Solicitud de Afiliación de Productos Titular

persona natural Aval

Otro (1)(2) R GH AT AC
LLENAR LA SOLICITUD CON LAPICERO NEGRO Y LETRA IMPRENTA LEGIBLE

indicador de evaluación
canal de ventas punto de venta cód. tienda gestora cód. promotor
ingresos conyugales (solo
ahorro casa exterior (2)(3) hipotecario novios (2) hipotecario, p.fácil y vehicular) Fecha

Productos a solicitar
Productos del Activo (marcar productos solicitados) Garantía N° cuenta de garantía
Adelanto Sueldo (4) principal Tarjeta de Crédito CD Adic principal CB FM

Crédito por Convenio CD Aval principal Préstamo Fácil CD Aval principal CB FM

* Crédito Hipotecario CD principal *Crédito Vehicular (**) Tercero principal CB FM

(*) compromiso de cancelación de deuda (**) Solo en caso la tarjeta de propiedad salga a nombre de un tercero.

Datos Generales del Titular
tipo y n° de documento (1)(10) n° de pasaporte (solo cuando se marque CE)(1) apellido paterno (1) apellido materno (1)
dni ce

primer nombre (1) segundo nombre (1) fecha de nacimiento (1) sexo nivel de educación
post -
día mes año M F primaria secundaria técnica superior grado
estado civil n° dependientes país de nacimiento país de nacionalidad país de residencia (1)
soltero casado casado c/bs separados viudo conviviente divorciado

tiempo residencia en Perú ¿Cumple o ha cumplido parentesco (solo remesador, garante
(solo extranjeros) tipo de vivienda e-mail - personal funciones públicas en los hipotecario, apoderado )(1)
propia 5 últimos años? (5)
propia familiar si no
años meses financiada alquilada
situación laboral ruc empresa/ ruc personal % participación (accionista)
profesional accionista rentista rentista micro no trabaja en el
dependiente independiente empresa 1° categ 2° categ empresario jubilado informal labora(2) extranjero(2)
Datos Generales del Cónyuge
tipo y n° de documento n° de pasaporte (solo cuando se marque CE) apellido paterno apellido materno
dni ce
primer nombre segundo nombre fecha de nacimiento teléfono celular
día mes año

estado civil (solo hipotecario novios) e-mail - cónyuge tiempo residencia en Perú
(solo extranjeros) ¿Cumple o ha cumplido funciones
soltero viudo divorciado años meses públicas en los 5 últimos años? (5) si no

situación laboral
ruc empresa/ ruc personal
dependiente profesional accionista rentista rentista micro jubilado informal no labora trabaja en el
independiente empresa 1° categ 2° categ empresario extranjero

Datos Complementarios del Titular
dirección nombre vía n°/mz. lote int./dpto./tda./std sector / etapa
ca. av. jr. psj. otro tipo vía:
Domicilio

urbanización distrito provincia departamento

referencia cód.ciudad teléfono casa teléfono celular tiempo de residencia en domicilio n° seguro social (extranjero)(2) código zip (2)
años meses

solo para diplomáticos fecha de ingreso o inicio de
ocupación actual cargo actual residencia actual fecha próximo cambio giro o actividad del negocio actividad
Perú Extranjero mes año servicio industria comercio mes año

tipo de contrato fin de contrato (para plazo Ingresos Patrimonio
total patrimonio S/ otros ingresos
fijo) ingreso mensual fijo S/(bruto) ingreso mensual variable S/(6)
nombrado o plazo profesional
indefinido cas mes año inmueble vehículo depósitos dependiente independiente
Empresa / Laborales

fijo
total otros ingresos otros ingresos - solo para crédito por convenio total otros ingresos e-mail laboral
micro S/ incentivos S/
rentista accionista jubilado combustible otro indicar
empresario laborales

razón social cód.ciudad teléfono (s) anexo (s) dirección
igual a la Otra
ca. av. jr. psj. otro tipo vía:
de domicilio (especificar)
nombre vía n°/mz. lote int./dpto./tda./std sector / etapa código zip (2) urbanización

distrito provincia departamento referencia

Referencias

(7) apellidos y nombres / razón social tipo y n° de documento persona de contacto tipo de relación con solicitante (8) cód.ciudad teléfono fijo/ celular (9) anexo (s)
C dni ce ruc F C P A L I

apellidos y nombres / razón social tipo y n° de documento persona de contacto tipo de relación con solicitante (8) cód.ciudad teléfono fijo/ celular (9) anexo (s)
C dni ce ruc F C P A L I
apellidos y nombres / razón social tipo y n° de documento persona de contacto tipo de relación con solicitante (8) cód.ciudad teléfono fijo/ celular (9) anexo (s)
C dni ce ruc F C P A L I

apellidos y nombres / razón social tipo y n° de documento persona de contacto tipo de relación con solicitante (8) cód.ciudad teléfono fijo/ celular (9) anexo (s)
C dni ce ruc F C P A L I

Datos Complementarios del Cónyuge
% participación (accionista) ocupación actual cargo actual giro o actividad del negocio fecha de ingreso o inicio de actividad
servicio industria comercio mes año
Laborales

ingreso mensual fijo S/(bruto) ingreso mensual variable S/ (6) otros ingresos (solo para préstamo fácil, crédito hipotecario y vehicular) total otros ingresos S/
profesional micro
dependiente independiente rentista accionista jubilado
empresario
e-mail laboral n° seguro social (extranjero)

(1) Solo para R: Remesador, GH: Garante Hipotecario, AT: Apoderado Titular y AC: Apoderado Cónyuge; completar los campos marcados con el numeral 1 / (2) Solo para hipotecario / (3) Solo aplica situación “no labora”
para titular / (4) Si solicita Adelanto de Sueldo , solo se debe llenar la sección datos generales y datos complementarios del titular / (5) De ser “Si” su respuesta, llenar formato adicional de cliente PEP - „‟Personas Expuestas
Políticamente‟‟/ (6) Para el caso de los accionistas, se deberá ingresar el promedio de ventas mensuales de la empresa donde es accionista / (7) Marcar C: Cónyuge en caso se desee ingresar referencias del cónyuge / (8)
Donde: F: Familiar, C: Cliente, P: Proveedor, A: Arrendador, L: Laboral, I: Inquilino / (9) Teléfono celular: no aplica para referencia laboral en Crédito Hipotecario y en otros productos solo aplica para referencia familiar / (10)
De presentar DNI, país de nacionalidad debe ser Perú; de presentar CE, país de nacionalidad debe ser diferente a Perú y país de residencia debe ser Perú. BIP 521 Abril 2017/G

nueva vigente Préstamo Fácil tipo plazo en meses seguro solo para maestría maestría importe a financiar tipo de cuota meses gracia desgravamen duración(meses) express tiempo tiempo tiempo completo tradicional estudiantil parcial completo-Perú exterior S/ $ ordinaria extraordinaria si no (11) maestría importe para estudios importe para manutención n° de crédito a cancelar envío de informe tipo de envío (19) fecha de pago tipo de desembolso virtual (maestría exterior) (maestría exterior) (reenganche) de pago: físico(18) electrónico(18) cta si no 2 17 otro: si no D L P L ahorros cta. en la misma moneda del préstamo y podrá servir para el pago de las cuotas del mismo (entre otras operaciones). según sus procedimientos. padre o madre. (iv) Aceptando que Interbank no está obligado a notificarme el resultado de la evaluación de la presente solicitud. apellido paterno apellido materno nombre(s) Crédito por Convenio número de línea de crédito código del empleado número de convenio sub-convenio ingreso líquido S/ . (iii) Declarando haber recibido previamente de Interbank toda la información sobre las características y tarifas de la operación. en caso apruebe la solicitud de préstamo. manifestando mi conformidad con el contenido de los mismos. BIP 521 Abril 2017/G . Dirección. oro./tda. implica la contratación de un seguro externo / (14) En caso de cuentas mancomunadas. L: laboral / (19) Se completará solo si se eligió «si» envío informe de pago / (20) Las devoluciones solo aplican a las tarjetas de crédito Cashback. número de cuenta de desembolso tipo cuenta(pagos moneda número de cuenta existente con cargo en cta) (16) de cuenta (15) cta cta ahorro corriente soles dólares Crédito Vehicular periodo gracia tipo valor del vehículo cuota inicial fecha de pago plazo (meses) tipo de cuota (solo tradicional) (meses) compra tradicional otros indicar: S/ $ S/ $ 2 17 otro: ordinaria extraordinaria inteligente seguro de desgravamen cuota capital (17) tipo cuenta (pagos moneda número de cuenta existente seguro vehicular (solo compra inteligente) individual mancomunado con cargo en cta. así como el número de cuenta y demás información correspondiente. autorizo a Interbank a confirmar la apertura a la dirección de correo electrónico proporcionada. (11) Solo si adjunta la renuncia de seguro de desgravamen por exceso de edad y/o monto de cobertura / (12) No incluyen los gastos de tasación / (13) El no autorizar la contratación del seguro del inmueble. - descuentos importe total a financiar plazo máximo en meses tipo de desembolso desembolso en cuenta Ingreso bruto total S/ Otros descuentos S/ judiciales S/ S/ $ bco. otro tipo vía: de domicilio (especificar) Empresa nombre vía n°/mz. hijos mayores de edad) y/o a la persona que identifico a continuación para que en mi nombre y representación y actuando como mi apoderado. (ii) Aceptando los términos del Contrato correspondiente.ciudad teléfono (s) anexo (s) dirección igual a la Otra ca. así como la ejecución de los contratos que usted mantiene con Interbank. pueda recibir la tarjeta a que se refiere esta solicitud. y (v) Autorizando a Interbank a destruir los documentos que he presentado para el presente trámite. ventanilla establec. en caso no sea aprobado. de efectivo embose marca de tarjeta fecha de pago descentralizado tipo (clásica. correo electrónico. con los datos indicados en el presente documento. cte. etc) american visa mastercard express si no 7 16 si no envío estado de cuenta tipo cuenta (pagos con modalidad de moneda cargo dirección de entrega de tarjeta tipo de seguro forma de devolución por cashback (20) físico electrónico cargo en cta) (15) pago en cta cta cta abono en cta abono en orden de domicilio trabajo tienda cód. de la nación establecimiento cuenta aho. además estará integrada por los intereses. Firma del Solicitante / Titular Firma del Cónyuge del Titular Firma del Funcionario Responsable V°B° del Empleador (solo convenio) Suscribo la presente solicitud: (i) Declarando la veracidad de los datos consignados y autorizando a Interbank a confirmarlos. Declaro haber recibido el Contrato de Apertura y la Cartilla de Información. solo aplica tipo de cuenta «Y/O» / (15) Misma moneda del crédito / (16) Adicionalmente el cliente tiene la opción de realizar el pago por ventanilla u otros canales establecidos por Interbank / (17) Cuota capital es un porcentaje del valor del vehículo (podría llegar hasta el 50%). teléfonos. P: personal./std sector / etapa código zip (2) urbanización distrito provincia departamento referencia Datos Adicionales del Producto Solicitado Tarjeta de Crédito disp. av.) (16) de cuenta (15) cta cta interno externo ahorro corriente soles dólares financia gasto de datos del concesionario datos del vehículo prenda nombre del concesionario vendedor marca modelo año si no envío de informe tipo de envío (19) datos del tercero (solo en caso la tarjeta de propiedad salga a nombre de un tercero) de pago: físico(18) electrónico(18) tipo y n° de documento razón social si no D L P L dni ce ruc apellido paterno apellido materno primer nombre segundo nombre Crédito Hipotecario tipo tipo de evaluación monto de alquiler valor del inmueble cuota inicial mi vivienda techo personal con ahorro hipotecario Cofide garantía hipotecaria tradicional casa indicar: S/ $ S/ $ S/ $ propio periodo de seguro de desgravamen número de vivienda monto solicitado tasa mixta (años) plazo (meses) tipo de cuota fecha de pago gracia (meses) individual mancomunado externo (titular y cónyuge) 4ta a S/ $ 5 10 ordinaria extraordinaria 2 17 otro: 1era 2da 3ra más financia autorizo contratación del destino: gastos (12) tipo de bien monto de libre disponibilidad seguro del inmueble(13) compra de: casa de ampliación o libre si no terminado futuro si no vivienda deuda construcción disponibilidad S/ $ terreno campo o playa remodelación tipo cuenta (pagos con número de cuenta existente (15) nombre del proyecto cargo en cta) (14)(16) cta ahorro cta cte Cuenta de Ahorros Nueva cuenta * solicita desembolsar solicita afiliar pagos solicita abrir nueva cta si no préstamo en cta de ahorro si no con cargo cta a la si no de ahorro (Sólo para Préstamo Fácil) cuenta nueva *Solicito a Interbank que. razón social cód.) con la información consignada en este documento. Del mismo modo. lote int. Mediante la suscripción del presente formulario./dpto. se abra a mi nombre una Cuenta Simple. jr. etc. platinum. psj. comisiones y gastos aplicables / (18) D: domicilio. usted declara que la información proporcionada es verdadera y acepta que Interbank actualice sus datos personales (ej. Dicha cuenta será individual. para la gestión de todos sus productos y/o servicios. tienda domicilio trabajo personal laboral minimo total soles dólares ahorro corriente de cargo tarjeta abono nombre en tarjeta del titular número de cuenta existente por la presente otorgo facultades suficientes a un familiar directo (esposo(a).