FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama :Lidya Marlien Kondobua Tanda Tangan
NIM : 112016235 ........................
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM Tanda Tangan
..........................

IDENTITAS PASIEN
Nama: Nn. LH Jenis kelamin: Perempuan
Usia: 24 tahun Suku Bangsa: Jawa
Status perkawinan: Belum menikah Agama: Islam
Pekerjaan: pegawai Pendidikan: S1
Alamat: Kota bambu selatan , Tomang

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal:08 April 2017 Jam: 20:00 WIB
Keluhan utama: demam naik turun sejak 5 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien perempuan berusia 24 tahun datang ke rumah sakit Tarakan dengan keluhan demam naik
turun sejak 5 hari SMRS. Pertama kali muncul demam demamnya tinggi. Demam tidak
memburuk pada malam hari. Pasien juga mengeluh sakit kepala yang tidak membaik. Pasien
mual dan muntah sehingga hanya dapat makan sedikit-sedikit. Pasien juga mengeluh adanya
batuk kering. Tidak ada nyeri otot, nyeri abdomen, ruam-ruam pada kulit, perdarahan gusi,

1

Pusing dan mual dirasakan sedikit membaik.kemih (+)Influenza (-) Burut (hernia) (-)Tonsilitis (-) Penyakitprostat (-)Korea (-)Wasir (-)Demam rematik akut (-) Diabetes (-)Pneumonia (-) Alergi (-) Pleuritis (-) Tumor (-)Tuberkulosis (-) Penyakit pembuluh (-) Malaria (-) Perdarahan otak (-) Disentri (-) Psikosis (-) Hepatitis (-) Neurosis (-) Tifus abdominalis Lain Lain: (-) Operasi (-) Skrofula (-) Kecelakaan (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus ventrikuli 2 . Pasien juga mengeluh adanya nyeri pada perut bagian atas.) ) (-)Cacar (-)Cacar air (-)Ulkusduodeni (-)Difteri (-) Gastritis (-)Batukrejan (-) Batuempedu (+)Campak (-) Batuginjal/sal.ataupun kulit kuning. Lingkungan rumah pasien cukup banyak nyamuk.Pasien mengatakan ada riwayat makan makanan di tempat yang kurang bersih. Penyakit Dahulu ( Tahun. Pasien mengatakan sebelumnya tidak berpergian ke luar kota. pasien mengaku demam tinggi lagi. Sejak 1 hari SMRS. Sejak 2 hari SMRS. Pada pasien BAK normal. pasien mengaku demam sempat membaik. Tidak ada anggota keluarga ataupun tetangga yang mengalami penyakit serupa dengan pasien. namun pasien belum BAB. Pasien juga mengatakan makan masih sedikit namun lebih sering. diisi bila ya (+ ). bila tidak ( . Pusing dan mual tidak membaik.

bila tidak (-). Kulit (-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis 3 .Riwayat Keluarga Hubungan Umur JenisKelamin KeadaanKes PenyebabMeningga (Tahun) ehatan l Kakek 59 tahun Laki-laki Meninggal Sakit liver Nenek 58 tahun Perempuan Meninggal Kanker Payudara Ayah 50tahun Laki-laki Sehat - Ibu 48tahun Perempuan Sehat - Saudara 18tahun Perempuan Sehat - Adakah kerabat yang menderita: Penyakit Ya Tidak Hubungan Alergi  Asma  Tuberkulosis  Artritis  Rematisme  Hipertensi  Jantung  Ginjal  Lambung  ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+).

(-) Makula (-)Petechie Kepala (-) Trauma (+) Sakit kepala (-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus Mata (-) Nyeri (-) Radang (-) Sekret (-) Gangguan penglihatan (-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan Telinga (-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran (-) Tinitus Hidung (-) Trauma (-) Gejala penyumbatan (-) Nyeri (-) Gangguan penciuman (-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Lidah (-) Gusi (-) Gangguan pengecap (-) Selaput (-) Stomatitis Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher Dada (Jantung / Paru .paru) (-) Nyeri dada (-) Sesak napas (-) Berdebar (-) Batuk darah (-) Ortopnoe (-) Batuk Abdomen (Lambung/ Usus) (-) Rasa kembung (+) Mual 4 .

(+) Muntah (-) Mencret (-) Muntah darah (-) Tinja darah (-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna dempul (-) Nyeri perut. kolik (-) Tinja berwarna ter (-) Perut membesar (-) Benjolan (-) Wasir Saluran kemih/Alat kelamin (-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri (-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria (-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria (-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes (-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat Katanemia (-) Leukore (-)Perdarahan (-) Lain-lain Saraf dan Otot (-)Anestesi (-) Sukarmengingat (-) Parestesi (-) Ataksia (-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-esthesi (-) Kejang (-) Pingsan (-) Afasia (-) Kedutan ('tick') (-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo) (-) lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri) Ekstremitas (-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) :58 kg 5 .

Berat tertinggi (Kg) :60 kg Berat badan sekarang (Kg) :56 kg RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : () Di rumah ( ) Rumah Bersalin (+) R. kadang 1 kali sehari Jumlah/hari : 1 porsi tiap makan per hari Variasi / Hari : bervariasi Nafsu makan : kurang Pendidikan ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA () Sekolah Kejuruan ( )Akademi (V) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah Kesulitan Keuangan :Tidak ada Pekerjaan : Tidak ada Keluarga : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Tinggi badan : 165cm Berat badan :58kg Tekanan darah :100/ 70 mmHg Nadi :80kali/ menit Suhu : 37. Bersalin Ditolong oleh : (+) Dokter() Bidan ( ) Dukun ( ) lain .32 normal) 6 . torako-abdominal Keadaan gizi : gizi normal (IMT : 21.5°C Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22kali/menit.S.lain Riwayat Imunisasi (V) Hepatitis (V) BCG(V) Campak (V) DPT (V) Polio (V) Tetanus Riwayat Makanan Frekuensi/hari : 2 kali sehari.

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Sianosis : tidak ada Udema umum : tidak ada Habitus : Astenikus Cara berjalan : normal Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar Alam perasaan : wajar Proses pikir : wajar Kulit Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak tampak kelainan Suhu raba : normotermi Kelembaban : lembab Keringat : normal Turgor : baik Lapisan lemak : normal Ikterus : tidak ada Lain-lain : tidak ada Edema :tidakada Kelenjar getah bening Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi wajah : datar Simetri muka : simetris kiri & kanan Rambut : hitam merata Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi 7 .

tidak ada lendir Selaput lendir: normal Lidah: lidah kotor Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H20 Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar Kelenjar limfe : tidak teraba membesar Deviasi trakea : tidak ada Dada Bentuk : simetris. tidak ada bagian yang tertinggal. sela iga normal Pembuluh darah : tidak terlihat spider nevi Buah dada : simetris. tidak sianosis Tonsil: T1-T1 tenang Langit-langit: tidak ada kelainan Bau pernapasan: tidak ada Gigi geligi: utuh. intak (+) Lubang: lapang Penyumbatan: tidak ada Serumen: tidak ada Perdarahan: tidak ada Cairan: tidak ada Mulut Bibir: lembab.Mata Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada Kelopak :oedem (-) Lensa : jernih Konjungtiva : anemis (-) Visus : tidak diperiksa Sklera :ikterik (-) Gerakan mata : aktif Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal Deviatio konjugae : tidak ada Nistagmus : tidak ada Telinga Tuli: tidak tuli Selaput pendengaran: utuh. tidak ada ginekomastia 8 . caries dentis (-) Trismus: tidak ada Faring: tidak hiperemis.

2 cm lateral dari garis midklavikula kiri Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea midclaviculakiri Auskultasi BJ 1 2 murnireguler Murmur(-) gallop (-) 9 .Paru-paru Depan Belakang Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis dinamis Kiri simetris saat statis dan simetris saat statis dan dinamis dinamis Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Nyeritekan (-) Nyeritekan (-) Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Nyeritekan (-) Nyeritekan (-) Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru paru Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru paru Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-) Kiri Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-) Jantung Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5 Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS VI.

shifting dullness (-). dilatasi vena (-). spider nevi (-).Pembuluh darah Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi Arteri Brakialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior :teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi Perut Inspeksi : datar. pembuluh darah (-). nyeri ketuk CVA (-) Lain-lain : Tidak ada Perkusi : timpani. caput medusa (-). nyeri tekan epigastrium (-). defans musculer (-) Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba Ginjal : ballotement (-). undulasi (-). massa (-). nyeri ketok CVA (-) Auskultasi : bising usus normal Refleks dinding perut : baik Anggota gerak Lengan Kanan Kiri Otot Tonus : normotonus normotonus Massa : tidak ada tidak ada Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan Gerakan: aktif aktif Kekuatan: +5 +5 Lain-lain: palmar eritem (-) palmar eritem (-) flapping tremor (-) flapping tremor (-) 10 . smilling umbilikus (-) Palpasi : Dinding perut:supel.

pasien juga merasa pusing.500 /µL Trombosit : 90. - LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Laboratorium tanggal 8 April 2017 Hematologi Hb : 10. Selain demam. Adanya batuk kering 11 .8 g/dl Ht : 31 % Leukosit : 3. eutrofi Sendi : normal normal Gerakan : aktif aktif Kekuatan : +5 +5 Edema : tidak ada tidak ada Lain-lain : tidakada tidak ada Refleks Kanan Kiri Refleks tendon + + Bisep + + Trisep + + Patella + + Achilles + + Kremaster . Tungkai dan Kaki Kanan Kiri Luka : tidak ada tidak ada Varises : tidak ada tidak ada Otot :normotonus. eutrofi normotonus.000 / µL RINGKASAN (RESUME) Nn. - Reflekskulit + + Reflekspatologis . mual dan muntah. LH berusia 24 tahun datang dengan keluhan utama demam naik turun sejak 5 hari SMRS.

Rencana diagnostik: 1. Pemeriksaan elektrolit 3. lalu demam pada hari berikutnya tinggi lagi. perlu kita pastikan apakah pasien benar- benar menderita dengue hemoragic fever. RL 18tetes per menit 3. lalu pada hari ketiga terjadi fase afebris. Ondansetron 3 x 8 mg Rencana edukasi: 1. Maka dari itu pada rencana diagnostik perlu dilakukan pemeriksaan selanjutnya. di mana terjadi penurunan suhu dan sedikit perbaikan klinis. 30 . tes IgG dan IgM anti dengue Rencana pengobatan: 1. trombositopenia serta hematokrit dibawah nilai normal. PemeriksaanFisik :demam 37. Didapatkan nyeri perut bagian atas pada pasien.60 menitsebelummakan 5. Rawat inap 2. Tes Widal. akral hangat.000 / µL) dan hematokrit yang lebih rendah dari nilai normal sehingga dapat menandakan adanya perdarahan yang pada pasien ini belom didapati secara nyata.pada pasien. dan Leukosit) setiap 12 jam 2. Trombosit. dan pusing yang memerlukan analgetik.50C. Paracetamoldrip 500 mg IV 4. Hematokrit. Acran (ranitidine) 2 x 50 mg.Demam sempat menurun 2 hari setelahnya. Istirahat total / tirah baring 12 . kemudian tinggi lagi keesokan harinya. Demam bifasik atau demam yang diawali dengan suhu tinggi. PemeriksaanPenunjang :pemeriksaan hematologi menunjukkan leukopenia. Dengue Hemoragic Fever PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA Dengue Hemoragic Fever Dari gejala-gejala yang ditunjukkan oleh pasien. Pada pasien ini juga disertai dengan mual dan muntah yang menurunkan nafsu makan sehingga membutuhkan antiemetik. DAFTAR MASALAH 1.Tidak ada keluhanlain yang dikeluhkan oleh pasien. pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Periksa ulang H2TL (Hb.Nafsu makan berkurang dan pasien hanya makan sedikit-sedikit. Hasil laboratorium memperlihatkan trombositopenia (90.

Setelah itu. Minum air putih untuk mengganti cairan yang hilang 3. Nutrisi yang adekuat 5. Prognosis:  Advitam : dubia ad bonam  Adfunctionam : dubia ad bonam  Adsanationam : dubia ad bonam 13 . Minum obat teratur KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Seorang perempuan 24 tahun ini dengan gejala dengue hemoragic fever yang ditandai dengan awal demam yang tinggi lalu demam naik turun. pengobatan untuk demam. Dengan keluhan penyerta lainnya seperti mual dan muntah maka tujuan utama perawatan yaitu dengan mengatasi kebutuhan cairan yang kurang. Jangan mengorek-ngorek hidung atau gusi untuk menghindari terjadinya perdarahan 4. 2. mual dan muntah juga dilakukan.

Related Interests