart and taking into account the possibility of anatomical variations. 8) y otro lateral (Triángulo de Seguridad) una mayor seguridad en la técnica quirúrgica. University of Buenos Aires. 247 (53.. E. 7). Morphol. ALGIERI. 3). siendo su limite de separación una línea que es de suma importancia reconocer anatómicamente estos va desde el ángulo hepatocístico. 32(3):860-865. lle- vó a errores y confusión en el reconocimiento de los lími- tes de estas áreas topográficas. FERRANTE. L. resulta fundamental. S. R. M. S. 2014. uno medial (Triángu.. R. M. Knowing the anatomy of the bile duct and its anatomical variations becomes essential to safely perform any surgery. J. Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica. and dissection of 12 adult cadavers preserved in a 10% formalin solution at the IIIrd Chair of Anatomy. Trigonum cystohepaticum is observed in 7 cadavers (58. Morphol. BERNADOU. CONCLUSIÓN El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus variantes para la realización de una cirugía segura. A. cystohepatic triangle. E. None of them mentioned Buddé triangle or trigonum cystohepaticum. 864 . The objectives of this study were. PINA. School of Medicine.. Calot triangle. 2 y 9).. S. Esquema de la arteria hepática y sus ramas (Budde. triángulos a la hora de realizar ligadura de arteria cística to de la arteria cística y alcanzando el margen hepático durante la colecistectomía. Int. 2005). Cuando se tracciona la vesícula hacia afuera y a la derecha. Trigonum cystohepaticum: critical anatomical area for surgical safety. pasando por el nacimien.88%).. 2 (16. “gallangangsdreick”. y su disección y exploración genera menor ries- les. 1 (8. to design the areas of Safety and Critical Vision as a safety measure for the patient undergoing surgery. M.93%). S. 9 (75%). Se debe tener en cuenta que el sector lateral Fig. The triangle described by Calot is the lower half of the triangle described by Buddé. PINA. J. 32(3):860-865. and originating from hepatic artery.18%).. ya que en este sector existe menor probabilidad de lesionar estructuras nobles (Budde). KEY WORDS: Trigonum cystohepaticum. SUMMARY: Knowing the anatomy of the bile duct and its anatomical variations becomes essential to safely perform any surgery. 59 (12. surgical reports were classified as mentioning: Calot triangle. 152 (33. UGARTEMENDÍA. vena porta. (Triangulo de Seguridad) es el verdadero área de visión critica a disecar por los cirujanos. ALGIERI. Cualquiera sea el origen de (Rouviere & Delmas. 14. UGARTEMENDÍA. rama derecha de la por Budde en dos sectores (Fig. & ÁLVAREZ. 2014. critical vision area. Fig. 1906). Furthermore. L. Misunderstanding the anatomy is not only a failure in technical ability but also a cause of injury to the bile duct during a cholescystectomy. J. FERRANTE. Se puede dividir al triángulo descrito (rama derecha de la arteria hepática. M. donde su presencia es El desconocimiento de las descripciones origina. Twelve adult cadavers were dissected in which we identified the cystic artery: originating from right hepatic artery. esta arteria. D.35%). M. J... go de lesión de elementos nobles que ponen en riesgo la ternacional o la interpretación de la traducción de salud del enfermo. Buddé triangle. y produciendo lo Crítico) (Fig. & ÁLVAREZ. Int. El triángulo descrito por Calot co- rresponde a la mitad inferior del triángulo descrito por Buddé. Por lo que (Figs. aumenta la abertura del ángulo entre conduc- tos hepático y cístico.34%). D. The lateral portion (Safety Triangle) is the area of critical vision to be dissected due to the lower probability of injuring noble structures.

A. 9(5):543. & Delmas. P. 2005b. Coll. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS McAneny. L. North Am. Paraguay 2155 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Strasberg. Surg. 11ª ed. 211(1):132-8. Clin.. Changing the culture of cholecystectomy. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 1. (Basel).. Facultad de Medicina cholecystectomy. J. 2002. Bonte. Coll. & Giovanetti. Rubén Daniel Algieri Médico. Saronni. S. L. PINA.. J. M. Rouviere.. UGARTEMENDÍA. Am. Balestra.. D. Critical view of safety during laparoscopic cholecystectomy. & Van der Schueren. M. S. M. S. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. Open cholecystectomy. The importance of the aberrant hepatic branches. 865 . 15(3):322-5.M. ALGIERI. E. G.com Strasberg. & ÁLVAREZ. Dirección para Correspondencia: 88(6):1273-94. Elsevier. Surg. Recibido : 04-05-2014 201(4):604-11.. Taglietti. 73(2):192-209. 2010. Topográfica y Funcional. D. 2005a.. BERNADOU... S. J. Aceptado: 26-05-2014 Strasberg. 32(3):860-865. Int. Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica. M. FERRANTE. J. M. J. Morphol. 2008.. A. M. L. Am. Email: rdalgieri08@hotmail. Am. S. Especialista en Cirugía General Strasberg. 2005. A. Surg. Surg. Universidad de Buenos Aires 7. & Brunt. Descriptiva. Hepatobiliary Pancreat. ARGENTINA Processes used in determination of standard of care in misidentification injuries. 2011. Vandamme. Avoidance of biliary injury during laparoscopic III Cátedra de Anatomía. S.. J... 201(4):598-603. R. J. N. A revaluation of hepatic and cystic arteries. Surg. JSLS. 1969. Vettoretto. 2014. Barcelona. Coll. Anatomía Humana. H. J. M. C. Acta Anat. L.. M. Harbi. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 2.