SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN DE DOMICILIO

Ministerio de Desarrollo Social

2016-02-04
N° de Solicitud: 646134 Fecha:
23:15:07

YO,
PIÑONES CERDA
Apellido Paterno Apellido Materno
FRANCISCA ALEXANDRA 15038952-6
Nombres Run
piaalexa.26@gmail.com
Correo Electrónico Teléfono
79952107
Teléfono Móvil

Solicito la actualización del Registro Social de Hogares por cambio de domicilio.

Domicilio anterior:

Comuna Calle, via, camino Nº Depto Block Casa Sitio
ALTO HOSPICIO PASAJE SANTA JIMENA 2897 303 L

Nuevo domicilio del hogar:
Comuna Calle, via, camino Nº Depto Block Casa Sitio
ALTO HOSPICIO EL MIRADOR 3642 z14 7

san donato
Referencia

Con los antecedentes aportados solicito la actualización del Registro Social de Hogares según corresponda.

Declaro que los datos proporcionados son fidedignos, asumo la responsabilidad por ellos
y autorizo al Ministerio de Desarrollo Social para que verifique administrativamente, de
conformidad con la información con que cuenta o con la que puedan proveerle otros
organismos públicos, los datos que se consignen en el presente formulario.
Adicionalmente, autorizo el uso de la información proporcionada, exclusivamente con el
fin de postular a beneficios sociales del Estado.
Firma Solicitante | Firma Jefe(a) del Hogar

Si usted realizó su solicitud con Clave Única no requiere completar esta sección con el nombre y firma del Funcionario
Responsable.

Firma Funcionario Responsable
Nombre Funcionario Responsable