FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTASKEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama : Lidya Marlien Kondobua Tanda Tangan
NIM : 112016235 .......................
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM Tanda Tangan
..........................

IDENTITAS PASIEN
Nama: Nn. LH Jenis kelamin: Perempuan
Usia: 24 tahun Suku Bangsa: Jawa
Status perkawinan: Belum menikah Agama: Islam
Pekerjaan: pegawai Pendidikan: S1
Alamat: Kota bambu selatan, Tomang

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal:8 April 2017 Jam: 20:00 WIB
Keluhan utama: demam naik turun sejak 5 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien perempuan usia 24 tahun datang ke rumah sakit RSUD Tarakan dengan keluhan demam
naik turun sejak 5 hari SMRS. Demam tidak memburuk pada malam hari. Pasien juga mengeluh
sakit kepala yang tidak membaik. Pasien mual dan muntah sehingga hanya dapat makan sedikit-
sedikit.Pasien juga mengeluh adanya batuk kering. Tidak ada nyeri otot, nyeri abdomen, ruam-
ruam pada kulit, perdarahan gusi, ataupun kulit kuning.Pasien juga mengeluh adanya nyeri pada
perut bagian atas.Tetapi tidak ada anggota keluarga ataupun tetangga yang mengalami penyakit
serupa dengan pasien.Pasien mengatakan bahwa ada riwayat makan makanan di tempat yang
kurang bersih. Lingkungan rumah pasien cukup banyak nyamuk. Pasien mengatakan sebelumnya
tidak berpergian ke luar kota.
Sejak 2 hari SMRS, pasien mengaku demam sempat membaik. Pusing dan mual dirasakan
sedikit membaik. Pasien mengatakan makan masih sedikit namun lebih sering.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengaku demam tinggi lagi. Pusing dan mual tidak membaik. Pada
pasien BAK normal, namun pasien belum BAB.

1

kemih (-) Malaria (-) Burut (hernia) 2 .Penyakit Dahulu ( Tahun. bila tidak ( .) ) (-)Cacar (-) Disentri (-) Penyakitprostat (-)Cacar air (-) Hepatitis (-)Wasir (-)Difteri (-) Tifus abdominalis (-) Diabetes (-)Batukrejan (-) Skrofula (-) Alergi (+)Campak (-) Sifilis (-) Tumor (+)Influenza (-) Gonore (-) Penyakit pembuluh (-)Tonsilitis (-) Hipertensi (-) Perdarahan otak (-)Korea (-) Ulkus ventrikuli (-) Psikosis (-)Demam rematik akut (-)Ulkusduodeni (-) Neurosis (-)Pneumonia (-) Gastritis Lain Lain: (-) Operasi (-) Pleuritis (-) Batuempedu (-) Kecelakaa (-)Tuberkulosis (-) Batuginjal/sal. diisi bila ya (+ ).

bila tidak (-).Hubungan Umur JenisKelamin KeadaanKes PenyebabMeninggal (Tahun) ehatan Kakek 59 tahun Laki-laki Meninggal Sakit liver Nenek 58 tahun Perempuan Meninggal Kanker Payudara Ayah 50tahun Laki-laki Sehat - Ibu 48tahun Perempuan Sehat - Saudara 18tahun Perempuan Sehat - Adakah kerabat yang menderita: Penyakit Ya Tidak Hubungan Alergi  Asma  Tuberkulosis  Artritis  Rematisme  Hipertensi  Jantung  Ginjal  Lambung  ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+). Kulit (-) Bisul (-) Kuning/ikterus (-) Makula (-) Kuku (-) Keringat malam (-)Petechie (-) Rambut (-) Sianosis Kepala (-) Trauma (+) Sakit kepala (-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus Mata (-) Nyeri (-) Radang (-) Sekret (-) Gangguan penglihatan (-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan Telinga (-) Nyeri (-) Sekret 3 .

(-) Tinitus (-) Kehilangan pendengaran (-) Gangguan pendengaran Hidung (-) Trauma (-) Gejala penyumbatan (-) Nyeri (-) Gangguan penciuman (-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Lidah (-) Gusi (-) Gangguan pengecap (-) Selaput (-) Stomatitis Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher Dada (Jantung / Paru . kolik (-) Benjolan (-) Perut membesar Saluran kemih/Alat kelamin (-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri (-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria (-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria (-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes (-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat Katanemia (-) Leukore (-)Perdarahan (-) Lain-lain 4 .paru) (-) Nyeri dada (-) Sesak napas (-) Berdebar (-) Batuk darah (-) Ortopnoe (-) Batuk Abdomen (Lambung/ Usus) (-) Rasa kembung (-) Wasir (+) Mual (-) Mencret (+) Muntah (-) Tinja darah (-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter (-) Nyeri perut.

Bersalin Ditolong oleh : (+) Dokter() Bidan ( ) Dukun ( ) lain .S. torako-abdominal 5 .lain Riwayat Imunisasi (V) Hepatitis (V) BCG(V) Campak (V) DPT (V) Polio (V) Tetanus Riwayat Makanan Frekuensi/hari : 2 kali sehari.Saraf dan Otot (-)Anestesi (-) Sukarmengingat (-) Parestesi (-) Ataksia (-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-esthesi (-) Kejang (-) Pingsan (-) Afasia (-) Kedutan ('tick') (-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo) (-) lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri) Ekstremitas (-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) :58 kg Berat tertinggi (Kg) :60 kg Berat badan sekarang (Kg) :5 RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : () Di rumah ( ) Rumah Bersalin (+) R. kadang 1 kali sehari Jumlah/hari : 1 porsi tiap makan per hari Variasi / Hari : bervariasi Nafsu makan : kurang Pendidikan ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA () Sekolah Kejuruan ( )Akademi (+) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah Kesulitan Keuangan :Tidak ada Pekerjaan : Tidak ada Keluarga : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Tinggi badan : 165cm Berat badan :58kg Tekanan darah :100/ 70 mmHg Nadi :80kali/ menit Suhu : 37.5°C Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22kali/menit.

Keadaan gizi : gizi normal (IMT : 21.32 normal) Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Sianosis : tidak ada Udema umum : tidak ada Habitus : Astenikus Cara berjalan : normal Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar Alam perasaan : wajar Proses pikir : wajar Kulit Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak tampak kelainan Suhu raba : normotermi Kelembaban : lembab Keringat : normal Turgor : baik Lapisan lemak : normal Ikterus : tidak ada Lain-lain : tidak ada Edema :tidakada Kelenjar getah bening Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi wajah : datar Simetri muka : simetris kiri & kanan Rambut : hitam merata Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi 6 .

caries dentis (-) Trismus: tidak ada Faring: tidak hiperemis. tidak ada lendir Selaput lendir: normal Lidah: lidah kotor Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H20 Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar Kelenjar limfe : tidak teraba membesar Deviasi trakea : tidak ada Dada Bentuk : simetris. tidak ada ginekomastia Paru-paru Depan Belakang Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis dinamis Kiri simetris saat statis dan simetris saat statis dan dinamis dinamis . intak (+) Lubang: lapang Penyumbatan: tidak ada Serumen: tidak ada Perdarahan: tidak ada Cairan: tidak ada Mulut Bibir: lembab. tidak ada bagian yang tertinggal. tidak sianosis Tonsil: T1-T1 tenang Langit-langit: tidak ada kelainan Bau pernapasan: tidak ada Gigi geligi: utuh. sela iga normal Pembuluh darah : tidak terlihat spider nevi Buah dada : simetris.Mata Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada Kelopak :oedem (-) Lensa : jernih Konjungtiva : anemis (-) Visus : tidak diperiksa Sklera :ikterik (-) Gerakan mata : aktif Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal Deviatio konjugae : tidak ada Nistagmus : tidak ada Telinga Tuli: tidak tuli Selaput pendengaran: utuh.

dilatasi vena (-). nyeri ketuk CVA (-) Lain-lain : Tidak ada Perkusi :timpani. pembuluh darah (-). 2 cm lateral dari garis midklavikula kiri Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea midclaviculakiri Auskultasi BJ 1 2 murnireguler Murmur(-) gallop (-) Pembuluh darah Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi Arteri Brakialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior :teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi Perut Inspeksi : datar. smilling umbilikus (-) Palpasi : Dinding perut:supel. defans musculer (-) Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba Ginjal : ballotement (-). caput medusa (-).Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Nyeritekan (-) Nyeritekan (-) Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Nyeritekan (-) Nyeritekan (-) Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru paru Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru paru Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-) Kiri Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-) Jantung Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5 Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS VI. shifting dullness (-). massa (-). undulasi (-). spider nevi (-). nyeri ketok CVA (-) . nyeri tekan epigastrium (-).

eutrofi normotonus.Didapatkan . pasien juga merasa pusing.500 /µL Trombosit : 90.Adanya batuk kering pada pasien. - Reflekskulit + + Reflekspatologis .Selain demam. Nafsu makan pasien berkurang dan hanya makan sedikit-sedikit. Auskultasi : bising usus normal Refleks dinding perut : baik Anggota gerak Lengan Kanan Kiri Otot Tonus : normotonus normotonus Massa : tidak ada tidak ada Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan Gerakan: aktif aktif Kekuatan: +5 +5 Lain-lain: palmar eritem (-) palmar eritem (-) flapping tremor (-) flapping tremor (-) Tungkai dan Kaki Kanan Kiri Luka : tidak ada tidak ada Varises : tidak ada tidak ada Otot :normotonus. LH berusia 24 tahun datang dengan keluhan utama demam naik turun sejak 5 hari SMRS. - LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Laboratorium tanggal 8 April 2017 Hematologi Hb : 10. eutrofi Sendi : normal normal Gerakan : aktif aktif Kekuatan : +5 +5 Edema : tidak ada tidak ada Lain-lain : tidakada tidak ada Refleks Kanan Kiri Refleks tendon + + Bisep + + Trisep + + Patella + + Achilles + + Kremaster .8 g/dl Ht : 31 % Leukosit : 3. mual dan muntah .000 / µL RESUME Nn.

nyeri perut bagian atas pada pasiien. Diagnosis diferensial : Malaria Dasar diagnosis diferensial Yang mendukung : . demam tifoid jika adanya demam yang meningkat saat sore hari . muntah dan penurunan nafsu makan. . hasil pemeriksaan laboratorium : adanya trombositopenia 2. menggigil.000 / µL ) dan juga hematokrit (31 % ) yang kurang dari nilai normal. Tidak terpenuhinya gejala trias malaria ( demam. trombositopenia serta hematokrit dibawah nilai normal. Pemeriksaan fisik lain : dalam batas normal Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan hematologi menunjukkan leukopenia. Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. Diagnosis kerja : Dengue Hemoragic Fever Dasar diagnosis :Demam yang diawali dengan suhu tinggi lalu demam naik turun disertai dengan mual dan muntah yang menurunkan nafsu makan.kemudian tinggi lagi keesokan harinya. Nyeri otot pada pasien tidak ada . Serta pada pemeriksaan lab didapati trombositopenia (90. .50C. Demam tinggi pada awal muncul Yang tidak mendukung : . Tidak ada keluhan lain yang dirasakan pasien. riwayat makan makanan di tempat yang kurang bersih Yang tidak mendukung : . Diagnosis diferensial : demam tifoid Dasar diagnosis diferensial Yang mendukung : . demam naik turun. Pasien tidak ada riwayat berkunjung ke daerah endemis malaria. mual. Demam sempat menurun 2 hari setelahnya. akral hangat. dan berkeringat ) . Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial 1. PemeriksaanFisik : demam 37.

Tirah baring / istirahat cukup 2. Trombosit. Rawat inap 2. Acran (ranitidine) 2 x 50 mg. makanan lunak dan higienis Pencegahan sekunder 1. Minum air putih untuk mengganti cairan yang hilang Pencegahan tersier 1. 30 . Hematokrit. Periksa ulang H2TL (Hb. tes IgG dan IgM salmonella Rencanapengelolaan 1. Bila terjadi komplikasi syok syndrome perlu perawatan ICU 2. IVFD RL 20tetes per menit 3. Paracetamoldrip 500 mg IV 4. Ondansetron 3 x 8 mg Pencegahan Pencegaahan primer 1. Nutrisi yang adekuat. tes IgG dan IgM anti dengue 3. Minum obat teratur 3. Komplikasi hematologis seperti DIC dekompensata dapat dilakukan transfusi darah Prognosis  Advitam : dubia ad bonam  Adfunctionam : dubia ad bonam  Adsanationam : dubia ad bonam . Hindari pemukiman banyak nyamuk 2.Pemeriksaan yang dianjurkan 1. dan Leukosit) setiap 12 jam 2. Jangan mengorek-ngorek hidung atau gusi untuk menghindari terjadinya perdarahan 4.60 menit sebelum makan 5. Pakai selambu / obat nyamuk 3.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.