TOMA 5 / TAKE 5

Nombre: Fecha:
Descripión del trabajo:
Lugar del trabajo:

Marcar si ¿Puedo gestionar
corresponde este peligro?
Sí No Sí No
1. ¿Puedo estar atrapado o en medio de alguna cosa?
2. ¿Puedo sobre esforzarme o sobre exigirme a mí mismo?
¿Necesito aislar o probar algo donde esté expuesto a posible
3. muerte?
¿Puedo entrar en contacto con algo que pueda dañarme
4. como: calor, humo, gas, electricidad o energía almacenada
(agua o gas bajo presión)?
5. ¿Puedo dañar cualquier equipo?
6. ¿Puedo caer?
7. ¿Puedo resbalar o tropezar con algo?
¿Necesito capacitación adicional, calificación o autorización
8. antes de iniciar un trabajo?
¿Hay posibilidad de producir algún derrame y/o contaminar el
9. área?
¿Estoy consciente de que algo podría caer sobre mí o
10. golpearme?
¿Necesito comunicar a mis compañeros que me rodean, los
11. riesgos asociados con esta tarea?
12. ¿Podría existir algún movimiento incontrolado?
¿Estoy utilizando alguna sustancia que puede ser
13. perjudicial para mi salud?
¿Conozco dónde está la ruta más cercana, refugio, sala o
14. área de reunión en caso de emergencias?
Si los peligros son factibles de ser gestionados, escriba los controles en el reverso de
esta hoja.
Complete SIEMPRE un IPERC Continuo, así sea una tarea Rurinaria o no Rutinaria.
Con esta herramienta preventiva reforzamos la evaluación de riesgos de la tarea, desde
un enfoque individual y a nivel de equipo.

Número de Controles CRÍTICOS establecidos para (en lo posible) ELIMINAR el peligro peligro y prevenir FATALIDADES y LESIONES Nombre: Fecha: Firma: .