VALORES DE REFERENCIA Y UTILIDAD CLINICA DE LAS

PRUEBAS DE LABORATORIO.

INTRODUCCION
En este capítulo se presenta teoría de los
valores de referencia: Es el término que
se emplea en la actualidad para indicar
los valores que se obtienen en las
poblaciones de referencia y ha sustituido
al de valores normales para designar a las
personas supuestamente sanas.
Clásicamente, la exactitud de una prueba diagnóstica se ha dado en función de su
sensibilidad y especificidad. En este capítulo se presenta la teoría de los valores de
referencia y los principales métodos para determinar la utilidad clínica de las pruebas
que se realizan en Laboratorios.

TÉRMINOS UTILIZADOS

Los términos de referencia que se utilizan y sus definiciones respectivas cuando se
habla de valores de referencia son estos:

• PERSONAL DE REFERENCIA.: En la que se selecciona con criterios definidos
específicamente por ejemplo si es sana o bien tiene alguna enfermedad, la edad,
el seco u las condiciones en que se realizan la obtención del espécimen.

• POBLACION DE REFERENCIA.: población que contiene a todas las personas
de posibles de referencia.

• GRUPO DE MUESTRAS DE REFERENCIAS: Grupo constituido por un
número adecuado de personas de referencia, seleccionadas para que representes
a la población de referencia.

• VALOR DE REFERENCIA: Valor que se
obtiene por la observación o medida de una
magnitud determinada en una persona de referencia.

• DISTRIBUCION DE REFERENCIA: Distribución de valores de referencia.

• LIMITE DE REFERENCIA: Limite que se obtiene a partir de la distribución de
la referencia para su utilización con fines descriptivos.

• INTERVALO DE REFERENCIA: Limite que se obtiene a partir de la
distribución de referencia para su utilización con fines descriptivos.

• VALOR OBSERVADO: Intervalo de una magnitud analítica determinada que
se obtiene por observación o medida con el fin de realizar un proceso de
decisión médica. Puede compararse con los calores de referencia, la distribución
de referencia, los límites de referencia o los intervalos de referencia. De modo
más sencillo y en el ámbito del laboratorio clínico, puede definirse como el
resultado obtenido mediante el análisis del espécimen extraído a una persona
dentro de un estudio clínico.

Personal calificado se encarga de la recepción de las muestras, atención al cliente y
revisión de los resultados.

El servicio de Referencia presta atención las 24 horas del día ofreciendo atención
telefónica para información de preparación de exámenes o resultados, además de la
recolección y procesamiento de las muestras

DETERMINACION DE LOS VALORES DE REFERENCIA

SELECCIÓN DE LAS PERSONAS DE REFERENCIA

Las personas de referencia se las selecciona aplicando criterios determinados. De forma
ideal, el grupo de personas debe ser elegido una muestra aleatoria de todas las personas
de la población que cumplan los criterios de inclusión.

Es fundamental establecer estos criterios para la población de personas con una
enfermedad determinada.

Los criterios de inclusión, son la base para diagnosticar la enfermedad, deben basarse en
un método aceptado de forma universal para identificarlo.
Cuando se los determina se habrá que considerar la gravedad de la enfermedad.

Los criterios de inclusión y de exclusión, aplicados a poblaciones sin una enfermedad
determinada, condicionan los criterios clínicos en los que serán útiles los valores de
referencia. Los criterios deben definir personas semejantes por ejemplo si el estudio va a
utilizarse para detectar sistemáticamente unas poblaciones, por otro lado si el estudio se
empleara exclusivamente para identificar la enfermedad en un subconjunto seleccionado
de pacientes, la muestra debería constar de miembros de este subconjunto.

OBTENCION DE ESPECIMENES
Es muy importante estandarizar los factores
pre analítico de preparación de las personas
de referencia- proceso de obtención de los
especímenes-manipulación previas al
análisis, con objeto de reducir los factores
que pueden enmascarar los cambios que
indiquen la aparición de una enfermedad, la respuesta a un tratamiento .

REALIZACION DE LOS PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
Cuando se obtienen los especímenes, se realiza el proceso analítico de medición.

Se deben indicar las especificaciones claramente como:

• Método

• Equipo

• Reactivos

• Calibradores

De manera que el estudio pueda reproducirse y puedan compararse los valores de
referencia obtenido con los producidos en otros lugares.
ANALISIS ESTADISTICO
Es el análisis estadístico de los datos obtenidos debe comprende la observación de la
distribución, la identificación de los valores aberrantes, la determinación de los límites
de referencia y el fraccionamiento de los valores de referencia Debe comprender:

La observación de la distribución
La identificación de los valores aberrantes
La determinación de los límites de referencia
El fraccionamiento de los valores de referencia en los grupos adecuados.

OBSERVACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN
Es fundamental representar de forma gráfica los valores obtenidos.

Al observar la distribución tendremos en cuenta 3 características

• Presencia de valores aberrantes

• Si la distribución es Bimodal o polimodal: es decir si tiene dos o más
poblaciones.

• Forma de la distribución.

• Próximo a los límites de referencia

OBSERVACIÓN DE LOS VALORES ABERRANTES.
Siempre comprobar la presencia de valores aberrantes.

Son aquellos con desviaciones significativas respecto al resto.

Cuando un valor aberrante se debe a un error analítico pasara
desapercibido en la distribución de referencia, entonces pasara a manos
del control de calidad detectarlos.
DETERMINACIÓN DE LOS LIMITES DE REFERENCIA

La federación Internacional de Química Clínica (IFCC) propuse 3 clases de intervalo.

1. Intervalo de tolerancia

2. Intervalo de predicción

3. Intervalo interpercentil

Este último es fácil de calcular y es el recomendado por la federación. Se define como
el intervalo imitado por dos percentiles la distribución de referencia.

La IFCC sugiere que se calcule el intervalo no paramétrico del 95% central, limitado
por los percentiles 2,5 y 97,5

Cuando las personas de referencia son seleccionadas aleatoriamente para determinar el
intervalo de confianza percentil

El tamaño teórico mínimo es de 40 personas, pero se requieren 120 para obtener
cálculos fiables

OBTENCIÓN DE INTERVALO PERCENTIL.
Puede obtenerse mediante 2 métodos estadísticos

1. El Método paramétrico. - los límites de referencias se determinan como valores
por encima o debajo de la Media.

2. El Método No Paramétrico. - No asume ningún tipo de distribución y termina
percentiles cortando en cada cola
FRACCIONAMIENTO DE VALORES DE REFERENCIA.

El conjunto de personas es analizado y los valores de referencia correspondientes se
fraccionan en sexo, edad, o una característica de interés, Al fraccionamiento se le
denomina también Categorización

En generan se fraccionan cuando los valores son estadísticamente significativos.

USO DE LOS VALORES DE REFERENCIA

En la práctica clínica, el valor de referencia que se
obtiene de una prueba analítica en un paciente suele
interpretarse por comparación con los valores de
referencia que suelen estar acostados pos los límites de
referencia. En cierto modo, esta comparación es una
prueba de hipótesis donde se supone que la persona
pertenece a la población de referencia, aunque el
clínico no suele hacer una comparación estadística en
sentido estricto.

VALORES DE REFERENCIA POBLACIONALES
MULTIVARIANTES E UNIVARIANTES.

Para estudiar la normalidad invariante de los datos, podemos comenzar realizando una
inspección visual de los mismos utilizando para ello el histograma, que nos permitirá
observar si la forma de la distribución es similar a la de la campana de Gauss (unimodal,
campaniforme, simétrica,). Otra opción es el gráfico de probabilidad normal, en el que
se representan los datos frente a la teórica distribución normal de forma que los puntos
deberían aproximarse a una línea recta para poder admitir que son normales, aunque
conviene tener en cuenta que siempre tenderá a observarse una mayor desviación en los
extremos. Además, los gráficos de probabilidad normal también permiten conocer la
causa de esa desviación: si los puntos se disponen en forma de "U" o con alguna
curvatura, ello se debe a que la distribución es asimétrica, mientras que si presentan
forma de "S" significará que la distribución no es mesocrática. En comparación de la
multivariante que define una religión de referencia multivariante basada en la
conjunción de los valores de referencia de dos o más pruebas de laboratorio.

TRASNFERIBILIDAD DE LOS VALORES DE REFERENCIA.

En algunas ocasiones la producd6n de valores de referendo no resulta fácil 0 incluso
puede no ser posible, Puede suceder que el número de individuos de referencia
disponible sea escaso. Esto ocurre en algunos centros hospitalarios cuya actividad
asistencial se realiza en patentes previamente seleccionados y donde el individuo
presuntamente sano acude muy raramente. En otros casos, el volumen de trabajo del
laboratorio es pequeño, y aunque el número de individuos sanos que pueda acudir a este
laboratorio para que se le realcen exploraciones sea proporcionalmente mayor, el tiempo
necesario para reunir una muestra de referencia significativa sería demasiado larga.

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LA
PRÁCTICA CLÍNICA

El caso más sencillo que se nos puede plantear es el de una prueba dicotómica, que
clasifica a cada paciente como sano o enfermo en función de que el resultado de la
prueba sea positivo o negativo. En casos como éste, generalmente un resultado positivo
se asocia con la presencia de enfermedad y un resultado negativo con la ausencia de la
misma. Cuando se estudia una muestra de pacientes, los datos obtenidos permiten
clasificar a los sujetos en cuatro grupos según una tabla 2x2. En ella, se enfrenta el
resultado de la prueba diagnóstica (en filas) con el estado real de los pacientes (en
columnas) o, en su defecto, el resultado de la prueba de referencia o “gold standard” que
vayamos a utilizar. El resultado de la prueba puede ser correcto (verdadero positivo y
verdadero negativo) o incorrecto (falso positivo y falso negativo). El análisis de su
validez puede obtenerse calculando los valores de sensibilidad y especificidad4:

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNÓSTICA

Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la
probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado
positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la
enfermedad.

Cuando los datos obtenidos a partir de una muestra de pacientes se clasifican en una
tabla, es fácil estimara partir de ella la sensibilidad como la proporción de pacientes
enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la prueba diagnóstica. Es decir:

enfermos positivos ??
???????????? = =
total de enfermos VP ± FN

sanos positivos ??
????????????? = =
total de sanos VN ± FP

De ahí que también la sensibilidad se conozca como “fracción de verdaderos positivos
(FVP)”.
EFICACIA DIAGNOSTICA

Otra medida de la utilidad de una prueba diagnóstica es la eficacia, que se define como
la frecuencia global de clasificaciones diagnosticas correctas cuando se aplica el estudio
en un macro clínico

VP ± VN
Eficacia =
?? ± FP ± VN ± FN

VALOR PREDICTIVO

Los valores predictivos (positivo y negativo) miden la eficacia real de una prueba
diagnóstica. Son probabilidades del resultado, es decir, dan la probabilidad de padecer o
no una enfermedad una vez conocido el resultado de la prueba diagnóstica. Se trata de
valores post-test y dependen de la prevalencia de una enfermedad, es decir, del
porcentaje de una población que está afectada por esa determinada patología.

INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

La interpretación de las pruebas de laboratorio, como las pruebas diagnósticas, se
realiza de forma más adecuada utilizando los cocientes de verosimilidad (likelihood
ratios, LR). El cociente de verosimilidad es un cociente de dos probabi9lidades. El LR+
es el cociente de la probabilidad de un resultado positivo en los pacientes con la
enfermedad (verdadero positivo) dividido por probabilidad de un resultado positivo en
una persona sin la enfermedad (falso positivo). El LR- es el cociente de la probabilidad
de un resultado negativo en los pacientes con la enfermedad (falso negativo) dividido
por la probabilidad de un resultado negativo en los pacientes sin la enfermedad
(verdadero negativo):

????????????
??+=
1 − ?????????????

1 − ????????????
??−=
?????????????