Electronic Medical Record sudah banyak digunakan di berbagai rumah sakit di dunia sebagai pengganti atau

pelengkap rekam medik kesehatan berbentuk kertas. Di Indonesia dikenal dengan Rekam Medik Elektronik (RME).
Sejalan dengan perkembangannya, RME menjadi jantung informasi dalam sistem informasi rumah sakit. Namun
demikian para tenaga kesehatan dan pengelola sarana pelayanan kesehatan masih ragu untuk menggunakannya
karena belum ada peraturan perundangan yang secara khusus mengatur penggunaannya. Sejak dikeluarkannya
Undang-undang Informasi dan Transaksi Elektronik (UU ITE) Nomor 11 Tahun 2008 telah memberikan jawaban atas
keraguan yang ada. UU ITE telah memberikan peluang untuk implementasi RME.
Salah satu penggunaan teknologi informasi (TI) di bidang kesehatan yang menjadi trend dalam pelayanan kesehatan
secara global adalah Rekam Medik Elektronik. Selama ini rekam medik mengacu pada Pasal 46 dan Pasal 47 UU
No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medik,
sebagai pengganti dari Peraturan Menteri Kesehatan No.749a/Menkes/PER/XII/1989.
Undang-undang No.29 Tahun 2004 sebenarnya telah diundangkan saat RME sudah banyak digunakan di luar negeri,
namun belum mengatur mengenai RME. Begitu pula Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008
tentang Rekam Medik belum sepenuhnya mengatur mengenai RME. Hanya pada Bab II pasal 2 ayat 1 dijelaskan
bahwa “Rekam medik harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik”. Secara tersirat pada
ayat tersebut memberikan ijin kepada sarana pelayanan kesehatan membuat rekam medik secara elektronik (RME).
Sehingga sesuai dengan dasar-dasar di atas maka membuat catatan rekam medik pasien adalah kewajiban setiap
dokter dan dokter gigi yang melakukan pemeriksaan kepada pasien baik dicatat secara manual maupun secara
elektronik.

Aspek Legal
Aspek legal pencatatan rekam medik adalah:

 UU No. 29 Tahun 2004 - Praktik Kedokteran, Pasal 46-47,

 Permenkes No.269 Tahun 2008 - Rekam Medik,

 UU No.11 Tahun 2008 - ITE,

 Pasal 6, 11, 16, 19, 20,

 Permenkes No. 1171 Tahun 2011 – SIRS

Dari aspek legal di atas dapat disimpulkan bahwa Rekam Medik harus ditulis pada saat Pasien mendapatkan
Pelayanan. Intinya adalah dokter harus menulis rekam medik yang bisa ditulis secara manual maupun elektronik.
Ketika kita akan masuk ke rekam medik elektronik maka ada beberapa hal yang harus diperhatikan, yaitu: harus
ada otentifikasi, harus aman, harus ada pin (login dan password), dan harus bisa diakses kembali kapan saja sesuai
kebutuhan. Selain itu penyajian data rekam medik harus memenuhi persayaratan baik legalitas maupun segi medik
oleh karena hal tersebut maka rumah sakit wajib melaksanakan SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit).

Perjalanan Rekam Medik
Dalam perjalanannya rekam medik lebih dititikberatkan pada bagaimana mengatur dokumen rekam medik. Dimana
status rekam medik manual akan disimpan di sebuah gudang penyimpanan, perlu diketahui bahwa media
penyimpanan seperti kertas adalah bahan yang mudah rusak dan mudah hilang baik dibawa pulang pasien ataupun
di pinjam oleh instalasi lain. Sehingga bagian rekam medik akan sulit mengeluarkan data secara lengkap, apalagi
berkas rekam medik di sebuah rumah sakit tidaklah sedikit.

Oleh karena itu teknologi yang dipakai harus memiliki output seperti di bawah ini yaitu :  Rekam medik harus Aman. dan complete (3C) sesuai dengan kebutuhan masing-masing. dalam pencatatan rekam medik harus di jaga privacy dan confidentiality-nya. Rekam medik saat ini tidak lagi hanya mengenai berkas akan tetapi banyak hal yang harus dilakukan oleh bagian rekam medik seperti coding dan grouping. semua akan berujung ke Computerized Physician Order Entry (CPOE) jika dilakukan pada satu tempat/rumah sakit dan Computerized Provider Order Entry (CPOE) jika dilakukan pada tempat terpisah-pisah. oleh karena itu harus memakai barcode dalam sistem penomoran rekam medik.  Integrity. Kelemahannya adalah tidak ada yang bisa menjamin bahwa semua dokumen sudah ter-scan dan dimasukkan ke dalam CD. Sehingga sudah harus mulai di pikirkan untuk tidak bertahan di teknologi manual dan berpindah ke teknologi elektronik. fungsi pendekatan awal adalah manajemen dokumen sehingga teknologi yang dipakai pada saat itu adalah kertas kemudian dialih mediakan ke media lain seperti CD. hanya bisa diakses oleh dokter pemeriksa yang memiliki login dan password. kemudian harus single registration number system. Permenkes menyangkut rekam medik dan Permenkes menyangkut SIRS. Bagaimana pihak rekam medik menyikapi peraturan yang sudah mulai berlaku sedangkan untuk memakai teknologi memerlukan biaya yang sangat besar. Hal ini harus disikapi dengan bagaimana cara memilih teknologi yang tepat dalam penerapan rekam medik elektronik. Planning) harus clear.  Rekam Medik harus Efektif dan Efisien. cepat dan akurat sehingga pasien merasa puas ketika mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Setelah itu teknologi yang dipakai lebih berkembang yaitu dari media kertas ke micro film.Kemudian teknologinya berkembang lagi dari media kertas diubah menjadi gambar dengan cara di-scan yang kemudian diubah menjadi text kemudian di-indexing. Dari perjalanan rekam medik tersebut . correct.  Rekam medik harus Informatif. proses registrasi dan pelayanan kepada pasien lebih bermutu. Bagaimana cara mengintegrasikan yaitu dengan cara dari semua pintu masuk pasien ke rumah sakit harus diakomodir dengan satu nomor rekam medik dengan sistem barcode sehingga dari pintu manapun pasien masuk akan menggunakan satu nomor dan dapat dilayani di semua instalasi. yaitu harus terintegrasi. apalagi saat ini jumlah pengunjung yang berobat di rumah sakit terus meningkat dan rumah sakit tidak boleh menolak pasien baik umum maupun jaminan. data rekam medik tidak boleh ada redundansi atau double record. Assessment. Dalam perkembangannya. keamanan data harus terjaga dan tersimpan dalam satu tempat yang aman sesuai dengan standar. Objective.  Rekam Medik harus Manusiawi/Mutu. undang-undang ITE. Dari berbagai sumber yang telah di kumpulkan seperti undang-undang praktek kedokteran. Selain itu Revisi rekam medik hanya bisa dilakukan melalui supervisor atau dokter yang memiliki password khusus dan sesuai dengan hak akses tertentu. yaitu :  Privacy atau confidentiality. data SOAP (Subjective. Ada beberapa unsur atau persyaratan yang harus dipenuhi ketika akan melakukan peralihan dari rekam medik manual ke rekam medik elektronik. Hal ini pun juga masih belum ada jaminan bahwa semua dokumen masuk ke dalam micro film karena di situ masih sangat rentan dengan human error. .

 Availability.  Access control. Selain itu saat ini sangat mudah bagi pihak rekam medik RSUD Soetomo mengeluarkan laporan yang berkaitan dengan rekam medik pasien baik secara rekap maupun detail. supervisor dan manajemen. Para dokter dapat melakukan penelitian yang berkaitan dengan pasien karena data bisa diakses dengan mudah melalui login serta password yang dimilikinya. pembayaran. Ketika membicarakan sistem yang terintegrasi maka perlu juga diperhatikan mengenai jaringan. . baik yang melakukan entry. inventory control. sedangkan core bisnis proses ini harus bisa di integrasikan ketika muncul alat-alat baru yang ada di rumah sakit.  Non-repudiation. Sehingga LOG dari perubahan bisa terlihat dan terekam secara sistem. Authentication. Saat ini bisa dilihat di Rumah Sakit Dr Soetomo baik dari segi hardware. data apa yang diubah dan siapa yang melakukan perubahan. misalnya untuk radiologi harus memakai standar DICOM. EMR. Rumah Sakit Dr Soetomo Surabaya saat ini telah menjalankan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang terintegrasi sejak memakai MIRSA® pada tahun 2009. data yang telah dimasukan harus bisa di akses kapanpun sesuai kebutuhan. dalam FORMIKI disebutkan bahwa Non-repudiation/tidak ada sanggahan adalah log perubahan data yang mencatat kapan waktu dilakukan perubahan. dll. software dan jaringan sudah tertata rapi dan terintegrasi dengan baik. alamat komputer (dimana dilakukan perubahan). Untuk menjalankan sistem integrasi juga harus memperhatikan hardware yang digunakan. sehingga integrasi sistem dan jaringan bisa terwujud. selain itu hasil output dari sistem integrasi juga sangat tergantung dari entry/masukan data yang dilakukan oleh operator di front end setiap instalasi yang terkait. dll. jika antar tempat harus memakai HL7 message sebagai standar. Dimana aplikasi tersebut sudah ada dalam satu paket yang tidak bisa dipisahkan antara satu dan lainya. di sini harus jelas level mulai dari user. seperti halnya di RSUD Dr Soetomo Surabaya jaringan yang dibangun melibatkan ±21 Km kabel fiber optic di luar kabel UTP yang menghubungkan seluruh jaringan yang ada di rumah sakit. Rekam Medik pasien bisa masuk ke dalam sistem elektronik dengan baik karena dari semua poliklinik di IRJ RSUD Dr Soetomo sudah memakai EMR(Electronic Medical Record). rekam medik. SIM RS MIRSA® dan EMR Terintegrasi Sistem terintegrasi MIRSA® dibangun dari front office (FO) antara lain registrasi. serta back office (BO) antara lain akuntansi. semua transaksi bisa terintegrasi menjadi satu pintu. dalam sistem terintegrasi harus memenuhi standar yang dibutuhkan. update maupun melakukan pencetakan terhadap dokumen rekam medik. Di sinilah muncul persoalan yang dialami pihak rumah sakit terkait pembiayaan yang terlalu tinggi jika mengikuti standar yang ada. di dalam undang-undang ITE otentifikasinya harus menggunakan PIN artinya setiap dokter yang memasukkan data rekam medik elektronik harus memiliki pin untuk akses ke sistem rekam medik. pelayanan. manajemen asset. sistem yang terintegrasi tidak mungkin terwujud jika tidak dibangun dengan jaringan yang terintegrasi pula. budgeting.

sehingga tidak ada alasan bagi dokter untuk tidak membuat rekam medik pasien. hardware. . sesuai dengan aturan dan undang-undang yang ada di Indonesia.  Rekam medik elektronik merupakan solusi bagi rumah sakit untuk mengatasi berbagai masalah yang sering terjadi di rumah sakit seperti tempat penyimpanan yang besar. hilangnya rekam medik. pengeluaran data yang dibutuhkan. dll.  Teknologi bukan segalanya akan tetapi semuanya tergantung dari input serta bagaimana memilih teknologi yang tepat guna bagi rumah sakit. dan jaringan.  Untuk membangun sistem yang baik di rumah sakit diperlukan sistem yang terintegrasi baik dari segi software.Kesimpulan  Pencatatan Rekam medik adalah wajib bagi dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan medis kepada pasien.