LAMPIRAN 3

KUISIONER
Pewawancara :
Hari/Tgl. Wawancara :
==========================================================
I. IDENTITAS DAN KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Alamat :
3. Kelurahan/RW/RT :
4. Usia :
5. Berapa usia anda saat didiagnosis menderita penyakit Parkinson?
………………………………………………………………………………
6. Apakah aktivitas fisik anda mulai berkurang setelah menderita penyakit
Parkinson?
1. ya 2. Tidak
7. Apakah anda mengalami kesulitan buang air kecil (BAK) setelah
menderita penyakit Parkinson?
1. ya 2. Tidak
8. Apakah anda teratur minum obat, sesuai resep yang diberikan oleh dokter?
1. ya 2. Tidak
9. Apakah anda disarankan operasi oleh dokter?
2. ya 2. Tidak
10. Berapa lama anda menderita penyakit Parkinson?
………………………………………………………………………………
11. Riwayat trauma kepala?
………………………………………………………………………………
12. Gejala Klinis
1. Unilateral
2. Bilateral
3. Tetralateral
4. Sulit bicara
5. Ngeces
6. Dll……………
13. Riwayat genetik?
………………………………………………………………………………
14. Riwayat Pengobatan?
………………………………………………………………………………