Penegakan Diagnosis dan

Penatalaksanaan Sinusitis Paranasal

Tutor: dr. Deviana, Sp.THT-KL

Kelompok Kepaniteraan Dasar 14

Zebri Yandi 112016211

Awalliantoni 112016232

Margaretha Himawan 112016251

Teofanus Delphine Halim 112016269

Nur Zahidah Nadzirah Binti Mohd Pauzi 112016387

Eva Esterlita Cardoso 112016345

Nanang Agung Permadi 112016340

Retno Pangesti 112016357

Melisa Anggreini 112016361

Putri Primastuti Handayani 112016376

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat 11510

1

DAFTAR ISI

Abstrak (Bahasa Indonesia) .................................................................................. 3

Abstrak (Bahasa Inggris) ...................................................................................... 3

BAB 1 PENDAHULUAN .................................................................................... 4

Latar Belakang...................................................................................................... 4

Tujuan Penulisan .................................................................................................. 5

Tujuan Umum ....................................................................................................... 5

Tujuan Khusus ...................................................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 6

Definisi dan Klasifikasi ........................................................................................ 6

Anatomi Sinus Paranasal ...................................................................................... 6

Etiologi ................................................................................................................. 10

Epidemiologi ........................................................................................................ 11

Patofisiologi .......................................................................................................... 11

Tanda dan Gejala Klinis ....................................................................................... 14

Diagnosis .............................................................................................................. 16

Pemeriksaan .......................................................................................................... 16

Penatalaksanaan .................................................................................................... 20

Komplikasi ........................................................................................................... 21

Prognosis .............................................................................................................. 25

BAB III Kesimpulan ............................................................................................. 26

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 27

2

ethmoidalis. rhinoskopi.ABSTRAK Sinusitis paranasal adalah penyakit yang sering terjadi di seluruh dunia terutama di tempat yang memiliki polusi udara yang tinggi. Clinically. Secara klinis. frontalis or sphenoidalis. Pengobatannya dapat dilakukan secara farmakologi dan non farmakologi yaitu bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) sesuai indikasi. ethmoidalis. Pain or senses of pressure in the affected sinus area are characteristic of sinusitis. sphenoidalis. tapi menimbulkan morbiditas tinggi sehingga memerlukan perhatian dalam pengobatannya. endoscopy 3 . sinusitis is not a life-threatening disease. Keluhan nyeri atau rasa tekanan didaerah sinus yang terkena merupakan ciri khas sinusitis. but it causes high morbidity and requiring attention in its treatment. ethmoidalis. Beside anamnesis. frontalis.endoskopi dan foto rontgen untuk menegakkan diagnogsis sinusitis dan letak sinus sinus. sphenoidalis. Keywords : paranasal sinus. endoskopi ABSTRACT Paranasal sinusitis is a common disease that occur worldwide especially in places with high air pollution. maxillary. Selain anamnesis diperlukan juga beberapa pemeriksaan lainnya seperti rhinoskopi anterior. ethmoidalis. its required some other tests such as anterior rhinoscopy.. maksilaris. rhinoscopy. Treatment can be done pharmacologically and non pharmacology such as functional endoscopic sinus surgery (BSEF / FESS) as indicated. frontalis atau sphenoidalis. Sinusitis can occur in any of the four existing sinuses : maxillary. serta kadang kadang nyeri juga terasa ditempat lain (reffered pain). Kata kunci : sinusitis paranasalis. Sinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang ada yaitu maksilaris. Sometimes patient also can feel pain elsewhere (reffered pain). endoscopy and X-ray to diagnose sinusitis and sinuses location. sinusitis bukanlah penyakit yang mengancam jiwa. frontalis.

Komplikasi intrakranial sinusitis jarang terjadi pada era antibiotik dimana angka kejadiannya 4 . BAB I PENDAHULUAN 1.1 Manusia mempunyai beberapa rongga di sepanjang atap dan bagian lateral rongga hidung. sekret disalurkan ke dalam rongga hidung. sinus terutama berisi udara. Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran 1996 yang diadakan oleh Binkesmas bekerja sama dengan PERHATI dan Bagian THT RSCM mendapatkan data penyakit hidung dari 7 propinsi.2 Penyebab utamanya ialah infeksi virus yang kemudian diikuti oleh infeksi bakteri. Data dari Divisi Rinologi Departemen THT RSCM Januari- Agustus 2005 menyebutkan jumlah pasien rinologi pada kurun waktu tersebut adalah 435 pasien. Pada orang sehat. Sinusitis dengan komplikasi intra orbita adalah penyakit yang berpotensi fatal yang telah dikenal sejak zaman Hippocrates. Secara epidemiologi yang paling sering terkena adalah sinus etmoid dan maksila.817 penderita rawat jalan di rumah sakit.2 Komplikasi akibat sinusitis paranasal sangat bervariasi. 69% adalah sinusitis. Pada era antibiotik saat ini 17% dari penderita dengan selulitis orbita meninggal karena meningitis dan 20% mengalami kebutaaan. Komplikasi ini terjadi akibat tatalaksana yang inadekuat atau faktor predisposisi yang tak dapat dihindari. baik lokal. Diperkirakan bahwa 1 dari 5 pasien mengalami komplikasi sinusitis sebelum era antibiotik. Yang berbahaya dari sinusitis adalah komplikasinya ke orbita dan intrakranial. sinus frontalis. Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang mengalami modifikasi dan mampu menghasilkan mukus dan bersilia. Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar 102. sinus sphenoidalis dan sinus ethmoidalis (sinus paranasalis).1 Latar Belakang Sinusitis dianggap salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di dunia. intra orbital maupun intrakranial. Rongga rongga ini diberi nama sinus yang kemudian diberi nama sesuai dengan letaknya : sinus maxillaris.

Terapi antibiotik diberikan pada awalnya dan jika telah terjadi hipertrofi. Mengetahui komplikasi Sinusitis 5 . trombosis sinus kavernosus. mukosa polipoid dan atau terbentuknya polip atau kista maka dibutuhkan tindakan operasi. Tatalaksana dan pengenalan dini terhadap sinusitis ini menjadi penting karena hal diatas.2 1. Mengetahui patofisiologi Sinusitis 5.1 Tujuan Umum Untuk menyelesaikan tugas Karya Ilmiah Kepaniteraan Dasar Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 1.2 Tujuan Khusus 1. Meskipun jarang. Mengetahui etiologi Sinusitis 3. dan abses serebri. Mengetahui diagnosis dan penatalaksanaan Sinusitis 6. epidural empiema serta abses. Mengetahui tanda dan gejala klinis Sinusitis 4.2.2 Tujuan Penulisan 1. Mengetahui pengertian Sinusitis 2.2.sekitar 4% pada pasien yang dirawat dengan sinusitis akut atau kronik. komplikasi ini dapat mengancam jiwa akibat komplikasi dari meningitis.

Sinus paranasal juga dilapisi dengan epitel berambut-getar. Kemudian baru pada sekitar umur dua belas tahun. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2. kecuali beberapa sel etmoid. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis.2 Anatomi Sinus Paranasal Sinus paranasal adalah rongga berisi udara yang berbatasan langsung dengan rongga hidung. Daerah ini penting karena hampir semua lubang saluran dari sinus paranasal terdapat di sana. Sinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang ada (maksilaris. dan sinus maksila kemudian masuk ke meatus-medius. sebelah kranial adalah sinus frontal. Dari semua jenis sinusitis.Sinusitis Kronis. dan sebelah dorsal adalah sinus sphenoid. Bagian lateralnya merupakan sinus maksila (antrum) dan sel-sel dari sinus etmoid. Secara klinis sinusitis dibagi atas : 1.Sinusitis akut. Sedangkan aliran dari sel etmoid posterior dan sinus spenoid masuk ke meatus superior. 2. 3. Lendir yang dibentuk di dalam sinus paranasal dialirkan ke dalam meatus nasalis. Secara klinis.1 Definisi dan Klasifikasi Sinusitis Sinusitis adalah suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau infeksi virus. bila penyakit berlangsung antara 4 minggu hingga 3 bulan. Kadang-kadang. bagian yang penting ialah bagian depan-tengah meatus medius yang sempit. bila penyakit berlangsung hingga 4 minggu. sinus paranasal belum terbentuk. Aliran yang menuju ke dalam meatus inferior hanya masuk melalui duktus nasolakrimalis.3 Pada saat lahir. frontalis atau spenoidalis).1 2. Sinus sphenoid terletak tepat di depan klivus dan atap nasofaring. sel etmoid anterior. sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. etmoidalis. semua sinus paranasal terbentuk secara lengkap.Sinusitis subakut. bakteri maupun jamur. Alirannya dimulai dari sinus frontal. salah satu dari sinus frontal tidak 6 . yang paling sering ditemukan adalah sinusitis maksilaris dan sinusitis ethmoidalis. yang disebut kompleks ostiomeatal. bila penyakit berlangsung lebih dari 3 bulan.

Sinus maksila adalah sinus paranasal yang terbesar dan bervolume 6-8 ml saat lahir. Proses perkembangan tersebut mulai menurun pada usia 7 tahun. Secara embriologik.terbentuk. Dasar piramid dibentuk oleh dinding medial sinus maksilaris dengan sisi apeks piramid ke arah resesus zigomatikus. sedangkan sinus frontal berkembang dari sinus etmoid anterior pada anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. pneumatisasi mencapai bagian lateral. Setelah proses dentisi. Pada usia 12 tahun.3 2. Ukuran standar volume sinus maksila pada orang dewasa adalah sekitar 15 cm2 dan secara kasar bentuknya menyerupai piramid. Sinus- sinus ini umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15-18 tahun. Sinus maksila dan sinus etmoid sudah ada sejak saat bayi lahir. Bagian belakang nasofaring berbatasan dengan fossa sfeno-palatina. yaitu di bawah bagian lateral dinding orbita pada sisipan prosesus zigomatikus. sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan perkembangannya dimulai dari pada fetus usia 3-4 bulan. kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal. yang perlu diperhatikan dari segi anatomi sinus maksila berdasarkan segi klinis adalah bahwa dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar 7 . Proses terbentuknya sinus maksila berasal dari ekspansi infundibulum etmoid ke dalam maksila hingga membuat suatu massa. diikuti fase pertumbuhan kedua berikutnya.2. Proses ekspansi tersebut menghasilkan suatu rongga kecil pada saat lahir yang berukuran 7 x 4 x 4 mm.3 Menurut Damayanti Soetjipto dan Endang Mangunkusumo (2010).1 Bagian-bagian Sinus Paranasal a. Sinus Maksila Sinus maksila merupakan sinus pertama yang muncul (7-10 minggu masa janin). sinus hanya akan membesar secara perlahan-lahan dan mencapai ukuran maksimum pada usia 17 hingga 18 tahun. Pertumbuhan dan perkembangannya terus berlanjut pada masa anak-anak kira-kira 2 mm secara vertikal dan 3 mm anteroposterior. Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai pada usia 8-10 tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga hidung. secara inferior ke bagian dasar hidung dan setelah pertumbuhan gigi kedua di bawah dasar hidung.

4 Sinus etmoid dipisahkan oleh rangkaian resesus yang dibatasi 5 sekat tulang atau lamela. molar (M1 dan M2). Selanjutnya sinusitis maksilaris juga dapat menimbulkan komplikasi orbita. letak ostium sinus maksila yang lebih tinggi dari dasar sinus menyebabkan drenase hanya tergantung dari gerak silia.gigi rahang atas. Peradangan di resesus frontal mengakibatkan sinusitis frontal. dan terkadang gigi taring (C) dan gigi moral M3.3.5 cm di bagian anterior dan 1. b. Di bagian belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan sinus sfenoid. Lebih dari seminggu kemudian. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5 cm. yaitu premolar (P1 dan P2).4 cm dan lebarnya 0.4 Pada orang dewasa bentuk sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian posterior. 6 hingga 7 lipatan muncul di bagian dinding lateral dari kapsul nasalis janin.5 cm di bagian posterior. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Drenase yang harus melalui infundibulum yang sempit juga dapat menyebabkan sinusitis jika di daerah tersebut mengalami inflamasi. dasar atau lamela basalis dan konka superior. Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina kribosa. bula etmoidalis (sel etmoid yang terbesar). Di daerah etmoid anterior terdapat suatu area penyempitan disebut infundibulum yang merupakan tempat bermuaranya ostium sinus maksila.3. Lipatan-lipatan ini dipisahkan dari satu dengan yang lain sesuai alurnya. Pada bagian terdepan sinus etmoid anterior terdapat resesus frontal yang berhubungan dengan sinus frontal. lipatan-lipatan tersebut berfusi menjadi 3-4 puncak dengan sebuah bagian anterior 'ascending' dan sebuah bagian posterior 'descending' (ramus asendens dan ramus desendens).3 8 . Lamela ini diberi nama dari yang paling anterior ke posterior : prosesus uncinatus. Selain itu. Sementara jika peradangan terjadi di infundibulum mengakibatkan sinusitis maksila. Sinus Etmoid Selama 9 dan 10 minggu masa gestasi. Semua struktur permanen etmoid berkembang dari puncak tersebut. tinggi 2.

sinus frontal kecil dan pada foto x-ray sulit dibedakan dari sel etmoid anterior yang lain. perkembangan sinus frontal yang berasal dari resesus frontal dapat dilihat. pneumatisasi tulang sfenoid berkembang dan pada usia 7 tahun mencapai dasar sella. Pada fetus usia 4 bulan. Pada usia 3 tahun.5 ml.5 mm pada bayi baru lahir. Ukurannya tergantung pada derajat pneumatisasi. Meskipun begitu. proses pneumatisasi sinus frontal secara inisial sangat lambat. Ukuran sinus sfenoid adalah 2 cm (tinggi) x 1.7 (lebar) x 2. menghasilkan sinus frontal yang ukurannya bervariasi. Saat usia 5 9 . tulang frontal secara berangsur-angsur mengalami pneumatisasi.Scan pada akhir tahun usia pertama. Sinus sfenoid mulai dapat dikenal pada sekitar bulan ketiga intrauterin sebagai sebuah evaginasi dari resesus sfenoetmoidal dan kemudian menjadi sebuah rongga kecil berukuran 2 x 2 x 1. Berbeda dengan pneumatisasi sinus maksilaris yang cepat. Sinus Frontal Sinus frontal adalah sinus yang paling bervariasi dalam ukuran dan bentuk. mungkin tidak ada sama sekali (5%) dan biasanya dibagi atau dibatasi dengan sebuah septum intersinus. Sinus Sfenoid Sinus sfenoid merupakan sinus paranasal yang terletak paling posterior. c. sebelah inferiornya adalah atap nasofaring. Dari bagian yang paling anterior dan segmen superior dari kompleks etmoid anterior ini. derajat pneumatisasinya berubah-ubah dan keasimetrisan menjadi hal utama yang harus diperhatikan.3 (dalamnya). Secara embriologik.3 Sebelah superior sinus sfenoid terdapat fosa serebri media dan kelenjar hipofisa. d. sebelah lateral berbatasan dengan sinus kavernosus dan arteri karotis interna dan pada sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah pons. pneumatisasinya akan tampak jelas pada gambaran CT. sinus frontal mungkin dikenal sebagai sebuah sel etmoidalis anterior.3 Saat lahir. Pada orang dewasa. Volumenya bervariasi dari 5 sampai 7.

bakteri utama yang ditemukan pada sinusitis akut adalah Streptococcus pneumonia (30 – 50%). Penyebab nonifeksius antara lain adalah rinitis alergika. kelainan imunologik. kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka. Pneumatisasi mungkin akan berlanjut selama masa remaja.1 Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan berpolusi. atau iritan kimia. Keadaan ini lama – lama menyebabkan perubahan mukosa dan merusak silia. dan Moraxella catarrhalis (4%). pneumatisasi akan meluas secara superior dan pada usia 12 tahun sinus sudah tampak besar. sedangkan kondisi yang menyebabkan perubahan kandungan sekret mukus (fibrosis kistik) dapat menyebabkan sinusitis dengan mengganggu pengeluaran mukus.4 cm (lebar) x 2 cm (dalamnya). Penyakit seperti tumor nasal atau tumor sinus (squamous cell carcinoma). tahun. dan juga penyakit granulomatus (Wegener’s granulomatosis atau rhinoskleroma) juga dapat menyebabkan obstruksi ostia sinus. bermacam rhinitis terutama rhinitis alergi.8 cm (tinggi) x 2. rhinitis hormonal pada wanita hamil. Ukuran sinus frontal adalah 2. catarrhalis lebih banyak ditemukan (20%). Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuk-lekuk. infeksi gigi ( penyebab tersering adalah ekstraksi gigi molar dan sinus maksilaris ikut terangkat). serta kebiasaan merokok. infeksi nasofaring.2 10 . yang akhirnya menyebabkan sinusitis. polip hidung. Pada anak. M.3 2. udara dingin dan kering. infeksi tonsil.1 Menurut berbagai penelitian. sumbatan kompleks ostio-meatal (KOM).1 Faktor infeksius dan nonifeksius dapat memberikan kontribusi dalam terjadinya obstruksi akut ostia sinus atau gangguan pengeluaran cairan oleh silia. Haemophylus influenza (20 – 40%). barotrauma. Bentuk sinus dan resesus frontal merupakan hal yang sangat penting dalam menentukan variasi.3 Etiologi dan Faktor Predisposisi Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus.

dan 60 milyar lainnya dihabiskan untuk pengobatan operatif sinusitis di Amerika Serikat. penggunaan pipa nasotrakeal adalah faktor resiko mayor untuk infeksi nosokomial di unit perawatan intensif. 5 milyar dollar dihabiskan setiap tahunnya untuk pengobatan medis sinusitis. dingin. Bakteri anaerob juga terkadang ditemukan sebagai penyebab sinusitis maksilaris. Absidia. apabila ada 11 . Iklim yang lembab. Sisnusitis maksilaris adalah sinusitis dengan insiden yang terbesar. Namun.4 2.5 mm.Mucor. termasuk virus. bakteri. laju sekresi selalu menuju ke ostia yang mencegah adanya kontaminasi pada ruang sinus. Bakteri yang sering menyebabkan sinusitis adalah Streptococcus pneumoniae. dan moraxella catarralis. dengan konsentrasi pollen yang tinggi terkait dengan prevalensi yang lebih tinggi dari sinusitis. Cunninghamella. rhizomucor. Virus adalah penyebab sinusitis akut yang paling umum ditemukan. terutama di tempat dengan polusi udara tinggi. yang menunjukkan infeksi invasif yang mengancam jiwa. Haemophilus influenzae. Jamur yang menyebabkan infeksi antara lain adalah dari spesies Rhizopus. dan Fusarium. dan virus influenza. terkait dengan infeksi pada gigi premolar. lebih dari 30 juta orang menderita sinusitis.4 Di Amerika Serikat. Aspergillus. dan jamur. Infeksi sinusitis akut dapat disebabkan berbagai organisme.1 Mukus yang dihasilkan juga mengandung substansi antimikroba dan zat-zat yang berfungsi untuk mekanisme pertahanan tubuh.4 Epidemiologi Sinusitis adalah penyakit yang banyak ditemukan di seluruh dunia. Virus yang sering ditemukan adalah rhinovirus. sinusitis bakterial adalah diagnosis terbanyak kelima pada pasien dengan pemberian antibiotik. Di rumah sakit. virus parainfluenza. Ostium sinus maksilaris hanya berdiameter 2.2 2. Sekresi yang dihasilkan oleh sinus dialirkan melalui silia melalui ostia dan keluar melalui rongga hidung.5 Patofisiologi Sinus paranasal ditemukan normal steril dalam keadaan fisiologis.1 Pada orang normal. Sedangkan jamur juga ditemukan sebagai penyebab sinusitis pada pasien dengan gangguan sistem imun.

Patofisiologi sinusitis 1. ostia dapat tertutup oleh pembengkakan mukosa atau karena penyebab lokal (trauma. tetapi dalam kasus yang parah.edema mukosa sebesar 1-3mm.1. Biasanya. Obstruksi mekanik yang disebabkan oleh polip hidung. maka koloni bakteri dari nasofaring dapat menginfeksi rongga sinus. apabila terinfeksi akan menyebabkan sinusitis. virus iritasi bahan kimia) dan obstruksi dari sekresi sinus. batas mukosa yang edematous memiliki penampilan bergigi. mukus dapat benar-benar mengisi sinus.4 Mukus yang terhambat ini. septum deviasi atau tumor juga dapat menyebabkan obstruksi ostia. sehingga sulit untuk membedakan proses alergi dari sinusitis infeksi. dapat juga oleh reaksi inflamasi yang disebabkan oleh penyakit sistemik dan gangguan imunitas. rinitis). yaitu : Gambar 2. Obstruksi jalan keluar sekresi sinus.4 12 .4 Patofisiologi dari rhinosinusitis berhubungan dengan 3 faktor. benda asing. akan menyebabkan kongesti (dapat disebabkan oleh alergi.1 Keadaan ini menimbulkan tekanan negatif di dalam sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi serosa. Ada hipotesa mekanis yang mengatakan bahwa karena rongga sinus ini berhubungan dengan rongga hidung. Obstruksi dari ostia sinus mencegah drainase yang baik.

1 3. bukan bergantung pada gravitasi. toksin kimia. Patogenesis Sinusitis 13 . udara dingin/kering. Secara karakterisitik. bakteri. virus. Berubahnya kualitas dan kuantitas mukus.1 2. aliran udara yang tinggi. mediator inflamasi. serta Kartagener sindrom. obat antihistamin dan antikolinergik. Kelainan pada mukosiliar Drainesa sinus paranasal bergantung pada gerakan mukosiliar. semua sinus paranasal dan konka yang berdekatan membengkak.1 Gambar 3. tetapi pembengkakan mukosa disertai buruknya drainase sinus dapat dicuragai adanya infeksi sekunder bakteri. Koordinasi dari sel epitel kolumner bersilia menyebabkan drainase selalu menuju ke ostia sinus. Berubahnya konsistensi mukus menjadi lebih kental menyebabkan drainase menuju ostia berjalan lambat. Air fluid level dan erosi tulang tidak ditemukan pada sinusitis alergi ringan. dehidrasi. asap rokok. Adanya kurangnya sekresi atau hilangnya kelembapan pada permukaan yang tidak dapat terkompensasi oleh kelenjar mukus dan sel goblet mukus menjadi sangat kental. yaitu berkurang sel epitel bersilia. jaringan parut. dan mukus ini akan tertahan untuk beberapa waktu. sitotoksin lingkungan. Ada beberapa hal yang dapat mengganggu fungsi mukosilia ini. kontak antar 2 permukaan mukosa. PH rendahm anoxia.

serta kadang kadang nyeri juga terasa ditempat lain (reffered pain). eksudat serous lama kelamaan dapat menjadi purulent. belakang bola mata dan daerah mastoid.1 Gejala spesifik sinusitis maksila akut:  Nyeri pada daerah rahang atas. nyeri didahi atau seluruh kepala menandakan sinusitis frontal.  Bengkak dan hiperemi pada pipi. Bahkan pada infeksi yang cukup berat dan lama. 14 . nyeri dirasakan di vertex. Pada sinusitis sfenoid. Pada awalnya. dan kemampuan dari ostium sinus intuk men-drainase eksudat yang ada. dan destruksi dinding tulang yang berujung pada komplikasi. Nyeri dapat dipicu dengan batuk dan mengunyah. penyakitnya dapat ringan (non-supuratif) atau berat (supuratif). Tergantung pada virulensi organisme. oksipital. Inflamasi akut dari mukosa sinus menyebabkan hiperemia. empiema sinus.6 Tanda dan Gejala Klinis Gejala umum sinusitis akut:  Hidung tersumbat  Rasa nyeri pada sinus yang terinfeksi  Kadang didapatkan nyeri alih  Sekret kental yang berbau dan dirasakan mengalir ke daerah nasofaring (post nasal drip)  Gejala sistemik berupa demam dan lesu4 Keluhan nyeri atau rasa tekanan didaerah sinus yang terkena merupakan ciri khas sinusitis akut. nyeri diantara atau dibelakang kedua bola mata menandakan sinusitis etmoid. silia rusak. keluar sel PMN dan meningkatnya akticitas dari kelenjar serosa dan mukus. Pada sinusitis maksila kadang- kadang ada nyeri alih di gigi dan telinga. dapat menyebabkan perubahan pada mukosa (hipertrofi/atrofi).5 2. pembentukan polip.  Nyeri tekan region maksilaris. Dan menimbulkan nyeri alih ke gigi dan gusi. Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila. eksudasi cairan. daya tahan tubuh host.

4 Gejala spesifik sinusitis frontalis akut:  Sakit kepala region frontal terlokalisasi pada daerah sinus.  Keluar secret dari hidung.4 Keluhan sinusitis kronik tidak khas sehingga sulit didiagnosis.1 15 . gangguan telinga akibat sumbatan kronik muara tua eustachius. terutama pada vertek dan oksipital. Secret pada meatus medius pada sinusitis etmoid anterior . Secret pada meatus superior pada sinusitis etmoid posterior. Dapat berupa nyeri alih ke region mastoid. post nasal drip. bronkiektasis dan yang penting adalah serangan asma yang meningkat dan sulit diobati.4 Gejala spesifik sinusitis etmoidalis akut:  Nyeri diantara atau dibelakang kedua bola mata.  Pada rinoskopi anterior terlihat secret pada meatus medius.  Keluar secret dari hidung.  Pada rinoskopi anterior terlihat secret pada meatus medius.4 Gejala spesifik sinusitis spenoidalis akut:  Sakit kepala.  Bengkak pada kelopak mata atas.  Post nasal discharge  Pada rinoskopi anterior terlihat pus pada meatus superior. batuk kronik. gangguan tenggorok.  Bengkak pada kelopak mata  Keluar secret dari hidung  Pada rinoskopi anterior terlihat: . gangguan ke paru seperti bronchitis (sino-bronkitis).  Nyeri tekan didasar sinus frontal. Kadang-kadang hanya satu atau dua dari gejala-gejala berikut ini yaitu sakit kepala kronik.

Pada sinusitis frontal terdapat nyeri tekan didasar sinus frontal. Pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dan posterior.4 Pemeriksaan endoskopi dapat melihat asal cairan (nasal discharge) yang keluar.warna cairan yang keluar. apabila hanya sebagian dinyatakan tidak spesifik. Endoskopi ini juga dapat digunakan untuk mengambil sampel untuk kultur.1 Pemeriksaan rongga mulut dan orofaring untuk melihat kondisi dari gigi. pipi sampai kelopak mata atas/bawah yang berwarna kemerahan. sekresi purulen. Inspeksi Yang perlu diperhatikan adalah adanya pembengkakan pada muka. Tanda khas ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis maksila. Kelainan anatomis juga dapat dinilai dengan pemeriksaan ini. Untuk menilai status dari mukosa hidung dan ada tidaknya.1 16 . Pembengkakan pada pipi sampai kelopak mata bawah menunjukkan sinusitis maksila akut. dan ada tidaknya post nasal drip.5 2. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketuk di gigi menunjukkan adanya sinusitis maksila.8 Pemeriksaan a. Pada Inspeksi yang diperhatikan adalah ada tidaknya pembengkakan pada muka. yaitu pada bagian medial atap orbita. Pemeriksaan transiluminasi pada sinus maksila dan frontal dapat menunjukkan adanya gambaran gelap total.7 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis. pemeriksaan nasoendoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis yang tepat dan dini. etmoid anterior frontal) atau di meatus superior (pada sinusitis posterior dan spenoid).1 Rhinoskopi anterior dengan atau tanpa dekongestan.2. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Sedangkan pembengkakan di kelopak mata atas dapat menunjukkan sinusitis frontal akut. biasa dari meatus media dan dapat menunjukkan informasi adanya obstuksi dari kompleks ostiomeatal. eritema. Sinusitis etmoid menyebabkan rasa nyeri tekan didaerah kantus medius.

Posisi Waters terutama untuk melihat adanya kelainan di sinus maksila dan frontal. PA. sedangkan pada foto Rontgen tampak perselubungan yang berbatas tegas dalam sinus maksila. yaitu pada bagian medial atap orbita. Palpasi Nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketuk di gigi menunjukkan adanya sinusitis maksila. batas udara – cairan (air fluid level) atau penebalan mukosa. Kelainan akan terlihat perselubungan. Radiologi Bila dicurigai adanya kelainan pada sinus paranasalis. Sinusitis etmoid menyebabkan adanya nyeri tekan di daerah kantus medius. dan lateral. Besar kedua sinus frontal seringkali tidak sama.1 c.  Foto Polos (plain radiography) Posisi rutin yang dipakai adalah posisi Waters (occipitomental).b.6 17 . Transiluminasi Transiluminasi memiliki manfaat yang sangat terbatas. Bila pada pemeriksaan transiluminasi tampak gelap di daerah infraorbita. sedangkan gambaran yang gelap dapat menunjukkan sinus yang tidak berkembang. Pada pemeriksaan ini sudah jarang digunakan karena sangat terbatas kegunaannya. mengingat hal ini terjadi pada 5-15% populasi. Bila terdapat kista pada sinus maksila.1.6 d. Pada sinusitis frontal didapatkan nyeri tekan di dasar sinus frontal. akan tampak terang pada pemeriksaan transiluminasi. Pemeriksaan transiluminasi pada sinus frontal hasilnya lebih meragukan. Gambaran yang terang berarti sinus berkembang dengan baik dan normal. mungkin antrum terisi oleh pus atau mukosa antrum menebal atau terdapat neoplasma di dalam antrum. maka dapat dilakukan pemeriksaan radiologis. hanya dapat dipakai menilai sinus maksila dan sinus frontal bila fasilitas radiologik tak tersedia.

otak. Terdapat gambaran sinusitis pada maksila kanan. . Gambar 13 : Foto Waters menunjukkan radiografi dari sinus paranasal. fossa infratemporalis). Keunggulannya antara lain adalah : . massa polipoid. orbita. . kecuali bila terjadi kalsifikasi. Dapat memberikan gambaran anatomis yang sangat baik termasuk gambaran fluid levels. sehingga dapat dikenali bila telah terjadi komplikasi. Dinding sinus paranasal (tulang) digambarkan dengan resolusi tinggi oleh CT Scan. Kekurangan CT Scan hanyalah tidak dapat menilai gambaran histologis dan proses patologis secara umum.6 18 . kavitas nasal. Dan merupakan gold standard bagi diagnosis kelainan sinus. Yang terpenting adalah CT Scan dapat menggambarkan kelainan pada jaringan di sekitar sinus (jaringan lunak.  CT Scan Kepala Merupakan pemeriksaan radiologik terbaik untuk menilai kondisi sinus paranasal. dan ruangan postnasal.

6 Gambar 15 : CT Scan potongan aksial menunjukkan deviasi septum hidung. massa tumor atau kista. Gambar 14 : Hasil CT Scan potongan koronal menunjukkan sinus yang normal (tanda panah menunjukkan muara sinus maksilaris). Karena MRI memberikan gambaran jaringan lunak dengan resolusi yang lebih baik daripada CT Scan.5 Indikasi endoskopi sinus : 19 . Endoskopi Sinus (Sinoskopi) Merupakan metode penggunaan endoskopi yang dapat digunakan untuk melakukan diagnosis dan terapi termasuk pembedahan.6 e. apakah terdapat secret. jaringan granulasi. dan keadaan mukosa serta ostium.  MRI (Magnetic Resonance Imaging) Keunggulannya dibanding CT Scan adalah MRI sangat baik untuk mendiagnosa tumor dibandingkan dengan CT Scan. polip. Dengan endoskopi. dapat dilihat keadaan di dalam sinus.

1 Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinusitis akut bakterial. terapi lain dapat diberikan jika diperlukan. mukolitik. Adanya gejala kelainan sinus paranasal namun tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan radiologis.1 Pada sinusitis kronik diberikan antibiotik yang sesuai untuk kuman negatif gram dan anaerob. Kelainan pada daerah di sekitar sinus yang melibatkan sinus paranasal.1 Selain dekongestan oral dan topical. Diagnosis pasti terhadap kelainan sinus paranasal yang gambaran radiologisnya meragukan. Jika diperkirakan kuman telah resisten atau memproduksi beta-laktamase. . . Bila ada alergi berat sebaiknya diberikan antihistamin generasi ke-2. Antihistamin tidak rutin diberikan. 20 . Puncture sinus  Untuk mengambil secret sinus untuk kemudian di kultur  Digunakan untuk yang gagal dalam terapi.9 Penatalaksanaan Tujuan terapi sinusitis ialah 1) mempercepat penyembuhan. curiga keganasan intrakranial dan nosokomial. steroid oral/topikal. untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta membuka sumbatan ostium sinus. Pada sinusitis antibiotic diberikan 10-14 hari meskipun gejala klinik sudah hilang.6 f. . pencucian rongga hidung dengan NaCl atau pemanasan (diatermi).6 2. Antibiotik yang dipilih adalah golongan penisilin seperti amoksisilin. . maka dapat diberikan amoksisilin klavuranat atau jenis sefalosporin generasi ke-2. Pembedahan intrasinus. . Diagnosis dini keganasan pada sinus paranasal. nyeri dan perdarahan (epistaksis) yang tak diketahui sebabnya. karena sifat antikolinergiknya dapat menyebabkan secret jadi lebih kental. dan 3) mencegah perubahan menjadi kronik. dan monitoring respon terapi. Prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di KOM sehingga drenase dan ventilasi sinus-sinus pulih secara alami. 2) mencegah komplikasi. seperti analgetik.

10 Komplikasi Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya antibiotik. selulitis orbita. kemudian sinusitis frontal dan maksila.1 Imunoterapi dapat dipertimbangkan jika pasien menderita kelainan alergi yang berat.Irigasi sinus maksila atau Proetz displacement therapy juga merupakan terapi tambahan yang dapat bermanfaat. abses orbita. dan selanjutnya dapat terjadi trombosis sinus kavernosus.1 2. Terjadi pada isi orbita akibat infeksi sinus ethmoidalis didekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak. Komplikasi yang terjadi pada sinusitis kronis yaitu berupa osteomielitis dan abses subperiosteal. adanya komplikasi sinusitis serta sinusitis jamur. Indikasinya berupa: sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat. abses subperiosteal. polip ekstensif. serta kelainan paru.1 1. Penyebaran infeksi terjadi melalui tromboflebitis dan perkontinuitatum. berupa komplikasi orbita atau intrakranial. Yang paling sering adalah sinusitis etmoid.5 21 . sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang ireversibel. Tindakan ini telah menggantikan hamper semua jenis bedah sinus terdahulu karena memberikan hasil yang lebih memuaskan dan tindakan lebih ringan dan tidak radikal. karena lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus etmoidalis seringkali mereka pada kelompok umur ini.1  Komplikasi Orbita Kelainan orbita disebabkan oleh sinusitis paranasal yang berdekatan dengan mata (orbita). Peradangan atau reaksi edema ringan.1  Tindakan Operasi Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) merupakan operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan operasi. Kelainan yang timbul adalah edema palpebra. Komplikasi berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kronis dengan eksaserbasi akut.

III. Abses subperiosteal. Pada tahap ini pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. masuk logika bila dikatakan terapi antikoagulan hanya akan menyebarkan trombus yang terinfeksi. Trombosis sinus kavernosus. Secara patognomonik. seringkali disebut sebagai kista retensi mukus dan biasanya tidak berbahaya. 2.5 Pengobatan komplikasi orbita dari sinusitis berupa pemberian antibiotik intravena dosis tinggi dan pendekatan bedah khusus untuk membebaskan pus dari rongga abses.5 4.5  Mukokel Mukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus. kista ini dapat membesar dan melalui atrofi tekanan mengikis struktur di sekitarnya. IV. angka morbidibitas biasnaya berkisar antara 60%-80%. Pus terkumpul antara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis. serta berdekatan juga dengan otak. Perlu di ingat bahwa angka kematian setelah trombosis sinus kavernosus dapat setinggi 80%. Dengan demikian. Pada penderita yang berhasi sembuh.5 5. dan sfenoidalis. kelemahan pasien dan tanda-tanda meningitis oleh karena letak sinus kavernosus yang berdekatan dengan saraf kranial II.5 3. Tahap ini disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Pada kasus tromboflebitis septik. di mana gejala sisa trombosis sinus kavernosus seringkali berupa atrofi optik. Selulitis orbita. trombosis sinus kavernosus terdiri dari oftalmoplegia. juga proptosis yang makin bertambah. etmoidali. kemosis konjungtiva. Manfaat terapi antikoagulan pada trombosis sinus kavernosus masih belum jelas. dan VI. gangguan penglihatan yang berat. kista ini dapat bermanifestasi 22 . Komplikasi ini akibat penyebaran bakteri melalui vena ke dalam sinus kavernosus di mana selanjutnya terbentuk suatu tromboflebitis septik. Dalam sinus frontalis. Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang terserang dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita. Kista ini paling sering ditemukan pada sinus maksilaris. Abses orbita. Edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk.

dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intrakranial yang memadai. lokasi abses yang lazim adalah pada ujung vena yang pecah.5 Abses otak. dan 23 . Dalam sinus sfenoidalis.sebagai pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat menggeser mata ke lateral. meluas menembus dura dan araknoid hingga ke perbatasan antara substansia alba dan grisca korteks serebri. Proses ini mungkin timbul lambat sehingga pasien mungkin hanya mengeluh nyeri kepala. Ekplorasi sinus secara bedah untuk mengangkat semua mukosa yang terinfeksi dan berpenyakit serta memastikan suatu drainase yang baik. Dengan demkian. Gejala-gejala kondisi ini serupa dengan abses dura yaitu nyeri kepala yang membandel dan demam tinggi dengan tanda-tanda rangsang meningen. Abses subdural adalah kumpulan pus di antara duramater dan arakhnoid atau permukaan otak. Gejala piokel hampir sama dengan mukokel meskipun lebih akut dan lebih berat. seringkali mengikuti sinusitis frontalis.5 Abses dura adalah kumpulan pus di antara dura dan tabula interna kranium. seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem seludara etmoidalis. Piokel adalah mukokel yang terinfeksi. Infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang berdekatan. Gejala utama tidak timbul sebelum tekanan intrakranial meningkat atau sebelum abses memecah ke ruang subaraknoid. kista dapat menimbulkan diplopia dan gangguan penglihatan dengan menekan saraf di dekatnya. mungkin tidak terdapat gejala neurologik lain. Kontaminasi substansi otak dapat terjadi pada sinusitis supuratif yang berat. Setelah sistem vena dalam mukoperiosteum sinus terinfeksi maka dapat terjadi perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak. atau obliterasi sinus merupakan prinsip-prinsip terapi. Namun abses otak biasanya terjadi melalui tromboflebitis yang meluas secara langsung. Pada titik inilah akhir saluran vena permukaan otak bergabung dengan akhir saluran saluran vena serebralis bagian sentral.5  Komplikasi intrakranial Meningitis akut.

Gejala sistemik berupa malaise. Pada stadium lanjut radiogram memperlihatkan gambaran seperti di gerogoti rayap pada batas-batas sinus. serta mual-muntah yang tak dapat dijelaskan mungkin merupakan satu-satunya tanda infeksi yang berlokasi dalam hemisfer serebri. Pembengkakan di atas alis mata juga lazim terjadi dan bertambah hebat bila terbentuk abses periosteal. Hilangnya nafsu makan. kakesia sedang. drainase secara bedah pada ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran infeksi.5  Osteomielitis dan Abses Subperiosteal Osteomielitis dan abses subperiostal paling sering timbul akbat sinusitis prontal dan biasanya ditemukan pada anak-anak. Oleh karena itu. demam. penurunan berat badan. Nyeri dan nyeri tekan dahi sangat berat.5 Komplikasi-komplikasi intrakranial ini tidak boleh di tafsirkan selalu berjalan mengikuti urutan dari meningitis ke abses lobus frontalis. Pengobatan komplikasi 24 . Destruksi tulang dan pembengkakan jaringan lunak. kemungkinan terbentuknya abses otak perlu di pertimbangkan pada semua kasus sinusitis frontalis. etmoidalis dan sfenoidalis supuratif akut yang berat. nyeri kepala berulang. Komplikasi ini dapat terjadi setiap saat dengan hanya sedikit atau tanpa keterlibatan varian lainnya. penebaran infeksi ke kalvaria akan mengangkat perikranium dan menimbulkan gambaran klasik tumor Pott yang bengkak. demikian pula cairan atau mukosa sinus yang membengkak paling baik dilihat dengan CT-scan. menunjukkan infeksi telah meluas melampaui sinus. Kasus seperti ini perlu di observasi beberapa bulan. Sebelum penggunaan antibiotik. dan menggigil. Timbul fluktuasi dan tulang menjadi sangat nyeri tekan. Penyebab tersering osteomielitis dan abses subperiosteal pada tulang frontalis adalah infeksi sinus frontalis. Radiogram dapat memperlihatkan erosi batas-batas tulang dan hilangnya septa intrasinus dalam sinus yang keruh. Pengobatan infeksi supuratif intrakranial yang berat berupa antibiotik yang intensif. yang mana terbentuk edema supraorbita dan mata menjadi tertutup.progres pembentukan abses otak dapat berlanjut sekalipun penyakit pada sinus telah memasuki tahap resolusi normal. demam derajat rendah sore hari. yang pada fase akut di cirikan oleh suhu yang meningkat tajam dan menggigil sebagai sifat infeksi intravena.

brain abscess. diharuskan suatu debridement yang luas dan terapi antibiotik masif. dapat juga menyebabkan kambuhnya asma bronkial yang sukar dihilangkan sebelum sinusitisnya disembuhkan. Pada osteomielitis kalvarium yang menebar. meningitis. Terkadang juga penderita bisa mengalami relaps setelah pengobatan namun jumlahnya sedikit yaitu kurang dari 5 %. Komplikasi dari penyakit ini bisa terjadi akibat tidak ada pengobatan yang adekuat yang nantinya akan dapat menyebabkan sinusitis kronik. perlu dilakukan prosedur lanjutan untuk menciptakan suatu duktus frontonasalis baru. Selain itu.11 Prognosis Prognosis untuk penderita sinusitis akut yaitu sekitar 40 % akan sembuh secara spontan tanpa pemberian antibiotik.ini termasuk antibiotik dosis tinggi yang di berikan intravena.4.5  Kelainan Paru Kelainan paru seperti bronkitis kronik dan bronkiektasis.1.5 25 . di ikuti insisi segera abses periosteal dan trepanasi sinus frontalis guna memungkinkan drainase. Suatu tabung drainase atau kateter di jahitkan ke dalam sinus hingga infeksi akut mereda sepenuhnya dan duktus frontonasalis berfungsi dengan baik.1 2. Jika duktur frontonasalis tidak lagi dapat diperbaiki.5 Sedangkan prognosis untuk sinusitis kronik yaitu jika dilakukan pengobatan yang dini maka akan mendapatkan hasil yang baik. Adanya kelainan sinusitis paranasal disertai dengan kelainan paru ini disebut sinobronkitis. atau komplikasi extra sinus lainnya.

1 Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis.1 Kesimpulan Sinusitis adalah suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau infeksi virus. Prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di KOM sehingga drenase dan ventilasi sinus-sinus pulih secara alami. sinusitis subakut. pemeriksaan nasoendoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis yang tepat dan dini. Pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dan posterior. pipi sampai kelopak mata atas/bawah yang berwarna kemerahan. 2) mencegah komplikasi. Sinusitis etmoid menyebabkan rasa nyeri tekan didaerah kantus medius. Tanda khas ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis maksila. bakteri maupun jamur. Sinusitis terbagi atas 3 klasifikasi yaitu sinusitis akut. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis. sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. CT-Scan dan MRI dapat menunjang penegakan diagnosis sinusitis. radiologi seperti x-ray posisi waters. sinusitis kronis. yaitu pada bagian medial atap orbita. etmoid anterior frontal) atau di meatus superior (pada sinusitis posterior dan spenoid). frontalis atau spenoidalis). BAB III PENUTUP 3. yang paling sering ditemukan adalah sinusitis maksilaris dan sinusitis ethmoidalis. Tujuan terapi sinusitis ialah 1) mempercepat penyembuhan. Pada sinusitis frontal terdapat nyeri tekan didasar sinus frontal. bila penyakit berlangsung antara 4 minggu hingga 3 bulan.1 Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah transluminasi. Pada Inspeksi yang diperhatikan adalah ada tidaknya pembengkakan pada muka. dan 3) mencegah perubahan menjadi kronik. Sinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang ada (maksilaris. etmoidalis. bila penyakit berlangsung hingga 4 minggu. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari semua jenis sinusitis. bila penyakit berlangsung lebih dari 3 bulan. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketuk di gigi menunjukkan adanya sinusitis maksila.1 26 .

1-6. Jakarta 2001. Edisi ke-6. 3. Peter HH. Teknik pemeriksaan telinga. Nusjirwan Rifki. PERHATI. Rukmini S. Kapita Selekta Kedokteran. editor.88 – 94. DAFTAR ISI 1. dalam . Balai Penerbit FK UI. 3. Penerbit Media Ausculapius FK UI. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 6. Sinusitis. 2015.h. BOEIS: Buku ajar penyakit THT. 2002. Buku Ajar Ilmu Kedokteran THT Kepala dan Leher. EGC. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. 2006. 2002. Ed. Balai Penerbit FK UI. 2002. HTA Indonesia. Jakarta. 27 .102 – 106. Nurbaiti.253-7. 5. Edisi cetakan pertama. Sinusitis. Endang Mangunkusumo. 2. ed. 4. Jakarta. Dalam : Efiaty. h. Jakarta. h. nurbaiti. Damayanti dan Endang. dalam Eviati. Arif et all. Anonim. editor. editor. Fungsional endoscopic sinus surgery. Lawrence RB. Sinus Paranasal. hidung dan tenggorok.h. George LA. 121 – 125. 5.

Related Interests