DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS SEBATUNG
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Alamat : Jln. Singabana rt. 20 Kel. Kotabaru Tengah Kode Pos 72113

PENGAWASAN SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM
Nama Usaha :
Nama Pemilik Usaha :
Alamat :
No. Izin usaha :
Tanggal dikeluarkan izin usaha :
Tanggal Pemeriksaan :
Pemeriksa :
Jika Tidak Jelaskan masalahnya
I. LINGKUNGAN : Ya Tidak
1. Bebas dari berserakan barang-barang tidak terpakai
2. Bebas dari sarang tikus
3. Bebas dari sarang lalat
4. Bebas dari sarang nyamuk
5. Tidak ada genangan air
6. Sisa-sisa industri diolah sebelum dibuang
7. Kebisingan tidak melampaui N.A.B.
II. BANGUNAN
1. Lantai kedap air , mudah dibersihkan
2. Dinding paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan di
buat dari bahan-bahan yang permanen
3. Langit-langit kedap air, Tinggi 3 m
4. Langit-langit mudah di bersihkan
5. Penghaaan alami : Luas jendela paling sedikit 1/6 dari
luas seluruh lantai
6. Penerangan enak untuk membaca kertas ini pada
sudut yang paling gelap
7. Umum bebas tikus
8. Ruangan bebas serangga
9. Ruangann hanya digunakan untuk maksud tertentu
III. FASILITAS SANITASI
1. Air dari pipa, sumur yang bersih, mata air yang
dilindungi, atau pengumpulan air hujan yang bersih
2. Air terdapat dalam perumahan pada waktu
pemeriksaan
3. Kakus bersih
Jumlahnya cukup untuk Pengunjung/tamu, Pegawai
atau Pedagang
4. Tempat kencing jumlahnya cukup
5. Fasilitas cuci jumlah nya cukup
Sabun ada
6. Tersedia tempat sampah dengan tutup yang cocok
dan rapat
7. Jika makanan di berikan perusahaan : Makanan di
persiapkan dengan cara yang memenuhi syarat-
syarat kesehatan
8. Penyelenggaraan makanan dilakukan menurut
syarat-syarat kesehatan
9. Pekerja –pekerja memiliki surat keterangan sehat
yang masih berlaku
IV. KARYAWAN
Jumah semua : org Laki-laki
Kesehatan : Apakah ada karyawan yang menderita penyakit
menular ; kalau ya, berapa, da jelaskan penyakitnya Perempuan

Tanda Tangan : ..............................................................
Pengawas
Tanggal : ............................................ 2017

1 Lontar Kode Pos 72153 PENGAWASAN SANITASI PENGINAPAN SEHAT Nama Penginapan : Nama Pemilik Usaha : Alamat : No. DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU PUSKESMAS PERAWATAN LONTAR KECAMATAN PULAU LAUT BARAT Alamat : Jln. kalau ya. Tidak ada genangan air 6. Bebas dari berserakan barang-barang tidak terpakai 2. Air terdapat dalam perumahan pada waktu pemeriksaan 3. Kakus bersih Jumlahnya cukup untuk karyawan dan tamu 4. FASILITAS SANITASI 1. Kebisingan tidak melampaui N. Ruangann hanya digunakan untuk maksud tertentu 10. Lantai kedap air . atau pengumpulan air hujan yang bersih 2.. Ruangan bebas serangga 9. Penerangan enak untk membaca kertas ini pada sudut yang paling gelap 7.B.A. Penghaaan alami : Luas jendela paling sedikit 1/6 dari luas seluruh lantai 6.. Penyelenggaraan makanan dilakukan menurut syarat-syarat kesehatan 9. LINGKUNGAN : Ya Tidak 1. Bebas dari sarang nyamuk 5. Tempat kencing jumlahnya cukup 5.. Tinggi 3 m 4. Bebas dari sarang tikus 3. mata air yang dilindungi. Fasilitas cuci jumlah nya cukup Sabun ada . mudah dibersihkan 2. Pekerja –pekerja memiliki surat keterangan sehat yang masih berlaku IV. BANGUNAN 1. KARYAWAN Jumah semua : org Laki-laki Kesehatan : Apakah ada karyawan yang menderita penyakit menular . Berapa jumlah kamar penginapan III. Sisa-sisa industri diolah sebelum dibuang 7. berapa. 6. da jelaskan penyakitnya Perempuan . Dinding paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan di buat dari bahan-bahan yang permanen 3. Bebas dari sarang lalat 4. Lapangan 5 Oktober No.. Umum bebas tikus 8. Langit-langit mudah di bersihkan 5. sumur yang bersih. Izin usaha : Tanggal dikeluarkan izin usaha : Tanggal Pemeriksaan : Pemeriksa : Jika Tidak Jelaskan masalahnya I. Tersedia tempat sampah dengan tutup yang cocok dan rapat 7.. Jika makanan di berikan perusahaan : Makanan di persiapkan dengan cara yang memenuhi syarat-syarat kesehatan 8. Langit-langit kedap air. Air dari pipa. II.

Tidak ada genangan air 6...... 2011 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU PUSKESMAS PERAWATAN LONTAR KECAMATAN PULAU LAUT BARAT Alamat : Jln. Kebisingan tidak melampaui N.. Bebas dari sarang tikus 3... BANGUNAN ................... Pengawas Tanggal : .. Lapangan 5 Oktober No.... Izin : Tanggal dikeluarkan izin : Tanggal Pemeriksaan : Pemeriksa : Jika Tidak Jelaskan masalahnya I.... II.. Bebas dari sarang nyamuk 5....... 1 Lontar Kode Pos 72153 PENGAWASAN SANITASI SEKOLAH SEHAT Nama Sekolah : Nama Kepala Sekolah : Alamat : No.................A..... Bebas dari sarang lalat 4.... LINGKUNGAN : Ya Tidak 1.. Tersedia bak sampah 7.... Bebas dari berserakan barang-barang tidak terpakai 2.. Tanda Tangan : ....................................B..

Kakus bersih Jumlahnya cukup untuk siswa.... Langit-langit kedap air.. Ruangan bebas serangga 9... Tersedia tempat sampah dengan tutup yang cocok dan rapat 7....... berapa..... USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) 1. Dinding paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan di buat dari bahan-bahan yang permanen 3... Tinggi 3 m 4..... Umum bebas tikus 8. atau pengumpulan air hujan yang bersih 2.. sumur yang bersih. kalau ya......... Tempat kencing jumlahnya cukup 5..... KARYAWAN 1.... Lantai kedap air . Jumlah semua siswa : orang Perempuan Laki-laki 3. Ada dokter kecil 2.. Ada halaman sekolah yang cukup luas yang mampu menampung semua siswa saat istirahat 2...... 2011 . FASILITAS SANITASI 1. karyawan dan tamu 4.... Ada taman sekolah 3.. 1.. dan Perempuan Laki-laki jelaskan penyakitnya V.. Jika makanan di berikan sekolah : Makanan di persiapkan dengan cara yang memenuhi syarat-syarat kesehatan 8. Penyelenggaraan makanan dilakukan menurut syarat-syarat kesehatan 9....... Langit-langit mudah di bersihkan 5... Ada ruang kesehatan sekolah (UKS) 3... Penghaaan alami : Luas jendela paling sedikit 1/6 dari luas seluruh lantai 6.............. Ada apotik hidup VI........ LAIN-LAIN 1... Jumlah Tenaga Pengajar : orang Perempuan Laki-laki 2... Fasilitas cuci jumlah nya cukup Sabun ada 6.. Pengawas Tanggal : .. Pekerja –pekerja memiliki surat keterangan sehat yang masih berlaku IV.. Kesehatan : Apakah ada guru dan siswa yang Perempuan Laki-laki menderita penyakit menular ........ mudah dibersihkan 2. mata air yang dilindungi.. Ruangann hanya digunakan untuk maksud tertentu III.... Air dari pipa.. Ada pagar sekolah Tanda Tangan : ..... Penerangan enak untuk membaca kertas ini pada sudut yang paling gelap 7.. Air terdapat dalam sekolah pada waktu pemeriksaan 3.

1 Lontar Kode Pos 72153 PENGAWASAN SANITASI INDUSTRI MAKANAN RAKYAT (IRTP) Nama Usaha : Nama Pemilik Usaha : Alamat : No. Ruangan bebas serangga 9. Dinding paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan di buat dari bahan-bahan yang permanen 3. Tempat kencing jumlahnya cukup 5. atau pengumpulan air hujan yang bersih 2. Tinggi 3 m 4. Air terdapat dalam perumahan pada waktu pemeriksaan 3. Tersedia tempat sampah dengan tutup yang cocok dan rapat . Sisa-sisa industri diolah sebelum dibuang 7. Langit-langit mudah di bersihkan 5. Bebas dari sarang nyamuk 5.B. Ruangann hanya digunakan untuk maksud tertentu III. Bebas dari sarang tikus 3.A. Penerangan enak untk membaca kertas ini pada sudut yang paling gelap 7. Umum bebas tikus 8. II. Kebisingan tidak melampaui N. Bebas dari berserakan barang-barang tidak terpakai 2. DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU PUSKESMAS PERAWATAN LONTAR KECAMATAN PULAU LAUT BARAT Alamat : Jln. Lantai kedap air . FASILITAS SANITASI 1. sumur yang bersih. Penghaaan alami : Luas jendela paling sedikit 1/6 dari luas seluruh lantai 6. Bebas dari sarang lalat 4. mata air yang dilindungi. BANGUNAN 1. Air dari pipa. Lapangan 5 Oktober No. mudah dibersihkan 2. Tidak ada genangan air 6. Izin usaha : Tanggal dikeluarkan izin usaha : Tanggal Pemeriksaan : Pemeriksa : Jika Tidak Jelaskan masalahnya I. LINGKUNGAN : Ya Tidak 1. Kakus bersih Jumlahnya cukup untuk karyawan dan tamu 4. Fasilitas cuci jumlah nya cukup Sabun ada 6. Langit-langit kedap air.

.... Apakah Makanan hasil olahan dikemas dan tertutup rapat 6. Bahan baku industri makanan rakyat. 7........... 2011 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU PUSKESMAS PERAWATAN LONTAR KECAMATAN PULAU LAUT BARAT Alamat : Jln...... dll 7. Kertas .... Makanan yang diolah dalam bentuk : . Plastik .. Bagaimanan proses pengolahan makanannya Tanda Tangan : .. PENGOLAHAN MAKANAN 1......... 1 Lontar Kode Pos 72153 PENGAWASAN SANITASI RUMAH DAN JAMBAN SEHAT Desa : . da jelaskan penyakitnya Perempuan V.. Berapa jumlah produksi per hari/bulan / tahun 8.. Jadi (Siap untuk di masak & di makan) 5......... 2....... berapa... Menggunakan bahan penambah makanan 3.. Pekerja –pekerja memiliki surat keterangan sehat yang masih berlaku IV....... Setengah jadi . Berapa dosis bahan penambah makanan yang di gunakan 4..... KARYAWAN Jumah semua : org Laki-laki Kesehatan : Apakah ada karyawan yang menderita penyakit menular ..... kalau ya.............. Apa bahan kemasan yang digunakan : ......... Alumunium foil .... Jika makanan di berikan perusahaan : Makanan di persiapkan dengan cara yang memenuhi syarat-syarat kesehatan 8..... Pengawas Tanggal : . Sterioform ...... Lapangan 5 Oktober No...... Mentah ............. Penyelenggaraan makanan dilakukan menurut syarat-syarat kesehatan 9..

Bebas dari sarang nyamuk III. Bebas dari sarang tikus 2. Lantai kedap air . Penghawaan alami : Luas jendela paling sedikit 1/6 dari luas seluruh lantai 6. SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN : Ya Tidak 1. bebas tikus 8. Menggunkan air dengan aman ( air dimasak sebelum di minum) 4. Langit-langit mudah di bersihkan 5. Tersedia Pembuangan Sampah  Bebas dari berserakan barang-barang tidak terpakai 4.A. Tersedia Ruang Tidur  Ruang tidur memiliki jendela  Ruang tidur tidak lembab 10. Dimanfaatkan 2. Langit-langit kedap air.B. Tersedia Pembuangan Air Limbah  Tidak ada genangan air 5. Tidak dimanfaatkan 3.Jumlah Rumah : Tanggal Pemeriksaan : Pemeriksa : Jika Tidak Jelaskan masalahnya I. Rumah tidak padat penghuni IV. BINATANG PENULAR PENYAKIT 1. Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah beraktivitas :  Sesudah buang air besar / kecil  Saat akan mengolah makanan  Saat akan memberi makan anak balita / bayi  Saat akan makan dan sesudah makan  Setelah berkebun  Setelah bermain 3. PERILAKU HIDUP SEHAT 1. Tersedia Air Bersih  Sumur Gali Pribadi  Sumur Umum (SGL Umum)  Sumur Bor  Penampungan Air Hujan  Penampungan Mata Air  PDAM 3. Buang sampah secara aman . Tidak memiliki pekarangan V. II. KANDANG 1. Dinding paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan di buat dari bahan-bahan yang permanen 3. Tersedia Pembuangan kotoran Manusia (Jamban Keluarga) 2. Ternak terpisah dari rumah VI. Penerangan enak untk membaca kertas ini pada sudut yang paling gelap 7. Tinggi 3 m 4. Bebas dari sarang lalat 3. KEADAAN RUMAH 1. mudah dibersihkan 2. Semua anggota keluarga buang kotoran di jamban 2. Kebisingan tidak melampaui N. Ruangan bebas serangga 9. PEKARANGAN 1. Dapur memiliki lubang asap 11.

..... Penghaaan alami : Luas jendela paling sedikit 1/6 dari luas seluruh lantai 6.. BANGUNAN 1....... 1 Lontar Kode Pos 72153 PENGAWASAN SANITASI TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN (TPM) Nama Usaha : Nama Pemilik Usaha : Alamat : No........... LINGKUNGAN : Ya Tidak 1.. Bebas dari sarang lalat 4. Bebas dari sarang nyamuk 5.... Pengawas Tanggal : ........ Sisa-sisa industri diolah sebelum dibuang 7. Tanda Tangan : ... Langit-langit kedap air... II. Lapangan 5 Oktober No............. Izin usaha : Tanggal dikeluarkan izin usaha : Tanggal Pemeriksaan : Pemeriksa : Jika Tidak Jelaskan masalahnya I.....A. 2011 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU PUSKESMAS PERAWATAN LONTAR KECAMATAN PULAU LAUT BARAT Alamat : Jln. Bebas dari berserakan barang-barang tidak terpakai 2.. mudah dibersihkan 2.... Bebas dari sarang tikus 3... Penerangan enak untk membaca kertas ini pada sudut yang paling gelap .......... Tinggi 3 m 4........ Langit-langit mudah di bersihkan 5.B........... Lantai kedap air ................. Kebisingan tidak melampaui N.... Tidak ada genangan air 6. Dinding paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan di buat dari bahan-bahan yang permanen 3.

. Tempat kencing jumlahnya cukup 5.... Apa bahan kemasan yang digunakan : ..... Ruangan bebas serangga 9.. Pekerja –pekerja memiliki surat keterangan sehat yang masih berlaku IV........ berapa..... Air terdapat dalam perumahan pada waktu pemeriksaan 3.. Makanan yang diolah dalam bentuk : . FASILITAS SANITASI 1. Ruangann hanya digunakan untuk maksud tertentu III... PENGOLAHAN MAKANAN 1. Alumunium foil ............ 2........... kalau ya............... Air dari pipa..... Berapa dosis bahan penambah makanan yang di gunakan 4.. Berapa jumlah produksi per hari/bulan / tahun 8.. Mentah .... Apakah Makanan hasil olahan dikemas dan tertutup rapat 6. Kakus bersih Jumlahnya cukup untuk karyawan dan tamu 4.. Kertas . sumur yang bersih.. Jika makanan di berikan perusahaan : Makanan di persiapkan dengan cara yang memenuhi syarat-syarat kesehatan 8. Sterioform ............. 2011 . Jadi (Siap untuk di masak & di makan) 5... KARYAWAN Jumah semua : org Laki-laki Kesehatan : Apakah ada karyawan yang menderita penyakit menular ... dll 7. Penyelenggaraan makanan dilakukan menurut syarat-syarat kesehatan 9. mata air yang dilindungi.. Setengah jadi ..... atau pengumpulan air hujan yang bersih 2.. Menggunakan bahan penambah makanan 3... 7... da jelaskan penyakitnya Perempuan V. Fasilitas cuci jumlah nya cukup Sabun ada 6........ Plastik . Tersedia tempat sampah dengan tutup yang cocok dan rapat 7... Umum bebas tikus 8.... Bahan baku industri makanan rakyat.. Pengawas Tanggal : ... Bagaimanan proses pengolahan makanannya Tanda Tangan : .......

Kakus bersih Jumlahnya cukup untuk Tamu dan pegawai 4. Langit-langit mudah di bersihkan 5.B. LINGKUNGAN : Ya Tidak 1. mata air yang dilindungi. Penerangan enak untuk membaca kertas ini pada sudut yang paling gelap 7. Penghawaan alami : Luas jendela paling sedikit 1/6 dari luas seluruh lantai 6. Tidak ada genangan air 6. Ruangann hanya digunakan untuk maksud tertentu III. Langit-langit kedap air. sumur yang bersih. Lantai kedap air .A. Tersedia tempat sampah dengan tutup yang cocok dan rapat 7. Air terdapat dalam perumahan pada waktu pemeriksaan 3. Bebas dari sarang tikus 3. 1 Lontar Kode Pos 72153 PENGAWASAN SANITASI SARANA KESEHATAN Nama Sarana Kesehatan : Nama Penanggung jawab sarana kesehatan : Alamat : No. DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU PUSKESMAS PERAWATAN LONTAR KECAMATAN PULAU LAUT BARAT Alamat : Jln. Tempat kencing jumlahnya cukup 5. Bebas dari sarang nyamuk 5. FASILITAS SANITASI 1. Izin usaha : Tanggal dikeluarkan izin usaha : Tanggal Pemeriksaan : Pemeriksa : Jika Tidak Jelaskan masalahnya I. Umum bebas tikus 8. Ruangan bebas serangga 9. Tinggi 3 m 4. Sisa-sisa industri diolah sebelum dibuang 7. II. Bebas dari berserakan barang-barang tidak terpakai 2. atau pengumpulan air hujan yang bersih 2. mudah dibersihkan 2. BANGUNAN 1. Bebas dari sarang lalat 4. Fasilitas cuci jumlah nya cukup Sabun ada 6. Lapangan 5 Oktober No. Kebisingan tidak melampaui N. Air dari pipa. Dinding paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan di buat dari bahan-bahan yang permanen 3. Jika makanan di berikan : Makanan di persiapkan dengan cara yang memenuhi syarat-syarat kesehatan .

.............. Ada ruang rawat inap untuk pasien 18. Ada ruang praktek untuk melayani pasien 16... 8..... Pengawas Tanggal : .. Sampah diolah dulu sebelum dibuang ke lingkungan 15. KARYAWAN Jumah semua : org Laki-laki Kesehatan : Apakah ada karyawan yang menderita penyakit menular .......... Ada ruang tunggu untuk pasien 17... Tersedia tempat vaksin IV. da jelaskan penyakitnya Perempuan Tanda Tangan : .... Pekerja –pekerja memiliki surat keterangan sehat yang masih berlaku 10..... 2011 .............. Ada tersedia Incenerator 13.. Ada tersedia tempat sampah untuk sampah medis 14..... kalau ya.............. Penyelenggaraan makanan dilakukan menurut syarat-syarat kesehatan 9... Tersedia ruang obat 19............. Ada tersedia alat sterilisasi 12................ berapa.... Alat kesehatan yang tersedia lengkap dan steril 11...