Solicitud de Seguro de Vida con Devolución

DATOS DE LA COMPAÑÍA ASEGURADORA
Aseguradora: RIMAC Seguros y Reaseguros RUC: 20100041953
Dirección: Las Begonias N° 475, Piso 3 Distrito: San Isidro
Provincia: Lima Departamento: Lima
Teléfono: 411-1000 / Fax: 421-0555 Página web: www.rimac.com

DATOS DEL PRODUCTO
Protección Ahorro Plus Código SBS: VI 0507100342
DATOS DEL CORREDOR/COMERCIALIZADOR
Nombre: Código:
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR ¿El Asegurado Titular es el mismo que el Contratante? Si No
Datos Personales
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres: Fecha de Nacimiento: Edad:
Documento de Identidad: DNI Otro: __________ N°: Señas Particulares*: No Sí
Nacionalidad: Sexo: M F País de Residencia:
Estado Civil: S C V D Profesión: Ocupación:
Ingresos Anuales por su Trabajo: Otros Ingresos:
Dirección Domicilio: Cl./Jr./Psj./Av./Otros Nº: Mz./Lote:
Dpto./Interior: Urbanización: Referencia:

Distrito: Provincia: Departamento:
Cód. de la Ciudad: N° de Teléfono: Celular:
Correo Electrónico Personal:
*Se consideran señas particulares los datos que figuran como “Observaciones” en el DNI, lunares, cicatrices, tatuajes, uso de prótesis, etc.

Datos Laborales
Situación Laboral: Dependiente Independiente Gíro de la Empresa:_______________________________
Razón Social de la Empresa:
Dirección Comercial:

Distrito: Provincia: Departamento:
Cod. De la Ciudad: N° de Teléfono: Celular:
Correo Electrónico Laboral:
DATOS DEL CONTRATANTE Solo para Personas Naturales

Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres: Fecha de Nacimiento: Edad:
Estado Civil: S C V D Documento de Identidad: DNI Otro: ________ N°:
Dirección:
Distrito: Provincia: Departamento:
Referencia: Sexo: M F Nacionalidad:
Referencia/Urbanización: Departamento:
Cód. de la Ciudad: N° de Teléfono: Celular:

181 Plan Cód.00 45 .000 $50.00 $58.00 $96.00 $44.00 $80.00 $328. **Prima comercial mensual. 179 Plan Cód.000 $50.000 $25.Correo Electrónico Personal: Correo Electrónico Laboral: Relación o parentesco con el Asegurado propuesto: Cónyuge Hermano Empleador Padre Hijo Otros Detalles:______________________ COBERTURA Y SUMA ASEGURADA Plan Cód.000 $50.00 35 . FORMA DE PAGO (Marcar con una (x) la forma de pago elegida) Fraccionamiento: Anual Mensual Semestral Convenio: Prima Fraccionada: Tipo de cambio: Total S/.00 Periodo de contratación 12 años Tabla de retiro anticipado A partir de 24 cuotas pagadas 10% 6 . no incluye IGV. se entiende que el beneficio es por partes iguales.54 $48.00 55 .: Comprobante: TCEA: No aplica recargo por fraccionamiento de prima DATOS DEL BENEFICIARIO Marcar el siguiente cuadro si desea que los Beneficiarios sean los Herederos Legales.000 por accidente Rango de Edades* Prima mensual US$** Prima mensual US$** Prima mensual US$** Prima mensual US$** 18 .000 $50.00 $82. Beneficiario 1 Beneficiario 2 Beneficiario 3 Beneficiario 4 Tipo de documento de identidad Nº de documento Nombre o Razón Social Apellido Materno Apellido Paterno Parentesco Dirección % Participación del beneficio Si se designaron varios Beneficiarios. 180 Plan Cód.7 años 20% 8 . Llenar la siguiente información en caso los Beneficiarios no sean los Herederos Legales.00 $178.00 $160.10 años 40% 11 .00 $28.00 $56.000 Indemnización Adicional por 3 Fallecimiento Accidental $25.64 $89. las personas naturales que cumplan con los requisitos de asegurabilidad y cuya edad se encuentre dentro del siguiente rango: Edad mínima Edad máxima Edad máxima Asegurado de ingreso de ingreso de permanencia Titular 18 años 64 años y 364 días 76 años y 364 días .12 años 60% Devolución de primas pagadas 120% al final del seguro *La edad considerada en el Contrato es la que el Asegurado tenga al inicio de vigencia de la Póliza.44 $29. sin indicación de porcentajes. 182 Código Coberturas Suma Asegurada Suma Asegurada Suma Asegurada Suma Asegurada 1 Fallecimiento $25. Deducible/copago: No aplica.000 Invalidez total y permanente 42 $25.00 $41.34 $22.000 $50.00 $164. CONDICIONES PARA SER ASEGURADO Podrán asegurarse bajo la presente Póliza.000 $25.

has recibido tratamiento. Nombre y Apellidos: Fecha: Médico Tratante: Enfermedad: Centro de Atención: Situación Actual: DERECHO DE ARREPENTIMIENTO Cuando la oferta de la presente Póliza se haya efectuado por Comercializadores o a través de Sistemas de Comercialización a Distancia. . has sido tratado. la ASEGURADORA procederá a la devolución total del importe pagado. cuyas direcciones se encuentran en el resumen de la presente Póliza o en el certificado de seguro según corresponda. Pólipo de colón-recto. el CONTRATANTE y/o ASEGURADO tiene derecho de arrepentirse de la contratación de la presente Póliza. Esófago de Barret. Papiloma virus? ¿Fumas o has fumado más de 10 cigarillos diarios en los últimos 7 años? ¿Tienes alguna limitación física? Detallar: ______________________________________________________ ¿Alguno de tus padres o hermanos han padecido o padecen de alguna enfermedad oncológica o cáncer incluyendo linfomas. nódulo bocio o tumor tiroideo. el CONTRATANTE y/o ASEGURADO podrá resolver el Contrato de Seguro. Gastritis atrófica. dentro del plazo señalado en el párrafo precedente. displacia del cuello uterino. en alguna de las plataformas de Atención al Cliente. EL CONTRATANTE y/o EL ASEGURADO deberá presentar una comunicación escrita. Para estos fines. Hiperplasia endometrial.melanoma. En caso el CONTRATANTE y/o ASEGURADO ejerza su derecho de arrepentimiento luego de pagada la prima o parte de la misma. sin expresión de causa ni penalidad alguna. Nombre y Apellidos: Fecha: Médico Tratante: Enfermedad: Centro de Atención: Situación Actual: 3. epitelioma u otro tipo de enfermedad oncológica? ¿Te han recomendado realizar exámenes o pruebas médicas para descarte de tumores o cáncer y éstas han sido positivas? ¿Padeces o has padecido. linfoma. Nevudisplásico. Para esto.cáncer de piel y leucemia? Indicar parentesco _______________________ ¿Padeces o has padecido de alguna enfermedad no mencionada anteriormente por la que requieras o hayas requerido tratamiento continuo? Declaración en caso de antecedentes oncólogicos Relación: Padre Madre Hermana Hermano Tipo de Cáncer: Edad de Diagnóstico: Situación Actual:: Edad de Fallecimiento: Relación: Padre Madre Hermana Hermano Tipo de Cáncer: Edad de Diagnóstico: Situación Actual:: Edad de Fallecimiento: Declaración de Enfermedades preexistentes 1. leucemia. Leucoplasia. conoces tener o padecer o haber padecido de cáncer. dentro de los quince (15) días calendarios siguientes a la fecha en que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO haya recibido la Póliza de Seguro o una nota de cobertura provisional. displasia o tumor mamario. y siempre que no haya hecho uso de las coberturas contenidas en la misma. has tenido diagnóstico positivo de hepatitis B o C. Nombre y Apellidos: Fecha: Médico Tratante: Enfermedad: Centro de Atención: Situación Actual: 2.DECLARACIÓN DE SALUD DEL ASEGURADO Responder las siguientes preguntas: Asegurado Estatura (m) Peso (Kg) Si No ¿Te han diagnosticado. adenoma próstatico. tumor maligno. Anemia Perniciosa. junto con la copia del documento de identidad.

• La ASEGURADORA comunicará al CONTRATANTE dentro del plazo de quince (15) días calendario de presentada la presente Solicitud. sus archivos y links adjuntos. incluso si se mantiene en suspenso por solicitud de información adicional. salvo que haya requerido información adicional dentro de dicho plazo. • La ASEGURADORA deberá entregar la Póliza de Seguro o el Certificado de Seguro al CONTRATANTE y/o ASEGURADO dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber solicitado el seguro. hospital o cualquier otro establecimiento que preste servicios en salud. Instrucciones de uso del correo electrónico: i) En caso el CONTRATANTE y/o ASEGURADO no pueda abrir o leer los archivos adjuntos o modifique / anule su dirección de correo electrónico.pe • El ASEGURADO autoriza que toda comunicación relacionada con la presente Póliza. sin perjuicio del pago que corresponda efectuar por dicho servicio adicional. el CONTRATANTE y/o ASEGURADO se compromete a facilitar a la ASEGURADORA el acceso a la información complementaria que pudiera ser necesaria para los efectos de verificar la autenticidad y veracidad de la Declaración Personal de Salud realizada. así como a los médicos tratantes. centro médico. si no media rechazo previo de la Solicitud. en tanto hubieran proporcionado información veraz. es válida hasta por cuarenta y cinco (45) días calendario a partir de la fecha establecida en el presente documento. • La firma de la presente solicitud no implica la aceptación del seguro por parte de la ASEGURADORA.pe. incluso electrónica. y cualquier información complementaria que se encuentre en su poder. a la exhibición de la historia clínica. • Por lo anterior. que deba serle entregada. de ser el caso. en tanto el CONTRATANTE o ASEGURADO hubieran proporcionado información veraz. si ésta ha sido rechazada. En caso la ASEGURADORA solicite información adicional. respecto de circunstancias conocidas por ellos y que hubiesen impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones si la ASEGURADORA hubiese sido informada del verdadero estado del riesgo. éste podrá solicitar copia de la Póliza a la ASEGURADORA. en el momento que lo requiera la ASEGURADORA. así como para cualquier otra verificación de información que pudiera resultar necesaria. la aceptación de la Solicitud del Seguro se evidencia con la emisión de la Póliza de Seguro y supone la conformidad de las declaraciones efectuadas en ella por el CONTRATANTE o ASEGURADO en los términos estipulados por la ASEGURADORA. la política de filtro o bloqueo de su proveedor de servicio de correo electrónico y no bloquear nunca al remitente atencionalcliente@rimac.INFORMACIÓN ADICIONAL • Con la suscripción del presente documento se confirma la exactitud y veracidad de las declaraciones expresadas en el mismo. . revisar constantemente sus bandejas de entrada y de correos no deseados.com. mientras la ASEGURADORA solicite información adicional.com. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO reconocen que la presente Solicitud de Seguro. hará que se proceda al rechazo de la presente o a la nulidad del Contrato de Seguro. En caso se haya entregado la póliza al CONTRATANTE. ii) Abrir y leer detenidamente las comunicaciones electrónicas. sea dirigida al CONTRATANTE. Presentada la información adicional por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO. indicando el CONTRATANTE/ASEGURADO que cualquier declaración inexacta y/o reticente donde medie dolo o culpa inexcusable. supone la conformidad de las declaraciones efectuadas en ella por el CONTRATANTE o ASEGURADO en los términos estipulados por la ASEGURADORA. la presente Póliza se mantendrá en suspenso hasta la fecha cierta de la entrega de dicha información. salvo que requiera de información adicional dentro de dicho plazo. • El CONTRATANTE y/o ASEGURADO manifiesta su aceptación expresa para que las comunicaciones relacionadas a la presente Póliza puedan ser remitidas a la dirección de correo electrónico consignada en la Póliza de Seguro. autorizando desde ya expresamente a la clínica. dispensándolos de la reserva de la información del acto médico. • La aceptación de la Solicitud del Seguro. deberá informar dichas situaciones a: atencionalcliente@rimac. la ASEGURADORA comunicará al CONTRATANTE dentro del plazo de quince (15) días calendario siguientes. incluyendo la Declaración Personal de Salud en caso corresponda. pues la información anteriormente entregada no estuvo completa. evidenciada con la emisión de la Póliza de Seguro. o comunicándose al 411-3000. si ésta ha sido rechazada. y el ASEGURADO sea una persona distinta.

acceso. sin perjuicio de las responsabilidades y obligaciones que le corresponden. expreso.Ley N° 29733 . ASEGURADOS o Beneficiarios al Comercializador. afiliadas o miembros del Grupo Económico al cual pertenece y/o terceros con los que éstas mantengan una relación contractual. quien suscribe el presente documento. (iv) Los pagos efectuados por los CONTRATANTES del Seguro. queda informado y da su consentimiento libre. tendrán los mismos efectos que si hubieran sido presentadas a la ASEGURADORA. filiales. Las bases de datos donde ellos se almacenan cuentan con estrictas medidas de seguridad. mediante comunicación dirigida RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS. al Comercializador. previo. la ASEGURADORA utilizará los datos personales con fines comerciales. asociadas. (iii) Las comunicaciones cursadas por los CONTRATANTES. Los datos suministrados son esenciales para las finalidades indicadas. para el tratamiento y transferencia. que estará ubicado en sus oficinas a nivel nacional que. por lo que el CONTRATANTE/ASEGURADO firma la presente Solicitud en señal de haber tomado conocimiento antes de la totalidad de las condiciones de esta póliza a través del portal web de la Superintendencia de Banca. En caso se decida no proporcionarlos.Ley de Protección de Datos Personales De conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733 . En el caso de oferta de esta Póliza a través de Comercializadores: (i) La ASEGURADORA es responsable frente al CONTRATANTE y/o ASEGURADO de la cobertura contratada y de todos los errores u omisiones en que incurra el Comercializador. Los datos proporcionados serán incorporados. La ASEGURADORA. sobre aspectos relacionados con el seguro contratado. aprobado por la Resolución SBS N° 8181-2012 y sus normas modificatorias. encontrándose conforme con dichas condiciones. el titular de la información está facultado a ejercitar los derechos de información. (ii) En el caso de Bancaseguros se aplicará lo previsto en el Reglamento de Transparencia de Información y Contratación con Usuarios del Sistema Financiero. o terceros encargados del pago. rectificación. Conforme a Ley. nacional e internacional de sus datos personales al banco de datos de titularidad de RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS (“la ASEGURADORA”). ___________. ____ de ___________ de ______ Firma del Intermediario Firma del Asegurado Huella digital Firma del Contratante del Asegurado (si es distinto al Potencial Asegurado) . no será posible la prestación de servicios por parte la ASEGURADORA. a través de su portal web. supresión o cancelación y oposición que se detallan en la Ley N° 29733 . se considerarán abonados a la ASEGURADORA. inequívoco e informado.Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento. y publicitarios a fin de remitir información sobre productos y servicios que la ASEGURADORA considere de su interés. pone a disposición del CONTRATANTE y ASEGURADO la totalidad de las condiciones de esta Póliza. con las mismas finalidades. Seguros y AFP´s y del portal web de la ASEGURADORA. conjuntamente con cualquier otro dato que pudiera facilitarse a lo largo de la relación jurídica y aquellos obtenidos en fuentes accesibles al público.Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento. se tratarán con las finalidades de analizar las circunstancias al celebrar contratos con la ASEGURADORA. a las bases de datos de RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS y/u otras empresas subsidiarias. gestionar la contratación y evaluar la calidad del servicio. Asimismo.