INSTITUCION REPRESENTADA

Persona Responsable
Direccion
San Miguel de Tucumán (ARGENTINA)
Teléfono: ________________

OMNICORP ESTUDIO
Departamento de Producción
Diego de Villarroel, 498
Yerba Buena - TUCUMAN

A/A Silvina Correa

Conste por el presente documento, en mi carácter de _______, de ____________, con domicilio legal en
Las Piedras 1474 de San Miguel de Tucumán

DECLARO

Mi intención de colaborar en la producción del documental “MIRADAS: CONSTRUYENDO LA
BATALLA DE TUCUMAN” que será producido por Silvina Correa con DNI ___________ y dirigido
por Nicolas Yacumo con DNI 24.870.163.

En la ciudad de San Miguel de Tucumán, Argentina, a 22 de Julio de 2011

Firma

Aclaración