Seksi RS dan Pembinaan UPTD 1

PETUNJUK TEKNIK (JUKNIS)

PROSES KEPERAWATAN NANDA I, NIC & NOC
NANDAI (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION
INTERNATIONAL), NIC (NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION) DAN NOC
(NURSING OUTCOME CLASSIFICATION)

Kemajuan dunia keperawatan pada saat ini telah memicu para perawat baik di
dalam dan luar negeri untuk mencoba memahami berbagai model asuhan
keperawatan untuk bisa digunakan dalam setting klinik. Dalam prakteknya, perawat
menggunakan proses keperawatan ketika melakukan asuhan perawatan pada pasien.
Pada umumnya muncul kesimpangsiuran pemahaman mengenai perbedaan atau
kaitan antara proses perawatan, NANDA-I, NIC dan NOC. Makalah ini akan mencoba
menjelaskan kepada pembaca sekalian mengenai proses keperawatan yang kemudian
dikaitkan dengan NANDA-I, NIC dan NOC.
1. Proses Keperawatan
Keperawatan sebagai proses diperkenalkan sejak tahun 1955 oleh Hall dan pada
tahun 2004 proses keperawatan ditetapkan sebagai series of steps oleh ANA
(American Nursing Association) (Wilkinson, 2007).
Proses keperawatan kemudian dipahami sebagai:
a. Cara berpikir dan bertindak yang special (khusus).
b. Pendekatan yang sistematik, kreatif untuk mengidentifikasi, mencegah dan
mengatasi masalah kesehatan yang actual dan potensial untuk mengidentifikasi
kekuatan pasien dan untuk mendukung kesejahteraan.
c. Kerangka kerja dimana perawat menggunakan pengetahuan dan ketrampilan
untuk mengekspresikan human caring (Wilkinson, 2007).
Kaitan antara proses keperawatan dengan nursing model (berbagai model/teori
keperawatan) :
a. Mempengaruhi penggunaan dari nursing process.
b. Membantu menjelaskan keunikan dari perawat dalam tempatnya di dalam tim
multidisiplin.

Bidang Pelayanan Kesehatan | Dinas Kesehatan

 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 2

c. Teori berdasarkan pada nilai dan asumsi mengenai health, patient, perawatan
dan lingkungan.
d. Setiap teori menggambarkan konsep di atas dan menjelaskan bagaimana satu
dengan yang lain berkaitan (Wilkinson, 2007).
Adanya berbagai macam nursing model kemudian akan memunculkan beberapa
macam definisi tentang keperawatan, dan juga cara pendekatan dari masing masing
model mempengaruhi penggunaan proses keperawatan. Salah satu contoh
pengaruh nursing model dalam proses keperawatan adalah adanya perbedaan
dalam hal pengkajian, misalnya pengkajian di psikiatri akan mempunyai beberapa
fokus yang berbeda dengan pengkajian dalam lingkup medikal bedah atau
komunitas (Stuart & Laraia, 2001).
2. Kaitan Proses Keperawatan dengan NANDA-I, NIC dan NOC
Proses perawatan merupakan suatu cara berpikir dan bertindak yang
spesial (khusus) dalam melakukan asuhan keperawatan. Dalam proses
keperawatan, terdapat beberapa tindakan yang saling berkaitan antara satu dengan
yang lain yaitu: assessment (pengkajian), diagnosis (penentuan diagnosa),
perencanaan hasil (planning : outcome), perencaan intervensi (planning:
intervention), pelaksanaan (implementation) dan evaluasi (evluation) (Wilkinson,
2007).
Pada prakteknya kegiatan proses keperawatan di atas tidaklah selalu
berurutan tetapi bisa dikerjakan pada waktu bersamaan (overlapping).
Dimanakah posisi NANDA-I, NIC dan NOC dalam proses keperawatan?
Pada dasarnya NANDA-I adalah merupakan label diagnostic (berada pada
fase penentuan diagnosa), NIC merupakan Klasifikasi intervensi keperawatan
(berada pada fase Planning: intervensi) dan NOC adalah merupakan klasifikasi
outcome (berada pada fase planning: outcome). Pada saat ini label diagnostic tidak
hanya dapat dirujuk kepada NANDA-I tetapi juga bisa merujuk kepada label
diagnostic : GORDONs nursing diagnosis atau ICNP yang dikeluarkan oleh
International Council of Nursing Process (ICNP, 2005).
Nursing ditunjukkan oleh gambar berikut ini (Wilkinson, 2007) :
2.1. Assessment Phase
Kegiatan dalam pengkajian dibagi dalam empat hal, yaitu mengumpulkan data,
memvalidasi data, mengorganisir data dan mencatat data.
a. Mengumpulkan data (Wilkinson, 2007).
Data yang didapatkan dapat dikelompokkan dalam :
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 3

1). Subjective data : cover data/symptoms

Merupakan data yang tidak bisa di ukur atau diobservasi, contohnya:
pemikiran klien, dll. Data subyektif bisa juga didapatkan dari Significant
Others atau dari petugas kesehatan yang lain. Data ini hanya bisa
didapatkan dari apa yang klien sampaikan pada perawat.
2). Objective data : overt data/signs
Adalah data yang bisa dideteksi oleh orang lain selain klien, biasanya
didapatkan dengan cara melakukan observasi atau memeriksa klien.
Contoh data obyektif adalah nadi, warna kulit, urin output, dan hasil
diagnosa misalnya X-Ray.
Pengkajian dibedakan antara pengkajian awal dan pengkajian lanjutan
Pada dasarnya pengkajian awal merupakan pengkajian pada awal
masuk, biasanya adalah berisi data base, dan merupakan pengkajian
lengkap. Pengakajian Lanjutan merupakan pengkajian focus yang
berfokus pada masalah, aktifitas atau perilaku spesifik dan bisa juga
pengkajian yang datanya digunakan untuk mengevaluasi pencapaian
hasil dan penyelesaian masalah.
Pengumpulan data dilakukan dengan berbagai cara yaitu antara lain
dengan observasi, wawancara dan pengkajian fisik. Sedangkan data
yang dikaji meliputi aspek biologi, psikologi, social, spiritual dan cultural.
b. Memvalidasi data (Wilkinson, 2007)
Memvalidasi data artinya mengecek kembali data untuk klarifikasi. Validasi
data dilakukan pada kondisi sebagai berikut :
1). Data subyektif dan obyektif tidak sinkron.
2). Statement klien berbeda pada waktu pengkajian yang berbeda.
3). Data tampak sangat tidak normal.
4). Adanya faktor yg mempengaruhi pada waktu melakukan pengukuran
misalnya frekuensi nafas bayi yang sedang menangis.
c. Mengorganisir data (Wilkinson, 2007)
Data yang telah didapatkan perlu diorganizier berdasarkan kerangka kerja
dengan menggunakan model keperawatan (nursing model). Beberapa
contoh nursing model adalah sebagai berikut :
1). Gordons functional health patterns framework : common patterns
behavior that contribute to health, quality of life, and achievement of
human potential.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 4

2). Orems self care model : patients abilities to perform self care to maintain
life, health and well being.
3). Roys adaptation model : patterns indicating the clientss ability to adapt
in one of four modes: psychological, self-concept, social role, and
interdependence.
4). Maslows hierarchy of Needs (non nursing model)
5). Stuart Adaptation Model adalah merupakan model penanganan psikiatri
yang membagi pasien dalam beberapa tahap penanganan yaitu krisis,
akut, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan. (Stuart & Laria, 2001).
Model ini sangat tepat digunakan dalam keperawatan jiwa karena
memberikan arahan untuk penanganan pasien dengan masalah
psikiatrik. Model ini juga mengarahkan apa data spesifik dalam
keperawatan jiwa yang perlu di kaji dan juga menggunakan NANDA-I
sebagai rujukan label diagnostic.
d. Mencatat Data (Wilkinson, 2007)
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pencatatan hasil
pengkajian adalah :
1). Data subyektif dituliskan dengan menuliskan kata-kata klien dengan
menggunakan atau menggunakan paraphrase tanpa menggunakan
.
2). Catat cues dan bukan inference (cues adalah apa yang klien ceritakan,
apa yang anda lihat, apa yang anda dengar, rasakan, bau dan ukur),
sedangkan inference berarti penilaian atau apa arti dari cues)
3). Hindari menggunakan kata umum misalnya good, normal, adekuat,
tolerated well.
2.2. Diagnosis Phase (NANDA-I).
Istilah diagnose keperawatan pertama kali muncul dalam literature
keperawatan pada 1950 an yang menggambarkan fungsi dari professional
perawat (McManus, 1951 cit. Wilkinson, 2007). Kemudian pada 1973 ANA
memasukkan diagnosa keperawatan sebagai aktifitas keperawatan yang
penting sebagai fungsi yang diakui dari professional perawat .
Beberapa hal yang perlu dimengerti oleh perawat mengenai terminology
diagnosis adalah :
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 5

a. Diagnosis
Adalah merupakan fase kedua dalam proses keperawatan dan merupakan
proses yang digunakan untuk menginterpretasikan data untuk membuat
kesimpulan dan membuat nursing diagnosis
b. Nursing Diagnosis
Adalah merupakan kesimpulan dari status kesehatan pasien dan merupakan
produk dari aktifitas diagnosis.
c. Diagnostic Label
Merupakan daftar standar penulisan nursing diagnosis. Umumnya perawat
menggunakan NANDA-I sebagai diagnostic label, tetapi ada juga diagnostic
label yang dibuat oleh Gordon, atau ICNP. (Wilkinson, 2007).

Hubungan antara diagnosa keperawatan dengan respon manusia

(human respon). Diagnosa keperawatan didasarkan kepada respon manusia
terhadap berbagai macam kejadian atau stressor misalnya penyakit atau
cedera. Stressor ini bisa berasal dari biologi, psikologi, social dan spiritual atau
bahkan dari treatment.
Respon manusia terjadi dalam berbagai tingkatan, misalnya tingkat sel,
sistemik, organis atau secara keseluruhan (whole person). Dalam hal ini
diagnosa keperawatan biasa berada pada level whole person.
Perlu dimengerti bahwa suatu stressor bisa menyebabkan banyak
respon yang mungkin bisa berupa respon yang membantu atau respon yang
berbahaya atau merusak (Wilkinson, 2007).
Tujuan dari adanya diagnosa adalah untuk mengidentifikasi status kesehatan
pasien dalam hal (Wilkinson, 2007) :
a. Strengths.
b. Wellness Diagnoses.
c. Actual, Potential and Possible Nursing Diagnoses.
d. Collaborative Problems.
e. Medical Problems.

Kegiatan dalam fase diagnosa adalah (Wilkinson, 2007) :

a. Interpreting
Dilakukan dengan mengidentifikasi hasil pengkajian dan kemudian
dilanjutkan dengan mengumpulkan gejala atau tanda yang mungkin menjadi
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 6

satu kelompok dan kemudian melihat pola dan hubungan satu tanda dan
gejala dengan yang lainnya. Kegiatan selanjutnya dalam menginterpretasi
data di sini adalah dengan menarik kesimpulan mengenai status kesehatan
saat ini dan menentukan etiologi dan mengkategorikan masalah yang ada.
b. Verify
Kesimpulan yang telah dibuat diverifikasi dengan pasien (kecuali pasien
yang tidak sadar atau hampir meninggal).
c. Label
Label untuk diagnosa keperawatan menggunakan system klasifikasi
(taxonomy). Untuk itulah perlu adanya bahasa keperawatan yang sama,
antara lain dengan menggunakan NANDA-I.

NANDA- I mempunyai susunan sebagai berikut :

a. Label adalah kata atau frase yang menggambarkan kesehatan klien. Label
bisa digunakan sebagai PROBLEM/masalah atau ETIOLOGI/penyebab.
b. Definition adalah mengekspresikan dengan tepat dan jelas mengenai
kealamiahan diagnosa dan membedakan label dengan yang lain.
c. Defining Characteristic (Batasan karakteristik) adalah tanda (data subyektif
dan obyektif) yang mengindikasikan adanya label diagnosa. Untuk diagnosa
actual batasan karakteristik adalah tanda dan gejala. Tidak semua batasan
karakteristik perlu ada untuk bisa menggunakan label sebagai diagnose.
d. Relate or Risk Factors adalah semua kondisi, situasi yang berkaitan dengan
masalah misalnya hal yang mempengaruhi, menyebabkan, bisa berasal dari
biologi, psikologi, social, developmental, treatment.
Cara memilih label diagnosa adalah dengan mencocokkan gejala dan
tanda yang didapatkan dari pengkajian dengan definisi dan batasan
karakteristik yang ada dalam NANDA-I. Untuk mempermudah pencocokan
data pengkajian dengan NANDA-I, penulis telah menerbitkan sebuah buku
dengan judul Fast Methods of formulating nursing diagnoses: Cara cepat
merumuskan diagnosa keperawatan (2006) dimana dalam buku ini terdapat
semua kata yang terdapat dalam NANDA 2005 yang akan memberikan
petunjuk kepada kita untuk mengetahui dimana posisi data tersebut dalam
diagnosa NANDA.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 7

e. Record (Wilkinson, 2007)

Pencatatan/penulisan diagnosa dilakukan berdasarkan beberapa aturan
berikut ini. Beberapa hal dibawah ini perlu dimengerti sebelum memahami
cara penulisan diagnosa keperawatan.
1). Probleme (P).
2). Etiology (E).
3). Symptom and Sign (bisa juga dituliskan dalam bentuk subjective (S) dan
Objective (O).
4). R/t = Related to (merupakan penghubung antara P dan E).

Cara penulisan diagnosa actual.

a. Format dasar (P r/t E) (2 statement) = Two-Part statement
Contoh :
Problem (r/t) Etiology
Situational low sel-esteem (r/t) Rejections
Noncompliance (discharge procedure) (r/t) Unresolved anger delay
discharge
b. Format P.E.S (P.E.S format = Problem, etiology, symptom)
Format ini direkomendasikan pada saat anda pertama kali belajar menulis
diagnosa keperawatan. Jika anda menggunakan metode ini anda perlu
menambahkan as manifested by (A.M.B) setelah etiologi dan diikuti
dengan sign and symptoms dari pasien.
Beberapa aturan modifikasi pada etiologi adalah sebagai berikut:
1). Menggunakan Secondary to or 2.0.
Etiologi bisa dibagi dalam dua statemen dengan menggunakan dengan
kata Secondary to or 2.0. antara statemen satu dengan yang yang
lainnya. Kata setelah secondary to biasanya merupakan patofisiologi atau
proses penyakit.
Contoh penulisan diagnosa keperawatan dengan menggunakan
secondary to : Risk for impaired skin integrity r/t decreased peripheral
circulation 2 0 diabetes.
2). Unknown etiology
Perawat membuat diagnosa pada saat terdapat batasan karakteristik
tetapi perawat mungkin belum tahu apa penyebab atau factor yang
berkontribusi terhadap timbulnya masalah.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 8

Contoh penulisan diagnosa dengan menggunakan format unknown

etiology:
Noncompliance (medication regimen) r/t unknown etiology.
Apabila anda berpikir bahwa anda tahu etiologi tetapi anda masih merasa
perlu data lagi untuk memastikan, maka anda perlu menggunakan frase
possible related to.
Contoh penulisan diagnose : Noncompliance (medication regiment)
possibly r/t unresolved anger about diagnosis
3). Complex etiology
Apabila anda menemukan bahwa etiologi dari masalah terlalu banyak
atau kompleks maka anda bisa menuliskan etiologi dengan complex
factors.
Diagnosa keperawatan yang biasanya mempunyai etiologi yang komplek
yaitu:
Decisional conflict or Chronic Low Self-esteem
Contoh statement diagnosa:
Chronic Low Self-esteem r/t complex factors
c. Format diagnosa keperawatan yang terdiri dari 3 4 statemen
Pada dasarnya modifikasi diagnosa keperawatan yang mempunyai 3-4
statemen merupakan penambahan statemen pada problem dan atau pada
related factors.
Contoh diagnosa keperawatan yang terdiri dari 3 statemen:
d. Format diagnosa keperawatan yang terdiri dari 1 statement (Problem saja
tanpa Etiologi dan lainnya).
Beberapa NANDA label sudah sangat spesifik sehingga mungkin tidak
memerlukan etiologi dalam statement diagnostiknya.
Diagnosa yang biasanya menggunakan satu statement adalah : Wellness
diagnoses.
Contoh diagnosa yang dapat menggunakan format 1 statement :
1). Disuse syndrome.
2). Impaired environmental interpretation syndrome.
3). Post-trauma syndrome.
4). Rape-trauma syndrome.
5). Relocation stress syndrome.
6). Death anxiety.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 9

7). Decreased cardiac output.

8). Defensive coping.
9). Latex Allergy response.
10). Unilateral neglect.

Cara Penulisan Diagnosa Potensial (Resiko).

a. Diagnosa resiko (potensial) didiagnosa dengan melihat adanya faktor resiko
dan bukan batasan karakteristik.
b. Format hanya Problem + Etiology.
c. Etiologi didapatkan dari Risk factors (Faktor resiko).
d. Bentuk bisa berupa 1 statement, 3 statement, multiple etiologi.
e. Tidak bisa menggunakan format P.E.S.

Cara Penulisan Possible Nursing Diagnoses

Adalah diagnosa yang diangkat apabila perawat masih perlu mencari data lain
karena data yang ada tidak cukup untuk menjadi salah satu statement (baik
problem atau etiologi). Untuk kasus ini, diagnosa yang dituliskan dengan
menambah kata possible. Kata possible ini bisa digunakan sebelum Problem
atau sebelum penulisan etiologi.
Contoh :
a. Possible Situational Low Self-esteem r/t loss of job and rejection by family
b. Disturbed thought process possible r/t unfamiliar surrounding
c. Possible Low self-esteem r/t unknown etiology

Cara Penulisan Collaborative Problems

Masalah kolaboratif adalah komplikasi dari penyakit, tes atau treatment
dimana perawat tidak bisa menangani secara mandiri. Etiologi untuk masalah
kolaboratif biasanya dituliskan dengan mencantumkan penyakit, treatment atau
patologis.
Dalam keperawatan jiwa, masalah kolaboratif tidak terlalu banyak, tetapi
perawat bisa mencermati beberapa treatment yang mungkin menyebabkan
respon pasien yang perlu diintervensi oleh perawat. Penulis mencoba
mencermati masalah-masalah kolaborasi dalam keperawatan jiwa yaitu
misalnya efek dari ECT dan efek dari pengobatan tranquilizer yang mungkin
menjadi etiologi untuk diagnosa Risk for Falls (Resiko jatuh).
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 10

Tugas perawat untuk masalah kolaborasi adalah prevention dan

observasi.
Contoh statemen diagnose :
Risk for falls r/t administering tranquilizer
Dalam diagnosa kolaboratif, pasien tidak mempunyai Sign and Symptoms
(karena tugas perawat mendeteksi apakah sign dan symptom tersebut muncul
atau tidak) sehingga masalah kolaboratif tidak bisa menggunakan format P.E.S.

2.3. Outcome Phase - The Nursing Outcomes Classification (NOC)

NOC adalah istilah standar untuk menggambarkan outcomes pasien.
Pengertian NOC :
An outcome is an individual, family or community state, behavior, or perception,
that is measured along a continuum in response to nursing intervention
(Moorhead, Johnson & Maas, 2004, p. 25).
NOC (2004) terdiri dari 330 outcomes yang terbagi dalam tujuh domains
(Moorhead, Johnson & Maas, 2004) :
a. Functional health
b. Physiological health
c. Psychosocial health
d. Health knowledge and behavior
e. Family health.
f. Perceived health.
g. Community health
Component of NOC (Moorhead, Johnson & Maas, 2004).
a. Label: the broadly state.
b. A definition: concrete, observable, behaviors and states that can be used to
evaluate patient status.
c. List of indicators.
d. Measurement scale: a five-point measurement scale is used to evaluate
patient staus on each indicator
Cara menggunakan NOC adalah dengan membandingkan nilai status
dari setiap indicator sebelum dan setelah dilakukan intervensi.
Contoh penulisan NOC :
Aggression self control.
140110 Identify when angry (5: consistently demonstrated).
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 11

Penulisan secara tradisional.

Kontrol diri terhadap agresi, ditandai dengan kemampuan mengidentifikasi
kapan saat marah (ditunjukkan secara konsisten)
2.4. Planning : Intervention - Nursing Intervention Classification (NIC).
NIC merupakan klasifikasi intervensi keperawatan yang dibuat untuk
menyeragamkan bahasa intervensi yang dilakukan oleh perawat.
NIC edisi ke empat terdiri dari 514 intervention dan edisi ke lima (2008) terdiri
dari 542 aktifitas (mempunyai sekitar 12000 aktifitas) (Bulechek, Butcher, &
Dochterman, 2008).
Domain of NIC (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2008)
a. Basic physiological
b. Complex physiological
c. Behavior
d. Safety
e. Family
f. Health system
g. Community
Komponen NIC, setiap NIC terdiri dari :
a. Label
b. Definisi
c. Aktivitas
Cara menggunakan NIC adalah dengan memilih aktifitas yang tepat untuk
mencapai outcome yang diharapkan.
2.5. Implementasi Phase (Wilkinson, 2007).
Hal-hal yang dilakukan dalam implementasi yang bisa dilakukan oleh perawat
terdiri dari :
a. Do (melakukan), implementasi pelaksanaan kegiatan dibagi dalam beberapa
kriteria yaitu:
1). Dependent interventions: dilaksanakan dengan mengikuti order dari
pemberi perawatan kesehatan lain
2). Collaborative (interdependent): interventions yang dilaksanakan dengan
professional kesehatan yang lain
3). Independent (autonomous) intervention: intervensi dilakukan dengan
melakukan nursing orders dan sering juga sering juga digabungkan
dengan order dari medis.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 12

b. Delegate (mendelegasikan): pelaksanaan order bisa didelegasikan hanya

saja ada beberapa tanggung jawab yang perlu dicermati oleh pemberi
delegasi yaitu apakah tugas tersebut tepat untuk didelegasikan, apakah
komunikasi tepat dilakukan dan apakah ada supervisi atau pengecekan
kerja.
c. Record (mencatat), pencatatan bisa dilakukan dengan berbagai format
tergantung pilihan dari setiap institusi.
2.6. Fase evaluasi (Wilkinson, 2007).
a. Kegiatan dalam fase evaluasi meliput evaluasi patient outcomes dan nursing
process.
b. Evaluasi patient outcomes dilakukan dengan mereview indicator outcome.
c. Evaluasi nursing proses dilakukan dengan mereview fase assessment,
diagnosis, planning: outcome, nursing order dan implementation.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 13

THE NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA),

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC) DAN NURSING
INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC)

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Outcome
Bersihan Jalan Nafas Tidak NOC :
Efektif. Respiratory status :
Infeksi, disfungsi Ventilation
neuromuskular, Respiratory status :
hiperplasia dinding Airway patency
bronkus, alergi jalan Aspiration Control
nafas, asma, trauma
Obstruksi jalan nafas : Indikator :
spasme jalan nafas, Mendemonstrasikan
sekresi tertahan, batuk efektif dan suara
banyaknya mukus, nafas yang bersih, tidak
adanya jalan nafas ada sianosis dan
buatan, sekresi bronkus, dyspneu (mampu
adanya eksudat di mengeluarkan sputum,
alveolus, adanya benda bernafas dengan
asing di jalan nafas. mudah, tidak ada
pursed lips)
DS : Menunjukkan jalan
Dispneu nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
DO : irama nafas, frekuensi
Penurunan suara nafas pernafasan dalam
Orthopneu rentang normal, tidak
Cyanosis ada suara nafas
Kelainan suara nafas abnormal)
(rales, wheezing) Mampu
Kesulitan berbicara mengidentifikasikan dan
Batuk, tidak efekotif atau mencegah faktor yang
tidak ada penyebab.
Produksi sputum Saturasi O2 dalam
Gelisah batas normal
Perubahan frekuensi dan Foto thorak dalam batas
irama nafas normal
Intervention
NIC :
Pastikan kebutuhan oral/
tracheal suctioning.
Berikan O2 (L/mnt &
metode).
Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
Monitor status
hemodinamik
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl
lembab.
Berikan antibiotik.
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 14

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Pola Nafas Tidak Efektif. NOC : NIC :
Hiperventilasi Respiratory status : Posisikan pasien untuk
Penurunan Ventilation memaksimalkan
energi/kelelahan Respiratory status : ventilasi.
Perusakan/pelemahan Airway patency Pasang mayo bila perlu
muskulo-skeletal Vital sign Status Lakukan fisioterapi
Kelelahan otot dada jika perlu.
pernafasan Indikator : Keluarkan sekret
Hipoventilasi sindrom Mendemonstrasikan dengan batuk atau
Nyeri batuk efektif dan suction.
Kecemasan suara nafas yang Auskultasi suara nafas,
Disfungsi Neuromuskuler bersih, tidak ada catat adanya suara
Obesitas sianosis dan tambahan.
Injuri tulang belakang dyspneu (mampu Berikan bronkodilator.
Berikan pelembab
mengeluarkan
DS : udara Kassa basah
sputum, mampu
Dyspnea NaCl Lembab.
bernafas dg mudah,
Nafas pendek Atur intake untuk cairan
tidakada pursed mengoptimalkan
lips). keseimbangan.
DO : Menunjukkan jalan
Penurunan tekanan Monitor respirasi dan
nafas yang paten status O2.
inspirasi/ekspirasi
(klien tidak merasa Bersihkan mulut, hidung
Penurunan pertukaran
tercekik, irama dan secret trakea.
udara per menit
nafas, frekuensi Pertahankan jalan nafas
Menggunakan otot
pernafasan tambahan pernafasan dalam yang paten.
Orthopnea rentang normal, Observasi adanya
Pernafasan pursed-lip tidak ada suara tanda tanda
Tahap ekspirasi nafas abnormal). hipoventilasi.
berlangsung sangat Tanda Tanda vital Monitor adanya
lama dalam rentang kecemasan pasien
Penurunan kapasitas normal (tekanan terhadap oksigenasi.
vital. darah, nadi, Monitor vital sign.
Respirasi 11 - 24 pernafasan). Informasikan pada
kali/menit pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola
nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif.
Monitor pola nafas.

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome
Gangguan Pertukaran Gas. NOC :
Ketidakseimbangan Respiratory Status : Posisikan pasien untuk
perfusi ventilasi. Gas exchange
Perubahan membran Keseimbangan asam Pasang mayo bila perlu.
Basa, Elektrolit
kapiler-alveolar. Respiratory Status :
ventilation
DS : Vital Sign Status
Sakit kepala ketika
bangun. Indikator :
Dyspnoe. Mendemonstrasikan
Gangguan penglihatan. peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
DO : adekuat.
Penurunan CO2 Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas
Takikardi.
dari tanda tanda
Hiperkapnia. distress pernafasan.
Keletihan. Mendemonstrasikan Catat pergerakan
Iritabilitas. batuk efektif dan suara
Hypoxia. nafas yang bersih, tidak
Kebingungan. ada sianosis dan
dyspneu (mampu
Sianosis.
mengeluarkan sputum,
Warna kulit abnormal mampu bernafas
(pucat, kehitaman). dengan mudah, tidak
Hipoksemia. ada pursed lips).
Hiperkarbia. Tanda tanda vital dalam
AGD abnormal. rentang normal.
AGD dalam batas
Ph arteri abnormal.
normal.
Frekuensi dan Status neurologis dalam
kedalaman nafas batas normal.
abnormal.
Seksi RS dan Pembinaan UPTD 15
Intervention
NIC :
memaksimalkan ventilasi.
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu.
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction.
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan.
Berikan bronkodilator.
Barikan pelembab udara.
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2.
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal.
Monitor suara nafas,
seperti dengkur.
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot.
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan.
Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental.
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa.
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, Suction,
Inhalasi).
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 16

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Kurang Pengetahuan. NOC : NIC :
Keterbatasan kognitif, Kowlwdge : disease Kaji tingkat
interpretasi terhadap process. pengetahuan pasien
informasi yang salah, Kowledge : health dan keluarga.
Behavior. Jelaskan patofisiologi
kurangnya keinginan dari penyakit dan
untuk mencari informasi, Indikator : bagaimana hal ini
tidak mengetahui Pasien dan keluarga berhubungan dengan
sumber-sumber menyatakan anatomi dan fisiologi,
informasi. pemahaman tentang dengan cara yang
penyakit, kondisi, tepat.
DS : prognosis dan Gambarkan tanda dan
Menyatakan secara program pengobatan. gejala yang biasa
Pasien dan keluarga muncul pada penyakit,
verbal adanya masalah. mampu melaksanakan dengan cara yang
prosedur yang tepat.
DO : dijelaskan secara Gambarkan proses
Ketidakakuratan benar. penyakit, dengan cara
mengikuti instruksi, Pasien dan keluarga yang tepat.
perilaku tidak sesuai. mampu menjelaskan Identifikasi
kembali apa yang kemungkinan
dijelaskan perawat/tim penyebab, dengan
kesehatan lainnya. cara yang tepat.
Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat.
Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat.
Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan.
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan.
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan,
dengan cara yang
tepat.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 17

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Risiko Aspirasi. NOC : NIC :
DO : Respiratory Status : Monitor tingkat
Peningkatan tekanan Ventilation. kesadaran, reflek
dalam lambung. Aspiration control. batuk dan
Elevasi tubuh bagian Swallowing Status.
atas. kemampuan
Penurunan tingkat Indikator : menelan.
kesadaran. Klien dapat bernafas Monitor status paru.
Peningkatan residu dengan mudah, tidak Pelihara jalan nafas.
lambung. irama, frekuensi Lakukan suction jika
Menurunnya fungsi pernafasan normal. diperlukan.
sfingter esofagus. Pasien mampu
Gangguan menelan. Cek nasogastrik
menelan, mengunyah
NGT. tanpa terjadi aspirasi, sebelum makan.
Penekanan reflek batuk dan mampumelakukan Hindari makan kalau
dan gangguan reflek. oral hygiene. residu masih
Penurunan motilitas Jalan nafas paten, banyak.
gastrointestinal. mudah bernafas, tidak Potong makanan
merasa tercekik dan kecil kecil.
tidak ada suara nafas
abnormal. Haluskan obat
sebelumpemberian.
Naikkan kepala 30-
45 derajat setelah
makan.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 18

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Hipertermia. NOC : NIC :
Penyakit/ trauma. Thermoregulasi. Monitor suhu
Peningkatan sesering mungkin.
metabolisme. Indikator : Monitor warna dan
Aktivitas yang berlebih. Suhu 36,5 - 37,5 oC. suhu kulit.
Dehidrasi. Nadi dan RR dalam Monitor tekanan
rentang normal. darah, nadi dan RR.
DO : Tidak ada perubahan Monitor penurunan
Kenaikan suhu tubuh warna kulit dan tidak tingkat kesadaran.
diatas rentang normal. ada pusing, merasa Monitor WBC, Hb,
Serangan atau konvulsi nyaman. dan Hct.
(kejang). Monitor intake dan
Kulit kemerahan. output.
Pertambahan respirasi Berikan anti piretik.
rate. Kelola antibiotik.
Takikardi. Selimuti pasien.
Kulit teraba panas/ Berikan cairan
hangat. intravena.
Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila.
Tingkatkan sirkulasi
udara.
Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi.
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR.
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah.
Monitor hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban
membran mukosa).

Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh.
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh
karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
DS :
Nyeri abdomen.
Muntah.
Kejang perut.
Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan.
DO :
Diare.
Rontok rambut yang
berlebih.
Kurang nafsu makan.
Bising usus berlebih.
Konjungtiva pucat.
Denyut nadi lemah.
Seksi RS dan Pembinaan UPTD 19
Rencana Keperawatan
Outcome Intervention
NOC : NIC :
Nutritional status: Kaji adanya alergi makanan.
Adequacy of nutrient. Kolaborasi dengan ahli gizi
Nutritional Status : untuk menentukan jumlah
food and Fluid Intake. kalori dan nutrisi yang
Weight Control. dibutuhkan pasien.
Yakinkan diet yang dimakan
Indikator : mengandung tinggi serat
Albumin serum. untuk mencegah konstipasi
Pre albumin serum. Ajarkan pasien bagaimana
Hematokrit. membuat catatan makanan
Hemoglobin. harian.
Total iron binding Monitor adanya penurunan
capacity. BB dan gula darah.
Jumlah limfosit. Monitor lingkungan selama
makan.
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan.
Monitor turgor kulit.
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht.
Monitor mual dan muntah.
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva.
Monitor intake nuntrisi.
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi.
Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan.
Kelola pemberan anti
emetik.
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line.
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 20

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Defisit Volume Cairan. NOC : NIC :
Kehilangan volume Fluid balance. Pertahankan catatan
cairan secara aktif. Hydration. intake dan output yang
Kegagalan mekanisme Nutritional Status : akurat.
pengaturan. Food and Fluid Monitor status hidrasi
Intake. (kelembaban membran
DS : mukosa, nadi adekuat,
Haus. Indikator : tekanan darah
Mempertahankan ortostatik), jika
DO : urine output sesuai diperlukan.
Penurunan turgor dengan usia dan Monitor hasil lab yang
kulit/lidah. BB, BJ urine normal. sesuai dengan retensi
Membran mukosa/kulit Tekanan darah, cairan (BUN , Hmt ,
kering. nadi, suhu tubuh osmolalitas urin,
Peningkatan denyut nadi, dalam batas normal. albumin, total protein).
penurunan tekanan Tidak ada tanda Monitor vital sign setiap
darah, penurunan tanda dehidrasi, 15 menit - 1 jam.
volume/tekanan nadi. Elastisitas turgor Kolaborasi pemberian
Pengisian vena menurun. kulit baik, membran cairan IV.
Perubahan status mukosa lembab, Monitor status nutrisi.
mental. tidak ada rasa haus Berikan cairan oral.
Konsentrasi urine yang berlebihan. Berikan penggantian
meningkat. Orientasi terhadap nasogatrik sesuai
Temperatur tubuh waktu dan tempat output (50 - 100
meningkat. baik. cc/jam).
Kehilangan berat badan Jumlah dan irama Dorong keluarga untuk
secara tiba-tiba. pernapasan dalam membantu pasien
Penurunan urine output. batas normal. makan.
HMT meningkat. Elektrolit, Hb, Hmt Kolaborasi dokter jika
Kelemahan. dalam batas normal. tanda cairan berlebih
pH urin dalam batas muncul meburuk.
normal. Atur kemungkinan
Intake oral dan tranfusi.
intravena adekuat. Persiapan untuk
tranfusi.
Pasang kateter jika
perlu.
Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 21

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Kelebihan Volume Cairan. NOC : NIC :
Mekanisme pengaturan Electrolit and acid Pertahankan catatan
melemah. base balance. intake dan output
Asupan cairan Fluid balance. yang akurat.
berlebihan. Hydration. Pasang urin kateter
jika diperlukan.
DO : Indikator : Monitor hasil lab yang
Berat badan meningkat Terbebas dari edema, sesuai dengan retensi
pada waktu yang efusi, anaskara cairan (BUN, Hmt ,
singkat. Bunyi nafas bersih, osmolalitas urin).
Asupan berlebihan tidak ada Monitor vital sign.
dibanding output. dyspneu/ortopneu Monitor indikasi
Distensi vena jugularis. Terbebas dari distensi retensi/ kelebihan
Perubahan pada pola vena jugularis, cairan (cracles, CVP ,
nafas, dyspnoe/sesak Memelihara tekanan edema, distensi vena
nafas, orthopnoe, suara vena sentral, tekanan leher, asites).
nafas abnormal (Rales kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas
atau crakles), pleural jantung dan vital sign edema.
effusion. DBN Monitor masukan
Oliguria, azotemia. Terbebas dari makanan/cairan.
Perubahan status kelelahan, kecemasan Monitor status nutrisi.
mental, kegelisahan, atau bingung Berikan diuretik
kecemasan. sesuai interuksi.
Kolaborasi pemberian
obat.
Monitor berat badan.
Monitor elektrolit.
Monitor tanda dan
gejala dari odema.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 22

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Risiko infeksi. NOC : NIC :
Immune Status. Pertahankan teknik
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection aseptif.
Prosedur Invasif. control. Batasi pengunjung
Kerusakan jaringan dan Risk control. bila perlu.
peningkatan paparan Cuci tangan setiap
lingkungan. Indikator : sebelum dan sesudah
Malnutrisi. Klien bebas dari tindakan
Peningkatan paparan tanda dan gejala keperawatan.
lingkungan patogen. infeksi. Gunakan baju,
Imonusupresi. Menunjukkan sarung tangan
Tidak adekuat kemampuan untuk sebagai alat
pertahanan sekunder mencegah timbulnya pelindung.
(penurunan Hb, infeksi. Ganti letak IV perifer
Leukopenia, penekanan Jumlah leukosit dan dressing sesuai
respon inflamasi). dalam batas normal. dengan petunjuk
Penyakit kronik. Menunjukkan perilaku umum.
Imunosupresi. hidup sehat. Gunakan kateter
Malnutrisi. Status imun, intermiten untuk
Pertahan primer tidak gastrointestinal, menurunkan infeksi
adekuat (kerusakan kulit, genitourinaria dalam kandung kencing
trauma jaringan, batas normal. Tingkatkan intake
gangguan peristaltik). nutrisi.
Berikan terapi
antibiotik.
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal.
Pertahankan teknik
isolasi kalau perlu.
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase.
Monitor adanya luka.
Dorong masukan
cairan.
Dorong istirahat.
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi.
Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia
setiap 4 jam.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 23

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Intoleransi aktivitas. NOC : NIC :
Tirah Baring atau Self Care : ADLs. Observasi adanya
imobilisasi. Toleransi aktivitas. pembatasan klien dalam
Kelemahan Konservasi eneergi. melakukan aktivitas.
menyeluruh. Kaji adanya faktor yang
Ketidakseimbangan Indikator : menyebabkan kelelahan.
antara suplei oksigen Berpartisipasi dalam Monitor nutrisi dan sumber
dengan kebutuhan. aktivitas fisik tanpa energi yang adekuat.
Gaya hidup yang disertai peningkatan Monitor pasien akan adanya
dipertahankan. tekanan darah, nadi kelelahan fisik dan emosi
dan RR. secara berlebihan.
DS : Mampu melakukan Monitor respon kardivaskuler
Melaporkan secara aktivitas sehari hari terhadap aktivitas (takikardi,
verbal adanya (ADLs) secara mandiri disritmia, sesak nafas,
kelelahan atau Keseimbangan diaporesis, pucat, perubahan
kelemahan. aktivitas dan istirahat. hemodinamik).
Adanya dyspneu atau Monitor pola tidur dan
ketidaknyamanan saat lamanya tidur/istirahat
beraktivitas. pasien.
Kolaborasikan dengan
DO : Tenaga Rehabilitasi Medik
Respon abnormal dari dalam merencanakan
tekanan darah atau nadi progran terapi yang tepat.
terhadap aktifitas. Bantu klien untuk
Perubahan ECG : mengidentifikasi aktivitas
aritmia, iskemia. yang mampu dilakukan.
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social.
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan.
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek.
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai.
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang.
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas.
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas.
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan.
Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual.

Diagnosa Keperawatan
Kerusakan integritas kulit. NOC :
Eksternal :
Hipertermia atau
hipotermia.
Substansi kimia.
Kelembaban. Wound Healing :
Faktor mekanik (misalnya
: alat yang dapat
menimbulkan luka, Indikator :
tekanan, restraint).
Immobilitas fisik.
Radiasi.
Usia yang ekstrim.
Kelembaban kulit.
Obat-obatan.
Internal :
Perubahan status
metabolik.
Tonjolan tulang. Menunjukkan
Defisit imunologi.
Berhubungan dengan
dengan perkembangan.
Perubahan sensasi.
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan).
Perubahan status cairan.
Perubahan pigmentasi.
Perubahan sirkulasi.
Perubahan turgor
(elastisitas kulit).
DO :
Gangguan pada bagian
tubuh.
Kerusakan lapisa kulit
(dermis).
Gangguan permukaan
kulit (epidermis).
Seksi RS dan Pembinaan UPTD 24
Rencana Keperawatan
Outcome Intervention
NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk
and Mucous menggunakan pakaian
Membranes. yang longgar.
Hindari kerutan pada
tempat tidur
primer dan sekunder. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering.
Mobilisasi pasien (ubah
Integritas kulit yang posisi pasien) setiap dua
baik bisa jam sekali.
dipertahankan Monitor kulit akan adanya
(sensasi, elastisitas, kemerahan.
temperatur, hidrasi, Oleskan lotion atau
pigmentasi). minyak/baby oil pada
Tidak ada luka/lesi derah yang tertekan.
pada kulit. Monitor aktivitas dan
Perfusi jaringan baik. mobilisasi pasien.
Monitor status nutrisi
pemahaman dalam pasien.
proses perbaikan kulit Memandikan pasien
dan mencegah dengan sabun dan air
terjadinya sedera hangat.
berulang. Kaji lingkungan dan
Mampu melindungi peralatan yang
kulit dan menyebabkan tekanan.
mempertahankan Observasi luka : lokasi,
kelembaban kulit dan dimensi, kedalaman luka,
perawatan alami. karakteristik,warna cairan,
Menunjukkan granulasi, jaringan
terjadinya proses nekrotik, tanda-tanda
penyembuhan luka. infeksi lokal, formasi
traktus.
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka.
Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin.
Cegah kontaminasi feses
dan urin.
Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril.
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 25

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Kecemasan. NOC : NIC :
Faktor keturunan, Krisis Kontrol kecemasan. Anxiety Reduction
situasional, Stress, Koping. (penurunan
perubahan status kecemasan).
kesehatan, ancaman Indikator : Gunakan pendekatan
kematian, perubahan Klien mampu yang menenangkan.
konsep diri, kurang mengidentifikasi dan Nyatakan dengan
pengetahuan dan mengungkapkan jelas harapan
hospitalisasi. gejala cemas. terhadap pelaku
Mengidentifikasi, pasien.
DO : mengungkapkan dan Jelaskan semua
Insomnia. menunjukkan tehnik prosedur dan apa
Kontak mata kurang. untuk mengontol yang dirasakan
Kurang istirahat. cemas. selama prosedur.
Berfokus pada diri Vital sign dalam batas Temani pasien untuk
sendiri. normal. memberikan
Iritabilitas. Postur tubuh, ekspresi keamanan dan
Takut. wajah, bahasa tubuh mengurangi takut.
Nyeri perut. dan tingkat aktivitas Berikan informasi
Penurunan TD dan menunjukkan faktual mengenai
denyut nadi. berkurangnya diagnosis, tindakan
Diare, mual, kelelahan. kecemasan. prognosis.
Gangguan tidur. Libatkan keluarga
Gemetar. untuk mendampingi
Anoreksia, mulut kering. klien.
Peningkatan TD, denyut Instruksikan pada
nadi, RR. pasien untuk
Kesulitan bernafas. menggunakan tehnik
Bingung. relaksasi.
Bloking dalam Dengarkan dengan
pembicaraan. penuh perhatian.
Sulit berkonsentrasi. Identifikasi tingkat
kecemasan.
Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan.
Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi.
Kelola pemberian
obat anti cemas.

Diagnosa Keperawatan
Takut. NOC :
Efek terhadap gaya hidup, Anxiety control.
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM.
DS : Indikator :
Peningkatan Memiliki informasi
ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan
diri, cemas.
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan
menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia,
mulut kering, diare, mual,
pucat, muntah, perubahan
tanda-tanda vital.
Seksi RS dan Pembinaan UPTD 26
Rencana Keperawatan
Outcome Intervention
NIC : Coping
Enhancement.
Fear control. Jelaskan pada pasien
tentang proses
penyakit.
Jelaskan semua tes
dan pengobatan pada
untuk mengurangi
takut. pasien dan keluarga.
Menggunakan Sediakan
tehnik relaksasi. reninforcement positif
Mempertahankan ketika pasien
hubungan sosial
melakukan perilaku
dan fungsi peran.
Mengontrol respon untuk mengurangi
takut. takut.
Sediakan perawatan
yang
berkesinambungan.
Kurangi stimulasi
lingkungan yang
dapat menyebabkan
misinterprestasi.
Dorong
mengungkapkan
secara verbal
perasaan, persepsi
dan rasa takutnya.
Perkenalkan dengan
orang yang
mengalami penyakit
yang sama.
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 27

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Penurunan curah jantung. NOC : NIC :
Gangguan irama Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri dada.
jantung, stroke volume, effectiveness. Catat adanya disritmia jantung.
pre load dan afterload, Circulation Status. Catat adanya tanda dan gejala
Vital Sign Status. penurunan cardiac putput.
kontraktilitas jantung. Tissue perfusion : Monitor status pernafasan yang
perifer. menandakan gagal jantung.
DO : Monitor balance cairan.
Aritmia, takikardia, Monitor respon pasien terhadap
Indikator :
bradikardia.
Tanda Vital dalam efek pengobatan antiaritmia.
Palpitasi, oedem. Atur periode latihan dan istirahat
rentang normal
Kelelahan. (Tekanan darah, untuk menghindari kelelahan.
Peningkatan/penurunan Monitor toleransi aktivitas
Nadi, respirasi).
JVP. Dapat mentoleransi pasien.
Distensi vena jugularis. aktivitas, tidak ada Monitor adanya dyspneu,
Kulit dingin dan lembab. kelelahan. fatigue, tekipneu dan ortopneu.
Penurunan denyut nadi Tidak ada edema Anjurkan untuk menurunkan
perifer. paru, perifer, dan stress.
Oliguria, kaplari refill Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.
tidak ada asites.
lambat. Monitor VS saat pasien
Tidak ada
Nafas pendek/ sesak berbaring, duduk, atau berdiri.
penurunan
nafas. kesadaran. Auskultasi TD pada kedua
Perubahan warna kulit. lengan dan bandingkan.
AGD dalam batas
Batuk, bunyi jantung normal. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
S3/S4. Tidak ada distensi selama, dan setelah aktivitas.
Kecemasan. vena leher. Monitor jumlah, bunyi dan irama
Warna kulit normal. jantung.
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan.
Monitor pola pernapasan
abnormal.
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit.
Monitor sianosis perifer.
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik).
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen.
Sediakan informasi untuk
mengurangi stress.
Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung.
Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus perifer.
Minimalkan stress lingkungan.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 28

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak efektif. Cardiac pump Monitor nyeri dada
Gangguan afinitas Hb Effectiveness. (durasi, intensitas dan
oksigen, penurunan Circulation status. faktor-faktor
konsentrasi Hb, Tissue Prefusion : presipitasi).
cardiac, peripheral. Observasi perubahan
Hipervolemia,
Vital Sign Statusi. ECG
Hipoventilasi, gangguan Auskultasi suara
transport O2, gangguan Indikator : jantung dan paru.
aliran arteri dan vena. Tekanan systole dan Monitor irama dan
diastole dalam jumlah denyut
DS : rentang yang jantung.
Nyeri dada. diharapkan. Monitor angka PT,
Sesak nafas. CVP dalam batas PTT dan AT.
normal. Monitor elektrolit
DO : Nadi perifer kuat dan (potassium dan
AGD abnormal. simetris. magnesium).
Aritmia. Tidak ada oedem Monitor status cairan.
Bronko spasme. perifer dan asites. Evaluasi oedem
Kapilare refill > 3 detik. Denyut jantung, AGD, perifer dan denyut
Retraksi dada. ejeksi fraksi dalam nadi.
Penggunaan otot-otot batas normal. Monitor peningkatan
tambahan. Bunyi jantung kelelahan dan
abnormal tidak ada. kecemasan.
Nyeri dada tidak ada. Instruksikan pada
Kelelahan yang pasien untuk tidak
ekstrim tidak ada. mengejan selama
Tidak ada BAB.
ortostatikhipertensi. Jelaskan pembatasan
intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak.
Kelola pemberian
obat-obat: analgesik,
anti koagulan,
nitrogliserin,
vasodilator dan
diuretik.
Tingkatkan istirahat
(batasi pengunjung,
kontrol stimulasi
lingkungan).
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 29

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif. Circulation status. Monitor TTV.
Gangguan afinitas Hb Neurologic status. Monitor AGD, ukuran
oksigen, penurunan Tissue Prefusion : pupil, ketajaman,
konsentrasi Hb, cerebral. kesimetrisan dan
reaksi.
Hipervolemia, Monitor adanya
Indikator :
Hipoventilasi, gangguan
Tekanan systole dan diplopia, pandangan
transport O2, gangguan diastole dalam rentang kabur, nyeri kepala.
aliran arteri dan vena. yang diharapkan. Monitor level
Tidak ada kebingungan dan
DO : ortostatikhipertensi. orientasi.
Gangguan status mental. Komunikasi jelas. Monitor tonus otot
Perubahan perilaku. Menunjukkan pergerakan.
Perubahan respon konsentrasi dan Monitor tekanan
motoric. orientasi. intrkranial dan respon
Perubahan reaksi pupil. Pupil seimbang dan nerologis.
Kesulitan menelan. reaktif. Catat perubahan
Kelemahan atau Bebas dari aktivitas pasien dalam
paralisis ekstrermitas. kejang. merespon stimulus.
Abnormalitas bicara. Tidak mengalami nyeri Monitor status cairan.
kepala. Pertahankan
parameter
hemodinamik.
Tinggikan kepala 0-
45o tergantung pada
konsisi pasien dan
order medis.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 30

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak efektif. Bowl Elimination. Monitor TTV.
Gangguan afinitas Hb Circulation status. Monitor elektrolit.
oksigen, penurunan Electrolite and Acid Monitor irama
konsentrasi Hb, Base Balance. jantung.
Fluid Balance. Catat intake dan
Hipervolemia, Hidration. output secara
Hipoventilasi, gangguan Tissue perfusion akurat.
transport O2, gangguan :abdominal organs. Kaji tanda-tanda
aliran arteri dan vena. gangguan
Indikator : keseimbangan
DS : Jumlah, warna, cairan dan elektrolit
Nyeri perut. konsistensi dan bau (membran mukosa
Mual. feses dalam batas kering, sianosis,
normal. jaundice).
DO : Tidak ada nyeri perut. Kelola pemberian
Distensi abdominal. Bising usus normal. suplemen elektrolit
Bising usus turun/ tidak Tekanan systole dan sesuai order.
ada. diastole dalam rentang Kolaborasi dengan
normal. ahli gizi jumlah
Distensi vena leher tidak kalori dan jumlah
ada. zat gizi yang
Gangguan mental, dibutuhkan.
orientasi pengetahuan Pasang NGT jika
dan kekuatan otot perlu.
normal. Monitor output
Na, K, Cl, Ca, Mg dan gaster.
Biknat dalam batas
normal.
Tidak ada bunyi nafas
tambahan.
Intake output seimbang.
Tidak ada oedem perifer
dan asites.
Tdak ada rasa haus
yang abnormal.
Membran mukosa
lembab.
Hematokrit dalam batas
normal.

Diagnosa Keperawatan
Perfusi jaringan renal tidak
efektif.
Gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan
konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi,
gangguan transport
O2, gangguan aliran
arteri dan vena.
DO :
Penigkatan rasio
ureum kreatinin.
Hematuria.
Oliguria/anuria.
Warna kulit pucat.
Pulsasi arterial tidak
teraba.
Seksi RS dan Pembinaan UPTD 31
Rencana Keperawatan
Outcome Intervention
NOC : NIC :
Circulation status. Observasi status hidrasi
Electrolite and Acid (kelembaban membran
Base Balance. mukosa, TD ortostatik,
Fluid Balance. dan keadekuatan dinding
Hidration. nadi).
Tissue Prefusion : Monitor HMT, Ureum,
renal. albumin, total protein,
Urinari elimination. serum osmolalitas dan
urin.
Indikator : Observasi tanda-tanda
Tekanan systole dan cairan berlebih/ retensi
diastole dalam batas (CVP menigkat, oedem,
normal. distensi vena leher dan
Tidak ada gangguan asites).
mental, orientasi Pertahankan intake dan
kognitif dan output secara akurat.
kekuatan otot. Monitor TTV.
Na, K, Cl, Ca, Mg,
BUN, Creat dan Pasien Hemodialisis:
Biknat dalam batas Observasi terhadap
normal. dehidrasi, kram otot dan
Tidak ada distensi aktivitas kejang.
vena leher. Observasi reaksi tranfusi.
Tidak ada bunyi Monitor TD.
paru tambahan. Monitor BUN, Creat, HMT
Intake output dan elektrolit.
seimbang. Timbang BB sebelum
Tidak ada oedem dan sesudah prosedur.
perifer dan asites. Kaji status mental.
Tdak ada rasa haus Monitor CT.
yang abnormal.
Membran mukosa Pasien Peritoneal Dialisis:
lembab. Kaji temperatur, TD,
Hematokrit. denyut perifer, RR dan
Warna dan bau urin BB.
dalam batas normal. Kaji BUN, Creat pH,
HMT, elektrolit selama
prosedur.
Monitor adanya
respiratory distress.
Monitor banyaknya dan
penampakan cairan.
Monitor tanda-tanda
infeksi.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 32

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Defisit perawatan diri. NOC : NIC :
Penurunan atau Self care : Activity of Self Care assistane :
kurangnya motivasi, Daily Living (ADLs). ADLs
hambatan lingkungan, Monitor kemempuan
kerusakan Indikator : klien untuk perawatan
muskuloskeletal, Klien terbebas dari diri yang mandiri.
kerusakan bau badan. Monitor kebutuhan
neuromuskular, nyeri, Menyatakan klien untuk alat-alat
kerusakan persepsi/ kenyamanan terhadap bantu untuk
kognitif, kecemasan, kemampuan untuk kebersihan diri,
kelemahan dan melakukan ADLs. berpakaian, berhias,
kelelahan. Dapat melakukan toileting dan makan.
ADLS dengan Sediakan bantuan
DO : bantuan. sampai klien mampu
Ketidakmampuan untuk secara utuh untuk
mandi, ketidakmampuan melakukan self-care.
untuk berpakaian, Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk
sehari-hari yang
makan, ketidakmampuan normal sesuai
untuk toileting. kemampuan yang
dimiliki.
Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/
keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 33

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure
kulit. Tissue Integrity : Skin Management
Faktor-faktor risiko. and Mucous Anjurkan pasien untuk
Eksternal : Membranes menggunakan pakaian
Hipertermia atau Status Nutrisi yang longgar.
hipotermia. Tissue Hindari kerutan padaa
Substansi kimia. Perfusion:perifer tempat tidur.
Kelembaban udara. Dialiysis Access Jaga kebersihan kulit
Faktor mekanik Integrity agar tetap bersih dan
(misalnya : alat yang kering.
dapat menimbulkan Indikator : Mobilisasi pasien (ubah
luka, tekanan, Integritas kulit yang posisi pasien) setiap
restraint). baik bisa dua jam sekali.
Immobilitas fisik. dipertahankan Monitor kulit akan
Radiasi. Melaporkan adanya adanya kemerahan.
Usia yang ekstrim. gangguan sensasi Oleskan lotion atau
Kelembaban kulit. atau nyeri pada minyak/baby oil pada
Obat-obatan. daerah kulit yang derah yang tertekan.
Ekskresi dan sekresi. mengalami gangguan Monitor aktivitas dan
Internal : Menunjukkan mobilisasi pasien.
Perubahan status pemahaman dalam Monitor status nutrisi
metabolik. proses perbaikan kulit pasien.
Tulang menonjol. dan mencegah Memandikan pasien
Defisit imunologi. terjadinya sedera dengan sabun dan air
Berhubungan dengan berulang hangat.
dengan Mampu melindungi Gunakan pengkajian
perkembangan. kulit dan risiko untuk memonitor
Perubahan sensasi. mempertahankan faktor risiko pasien
Perubahan status kelembaban kulit dan (Braden Scale, Skala
nutrisi (obesitas, perawatan alami Norton).
kekurusan). Status nutrisi adekuat Inspeksi kulit terutama
Perubahan Sensasi dan warna pada tulang-tulang
pigmentasi. kulit normal yang menonjol dan
Perubahan sirkulasi. titik-titik tekanan ketika
Perubahan turgor merubah posisi pasien.
(elastisitas kulit). Jaga kebersihan alat
Psikogenik. tenun.
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral
dan vitamin.
Monitor serum albumin
dan transferin.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 34

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Outcome Intervention
Ketidakseimbangan NOC : NIC : Weight Management
nutrisi lebih dari Nutritional Diskusikan bersama pasien mengenai
kebutuhan tubuh. Status : food hubungan antara intake makanan,
Intake yang and Fluid latihan, peningkatan BB dan penurunan
berlebihan terhadap Intake. BB.
kebutuhan Nutritional Diskusikan bersama pasien mengani
Status : nutrient kondisi medis yang dapat
metabolisme tubuh. mempengaruhi BB.
Intake.
Weight control. Diskusikan bersama pasien mengenai
DS : kebiasaan, gaya hidup dan factor
Laporan adanya
Indikator : herediter yang dapat mempengaruhi
sedikit aktivitas atau
tidak ada aktivitas. Mengerti factor BB.
yang Diskusikan bersama pasien mengenai
DO :
meningkatkan risiko yang berhubungan dengan BB
Lipatan kulit tricep >
berat badan. berlebih dan penurunan BB.
25 mm untuk wanita
Mengidentfifikas Dorong pasien untuk merubah
dan > 15 mm untuk
i tingkah laku kebiasaan makan.
pria. dibawah kontrol Perkirakan BB badan ideal pasien.
BB 20 % di atas
klien. Nutrition Management
ideal untuk tinggi
Memodifikasi Kaji adanya alergi makanan.
dan kerangka tubuh
diet dalam Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
ideal.
waktu yang menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Makan dengan
lama untuk yang dibutuhkan pasien.
respon eksternal
(misalnya : situasi mengontrol Anjurkan pasien untuk meningkatkan
sosial, sepanjang berat badan. intake Fe.
hari). Penurunan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Dilaporkan atau berat badan 1-2 protein dan vitamin C.
diobservasi adanya pounds/mgg. Berikan substansi gula.
disfungsi pola Menggunakan Yakinkan diet yang dimakan
makan (misal : energy untuk mengandung tinggi serat untuk
memasangkan aktivitas sehari mencegah konstipasi.
makanan dengan hari. Berikan makanan yang terpilih (sudah
aktivitas yang lain). dikonsultasikan dengan ahli gizi).
Konsentrasi intake Ajarkan pasien bagaimana membuat
makanan pada catatan makanan harian.
menjelang malam. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori.
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi.
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan.
Weight Reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut.
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan.
DS :
Laporan secara verbal.
DO :
Posisi untuk menahan
nyeri.
Tingkah laku berhati-hati.
Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai).
Terfokus pada diri sendiri.
Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan).
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang).
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil).
Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku).
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah).
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum.
Seksi RS dan Pembinaan UPTD 35
Rencana Keperawatan
Outcome Intervention
NOC : NIC :
Pain level. Lakukan pengkajian
Pain control. nyeri secara
Comfort level. komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
Indikator : durasi, frekuensi,
Mampu mengontrol nyeri kualitas dan faktor
(tahu penyebab nyeri, presipitasi.
mampu menggunakan Observasi reaksi
tehnik nonfarmakologi nonverbal dari
untuk mengurangi nyeri, ketidaknyamanan.
mencari bantuan). Bantu pasien dan
Melaporkan bahwa nyeri keluarga untuk mencari
berkurang dengan dan menemukan
menggunakan dukungan.
manajemen nyeri. Kontrol lingkungan yang
Mampu mengenali nyeri dapat mempengaruhi
(skala, intensitas, nyeri seperti suhu
frekuensi dan tanda ruangan, pencahayaan
nyeri). dan kebisingan.
Menyatakan rasa Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
nyaman setelah nyeri
Kaji tipe dan sumber
berkurang.
nyeri untuk menentukan
Tanda vital dalam
intervensi.
rentang normal.
Ajarkan tentang teknik
Tidak mengalami
non farmakologi: napas
gangguan tidur. dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
Tingkatkan istirahat.
Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur.
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 36

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Nyeri Kronis. NOC : NIC : Pain Manajemen
Ketidakmampuan fisik- Comfort level. Monitor kepuasan
psikososial kronis Pain control. pasien terhadap
(metastase kanker, injuri Pain level. manajemen nyeri.
Tingkatkan istirahat
neurologis, artritis). dan tidur yang
Indikator :
Tidak ada gangguan adekuat.
DS : Kelola anti analgetik.
tidur.
Kelelahan. Jelaskan pada pasien
Tidak ada gangguan
Takut untuk injuri ulang. konsentrasi. penyebab nyeri.
Tidak ada gangguan Lakukan tehnik
DO : hubungan nonfarmakologis
Atropi otot. interpersonal. (relaksasi, masase
Gangguan aktifitas. Tidak ada ekspresi punggung).
Anoreksia. menahan nyeri dan
Perubahan pola tidur. ungkapan secara
Respon simpatis (suhu verbal.
dingin, perubahan posisi Tidak ada tegangan
tubuh , hipersensitif, otot.
perubahan berat badan).
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 37

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Gangguan mobilitas fisik. NOC : NIC : Exercise therapy :
Gangguan metabolisme sel Joint Movement : ambulation.
Keterlembatan perkembangan Active. Monitoring vital sign
Pengobatan Mobility Level. sebelm/sesudah
Kurang support lingkungan Self care : ADLs. latihan dan lihat respon
Keterbatasan ketahan Transfer performance. pasien saat latihan.
kardiovaskuler Konsultasikan dengan
Kehilangan integritas struktur Indikator : terapi fisik tentang
tulang Klien meningkat dalam rencana ambulasi
Terapi pembatasan gerak aktivitas fisik. sesuai dengan
Kurang pengetahuan tentang Mengerti tujuan dari kebutuhan.
kegunaan pergerakan fisik peningkatan mobilitas. Bantu klien untuk
Indeks massa tubuh diatas 75 Memverbalisasikan menggunakan tongkat
tahun percentil sesuai dengan perasaan dalam saat berjalan dan
usia meningkatkan cegah terhadap
Kerusakan persepsi sensori kekuatan dan cedera.
Tidak nyaman, nyeri kemampuan Ajarkan pasien atau
Kerusakan muskuloskeletal berpindah. tenaga kesehatan lain
dan neuromuskuler Memperagakan tentang teknik
Intoleransi aktivitas/penurunan penggunaan alat ambulasi.
kekuatan dan stamina Bantu untuk mobilisasi Kaji kemampuan
Depresi mood atau cemas (walker). pasien dalam
Kerusakan kognitif mobilisasi.
Penurunan kekuatan otot, Latih pasien dalam
kontrol dan atau masa pemenuhan kebutuhan
Keengganan untuk memulai ADLs secara mandiri
gerak sesuai kemampuan.
Gaya hidup yang menetap, Dampingi dan Bantu
tidak digunakan, pasien saat mobilisasi
deconditioning dan bantu penuhi
Malnutrisi selektif atau umum kebutuhan ADLs
pasien.
DO : Berikan alat Bantu jika
Penurunan waktu reaksi klien memerlukan.
Kesulitan merubah posisi Ajarkan pasien
Perubahan gerakan bagaimana merubah
(penurunan untuk berjalan, posisi dan berikan
kecepatan, kesulitan memulai bantuan jika
langkah pendek) diperlukan.
Keterbatasan motorik kasar
dan halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 38

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Risiko trauma. NOC : NIC :
Knowledge : Environmental Management
Faktor-faktor risiko Personal Safety. safety.
Internal : Safety Behavior : Sediakan lingkungan
Kelemahan, penglihatan Fall Prevention. yang aman untuk pasien.
menurun, penurunan Safety Behavior : Identifikasi kebutuhan
Fall occurance. keamanan pasien, sesuai
sensasi taktil, penurunan Safety Behavior :
dengan kondisi fisik dan
koordinasi otot, tangan- Physical Injury. fungsi kognitif pasien
mata, kurangnya edukasi Tissue Integrity: dan riwayat penyakit
keamanan, Skin and Mucous terdahulu pasien.
keterbelakangan mental. Membran. Menghindarkan
lingkungan yang
Eksternal : Indikator : berbahaya (misalnya
Lingkungan. Pasien terbebas memindahkan
dari trauma fisik. perabotan).
Memasang side rail
tempat tidur.
Menyediakan tempat
tidur yang nyaman dan
bersih.
Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung.
Memberikan penerangan
yang cukup.
Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan
dari kebisingan.
Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan.
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 39

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Risiko Injury. NOC : NIC : Environment
Risk Kontrol. Management (Manajemen
Faktor-faktor risiko. Immune status. lingkungan).
Eksternal : Safety Behavior. Sediakan lingkungan
Fisik (contoh : rancangan yang aman untuk
struktur dan arahan pasien.
masyarakat, bangunan dan Identifikasi kebutuhan
Indikator :
atau perlengkapan; mode keamanan pasien,
Klien terbebas dari
transpor atau cara sesuai dengan kondisi
cedera.
perpindahan; Manusia atau fisik dan fungsi kognitif
Klien mampu
penyedia pelayanan). pasien dan riwayat
menjelaskan
Biologikal (contoh : tingkat penyakit terdahulu
cara/metode
imunisasi dalam pasien.
untukmencegah
masyarakat, Menghindarkan
injury/cedera.
mikroorganisme). lingkungan yang
Klien mampu
Kimia (obat-obatan:agen menjelaskan factor risiko
berbahaya (misalnya
farmasi, alkohol, kafein, memindahkan
dari lingkungan/perilaku
nikotin, bahan pengawet, perabotan).
personal.
kosmetik; nutrien: vitamin, Memasang side rail
Mampumemodifikasi tempat tidur.
jenis makanan; racun; gaya hidup
polutan). Menyediakan tempat
untukmencegah injury.
tidur yang nyaman dan
Menggunakan fasilitas bersih.
Internal : kesehatan yang ada.
Psikolgik (orientasi afektif). Menempatkan saklar
Mampu mengenali lampu ditempat yang
Mal nutrisi. perubahan status
Bentuk darah abnormal, mudah dijangkau
kesehatan.
contoh : pasien.
leukositosis/leukopenia. Membatasi pengunjung.
Perubahan faktor Memberikan
pembekuan. penerangan yang
Trombositopeni. cukup.
Sickle cell. Menganjurkan keluarga
Thalassemia. untuk menemani
Penurunan Hb. pasien.
Imun-autoimum tidak Mengontrol lingkungan
berfungsi. dari kebisingan.
Biokimia, fungsi regulasi Memindahkan barang-
(contoh : tidak berfungsinya barang yang dapat
sensoris). membahayakan.
Disfugsi gabungan. Berikan penjelasan
Disfungsi efektor. pada pasien dan
Hipoksia jaringan. keluarga atau
Perkembangan usia pengunjung adanya
(fisiologik, psikososial). perubahan status
Fisik (contoh : kerusakan kesehatan dan
kulit/tidak utuh, penyebab penyakit.
berhubungan dengan
mobilitas).

Diagnosa Keperawatan
Mual berhubungan dengan:
Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin.
Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
Hipersalivasi.
Penigkatan reflek
menelan.
Menyatakan mual / sakit
perut.
Seksi RS dan Pembinaan UPTD 40
Rencana Keperawatan
Outcome Intervention
NOC : NIC :
Comfort level. Fluid Management.
Hidrasil. Pencatatan intake
Nutritional Status. output secara akurat.
Monitor status nutrisi
Indikator : Monitor status hidrasi
Melaporkan bebas (Kelembaban
dari mual. membran mukosa,
Mengidentifikasi hal- vital sign adekuat).
hal yang mengurangi Anjurkan untuk
mual. makan pelan-pelan.
Nutrisi adekuat. Jelaskan untuk
Status hidrasi: hidrasi menggunakan napas
kulit membran dalam untuk menekan
mukosa baik, tidak reflek mual.
ada rasa haus yang Batasi minum 1 jam
abnormal, panas, urin sebelum, 1 jam
output normal, TD, sesudah dan selama
HCT normal. makan.
Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang
menyengat.
Berikan terapi IV kalau
perlu.
Kelola pemberian anti
emetik.

Diagnosa Keperawatan
Diare berhubungan dengan
psikologis: stress dan
cemas tinggi.
Situasional: efek dari
medikasi, kontaminasi,
penyalah gunaan
laksatif, penyalah
gunaan alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT.
Fisiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, parasit.
DS :
Nyeri perut.
Urgensi.
Kejang perut.
DO :
Lebih dari 3 kali BAB
perhari.
Bising usus hiperaktif.
Seksi RS dan Pembinaan UPTD 41
Rencana Keperawatan
Outcome Intervention
NOC : NIC :
Bowl Elimination. Diare Management
Fluid Balance. Kelola pemeriksaan
Hidration. kultur sensitivitas
Electrolit and Acid feses.
Base Balance. Evaluasi pengobatan
yang berefek
Indikator : samping
Tidak ada diare. gastrointestinal.
Feses tidak ada darah Evaluasi jenis intake
dan mukus. makanan.
Nyeri perut tidak ada. Monitor kulit sekitar
Pola BAB normal. perianal terhadap
Elektrolit normal. adanya iritasi dan
Asam basa normal. ulserasi.
Hidrasi baik (membran Ajarkan pada
mukosa lembab, tidak keluarga penggunaan
panas, vital sign obat anti diare.
normal, hematokrit Instruksikan pada
dan urin output dalam pasien dan keluarga
batas normal. untuk mencatat
warna, volume,
frekuensi dan
konsistensi feses.
Ajarkan pada pasien
tehnik pengurangan
stress jika perlu.
Kolaburasi jika tanda
dan gejala diare
menetap.
Monitor hasil Lab
(elektrolit dan
leukosit).
Monitor turgor kulit,
mukosa oral sebagai
indikator dehidrasi.
Konsultasi dengan
ahli gizi untuk diet
yang tepat.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 42

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Konstipasi. NOC : NIC : Manajemen
Bowel Elimination. konstipasi
Fungsi:kelemahan otot Hidration. Identifikasi faktor-
abdominal, Aktivitas fisik tidak faktor yang
mencukupi. Indikator : menyebabkan
Perilaku defekasi tidak teratur. Pola BAB dalam konstipasi.
Perubahan lingkungan. batas normal. Monitor tanda-tanda
Toileting tidak adekuat: posisi Feses lunak. ruptur
defekasi, privasi. Cairan dan serat bowel/peritonitis.
Psikologis: depresi, stress emosi, adekuat. Jelaskan penyebab
gangguan mental. Aktivitas adekuat. dan rasionalisasi
Farmakologi: antasid, Hidrasi adekuat. tindakan pada pasien.
antikolinergis, antikonvulsan, Konsultasikan dengan
antidepresan, kalsium dokter tentang
karbonat,diuretik, besi, overdosis peningkatan dan
laksatif, NSAID, opiat, sedatif. penurunan bising
Mekanis : ketidakseimbangan usus.
elektrolit, hemoroid, gangguan Kolaburasi jika ada
neurologis, obesitas, obstruksi tanda dan gejala
pasca bedah, abses rektum, konstipasi yang
tumor. menetap.
Fisiologis: perubahan pola makan Jelaskan pada pasien
dan jenis makanan, penurunan manfaat diet (cairan
motilitas gastrointestnal, dan serat) terhadap
dehidrasi, intake serat dan cairan eliminasi.
kurang, perilaku makan yang Jelaskan pada klien
buruk. konsekuensi
menggunakan laxative
dalam waktu yang
DS :
lama.
Nyeri perut.
Kolaburasi dengan
Ketegangan perut.
ahli gizi diet tinggi
Anoreksia.
serat dan cairan.
Perasaan tekanan pada rectum. Dorong peningkatan
Nyeri kepala. aktivitas yang optimal.
Peningkatan tekanan abdominal. Sediakan privacy dan
Mual. keamanan selama
Defekasi dengan nyeri. BAB.
DO:
Feses dengan darah segar.
Perubahan pola BAB.
Feses berwarna gelap.
Penurunan frekuensi BAB.
Penurunan volume feses.
Distensi abdomen.
Feses keras.
Bising usus hipo/hiperaktif.
Teraba massa abdomen atau
rektal.
Perkusi tumpul.
Sering flatus.
Muntah.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 43

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Gangguan pola tidur. NOC : NIC : Sleep
Anxiety Control. Enhancement
Psikologis : usia tua, Comfort Level. Determinasi efek-
kecemasan, agen biokimia, Pain Level. efek medikasi
suhu tubuh, pola aktivitas, Rest : Extent and terhadap pola tidur
depresi, kelelahan, takut, Pattern. Jelaskan
kesendirian. Sleep : Extent ang pentingnya tidur
Lingkungan : kelembaban, Pattern. yang adekuat
kurangnya privacy/kontrol Fasilitasi untuk
tidur, pencahayaan, Indikator : mempertahankan
medikasi (depresan, Jumlah jam tidur aktivitas sebelum
stimulan),kebisingan. dalam batas normal tidur (membaca)
Fisiologis : Demam, mual, Pola tidur,kualitas Ciptakan
posisi, urgensi urin. dalam batas normal lingkungan yang
Perasaan fresh nyaman
DS : sesudah Kolaburasi
Bangun lebih awal/lebih tidur/istirahat pemberian obat
lambat Mampu tidur
Secara verbal menyatakan mengidentifikasi
tidak fresh sesudah tidur hal-hal yang
meningkatkan tidur
DO :
Penurunan kemempuan
fungsi
Penurunan proporsi tidur
REM
Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 44

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Retensi urine. NOC : NIC : Urinary Retention
Urinary elimination. Care.
Tekanan uretra tinggi, Urinary Contiunence. Monitor intake dan
output.
lockage, hambatan Monitor penggunaan
Indikator :
reflek, spingter kuat. Kandung kemih obat antikolinergik.
kosong secarapenuh. Monitor derajat
DS : Tidak ada residu urine distensi bladder.
Disuria. >100-200 cc. Instruksikan pada
Bladder terasa penuh. Intake cairan dalam pasien dan keluarga
rentang normal. untuk mencatat
Bebas dari ISK. output urine.
DO : Tidak ada spasme Sediakan privacy
Distensi bladder. bladder. untuk eliminasi.
Terdapat urine residu. Balance cairan Stimulasi reflek
Inkontinensia tipe seimbang. bladder dengan
kompres dingin pada
luapan.
abdomen.
Urin output sedikit/tidak Kateterisaai jika
ada. perlu.
Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
bau dan konsistensi
urine).

Diagnosa Keperawatan
Kerusakan integritas jaringan.
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan,
gesekan),kurangnya nutrisi,
radiasi, faktor suhu (suhu
yang ekstrim).
DO :
Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan).
Seksi RS dan Pembinaan UPTD 45
Rencana Keperawatan
Outcome Intervention
NOC : NIC :
Tissue integrity : skin Pressure ulcer
and mucous prevention
membranes. Wound care
Wound healing : primary Anjurkan pasien untuk
and secondary intention. menggunakan pakaian
yang longgar.
Indikator : Jaga kulit agar tetap
Perfusi jaringan normal. bersih dan kering.
Tidak ada tanda-tanda Mobilisasi pasien
infeksi. (ubah posisi pasien)
Ketebalan dan tekstur setiap dua jam sekali.
jaringan normal. Monitor kulit akan
Menunjukkan adanya kemerahan.
pemahaman dalam Oleskan lotion atau
proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada
dan mencegah daerah yang tertekan.
terjadinya cidera Monitor aktivitas dan
berulang. mobilisasi pasien.
Menunjukkan terjadinya Monitor status nutrisi
proses penyembuhan pasien.
luka. Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat.
Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan.
Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman
luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus.
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka.
Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin.
Cegah kontaminasi
feses dan urin.
Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril.
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka.
Hindari kerutan pada
tempat tidur.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 46

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Gangguan body image NOC : NIC : Body image
Body image. enhancement
Biofisika (penyakit kronis), Self esteem. Kaji secara verbal
kognitif/persepsi (nyeri dan nonverbal respon
Indikator : klien terhadap
kronis), kultural/spiritual,
Body image positif. tubuhnya
penyakit, krisis situasional, Mampu Monitor frekuensi
trauma/injury, pengobatan mengidentifikasi mengkritik dirinya
(pembedahan, kemoterapi, kekuatan personal. Jelaskan tentang
radiasi). Mendiskripsikan pengobatan,
secara faktual perawatan, kemajuan
DS : perubahan fungsi dan prognosis
Depersonalisasi bagian tubuh. penyakit
tubuh. Mempertahankan Dorong klien
Perasaan negatif tentang interaksi sosial. mengungkapkan
tubuh. perasaannya
Secara verbal menyatakan Identifikasi arti
perubahan gaya hidup. pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak
DO :
dengan individu lain
Perubahan aktual struktur
dalam kelompok kecil
dan fungsi tubuh.
Kehilangan bagian tubuh.
Bagian tubuh tidak
berfungsi.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 47

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Manejemen regimen NOC : NIC : Self Modification
terapeutik tidak efektif. Complience assistance.
Behavior. Kaji pengetahuan
Konflik dalam memutuskan Knowledge : pasien tentang
terapi, konflik keluarga, treatment regimen. penyakit, komplikasi
dan pengobatan.
keterbatasan pengetahuan,
Indikator : Interview pasien dan
kehilangan kekuatan,
Mengembangkan keluarga untuk
defisit support sosial. dan mengikuti mendeterminasi
regimen terapeutik masalah yang
DS : Mampu mencegah berhubungan dengan
Pilihan tidak efektif perilaku yang regimen pengobatan
terhadap tujuan berisiko. tehadap gaya hidup.
pengobatan/program Menyadari dan Hargai alasan pasien.
pencegahan. mencatat tanda- Hargai pengetahuhan
Pernyataan keluarga dan tanda perubahan pasien.
pasien tidak mendukung status kesehatan. Hargai lingkungan
regimen fisik dan sosial
pengobatan/perawatan. pasien.
Pernyataan keluarga dan Sediakan informasi
pasien tidak mendukung/ tentang penyakit,
tidak mengurangi faktor komplikasi dan
risiko perkembangan pengobatan yang
penyakit atau skuelle. direkomendasikan.
Dukung motivasi
DO : pasien untuk
Percepatan gejala-gejala melanjutkan
penyakit. pengobatan yang
berkesinambungan.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 48

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Outcome Intervention
Kelelahan. NOC : NIC : Energy Management
Activity Tollerance. Monitor respon
Psikologis: kecemasan, Energy Conservation. kardiorespirasi terhadap
gaya hidup yang Nutritional Status: aktivitas (takikardi,
membosankan, depresi, Energy. disritmia, dispneu,
stress. diaphoresis, pucat, tekanan
Lingkungan: kelembaban, Indikator : hemodinamik dan jumlah
cahaya, kebisingan, Kemampuan aktivitas respirasi).
suhu. adekuat. Monitor dan catat pola dan
Situasi: Kejadian hidup Mempertahankan jumlah tidur pasien.
yang negatif. nutrisi adekuat. Monitor lokasi
Psikologis: Anemia, Keseimbangan ketidaknyamanan atau
status penyakit, aktivitas dan istirahat. nyeri selama bergerak dan
malnutrisi, kondisi fisik Menggunakan tehnik aktivitas.
yang buruk, gangguan energi konservasi. Monitor intake nutrisi.
tidur. Mempertahankan Monitor pemberian dan efek
interaksi sosial. samping obat depresi.
DS : Mengidentifikasi Instruksikan pada pasien
Gangguan konsentrasi. faktor-faktor fisik dan untuk mencatat tanda-tanda
Tidak tertarik pada psikologis yang dan gejala kelelahan.
lingkungan. menyebabkan Ajarkan tehnik dan
Meningkatnya komplain kelelahan. manajemen aktivitas untuk
fisik. Mempertahankan mencegah kelelahan.
Kelelahan. kemampuan untuk Jelaskan pada pasien
Secara verbal konsentrasi. hubungan kelelahan
menyatakan kurang dengan proses penyakit.
energy. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
DO : intake makanan tinggi
Penurunan kemampuan. energi.
Ketidakmampuan Dorong pasien dan
mempertahankan keluarga mengekspresikan
rutinitas. perasaannya.
Ketidakmampuan Catat aktivitas yang dapat
mendapatkan energi meningkatkan kelelahan.
sesudah tidur. Anjurkan pasien melakukan
Kurang energi. yang meningkatkan
Ketidakmampuan untuk relaksasi (membaca,
mempertahankan mendengarkan musik).
aktivitas fisik. Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas.
Batasi stimulasi lingkungan
untuk memfasilitasi
relaksasi.
 Seksi RS dan Pembinaan UPTD 49

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, GM., Butcher, HK., & Dochterman, JM. (2008). Nursing Intervention
Classification (NIC). 5th, ed. St Louis. Mosby Elsevier.

ICNP (2005). International Classification for Nursing Practice. Geneva.

Moorhead, S., Johnson, M., & Maas, M. (2004). Iowa Outcomes Project. Nursing
Outcomes Classification (NOC).3rd. St Louis. Mosby.

NANDA (2012) Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2012-2014.

Philadelphia.

Stuart, G.W, Laraia, M.T (2001). Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 7th ed.
St Louis. Mosby.

Wilkinson. J.M (2007). Nursing Process and Critical Thinking. 4th ed. New Jersey.
Pearson Education.

Wilkinson. J.M. (2011). Buku Saku Diagnosa Keperawatan : Diagnosa NANDA,

Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. EGC : Jakarta.