CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI

(SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Umur :
Nama Operator :
Operasi/ Tindakan :

THE SIGN IN ( Pukul.................... WIT)
(Dilakukan sebelum induksi anastesi, minimalnya oleh perawat dan dokter anestesi )

1. Pasien sudah dikonfirmasikan :
 Identitas dan Gelang Pasien  Ya
 Lokasi Operasi  Ya
 Prosedur  Ya
 Surat Izin Operasi (Informed Consent)  Ya

2. Lokasi Operasi sudah diberi tanda ?
 Ya  Tidak dilakukan

3. Mesin Anestesi dan obat-obatan sudah dicek lengkap ?
 Ya

4. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ?
 Ya  Tidak

5. Kemungkinan Kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi
 Tidak  Ya, dan Peralatan dan asisten
telah tersedia

6. Resiko kehilangan darah > 500 ml ( 7 ml/ kg bb pada anak)?
 Tidak  Ya, telah tersedia dua akses
intravena/ sentral dan terapi cairan
sudah direncanakan

Perawat Di Ruang Pre - Operasi

..............................................
(Nama dan Tanda Tangan)

Key13
THE TIME OUT ( Pukul............................WIT)
(Dilakukan sebelum Insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi, dan operator)

1. Konfirmasi seluruh anggota tim ( Nama dan Peran masing-masing )
 Ya

2. Konfirmasi secara verbal :
 Nama pasien  Ya
 Prosedur  Ya
 Lokasi (dimana insisi akan dibuat)  Ya

3. Antibiotik Profilaksis telah diberikan dalam 60 menit sebelumnya ?
 Ya

4. Antisipasi Kejadian Kritis :
Review Dokter Bedah :
Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak
diharapkan, lamanya operasi, kemungkinan kehilangan darah ?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.

Review Dokter Anestesi :
Apa ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien?

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.

Review Tim Perawat :
Apakah peralatan sudah steril adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau
dalam masalah ?

....................................................................................................................................
/...................................................................................................................................
.

5. Foto Rontgen/ CT-Scan/ MRI yang diperlukan telah ditayangkan
 Ya  Tidak dilakukan

Operator Dokter Anestesi Perawat
........... .............. ...........
(Nama dan TTD) (Nama dan TTD) (Nama dan TTD)

Key13
THE SIGN OUT ( Pukul.....................WIT)
(dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi,diisi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator)

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal:
 Nama Prosedur Tindakan  Ya
 Instrumen, kasa dan jarum  Ya
telah dihitung dengan
benar/lengkap
 Specimen telah di beri label  Ya
(termasuk nama pasien dan
asal jaringan spesimen)
 Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
 Tidak  Ya

2. Operator, dokter anestesi dan perawat melakukan review masalah utama yang
harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
 Ya

Perawat di ruang pre- Dokter Anastesi Perawat
operasi
………………………. ………………
..........................................
(Nama dan TTD) (Nama dan TTD)
(Nama dan TTD

Key13