LAPORAN KASUS

G4P3A0H3 parturien aterm kala I Fase aktif + Riwayat Asma
Janin hidup tunggal intra uterine pres kep uuk kiri depan H III

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

Rastra Sewakottama Putra
Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :
Dr. Firman Abdullah, SpOG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSAM Bukit Tinggi
2015

1

SpOG) (dr. Rastra S. Rekam Medik : 252511 Diagnosis Awal : G4P3A0H3 parturien aterm kala I fase laten + riw Asma Diagnosis Akhir : P4A0H4 post forcep ekstraksi ai riw asma Bukit Tinggi. dr. DJAMIL PADANG (Dr. Salmiati Umur : 28 tahun No. Dr. M. 29 Juni 2015 Mengetahui / Menyetujui Peserta PPDS Pembimbing Obstetri dan Ginekologi (dr. SpOG(K)) 2 . H. Putra) Mengetahui KPS PPDS OBGIN FK UNAND RS. Joserizal Serudji. PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNAND / RSAM BUKIT TINGGI LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS Nama : dr. Rastra Sewakottama Putra Semester : II (dua) Materi : Kala II memanjang Telah mendapatkan bimbingan atas kasus : Nama Pasien : Ny. Firman Abdullah.

LAPORAN KASUS IDENTITAS Nama : Ny. banyaknya 2 . Perdarahan (–)  Riwayat Menstruasi : menarche umur 13 tahun. Muntah (-) . Riwayat Penyakit Dahulu  Ps menderita penyakit Asma.7.00 WIB dengan keluhan utama nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 7 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang :  Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 7 jam yang lalu  Keluar lendir darah dari kemaluan sejak 7 jam yang lalu  Keluar air air yang banyak dari kemaluan sejak 3 jam yang lalu  Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)  Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu  HPHT : Lupa  Gerak janin sudah dirasakan sejak 5 bulan yang lalu  Riwayat Hamil Muda : Mual (-) . Salmiati Usia : 28 tahun No.5.6 hari.8 dan 9)  Riwayat Hamil Tua : Mual (-) . lama 4 .3 x ganti duk/hari.  Riwayat alergi obat dan makanan disangkal 3 . wanita usia 28 tahun masuk KB IGD RSAM Bukit Tinggi pada tanggal 06 Juni 2015 jam 15. siklus haid tidak teratur. Perdarahan (–)  Riwayat ANC : Kontrol ke bidan 6x ( usia kehamilan 3. nyeri haid (-). Muntah (-) .4. MR : 252511 Tanggal : 06 Juni 2015 ANAMNESA Keluhan utama : Seorang pasien.

cukup bulan. Tahun 2008. spontan. 3400.66 kg/m2 Kulit : tidak ada kelainan Kepala : tidak ada kelainan Rambut : tidak ada kelainan Mata : konjungtiva tidak anemis. Tahun 1996. bidan.Riwayat Penyakit Keluarga  Ibu ps menderita penyakit asma. laki-laki. 3000. Sosial ekonomi dan kebiasaan: Riwayat Perkawinan : 1995 Riwayat Kehamilan/abortus/persalinan : 4/0/3 1. cukup bulan. hidup 2. Alkohol (-). bidan. spontan. bidan. hidup 3. Obstetri. 3100. Tahun 2000. cukup bulan. hidup 4. spontan.  Tidak ada penyakit menular. Sekarang Riwayat KB : Tidak ada Riwayat Imunisasi : Tidak ada Riwayat Pendidikan : Tamat SD Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Riwayat Kebiasaan : Merokok (-). sklera tidak ikterik 4 . dan penyakit kejiwaan Riwayat Perkawinan. Narkoba (-) Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis Cooperative Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi nadi : 80 x / menit Frekuensi nafas : 20 x / menit Suhu : 37oC TB : 155 cm BB sebelum hamil : 52 kg BB setelah hamil : 59 kg BMI : 21. laki-laki. laki-laki.

reflek patologis -/- Status Obstetrikus Muka : chloasma gravidarum (+) Dada : membesar dan menegang. Rh -/-.Telinga : tidak ada kelainan Hidung : tidak ada kelainan Tenggorokan : tidak ada kelainan Leher : JVP 5 – 2 cmH2O. areola dan papilla hiperpigmentasi. reflek fisiologis +/+ . sikatrik (-) Pa : L1 :FUT 3 jari di bawah proc. L2 :Teraba tahanan terbesar di kanan dan bagian-bagian kecil janin di kiri L3 : Teraba masa bulat. Wh -/- Jantung :I : Iktus kordis tidak terlihat Pa : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC IV Pe : Batas-batas jantung dalam batas normal Au : Irama teratur. terfiksir L4 : Divergen TFU : 30cm TBJ: 2900gr His:3-4x/40”/K Pe : Timpani Au : Bising usus (+) normal. Bising (-) Abdomen : Status Obstetrikus Genitalia : Status Obstetrikus Ekstremitas : edema -/-. teraba masa besar lunak noduler.xypoideus. colostrum (+) Abdomen : I : Perut tampak membuncit. strie gravidarum (+). Kelenjar tiroid tidak membesar Dada :I : Simetris kanan = kiri Pa : Fremitus kanan = kiri Pe : Sonor Au : Vesikuler N. keras. sesuai dengan usia kehamil aterm linea mediana hiperpigmentasi. BJA: 134-140 kali/menit Genitalia: 5 .

VS.00 WIB A/ pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan.2 Abdomen : His 3-4x/40/K . BJA : 154-162x/i Genital : V/U tenang. sisa jernih Teraba kepala uuk kiri depan HIII UPD dan UPL kesan panggul luas Diagnosa G4P3A0H3 parturien aterm kala I Fase aktif + Riwayat Asma Janin hidup tunggal intra uterine pres kep uuk kiri depan H III Sikap  Kontrol KU. HIS. PPV (-) VT : Ф Lengkap Ketuban (-). sisa jernih Teraba kepala uuk depan HIII-IV Dilakukan Forseps Ekstraksi Lahir bayi perempuan secara Forseps Ekstraksi dengan : BB : 2800 gram PB : 48 cm 6 . DJJ  Informed consent  Lapor konsulen Supervisi Jaga  Setuju rencana bantu kala II dengan Forcep Ekstraksi Rencana Bantu Kala II dengan Forseps Ekstraksi Jam 18.Inspeksi : v/u tenang. gerak anak (+) PF/ KU Kes T N R S Sedang CMC 120/90 94x/I 22x/I 37. PPV (-) VT : Ф 7-8 cm Ketuban (-).

pendarahan pervaginam (-). ukuran + 18 x 17 x 3 cm PJTP ± 60 cm. A/S : 7/8 Plasenta dilahirkan dengan manual plasenta. BAK (+) terpasang kateter.00 WIB Anamnesis  Demam (-). lengkap. ASI +/+ Pemeriksaan Fisik KU Kes TD Nd Nf t Sedang CMC 120/80 mmHg 88x 20x 37oC Abdomen  Inspeksi : Tampak sedikit membuncit 7 . insersi parasentralis Perdarahan selama tindakan ±100 cc Diagnosis P4A0H4 post Forseps Ekstraksi ai riwayat asma Anak ibu dalam perawatan Sikap Awasi paska tindakan Therapy Inj cefixim 2x1 tab As. BAB (-). jumlah 1 buah Berat  500 gram. Mefenamat 3x500 mg SF 1x1 Vit C 1x1 Follow Up tanggal 07 Juni 2015 Jam 08.

PPV  Mobilisasi bertahap  Diet TKTP  Vulva higiene  Breast Care Terapi Cefixim 2x1 tab Asam mefenamat 3 x 500 mg SF 1x1 Vit C 1x1 Rencana Pulang 8 . VS. PPV (-) Diagnosis P5A0H5 post Forseps Ekstraksi ai Riwayat asma Anak ibu dalam perawatan Sikap  Kontrol KU.  Palpasi : Fundus Uteri Teraba 2 jari dibawah pusat. kontraksi baik  Perkusi : Timpani  Auskultasi : BU(+) N Genitalia Inspeksi : V/U tenang .

CM : 252511 Laporan Operasi --------------------------------------------------------------------------------------------------- Umur : 28 tahun Kamar Bersalin Kebidanan ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Nama Operator : Dr. Rastra Sewakottama Putra ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Nama Ahli anestesi : (-) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Jenis Anestesi : (-) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Jenis Operasi : Menengah ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Diagnosa Prabedah : G4P3A0H3 Parturient Aterm Kala II + Riwayat asma Janin hidup tunggal intrauterine pres Kep UUK dep H III-IV ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Diagnosa Pascabedah : P4A0H4 post Forcep Ekstraksi ai Riwayat asma ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Indikasi Operasi : Riwayat asma ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nama Operasi : Forseps Ekstraksi ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Jaringan yang di eksisi/insisi : (-) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Dikirim untuk pemeriksaan PA : Tidak ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tanggal Operasi Jam Mulai Jam Selesai Lama Operasi 06-06-2015 18. LAPORAN FORSEPS EKSTRAKSI Tanggal 06 Juni 2015 Jam 18.20 WIB 20 menit ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 9 .00 WIB RSAM Bukit Tinggi UPF : Kebidanan ============================================================================ Nama : Salmiati No.00 WIB 18.

 Dipasang duk steril dibawah bokong dan diatas perut dan kedua paha ditutup duk steril. kemudian diambil forsep kiri dipegang dengan tangan kiri dipegang seperti memegang pinsil. dibantu jari telunjuk dan tengah tangan kiri sebagai spalk.5 %. 4 jari tangan kiri dimasukan kedalam jalan lahir diantara kepala anak dengan dinding jalan lahir. ketengah dan kebawah sambil daun forsep dimasukan dengan dorongan ibu jari tangan kanan. ujung daun forsep kanan dimasukan kedalam jalan lahir diantara kepala anak dan jari tangan kanan yang berada didalam jalan lahir.  Dilakukan anestesi umum. dan bagian bawah daun forsep kiri bersandar pada jari tengah tangan kanan yang berfungsi sebagai rel.Laporan Operasi :  Pasien tidur telentang dalam posisi litotomi.sisa jernih .  Selanjutnya dipasang forsep kanan dengan cara jari telunjuk dan tengah tangan kanan membeberkan labia.  Dilakukan VT.  Yang pertama dipasang adalah forsep kiri dengan cara jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri membeberkan labia. pembukaan lengkap ketuban(-) . dan bagian bawah daun forsep kanan bersandar pada jari tengah tangan kiri yang berfungsi 10 . jari-jari tangan kanan dimasukan antara kepala anak dan dinding jalan lahir. teraba kepala UUK dep. dan daun forsep dimasuk kan sampai jendela terendah daun forsep setinggi bagian terendah kepala anak. kemudian tangan kanan berpindah menahan fundus uteri. H III-IV  Diambil forsep dalam keadaan terkunci. 4 jari tangan kanan dimasukan kedalam jalan lahir kemudian tangan kiri pindah menahan fundus uteri.  Dilakukan tindakan a dan antiseptik didaerah vulva dan sekitarnya berbentuk bangunan trapesium dengan betadin 7. diletakkan didepan vulva dan dibayangkan bagaimana terpasang dijalan lahir yaitu biparietal terhadap kepala dan melintang terhadap jalan lahir . selanjutnya diambil forsep kanan dengan tangan kanan dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil kemudian ujung daun forsep kanan dimasukan kedalam jalan lahir diantara kepala anak dan jari-jari tangan kiri yang berada didalam jalan lahir.  Kandung kencing dikosongkan dengan kateter. kemudian gagang forsep dibawa dari lipat paha kanan ibu. sedangkan gagang forsep sejajar dengan lipat paha kanan ibu. sedangkan gagang forsep kanan sejajar dengan lipat paha kiri ibu. sehingga daun forsep kiri menempati malar kanan anak.  Gagang forsep dipegang oleh asisten.

Supervisor Operator 11 .  Plasenta dilahirkan dengan manual lengkap 1 buah. sebagai rel. Perdarahan selama tindakan 100 cc. Nf : 20 x / mnt. berat 500 gram ukuran 18 x 17 x3 cm. kemudian selanjutnya operator berpindah kesamping kiri ibu. tangan kanan menarik gagang forsep dengan arah tarikan ke atas sampai ubun-ubun besar .  Dilakukan traksi percobaan. A/S : 7/8. porsio utuh. gagang forsep dibawa dari lipat paha kiri ibu ketengah dan kebawah sambil daun forsep kanan dimasukan kedalam jalan lahir dengan dorongan ibu jari tangan kiri sehingga daun forsep kanan menempati malar kiri anak. mulut dan dagu lahir dan seluruh kepala. mata.  Badan anak dilahirkan secara biasa lahir anak perempuan. tali pusat insersinya p/c. yang berfungsi sebagai hipomoklion.  Keadaan post tindakan : KU sedang.  Dilakukan penguncian forsep. TD : 120 / 90 mmHg. dan daun forsep dimasukkan sampai jendela terendah daun forsep setinggi bagian terendah kepala anak.  Forsep dibuka dengan bantuan jari manis dan kelingking. jernih lk 100 CC. Urine lancar dengan kateter. kontraksi baik. FUT 2 jari bawah pusat. dan berhasil. Nadi : 86 x / mnt. vagina dan perineum bekas luka episiotomi dijahit dan dirawat. panjang tali pusat 60 cm  Dilakukan eksplorasi ternyata kavum uteri utuh. mulut anak dibersihkan dengan kasa steril yang dibasahi dengan Nacl. gagang forsep dipegang dengan tangan kanan sedangkan tangan kiri menahan perinium.  Dilakukan traksi definitif dengan arah tarikan sedikit ke bawah sampai suboksiput berada di bawah simfisis .  Tali pusat diklem dan dipotong.  Kemudian dilakukan VT ulangan untuk mengetahui apakah forsep telah terpasang dengan benar dan tidak ada jalan lahir yang terjepit. panjang badan 48 cm. berat badan 2800 gram.dahi. dan ternyata daun forcep dapat terkunci dengan baik.  Dilakukan episiotomi mediolateral kanan.

Salmiati No. MR : 252511 Diagnosa Pre Op : G4P3A0H3 Parturient Aterm Kala II + Riwayat asma Janin Hidup Tunggal Intrauterin pres kep uuk dep H III-IV Jenis Tindakan : Forseps Ekstraksi Tanggal : 06 Juni 2015 Bukit Tinggi. Putra PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BAGIAN/ SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FK. Putra) 12 . SpOG Dr. Firman Abdullah. UNAND/ RSAM BUKIT TINGGI Laporan Operasi Mandiri Nama : dr. 06 Juni 2015 Mengetahui / Menyetujui : Peserta PPDS OBGIN Konsulen/supervisor (dr. Dr. Rastra S. Rastra Semester : II Telah melakukan operasi mandiri terhadap : Nama : Ny. Firman Abdullah.Rastra S. SpOG (K) (dr.

3. Rastra Sewakottama PUtra Semester : II Telah melakukan operasi mandiri : Pada tanggal : 06 Juni 2015 Nama : Ny. 4. Sp. Teori : ……………………………………………. 2. Perawatan Post Op : ……………………………………………. MR : 252511 Diagnosa Pre Op : G4P3A0H3 Parturient Aterm Kala II + Riwayat Asma Janin Hidup Tunggal Intrauterin pres kep uuk dep H III-IV Diagnosa post op : P4A0H4 post partus maturus dengan FE ai Riwayat asma Hasil Penilaian : 1. Diketahui : Ketua Program Studi DR. Teknik Operasi : ……………………………………………. Pemeriksaan Pre Op : ……………………………………………. Salmia No. Dr.OG (K) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BAGIAN/ SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FK.H. 13 . Joserizal Serudji. UNAND/ RSAM BUKIT TINGGI Laporan Operasi Mandiri Nama : dr.

Bukit Tinggi. SpOG 14 . Salmiati/28 tahun No. Firman Abdullah. 06 Juni 2015 Pembimbing Operasi (dr. CM : 252511 Ruang rawat : Kebidanan RSAM Bukit Tinggi Diagnosa pre op : G4P3A0H3 Parturient Aterm Kala II + Riwayat Asma Janin Hidup Tunggal Intrauterin pres kep uuk dep H III-IV Rencana operasi : Forseps Ekstraksi Tanggal : 06 Juni 2015 Dengan pembimbing supervisi : Nama : Dr. Rastra Sewakottama PUtra Semester : II Telah menjalani bimbingan operasi : Nama : Ny. UNAND/ RSAM BUKIT TINGGI Formulir Bimbingan Operasi Nama : dr. SpOG PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FK. Firman Abdullah.

Rastra S. Salmiati No MR : 252511 EKSTRAKSI FORSEPS KETERANGAN 0 :Tidak dikerjakan 1 :Dikerjakan tidak sempurna/banyak bantuan 2 :Dikerjakan tidak sempurna/sedikit bantuan 3 :Dikerjakan dengan lengkap. SpOG Baik Cukup Perlu Perbaikan Nama Peserta : dr. Firman Abdullah. rencana tindakan yang akan dilakukan 3 Jelaskan pula tindakan klinik mempunyai resiko 4 Pastikan suami/walinya mengerti bagaimana aspek tersebut 5 Buat persetujuan tindakan medik. Putra) DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA FORSEPS EKSTRAKSI Hari/Tanggal : Sabtu / 06 Juni 2015 Pembimbing/Penguji : Dr. simpan dalam catatan medik II PERSIAPAN ALAT 15 . 06 Juni 2015 Pembimbing Supervisi Peserta PPDS OBGIN (dr.Diketahui : Bukit Tinggi. Firman Abdullah. Rastra S. Putra Semester : 2 (Dua) Nama Pasien : Ny. LANGKAH SCORE 0 1 2 3 I PENDAHULUAN 1 Ucapkan salam dan kenalkan diri anda selaku petugas yang akan menolong pasien 2 Jelaskan tentang kondisi ibu dan janin. SpOG (dr.

O2. Eksplorasi set : Spekulum L 2 (atas dan bawah). 27. pinset anatomis 1. pinset chirurgis 1. ambu bag bayi.01%. d. ETT no 3. nalokson (narkan) 0. masker. klem umbilikal 1. larutan antiseptik (betadin 10%) III PERSIAPAN BAYI 7 Instrumen untuk resusitasi neonatus : meja resusitasi dengan lampu penghangat. dan eksplorasi set. penampung darah dan jaringan. kain duk steril. kasa steril. spuit 5 cc berisi lidokain 2%. spuit 3 cc berisi oksitosin 10 IU b. apron. needle holder 1. cunam naegle 1 pasang. folley kateter. forcep set.6 Instrumen (dalam keadaan steril) : Partus set. monoaural stetoskop dan stetoskop. mangkok logam. dll IV PERSIAPAN PENOLONG 9 Topi. cunam tampon 1. laringoskop no. penster klem 4.01 mg/kgbb. Forcep set : uterotonika (ergometrin maleat. penghisap lendir.5. jarum spinal no. gunting tali pusat 1. iv catheter. cup no 0 / 1. dll 8 Medikamentosa untuk resusitasi neonatus : adrenalin 0. tempat kotoran V PERSIAPAN PASIEN 12 Pasien dalam posisi litotomi 13 Bersihkan perut bawah dan lipat paha dengan air dan sabun. jarum bulat dan tajam 1/1. Kandung kencing dikosongkan 16 . c. klem arteri 2. kacamata pelindung. 0. episiotomi dan Hecting set. Episiotomi dan hecting set : sarung tangan steril 2. baju dan sepatu boot 10 Sarung tangan DTT/steril 11 Instrumen : Lampu sorot. gunting episiotomi 1. spekulum sim's atau L 2 buah. cunam tampon 1 buah. klem ovum 2 buah. resusitasi set. kain duk steril. tensimeter. Partus set : sarung tangan steril 2 pasang. benang kromik 0/00. tampon bola. kasa steril. spuit 10 cc berisi lidocain 2%. oksitosin). a. gunting benang 1.

28 Lakukan penguncian forcep 29 Kemudian dilakukan VT ulangan untuk mengetahui apakah forsep telah terpasang dengan benar dan tidak ada jalan lahir yang terjepit 30 Lakukan traksi percobaan 31 Setelah dilakukan traksi percobaan. 34 Lahirkan bayi. lakukan penilaian bayi baru lahir . 17 . keringkan dengan handuk 17 Pakai perlengkapan kamar tindakan dan sarung tangan. Forsep dibuka dengan bantuan jari manis dan kelingking. 20 Dipasang duk steril dibawah bokong dan diatas perut dan kedua paha ditutup duk steril. mulut anak dibersihkan dengan kasa steril yang dibasahi dengan Nacl. 18 Pasien tidur telentang dalam posisi litotomi. diletakkan didepan vulva dan dibayangkan bagaimana terpasang dijalan lahir yaitu biparietal terhadap kepala dan melintang terhadap jalan lahir 23 Meminta tolong kepada asisten untuk memegang fundus uteri 24 Masukkan 4 jari tangan kiri ke dalam vagina 25 Masukkan daun cunam antara kepala janin dan lengkung sacrum 26 Gagang forsep dipegang oleh asisten 27 Lakukan hal yang sama (no. lakukan episiotomi mediolateral 32 Lakukan traksi definitif sesuai dengan sumbu jalan lahir 33 Lepaskan daun cunam setelah kepala janin lahir. VII TEHNIK TINDAKAN EKSTRAKSI FORSEPS 21 Dilakukan VT ulangan 22 Diambil daun forsep dalam keadaan terkunci. penutup perut bawah dan sarung kaki serta larutan anti septik 15 Kandung kencing dikosongkan dengan kateter. 19 Dilakukan tindakan a dan antiseptik didaerah vulva dan sekitarnya berbentuk bangunan trapesium dengan betadin 10 %. 23-24) pada sisi yang berlawanan. dibantu jari telunjuk dan tengah tangan kiri sebagai spalk VI PENCEGAHAN INFEKSI 16 Cuci tangan dan lengan hingga siku.14 Pasang infus dan siapkan kain alas bokong.

SpOG 18 .35 Tali pusat diklem dan di potong 36 Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM. keadaan umum bayi. Firman Abdullah. 06 Juni 2015 Supervisor Dr. 37 Lakukan eksplorasi jalan lahir VIII PENYELESAIAN 38 Menilai kondisi kepala bayi. tindakan dan pengobatan yang dilakukan pada catatan medik Bukit Tinggi. kondisi ibu dan laporkan dalam catatan medik 39 Beri pengarahan kepada ibu dan paramedik tentang perawatan bayi dan ibu selanjutnya 40 Memberi terapi pengobatan yang diperlukan 41 Memberi tahu pasien dan keluarganya tentang kondisi keadaan ibu dan bayi sekarang 42 Mencatat semua pemeriksaan. dan lahirkan plasenta secara manual plasenta.