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Consulado General de
Foto
España en La Habana

MINISTERIO DE ASUNTOS
EXTERIORES Y COOPERACIÓN

Solicitud de Pasaporte
(Las zonas sombreadas se rellenarán por el Consulado)
Nº Matrícula Nº Solicitud
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha Nacimiento Tel. Celular
Lugar de Nacimiento
Provincia Nacimiento
* Sólo nacidos en España.

País Nacimiento
Sexo (Varón/Mujer) Teléfono
DNI Fecha
* Si lo posee. Expedición
Nombre del Nombre de la
Padre Madre
Domicilio Residencia
País
Localidad Residencia
Residencia
Situación Consular Correo Electrónico
Nº Pasaporte
Fecha Caducidad
… Inicial o Renovación … Agotado en sus hojas … Robo … Extravío
Motivo
… Inutilizado … Segunda libreta (Duplicación)
Oficina Consular Fecha Solicitud

Firma titular (No debe salirse del recuadro)

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Firma
(por el Consulado General)