percuma

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM
(NEGERI SELANGOR) 2003
JADUAL PERTAMA

BORANG 2A
[Seksyen 16]
PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN (LELAKI)

1. AZFAR KHAIRUL AMMAR BIN ABD HALIM
Nama: ……………………………………………………………………………………………....
2. …………………......... Warganegara: MALAYSIA
No. Kad Pengenalan / Pasport: 870908086131 ……...….................
08 - 09 - 1987
Tarikh Lahir: ……………………….. MELAYU
............................ Bangsa: ……...……………………..
108, JALAN BUNGA TANJUNG, TAMAN PERTAMA, 45200 SABAK BERNAM,
Alamat (Rumah): …………………………………………………………………………………..
SELANGOR
………………………………………………………………………………………………………..
IJAZAH SARJANA MUDA
Kelulusan Akademik: ......………………………………………………………………………….
Pekerjaan: …………………………………….............. Pendapatan: ………………………..
Alamat (Pejabat): …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
No. Telefon: (R) 0332162277 +60192330772
……………………….(P) ……………………...(H/P) ……..………………….
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ……….………….No.Kad Perakuan Islam: ….…………

3. ASMAA' BINTI NOR WIRA
Saya memohon berkahwin dengan: ...…………………………………………………………..
891208115416
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...........................................................................................
MALAYSIA
Warganegara: ..…..…………………………..........................................................................
08 - 12 - 1989
Tarikh Lahir: ………………………............................... MELAYU
Bangsa: ...…………………………..
PT 23304, KG. DURIAN SEBATANG DONG, 27400 RAUB PAHANG
Alamat (Rumah): ..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
IJAZAH SARJANA MUDA
Kelulusan Akademik: ..…………………………………………………………………………....
Pekerjaan: …..………………………………………….. Pendapatan: ……………..…………
Alamat (Pejabat): ..………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..
No. Telefon: (R) ………………………… (P) .…………………. (H/P) ………………………..
Tarikh Masuk Islam (jika muallaf): ………………No. Kad Perakuan Islam: …………………

4. Saya memohon untuk melangsungkan perkahwinan (akad nikah) ini pada Hijrah 4….….…
SYA'BAN 1438H
Masihi 30 - 04 - 2017
PT 23304, KG. DURIAN SEBATANG DONG, 27400
di tempat (alamat): ...……………………………………………………………………………...
RAUB PAHANG
………………………………………………………………………………………………………..
Kariah Masjid: ..…………………………………… LAIN-LAIN
MASJID AL MAARUF KG. DURIAN SEBATANG Daerah: ......…….…………………........

PAHANG
Negeri: …………………………………………..... MALAYSIA
Negara: ......……………………………...
1

................... No............ Sijil Mati Isteri: …………………………………………….....……………...……………………............. ……………………………………………… Masihi Tandatangan Pemohon Tarikh: Hijrah ……………………………….....1 Jika duda cerai mati........... 45200 SABAK BERNAM.. Surat Perakuan Cerai: ………………………………….... 108 JALAN BUNGA TANJUNG. 5.............. PENGAKUAN PEMOHON DAN SAKSI Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di bawah seksyen 38. 4200 SABAK BERNAM.............…………………………………............ 0332163581 0132410341 No...... ……………………………………………… Masihi Tandatangan Saksi Pertama Tarikh: Hijrah ………………………………. Alamat Rumah: ............. 5...... sengaja membuat sesuatu akuan.……………………………………………………………………………….............………………....………… Alamat Pejabat: ………………………………………………………………………………..(P)……………………....... Nama: ..(H/P)............. Alamat Rumah: ……………………………………………………………………………….. atau pernyataan yang palsu.......... Telefon: (R)…………………………..... 870203435151 No... No.................... Saya ialah seorang *Teruna / Duda. BATU 4 SAPINTAS. …………………………………………………………………………………………………….......... maka orang itu adalah melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu“ Tarikh: Hijrah ……………………………….... ……………………………………………… Masihi Tandatangan Saksi Kedua 2 .........5. 620512025285 No..................... Saksi bagi pengesahan butiran diri saya ialah: ABD HALIM BIN MAN i................... Kad Pengenalan / Pasport: ………………. bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen ini.... TAMAN PERTAMA....... 6... 0332162277 0133553619 No..................... SELANGOR ……………………………………………………………………………………………………..............2 Jika duda cerai hidup. (Negeri Selangor) 2003 “ Jika seseorang.(H/P)……….........…………….. SELANGOR ………………………………………………………………………………………….. Alamat Pejabat: …………………………………………………………………………….(P)……………………. ………………………………………………………………………………………….. MOHD KHOIRUN BIN ABDUL BASIR ii.. Kad Pengenalan / Pasport: …………....... JALANTANJUNG KETUM.. Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam... Telefon: (R)…………………………..Nama: ...........………....

. * potong yang tidak berkenaan 3 . ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Tarikh: Hijrah ……………………………….ULASAN PENOLONG PENDAFTAR NIKAH Semua keterangan yang tercatat oleh pemohon di atas ini adalah benar dan dia adalah seorang yang *belum beristeri / sudah bercerai hidup / mati pada …………………………………………….Permohonan ini hendaklah disampaikan kepada Pendaftar sekurang-kurangnya tujuh hari sebelum tarikh akad nikah dijalankan. Pendaftar Nikah Kawasan/Pendaftar. berdasarkan *keterangan dua orang saksi / surat keterangan cerai / surat keterangan mati / perintah faraq bilangan …………………………………………………………………………. -Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap tanpa ditangani terlebih dahulu...………… Keterangan lain: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Tarikh: Hijrah ………………………………. T/tangan hendaklah dilakukan dihadapan Pen. ……………………………………………………… Masihi Tandatangan Penolong Pendaftar dan Cop Rasmi ULASAN KETUA PENDAFTAR / PENDAFTAR Permohonan diluluskan / tidak diluluskan. ……………………………………………… Masihi Tandatangan Ketua Pendaftar / Pendaftar dan Cop Rasmi _________________________________________________________________________________________________ Peringatan: .