11/3/2016 Switching antidepressant medications in adults ­ UpToDate

Official reprint from UpToDate® 
www.uptodate.com ©2016 UpToDate®

Switching antidepressant medications in adults

Authors: Michael Hirsch, MD, Robert J Birnbaum, MD, PhD
Section Editor: Peter P Roy­Byrne, MD
Deputy Editor: David Solomon, MD

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Oct 2016. | This topic last updated: Feb 11, 2016.

INTRODUCTION — When patients respond poorly to an antidepressant medication or exhibit intolerable side
effects, and switching to another antidepressant is indicated, clinicians should be familiar with the pharmacology
of each drug, the potential for drug­drug interactions and discontinuation symptoms, and the time to onset of
effectiveness of the new medication.  

Switches from one antidepressant to another are common. A study of an administrative claims database found
that among patients (n >130,000) who started antidepressant monotherapy for a new episode of depression,
switching occurred in 9 percent [1].

This topic discusses switching from one antidepressant drug to another. Discontinuing antidepressants without
switching to another drug and choosing a specific antidepressant regimen for the initial treatment of depression
or for treatment resistant depression are discussed separately, as are the pharmacology, administration, and
side effects of antidepressants.

● (See "Discontinuing antidepressant medications in adults".)

● (See "Unipolar major depression in adults: Choosing initial treatment".)

● (See "Unipolar depression in adults: Treatment of resistant depression".)

● (See "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

● (See "Serotonin­norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs): Pharmacology, administration, and side
effects".)

● (See "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects".)

● (See "Serotonin modulators: Pharmacology, administration, and side effects".)

● (See "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects".)

● (See "Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) for treating depressed adults".)

SWITCHING ANTIDEPRESSANT MEDICATION — Issues to consider when switching antidepressants include
preventing:

● Drug­drug interactions

● Discontinuation symptoms (see "Discontinuing antidepressant medications in adults", section on
'Discontinuation symptoms')

https://www.uptodate.com/contents/switching­antidepressant­medications­in­adults/print?source=search_result&search=tapering%20antidepressants&… 1/8
11/3/2016 Switching antidepressant medications in adults ­ UpToDate

● Relapse of depression

Standard approach — Cross­tapering is the standard technique for many drug switches. This approach can
minimize the risk of drug­drug interactions, while at the same time prevent both discontinuation and depressive
symptoms that may otherwise occur from abrupt drug withdrawal. In a cross­taper, the dose of the current
antidepressant is gradually reduced and then stopped, while simultaneously the new antidepressant is started
and titrated up to the therapeutic range. Cross­tapering typically occurs over a one to two week period, but for
patients who have previously demonstrated sensitivity to side effects or discontinuation symptoms, cross­
tapering is extended over three to four weeks. Cross tapering is consistent with multiple treatment guidelines [2­
6].

However, cross­tapering is contraindicated if the two antidepressants can cause moderate to severe drug­drug
interactions. In these situations, the current antidepressant is tapered and stopped, and the new drug is then
started, either immediately or after a washout period. As an example, when patients are switched to a
monoamine oxidase inhibitor (MAOI), the current antidepressant must first be tapered and then discontinued; the
next step is a washout period, after which the MAOI is started (see 'Switching to or from MAOIs' below). Specific
interactions of antidepressants with each other and with other medications may be determined using the drug
interactions tool (Lexi­Interact Online) included in UpToDate. This tool can be accessed from the UpToDate
online search page or through the individual drug information topics in the section on Drug interactions.  

In certain situations, another alternative to cross­tapering is directly (immediately) switching from one
antidepressant to another. In a direct switch, the current antidepressant is abruptly stopped and the new drug is
started the next day at the equivalent dose (table 1). It is reasonable to directly switch between antidepressants
that share pharmacodynamic profiles [7]; this is often most evident when switches occur within the same drug
class, such as selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs).  

Switching antidepressants may also involve abruptly discontinuing the current antidepressant if it causes a
severe adverse reaction. We generally wait a few days (eg, two to three) before starting the new antidepressant.

When switching antidepressants, discontinuation symptoms that occur as a result of stopping the current drug
may be mistaken as adverse side effects of the new drug that is started. Discontinuation symptoms are
discussed separately. (See "Discontinuing antidepressant medications in adults", section on 'Discontinuation
symptoms'.)

Specific switches — Each section below describes specific antidepressant switches and aspects that may vary
from the standard approach of cross­tapering. (See 'Standard approach' above.)

Between SSRIs — Directly (immediately) switching to a new SSRI at the equivalent dose of the current SSRI
is typically well­tolerated (table 1) [8]. Nevertheless, starting the new SSRI at a lower dose is a reasonable
alternative because patients occasionally have idiosyncratic side effects to particular SSRIs. Switching between
SSRIs is generally the simplest antidepressant switch because SSRIs overlap in their mechanism of action, and
the new SSRI usually prevents discontinuation symptoms that may otherwise occur when the current SSRI is
stopped. (See "Discontinuing antidepressant medications in adults", section on 'Discontinuation symptoms'.)

SSRI to SNRI — Switching directly (immediately) from most SSRIs to the equivalent dose of a serotonin­
norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) (table 1) is typically well­tolerated because SNRIs have strong
serotonergic properties [8,9]. However, if patients switch from a high dose of an SSRI, cross­tapering is
preferable [9]. (See 'Standard approach' above.)

Patients switching from fluoxetine or paroxetine to duloxetine or venlafaxine should start the SNRI at low doses.
Fluoxetine and paroxetine strongly inhibit the hepatic enzyme CYP2D6, which metabolizes duloxetine and
venlafaxine; inhibition of the enzyme thus increases the SNRI serum concentrations. In addition, inhibition of
https://www.uptodate.com/contents/switching­antidepressant­medications­in­adults/print?source=search_result&search=tapering%20antidepressants&… 2/8
11/3/2016 Switching antidepressant medications in adults ­ UpToDate

CYP2D6 may affect the efficacy of venlafaxine. (See "Serotonin­norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs):
Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Venlafaxine'.)

Inhibition of CYP2D6 is present to some degree until the SSRI is completely cleared; most SSRIs are cleared in
approximately five days, but fluoxetine persists in the system for up to five weeks due to its long half­life.
Completely tapering off the SSRI prior to starting an SNRI can prevent problems caused by drug­enzyme
interactions, but is usually impractical because doing so risks exacerbating the patient's psychiatric illness.

SSRI to tricyclic — The most common method used to switch from an SSRI to a tricyclic antidepressant is a
cross­taper (see 'Standard approach' above). Tricyclics should be started at low doses when cross­tapering them
with an SSRI, particularly with fluoxetine, fluvoxamine, and paroxetine [9]. Fluoxetine and paroxetine strongly
inhibit the hepatic enzyme CYP2D6 and fluvoxamine potently inhibits CYP1A2. These enzymes are involved in
the metabolism of many tricyclics and inhibition increases tricyclic serum concentrations (several­fold higher in
some cases), which can result in toxicity. Tricyclic serum levels can be checked during cross­tapering for added
safety, but this is not standard practice.  

Inhibition of CYP2D6 is present to some degree until the SSRI is completely cleared; most SSRIs are cleared in
approximately five days, but fluoxetine persists in the system for up to five weeks due to its long half­life.
Completely tapering off the SSRI prior to starting a tricyclic can prevent problems caused by drug­enzyme
interactions, but is usually impractical because doing so risks exacerbating the patient's psychiatric illness.

SSRI to other antidepressants — Switching from an SSRI to atypical antidepressants or serotonin
modulators is usually accomplished by cross­tapering [9]. (See 'Standard approach' above.)

Switches between SSRIs and MAOIs are discussed elsewhere in this topic. (See 'Switching to or from MAOIs'
below.)

Between SNRIs — At low doses (eg, less than 150 mg of venlafaxine or less than 60 mg of duloxetine),
immediately switching from one SNRI to another is usually well­tolerated because SNRIs share many
pharmacologic properties with each other [9]. However, at higher doses, cross­tapering is preferred. (See
'Standard approach' above.)

SNRI to other antidepressants — In switching from an SNRI to antidepressants other than MAOIs, we
recommend cross­tapering the SNRI with the new antidepressant over a one to four week period (see 'Standard
approach' above) [9]. SNRIs (eg, duloxetine and venlafaxine) can cause uncomfortable discontinuation
symptoms upon sudden cessation. Switching to an antidepressant (such as an SSRI) that shares some
neurotransmitter effects may mitigate these symptoms. (See "Discontinuing antidepressant medications in
adults", section on 'Discontinuation symptoms'.)

Duloxetine inhibits the liver enzyme CYP2D6 and may thus increase serum concentrations of medications (eg,
tricyclics) that are metabolized by this enzyme.

Switches between SNRIs and MAOIs are discussed elsewhere in this topic. (See 'Switching to or from MAOIs'
below.)

Switching to or from atypical antidepressants — Atypical antidepressants include drugs that are not
related to each other or to other drug classes.  

● Agomelatine – We suggest a cross­taper when switching between agomelatine and SSRIs, SNRIs, other
atypical antidepressants, serotonin modulators, or tricyclics. (See 'Standard approach' above.)

● Bupropion – In switching between bupropion and antidepressants other than MAOIs, we suggest the
following:
https://www.uptodate.com/contents/switching­antidepressant­medications­in­adults/print?source=search_result&search=tapering%20antidepressants&… 3/8
11/3/2016 Switching antidepressant medications in adults ­ UpToDate

• When switching to bupropion from SSRIs, SNRIs, other atypical antidepressants, serotonin modulators,
or tricyclics, we recommend cross­tapering over a one to three week period; a minimum of two weeks is
suggested for drugs with prominent discontinuation syndromes such as SSRIs other than fluoxetine, as
well as duloxetine and venlafaxine [9] (see 'Standard approach' above). Bupropion does not have
significant serotonergic properties and would not be expected to mitigate discontinuation symptoms that
result from stopping medications that are strongly serotonergic. (See "Discontinuing antidepressant
medications in adults", section on 'Discontinuation symptoms'.)

• When switching from bupropion to SSRIs, SNRIs, other atypical antidepressants, or tricyclics, we
recommend cross­tapering over a one to three week period. Bupropion is not often associated with
discontinuation symptoms and can usually be tapered and discontinued over one week while initiating a
new antidepressant medication at its typical dosing schedule. However, bupropion inhibits the liver
enzyme CYP2D6, and may increase the serum concentrations of medications that are metabolized by
this enzyme.

• It is prudent to avoid prescribing high­dose bupropion concomitantly with fluoxetine or paroxetine.
Bupropion is metabolized by CYP2D6; thus, antidepressants that inhibit CYP2D6, such as fluoxetine
and paroxetine, may increase the serum concentration of bupropion, potentially increasing the risk of
bupropion­induced seizure.

● Mirtazapine – We suggest a cross­taper in switching between mirtazapine and SSRIs, SNRIs, other atypical
antidepressants, serotonin modulators, or tricyclics [9]. (See 'Standard approach' above.)

● Vortioxetine – We suggest a cross­taper in switching between vortioxetine and SSRIs, SNRIs, other atypical
antidepressants, serotonin modulators, or tricyclics. (See 'Standard approach' above.)

Switches between atypical antidepressants and MAOIs are discussed elsewhere in this topic. (See 'Switching to
or from MAOIs' below.)

Switching to or from serotonin modulators — In switching between serotonin modulators and
antidepressants other than MAOIs, we recommend cross­tapering over a one to two week period. (See
'Standard approach' above.)

Switches between serotonin modulators and MAOIs are discussed elsewhere in this topic. (See 'Switching to or
from MAOIs' below.)

Switching to or from tricyclics — In switching between a tricyclic and antidepressants other than MAOIs,
we recommend cross­tapering over a one to two week period. (See 'Standard approach' above and 'SSRI to
tricyclic' above.)

Switches between tricyclics and MAOIs are discussed elsewhere in this topic. (See 'Switching to or from MAOIs'
below.)

Switching to or from MAOIs — Clinicians must cautiously switch patients to or from a MAOI because drug­
drug interactions can cause severe toxicity, including hypertensive crisis or serotonin syndrome [9]. (See
"Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults" and "Serotonin syndrome (serotonin toxicity)".)

Switching to an MAOI is accomplished by first tapering and discontinuing the current antidepressant over two to
four weeks [9] (see "Discontinuing antidepressant medications in adults", section on 'Standard approach'). Next,
two weeks should elapse between the last dose of the discontinued antidepressant (other than fluoxetine) and
the first dose of the MAOI. Five weeks should elapse between stopping fluoxetine and starting an MAOI because
fluoxetine has a relatively long half­life.

https://www.uptodate.com/contents/switching­antidepressant­medications­in­adults/print?source=search_result&search=tapering%20antidepressants&… 4/8
11/3/2016 Switching antidepressant medications in adults ­ UpToDate

For patients who are switching from an MAOI to an antidepressant from another class, we recommended first
tapering and discontinuing the MAOI (see "Discontinuing antidepressant medications in adults", section on
'MAOIs'). Next, two weeks should elapse between the last dose of the MAOI and the first dose of the new
antidepressant; this is the length of time required for cells to reconstitute the enzyme monoamine oxidase.

When switching between MAOIs, we recommend first tapering and discontinuing the current MAOI, and then
waiting two weeks before starting the new MAOI.

INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and
“Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade
reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These
articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy­to­read materials. Beyond
the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written
at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in­depth information and are
comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e­mail these
topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on
“patient info” and the keyword(s) of interest.)

● Basics topics (see "Patient education: Reducing the costs of medicines (The Basics)")

● Beyond the Basics topics (see "Patient education: Depression in adults (Beyond the Basics)" and "Patient
education: Depression treatment options for adults (Beyond the Basics)" and "Patient education: Reducing
the costs of medicines (Beyond the Basics)")

SUMMARY

● Cross­tapering is the standard technique for many drug switches. In a cross­taper, the dose of the current
antidepressant is gradually reduced and then stopped, while simultaneously the new antidepressant is
started and titrated up to the therapeutic range. Cross­tapering typically occurs over a one to two week
period. However, cross­tapering is contraindicated if the two antidepressants can cause moderate to severe
drug­drug interactions. In these situations, the current antidepressant is tapered and stopped, and the new
drug is then started, either immediately or after a washout period. (See 'Standard approach' above.)

● To switch between selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), we generally switch directly (immediately)
from the current SSRI to the new one. In a direct switch, the current antidepressant is abruptly stopped and
the new drug is started the next day at the equivalent dose (table 1). A reasonable alternative is to start the
new SSRI at a lower dose. (See 'Between SSRIs' above.)

● To switch from an SSRI to a serotonin­norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI), we generally switch directly
to the equivalent dose of the SNRI (table 1). However, if patients switch from a high dose of an SSRI, cross­
tapering is preferable. In addition, patients switching from fluoxetine or paroxetine to duloxetine or
venlafaxine should start the SNRI at low doses. (See 'SSRI to SNRI' above.)

● To switch from SNRIs to antidepressants other than monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), we generally
cross­taper over a two to three week period. (See 'SNRI to other antidepressants' above.)

● To switch to or from an atypical antidepressant, we generally cross­taper. (See 'Switching to or from atypical
antidepressants' above.)

● To switch to or from a serotonin modulator, we generally cross­taper. (See 'Switching to or from serotonin
modulators' above.)
https://www.uptodate.com/contents/switching­antidepressant­medications­in­adults/print?source=search_result&search=tapering%20antidepressants&… 5/8
11/3/2016 Switching antidepressant medications in adults ­ UpToDate

● To switch to or from a tricyclic antidepressant, we generally cross­taper. (See 'SSRI to tricyclic' above and
'Switching to or from tricyclics' above.)

● A two week washout period should elapse between discontinuing any antidepressant (other than fluoxetine)
and starting an MAOI; five weeks should elapse between discontinuing fluoxetine and starting an MAOI. In
addition, we wait two weeks between discontinuing an MAOI and starting a different antidepressant. (See
'Switching to or from MAOIs' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

Topic 1716 Version 19.0

https://www.uptodate.com/contents/switching­antidepressant­medications­in­adults/print?source=search_result&search=tapering%20antidepressants&… 6/8
11/3/2016 Switching antidepressant medications in adults ­ UpToDate

GRAPHICS

Unipolar depression in adults: Antidepressant doses*

Usual total starting Usual total dose per Extreme daily dose
Drug dose per day  day  range 
(mg) ¶ (mg) (mg) ¶

Selective serotonin reuptake inhibitors

Citalopram 20 20 to 40 Δ 10 to 40 Δ

Escitalopram 10 10 to 20 5 to 30

Fluoxetine 20 20 to 60 10 to 80

Fluvoxamine 50 50 to 200 25 to 300

Fluvoxamine CR 100 100 to 200 100 to 300

Paroxetine 20 20 to 40 10 to 50

Paroxetine CR 25 25 to 50 12.5 to 62.5

Sertraline 50 50 to 200 25 to 300

Serotonin­norepinephrine reuptake inhibitors

Desvenlafaxine 25 to 50 50 to 100 50 to 400 ◊

Duloxetine 30 to 60 60 to 120 30 to 120 §

Levomilnacipran 20 40 to 80 20 to 120

Milnacipran 12.5 100 to 200 50 to 300

Venlafaxine 37.5 to 75 75 to 375 75 to 375

Venlafaxine XR 37.5 to 75 75 to 225 75 to 375

Atypical agents

Agomelatine § (not 25 25 to 50 25 to 50
available in United
States)

Bupropion 200 300 (maximum single dose 100 to 450
150 mg)

Bupropion SR 12 hour 150 300 (maximum single dose 150 to 400
200 mg)

Bupropion XL 24 hour 150 300 150 to 450 (United States)
150 to 300 (Europe)

Bupropion hydrobromide 174 348 174 to 522
24 hour

Mirtazapine 15 15 to 45 7.5 to 60

Serotonin modulators

Nefazodone ‡ 200 300 to 600 50 to 600

Trazodone 100 200 to 500 100 to 600

Trazodone ER 150 375 150 to 375

Vilazodone 10 40 10 to 40

Tricyclics and tetracyclics †

Amitriptyline 25 150 to 300 10 to 300

Amoxapine 25 200 to 300 25 to 400

https://www.uptodate.com/contents/switching­antidepressant­medications­in­adults/print?source=search_result&search=tapering%20antidepressants&… 7/8
11/3/2016 Switching antidepressant medications in adults ­ UpToDate

Clomipramine 25 100 to 250 25 to 300

Desipramine 25 150 to 300 25 to 300

Doxepin 25 150 to 300 25 to 300

Imipramine 25 150 to 300 10 to 300

Maprotiline 25 100 to 225 25 to 225

Nortriptyline 25 50 to 150 10 to 150

Protriptyline 10 15 to 60 5 to 60

Trimipramine 25 150 to 300 25 to 300

Monamine oxidase inhibitors †

Isocarboxazid 10 10 to 40 10 to 60

Phenelzine 15 15 to 90 7.5 to 90

Selegiline transdermal 6 mg/24 hour patch 6 to 12 mg/24 hour patch 6 to 12 mg/24 hour patch

Tranylcypromine 10 30 to 60 10 to 60

* Total daily oral doses shown in table may need to be given as two or three equally divided doses per day, depending on
specific antidepressant and other factors. For additional detail, refer to individual Lexicomp drug monographs included with
UpToDate. 
¶ Lower end doses may be useful for initiating or maintaining elderly, medically compromised (eg, renal or hepatic illness), or
drug sensitive patients, as well as patients with a low body mass index. High doses may be used for medications that are well
tolerated but ineffective at lower doses. 
Δ Maximum recommended dose of citalopram is 20 mg for patients >60 years of age, with significant hepatic insufficiency, or
taking interacting medications that can increase citalopram levels. For more information refer to the UpToDate topic on
unipolar depression in adults and selective serotonin reuptake inhibitors. 
◊ Although desvenlafaxine doses up to 400 mg per day have been studied, there is no evidence that doses >50 mg per day
provide any additional benefit. 
§ Although duloxetine doses up to 120 mg per day have been used, there is no evidence that doses >60 mg per day provide
any additional benefit in treatment of depression. 
¥ Agomelatine may be hepatotoxic and is contraindicated with any degree of liver impairment. Transaminase monitoring is
required according to the product information. 
‡ Caution: can cause liver failure. Not available in Europe, Canada, and several other countries. 
† Conservative starting doses shown in table are lower than starting doses shown in some other references. For additional
information, refer to UpToDate topics on unipolar depression in adults and cyclic antidepressants and monoamine oxidase
inhibitors for treatment of adults with depression.

Data from:  
1. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology, 4th edition. Schatzberg AF, Nemeroff CB (eds);
American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, D.C. (2009).
2. Labbate LA, Fava M, Rosenbaum JF, Arana GW. Drugs for the treatment of depression. In: Handbook of Psychiatric
Drug Therapy, 6th ed, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2010. p.54.
3. Gartlehner G, Thaler K, Hill S, Hansen RA. How should primary care doctors select which antidepressants to
administer? Curr Psychiatry Rep 2012; 14:360.
4. Lexicomp Online. Copyright © 1978­2016 Lexicomp, Inc. All Rights Reserved.

Graphic 53818 Version 22.0

https://www.uptodate.com/contents/switching­antidepressant­medications­in­adults/print?source=search_result&search=tapering%20antidepressants&… 8/8