KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Nama : Nanang Agung Permadi Tanda Tangan
NIM : 112016340
Dr. Pembimbing : dr. Rudy Ciulianto, Sp.A ......................
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. AM No RM : 013114074
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : 14 Oktober 2015 Umur : 1 tahun 6 bulan
Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam
Pendidikan :- Alamat : Jl. Bungur Besar, Senen,
Jakarta Pusat
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

ORANG TUA/ WALI
AYAH
Nama lengkap : Tn. J Agama : Islam
Tempat/tanggal lahir : 20 januari 1990 (27 tahun) Pendidikan : SMP
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Ojek
Alamat : Jl. Bungur Besar, Senen, Jakarta Pusat Penghasilan : tidak tentu

IBU
Nama lengkap : Ny. S Agama : Islam
Tempat/tanggal lahir : 31 maret 1992 (25 tahun) Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Bungur Besar, Senen, Jakarta Pusat Penghasilan : -

ANAMNESIS

1

maupun pucat pada OS. 2 hari SMRS OS masih BAB encer dan tidak ada perbaikan. ada lendir dan tidak ada darah.Diambil dari: alloanamnesis dari ibu kandung Tanggal: 25 April 2017 Jam: 10. OS buang-buang air besar sebanyak 5-6 kali sehari dengan konsistensi air. dimana OS masih mau makan dan minum. OS mengalami muntah sebanyak 1 kali sehari. 1 hari SMRS keadaan OS memburuk. Volume BAB kira-kira mencapai 1 gelas aqua lebih. berisi susu. tidak ada lendir. OS mengalami muntah-muntah sebanyak 4 kali sehari berisi susu.8 kg Panjang Badan Lahir : 48 cm Komplikasi : Tidak ada 2 . OS terlihat pucat. tidak ada darah. BAK pasien juga lebih sedikit dari yang biasanya. dan bau tinja seperti biasa. merasa sangat lemas. demam dan malas untuk makan maupun minum. OS tampak gelisah dan rewel. tidak ada kejang. OS mengalami muntah sebanyak 2 kali. OS demam. tidak ada darah. OS mulai terlihat pucat.00 WIB Keluhan utama : BAB cair sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 3 hari SMRS OS mengalami buang air besar cair. OS sudah diberikan obat dari puskesmas tapi tidak ada perbaikan. ataupun darah dan bau tinja seperti biasa. namun tidak di cek suhunya dengan termometer. 1x pada trimester kedua. tidak ada lendir. Penyakit Kehamilan : - Riwayat Kelahiran (Birth History): Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah bersalin (-) RS Bersalin Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain Persalinan : (+) Normal (-) SC Usia Kandungan : (+) Cukup bulan (-) Preterm BB Lahir : 2. berisi susu dan ada lendir. BAB sehari sebanyak 4 kali dengan konsistensi air campur ampas. namun tidak ada darah. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Riwayat Kehamilan Perawatan Antenatal :Perawatan antenatal care sesuai dengan yang disarankan dokter yaitu 1x pada trimester pertama. 2x pada trimester ketiga. tidak ada lendir.

tetapi ibu tidak ingat usia OS saat diberikan imunisasi. Riwayat Nutrisi (Nutritional History): Susu : ASI eksklusif sejak lahir.Riwayat Imunisasi: (+) Polio : 4 kali (+) Hepatitis B : 3 kali (+) BCG : 1 kali (+) DPT : 3 kali (+) Campak : 1 kali Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap. Penyakit Dahulu: (-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang Demam (-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) Asma (-) Alergic Rhinitis (-) Alergi lainnya (-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Gastritis (-) Disentri (-) Kolera (-) Amoebiasis (-) Tifus abdominalis (-) DHF (-) . (-) Cacar air (-) Campak (-) Difteri (-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) Polio 3 . Catatan imunisasi tidak ada. sampai umur 5 bulan. Makanan Padat : dimulai umur 5 bulan hingga sekarang. pisang. Makanan Sekarang : Nafsu makan menurun Variasi: Bubur nasi dengan sayuran dan telur Jumlah: cukup Frekuensi: 3 kali sehari Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History): Riwayat tumbuh kembang OS sesuai usia. susu. seperti bubur...

kakus).(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Penyakit Jantung Bawaan (-) Glomerulonefritis (-) Sindroma Nefrotik (-) ISK Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan Riwayat Keluarga Penyakit Ya Tidak Hubungan Alergi + Asma + Tuberkulosis + Hipertensi + Diabetes + Kejang Demam + Epilepsi + Silsilah Keluarga (Family’s Tree) Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History) Anak tinggal bersama ayah dan ibunya di sebuah rumah pribadi semi permanen dengan ventilasi yang cukup baik. ANAMNESIS SISTEM (Review of System) Kulit (-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (-) Kuku (-) Kuning / ikterus (-) Sianosis Kepala (-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus Mata (-) Merah (-) Nyeri 4 . cuci. Sumber air berasal dari air PAM yang digunakan sehari- hari untuk MCK (mandi.

(-) Sekret (-) Kuning / ikterus (-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan menurun Telinga (-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret Hidung (-) Rhinnorhea (-) Tersumbat (-) Nyeri (-) Gangguan penciuman (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Trauma (-) Benda asing/foreign body Mulut (-) Bibir (-) Lidah kotor (-) Gusi (-) Mukosa Tenggorok (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher Thorax (Jantung & paru-paru) (-) Sesak napas (-) Mengi (-) Batuk (-) Batuk darah (-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar Abdomen (Lambung/Usus) (+) Mual (+) Muntah (+) Diare (-) Konstipasi (-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik 5 .

kg (+) turun 2 kg PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 25 April 2017 Jam : 10.00 WIB Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran kompos mentis Tanda-tanda Vital : T: 34..(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul (-) Benjolan Saluran kemih/ Alat kelamin (-) Disuria (-) Hematuria (-) Enuresis (mengompol) Saraf dan Otot (-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak Ekstremitas (-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis Berat Badan Berat badan rata-rata : 9 kg Berat badan tertinggi : 11 kg Badan badan sekarang : (-) tetap ( ) naik ..8 kg Lingkar Kepala: 47 cm Lingkar lengan: 13 cm BB/U : below -2 (BB kurang ) PB/U : below -2 (perawakan pendek) BB/PB : below -2 ( kurus ) 6 .5oC RR: 32 kali/menit HR: 150 kali/menit Antropometri : TB: 74 cm BB: 7.

terdapat air mata Telinga :normotia. tidak ada nyeri tekan pada seluruh lapang paru Perkusi :sonor pada paru kanan dan kiri Auskultasi :bunyi nafas vesikuler. murmur negatif. gusi tidak ada ulkus. reflex cahayapositif Hidung :septum tidak deviasi. 7 . dan distribusi rambut merata Mata :konjungtiva tidak anemik. LK/U: median (normocephali) Kulit :warna kulit sawo matang. ada sedikit serumen. Thorax : Paru-paru Inspeksi :simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis Palpasi :pergerakan dada saat statis dan dinamis simetris. Tenggorok :T1-T1 tenang. liang telinga lapang. mukosa mulut kering. rambut hitam. sklera tidak ikterik. gallop negatif Abdomen : Inspeksi : mendatar Palpasi : ada nyeri tekan. faring tidak hiperemis. turgor kulit menurun Kepala :normocephali. tidak tampak lesi kulit. tidak ada sekret. Gigi-mulut :tidak ada caries dentis. membrane timpani utuh. Jantung Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi :- Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular. wheezing negatif dan ronki negatif pada kedua lapang paru. pada lidah tidak terdapat lidah kotor. mata cekung. Leher :kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar.

- Pemeriksaan Neurologis (jika diperlukan) Tingkat kesadaran : kompos mentis Pemeriksaan saraf kranial : tidak dilakukan 8 . Cyanosis: . - . . . Perkusi : Hipertimpani Auskultasi : bising usus + meningkat Alat Kelamin (atas indikasi) Tidak dilakukan Pria Penis: Skrotum: Testis: Wanita Fluor albius/darah: Colok Dubur (atas indikasi) Tidak dilakukan Extremitas (lengan & tungkai) Akral dingin Tonus : normotonus Massa : normal Sendi : normal Kekuatan: Sensori +1 +1 + + +1 +1 + + Edema: . .

800/ mm3 Na : 130mEq/L K : 31 mEq/L Cl : 103 mEq/L GDS : 81 mg/dL RINGKASAN (RESUME / SILENT FEATURES) Seorang anak perempuan usia 1 tahun 6 bulan datang dibawa ibunya dengan keluhan buang air besar cair 3 hari SMRS.682 /mm3 Trombosit : 493. Muntah 1 kali.4 % Leukosit : 9. Sekali BAB kurang lebih sebanyak 1 gelas aqua lebih. Konsistensi air campur ampas.00 Hemoglobin : 9. tidak ada darah dan bau seperti biasa.GCS : 11 (E 4 V 3 M 4) Refleks Refleks Tendon Kanan Kiri Biceps Positif Positif Triceps Positif Positif Patela Positif Positif Achiles Positif Positif Refleks patologis Negatif Negatif Refleks primitif Negatif Negatif Pemeriksaan Tambahan : PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 8 April 2017 Jam 15. tidak ada lendir. muntah 2x. 2 hari SMRS BAB tidak ada perbaikan. OS tampak gelisah dan rewel. OS tampak pucat demam dan malas makan dan minum. 1 hari SMRS BAB 5-6 kali dengan 9 .5 g/dL Hematokrit : 36.

682/mm3 DIAGNOSIS KERJA: Gastroenteritis dengan Dehidrasi Berat Dasar diagnosis: Berdasarkan dari gejala klinis yang didapatkan. tidak ada lendir. nadi 150 kali per menit. bunyi jantung I dan II murni reguler. Disentri 10 . sakit perut. Keadaan umum anak tampak sakit sedang dengan kesadaran kompos mentis. konjungtiva tidak anemik dan sklera tidak ikterik. Anak juga mengeluh tidak mau makan minum. OS tampak pucat dan sangat lemas. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan leukositosis yakni 9. BAK lebih sedikit dari biasanya.682/mm3 DIAGNOSIS DIFERENSIAL: 1. Mata cekung. terdapat nyeri tekan pada daerah perut dan peningkatan bising usus. Pada pemeriksaan antropometri juga didapatkan adanya penurunan berat badan dan status gizi yang kurang. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital. Pada jantung. akral dingin dan didapatkan adanya penurunan turgor kulit. Pada pemeriksaan abdomen. Palpasi hati dan limpa tidak ada hepatomegali dan pembesaran limpa. anak buang air besar cair 4 kali dalam sehari sejak 3 hari yang lalu. muntah. Muntah-muntah 4 kali sehari.konsistensi cair. dan reda pada 1 hari SMRS. tidak ada ampas dan darah. dan demam pada hari 2 hari pertama keluhan muncul. didapatkan suhu anak 34. Turgor kulit menurun dan mata cekung. auskultasi paru tidak didapatkan ronki. Pada pemeriksaan fisik. Pada ekstremitas.5oC. tidak murmur dan gallop. mual. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan abdomen dan hiperperistaltik usus. pernafasan 32 kali per menit. Pada pemeriksaan Lab didapatkan leukositosis dengan 9.

Makan makanan bergizi Edukasi: Istirahat yang cukup. OS juga mengalami diare. Tidak mendukung diagnosis: demam hanya berlangsung 2 hari. RL 97. turgor kulit menurun. mata cekung. 11 . 2.5 cc/jam selama 3-4 jam 3. akral dingin. BAB 4 kali/hari. konsumsi obat teratur. Dasar diagnosis deferensial: anak BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Hasil lab leukositosis ringan. seperti kebiasaan mencuci tangan sebelum makan. Upayakan perilaku PHBS. dan jaga kebersihan diri dan lingkungan. Oksigen 2L/menit Non Medikamentosa: 1. lidah kotor disangkal. anak lemas dan tidak mau minum. Jika sudah terehidrasi KaEn 3B 780 cc / 24 jam 4. Tirah baring 2. konsumsi air bersih. Tifoid Dasar diagnosis deferensial: OS mengalami demam pada awal serangan. Tidak mendukung diagnosis: BAB cair yang keluar tidak disertai darah. RL 70cc/KgBB dalam 3 jam 2. Banyak minum 3. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN  Cek pemeriksaan tinja secara makroskopis maupun mikroskopis  Pemeriksaan fisik untuk menilai rehidrasi OS  Uji widal untuk menyingkirkan DD PENATALAKSANAAN: Medikamentosa: 1. volume lebih dari 1 gelas aqua. Ranitidine 3 x 7.5 mg 5. Dari hasil pemeriksaan fisik mulut. makan secara teratur dan banyak minum. Paracetamol 4 x ¾ cth 6.

PROGNOSIS: ad vitam : ad bonam ad functionam : ad bonam ad sanationam : ad bonam 12 .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.