BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS
EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10

EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10

EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% Total Skor 0 Total EP 590 CAPAIAN 0.00% .

kesmas (PPP) APA YANG HARUS DIKERJAKAN .

.

.

.

00% KRITERIA 2.1. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 2.4.3. BAB. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.II.00% KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 .

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 Jumlah 70 0.3.00% KRITERIA 2.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 .1.1.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.1.2.2.2.EP 5 10 Jumlah 0 50 0.

Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 Jumlah 0 60 0.5.3.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 .6.3.00% KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.4.3.2.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 Jumlah 0 20 0.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.

.00% KRITERIA 2.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.9.EP 4 10 Jumlah 0 40 0.3.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 .8 SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.7.00% KRITERIA 2.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.10.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.3.11.

3.3.13. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.15.12.EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.3.00% KRITERIA 2.14. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 .00% KRITERIA 2.

1.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 2. SKOR SKOR Maksimal .4.00% KRITERIA 2.4.EP 5 10 EP 6 10 Jumlah 0 60 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 Jumlah 0 20 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 2.5.2.1.17. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.16.3.3.00% KRITERIA 2.

2.00% KRITERIA 2.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 2.EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.00% Total Skor 0 Total EP 1210 CAPAIAN 0.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 EP 8 10 EP 9 10 EP 10 10 Jumlah 0 100 0.1.00% .

FAKTA/ANALISIS . Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas. BAB.(KMP).II.

.

.

.

.

.

ajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

.

.

.

.

.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 Jumlah 0 40 0.III.00% KRITERIA 3.4.1.3.1.1.00% KRITERIA 3.00% KRITERIA 3.2. BAB. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 .1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.1.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 Jumlah 0 30 0.1.7.EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.1.00% KRITERIA 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.1.00% KRITERIA 3.5.00% Total Skor 0 Total EP 320 .6.00% KRITERIA 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 Jumlah 0 70 0.

CAPAIAN 0.00% .

) APA YANG HARUS DIKERJAKAN .

.

1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 EP 7 10 Jumlah 0 70 0.1.00% KRITERIA 4.00% KRITERIA 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 .3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 4.1.2.1./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 4.2. BAB. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) Puskesmas Kab.IV.

00% KRITERIA 4.00% KRITERIA 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.5.4.2.2.2.00% KRITERIA 4.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 EP 6 10 Jumlah 0 60 0.00% KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 . SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.2.00% Total Skor 0 Total EP 530 CAPAIAN 0.1.00% KRITERIA 4.6 SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 EP 2 10 EP 3 10 EP 4 10 EP 5 10 Jumlah 0 50 0.00% .00% KRITERIA 4.3.

ang Berorientasi Sasaran (UKMBS) APA YANG HARUS DIKERJAKAN .

.

.

BAB. maonitoring pelaksanaan program mutu.1. puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan. Belum ada Lokakarya atau pertemuan- pertemuan untuk menyusun rencana program mutu klinis dan keselamatan pasien.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMPK). monitoring dan evaluasinya EP 1 merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan 0 10 2./Kota Kotabaru Tanggal Surveior KRITERIA 9.IX. . ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS 1. pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit 1. monitoring dan evaluasi.1. belum ada Kebijakan kepala klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien. Puskesmas Sebatung Kab. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam pelayanan. dan evaluasi pelaksanaan program mutu.

Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis 0 10 klinis di Puskesmas dan SK penetapan untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 0 10 belum ada analisis dan upaya meminimalkan untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis resiko . KNC. dan KNC dilakukan 0 10 belum ada Analisi dan Tindak lanjut jika analisis dan tindak lanjut. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan EP 6 0 10 tidak ada SK dan SOP penanganan KTD. Kondisi Potensial 0 10 baik dalam bentuk RCA atau investigasi Cedera (KPC). KNC 8. pencapaian indikator mutu klinis belum ada 4. Dilakukan pengumpulan data. maupun Kejadian Nyaris Cedera sederhana sesuai dengan tingkat risiko dari (KNC). pelaporan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. indicator-indikator mutu/kinerja klinis juga belum ada EP 3 3.KPC dan KNC pelayanan klinis.KTC. dan 0 10 Pengumpulan data. dianalisis dan Klinis ditindaklanjuti. belum ada Pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas indikator mutu EP 2 2. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis belum ada Pertemuan/lokakarya untuk EP 4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 10 membahas evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. KTC. Jika terjadi KTD. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam EP 8 0 10 tidak ada SK dan Panduan Manajemen Resiko pelayanan klinis diidentifikasi. EP 7 7. dan risiko dalam KTD. kejadian 6. KPC. KTC. analisis. KPC. keselamatan pasien dan tindak lanjutnya EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC). EP 9 9. analisis. terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis 5. terjadi KTD. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi belum ada Pelaporan terjadinya insiden terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

KPC. KTC.2. upaya 0 10 belum ada tindak lanjut dan program mutu peningkatan keselamatan pasien direncanakan. dan ditindaklanjuti Jumlah 0 100 0. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam EP 3 0 10 belum ada Penyusunan indicator perilaku penyusunan indikator untuk menilai perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang ada dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan Jumlah 0 30 0. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku secara kolaboratif. Budaya mutu dan keselamatan pasien 0 10 diterapkan dalam pelayanan klinis belum ada kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselaatan pasien 3. klinis terhadap insiden keselamatan pasien dilaksanakan.1. dan KNC. 10. Berdasarkan hasil analisis risiko. adanya EP 10 kejadian KTD. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS belum ada Penyusunan indicator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis 1. belum ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri atau rekan (self evaluation. Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam berdasar indicator /instrument yang disusun EP 1 pelayanan klinis yang mencerminkan budaya 0 10 keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan. dievaluasi.00% KRITERIA 9.00% . peer review) terhadap perilaku petugas klinis belum ada Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien EP 2 2.

Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk belum ada Pertemuan pembahasan EP 1 kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya 0 10 program mutu dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya 2.3. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan EP 2 pemahaman terhadap peningkatan mutu dan 0 10 belum ada Penggalangan komitmen dan keselamatan secara berkesinambungan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien ditingkatkan dalam organisasi . dan ditindak lanjuti lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Jumlah 0 30 0.2. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS 1. tindak rencana.KRITERIA 9. pasien yang melibatkan praktisi klinis EP 3 3. Ada program/kegiatan peningkatan mutu belum ada Perencanaan program EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang 0 10 peningkatan mutu klinis dan keselamatan disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.00% KRITERIA 9.1.1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Belum ada SK dan Pertemuan melibatkan EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan 0 10 praktisi klinis untuk menentukan area kriteria yang ditetapkan priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien 2. dievaluasi. evaluasi. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai 0 10 belum ada Pelaksanaan. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS 1.

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10 program mutu klinis dan keselamatan pasien. kebidanan. EP 1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami belum ada Sosialisasi dan pelatihan EP 3 pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan 0 10 peningkatan mutu klinis dan keselamatan dalam layanan klinis pasien 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga belum ada SK dan pertemuan tentang EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan 0 10 pemilihan area prioritas diperbaiki 5.2. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan belum ada Penyusunan SOP klinis (medis. gizi.00% KRITERIA 9. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga belum ada Pertemuan/lokakarya penyusun EP 5 klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 0 10 program perbaikan mutu klinis dan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang keselamatan pasien jelas 6.2. farmasi. 3. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga belum ada Pelaksanaan perbaikan pelayanan EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 0 10 klinis sesuai dengan program yang disusun pelayanan klinis sesuai dengan rencana dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan belum ada Pertemuan Evaluasi terhadap EP 7 7. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan tidak ada referensi yang digunakan untuk yang jelas menyusun SOP 0 10 . ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS 1. kegiatan perbaikan pelayanan klinis dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan Jumlah 0 70 0. dsb) proses pelayanan 0 10 EP 2 2.

dan pengendalian infeksi nosokomial 0 10 4.00% . Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis EP 3 mencakup aspek penilaian pasien. penggunaan obat layanan klinis. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam Belum ada SOP Klinis penyusunan standar 0 10 EP 4 4. EP 3 3. monitoring. mengacu pada prosedur sesuai dengan prosedur penyusunan 0 10 Jumlah 0 50 0. dan tindak lanjut antibiotika. pelayanan belum ada Pelaksanaan pengukuran mutu penunjang diagnosis. keselamatan pasien 0 10 3.00% KRITERIA 9.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS EP 1 1. Dilakukan pengukuran terhadap indikator. belum ada Pelaksanaan pengukuran sasaran EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis keselamatan pasien. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan belum ada SK dan penyusunan indikator mutu klinis yang telah disepakati bersama layanan klinis dalam forum minilokakarya 0 10 EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien belum ada SK tentang sasaran-sasaran sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis SOP layanan klinis. dan tindak dalam Pokok Pikiran lanjut 0 10 Jumlah 0 40 0. Ditetapkan prosedur penyusunan belum ada SOP tentang prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis layanan klinis 0 10 Tidak ada Proses penyusunan standar dan EP 5 5.3. monitoring.

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS belum ada SK Penetapan target yang akan EP 1 1.2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis belum ada Proses penetapan target yang akan EP 2 sebelumnya. Data mutu layanan klinis dan keselamatan belum ada dokumentasi data mutu layanan pasien didokumentasikan klinis 0 10 3. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai keselamatan pasien 0 10 2. Proses penetapan target tersebut melibatkan indicator dan penetapan target yang dihadiri tenaga profesi kesehatan yang terkait praktisi klinis 0 10 Jumlah 0 30 0. Data mutu layanan klinis dan keselamatan belum ada proses pengumpulan data pasien dikumpulkan secara periodic 0 10 EP 2 2.3.3.00% KRITERIA 9. Data mutu layanan klinis dan keselamatan belum ada Pertemuan untuk memilih EP 3 pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan indicator dan penetapan target yang dihadiri langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis praktisi klinis dan keselamatan pasien 0 10 Jumlah 0 30 0.00% . ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS EP 1 1.KRITERIA 9. dan sumber daya yang target dimiliki 0 10 belum ada Pertemuan untuk memilih EP 3 3. pencapaian optimal pada sarana dicapai: pertimbangan dalam menetapkan kesehatan yang serupa.3.

program kerja tim.4. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS 1. pelaksanaan program kerja EP 2 dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan 0 10 dan SK pembentukan tim peningkatan mutu baik layanan klinis dan keselamatan pasien. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab belum ada Penetapan penanggung jawab EP 1 untuk peningkatan mutu layanan klinis dan 0 10 mutu klinis dan keselamatan pasien dengan keselamatan pasien kejelasan uraian tugas belum ada pembentukan tim. monitoring.KRITERIA 9. Uraian tugas.1. bukti pelaksanaan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun program kerja. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis program kerja.2.4. dan evaluasi Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 9. EP 3 3. Ada rencana dan program peningkatan mutu belum ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan EP 4 layanan klinis dan keselamatan pasien yang 0 10 keselamatan pasien. Data monitoring mutu layanan klinis dan Pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien belum ada 0 10 . penyusunan 2. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS EP 1 1. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab 0 10 belum ada Uraian tugas dan tanggung jawab tim masing-masing anggota tim 4.

2. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan EP 5 keselamatan pasien disusun dengan belum ada pertimbangan dalam menyusun mempertimbangkan peluang keberhasilan.00% . Ada kejelasan Penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pemantauanpelaksanaan kegiatan 0 10 8. dan masalah keselamatan pasien kesimpulan dan rekomendasi 0 10 tidak ada Pelaksanaan analisis penyebab EP 3 3. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan belum ada Analisis dan pembahasan berkala hasil monitoring dan evaluasi program EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis peningkatan mutu pelayanan klinis. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan belum ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program EP 8 upaya peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu klinis dan keselamatan keselamatan pasien pasien 0 10 Jumlah 0 80 0. Ditetapkan program-program perbaikan mutu perbaikan mutu layanan klinis dan yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu keselamatan pasien 0 10 5. Dilakukan analisis penyebab masalah masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10 belum ada penyusunan dan Rencana program EP 4 4. dan rencana / program mutu klinis ketersediaan sumber daya 0 10 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk belum ada program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang kegiatan dan penanggung jawab masing- direncanakan masing kegiatan 0 10 belum ada SK tentang petugas yang EP 7 7.

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS 1. Petugas mencatat peningkatan setelah belum ada pendokumentasian pelaksanaan EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan kegiatan perbaikan mutu klinis dan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien 0 10 2.4.4. Dilakukan pendokumentasian terhadap belum ada dokumentasi keseluruhan upaya EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien 0 10 Jumlah 0 40 0. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian belum ada pelaksanaan evaluasi dengan EP 2 dengan menggunakan indikator-indikator mutu menggunakan indikator mutu layanan klinis layanan klinis dan keselamatan pasien untuk dan keselamatan pasien menilai adanya perbaikan 0 10 EP 3 3.00% KRITERIA 9. perubahan SOP 0 10 4. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi belum ada SK dan SOP penyampaian EP 1 informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan informasi hasil peningkatan mutu layanan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien 0 10 .4. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk belum ada tindak lanjut perbaikan dan perubahan standar/prosedur pelayanan.3.KRITERIA 9.

50% Total Skor 15 Total EP 580 CAPAIAN 2. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu pelaporan ke dinas kesehatan sudah EP 4 layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas dilakukan Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10 Jumlah 15 40 37. 2. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum ada pelaksanaan evaluasi sosialisasi sosialisasi dan komunikasi tersebut dan komunikasi 5 10 4.59% . Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu belum ada sosialisasi dan dokumen / laporan layanan klinis dan keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. laporan pemantauan dan EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada evaluasi kegiatan dan hasil-hasil kegiatan semua petugas kesehatan yang memberikan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pelayanan klinis pasien 0 10 EP 3 3.

PK). APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat lokakarya atau pertemuan dan membuat SK kepala puskesmas .

Kerangka Acuan.KTC.membuat pertemuan dan membuat SK membuat pertemuan / lokakarya untuk membahas evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu Membuat perencanaan program upaya keselamatan pasien (KTD. Kemudian mendokumentasikan bukti pelaksanaan. dan tindak lanjut program tersebut Membuat SK dan SOP membuat SK dan SOP membuat analisis dan upaya meminimalkann resiko . bukti evaluasi.KNC.KPC) dan Manajemen Resiko Klinis meliputi pembuatan SK dan SOP nya.

membuat tindak lanjut dan program mutu klinis terhadap insiden keselamatan pasien APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat penyusunan indikator dan instrumen penilaian membuat pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri atau rekan membuat pertemuan dan SK Kapus membuat indikator perilaku .

evaluasi. APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat Pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan pasien dan rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya membuat perencanaan program peningkatan mutu klinis membuat pelaksanaan. tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat SK dan Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien membuat Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien .

mengadakan pertemuan tentang belum ada Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien membuat SK dan mengadakan pertemuan mengadakan pertemuan / lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien membuat perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program mengadakan pertemuan evaluasi APA YANG HARUS DIKERJAKAN mengadakan pertemuan untuk penyusunan SOP Klinis Mencari referensi untuk menyusun SOP .

dan tindak lanjut . monitoring.membuat SOP Klinis membuat SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis membuat Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis. mengacu pada prosedur penyusunan APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat SK tentang indikator mutu layanan klinis membuat SK membuat Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis. monitoring. dan tindak lanjut membuat Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien.

APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat SK penetapan target membuat dokumentasi data mutu layanan klinis mengadakan Pertemuan untuk memilih indicator dan penetapan target yang dihadiri praktisi klinis APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat proses pengumpulan data membuat dokumentasi data mutu layanan klinis mengadakan Pertemuan untuk memilih indicator dan penetapan target yang dihadiri praktisi klinis .

membuat Uraian tugas dan tanggung jawab masing- masing anggota tim membuat Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. dan evaluasi APA YANG HARUS DIKERJAKAN mengumpulkan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien . program kerja tim. monitoring. Uraian tugas. APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas membentuk tim. bukti pelaksanaan program kerja. penyusunan program kerja. pelaksanaan program kerja dan membuat SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

kesimpulan dan rekomendasi membuat Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien membuat penyusunan dan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien membuat pertimbangan dalam menyusun rencana / program mutu klinis membuat program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing- masing kegiatan membuat SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauanpelaksanaan kegiatan membuat tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien .membuat Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis.

APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien membuat evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Membuat tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP membuat dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien APA YANG HARUS DIKERJAKAN membuat SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien .

mengadakan sosialisasi dan membuat dokumen / laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien membuat evaluasi sosialisasi dan komunikasi .

Related Interests