Seksi RS dan Pembinaan UPTD 1

PETUNJUK TEKNIK (JUKNIS)
PROSES KEPERAWATAN NANDA I, NIC & NOC
NANDAI (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION
INTERNATIONAL), NIC (NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION) DAN NOC
(NURSING OUTCOME CLASSIFICATION)

Kemajuan dunia keperawatan pada saat ini telah memicu para perawat baik di
dalam dan luar negeri untuk mencoba memahami berbagai model asuhan
keperawatan untuk bisa digunakan dalam setting klinik. Dalam prakteknya, perawat
menggunakan proses keperawatan ketika melakukan asuhan perawatan pada pasien.
Pada umumnya muncul kesimpangsiuran pemahaman mengenai perbedaan atau
kaitan antara proses perawatan, NANDA-I, NIC dan NOC. Makalah ini akan mencoba
menjelaskan kepada pembaca sekalian mengenai proses keperawatan yang kemudian
dikaitkan dengan NANDA-I, NIC dan NOC.
1. Proses Keperawatan
Keperawatan sebagai proses diperkenalkan sejak tahun 1955 oleh Hall dan pada
tahun 2004 proses keperawatan ditetapkan sebagai series of steps oleh ANA
(American Nursing Association) (Wilkinson, 2007).
Proses keperawatan kemudian dipahami sebagai:
a. Cara berpikir dan bertindak yang special (khusus).
b. Pendekatan yang sistematik, kreatif untuk mengidentifikasi, mencegah dan
mengatasi masalah kesehatan yang actual dan potensial untuk mengidentifikasi
kekuatan pasien dan untuk mendukung kesejahteraan.
c. Kerangka kerja dimana perawat menggunakan pengetahuan dan ketrampilan
untuk mengekspresikan “human caring” (Wilkinson, 2007).
Kaitan antara proses keperawatan dengan nursing model (berbagai model/teori
keperawatan) :
a. Mempengaruhi penggunaan dari nursing process.
b. Membantu menjelaskan keunikan dari perawat dalam tempatnya di dalam tim
multidisiplin.

Bidang Pelayanan Kesehatan | Dinas Kesehatan

Seksi RS dan Pembinaan UPTD 2

c. Teori berdasarkan pada nilai dan asumsi mengenai health, patient, perawatan
dan lingkungan.
d. Setiap teori menggambarkan konsep di atas dan menjelaskan bagaimana satu
dengan yang lain berkaitan (Wilkinson, 2007).
Adanya berbagai macam nursing model kemudian akan memunculkan beberapa
macam definisi tentang keperawatan, dan juga cara pendekatan dari masing masing
model mempengaruhi penggunaan proses keperawatan. Salah satu contoh
pengaruh nursing model dalam proses keperawatan adalah adanya perbedaan
dalam hal pengkajian, misalnya pengkajian di psikiatri akan mempunyai beberapa
fokus yang berbeda dengan pengkajian dalam lingkup medikal bedah atau
komunitas (Stuart & Laraia, 2001).
2. Kaitan Proses Keperawatan dengan NANDA-I, NIC dan NOC
Proses perawatan merupakan suatu cara berpikir dan bertindak yang
spesial (khusus) dalam melakukan asuhan keperawatan. Dalam proses
keperawatan, terdapat beberapa tindakan yang saling berkaitan antara satu dengan
yang lain yaitu: assessment (pengkajian), diagnosis (penentuan diagnosa),
perencanaan hasil (planning : outcome), perencaan intervensi (planning:
intervention), pelaksanaan (implementation) dan evaluasi (evluation) (Wilkinson,
2007).
Pada prakteknya kegiatan proses keperawatan di atas tidaklah selalu
berurutan tetapi bisa dikerjakan pada waktu bersamaan (overlapping).
Dimanakah posisi NANDA-I, NIC dan NOC dalam proses keperawatan?
Pada dasarnya NANDA-I adalah merupakan label diagnostic (berada pada
fase penentuan diagnosa), NIC merupakan Klasifikasi intervensi keperawatan
(berada pada fase Planning: intervensi) dan NOC adalah merupakan klasifikasi
outcome (berada pada fase planning: outcome). Pada saat ini label diagnostic tidak
hanya dapat dirujuk kepada NANDA-I tetapi juga bisa merujuk kepada label
diagnostic : GORDON’s nursing diagnosis atau ICNP yang dikeluarkan oleh
International Council of Nursing Process (ICNP, 2005).
Nursing ditunjukkan oleh gambar berikut ini (Wilkinson, 2007) :
2.1. Assessment Phase
Kegiatan dalam pengkajian dibagi dalam empat hal, yaitu mengumpulkan data,
memvalidasi data, mengorganisir data dan mencatat data.
a. Mengumpulkan data (Wilkinson, 2007).
Data yang didapatkan dapat dikelompokkan dalam :

Seksi RS dan Pembinaan UPTD 3

1). Subjective data : cover data/symptoms
Merupakan data yang tidak bisa di ukur atau diobservasi, contohnya:
pemikiran klien, dll. Data subyektif bisa juga didapatkan dari Significant
Others atau dari petugas kesehatan yang lain. Data ini hanya bisa
didapatkan dari apa yang klien sampaikan pada perawat.
2). Objective data : overt data/signs
Adalah data yang bisa dideteksi oleh orang lain selain klien, biasanya
didapatkan dengan cara melakukan observasi atau memeriksa klien.
Contoh data obyektif adalah nadi, warna kulit, urin output, dan hasil
diagnosa misalnya X-Ray.
Pengkajian dibedakan antara pengkajian awal dan pengkajian lanjutan
Pada dasarnya pengkajian awal merupakan pengkajian pada awal
masuk, biasanya adalah berisi data base, dan merupakan pengkajian
lengkap. Pengakajian Lanjutan merupakan pengkajian focus yang
berfokus pada masalah, aktifitas atau perilaku spesifik dan bisa juga
pengkajian yang datanya digunakan untuk mengevaluasi pencapaian
hasil dan penyelesaian masalah.
Pengumpulan data dilakukan dengan berbagai cara yaitu antara lain
dengan observasi, wawancara dan pengkajian fisik. Sedangkan data
yang dikaji meliputi aspek biologi, psikologi, social, spiritual dan cultural.
b. Memvalidasi data (Wilkinson, 2007)
Memvalidasi data artinya mengecek kembali data untuk klarifikasi. Validasi
data dilakukan pada kondisi sebagai berikut :
1). Data subyektif dan obyektif tidak sinkron.
2). Statement klien berbeda pada waktu pengkajian yang berbeda.
3). Data tampak sangat tidak normal.
4). Adanya faktor yg mempengaruhi pada waktu melakukan pengukuran
misalnya frekuensi nafas bayi yang sedang menangis.
c. Mengorganisir data (Wilkinson, 2007)
Data yang telah didapatkan perlu diorganizier berdasarkan kerangka kerja
dengan menggunakan model keperawatan (nursing model). Beberapa
contoh nursing model adalah sebagai berikut :
1). Gordon’s functional health patterns framework : common patterns
behavior that contribute to health, quality of life, and achievement of
human potential.

Seksi RS dan Pembinaan UPTD 4

2). Orem’s self care model : patient’s abilities to perform self care to maintain
life, health and well being.
3). Roy’s adaptation model : patterns indicating the clients’s ability to adapt
in one of four modes: psychological, self-concept, social role, and
interdependence.
4). Maslow’s hierarchy of Needs (non nursing model)
5). Stuart Adaptation Model – adalah merupakan model penanganan psikiatri
yang membagi pasien dalam beberapa tahap penanganan yaitu krisis,
akut, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan. (Stuart & Laria, 2001).
Model ini sangat tepat digunakan dalam keperawatan jiwa karena
memberikan arahan untuk penanganan pasien dengan masalah
psikiatrik. Model ini juga mengarahkan apa data spesifik dalam
keperawatan jiwa yang perlu di kaji dan juga menggunakan NANDA-I
sebagai rujukan label diagnostic.
d. Mencatat Data (Wilkinson, 2007)
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pencatatan hasil
pengkajian adalah :
1). Data subyektif dituliskan dengan menuliskan kata-kata klien dengan
menggunakan “…” atau menggunakan paraphrase tanpa menggunakan
“…”.
2). Catat cues dan bukan inference (cues adalah apa yang klien ceritakan,
apa yang anda lihat, apa yang anda dengar, rasakan, bau dan ukur),
sedangkan inference berarti penilaian atau apa arti dari cues)
3). Hindari menggunakan kata umum misalnya good, normal, adekuat,
tolerated well.
2.2. Diagnosis Phase (NANDA-I).
Istilah diagnose keperawatan pertama kali muncul dalam literature
keperawatan pada 1950 an yang menggambarkan fungsi dari professional
perawat (McManus, 1951 cit. Wilkinson, 2007). Kemudian pada 1973 ANA
memasukkan diagnosa keperawatan sebagai aktifitas keperawatan yang
penting sebagai fungsi yang diakui dari professional perawat .
Beberapa hal yang perlu dimengerti oleh perawat mengenai terminology
diagnosis adalah :

2007). Nursing Diagnosis Adalah merupakan kesimpulan dari status kesehatan pasien dan merupakan produk dari aktifitas ‘diagnosis’. tetapi ada juga diagnostic label yang dibuat oleh Gordon. Kegiatan dalam fase diagnosa adalah (Wilkinson. e. Hubungan antara diagnosa keperawatan dengan respon manusia (human respon). Umumnya perawat menggunakan NANDA-I sebagai diagnostic label. atau ICNP®. Perlu dimengerti bahwa suatu stressor bisa menyebabkan banyak respon yang mungkin bisa berupa respon yang membantu atau respon yang berbahaya atau merusak (Wilkinson. (Wilkinson. 2007) : a. Collaborative Problems. Diagnostic Label Merupakan daftar standar penulisan nursing diagnosis. Actual. Potential and Possible Nursing Diagnoses. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 5 a. c. c. Tujuan dari adanya diagnosa adalah untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam hal (Wilkinson. b. sistemik. d. Diagnosa keperawatan didasarkan kepada respon manusia terhadap berbagai macam kejadian atau stressor misalnya penyakit atau cedera. psikologi. misalnya tingkat sel. Medical Problems. Wellness Diagnoses. Dalam hal ini diagnosa keperawatan biasa berada pada level whole person. organis atau secara keseluruhan (whole person). 2007). Stressor ini bisa berasal dari biologi. 2007) : a. Respon manusia terjadi dalam berbagai tingkatan. Strengths. Interpreting Dilakukan dengan mengidentifikasi hasil pengkajian dan kemudian dilanjutkan dengan mengumpulkan gejala atau tanda yang mungkin menjadi . social dan spiritual atau bahkan dari treatment. Diagnosis Adalah merupakan fase kedua dalam proses keperawatan dan merupakan proses yang digunakan untuk menginterpretasikan data untuk membuat kesimpulan dan membuat nursing diagnosis b.

bisa berasal dari biologi. Kegiatan selanjutnya dalam menginterpretasi data di sini adalah dengan menarik kesimpulan mengenai status kesehatan saat ini dan menentukan etiologi dan mengkategorikan masalah yang ada. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 6 satu kelompok dan kemudian melihat pola dan hubungan satu tanda dan gejala dengan yang lainnya. situasi yang berkaitan dengan masalah misalnya hal yang mempengaruhi. Verify Kesimpulan yang telah dibuat diverifikasi dengan pasien (kecuali pasien yang tidak sadar atau hampir meninggal). Label bisa digunakan sebagai PROBLEM/masalah atau ETIOLOGI/penyebab. c. Tidak semua batasan karakteristik perlu ada untuk bisa menggunakan label sebagai diagnose. Defining Characteristic (Batasan karakteristik) adalah tanda (data subyektif dan obyektif) yang mengindikasikan adanya label diagnosa. d. social. Label Label untuk diagnosa keperawatan menggunakan system klasifikasi (taxonomy). NANDA. menyebabkan. b. Relate or Risk Factors adalah semua kondisi. Untuk mempermudah pencocokan data pengkajian dengan NANDA-I. c. Untuk diagnosa actual batasan karakteristik adalah tanda dan gejala. b. antara lain dengan menggunakan NANDA-I. Definition adalah mengekspresikan dengan tepat dan jelas mengenai kealamiahan diagnosa dan membedakan label dengan yang lain. penulis telah menerbitkan sebuah buku dengan judul Fast Methods of formulating nursing diagnoses: Cara cepat merumuskan diagnosa keperawatan (2006) dimana dalam buku ini terdapat semua kata yang terdapat dalam NANDA 2005 yang akan memberikan petunjuk kepada kita untuk mengetahui dimana posisi data tersebut dalam diagnosa NANDA. treatment. psikologi. Cara memilih label diagnosa adalah dengan mencocokkan gejala dan tanda yang didapatkan dari pengkajian dengan definisi dan batasan karakteristik yang ada dalam NANDA-I. Untuk itulah perlu adanya bahasa keperawatan yang sama. . developmental. Label adalah kata atau frase yang menggambarkan kesehatan klien.I mempunyai susunan sebagai berikut : a.

Menggunakan “Secondary to” or 2. 2). Record (Wilkinson. R/t = Related to (merupakan penghubung antara P dan E). Format dasar (P r/t E) (2 statement) = Two-Part statement Contoh : Problem (r/t) Etiology Situational low sel-esteem (r/t) Rejections Noncompliance (discharge procedure) (r/t) Unresolved anger delay discharge b. Etiologi bisa dibagi dalam dua statemen dengan menggunakan dengan kata “Secondary to” or 2. symptom) Format ini direkomendasikan pada saat anda pertama kali belajar menulis diagnosa keperawatan. Beberapa hal dibawah ini perlu dimengerti sebelum memahami cara penulisan diagnosa keperawatan. . Beberapa aturan modifikasi pada etiologi adalah sebagai berikut: 1). 3). 4). etiology.M. Cara penulisan diagnosa actual.0. 1). 2007) Pencatatan/penulisan diagnosa dilakukan berdasarkan beberapa aturan berikut ini. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 7 e.S (P. antara statemen satu dengan yang yang lainnya. Probleme (P).0.E. Symptom and Sign (bisa juga dituliskan dalam bentuk subjective (S) dan Objective (O). Kata setelah secondary to biasanya merupakan patofisiologi atau proses penyakit.S format = Problem. Format P.B) setelah etiologi dan diikuti dengan sign and symptoms dari pasien. a. Jika anda menggunakan metode ini anda perlu menambahkan as manifested by (A. “Unknown etiology” Perawat membuat diagnosa pada saat terdapat batasan karakteristik tetapi perawat mungkin belum tahu apa penyebab atau factor yang berkontribusi terhadap timbulnya masalah.E. Contoh penulisan diagnosa keperawatan dengan menggunakan secondary to : Risk for impaired skin integrity r/t decreased peripheral circulation 2 0 diabetes. 2). Etiology (E).

Format diagnosa keperawatan yang terdiri dari 1 statement (Problem saja tanpa Etiologi dan lainnya). Post-trauma syndrome. 6). Beberapa NANDA label sudah sangat spesifik sehingga mungkin tidak memerlukan etiologi dalam statement diagnostiknya. Format diagnosa keperawatan yang terdiri dari 3 – 4 statemen Pada dasarnya modifikasi diagnosa keperawatan yang mempunyai 3-4 statemen merupakan penambahan statemen pada problem dan atau pada related factors. Death anxiety. 5). Contoh diagnosa yang dapat menggunakan format 1 statement : 1). 2). Rape-trauma syndrome. Diagnosa keperawatan yang biasanya mempunyai etiologi yang komplek yaitu: Decisional conflict or Chronic Low Self-esteem Contoh statement diagnosa: Chronic Low Self-esteem r/t complex factors c. 4). Seksi RS dan Pembinaan UPTD 8 Contoh penulisan diagnosa dengan menggunakan format “unknown etiology”: “Noncompliance (medication regimen) r/t unknown etiology. Diagnosa yang biasanya menggunakan satu statement adalah : Wellness diagnoses. Impaired environmental interpretation syndrome. Apabila anda berpikir bahwa anda tahu etiologi tetapi anda masih merasa perlu data lagi untuk memastikan. maka anda perlu menggunakan frase “possible related to”. Relocation stress syndrome. “Complex etiology” Apabila anda menemukan bahwa etiologi dari masalah terlalu banyak atau kompleks maka anda bisa menuliskan etiologi dengan ‘complex factors’. Contoh penulisan diagnose : Noncompliance (medication regiment) possibly r/t unresolved anger about diagnosis 3). Disuse syndrome. . Contoh diagnosa keperawatan yang terdiri dari 3 statemen: d. 3).

Bentuk bisa berupa 1 statement. Format hanya Problem + Etiology. a. Penulis mencoba mencermati masalah-masalah kolaborasi dalam keperawatan jiwa yaitu misalnya efek dari ECT dan efek dari pengobatan tranquilizer yang mungkin menjadi etiologi untuk diagnosa Risk for Falls (Resiko jatuh). 3 statement. Etiologi untuk masalah kolaboratif biasanya dituliskan dengan mencantumkan penyakit. e. d. tetapi perawat bisa mencermati beberapa treatment yang mungkin menyebabkan respon pasien yang perlu diintervensi oleh perawat. Disturbed thought process possible r/t unfamiliar surrounding c. Tidak bisa menggunakan format P. Possible Low self-esteem r/t unknown etiology Cara Penulisan Collaborative Problems Masalah kolaboratif adalah komplikasi dari penyakit.E. 8). 9). Untuk kasus ini. c. masalah kolaboratif tidak terlalu banyak. Defensive coping. Possible Situational Low Self-esteem r/t loss of job and rejection by family b. Unilateral neglect. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 9 7). treatment atau patologis. Latex Allergy response. Kata ‘possible’ ini bisa digunakan sebelum Problem atau sebelum penulisan etiologi. . Contoh : a. diagnosa yang dituliskan dengan menambah kata ‘possible’. tes atau treatment dimana perawat tidak bisa menangani secara mandiri. multiple etiologi. Etiologi didapatkan dari Risk factors (Faktor resiko). b. Dalam keperawatan jiwa.S. Decreased cardiac output. Cara Penulisan Diagnosa Potensial (Resiko). Diagnosa resiko (potensial) didiagnosa dengan melihat adanya faktor resiko dan bukan batasan karakteristik. 10). Cara Penulisan Possible Nursing Diagnoses Adalah diagnosa yang diangkat apabila perawat masih perlu mencari data lain karena data yang ada tidak cukup untuk menjadi salah satu statement (baik problem atau etiologi).

a. NOC (2004) terdiri dari 330 outcomes yang terbagi dalam tujuh domains (Moorhead. Contoh statemen diagnose : Risk for falls r/t administering tranquilizer Dalam diagnosa kolaboratif. Outcome Phase . Contoh penulisan NOC : Aggression self control. that is measured along a continuum in response to nursing intervention” (Moorhead. 25). 2004) : a. Label: the broadly state. f.E. Perceived health. A definition: concrete.3. Functional health b. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 10 Tugas perawat untuk masalah kolaborasi adalah prevention dan observasi. Johnson & Maas. 140110 Identify when angry (5: consistently demonstrated). g. Psychosocial health d. Johnson & Maas. c. d. 2004). or perception.The Nursing Outcomes Classification (NOC) NOC adalah ‘istilah’ standar untuk menggambarkan outcomes pasien. Johnson & Maas. family or community state. p. 2004. b. Community health Component of NOC (Moorhead. Physiological health c. Family health. 2. observable. Pengertian NOC : An outcome is “an individual. behaviors and states that can be used to evaluate patient status. . pasien tidak mempunyai Sign and Symptoms (karena tugas perawat mendeteksi apakah sign dan symptom tersebut muncul atau tidak) sehingga masalah kolaboratif tidak bisa menggunakan format P.S. List of indicators. Health knowledge and behavior e. behavior. Measurement scale: a five-point measurement scale is used to evaluate patient staus on each indicator Cara menggunakan NOC adalah dengan membandingkan nilai status dari setiap indicator sebelum dan setelah dilakukan intervensi.

Planning : Intervention . Aktivitas Cara menggunakan NIC adalah dengan memilih aktifitas yang tepat untuk mencapai outcome yang diharapkan. Kontrol diri terhadap agresi. & Dochterman. Independent (autonomous) intervention: intervensi dilakukan dengan melakukan nursing orders dan sering juga sering juga digabungkan dengan order dari medis. Basic physiological b.Nursing Intervention Classification (NIC). Dependent interventions: dilaksanakan dengan mengikuti order dari pemberi perawatan kesehatan lain 2). Complex physiological c. implementasi pelaksanaan kegiatan dibagi dalam beberapa kriteria yaitu: 1). ditandai dengan kemampuan mengidentifikasi kapan saat marah (ditunjukkan secara konsisten) 2. Behavior d. NIC merupakan klasifikasi intervensi keperawatan yang dibuat untuk menyeragamkan bahasa intervensi yang dilakukan oleh perawat. Implementasi Phase (Wilkinson. Butcher. Domain of NIC (Bulechek. Family f. Label b.5. Safety e. Hal-hal yang dilakukan dalam implementasi yang bisa dilakukan oleh perawat terdiri dari : a. 2008). 2. & Dochterman. Definisi c. Butcher. .4. Do (melakukan). Seksi RS dan Pembinaan UPTD 11 Penulisan secara tradisional. setiap NIC terdiri dari : a. Health system g. Collaborative (interdependent): interventions yang dilaksanakan dengan professional kesehatan yang lain 3). 2008) a. 2007). NIC edisi ke empat terdiri dari 514 intervention dan edisi ke lima (2008) terdiri dari 542 aktifitas (mempunyai sekitar 12000 aktifitas) (Bulechek. Community Komponen NIC.

2007).6. b. Fase evaluasi (Wilkinson. planning: outcome. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 12 b. Record (mencatat). Delegate (mendelegasikan): pelaksanaan order bisa didelegasikan hanya saja ada beberapa tanggung jawab yang perlu dicermati oleh pemberi delegasi yaitu apakah tugas tersebut tepat untuk didelegasikan. pencatatan bisa dilakukan dengan berbagai format tergantung pilihan dari setiap institusi. apakah komunikasi tepat dilakukan dan apakah ada supervisi atau pengecekan kerja. c. c. . Evaluasi nursing proses dilakukan dengan mereview fase assessment. 2. Evaluasi patient outcomes dilakukan dengan mereview indicator outcome. Kegiatan dalam fase evaluasi meliput evaluasi patient outcomes dan nursing process. diagnosis. nursing order dan implementation. a.

trauma istirahat dan napas dalam □ Obstruksi jalan nafas : Indikator : □ Posisikan pasien untuk spasme jalan nafas. tidak □ Berikan antibiotik. □ Orthopneu rentang normal. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 13 THE NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA). □ Respiratory status : □ Berikan O2 (L/mnt & hiperplasia dinding Airway patency metode). alveolus. □ Auskultasi suara nafas. bronkus. Inhalasi. mudah. □ Cyanosis ada suara nafas □ Atur intake untuk cairan □ Kelainan suara nafas abnormal) mengoptimalkan (rales. wheezing) □ Mampu keseimbangan. sekresi bronkus. tidak ada tambahan pursed lips) □ Berikan bronkodilator : DS : □ Menunjukkan jalan □ Monitor status □ Dispneu nafas yang paten (klien hemodinamik tidak merasa tercekik. □ Mendemonstrasikan memaksimalkan ventilasi sekresi tertahan. asma. □ Berikan pelembab udara DO : irama nafas. Suction. tidak efekotif atau mencegah faktor yang status O2 tidak ada penyebab. □ Pertahankan hidrasi yang □ Produksi sputum □ Saturasi O2 dalam adekuat untuk □ Gelisah batas normal mengencerkan sekret □ Perubahan frekuensi dan □ Foto thorak dalam batas □ Jelaskan pada pasien dan irama nafas normal keluarga tentang penggunaan peralatan : O2. nafas yang bersih. frekuensi Kassa basah NaCl □ Penurunan suara nafas pernafasan dalam lembab. dyspneu (mampu batuk atau suction adanya eksudat di mengeluarkan sputum. □ Respiratory status : □ Pastikan kebutuhan oral/ □ Infeksi. disfungsi Ventilation tracheal suctioning. neuromuskular. alergi jalan □ Aspiration Control □ Anjurkan pasien untuk nafas. □ Kesulitan berbicara mengidentifikasikan dan □ Monitor respirasi dan □ Batuk. adanya benda bernafas dengan catat adanya suara asing di jalan nafas. batuk efektif dan suara □ Lakukan fisioterapi dada banyaknya mukus. tidak jika perlu adanya jalan nafas ada sianosis dan □ Keluarkan sekret dengan buatan. . NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC) DAN NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC) Diagnosa Rencana Keperawatan Keperawatan Outcome Intervention Bersihan Jalan Nafas Tidak NOC : NIC : Efektif.

□ Monitor pola nafas. frekuensi □ Pertahankan jalan nafas □ Menggunakan otot pernafasan tambahan pernafasan dalam yang paten. keseimbangan. berlangsung sangat □ Tanda Tanda vital □ Monitor adanya lama dalam rentang kecemasan pasien □ Penurunan kapasitas normal (tekanan terhadap oksigenasi. vital. □ Injuri tulang belakang dyspneu (mampu □ Berikan bronkodilator. tidak ada catat adanya suara □ Obesitas sianosis dan tambahan. pernafasan Indikator : □ Keluarkan sekret □ Hipoventilasi sindrom □ Mendemonstrasikan dengan batuk atau □ Nyeri batuk efektif dan suction. □ Ajarkan bagaimana batuk efektif. □ Respirasi 11 . □ Disfungsi Neuromuskuler bersih. mampu □ Dyspnea NaCl Lembab. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 14 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Pola Nafas Tidak Efektif.24 pernafasan). bernafas dg mudah. nadi. hipoventilasi. □ Monitor vital sign. □ Kecemasan suara nafas yang □ Auskultasi suara nafas. hidung □ Penurunan pertukaran tercekik. □ Berikan pelembab mengeluarkan DS : udara Kassa basah sputum. irama dan secret trakea. □ Orthopnea rentang normal. . udara per menit nafas. □ Perusakan/pelemahan Airway patency □ Pasang mayo bila perlu muskulo-skeletal □ Vital sign Status □ Lakukan fisioterapi □ Kelelahan otot dada jika perlu. □ Observasi adanya □ Pernafasan pursed-lip tidak ada suara tanda tanda □ Tahap ekspirasi nafas abnormal). □ Nafas pendek □ Atur intake untuk cairan tidakada pursed mengoptimalkan lips). NOC : NIC : □ Hiperventilasi □ Respiratory status : □ Posisikan pasien untuk □ Penurunan Ventilation memaksimalkan energi/kelelahan □ Respiratory status : ventilasi. □ Informasikan pada kali/menit pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. inspirasi/ekspirasi (klien tidak merasa □ Bersihkan mulut. DO : □ Menunjukkan jalan □ Penurunan tekanan □ Monitor respirasi dan nafas yang paten status O2. darah.

. □ Hypoxia. normal. Inhalasi). distress pernafasan. intercostal. peningkatan ventilasi □ Berikan bronkodilator. □ Hipoksemia. kussmaul. NOC : NIC : □ Ketidakseimbangan □ Respiratory Status : □ Posisikan pasien untuk perfusi ventilasi. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 15 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Gangguan Pertukaran Gas. □ Monitor pola nafas : □ Hiperkarbia. hiperventilasi. □ Takikardi. ada sianosis dan tambahan. □ Sakit kepala ketika □ Auskultasi suara nafas. elektrolit dan ststus mental. Elektrolit □ Lakukan fisioterapi dada kapiler-alveolar. □ Warna kulit abnormal mampu bernafas □ Monitor suara nafas. □ AGD abnormal. □ Perubahan membran □ Keseimbangan asam □ Pasang mayo bila perlu. □ Monitor TTV. □ Atur intake untuk cairan □ Penurunan CO2 □ Memelihara kebersihan mengoptimalkan paru paru dan bebas keseimbangan. □ Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2. bangun. □ Ph arteri abnormal. AGD. takipenia. status O2. tidak penggunaan otot □ Kebingungan. (pucat. mengeluarkan sputum. tidak adanya ventilasi dan abnormal. ada pursed lips). irama dan denyut jantung. kehitaman). tidak seperti dengkur. Basa. Gas exchange memaksimalkan ventilasi. □ Gangguan penglihatan.amati kesimetrisan. □ Mendemonstrasikan tambahan. □ Auskultasi bunyi jantung. batuk efektif dan suara dada. Indikator : catat adanya suara □ Dyspnoe. rentang normal. ventilation □ Keluarkan sekret dengan DS : □ Vital Sign Status batuk atau suction. □ Frekuensi dan □ Status neurologis dalam catat area penurunan / kedalaman nafas batas normal. jumlah. □ Mendemonstrasikan □ Catat pergerakan □ Iritabilitas. □ Tanda tanda vital dalam bradipena. nafas yang bersih. □ Respiratory Status : jika perlu. □ Auskultasi suara nafas. biot. □ Observasi sianosis khususnya membran mukosa. □ Keletihan. □ AGD dalam batas cheyne stokes. DO : adekuat. suara tambahan. dan oksigenasi yang □ Barikan pelembab udara. Suction. retraksi otot dyspneu (mampu supraclavicular dan □ Sianosis. dari tanda tanda □ Monitor respirasi dan □ Hiperkapnia. dengan mudah.

verbal adanya masalah. penyakit. dengan kesehatan lainnya. □ Kowledge : health dan keluarga. pemahaman tentang dengan cara yang penyakit. □ Jelaskan patofisiologi kurangnya keinginan dari penyakit dan untuk mencari informasi. Behavior. pengetahuan pasien informasi yang salah. □ Kowlwdge : disease □ Kaji tingkat interpretasi terhadap process. Indikator : bagaimana hal ini tidak mengetahui □ Pasien dan keluarga berhubungan dengan sumber-sumber menyatakan anatomi dan fisiologi. . □ Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. □ Diskusikan pilihan terapi atau penanganan. DS : prognosis dan □ Gambarkan tanda dan □ Menyatakan secara program pengobatan. NOC : NIC : □ Keterbatasan kognitif. perilaku tidak sesuai. gejala yang biasa □ Pasien dan keluarga muncul pada penyakit. □ Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan. mampu melaksanakan dengan cara yang prosedur yang tepat. dengan cara yang tepat. kondisi. cara yang tepat. dengan cara yang tepat. tepat. □ Pasien dan keluarga yang tepat. mampu menjelaskan □ Identifikasi kembali apa yang kemungkinan dijelaskan perawat/tim penyebab. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 16 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Kurang Pengetahuan. DO : dijelaskan secara □ Gambarkan proses □ Ketidakakuratan benar. □ Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara mengikuti instruksi. □ Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat. informasi.

□ Aspiration control. □ Pasien mampu □ Gangguan menelan. □ Klien dapat bernafas □ Monitor status paru. tidak ada suara nafas abnormal. reflek dalam lambung. gastrointestinal. □ Naikkan kepala 30- 45 derajat setelah makan. atas. □ Cek nasogastrik menelan. tidak □ Pelihara jalan nafas. residu masih □ Penurunan motilitas □ Jalan nafas paten. kesadaran. irama. NOC : NIC : DO : □ Respiratory Status : □ Monitor tingkat □ Peningkatan tekanan Ventilation. □ Haluskan obat sebelumpemberian. banyak. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 17 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Risiko Aspirasi. □ Penekanan reflek batuk dan mampumelakukan □ Hindari makan kalau dan gangguan reflek. □ Peningkatan residu dengan mudah. diperlukan. kesadaran. tanpa terjadi aspirasi. batuk dan □ Elevasi tubuh bagian □ Swallowing Status. sebelum makan. frekuensi □ Lakukan suction jika □ Menurunnya fungsi pernafasan normal. kemampuan □ Penurunan tingkat Indikator : menelan. mengunyah □ NGT. sfingter esofagus. oral hygiene. lambung. . mudah bernafas. tidak □ Potong makanan merasa tercekik dan kecil kecil.

nadi. □ Monitor hidrasi seperti turgor kulit. □ Kelola antibiotik. nadi dan RR. dan Hct. dan RR. diatas rentang normal. □ Monitor TD. □ Monitor suhu □ Peningkatan sesering mungkin. □ Takikardi. DO : □ Tidak ada perubahan □ Monitor penurunan □ Kenaikan suhu tubuh warna kulit dan tidak tingkat kesadaran. □ Dehidrasi. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 18 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Hipertermia. □ Serangan atau konvulsi nyaman. suhu. □ Monitor intake dan □ Kulit kemerahan. □ Nadi dan RR dalam □ Monitor tekanan rentang normal. Hb. ada pusing.5 . □ Suhu 36. □ Catat adanya fluktuasi tekanan darah. □ Pertambahan respirasi □ Berikan anti piretik. □ Tingkatkan sirkulasi udara. intravena. (kejang). darah. rate. output. Thermoregulasi.5 oC. suhu kulit. □ Kulit teraba panas/ □ Berikan cairan hangat. Indikator : □ Monitor warna dan □ Aktivitas yang berlebih. □ Selimuti pasien. □ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.37. □ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila. kelembaban membran mukosa). metabolisme. merasa □ Monitor WBC. NOC : NIC : □ Penyakit/ trauma. .

Seksi RS dan Pembinaan UPTD 19 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC : kurang dari kebutuhan tubuh. □ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan. □ Yakinkan diet yang dimakan psikologis atau ekonomi. □ Denyut nadi lemah. □ Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi. Hb dan □ Konjungtiva pucat. kusam. dibutuhkan pasien. □ Monitor turgor kulit. tindakan tidak selama jam □ Rontok rambut yang makan. DO : □ Jadwalkan pengobatan dan □ Diare. berlebih. □ Monitor kekeringan. . □ Hemoglobin. kemerahan. □ Monitor lingkungan selama makan. Indikator : mengandung tinggi serat □ Albumin serum. □ Jumlah limfosit. □ Monitor pucat. □ Anjurkan banyak minum □ Pertahankan terapi IV line. BB dan gula darah. karena faktor biologis. hiperemik. □ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. □ Nutritional status: □ Kaji adanya alergi makanan. □ Total iron binding □ Monitor adanya penurunan □ Rasa penuh tiba-tiba capacity. kalori dan nutrisi yang □ Weight Control. hipertonik papila lidah dan cavitas oval. total protein. □ Ajarkan pasien bagaimana □ Nyeri abdomen. □ Kurang nafsu makan. □ Monitor intake nuntrisi. untuk mencegah konstipasi DS : □ Pre albumin serum. □ Monitor mual dan muntah. □ Hematokrit. □ Ketidakmampuan untuk Adequacy of nutrient. □ Catat adanya edema. dan kekeringan jaringan konjungtiva. □ Kolaborasi dengan ahli gizi memasukkan atau □ Nutritional Status : untuk menentukan jumlah mencerna nutrisi oleh food and Fluid Intake. □ Kelola pemberan anti emetik. harian. membuat catatan makanan □ Muntah. setelah makan. □ Kejang perut. kadar Ht. rambut □ Bising usus berlebih.

dalam batas normal.1 jam. batas normal. mental. penurunan tanda dehidrasi. □ Pasang kateter jika perlu. □ HMT meningkat. sesuai dengan retensi □ Membran mukosa/kulit □ Tekanan darah. □ Penurunan turgor dengan usia dan □ Monitor hasil lab yang kulit/lidah. Hmt . □ Berikan penggantian meningkat. Food and Fluid □ Monitor status hidrasi Intake.100 meningkat. Indikator : tekanan darah □ Mempertahankan ortostatik). dalam batas normal. penurunan tekanan □ Tidak ada tanda □ Monitor vital sign setiap darah. tidak ada rasa haus □ Berikan cairan oral. baik. □ Haus. NOC : NIC : □ Kehilangan volume □ Fluid balance. □ Kehilangan berat badan □ Jumlah dan irama □ Dorong keluarga untuk secara tiba-tiba. □ Persiapan untuk tranfusi. tanda cairan berlebih □ pH urin dalam batas muncul meburuk. (kelembaban membran DS : mukosa. . Hb. normal. □ Monitor intake dan urin output setiap 8 jam. jika DO : urine output sesuai diperlukan. intravena adekuat. □ Pertahankan catatan cairan secara aktif. □ Monitor status nutrisi. BJ urine normal. intake dan output yang □ Kegagalan mekanisme □ Nutritional Status : akurat. membran cairan IV. □ Perubahan status mukosa lembab. volume/tekanan nadi. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 20 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Defisit Volume Cairan. □ Peningkatan denyut nadi. □ Elektrolit. suhu tubuh osmolalitas urin. Elastisitas turgor □ Kolaborasi pemberian □ Pengisian vena menurun. pengaturan. cc/jam). □ Konsentrasi urine yang berlebihan. □ Hydration. Hmt □ Kolaborasi dokter jika □ Kelemahan. nadi adekuat. cairan (BUN . □ Orientasi terhadap nasogatrik sesuai □ Temperatur tubuh waktu dan tempat output (50 . BB. makan. pernapasan dalam membantu pasien □ Penurunan urine output. kering. total protein). albumin. nadi. □ Atur kemungkinan □ Intake oral dan tranfusi. kulit baik. 15 menit .

Seksi RS dan Pembinaan UPTD 21 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Kelebihan Volume Cairan. singkat. cairan (cracles. atau bingung □ Berikan diuretik kecemasan. osmolalitas urin). NOC : NIC : □ Mekanisme pengaturan □ Electrolit and acid □ Pertahankan catatan melemah. dibanding output. sesuai interuksi. nafas. yang akurat. □ Asupan berlebihan tidak ada □ Monitor vital sign. CVP . □ Hydration. DBN □ Monitor masukan □ Oliguria. □ Kolaborasi pemberian obat. . distensi vena nafas. □ Monitor tanda dan gejala dari odema. output □ Kaji lokasi dan luas atau crakles). □ Terbebas dari distensi retensi/ kelebihan □ Perubahan pada pola vena jugularis. kecemasan □ Monitor status nutrisi. kegelisahan. □ Pasang urin kateter jika diperlukan. mental. effusion. intake dan output □ Asupan cairan □ Fluid balance. Hmt . □ Perubahan status kelelahan. nafas abnormal (Rales kapiler paru. berlebihan. □ Monitor berat badan. tekanan leher. orthopnoe. pleural jantung dan vital sign edema. azotemia. base balance. dyspneu/ortopneu □ Monitor indikasi □ Distensi vena jugularis. dyspnoe/sesak □ Memelihara tekanan edema. sesuai dengan retensi pada waktu yang efusi. □ Monitor elektrolit. asites). □ Bunyi nafas bersih. DO : Indikator : □ Monitor hasil lab yang □ Berat badan meningkat □ Terbebas dari edema. suara vena sentral. □ Terbebas dari makanan/cairan. anaskara cairan (BUN.

genitourinaria dalam kandung kencing trauma jaringan. NOC : NIC : □ Immune Status. nutrisi. dalam batas normal. hidup sehat. control. □ Menunjukkan perilaku umum. □ Imunosupresi. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 22 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Risiko infeksi. □ Berikan terapi antibiotik. □ Klien bebas dari tindakan □ Peningkatan paparan tanda dan gejala keperawatan. bila perlu. □ Monitor adanya luka. infeksi. □ Tingkatkan intake gangguan peristaltik). batas normal. peningkatan paparan □ Cuci tangan setiap lingkungan. □ Ganti letak IV perifer Leukopenia. menurunkan infeksi adekuat (kerusakan kulit. infeksi. □ Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam. □ Dorong masukan cairan. □ Pertahankan teknik isolasi kalau perlu. □ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. □ Menunjukkan sarung tangan □ Tidak adekuat kemampuan untuk sebagai alat pertahanan sekunder mencegah timbulnya pelindung. □ Pertahankan teknik Faktor-faktor risiko : □ Knowledge : Infection aseptif. dengan petunjuk □ Penyakit kronik. Indikator : sebelum dan sesudah □ Malnutrisi. panas. (penurunan Hb. □ Dorong istirahat. □ Prosedur Invasif. penekanan □ Jumlah leukosit dan dressing sesuai respon inflamasi). □ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi. □ Gunakan kateter □ Malnutrisi. □ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. intermiten untuk □ Pertahan primer tidak gastrointestinal. drainase. □ Status imun. □ Gunakan baju. . lingkungan patogen. □ Batasi pengunjung □ Kerusakan jaringan dan □ Risk control. □ Imonusupresi.

□ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. □ Toleransi aktivitas. □ Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang. NOC : NIC : □ Tirah Baring atau □ Self Care : ADLs. emosi. perubahan kelemahan. nadi kelelahan fisik dan emosi dan RR. psikologi dan social. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 23 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Intoleransi aktivitas. tekanan darah. krek. pucat. sesak nafas. aktivitas dan istirahat. antara suplei oksigen □ Berpartisipasi dalam □ Monitor nutrisi dan sumber dengan kebutuhan. □ Adanya dyspneu atau □ Monitor pola tidur dan ketidaknyamanan saat lamanya tidur/istirahat beraktivitas. pembatasan klien dalam □ Kelemahan □ Konservasi eneergi. □ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan. verbal adanya (ADLs) secara mandiri disritmia. kelelahan atau □ Keseimbangan diaporesis. □ Observasi adanya imobilisasi. □ Bantu klien untuk □ Perubahan ECG : mengidentifikasi aktivitas aritmia. yang mampu dilakukan. iskemia. □ Kolaborasikan dengan DO : Tenaga Rehabilitasi Medik □ Respon abnormal dari dalam merencanakan tekanan darah atau nadi progran terapi yang tepat. □ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai. □ Kaji adanya faktor yang □ Ketidakseimbangan Indikator : menyebabkan kelelahan. □ Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan. □ Monitor respon fisik. terhadap aktifitas. □ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas. secara berlebihan. pasien. aktivitas fisik tanpa energi yang adekuat. sosial dan spiritual. DS : □ Mampu melakukan □ Monitor respon kardivaskuler □ Melaporkan secara aktivitas sehari hari terhadap aktivitas (takikardi. hemodinamik). melakukan aktivitas. . □ Gaya hidup yang disertai peningkatan □ Monitor pasien akan adanya dipertahankan. menyeluruh. □ Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas. □ Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik.

□ Berhubungan dengan proses perbaikan kulit □ Memandikan pasien dengan perkembangan. □ Kaji lingkungan dan (obesitas. kemerahan. kekurusan). yang longgar. □ Menunjukkan granulasi. temperatur. □ Radiasi. □ Hindari kerutan pada □ Kelembaban. menimbulkan luka. formasi □ Gangguan pada bagian traktus. □ Integritas kulit yang posisi pasien) setiap dua □ Immobilitas fisik. □ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka. □ Perubahan sirkulasi. minyak/baby oil pada Internal : □ Tidak ada luka/lesi derah yang tertekan. □ Oleskan lotion atau □ Obat-obatan. hidrasi. mobilisasi pasien. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 24 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Kerusakan integritas kulit. □ Perubahan pigmentasi.warna cairan. □ Ajarkan pada keluarga □ Kerusakan lapisa kulit tentang luka dan (dermis). kelembaban kulit dan dimensi. kedalaman luka. (sensasi. □ Tonjolan tulang. mempertahankan □ Observasi luka : lokasi. NOC : NIC : Pressure Management Eksternal : □ Tissue Integrity : Skin □ Anjurkan pasien untuk □ Hipertermia atau and Mucous menggunakan pakaian hipotermia. tubuh. □ Perubahan status pada kulit. □ Perubahan status nutrisi berulang. □ Perubahan turgor perawatan alami. Membranes. pemahaman dalam pasien. restraint). □ Cegah kontaminasi feses dan urin. infeksi lokal. □ Monitor aktivitas dan metabolik. dipertahankan □ Monitor kulit akan adanya □ Usia yang ekstrim. pemberian diae TKTP. karakteristik. dan mencegah dengan sabun dan air □ Perubahan sensasi. pigmentasi). baik bisa jam sekali. terjadinya sedera hangat. □ Perfusi jaringan baik. Indikator : □ Mobilisasi pasien (ubah tekanan. jaringan terjadinya proses nekrotik. perawatan luka. . □ Gangguan permukaan □ Kolaburasi ahli gizi kulit (epidermis). elastisitas. □ Kelembaban kulit. □ Jaga kebersihan kulit agar : alat yang dapat tetap bersih dan kering. tanda-tanda DO : penyembuhan luka. □ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril. □ Substansi kimia. □ Wound Healing : tempat tidur □ Faktor mekanik (misalnya primer dan sekunder. kulit dan menyebabkan tekanan. (elastisitas kulit). □ Menunjukkan □ Monitor status nutrisi □ Defisit imunologi. vitamin. □ Mampu melindungi peralatan yang □ Perubahan status cairan.

kesehatan. pasien. Anxiety Reduction situasional. wajah. dan tingkat aktivitas □ Berikan informasi □ Penurunan TD dan menunjukkan faktual mengenai denyut nadi. □ Berfokus pada diri □ Vital sign dalam batas □ Temani pasien untuk sendiri. □ Bloking dalam □ Dengarkan dengan pembicaraan. cemas. relaksasi. □ Sulit berkonsentrasi. (penurunan perubahan status kecemasan). □ Postur tubuh. kecemasan. □ Kelola pemberian obat anti cemas. berkurangnya diagnosis. □ Koping. □ Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. klien. penuh perhatian. NOC : NIC : □ Faktor keturunan. ekspresi keamanan dan □ Takut. untuk mendampingi □ Anoreksia. untuk mengontol yang dirasakan □ Kurang istirahat. Krisis □ Kontrol kecemasan. prognosis. denyut □ Instruksikan pada nadi. □ Identifikasi tingkat kecemasan. perubahan □ Klien mampu yang menenangkan. gejala cemas. DO : mengungkapkan dan □ Jelaskan semua □ Insomnia. normal. konsep diri. pasien untuk □ Kesulitan bernafas. ketakutan. menunjukkan tehnik prosedur dan apa □ Kontak mata kurang. ancaman Indikator : □ Gunakan pendekatan kematian. kelelahan. persepsi. □ Libatkan keluarga □ Gemetar. bahasa tubuh mengurangi takut. Stress. kurang mengidentifikasi dan □ Nyatakan dengan pengetahuan dan mengungkapkan jelas harapan hospitalisasi. □ Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan. mual. □ Nyeri perut. RR. □ Gangguan tidur. mulut kering. □ Peningkatan TD. terhadap pelaku □ Mengidentifikasi. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 25 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Kecemasan. . menggunakan tehnik □ Bingung. tindakan □ Diare. memberikan □ Iritabilitas. selama prosedur.

kemampuan belajar. □ Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan. tehnik relaksasi.panik. □ Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama. untuk mengurangi takut. □ Mengontrol respon untuk mengurangi kemampuan takut. melakukan perilaku dan fungsi peran. menyelesaikan masalah. DS : Indikator : □ Jelaskan semua tes □ Peningkatan □ Memiliki informasi dan pengobatan pada ketegangan. □ Sediakan perawatan mengidentifikasi obyek yang ketakutan. muntah. tentang proses penyakit. □ Jelaskan pada pasien mandiri. diare. cemas. peningkatan berkesinambungan. pasien dan keluarga. lingkungan yang pucat. Enhancement. reninforcement positif □ Mempertahankan ketika pasien DO : hubungan sosial □ Penurunan produktivitas. □ Kurangi stimulasi mulut kering. □ Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi. misinterprestasi. . NOC : NIC : Coping □ Efek terhadap gaya hidup. takut. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 26 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Takut. persepsi dan rasa takutnya. anoreksia. kewaspadaan. kebutuhan injeksi secara □ Fear control. penurunan kepercayaan □ Menggunakan □ Sediakan diri. □ Anxiety control. perubahan dapat menyebabkan tanda-tanda vital. mual. komplikasi DM.

□ Atur periode latihan dan istirahat rentang normal □ Kelelahan. □ AGD dalam batas □ Batuk. dan kelembaban kulit. . JVP. paru. tidak ada asites. oedem. warna. tidak ada □ Monitor adanya dyspneu. lambat. vena leher. □ Aritmia. DO : □ Monitor balance cairan. □ Kulit dingin dan lembab. □ Monitor pola pernapasan abnormal. perifer. nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung. takikardia. bunyi jantung normal. □ Tanda Vital dalam efek pengobatan antiaritmia. dan RR. □ Dapat mentoleransi pasien. □ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan setelah aktivitas. □ Monitor sianosis perifer. NOC : NIC : □ Gangguan irama □ Cardiac Pump □ Evaluasi adanya nyeri dada. (Tekanan darah. penurunan nafas. □ Kelola pemberian obat anti aritmia. □ Palpitasi. □ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign. □ Auskultasi TD pada kedua □ Perubahan warna kulit. suhu. stroke volume. □ Monitor jumlah. □ Monitor respon pasien terhadap Indikator : bradikardia. □ Minimalkan stress lingkungan. jantung. untuk menghindari kelelahan. duduk. □ Oliguria. bunyi dan irama □ Warna kulit normal. kesadaran. kontraktilitas jantung. inotropik. pre load dan afterload. S3/S4. □ Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer. □ Distensi vena jugularis. □ Tissue perfusion : □ Monitor status pernafasan yang perifer. menandakan gagal jantung. □ Monitor TD. kaplari refill □ Monitor TD. jantung. dan stress. nadi. sebelum. fatigue. tekipneu dan ortopneu. □ Catat adanya disritmia jantung. □ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen. penurunan cardiac putput. □ Sediakan informasi untuk mengurangi stress. aktivitas. □ Kecemasan. □ Monitor VS saat pasien □ Tidak ada □ Nafas pendek/ sesak berbaring. □ Tidak ada distensi selama. bradikardi. □ Catat adanya tanda dan gejala □ Vital Sign Status. RR. kelelahan. lengan dan bandingkan. □ Monitor frekuensi dan irama pernapasan. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 27 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Penurunan curah jantung. □ Peningkatan/penurunan □ Monitor toleransi aktivitas Nadi. respirasi). nadi. atau berdiri. □ Circulation Status. effectiveness. peningkatan sistolik). □ Penurunan denyut nadi □ Tidak ada edema □ Anjurkan untuk menurunkan perifer. □ Monitor suhu.

faktor-faktor konsentrasi Hb. □ Nyeri dada. □ Tekanan systole dan □ Monitor irama dan diastole dalam jumlah denyut DS : rentang yang jantung. kontrol stimulasi lingkungan). □ Evaluasi oedem □ Kapilare refill > 3 detik. ortostatikhipertensi. □ Aritmia. normal. □ Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung. simetris. □ Monitor peningkatan tambahan. □ Bronko spasme. □ Tidak ada oedem □ Monitor status cairan. □ Vital Sign Statusi. □ Observasi perubahan Hipervolemia. cardiac. □ Bunyi jantung kelelahan dan abnormal tidak ada. diharapkan. □ Denyut jantung. □ Instruksikan pada □ Kelelahan yang pasien untuk tidak ekstrim tidak ada. intensitas dan oksigen. ejeksi fraksi dalam nadi. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 28 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Perfusi jaringan NOC : NIC : kardiopulmonal tidak efektif. gangguan Indikator : jantung dan paru. □ Penggunaan otot-otot batas normal. magnesium). □ CVP dalam batas PTT dan AT. peripheral. □ Nyeri dada tidak ada. mengejan selama □ Tidak ada BAB. penurunan □ Circulation status. ECG Hipoventilasi. vasodilator dan diuretik. □ Jelaskan pembatasan intake kafein. kecemasan. aliran arteri dan vena. gangguan □ Auskultasi suara transport O2. □ Monitor elektrolit DO : □ Nadi perifer kuat dan (potassium dan □ AGD abnormal. □ Cardiac pump □ Monitor nyeri dada □ Gangguan afinitas Hb Effectiveness. anti koagulan. □ Tissue Prefusion : presipitasi). AGD. sodium. (durasi. perifer dan asites. . kolesterol dan lemak. perifer dan denyut □ Retraksi dada. □ Sesak nafas. □ Monitor angka PT. □ Kelola pemberian obat-obat: analgesik. nitrogliserin.

konsentrasi Hb. □ Tidak mengalami nyeri □ Monitor status cairan. □ Kesulitan menelan. kepala. □ Abnormalitas bicara. nyeri kepala. □ Pupil seimbang dan nerologis. reaktif. penurunan □ Tissue Prefusion : pupil. Hipervolemia. orientasi. □ Monitor AGD. pandangan transport O2. aliran arteri dan vena. ukuran oksigen. kejang. □ Perubahan respon konsentrasi dan □ Monitor tekanan motoric. □ Pertahankan parameter hemodinamik. □ Monitor tonus otot □ Perubahan perilaku. □ Komunikasi jelas. merespon stimulus. . orientasi. □ Circulation status. □ Gangguan status mental. □ Monitor TTV. □ Monitor level □ Tidak ada kebingungan dan DO : ortostatikhipertensi. yang diharapkan. ketajaman. □ Tinggikan kepala 0- 45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis. intrkranial dan respon □ Perubahan reaksi pupil. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 29 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC : tidak efektif. □ Catat perubahan □ Kelemahan atau □ Bebas dari aktivitas pasien dalam paralisis ekstrermitas. gangguan diastole dalam rentang kabur. □ Gangguan afinitas Hb □ Neurologic status. □ Menunjukkan pergerakan. □ Monitor adanya Indikator : Hipoventilasi. kesimetrisan dan reaksi. gangguan □ Tekanan systole dan diplopia. cerebral.

Cl. output secara Hipoventilasi. Biknat dalam batas normal. □ Tdak ada rasa haus yang abnormal. □ Gangguan afinitas Hb □ Circulation status. diastole dalam rentang □ Kolaborasi dengan normal. Base Balance. konsistensi dan bau (membran mukosa □ Mual. ahli gizi jumlah □ Distensi vena leher tidak kalori dan jumlah ada. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 30 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Perfusi jaringan NOC : NIC : gastrointestinal tidak efektif. . DO : □ Tidak ada nyeri perut. jantung. gangguan □ Tissue perfusion akurat. □ Bising usus normal. normal. □ Hidration. sianosis. ada. Mg dan gaster. normal. jaundice). □ Tidak ada bunyi nafas tambahan. □ Membran mukosa lembab. gangguan :abdominal organs. suplemen elektrolit □ Bising usus turun/ tidak □ Tekanan systole dan sesuai order. gangguan Indikator : keseimbangan DS : □ Jumlah. penurunan □ Electrolite and Acid □ Monitor irama konsentrasi Hb. □ Fluid Balance. □ Monitor TTV. zat gizi yang □ Gangguan mental. □ Monitor output □ Na. □ Catat intake dan Hipervolemia. □ Hematokrit dalam batas normal. □ Kaji tanda-tanda aliran arteri dan vena. transport O2. □ Bowl Elimination. Ca. cairan dan elektrolit □ Nyeri perut. K. orientasi pengetahuan □ Pasang NGT jika dan kekuatan otot perlu. □ Kelola pemberian □ Distensi abdominal. warna. □ Intake output seimbang. dibutuhkan. □ Monitor elektrolit. feses dalam batas kering. oksigen. □ Tidak ada oedem perifer dan asites.

kram otot dan □ Tidak ada distensi aktivitas kejang. □ Monitor TTV. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 31 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Perfusi jaringan renal tidak NOC : NIC : efektif. Mg. □ Tissue Prefusion : □ Monitor HMT. arteri dan vena. Hipervolemia. . TD. seimbang. Creat pH. Creat dan Pasien Hemodialisis: Biknat dalam batas □ Observasi terhadap normal. □ Kaji temperatur. □ Kaji BUN. yang abnormal. kekuatan otot. □ Monitor adanya respiratory distress. □ Warna kulit pucat. □ Hematokrit. Hipoventilasi. renal. □ Kaji status mental. orientasi □ Pertahankan intake dan □ Oliguria/anuria. □ Timbang BB sebelum □ Tidak ada oedem dan sesudah prosedur. Creat. oedem. Indikator : □ Observasi tanda-tanda □ Tekanan systole dan cairan berlebih/ retensi DO : diastole dalam batas (CVP menigkat. serum osmolalitas dan O2. mukosa. □ Monitor BUN. perifer dan asites. Cl. vena leher. dehidrasi. HMT □ Intake output dan elektrolit. Ca. K. nadi). denyut perifer. distensi vena leher dan ureum kreatinin. □ Observasi status hidrasi □ Gangguan afinitas Hb □ Electrolite and Acid (kelembaban membran oksigen. □ Tidak ada bunyi □ Monitor TD. teraba. kognitif dan output secara akurat. □ Observasi reaksi tranfusi. penurunan Base Balance. □ Penigkatan rasio normal. dan keadekuatan dinding □ Hidration. □ Tidak ada gangguan asites). HMT. □ Membran mukosa Pasien Peritoneal Dialisis: lembab. total protein. gangguan aliran urin. mental. □ Hematuria. Ureum. gangguan transport □ Urinari elimination. elektrolit selama prosedur. paru tambahan. □ Circulation status. konsentrasi Hb. □ Monitor tanda-tanda infeksi. □ Pulsasi arterial tidak □ Na. □ Fluid Balance. □ Tdak ada rasa haus □ Monitor CT. BUN. RR dan □ Warna dan bau urin BB. TD ortostatik. dalam batas normal. albumin. □ Monitor banyaknya dan penampakan cairan.

ADLs hambatan lingkungan. □ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. □ Berikan aktivitas rutin sehari. kerusakan bau badan. berhias. berpakaian. ketidakmampuan normal sesuai untuk toileting. NOC : NIC : □ Penurunan atau □ Self care : Activity of Self Care assistane : kurangnya motivasi. kemampuan yang dimiliki. untuk berpakaian. □ Monitor kebutuhan neuromuskular.hari sesuai kemampuan. nyeri. sampai klien mampu □ Ketidakmampuan untuk secara utuh untuk mandi. □ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. kecemasan. □ Monitor kemempuan kerusakan Indikator : klien untuk perawatan muskuloskeletal. □ Dapat melakukan toileting dan makan. Daily Living (ADLs). kelelahan. □ Dorong untuk melakukan secara mandiri. □ Klien terbebas dari diri yang mandiri. ketidakmampuan melakukan self-care. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. kemampuan untuk kebersihan diri. ADLS dengan □ Sediakan bantuan DO : bantuan. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 32 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Defisit perawatan diri. □ Dorong klien untuk melakukan aktivitas ketidakmampuan untuk sehari-hari yang makan. . kelemahan dan melakukan ADLs. □ Menyatakan klien untuk alat-alat kerusakan persepsi/ kenyamanan terhadap bantu untuk kognitif.

mempertahankan faktor risiko pasien □ Perubahan status kelembaban kulit dan (Braden Scale. □ Ekskresi dan sekresi. Perfusion:perifer tempat tidur. □ Integritas kulit yang posisi pasien) setiap restraint). kekurusan). □ Usia yang ekstrim. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 33 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure kulit. □ Tissue Integrity : Skin Management Faktor-faktor risiko. kulit normal yang menonjol dan □ Perubahan sirkulasi. daerah kulit yang derah yang tertekan. □ Tissue □ Hindari kerutan padaa □ Substansi kimia. mineral dan vitamin. terjadinya sedera dengan sabun dan air □ Berhubungan dengan berulang hangat. □ Monitor serum albumin dan transferin. . □ Tulang menonjol. proses perbaikan kulit pasien. tenun. □ Kelembaban udara. titik-titik tekanan ketika □ Perubahan turgor merubah posisi pasien. dengan □ Mampu melindungi □ Gunakan pengkajian perkembangan. hipotermia. tekanan. atau nyeri pada minyak/baby oil pada □ Obat-obatan. perawatan alami Norton). dan mencegah □ Memandikan pasien □ Defisit imunologi. dipertahankan □ Monitor kulit akan □ Radiasi. □ Immobilitas fisik. dapat menimbulkan Indikator : □ Mobilisasi pasien (ubah luka. □ Melaporkan adanya adanya kemerahan. □ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein. □ Dialiysis Access □ Jaga kebersihan kulit □ Faktor mekanik Integrity agar tetap bersih dan (misalnya : alat yang kering. Skala nutrisi (obesitas. (elastisitas kulit). kulit dan risiko untuk memonitor □ Perubahan sensasi. gangguan sensasi □ Oleskan lotion atau □ Kelembaban kulit. mengalami gangguan □ Monitor aktivitas dan Internal : □ Menunjukkan mobilisasi pasien. □ Jaga kebersihan alat □ Psikogenik. □ Perubahan status pemahaman dalam □ Monitor status nutrisi metabolik. □ Status nutrisi adekuat □ Inspeksi kulit terutama □ Perubahan □ Sensasi dan warna pada tulang-tulang pigmentasi. and Mucous □ Anjurkan pasien untuk Eksternal : Membranes menggunakan pakaian □ Hipertermia atau □ Status Nutrisi yang longgar. baik bisa dua jam sekali.

hari). Status : food hubungan antara intake makanan. Nutrition Management ideal untuk tinggi □ Memodifikasi □ Kaji adanya alergi makanan. berlebih dan penurunan BB. □ BB 20 % di atas klien. □ Berikan makanan yang terpilih (sudah aktivitas yang lain). □ Penurunan □ Anjurkan pasien untuk meningkatkan □ Dilaporkan atau berat badan 1-2 protein dan vitamin C. menjelang malam. □ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori. respon eksternal (misalnya : situasi mengontrol □ Anjurkan pasien untuk meningkatkan sosial. Intake. gaya hidup dan factor □ Laporan adanya Indikator : herediter yang dapat mempengaruhi sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas. □ Weight control. dikonsultasikan dengan ahli gizi). sepanjang berat badan. □ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 34 Diagnosa Rencana Keperawatan Keperawatan Outcome Intervention Ketidakseimbangan NOC : NIC : Weight Management nutrisi lebih dari □ Nutritional □ Diskusikan bersama pasien mengenai kebutuhan tubuh. BB. □ Konsentrasi intake □ Ajarkan pasien bagaimana membuat makanan pada catatan makanan harian. □ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan. peningkatan BB dan penurunan berlebihan terhadap Intake. 25 mm untuk wanita □ Mengidentfifikas □ Dorong pasien untuk merubah dan > 15 mm untuk i tingkah laku kebiasaan makan. dan kerangka tubuh diet dalam □ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk ideal. □ Intake yang and Fluid latihan. makanan dengan hari. Weight Reduction Assistance □ Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB □ Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB □ Tentukan tujuan penurunan BB □ Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan □ Ajarkan pemilihan makanan . □ Mengerti factor BB. yang □ Diskusikan bersama pasien mengenai DO : meningkatkan risiko yang berhubungan dengan BB □ Lipatan kulit tricep > berat badan. dibawah kontrol □ Perkirakan BB badan ideal pasien. intake Fe. □ Berikan substansi gula. □ Diskusikan bersama pasien mengenai DS : kebiasaan. kebutuhan □ Nutritional □ Diskusikan bersama pasien mengani Status : nutrient kondisi medis yang dapat metabolisme tubuh. diobservasi adanya pounds/mgg. pria. mempengaruhi BB. disfungsi pola □ Menggunakan □ Yakinkan diet yang dimakan makan (misal : energy untuk mengandung tinggi serat untuk memasangkan aktivitas sehari mencegah konstipasi. waktu yang menentukan jumlah kalori dan nutrisi □ Makan dengan lama untuk yang dibutuhkan pasien.

perubahan □ Berikan analgetik untuk tekanan darah. panjang/berkeluh kesah). □ Monitor vital sign □ Perubahan dalam nafsu sebelum dan sesudah makan dan minum. □ Bantu pasien dan □ Gangguan tidur (mata □ Melaporkan bahwa nyeri keluarga untuk mencari sayu. perubahan mengurangi nyeri. antisipasi menangis. □ Kontrol lingkungan yang □ Terfokus pada diri sendiri. . berkurang. tampak capek. merintih. komprehensif termasuk lokasi. relaksasi. distraksi. nadi dan dilatasi □ Tingkatkan istirahat. ketidaknyamanan. pemberian analgesik pertama kali. contoh : jalan-jalan. presipitasi. berulang-ulang). nafas. □ Pain level. waktu. manajemen nyeri. frekuensi. menyeringai). □ Tanda vital dalam intervensi. □ Berikan informasi □ Perubahan autonomic tentang nyeri seperti dalam tonus otot (mungkin penyebab nyeri. NOC : NIC : □ Agen injuri (biologi. kerusakan proses □ Menyatakan rasa □ Kurangi faktor berpikir. menggunakan dukungan. karakteristik. pupil). aktivitas gangguan tidur. interaksi dengan orang dan nyaman setelah nyeri □ Kaji tipe dan sumber lingkungan). nafas prosedur. ketidaknyamanan dari iritabel. DS : Indikator : durasi. kompres □ Respon autonom (seperti hangat/ dingin diaphoresis. untuk mengurangi nyeri. □ Tingkah laku ekspresif berkurang dan (contoh : gelisah. dan kebisingan. penurunan presipitasi nyeri. nyeri untuk menentukan □ Tingkah laku distraksi. sulit berkurang dengan dan menemukan atau gerakan kacau. berapa dalam rentang dari lemah lama nyeri akan ke kaku). □ Laporan secara verbal. pencahayaan nyeri). mencari bantuan). □ Lakukan pengkajian fisik. kerusakan □ Pain control. □ Ajarkan tentang teknik menemui orang lain □ Tidak mengalami non farmakologi: napas dan/atau aktivitas. waspada. □ Tingkah laku berhati-hati. □ Mampu mengenali nyeri dapat mempengaruhi □ Fokus menyempit (skala. □ Mampu mengontrol nyeri kualitas dan faktor (tahu penyebab nyeri. rentang normal. DO : mampu menggunakan □ Observasi reaksi □ Posisi untuk menahan tehnik nonfarmakologi nonverbal dari nyeri. nyeri seperti suhu (penurunan persepsi frekuensi dan tanda ruangan. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 35 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Nyeri akut. dala. □ Comfort level. nyeri secara jaringan. kimia. psikologis). intensitas.

perubahan berat badan). tidur. manajemen nyeri. konsentrasi. □ Anoreksia. (relaksasi. interpersonal. □ Jelaskan pada pasien □ Tidak ada gangguan □ Takut untuk injuri ulang. pasien terhadap (metastase kanker. dan tidur yang Indikator : □ Tidak ada gangguan adekuat. NOC : NIC : Pain Manajemen □ Ketidakmampuan fisik. hipersensitif. perubahan posisi □ Tidak ada tegangan tubuh . ungkapan secara □ Respon simpatis (suhu verbal. injuri □ Pain level. penyebab nyeri. □ Tidak ada ekspresi punggung). . □ Comfort level. otot. □ Tidak ada gangguan □ Lakukan tehnik DO : hubungan nonfarmakologis □ Atropi otot. □ Monitor kepuasan psikososial kronis □ Pain control. masase □ Gangguan aktifitas. menahan nyeri dan □ Perubahan pola tidur. □ Tingkatkan istirahat neurologis. artritis). dingin. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 36 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Nyeri Kronis. DS : □ Kelola anti analgetik. □ Kelelahan.

□ Gaya hidup yang menetap. □ Tidak nyaman. sesuai dengan □ Kurang pengetahuan tentang □ Mengerti tujuan dari kebutuhan. □ Bantu klien untuk □ Indeks massa tubuh diatas 75 □ Memverbalisasikan menggunakan tongkat tahun percentil sesuai dengan perasaan dalam saat berjalan dan usia meningkatkan cegah terhadap □ Kerusakan persepsi sensori kekuatan dan cedera. nyeri kemampuan □ Ajarkan pasien atau □ Kerusakan muskuloskeletal berpindah. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 37 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Gangguan mobilitas fisik. kekuatan dan stamina Bantu untuk mobilisasi □ Kaji kemampuan □ Depresi mood atau cemas (walker). pasien dalam □ Kerusakan kognitif mobilisasi. kesulitan memulai bantuan jika langkah pendek) diperlukan. kegunaan pergerakan fisik peningkatan mobilitas. □ Penurunan kekuatan otot. pasien saat latihan. □ Monitoring vital sign □ Pengobatan □ Mobility Level. tenaga kesehatan lain dan neuromuskuler □ Memperagakan tentang teknik □ Intoleransi aktivitas/penurunan penggunaan alat ambulasi. □ Latih pasien dalam kontrol dan atau masa pemenuhan kebutuhan □ Keengganan untuk memulai ADLs secara mandiri gerak sesuai kemampuan. kardiovaskuler □ Konsultasikan dengan □ Kehilangan integritas struktur Indikator : terapi fisik tentang tulang □ Klien meningkat dalam rencana ambulasi □ Terapi pembatasan gerak aktivitas fisik. □ Keterlembatan perkembangan Active. □ Keterbatasan motorik kasar dan halus □ Keterbatasan ROM □ Gerakan disertai nafas pendek atau tremor □ Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL □ Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi . pasien saat mobilisasi deconditioning dan bantu penuhi □ Malnutrisi selektif atau umum kebutuhan ADLs pasien. posisi dan berikan kecepatan. □ Dampingi dan Bantu tidak digunakan. latihan dan lihat respon □ Keterbatasan ketahan □ Transfer performance. NOC : NIC : Exercise therapy : □ Gangguan metabolisme sel □ Joint Movement : ambulation. sebelm/sesudah □ Kurang support lingkungan □ Self care : ADLs. DO : □ Berikan alat Bantu jika □ Penurunan waktu reaksi klien memerlukan. □ Kesulitan merubah posisi □ Ajarkan pasien □ Perubahan gerakan bagaimana merubah (penurunan untuk berjalan.

Internal : □ Safety Behavior : □ Sediakan lingkungan □ Kelemahan. □ Menghindarkan lingkungan yang Eksternal : Indikator : berbahaya (misalnya □ Lingkungan. NOC : NIC : □ Knowledge : Environmental Management Faktor-faktor risiko Personal Safety. Membran. □ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih. sesuai sensasi taktil. □ Mengontrol lingkungan dari kebisingan. safety. tangan. fungsi kognitif pasien mata. □ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. □ Memindahkan barang- barang yang dapat membahayakan. penglihatan Fall Prevention. penurunan □ Safety Behavior : dengan kondisi fisik dan koordinasi otot. □ Membatasi pengunjung. yang aman untuk pasien. □ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Physical Injury. Skin and Mucous terdahulu pasien. kurangnya edukasi □ Tissue Integrity: dan riwayat penyakit keamanan. □ Memasang side rail tempat tidur. keamanan pasien. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 38 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Risiko trauma. □ Pasien terbebas memindahkan dari trauma fisik. □ Memberikan penerangan yang cukup. menurun. perabotan). penurunan □ Safety Behavior : □ Identifikasi kebutuhan Fall occurance. □ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. . keterbelakangan mental.

fungsi regulasi □ Memindahkan barang- (contoh : tidak berfungsinya barang yang dapat sensoris). pasien. □ Membatasi pengunjung. □ Klien terbebas dari transpor atau cara sesuai dengan kondisi cedera. mikroorganisme). lingkungan yang □ Klien mampu □ Kimia (obat-obatan:agen menjelaskan factor risiko berbahaya (misalnya farmasi. □ Perubahan faktor □ Memberikan pembekuan. psikososial). □ Disfugsi gabungan. leukositosis/leukopenia. . bahan pengawet. keluarga atau □ Perkembangan usia pengunjung adanya (fisiologik. kafein. masyarakat. personal. □ Berikan penjelasan □ Disfungsi efektor. □ Imun-autoimum tidak □ Mengontrol lingkungan berfungsi. NOC : NIC : Environment □ Risk Kontrol. mudah dijangkau kesehatan. □ Menganjurkan keluarga □ Thalassemia. berhubungan dengan mobilitas). □ Sickle cell. mode keamanan pasien. perubahan status □ Bentuk darah abnormal. membahayakan. penerangan yang □ Trombositopeni. alkohol. perubahan status □ Fisik (contoh : kerusakan kesehatan dan kulit/tidak utuh. □ Biokimia. □ Psikolgik (orientasi afektif). Eksternal : □ Safety Behavior. untuk menemani □ Penurunan Hb. □ Immune status. racun. jenis makanan. cukup. gaya hidup polutan). pasien dan riwayat menjelaskan □ Biologikal (contoh : tingkat penyakit terdahulu cara/metode imunisasi dalam pasien. tidur yang nyaman dan □ Menggunakan fasilitas bersih. perabotan). □ Sediakan lingkungan □ Fisik (contoh : rancangan yang aman untuk struktur dan arahan pasien. pada pasien dan □ Hipoksia jaringan. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 39 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Risiko Injury. Manusia atau fisik dan fungsi kognitif □ Klien mampu penyedia pelayanan). nutrien: vitamin. □ Menghindarkan injury/cedera. □ Menempatkan saklar □ Mampu mengenali lampu ditempat yang □ Mal nutrisi. lingkungan). Internal : kesehatan yang ada. Management (Manajemen Faktor-faktor risiko. memindahkan dari lingkungan/perilaku nikotin. perpindahan. contoh : pasien. kosmetik. bangunan dan □ Identifikasi kebutuhan Indikator : atau perlengkapan. dari kebisingan. untukmencegah masyarakat. □ Memasang side rail □ Mampumemodifikasi tempat tidur. penyebab penyakit. □ Menyediakan tempat untukmencegah injury.

□ Penigkatan reflek ada rasa haus yang □ Batasi minum 1 jam menelan. makan. □ Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat. □ Nutrisi adekuat. mukosa baik. tumor intra □ Melaporkan bebas (Kelembaban abdominal. □ Pencatatan intake kemoterapi. tidak reflek mual. penyakit dari mual. vital sign adekuat). toksin. □ Kelola pemberian anti emetik. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 40 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Mual berhubungan dengan: NOC : NIC : □ Pengobatan: iritasi gaster. Uremia). HCT normal. distensi gaster. mual. urin sebelum. □ Nutritional Status. 1 jam □ Menyatakan mual / sakit output normal. abnormal. Fluid Management. □ Jelaskan untuk □ Status hidrasi: hidrasi menggunakan napas DS: kulit membran dalam untuk menekan □ Hipersalivasi. makan pelan-pelan. cemas. output secara akurat. obat □ Hidrasil. Indikator : □ Monitor status hidrasi nyeri jantung. □ Comfort level. □ Biofisika: gangguan □ Monitor status nutrisi biokimia (KAD. . □ Berikan terapi IV kalau perlu. takut. □ Mengidentifikasi hal. panas. □ Situasional: faktor hal yang mengurangi □ Anjurkan untuk psikologis seperti nyeri. sesudah dan selama perut. membran mukosa. TD. oesofagus / pankreas.

volume. iritasi. frekuensi dan konsistensi feses. NGT. □ Bising usus hiperaktif. penyalah gunaan Base Balance. □ Monitor kulit sekitar malabsorbsi. untuk mencatat perhari. □ Feses tidak ada darah □ Evaluasi jenis intake □ Fisiologis: proses infeksi. parasit. □ Hidrasi baik (membran □ Ajarkan pada □ Urgensi. inflamasi. □ Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu. dan mukus. . kontaminasi. hematokrit □ Instruksikan pada DO : dan urin output dalam pasien dan keluarga □ Lebih dari 3 kali BAB batas normal. □ Monitor turgor kulit. □ Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap. makanan. □ Electrolit and Acid feses. Indikator : samping toksin. □ Nyeri perut. gastrointestinal. penyalah yang berefek gunaan alkohol. radiasi. tidak keluarga penggunaan □ Kejang perut. makanan per □ Tidak ada diare. vital sign obat anti diare. □ Fluid Balance. adanya iritasi dan DS : □ Asam basa normal. □ Evaluasi pengobatan laksatif. perianal terhadap □ Elektrolit normal. panas. kultur sensitivitas medikasi. mukosa lembab. ulserasi. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 41 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Diare berhubungan dengan NOC : NIC : □ psikologis: stress dan □ Bowl Elimination. normal. mukosa oral sebagai indikator dehidrasi. warna. □ Kelola pemeriksaan □ Situasional: efek dari □ Hidration. □ Pola BAB normal. □ Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat. □ Nyeri perut tidak ada. □ Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit). Diare Management cemas tinggi.

batas normal. keamanan selama □ Defekasi dengan nyeri. DO: □ Feses dengan darah segar. antikonvulsan. kalsium dokter tentang karbonat. gangguan □ Kolaburasi jika ada neurologis. □ Perkusi tumpul. konstipasi □ Fungsi:kelemahan otot □ Hidration. kurang. □ Cairan dan serat bowel/peritonitis. stress emosi. □ Perubahan lingkungan. NSAID. obstruksi tanda dan gejala pasca bedah. □ Jelaskan penyebab gangguan mental. □ Kolaburasi dengan □ Ketegangan perut. abses rektum. ahli gizi diet tinggi □ Anoreksia. □ Pola BAB dalam konstipasi. obesitas. perilaku makan yang □ Jelaskan pada klien buruk. □ Psikologis: depresi. tindakan pada pasien. sedatif. □ Bising usus hipo/hiperaktif. intake serat dan cairan eliminasi. □ Perasaan tekanan pada rectum. ruptur defekasi. besi. □ Aktivitas adekuat. □ Teraba massa abdomen atau rektal. □ Identifikasi faktor- abdominal. □ Peningkatan tekanan abdominal. elektrolit. aktivitas yang optimal. □ Penurunan volume feses. hemoroid. □ Nyeri perut. □ Dorong peningkatan □ Nyeri kepala. □ Feses keras. adekuat. konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang DS : lama. dan rasionalisasi □ Farmakologi: antasid. □ Monitor tanda-tanda □ Toileting tidak adekuat: posisi □ Feses lunak. privasi. □ Fisiologis: perubahan pola makan □ Jelaskan pada pasien dan jenis makanan. NOC : NIC : Manajemen □ Bowel Elimination. □ Sediakan privacy dan □ Mual. □ Perubahan pola BAB. Aktivitas fisik tidak faktor yang mencukupi. BAB. konstipasi yang tumor. serat dan cairan. . penurunan manfaat diet (cairan motilitas gastrointestnal. □ Distensi abdomen. overdosis peningkatan dan laksatif. □ Konsultasikan dengan antidepresan. Indikator : menyebabkan □ Perilaku defekasi tidak teratur. □ Feses berwarna gelap. penurunan bising □ Mekanis : ketidakseimbangan usus. □ Hidrasi adekuat. dan serat) terhadap dehidrasi. □ Sering flatus. menetap. opiat.diuretik. □ Penurunan frekuensi BAB. □ Muntah. antikolinergis. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 42 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Konstipasi.

pola aktivitas. . takut. Enhancement □ Psikologis : usia tua. kelelahan. □ Jumlah jam tidur aktivitas sebelum stimulan).kebisingan. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 43 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Gangguan pola tidur. urgensi urin. □ Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur □ Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia. Indikator : mempertahankan medikasi (depresan. yang adekuat kurangnya privacy/kontrol □ Fasilitasi untuk tidur. Pattern. efek medikasi suhu tubuh.kualitas □ Ciptakan posisi. dalam batas normal lingkungan yang □ Perasaan fresh nyaman DS : sesudah □ Kolaburasi □ Bangun lebih awal/lebih tidur/istirahat pemberian obat lambat □ Mampu tidur □ Secara verbal menyatakan mengidentifikasi tidak fresh sesudah tidur hal-hal yang meningkatkan tidur DO : □ Penurunan kemempuan fungsi □ Penurunan proporsi tidur REM □ Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. agen biokimia. NOC : NIC : Sleep □ Anxiety Control. □ Pain Level. □ Pola tidur. □ Sleep : Extent ang pentingnya tidur □ Lingkungan : kelembaban. Pattern. □ Determinasi efek- kecemasan. dalam batas normal tidur (membaca) □ Fisiologis : Demam. mual. □ Rest : Extent and terhadap pola tidur depresi. □ Jelaskan kesendirian. □ Comfort Level. pencahayaan.

□ Monitor intake dan output. untuk eliminasi. □ Terdapat urine residu. □ Monitor derajat DS : □ Tidak ada residu urine distensi bladder. lockage. □ Balance cairan □ Stimulasi reflek □ Inkontinensia tipe seimbang. □ Disuria. □ Kandung kemih obat antikolinergik. perlu. □ Tekanan uretra tinggi. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 44 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Retensi urine. spingter kuat. abdomen. □ Instruksikan pada □ Bladder terasa penuh. □ Urinary Contiunence. □ Intake cairan dalam pasien dan keluarga rentang normal. hambatan □ Monitor penggunaan Indikator : reflek. hematuria. >100-200 cc. DO : □ Tidak ada spasme □ Sediakan privacy □ Distensi bladder. output urine. □ Monitor tanda dan gejala ISK (panas. bladder. untuk mencatat □ Bebas dari ISK. . □ Urin output sedikit/tidak □ Kateterisaai jika ada. bladder dengan kompres dingin pada luapan. NOC : NIC : Urinary Retention □ Urinary elimination. Care. perubahan bau dan konsistensi urine). kosong secarapenuh.

fisik. □ Menunjukkan adanya kemerahan. □ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan. faktor suhu (suhu jaringan normal. □ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat. kedalaman luka. . radiasi. faktor □ Perfusi jaringan normal. berulang. □ Menunjukkan terjadinya □ Monitor status nutrisi proses penyembuhan pasien. (ubah posisi pasien) □ Ketebalan dan tekstur setiap dua jam sekali. □ Hindari kerutan pada tempat tidur. mekanik (tekanan. kerusakan mobilitas yang longgar. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 45 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Kerusakan integritas jaringan. □ Cegah kontaminasi feses dan urin. dimensi. □ Observasi luka : lokasi. formasi traktus. iritasi and mucous prevention kimia (ekskresi dan sekresi membranes. keterbatasan Indikator : □ Jaga kulit agar tetap pengetahuan. □ Tidak ada tanda-tanda □ Mobilisasi pasien gesekan). defisit and secondary intention. terjadinya cidera □ Monitor aktivitas dan integumen.kurangnya nutrisi. jaringan nekrotik. subkutan).warna cairan. tanda-tanda infeksi lokal. medikasi). mobilisasi pasien. □ Monitor kulit akan yang ekstrim). NOC : NIC : □ Tissue integrity : skin Pressure ulcer □ Gangguan sirkulasi. infeksi. menggunakan pakaian cairan. vitamin. □ Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP. □ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka. pemahaman dalam □ Oleskan lotion atau DO : proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada □ Kerusakan jaringan dan mencegah daerah yang tertekan. Wound care □ Wound healing : primary □ Anjurkan pasien untuk tubuh. (membran mukosa. karakteristik. granulasi. luka. bersih dan kering. □ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril. □ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka.

secara faktual perawatan. □ Body image positif. □ Bagian tubuh tidak berfungsi. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 46 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Gangguan body image NOC : NIC : Body image □ Body image. pengobatan mengidentifikasi mengkritik dirinya (pembedahan. kultural/spiritual. □ Kehilangan bagian tubuh. . kekuatan personal. tubuhnya penyakit. kemoterapi. kemajuan DS : perubahan fungsi dan prognosis □ Depersonalisasi bagian tubuh. □ Self esteem. pengurangan melalui pemakaian alat bantu □ Fasilitasi kontak DO : dengan individu lain □ Perubahan aktual struktur dalam kelompok kecil dan fungsi tubuh. mengungkapkan tubuh. enhancement □ Biofisika (penyakit kronis). penyakit tubuh. □ Mendiskripsikan pengobatan. perasaannya □ Secara verbal menyatakan □ Identifikasi arti perubahan gaya hidup. □ Jelaskan tentang radiasi). □ Kaji secara verbal kognitif/persepsi (nyeri dan nonverbal respon Indikator : klien terhadap kronis). krisis situasional. □ Mampu □ Monitor frekuensi trauma/injury. □ Mempertahankan □ Dorong klien □ Perasaan negatif tentang interaksi sosial.

pasien. direkomendasikan. pengobatan yang berkesinambungan. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 47 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Manejemen regimen NOC : NIC : Self Modification terapeutik tidak efektif. treatment regimen. . Behavior. Indikator : □ Interview pasien dan kehilangan kekuatan. □ Hargai lingkungan regimen fisik dan sosial pengobatan/perawatan. dan mengikuti mendeterminasi regimen terapeutik masalah yang DS : □ Mampu mencegah berhubungan dengan □ Pilihan tidak efektif perilaku yang regimen pengobatan terhadap tujuan berisiko. □ Pernyataan keluarga dan □ Sediakan informasi pasien tidak mendukung/ tentang penyakit. komplikasi dan pengobatan. □ Kaji pengetahuan □ Konflik dalam memutuskan □ Knowledge : pasien tentang terapi. mencatat tanda. □ Hargai pengetahuhan □ Pernyataan keluarga dan tanda perubahan pasien. □ Mengembangkan keluarga untuk defisit support sosial. pencegahan. □ Dukung motivasi DO : pasien untuk □ Percepatan gejala-gejala melanjutkan penyakit. pengobatan/program □ Menyadari dan □ Hargai alasan pasien. keterbatasan pengetahuan. konflik keluarga. tidak mengurangi faktor komplikasi dan risiko perkembangan pengobatan yang penyakit atau skuelle. □ Complience assistance. penyakit. pasien tidak mendukung status kesehatan. tehadap gaya hidup.

dispneu. kondisi fisik □ Menggunakan tehnik aktivitas. yang negatif. manajemen aktivitas untuk fisik. NOC : NIC : Energy Management □ Activity Tollerance. □ Ketidakmampuan □ Catat aktivitas yang dapat mendapatkan energi meningkatkan kelelahan. □ Kelelahan. nutrisi adekuat. □ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan DO : intake makanan tinggi □ Penurunan kemampuan. □ Keseimbangan ketidaknyamanan atau status penyakit. . Seksi RS dan Pembinaan UPTD 48 Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Outcome Intervention Kelelahan. pucat. □ Anjurkan pasien melakukan □ Kurang energi. tidur. aktivitas fisik. faktor-faktor fisik dan untuk mencatat tanda-tanda □ Tidak tertarik pada psikologis yang dan gejala kelelahan. □ Ketidakmampuan □ Dorong pasien dan mempertahankan keluarga mengekspresikan rutinitas. stress. □ Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas. kebisingan. gangguan energi konservasi. kardiorespirasi terhadap gaya hidup yang □ Nutritional Status: aktivitas (takikardi. nyeri selama bergerak dan malnutrisi. □ Monitor respon □ Psikologis: kecemasan. diaphoresis. □ Mempertahankan □ Monitor pemberian dan efek interaksi sosial. samping obat depresi. □ Monitor intake nutrisi. kemampuan untuk □ Jelaskan pada pasien □ Secara verbal konsentrasi. lingkungan. □ Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi. Indikator : hemodinamik dan jumlah cahaya. membosankan. depresi. yang buruk. disritmia. suhu. adekuat. □ Monitor dan catat pola dan □ Situasi: Kejadian hidup □ Mempertahankan jumlah tidur pasien. Energy. perasaannya. yang meningkatkan □ Ketidakmampuan untuk relaksasi (membaca. □ Mempertahankan mencegah kelelahan. hubungan kelelahan menyatakan kurang dengan proses penyakit. □ Energy Conservation. □ Monitor lokasi □ Psikologis: Anemia. DS : □ Mengidentifikasi □ Instruksikan pada pasien □ Gangguan konsentrasi. mempertahankan mendengarkan musik). aktivitas dan istirahat. menyebabkan □ Ajarkan tehnik dan □ Meningkatnya komplain kelelahan. sesudah tidur. tekanan □ Lingkungan: kelembaban. □ Kemampuan aktivitas respirasi). energy. energi.

. Nursing Intervention Classification (NIC). G. & Dochterman. GM.W. M. Mosby. (2004). Mosby Elsevier.M (2007).. Iowa Outcomes Project. Wilkinson. HK. Stuart. . St Louis.M. St Louis. Philadelphia. Nursing Outcomes Classification (NOC). Principles and Practice of Psychiatric Nursing.. Laraia. Kriteria Hasil NOC. M. & Maas. (2011). Pearson Education.3rd. Johnson. ed. Seksi RS dan Pembinaan UPTD 49 DAFTAR PUSTAKA Bulechek. EGC : Jakarta. Butcher. JM. Moorhead. (2008). M. Wilkinson. Geneva. St Louis. Nursing Process and Critical Thinking. 4th ed. NANDA (2012) Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2012-2014. J. International Classification for Nursing Practice. Buku Saku Diagnosa Keperawatan : Diagnosa NANDA. Intervensi NIC. Mosby. S. 5th.T (2001). J.. 7th ed. ICNP (2005). New Jersey.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.