BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas : SEBATUNG
Kab./Kota : KOTABARU
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 0 10
SK Kapus tentang kebijakan layanan klinis dan SOP membuat SK Kapus tentang kebijakan layanan klinis
1. Tersedia prosedur pendaftaran. dan SOP pendaftaran tidak ada
pendaftaran tidak ada

EP 2 5 10
Alur sudah ada tetapi belum sesuai dengan alur pendaftaran harus dibenahi dan dikaji ulang
2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
pelayanan yang ada

EP 3
3. Petugas mengetahui dan mengikuti 0 10 Membuat SOP
SOP belum ada
prosedur tersebut.

EP 4
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 5 10 Pelanggan belum tahu tentang alur yang ditetapkan membuat alur dan mensosialisasikan
yang ditetapkan.

5. Terdapat cara mengetahui bahwa SOP belum ada Membuat SOP dan adakan survey
EP 5 0 10
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
Kuesioner kepuasan pasien belum ada

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak 0 10 Belum pernah ada tindak lanjut karena belum ada lakukan survey kepuasan kemudian rencana tindak
puas survey lanjut

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 0 10 membuat SOP identifikasi pasien
SOP identifikasi pasien belum ada
pendaftaran.
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 7.1.2. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1
1. Tersedia media informasi tentang 10 10
Harus dibenahi dan perlu ditambahkan media
Sudah ada, tapi masih perlu dibenahi informasi lainnya seperti brosur dll
pendaftaran di tempat pendaftaran

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
Perlu adanya evaluasi terhadap pasien mengenai
EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai 0 10 Evaluasi tentang penyampaian informasi belum ada informasi yang diperoleh tentang pendaftaran
dengan yang dibutuhkan

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, SOP penyampaian informasi belum ada, membuat SOP penyampaian informasi dan membuat
EP 3 jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 0 10 ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan brosur, leaflet dll tentang saranan pelayanan yang
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap belum lengkap ada di puskesmas
dan informasi lain yang dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
EP 4 10 10 petugas sudah memberikan informasi atau
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
tanggapan tentang apa yang dibutuhkan oleh pasien
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 0 10 MOU belum ada, informasi tentang fasilitas rujukan membuat MOU dengan tempat rujukan dan
dengan fasilitas rujukan lain belum ada menyediakan informasi tentang fasilitas rujukan

EP 6
6. Tersedia informasi tentang bentuk 0 10
Informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas membuat atau menyediakan Informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain rujukan lain belum ada bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 7.1.3. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
membuat informasi tentang hak dan kewajiban pasien
EP 1 diinformasikan selama proses pendaftaran 0 10 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien belum / keluarga di papan pengumuman dalam bentuk
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh ada poster dll
pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 2 0 10
belum pernah ada sosialisasi tentang hak dan mensosialisasikan tentang hak dan kewajiban pasien
diperhatikan oleh petugas selama proses
kewajiban pasien
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien tidak
EP 3 petugas memahami hak dan kewajiban 0 10 ada. Sosialisasi hak dan kewajiban pasien di tempat membuat SOP dan melakukan sosialiasasi
masing-masing pendaftaran belum pernah
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
EP 4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak 0 10 Petugas belum mengikuti pelatihan
pasien/ keluarga pasien

EP 5
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 0 10
ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
EP 6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 0 10 SOP pendaftaran belum ada membuat SOP pendaftaran
pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
EP 7
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit 0 10
belum ada SOP koordinasi dan komunikasi antara membuat SOP koordinasi dan komunikasi antara
terkait agar pasien/ keluarga pasien pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
EP 8
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas 0 10
belum ada Sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik mengadakan sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
dalam proses pemberian pelayanan di kepada pasien maupun karyawan kepada pasien maupun karyawan
Puskesmas
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 0 10 belum SOP dan sosialisasi SOP alur pelayanan membuat SOP alur pelayanan pasien
klinis yang dipahami oleh petugas pasien

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang
EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan 0 10 tahapan prosedur pelayanan klinis sudah dilakukan membuat SOP alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis tetapi SOP alur pelayanan pasien belum ada

EP 3
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 0 10
Papan pengumuman tentang jenis dan jadwal membuat papan pengumuman tentang jenis dan
Puskesmas berserta jadwal pelayanan pelayanan belum ada jadwal pelayanan belum ada

4. Terdapat kerjasama dengan sarana
EP 4
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 0 10
belum ada perjanjian kerjasama dengan fasilitas membuat perjanjian kerjasama dengan fasilitas
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan kesehatan lain kesehatan lain
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi belum ada pertemuan untuk membahas hambatan mengadakan pertemuan untuk membahas hambatan EP 2 atau membatasi hambatan pada waktu pasien 0 10 bahasa. Pimpinan dan staf Puskesmas belum ada pertemuan untuk membahas hambatan mengadakan pertemuan untuk membahas hambatan EP 1 mengidentifikasi hambatan bahasa. Upaya tersebut telah dilaksanakan. budaya. hambatan dalam pelayanan hambatan dalam pelayanan Jumlah 0 30 0. kebiasaan dan penghalang yang membutuhkan pelayanan di Puskesmas.00% KRITERIA 7.50% KRITERIA 7. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 0 10 membuat SOP monitoring kepatuhan pada SOP klinis / standar standar profesi dan standar asuhan asuhan belum ada belum ada SOP pelaksanaan pelayanan agar tidak EP 4 4.00% KRITERIA 7. dan penghalang yang paling sering sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya terjadi pada masyarakat yang dilayani 2. Dilakukan koordinasi dengan petugas belum ada SK.1. budaya. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1.2. dan kajian lain yang diperlukan pengkajian 3. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal 1.2.2. kebiasaan dan penghalang yang kebiasaan. penunjang medis dan keperawatan EP 2 2. budaya. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis. 1. budaya. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 0 10 membuat SOP melakukan pengulangan-pengulangan yang tidak tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu perlu Jumlah 5 40 12.2. SOP asuhan keperawatan dan EP 3 3. Informasi tersebut meliputi informasi yang belum ada SOP kajian awal yang memuat informasi EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 5 10 belum ada evaluasi kinerja dan kompetensi tenaga membuat evaluasi kinerja dan kompetensi tenaga kompeten untuk melakukan kajian klinis yang bekerja di Puskesmas klinis yang bekerja di puskesmas SOP pelayanan medis.3. SOP proses koordinasi dan EP 3 kesehatan yang lain untuk menjamin 0 10 komunikasi dalam pelayanan klinis baik pada waktu membuat SK dan SOP perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut transfer maupun pelaporan kasus dan instruksi secara tepat waktu tindakan Jumlah 0 30 0. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI . Dilakukan identifikasi informasi apa saja EP 1 0 10 Belum ada pertemuan kesepakatan praktisi klinis mengadakan pertemuan kesepakatan praktisi klinis yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus untuk menyusun form rekam medis untuk menyusun form rekam medis dicatat dalam rekam medis 2. 0 10 bahasa. budaya. kebiasaan dan penghalang yang bahasa. sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya EP 3 0 10 belum ada pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika membuat pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika 3. pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang EP 1 serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 0 10 belum ada SOP pengkajian awal klinis membuat SOP berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis. kebiasaan dan penghalang yang bahasa. kajian 0 10 apa saja yang harus diperoleh selama proses membuat SOP kajian awal keperawatan.

4.1. 3. SOP sterilisasi peralatan yang perlu perlu disterilkan. dan digunakan menjamin keamanan pasien dan kebijakan menjamin keamanan peralatan yang kebijakan menjamin keamanan peralatan yang petugas digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. Petugas tersebut dilatih menggunakan 10 10 kriteria ini. SOP sterilisasi peralatan yang pelaksanaan.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI EP 1 1. jadwal jadwal pelaksanaan. Petugas Gawat Darurat Puskesmas EP 1 melaksanakan proses triase untuk 10 10 memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.00% KRITERIA 7. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 5 10 Pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai melengkapi pelaksanaan kajian oleh tenaga yang profesional dan kompeten persyaratan sudah dilakukan tetapi belum lengkap profesional sesuai persyaratan 2. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan EP 1 0 10 belum ada evaluasi kelengkapan peralatan membuat evaluasi kelengkapan peralatan yang memadai untuk melakukan pengkajian dibandingkan dengan standar awal pasien secara paripurna belum ada SOP pelaksanaan pemeliharaan peralatan.3. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI .50% KRITERIA 7.2. Jumlah 0 30 0. Untuk Gawat Darurat EP 3 3. disterilkan. Petugas yang diberi kewenangan telah belum ada pelatihan bagi petugas agar dapat diberi EP 4 mengikuti pelatihan yang memadai. dan Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan. Peralatan dan sarana pelayanan yang EP 3 0 10 Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan.3. EP 2 2. 1. (reuse) peralatan yang disposable. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 0 10 membuat SOP dan jadwal kalibrasi SOP sterilisasi peralatan dan SOP kalibrasi serta tempat pelayanan jadwal kalibrasi belum ada SOP pemeliharaan sarana (gedung). apabila 0 10 delegasi wewenang sesuai dengan persyaratan tidak tersedia tenaga kesehatan profesional pelatihan yang harus diikuti yang memenuhi persyaratan Jumlah 5 40 12. EP 2 2.00% KRITERIA 7. membuat SOP pemeliharaan sarana (gedung). Pasien emergensi diperiksa dan dibuat EP 4 stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 10 10 Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi Jumlah 40 40 100. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Belum ada SK dan SOP penanganan kasus yang EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika 0 10 membutuhkan penanganan secara tim antar profesi membuat SK dan SOP diperlukan penanganan secara tim bila dibutuhkan 3.4. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 10 10 kebutuhan. Terdapat kejelasan proses pendelegasian EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas 0 10 belum ada SOP pendelegasian wewenang klinis membuat SOP tidak sesuai kewenangannya) 4.

dan prosedur penyusunan rencana layanan klinis. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi EP 4 0 10 belum ada pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi / membuat pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi / ketidaksesuaian antara rencana layanan audit klinis audit klinis dengan kebijakan dan prosedur EP 5 5. spiritual dan tata nilai budaya sosial. rencana layanan terpadu jika diperlukan SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika penanganan secara tim. Rencana layanan disusun untuk setiap EP 2 0 10 belum ada penyusunan rencana layanan untuk membuat penyusunan rencana layanan untuk semua pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin pasien (pelaksanaan SOAP) semua pasien (pelaksanaan SOAP) dicapai 3. Kebijakan penyusunan rencana layanan. spiritual dan tata nilai budaya pasien budaya pasien pasien 4.4.00% KRITERIA 7.4. memutuskan bersama pasien reaksi pasien. menerima layanan reaksi pasien. spiritual dan tata nilai psikologis. diperlukan penanganan secara tim. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan belum ada Proses penyusunan rencana layanan: membuat Proses penyusunan rencana layanan: EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana 0 10 apakah melibatkan pasien. belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 0 10 kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak memilih tenaga/ profesi kesehatan untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan Jumlah 0 40 0. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. dan prosedur penyusunan rencana layanan penyusunan rencana terapi dan/atau rencana medis.2. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis. psikologis. 2. psikologis. Penyusunan rencana layanan tersebut belum ada SK dan Proses penyusunan rencana mempertimbangkan kebutuhan biologis.00% KRITERIA 7. EP 1 untuk menyusun rencana layanan medis dan 0 10 SOP penyusunan rencana layanan medis. menjelaskan. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan EP 3 0 10 belum ada pelaksanaan evaluasi layanan klinis membuat pelaksanaan evaluasi layanan klinis dan SOP rencana terapi dan/atau rencana asuhan audit klinis (audit klinis) dan SOP audit klinis dengan kebijakan dan prosedur 4. Rencana layanan tersebut disusun dengan 0 10 belum ada penyusunan layanan terpadu sesuai membuat penyusunan layanan terpadu sesuai tahapan waktu yang jelas rencana layanan rencana layanan 3. diperlukan penanganan secara tim. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan belum ada Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan mengadakan Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan EP 2 prosedur tersebut serta menerapkan dalam 0 10 klinis. menjelaskan. Bila memungkinkan dan tersedia. SOP penyusunan rencana layanan medis. tindak lanjut evaluasi /audit klinis tindak lanjut evaluasi /audit klinis Jumlah 0 50 0. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10 belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil membuat evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil dan hasil tindak lanjut. dan layanan terpadu layanan terpadu 3. menerima apakah melibatkan pasien. belum ada Kebijakan pelayanan klinis memuat membuat Kebijakan pelayanan klinis memuat 1. Rencana layanan tersebut dilaksanakan EP 3 0 10 belum ada pelaksanaan layanan terpadu sesuai membuat pelaksanaan layanan terpadu sesuai dengan mempertimbangkan efisiensi rencana yang disusun rencana yang disusun pemanfaatan sumber daya manusia . memutuskan bersama pasien 2. Layanan dilakukan secara paripurna untuk belum ada SOP Pelaksanaan layanan klinis membuat SOP Pelaksanaan layanan klinis dilakukan EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 0 10 dilakukan secara paripurna dan terpadu untuk kasus secara paripurna dan terpadu untuk kasus yang perlu kesehatan dan pasien/keluarga pasien yang perlu penanganan tim (layanan terpadu) penanganan tim (layanan terpadu) EP 2 2.3. membuat Proses penyusunan rencana layanan EP 3 0 10 mempertimbangkan kebutuhan biologis. dan layanan terpadu medis. sosial. sosial. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan penyusunan rencana layanan.

00% KRITERIA 7. tindak lanjut evaluasi.4. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI EP 1 1.1. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 0 10 belum ada SOP evaluasi informed consent.5. Pasien/keluarga pasien memperoleh belum ada SOP Pemberian informasi tentang EP 1 informasi mengenai tindakan 0 10 membuat SOP Pemberian informasi tentang tindakan tindakan medis/pengobatan yang berisiko (informed medis/pengobatan yang berisiko medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang consent) akan dilakukan EP 2 2. Rencana layanan yang disusun juga 0 10 juga berisi mewajibkan dilakukan berisi mewajibkan dilakukan pendidikan/penyuluhan memuat pendidikan/penyuluhan pasien.4. pasien. hasil terhadap pelaksanaan informed consent. pendidikan/penyuluhan pasien. kapan harus rujukan harus dilakukan harus dilakukan dilakukan . ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. pada rekam medis rekam medis EP 5 5.5. sarana yang dituju. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien EP 4 0 10 menyebutkan kewajiban melakukan identifikasi menyebutkan kewajiban melakukan identifikasi risiko dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun yang mungkin terjadi pada pasien (misalnya risiko risiko yang mungkin terjadi pada pasien (misalnya rencana layanan jatuh. Rencana layanan tersebut 0 10 Pendokumentasian rencana layanan terpadu belum membuat Pendokumentasian rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis ada terpadu dalam RM belum ada Kebijakan dan SOP pelayanan pasien membuat Kebijakan dan SOP pelayanan pasien juga EP 7 7.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7. hasil membuat SOP evaluasi informed consent. Pelaksanaan informed consent 0 10 belum ada Pendokumentasian informed consent membuat Pendokumentasian informed consent pada didokumentasikan. sarana tujuan rujukan. Jumlah 0 70 0. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 0 10 membuat SOP persiapan pasien rujukan belum ada SOP persiapan pasien rujukan keluarga pasien untuk dirujuk 4. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 0 10 membuat SOP rujukan SOP rujukan belum ada jejaring fasilitas rujukan 2. resiko alergi obat. Jumlah 0 40 0. dan kapan 0 10 rujukan: alas an rujukan. belum ada Kebijakan pelayanan klinis juga membuat Kebijakan pelayanan klinis juga 4. Tersedia prosedur untuk memperoleh 0 10 membuat SOP Informed Consent SOP Informed Consent belum ada persetujuan tersebut EP 4 4. Informasi tentang rujukan disampaikan EP 1 dengan cara yang mudah dipahami oleh 5 10 SOP rujukan Belum ada membuat SOP rujukan pasien/keluarga pasien 2. Efek samping dan risiko pengobatan 0 10 belum ada SOP penyampaian informasi tentang efek membuat SOP penyampaian informasi tentang efek diinformasikan samping dan resiko pengobatan samping dan resiko pengobatan EP 6 6. tindak lanjut Jumlah 0 50 0. dsb) risiko jatuh. kapan alas an rujukan. Tersedia formulir persetujuan tindakan 0 10 membuat Informed Consent Form Informed Consent belum ada medis/pengobatan tertentu yang berisiko EP 3 3.2. sarana yang dituju. Informasi tersebut mencakup alasan belum ada SOP rujukan memuat Isi informasi membuat SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: EP 2 rujukan. dsb) EP 5 5. Proses rujukan dilakukan berdasarkan EP 2 0 10 belum ada SOP dan proses rujukan ke sarana membuat SOP dan proses rujukan ke sarana kebutuhan pasien untuk menjamin kesehatan lain kesehatan lain kelangsungan layanan EP 3 3. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. evaluasi. resiko alergi obat. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas EP 4 kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 0 10 membuat SOP rujukan SOP rujukan belum ada memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

4. belum ada SOP rujukan memuat pembuatan resume membuat SOP rujukan memuat pembuatan resume EP 2 0 10 klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi pasien. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 0 10 SOP Pelayanan klinis SOP Pelayanan klinis klinis belum ada Proses penyusunan dan penerapan membuat Proses penyusunan dan penerapan rencana 2. Layanan yang diberikan kepada pasien 5 10 belum ada Pendokumentasian rencana dan membuat Pendokumentasian rencana dan didokumentasikan pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis EP 6 6. Selama proses rujukan secara langsung EP 1 semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 10 10 kompeten. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 0 10 belum ada Proses pelaksanaan layanan sesuai membuat Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan rencana layanan layanan EP 5 5. 2. Resume klinis memuat prosedur dan 0 10 klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi pasien. prosedur dan tindakan yang telah dilakukan. dan dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut kebutuhan pasien akan tindak lanjut belum ada SOP rujukan memuat pembuatan resume membuat SOP rujukan memuat pembuatan resume EP 4 4. Penyusunan dan penerapan rencana layanan rencana layanan dilaksanakan sesuai pedoman/SOP.5. dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut kebutuhan pasien akan tindak lanjut belum ada SOP rujukan memuat pembuatan resume membuat SOP rujukan memuat pembuatan resume EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas EP 3 0 10 belum ada Kerjasama dengan sarana kesehatan belum ada Kerjasama dengan sarana kesehatan kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan rujukan asuhan Jumlah 5 30 16. Informasi klinis pasien atau resume klinis EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 0 10 SOP rujukan belum ada membuat SOP rujukan rujukan bersama pasien. Untuk Gawat Darurat EP 2 2.67% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7. Perubahan rencana layanan dilakukan 0 10 belum ada Perubahan rencana dan pelaksanaan membuat Perubahan rencana dan pelaksanaan berdasarkan perkembangan pasien. kebutuhan pasien akan tindak lanjut dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut Jumlah 0 40 0. layanan dilaksanakan sesuai pedoman/SOP.1. akan pelayanan lebih lanjut prosedur dan tindakan yang telah dilakukan.6. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 0 10 klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi pasien.00% KRITERIA 7. tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan pasien. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. dan pasien. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI belum ada Pedoman/panduan pelayanan klinis membuat Pedoman/panduan pelayanan klinis EP 1 1. layanan sesuai perkembangan pasien layanan sesuai perkembangan pasien .5.3. prosedur dan tindakan yang telah dilakukan. Kompetensi staf yang melakukan monitor 10 10 sesuai dengan kondisi pasien. prosedur dan tindakan yang telah dilakukan. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang 0 10 Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan berlaku dengan panduan/SOP klinis panduan/SOP klinis EP 3 3. 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 0 10 belum ada Proses pelaksanaan layanan sesuai membuat Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku dengan panduan/SOP panduan/SOP EP 4 4. Resume klinis memuat kondisi pasien. Jumlah 20 20 100. prosedur dan tindakan yang telah dilakukan. dan pasien. prosedur dan tindakan yang telah dilakukan.

Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10 penanganan pasien gawat darurat (emergensi) EP 3 3. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 0 10 digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan menilai pelaksanaan layanan klinis. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 10 10 berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi EP 2 2.EP 7 7.6. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 10 10 kebijakan dan prosedur Jumlah 20 20 100. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 0 10 belum ada Pencatatan perubahan rencana dalam membuat Pencatatan perubahan rencana dalam medis rekam medis rekam medis 8. Tersedia kebijakan dan prosedur 10 10 penanganan pasien berisiko tinggi 4. Penanganan. penggunaan dan pemberian EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh 10 10 kebijakan dan prosedur yang baku Untuk Gawat Darurat EP 2 2. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI EP 1 1.4. Terdapat kerjasama dengan sarana Untuk Gawat Darurat EP 4 kesehatan yang lain.3. Jika diperlukan tindakan medis.25% KRITERIA 7.6. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil EP 5 0 10 belum ada Tindak lanjut hasil monitoring dan membuat Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi analisis tersebut untuk perbaikan layanan evaluasi klinis Jumlah 0 50 0.6. Jumlah 50 50 100. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 0 10 membuat Proses analisis pencapaian indikator belum ada Proses analisis pencapaian indikator dikumpulkan 5. pasien/keluarga pasien memperoleh informasi belum ada Pemberian informasi pada membuat Pemberian informasi pada pasien/keluarga EP 8 sebelum memberikan persetujuan mengenai 0 10 pasien/keluarga sebelum memberikan persetujuan sebelum memberikan persetujuan tindakan (informed tindakan yang akan dilakukan yang tindakan (informed consent) consent dituangkan dalam informed consent.00% . Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya EP 5 infeksi yang mungkin diperoleh akibat 10 10 pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi. apabila tidak tersedia 10 10 pelayanan gawat darurat 24 jam 5.2.00% KRITERIA 7. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI belum ada Ketetapan tentang indikator klinis yang membuat Ketetapan tentang indikator klinis yang EP 1 1. klinis klinis 2.00% KRITERIA 7. Jumlah 5 80 6. Tersedia data yang dibutuhkan untuk EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 0 10 belum ada Data hasil monitoring dan evaluasi membuat Data hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan layanan klinis EP 4 4. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan EP 2 0 10 belum ada Pelaksanaan pemantauan dan penilaian membuat Pelaksanaan pemantauan dan penilaian klinis dilakukan secara kuantitatif maupun dengan menggunakan indikator yang ditetapkan dengan menggunakan indikator yang ditetapkan kualitatif 3.

tindakan. pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan 3. menjamin kesinambungan pelayanan pemeriksaan penunjang.00% KRITERIA 7. petugas diagnostik. analisis.6. analisis.6. atau pemberian obat. antara pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk lain melalui: penulisan lengkap dalam rekam medis: menghindari pengulangan yang tidak perlu. Jumlah 0 40 0. Layanan klinis dan pelayanan penunjang belum ada integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan EP 3 yang dibutuhkan dipadukan dengan baik. atau pemberian obat. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI . pengobatan / tindakan dan pemeriksaan penunjang. EP 2 2. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan EP 4 0 10 belum ada Dokumentasi hasil identifikasi. Dalam SOP layanan klinis memuat yang tidak perlu. 0 10 klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu perlu.7. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik. tindakan. antara lain melalui: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan 1.KRITERIA 7.5. SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis.6. Keluhan pasien/keluarga pasien 0 10 belum ada Pelaksanaan identifikasi dan tindak lanjut membuat Pelaksanaan identifikasi dan tindak lanjut ditindaklanjuti terhadap keluhan pasien terhadap keluhan pasien 4. Tersedia prosedur untuk menangani dan 0 10 belum ada SOP penanganan dan tindak lanjut membuat SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan menindaklanjuti keluhan tersebut keluhan EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 0 10 SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk EP 1 mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga 0 10 belum ada Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan membuat Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien dan penanganan keluhan pasien dan penanganan keluhan pasien selama pelaksanaan asuhan EP 2 2. membuat Dokumentasi hasil identifikasi.00% KRITERIA 7. Jumlah 0 30 0. dan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjut keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien. petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan bersangkutan belum ada SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan membuat SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu 0 10 kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk dalam pelaksanaan layanan mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.6. kesinambungan dalam pelayanan. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI belum ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk membuat SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan menghindari pengulangan yang tidak perlu.

Dalam kebijakan tersebut melanjutkan pengobatan. dilakukan di Puskesmas. maka petugas memberikan EP 3 memberitahukan pasien dan keluarganya 0 10 informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab tentang tanggung jawab mereka berkaitan terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak dengan keputusan tersebut. Dalam kebijakan melanjutkan pengobatan.1. melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan 4.7. tersebut juga harus memuat informasi tentang juga harus memuat informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab jika menolak atau tidak konsekuensi dan tanggung jawab jika menolak atau melanjutkan pengobatan tidak melanjutkan pengobatan belum ada SOP jika ada pasien yang menolak untuk membuat SOP jika ada pasien yang menolak untuk 2. Dokter atau dokter gigi yang akan EP 1 5 10 belum ada Proses kajian sebelum melakukan membuat Proses kajian sebelum melakukan tindakan melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan tindakan pembedahan kajian sebelum melaksanakan pembedahan 2.7.00% KRITERIA 7. . Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi EP 4 0 10 belum ada Monitoring pasien selama pemberian membuat Monitoring pasien selama pemberian petugas melakukan monitoring status fisiologi anestesi lokal dan sedasi anestesi lokal dan sedasi pasien 5. menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.00% KRITERIA 7. belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk 1. Anestesi lokal dan sedasi. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. SOP EP 1 memberitahukan pasien dan keluarganya 0 10 SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak tentang hak mereka untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan pengobatan.2. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI EP 1 1. maka petugas memberikan EP 2 memberitahukan pasien dan keluarganya 0 10 informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab tentang konsekuensi dari keputusan mereka. terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan belum ada SOP jika ada pasien yang menolak untuk membuat SOP jika ada pasien yang menolak untuk 3. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi EP 2 0 10 belum ada SK tentang tenaga kesehatan yang membuat SK tentang tenaga kesehatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi mempunyai kewenangan melakukan sedasi kompeten 3. Petugas pemberi pelayanan untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Petugas pemberi pelayanan melanjutkan pengobatan. Dokter atau dokter gigi yang akan EP 2 melakukan pembedahan minor merencanakan 0 10 belum ada SOP tindakan pembedahan membuat SOP tindakan pembedahan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. teknik anestesi belum ada Pencatatan pemberian anestesi lokal dan membuat Pencatatan pemberian anestesi lokal dan EP 5 lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 0 10 sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi pasien sedasi dalam rekam medis dalam rekam medis Jumlah 0 50 0. maka petugas memberikan melanjutkan pengobatan. 2. Petugas pemberi pelayanan melanjutkan pengobatan. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 0 10 belum ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat membuat SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas dilakukan di Puskesmas. maka petugas memberikan melanjutkan pengobatan. Jumlah 0 40 0. Petugas pemberi pelayanan EP 4 memberitahukan pasien dan keluarganya 0 10 belum ada Pelaksanaan pemberian informasi tentang membuat Pelaksanaan pemberian informasi tentang tentang tersedianya alternatif pelayanan dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan pengobatan. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi EP 3 0 10 belum ada Kebijakan dan SOP pemberian anestesi membuat Kebijakan dan SOP pemberian anestesi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang lokal dan sedasi di Puskesmas lokal dan sedasi di Puskesmas jelas 4.

8. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI belum ada Kebijakan pelayanan klinis memuat membuat Kebijakan pelayanan klinis memuat 1. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan EP 2 mencakup informasi mengenai penyakit.1. dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien 4. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 10 10 pasien tersedia secara reguler 2. 0 10 penggunaan obat. Sebelum makanan diberikan pada pasien. 3. manfaat. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 0 10 membuat Pencatatan laporan operasi belum ada Pencatatan laporan operasi rekam medis belum ada SOP tindakan pembedahan. Penyusunan dan pelaksanaan layanan kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien. catatan pendidikan/ berperan aktif dalam proses layanan dan penyuluhan pada pasien pada rekam medis penyuluhan pada pasien pada rekam medis memahami konsekuensi layanan yang diberikan Jumlah 0 40 0. Pembedahan dilakukan berdasarkan 0 10 membuat SOP tindakan pembedahan belum ada SOP tindakan pembedahan prosedur yang ditetapkan EP 6 6. EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan 0 10 SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pasien/keluarga pasien pada pasien pada pasien 2.9. Pemesanan makanan didasarkan atas status 10 10 gizi dan kebutuhan pasien Untuk Rawat Inap atau RSU . 3. yang 7. yang membuat SOP tindakan pembedahan. EP 3 3. Status fisiologi pasien dimonitor terus didalamnya juga memuat kegiatan monitoring pada didalamnya juga memuat kegiatan monitoring pada EP 7 menerus selama dan segera setelah 0 10 waktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau waktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau pembedahan dan dituliskan dalam rekam sedasi sedasi medis Check list monitoring status fisiologis pasien Check list monitoring status fisiologis pasien Jumlah 10 70 14. catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI EP 1 1. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada belum ada Penilaian efektivitas pendidikan/ membuat Penilaian efektivitas pendidikan/ EP 4 pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 0 10 penyuluhan pada pasien. kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien.00% KRITERIA 7. komplikasi potensial.29% KRITERIA 7. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien EP 3 dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 0 10 belum ada Pelaksanaan edukasi/penyuluhan pasien membuat Pelaksanaan edukasi/penyuluhan pasien sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca 4. EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk 10 10 semua pasien rawat inap. aspek etika di Puskesmas dan PHBS. Dokter atau dokter gigi yang akan EP 3 melakukan pembedahan minor menjelaskan 5 10 membuat SOP tindakan pembedahan belum ada SOP tindakan pembedahan risiko. Sebelum melakukan tindakan harus EP 4 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 0 10 belum ada SOP informed consent membuat SOP informed consent pasien EP 5 5. peralatan medik.1.

00% KRITERIA 7. Jumlah 50 50 100. Suatu proses kerjasama dipakai untuk EP 2 merencanakan. 2. dan dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. Untuk Rawat Inap atau RSU 4. Pasien yang pada kajian awal berada pada 0 10 membuat SOP asuhan gizi belum ada SOP asuhan gizi risiko nutrisi.10. Makanan disiapkan dengan cara yang baku EP 1 mengurangi risiko kontaminasi dan 10 10 pembusukan 2.9.3. dan EP 3 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 10 10 khusus Jumlah 30 30 100. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 0 10 belum ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut membuat SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut lanjut pasien pasien pasien belum ada Kebijakan pelayanan klinis juga memuat membuat Kebijakan pelayanan klinis juga memuat EP 2 2. Respons pasien terhadap asuhan gizi 0 10 belum ada Pelaksanaan monitoring respons pasien membuat Pelaksanaan monitoring respons pasien dimonitor terhadap terapi gizi terhadap terapi gizi EP 4 4. Distribusi makanan secara tepat waktu. mendapat terapi gizi. memberikan dan memonitor 0 10 belum ada SOP asuhan gizi membuat SOP asuhan gizi pemberian asuhan gizi EP 3 3. Makanan disimpan dengan cara yang baku EP 2 mengurangi risiko kontaminasi dan 10 10 Untuk Rawat Inap atau RSU pembusukan 3. Bila disediakan variasi pilihan makanan. 5. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI EP 1 1. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 0 10 siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut memulangkan pasien memulangkan pasien 3. Tersedia prosedur dan alternatif EP 5 penanganan bagi pasien yang memerlukan 0 10 belum ada SOP alternatif penanganan pasien yang membuat SOP alternatif penanganan pasien yang tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan mungkin dilakukan Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 7. EP 4 maka makanan yang diberikan konsisten 10 10 dengan kondisi dan kebutuhan pasien 5.00% KRITERIA 7. bila keluarga ikut 10 10 menyediakan makanan bagi pasien.2 ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI EP 1 1. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 0 10 dalam rekam medis Jumlah 0 40 0. Diberikan edukasi pada keluarga tentang EP 5 pembatasan diit pasien.9.1.00% . Tersedia kriteria yang digunakan untuk EP 3 0 10 belum ada Pelaksanaan pemulangan dan tindak membuat Kriteria pemulangan pasien dan tindak menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut lanjut sesuai kreiteria yang ditetapkan lanjut pasien 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai EP 4 0 10 belum ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik membuat SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dengan prosedur yang berlaku.

tersebut Jumlah 0 30 0. antara lain tranportasi rujukan proses rujukan. sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.2. 2. kriteria pasien-pasien yang membuat SOP rujukan. SOP pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke rujukan sarana kesehatan yang lain 2. antara lain tranportasi rujukan mendampingi. Informasi yang dibutuhkan mengenai belum ada pemberian informasi tentang tindak lanjut tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas EP 1 0 10 layanan pada saat pemulangan atau rujukan. Dilakukan evaluasi periodik terhadap EP 3 0 10 belum ada SOP evaluasi terhadap prosedur membuat SOP evaluasi terhadap prosedur prosedur pelaksanaan penyampaian informasi penyampaian informasi.10.00% KRITERIA 7. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan EP 2 tersebut.10. form persetujuan rujukan pasien/keluarga pasien Jumlah 0 40 0. kriteria pasien-pasien yang SOP rujukan perlu/harus dirujuk perlu/harus dirujuk EP 4 4. penyampaian informasi. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 0 10 belum ada SOP rujukan. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan EP 1 0 10 belum ada SOP identifikasi kebutuhan pasien selama membuat SOP identifikasi kebutuhan pasien selama transportasi. petugas kompeten yang proses rujukan. SOP membuat SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut kepada pasien/keluarga pasien pada saat pasien. Petugas mengetahui bahwa informasi yang belum ada dilakukan pengecekan dengan Melakukan pengecekan dengan menanyakan pada EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 0 10 menanyakan pada pasien tentang informasi yang pasien tentanginformasi yang diberikan pasien diberikan 3. pasien/keluarga pasien diberi 0 10 membuat SOP rujukan belum ada SOP rujukan informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan EP 3 3. form persetujuan rujukan belum ada SOP rujukan.KRITERIA 7.00% Total Skor 220 Total EP 1510 CAPAIAN 14. SOP rujukan pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. Dilakukan persetujuan rujukan dari 0 10 membuat SOP rujukan. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1.3.57% .

VIII. dan kewajiban penggunaan APD) keselamatan kerja. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk belum ada Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP membuat Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan EP 1 permintaan pemeriksaan. Tersedia prosedur kesehatan dan belum ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk membuat Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan kebijakan keselamatan kerja. brosur pelayanan SOP pemeriksaan laboratorium. pengambilan dan penyimpanan spesimen.1. brosur pelayanan laboratorium Puskesmas laboratorium 2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh sudah ada pemenuhan Persyaratan kompetensi analis/petugas EP 3 analis/petugas yang terlatih dan 5 10 laboratorium berpengalaman 4.1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan belum ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang membuat SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia. pengambilan pemeriksaan. Interpretasi hasil pemeriksaan belum ada Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan membuat Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium oleh EP 4 laboratorium dilakukan oleh petugas yang 0 10 laboratorium oleh tenaga yang kompeten tenaga yang kompeten terlatih dan berpengalaman Jumlah 10 40 25. darah dan lainnya) 7. Ada kebijakan dan prosedur untuk beluma ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk membuat Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) EP 6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 0 10 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi spesimen sputum. Tersedia prosedur pemeriksaan 5 10 SOP pemeriksaan laboratorium sudah ada tetapi belum lengkap laboratorium EP 3 3. dan kewajiban penggunaan APD) EP 7 keselamatan kerja.2.00% KRITERIA 8. EP 1 laboratorium yang dapat dilakukan di 0 10 tersedia. SOP pemeriksaan laboratorium. Dilakukan pemantauan secara berkala 0 10 belum ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan membuat SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan terhadap pelaksanaan prosedur tersebut laboratorium laboratorium 4. dan alat pelindung diri 0 10 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas bagi petugas laboratorium . Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan EP 4 waktu penyerahan hasil pemeriksaan 0 10 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil belum ada membuat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium 5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI 1. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).1./Kota : KOTABARU Tanggal : Surveior : KRITERIA 8. pengambilan dan penyimpan dan penyimpanan specimen specimen spesimen EP 2 2. penerimaan spesimen. penerimaan spesimen. penerimaan 0 10 permintaan pemeriksaan. BAB. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada EP 5 Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 10 10 Untuk Rawat inap yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja) 6. Tersedia jenis dan jumlah petugas sudah ada Penghitungan kebutuhan tenaga (termasuk di EP 2 kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 5 10 dalamnya tenaga lab) dan pola ketenagaan puskesmas dan jam buka pelayanan 3. SKOR SKOR Maksimal 1. Puskesmas : SEBATUNG Kab.

5. belum ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang membuat Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan EP 2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 0 10 menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan tidak tersedia untuk melakukan order) order) .4. 3. Tersedia prosedur pengelolaan bahan EP 9 0 10 belum ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur kesehatan dan terhadap penggunaan alat pelindung diri terhadap penggunaan alat pelindung diri keselamatan kerja 9. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 0 10 Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis membuat Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis lain yang harus tersedia reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia belum ada reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 2. dan limbah medis pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan laboratorium EP 10 10. 2.00% KRITERIA 8. 8. SOP pemantauan membuat SOP penggunaan alat pelindung diri. Hasil laboratorium dilaporkan dalam EP 3 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 10 10 pasien Jumlah 30 30 100. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa EP 3 dan kepada siapa hasil yang kritis dari 0 10 pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 0 10 SOP pengelolaan reagen belum ada membuat SOP pengelolaan reagen laboratorium 11. SKOR SKOR Maksimal 1. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut EP 11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah 0 10 SOP pengelolaan limbah belum ada membuat SOP pengelolaan limbah sesuai dengan prosedur Jumlah 15 110 13. membuat SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun. Proses dimonitor untuk memenuhi EP 5 ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 0 10 monitoring Jumlah 0 50 0.3. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 0 10 dicatat di dalam rekam medis pasien 5.00% KRITERIA 8. Ketepatan waktu melaporkan hasil EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 10 10 Untuk Rawat Inap atau UGD diukur. Dilakukan pemantauan terhadap EP 8 penggunaan alat pelindung diri dan 0 10 belum ada SOP penggunaan alat pelindung diri.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu EP 1 yang diharapkan untuk laporan hasil 10 10 pemeriksaan.1. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia.64% KRITERIA 8.1. SKOR SKOR Maksimal 1. Prosedur tersebut menetapkan nilai 0 10 ambang kritis untuk setiap tes 3. SOP berbahaya dan beracun. Metode kolaboratif digunakan untuk EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan 0 10 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik EP 2 2.

prosedur PME. Dilakukan kalibrasi atau validasi EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 0 10 belum ada SOP kalibrasi dan validasi instrument membuat SOP kalibrasi dan validasi instrument pihak yang kompeten sesuai prosedur EP 3 3. Dilakukan pemantapan mutu eksternal EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 0 10 belum ada Pelaksanaan PME membuat Pelaksanaan PME yang kompeten 6. Semua reagensia dan larutan diberi label 0 10 belum ada SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan membuat SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia secara lengkap dan akurat reagensia Jumlah 0 50 0. Kepala Puskesmas menetapkan belum ada Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai membuat Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang EP 1 nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 0 10 yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan yang dilaksanakan 2.00% KRITERIA 8. berkala seperlunya Jumlah 10 40 25. dan masih berlaku EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal 1.1. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 0 10 belum ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai.00% .1.6.7. Pemeriksaan yang dilakukan oleh belum ada kerja sama dengan lab luar untuk mencantumkan membuat kerja sama dengan lab luar untuk mencantumkan rentang nilai EP 3 laboratorium luar harus mencantumkan 0 10 rentang nilai (lihat pada dokumen PKS (lihat pada dokumen PKS rentang nilai EP 4 4. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 0 10 kalibrasi atau validasi. bukti evaluasi dan reagensia agar memberikan hasil yang akurat evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut dan presisi EP 5 5. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 0 10 belum ada Pelaksanaan PMI dan PME membuat Pelaksanaan PMI dan PME pemantapan mutu internal dan eksternal Jumlah 0 70 0. Apabila ditemukan penyimpangan 0 10 belum ada SOP perbaikan membuat SOP perbaikan dilakukan tindakan perbaikan 5. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak EP 6 dilakukan di Puskesmas. dan Puskesmas 0 10 belum ada SOP rujukan laboratorium membuat SOP rujukan laboratorium memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien EP 7 7. membuat SOP evaluasi terhadap rentang nilai. prosedur SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI. Tersedia kebijakan dan prosedur 0 10 SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI.00% KRITERIA 8. dan Prosedur PDCA) Prosedur PDCA) 2. Tersedia pedoman tertulis yang EP 4 dilaksanakan untuk mengevaluasi semua 0 10 belum ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi. 3. SKOR SKOR Maksimal belum ada Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang membuat Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium pengendalian mutu laboratorium EP 1 1. bukti membuat Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi. Semua reagensia disimpan dan didistribusi EP 3 sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 0 10 belum ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia membuat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan 4. dan pengendalian mutu pelayanan laboratorium PME. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil 10 10 pemeriksaan dilaporkan 3.

pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru. bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan peralatan baru. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko belum ada Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium termasuk didalamnya manajemen risiko (yang membuat Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium EP 1 keselamatan yang potensial di laboratorium 0 10 termasuk didalamnya manajemen risiko (yang merupakan bagian dari merupakan bagian dari program mutu puskesmas dan dan di area lain yang mendapat pelayanan program mutu puskesmas dan keselamatan pasien) keselamatan pasien) laboratorium. terjadi insiden keselamatan belum ada Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat 4. SKOR SKOR Maksimal 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10 10 jawab belum ada Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya membuat Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat 4. bukti pelaksanaan program kerja.8. Jumlah 0 70 0.1. dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium tindak lanjut risiko lanjut risiko 6. SOP membuat Pelaporan kegiatan program keselamatan. analisis. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk belum ada SOP orientasi prosedur dan praktik membuat SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 0 10 keselamatan/keamanan kerja. yang membuat Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi. penggunaan bahan berbahaya yang baru. Terdapat metode yang digunakan untuk didalamnya memuat metoda untuk menilai. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan belum ada Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. bahan berbahaya. dan pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada belum ada Pelaporan kegiatan program keselamatan.. SKOR SKOR Maksimal belum ada Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi. Dilakukan identifikasi. mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan penggunaan obat. Program ini adalah bagian dari program 0 10 laboratorium termasuk didalamnya manajemen risiko (yang termasuk didalamnya manajemen risiko (yang merupakan bagian dari keselamatan di Puskesmas merupakan bagian dari program mutu puskesmas dan program mutu puskesmas dan keselamatan pasien) keselamatan pasien) 3. EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan 0 10 penggunaan obat.2. peralatan baru. mengendalikan memuat metoda untuk menilai.1. laboratorium. bukti pelaksanaan program orientasi kerja orientasi 7.KRITERIA 8. bahan berbahaya. bukti membuat SOP penerapan manajemen risiko laboratorium. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya membuat Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya penanganan dan pembuangan bahan berbahaya EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan 0 10 SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya berbahaya belum ada SOP penerapan manajemen risiko laboratorium. analisis. Ada kebijakan dan prosedur yang memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. bukti EP 5 5. menjamin ketersediaan obat-obat yang SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat seharusnya ada obat 5.. EP 4 0 10 kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP penilaian dan pengendalianpenyediaan dan penggunaan penggunaan obat obat SOP penilaian dan pengendalianpenyediaan dan penggunaan obat EP 2 2. Tersedia pelayanan obat-obatan selama EP 5 tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 10 10 Untuk Gawat Darurat Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat . yang didalamnya 1.00% KRITERIA 8. analisis dan tindak 0 10 pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko. belum ada Penyusunan program mutu dan keselamatan membuat Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium EP 2 2. membuat SOP EP 7 0 10 dan pendidikan untuk prosedur baru. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 0 10 belum ada SOP penyediaan dan penggunaan obat membuat SOP penyediaan dan penggunaan obat dan penggunaan obat EP 3 3. SOP pelatihan mengadakan Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan maupun peralatan yang baru. SOP pelaporan EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas 0 10 pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden program keselamatan dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila keselamatan pasien di laboratorium.

petugas tersebut mendapat dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada. dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus untuk mengikuti pelatihan khusus belum ada Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan membuat Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang EP 4 4. peresepan dengan formularium Jumlah 20 80 25. dan pengelolaan obat belum ada Penataan obat dengan system FIFO dan FEFO. yang dibawa 10 10 Untuk Rawat Inap sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 9.67% KRITERIA 8. Terdapat ketentuan petugas yang belum ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya membuat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan yang 0 10 memuat tentang petugas yang berhak menyediakan obat petugas yang berhak menyediakan obat jelas 3. dan pengelolaan obat pemesanan. Apabila persyaratan petugas yang diberi belum ada Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya membuat Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat EP 3 kewenangan dalam penyediaan obat tidak 0 10 memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan dapat dipenuhi. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut EP 7 0 10 belum ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap ketersediaan obat dibandingkan dengan membuat SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium. dan kewajiban pelatihan khusus tidak ada. Penggunaan obat-obatan EP 9 psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 0 10 belum ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan membuat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika yang berbahaya diawasi dan dikendalikan psikotropika dan narkotika dan narkotika secara ketat Jumlah 15 90 16. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan EP 8 obat-obatan pasien rawat inap.2. dan pengelolaan obat peresepan. SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa 6. pemesanan. SKOR SKOR Maksimal . 0 10 tentang peresepan. Terdapat ketentuan siapa yang berhak memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 0 10 psikotropika dan narkotika.EP 6 6. pemesanan. formularium EP 8 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. kepada pasien FIFO dan FEFO. Tersedia daftar formularium obat 10 belum ada Penyusunan formularium obat menyusun formularium obat Puskesmas 7. dan upaya untuk 5.2. dan upaya EP 5 5 10 meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FEFO. dan pengelolaan obat. Dilakukan pengawasan terhadap belum ada Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan EP 6 penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 0 10 melaksanakan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur belum ada Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya membuat Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat 7. (misal psikotropika dan narkotika) SOP peresepan psikotropika dan narkotika SOP peresepan psikotropika dan narkotika 8. pemesanan. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 0 10 belum ada Pelaksanaan evaluasi dan SOP evaluasi kesesuaian membuat SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium kesesuaian peresepan dengan formularium. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 0 10 belum ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya membuat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat memberikan resep memuat ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep 2. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa. dan pengelolaan obat.2. narkotika. SOP peresepan. Tersedia kebijakan dan proses peresepan. pemesanan. SOP peresepan.00% KRITERIA 8. formularium.3. membuat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa.

2. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi EP 1 0 10 belum ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan membuat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan melaporkan kesalahan pemberian obat pemberian obat dan KNC dan KNC dan KNC 2. SOP pencatatan. pemantauan. EP 4 4. pelaporan ketentuan tentang pencatatan. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 0 10 didalamnya tentang pemberian informasi cara penyimpanan obat didalamnya tentang pemberian informasi cara penyimpanan obat di penyimpanan obat di rumah di rumah rumah belum ada Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya membuat Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya memuat EP 7 7. cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) 4. obat.00% KRITERIA 8.2. memantau. 1. pemantauan. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 0 10 belum ada SOP pelaporan efek samping obat membuat SOP pelaporan efek samping obat obat EP 2 2. KTD.4. dan melaporkan bila 0 10 memuat ketentuan tentang pencatatan. pelaporan efek samping KTD. pemantauan. KTD.00% KRITERIA 8. dan KTD. Tersedia kebijakan dan prosedur 0 10 memuat penanganan obat yang kadaluwarsa. Pemberian obat disertai dengan informasi EP 4 penggunaan obat yang memadai dengan 5 10 belum ada SOP pemberian informasi penggunaan obat membuat SOP pemberian informasi penggunaan obat kepada pasien bahasa yang dapat dimengerti oleh kepada pasien pasien/keluarga pasien 5. Pemberian obat kepada pasien disertai EP 3 dengan label obat yang jelas (mencakup 5 10 membuat SOP pelabelan obat belum ada SOP pelabelan obat nama. SOP pencatatan. dosis. Terdapat persyaratan penyimpanan obat SOP penyimpanan obat SOP penyimpanan obat EP 2 2. SOP penanganan obat penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak penanganan obat kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak EP 8 8. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk belum ada kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya membuat kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat EP 3 mencatat. Efek samping obat didokumentasikan 0 10 belum ada Pendokumentasian efek samping obat membuat Pendokumentasian efek samping obat dalam rekam medis 3. dan KTD. tenteng persyaratan penyimpanan obat. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 0 10 belum ada Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP mengatur Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP persyaratan 3. Kesalahan pemberian obat dan KNC belum ada Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat membuat Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC dan KNC sesuai waktu yang ditentukan sesuai waktu yang ditentukan EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan 0 10 prosedur baku .5. SOP penanganan obat yang kadaluwarsa. Petugas memberikan penjelasan tentang belum ada SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat membuat SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau 5 10 memuat tentang pemberian informasi efek samping obat atau tentang pemberian informasi efek samping obat atau efek yang tidak efek yang tidak diharapkan efek yang tidak diharapkan diharapkan belum ada SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk membuat SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk EP 6 6. SKOR SKOR Maksimal 1. Kejadian efek samping obat dan KTD 0 10 belum ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD membuat SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan Jumlah 0 40 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 5 10 belum ada Pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa sesuai melaksanakan penanganan obat kadaluwarsa sesuai dengan kebijakan dan prosedur. termasuk kesalahan pemberian obat pelaporan efek samping obat. obat. dengan kebijakan dan SOP kebijakan dan SOP Jumlah 20 80 25. pemantauan. pelaporan efek samping terjadi efek samping penggunaan obat dan efek samping obat. belum ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya membuat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat EP 1 0 10 memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.

Hasil Puskesmas setelah digunakan atau bila kerja. Kebijakan dan prosedur tertulis yang EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan 10 10 Untuk Rawat Inap bahan infeksius dan berbahaya. Jumlah 20 20 100. . dan nyaman untuk 10 10 memenuhi kebutuhan pasien.00% KRITERIA 8. teratur. Terdapat program keamanan radiasi yang EP 1 mengatur risiko keamanan dan antisipasi 10 10 bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 2. SOP penyediaan membuat Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan obat-obat emergensi di unit kerja.1. undang-undang dan 10 10 peraturan yang berlaku. SKOR SKOR Maksimal 1. Ditetapkan petugas kesehatan yang belum ada SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap membuat SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan 0 10 pelaporan insiden kesalahan pemberian obat kesalahan pemberian obat untuk pelaporan diidentifikasi 4. Obat emergensi tersedia pada unit-unit belum ada Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat dimana akan diperlukan atau dapat terakses ketentuan tentang penyediaan obat emergensi. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi EP 1 standar nasional.3. 10 10 undang-undang dan peraturan yang berlaku. Hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring dan tindak lanjut kedaluwarsa atau rusak Jumlah 0 30 0.3. 4. dijaga 0 10 belum ada SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan membuat SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 3. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan EP 2 secara adekuat. 3. Program keamanan merupakan bagian dari EP 2 program keselamatan di Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal 1.2. dan 10 10 wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian 3. Jumlah 0 40 0. Daftar obat emergensi di unit pelayanan bersifat emergensi pelayanan 2. SOP penyediaan obat-obat segera untuk memenuhi kebutuhan yang emergensi di unit kerja. Untuk Rawat Inap 2. Daftar obat emergensi di unit tentang EP 1 0 10 penyediaan obat emergensi. Ada kebijakan yang menetapkan EP 2 bagaimana obat emergensi disimpan. Obat emergensi dimonitor dan diganti EP 3 secara tepat waktu sesuai kebijakan 0 10 belum ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit membuat SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.2. SKOR SKOR Maksimal 1.00% KRITERIA 8. Kebijakan dan prosedur tertulis yang EP 3 mengatur dan memenuhi standar terkait.6. Informasi pelaporan kesalahan pemberian belum ada Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika terjadi membuat Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika terjadi EP 4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 0 10 kesalahan pemberian obat dan KNC kesalahan pemberian obat dan KNC proses pengelolaan dan pelayanan obat.00% KRITERIA 8.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.3.00% KRITERIA 8. Ditetapkan petugas yang melakukan 10 10 pemeriksaan diagnostik 2.00% KRITERIA 8. Program termasuk inspeksi dan testing 10 10 peralatan 4. 4. 2.3. Petugas pemberi pelayanan EP 7 radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 10 10 prosedur baru dan bahan berbahaya Jumlah 70 70 100. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan EP 3 dalam kerangka waktu untuk memenuhi 10 10 kebutuhan pasien Jumlah 30 30 100. Program termasuk monitoring dan tindak 10 10 lanjut .4. Petugas pemberi pelayanan EP 6 radiodiagnostik diberi orientasi tentang 10 10 prosedur dan praktik keselamatan 7. dimonitor. Ketepatan waktu pelaporan hasil EP 2 pemeriksaan diukur. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 10 10 untuk memenuhi kebutuhan pasien Jumlah 50 50 100. Ada program pemeliharaan peralatan 10 10 radiologi dan dilaksanakan EP 2 2. EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 10 10 pemeriksaan EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau EP 5 peralatan khusus untuk mengurangi risiko 10 10 (seperti apron timah. dan ditindak 10 10 Untuk Rawat Inap lanjuti 3.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Untuk Rawat Inap 5. Program termasuk inventarisasi peralatan 10 10 EP 3 3.3.5. Petugas yang kompeten dan pengalaman EP 3 yang memadai menginterpretasi hasil 10 10 Untuk Rawat Inap pemeriksaan. Tersedia petugas yang kompeten dan EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan 10 10 pemeriksaan radiodiagnostik 3. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 10 10 harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.00% KRITERIA 8. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Untuk Rawat Inap EP 4 10 10 peralatan EP 5 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Petugas yang kompeten yang memadai. badge radiasi dan yang sejenis) 6.

3. X-ray film.00% KRITERIA 8. EP 2 2. Ada dokumentasi yang adekuat untuk EP 6 semua testing. dan dilaksanakan.00% KRITERIA 8. reagensia dan perbekalan 10 10 penting lain tersedia EP 3 3. Semua perbekalan dievaluasi secara 10 10 periodik untuk akurasi dan hasilnya. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 10 10 cepat bila ditemukan kekurangan. Penanggung jawab pelayanan radiologi EP 3 mengembangkan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. EP 5 5. 5. Jumlah 50 50 100. X-ray film. Penanggung jawab pelayanan radiologi EP 5 mempertahankan program kontrol mutu 10 10 ditetapkan dan dilaksanakan. Program kontrol mutu termasuk EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10 10 perbaikan. 5. 3. Penanggung jawab pelayanan memantau EP 6 dan me-review pelayanan radiologi yang 10 10 disediakan Jumlah 60 60 100. perawatan dan kalibrasi 10 10 peralatan Jumlah 60 60 100. Program kontrol mutu termasuk validasi 10 10 metode tes. Untuk Rawat Inap 6.7. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10 10 seseorang yang kompeten EP 2 2. Penanggung jawab pelayanan radiologi Untuk Rawat Inap EP 4 melakukan pengawasan administrasi 10 10 ditetapkan dan dilaksanakan. 6. melaksanakan.8. reagensia dan semua 10 10 perbekalan penting ditetapkan EP 2 2. ditetapkan dan dilaksanakan. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 10 10 petugas yang kompeten. EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk 10 10 Untuk Rawat Inap pengawasan harian hasil pemeriksaan. EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 8. 4.6.3. Semua perbekalan di simpan dan 10 10 Untuk Rawat Inap didistribusi sesuai dengan pedoman EP 4 4. Semua perbekalan diberi label secara 10 10 lengkap dan akurat Jumlah 50 50 100. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 10 mempertahankan kebijakan dan prosedur.00% .3. Ada program kontrol mutu untuk 10 10 pelayanan radiodiagnostik.

dan SOP tentang ketentuan akses terhadap rekam medis. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 0 10 berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis. KRITERIA 8.4.67% KRITERIA 8. Hak untuk mengakses informasi tersebut hak akses:tingkat keamanan. dan dokumentasi memudahkan petugas untuk EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu 10 10 maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien 3. dan SOP tentang ketentuan penyimpanan rekam medis. SKOR SKOR Maksimal belum ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya membuat Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi EP 1 1.4. Sistem pengkodean.2. SKOR SKOR Maksimal 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi EP 2 diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 10 10 Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) 3. Jumlah 20 30 66.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal 1. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan belum ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya membuat Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi EP 3 berkas rekam medis dengan kejelasan masa 5 10 berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis. Akses petugas terhadap informasi yang belum ada Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai membuat akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 0 10 dengan tugas dan tanggung jawab tanggung jawab dan tanggung jawab 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan EP 3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai 5 10 belum ada Keputusan tentang pembakuan singkatan membuat Keputusan tentang pembakuan singkatan dengan standar nasional atau lokal Jumlah 20 30 66. Dalam SK akses:tingkat keamanan. Dalam SK harus harus ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada petugas ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada petugas maupun meEP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 0 10 maupun karyasiswa (jika ada). Puskesmas mempunyai rekam medis bagi belum ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya membuat Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan EP 1 setiap pasien dengan metoda identifikasi 5 10 rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative yang baku identifikasi yang relative tidak berubah) tidak berubah) 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi EP 1 5 10 belum ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan membuat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan terminologi yang digunakan dan sistematis 2.1. Jika menggunakan tehnologi informasi maka harus keamanan informasi informasi maka harus ada pembatasan akses sesuai dengan level ada pembatasan akses sesuai dengan level manajerial maupun tugas manajerial maupun tugas dalam pelayanan dalam pelayanan Jumlah 0 40 0. dan SOP tentang akses petugas terhadap informasi medis tentang akses terhadap rekam medis terhadap rekam medis 2.4.67% . dan tingkat kerahasiaan. Jika menggunakan tehnologi karyasiswa (jika ada).3. dan tingkat kerahasiaan. dan SOP penyimpanan retensi sesuai peraturan perundangan yang penyimpanan rekam medis rekam medis berlaku. penyimpanan. Akses petugas terhadap informasi belum ada Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai membuat Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 0 10 kebijakan dan prosedur prosedur prosedur belum ada Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan membuat Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan hak 4.

EP 4 4. pemeliharaan. 0 10 belum ada pendokumentasi pelaksanaan pemantauan. Instalasi listrik. SKOR SKOR Maksimal 1. pengelolaan. pengelolaan. penyimpanan dan inventarisasi. air.1. pemantauan. ventilasi. pemeliharaan.33% KRITERIA 8. perbaikan sarana dan pemantauan. hasil pengobatan. pemeliharaan dan perbaikan perbaikan sarana dan peralatan peralatan 5. SKOR SKOR Maksimal .5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan 10 10 kontinuitas asuhan yang diberikan EP 2 2.2. membuat SK dan SOP inventarisasi.4. gas dan sistem lain. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan. Dilakukan pemantauan. 2. belum ada SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas.33% KRITERIA 8. evaluasi dan belum ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan membuat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur EP 4 tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 0 10 prosedur penanganan limbah berbahaya. penanganan limbah berbahaya. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 0 10 belum ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam membuat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis medis EP 3 3.5. pengelolaan.00% KRITERIA 8. 0 10 belum ada SK dan SOP pemantauan. Jumlah 5 60 8. kebakaran. SKOR SKOR Maksimal 1. kualitas air.3. bukti pemantauan. penanganan bahan berbahaya. pemantauan. listrik. evaluasi dan belum ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan EP 3 0 10 membuat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan prosedur penanganan bahan berbahaya. gas dan sistem lain. dan perbaikan alat sesuai prosedur prosedur dan jadwal yang ditetapkan 6. dan pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemeliharaan. hasil EP 6 dan tindak lanjut inspeksi. bukti pemantauan. Inspeksi. pemeliharaan. dan EP 5 5 10 sudah dilakukan Pelaksanaan inspeksi. Ditetapkan kebijakan dan prosedur belum ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan EP 2 pengendalian dan pembuangan limbah 0 10 prosedur penanganan bahan berbahaya. simulasi jika terjadi EP 3 3. dan tindak lanjut dan prosedur penanganan bahan berbahaya dan tindak lanjut 4. listrik/api apabila terjadi kebakaran Pengadaan/penyediaan APAR Pengadaan/penyediaan APAR SOP jika terjadi kebakaran. berbahaya dan tindak lanjut 3. dipantau secara rutin. bukti pemantauan. membuat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya. gas belum ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi EP 2 dan sistem lain yang digunakan dipantau 0 10 membuat SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik. Isi rekam medis mencakup diagnosis. pemeliharaan.5.4. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 0 10 belum ada SOP-SOPuntuk menjaga kerahasiaan rekam medis membuat SOP-SOPuntuk menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis Jumlah 10 30 33. Tersedia sarana untuk menangani masalah 0 10 simulasi jika terjadi kebakaran. bukti pemantauan.KRITERIA 8. bukti pemantauan. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi. membuat SK dan SOP pemantauan. SOP jika terjadi kebakaran. Dilakukan pemantauan. perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan. penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya 2. bukti pemantauan ventilasi. membuat dokumentasi pelaksanaan pemantauan. dan perbaikan perbaikan dilakukan. dan tindak lanjut dan prosedur penanganan limbah berbahaya dan tindak lanjut Jumlah 0 40 0. EP 1 pengobatan. bukti pemantauan. Ditetapkan kebijakan dan prosedur EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP inventarisasi. air. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 0 10 membaut SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas. pemantauan. ventilasi. membuat Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR. bukti pemantauan dan tindak lanjut secara periodik oleh petugas yang diberi dan tindak lanjut tanggung jawab belum ada Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR.

pemantauan. yang 1. alat dan penempatan alat. Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik petugas. SOP peletakannya penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus EP 2 2. pendidikan dan pelatihan penanganan bahan berbahaya. evaluasi dan tindak EP 4 0 10 belum ada SPO monitoring dan evaluasi terhadap program membuat SPO monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan lanjut terhadap pelaksanaan program lingkungan keamanan lingkungan tersebut. belum ada Pengelolaan dan penggunaan alat jika mendapat EP 4 persyaratan-persyaratan fisik. instrumen.1. Jumlah 0 40 0. SOP penanganan alat yang membutuhkan penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat. mencakup pemantauan. testing. SKOR SKOR Maksimal belum ada Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan. evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan EP 3 0 10 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya. dan perawatan secara rutin secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan untuk peralatan klinis yang digunakan EP 4 4. dan perawatan secara rutin testing. dan kotor. evaluasi dan tindak membuat Penyusunan rencana program keamanan lingkungan fisik 3. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 0 10 membuat SOP sterilisasi belum ada SOP sterilisasi perlu disterilkan belum ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur EP 3 3. 0 10 belum ada SOP kontrol peralatan. Dilakukan pemantauan terhadap 0 10 membuat SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan pemeliharaan dan sterilisasi SK petugas pemantau. dan ada buktinya EP 3 3. belum ada SOP tentang penanganan bantuan petugas yang berkaitan dengan peralatan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi Jumlah 0 40 0. 4. Ada rencana program untuk menjamin 0 10 belum ada Penyusunan program keamanan linkgungan fisik membuat Penyusunan program keamanan linkgungan fisik lingkungan fisik yang aman 2. sterilisasi alat. SOP yang membutuhkan perawatan lebih lanjut SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor.00% KRITERIA 8. dan sterilisasi SK petugas pemantau. dan evaluasi Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik 4. yang didalamnya berisi ketentuan tentang membuat Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan.2.EP 1 1. peralatan yang membutuhkan penanganan khusus. maupun 0 10 membuat SOP tentang penanganan bantuan peralatan bantuan alat. pelaksanaan. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan pemilahan alat yang bersih dan kotor. dan perawatan membuat SOP kontrol peralatan. Apabila memperoleh bantuan peralatan. sterilisasi alat. tehnis. memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor. Hasil pemantauan tersebut 0 10 membuat Pelaksanaan pemantauan belum ada Pelaksanaan pemantauan didokumentasikan . Ditetapkan petugas yang bertanggung EP 2 jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 0 10 belum ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan membuat SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik program untuk menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik Puskesmas Puskesmas yang aman belum ada Penyusunan rencana program keamanan lingkungan fisik mencakup pemantauan.6. Dilakukan monitoring. Program tersebut mencakup perencanaan. testing. SOP sterilisasi. pelaksanaan prosedur secara berkala instrumen. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola EP 2 0 10 belum ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan membuat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi sejenis secara teratur. SOP (tidak siap pakai). Dilakukan inventarisasi peralatan yang 10 10 Daftar inventaris peralatan klinis ada ada di Puskesmas 2. SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. alat yang memerlukan sterilisasi. serta alat-alat yang sterilisasi. SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor.00% KRITERIA 8. Ada sistem untuk kontrol peralatan. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan membutuhkan persyaratan khusus untuk persyaratan khusus perawatan khusus. peralatan yang membutuhkan penanganan khusus.6. EP 1 0 10 penempatan alat. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.

dilakukan evaluasi pendidikan dan pelatihan. SOP membuat SOP penilaian kinerja tenaga klinis kesehatan yang memberikan pelayanan klinis penilaian kinerja tenaga klinis secara berkala EP 2 2.00% KRITERIA 8. Tenaga kesehatan yang memberikan belum ada Kebijakan mutu yang didalamnya memuat membuat Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam 0 10 kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan meningkatkan mutu pelayanan klinis peningkatan mutu pelayanan klinis klinis Jumlah 0 30 0.00% . Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan EP 4 0 10 belum ada Pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan membuat dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan baik diklat kegiatan pendidikan dan pelatihan yang internal maupun eksternal pelatihan baik diklat internal maupun eksternal dilakukan oleh tenaga kesehatan. EP 3 3. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga EP 1 0 10 belum ada Pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis.7.3. 2.7. Tersedia informasi mengenai peluang EP 1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 10 10 kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak 0 10 alat yang rusak. agar tidak mengganggu pelayanan SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak yang rusak Jumlah 10 50 20. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 0 10 belum ada Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut membuat Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil terhadap hasil evaluasi terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis evaluasi kinerja tenaga klinis 3. Jumlah 20 40 50. belum ada Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran membuat Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan 5.2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk EP 2 0 10 belum ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan membuat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan kewenangan belum ada SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis.7. Dilakukan proses kredensial yang 0 10 SOP kredensial SOP kredensial mencakup sertifikasi dan lisensi 4. 4. penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. membuat SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis EP 1 0 10 belum ada Penghitungan kebutuhan tenaga klins dan membuat Penghitungan kebutuhan tenaga klins dan penyusunan pola di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi ketenagaan penyusunan pola ketenagaan dan kualifikasi.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal 1. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan 10 10 peluang tersebut 3. Ada upaya untuk meningkatkan EP 4 kompetensi tenaga klinis agar sesuai 0 10 belum ada SOP peningkatan kompetensi membuat SOP peningkatan kompetensi persyaratan dan kualifikasi Jumlah 0 40 0. ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak. SKOR SKOR Maksimal 1.1. SKOR SKOR Maksimal 1. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti EP 3 0 10 belum ada SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang membuat SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan atau pelatihan. mengikuti pendidikan dan pelatihan.00% KRITERIA 8.

76% .KRITERIA 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut EP 4 0 10 belum ada pelaksanaan dan SOP evaluasi dan tindak lanjut membuat pelaksanaan dan SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis wewenang bagi setiap tenaga kesehatan Jumlah 20 40 50.00% Total Skor 615 Total EP 1720 CAPAIAN 35. SKOR SKOR Maksimal 1.7. dilakukan penilaian EP 3 0 10 belum ada SPO penilaian (kredensial) pengetahuan dan membuat SPO penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan terhadap pengetahuan dan keterampilan yang bagi petugas yang diberi kewenangan khusus keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan 4. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan EP 1 pelayanan klinis mempunyai uraian tugas 10 10 belum ada Proses kredensial untuk menentukan kewenangan membuat Proses kredensial untuk menentukan kewenangan klinis dan wewenang yang didokumentasikan klinis dengan jelas 2.4. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan EP 2 kewenangan dalam pelayanan klinis. 10 10 belum ada SK tentang pemberian kewenangan khusus jika membuat SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia ditetapkan petugas kesehatan dengan tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus 3.

n bahan berbahaya. dan tindak lanjut . bukti pemantauan.