Journal Reading

Medical management of first trimester miscarriage
(blighted ovum and missed abortion) : Is it effective?

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RST dr. Soedjono Tingkat II Magelang

Disusun Oleh:
Emilia Fitri Annisa
30101206615

Pembimbing:
Kolonel CKM dr. Rahmat Saptoto, Sp. OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

1

2 .

3 .

4 .

3% memiliki perdarahan berat dan rata-rata perdarahan dapat berhenti dalam 7 hari. UK Ringkasan Studi prospektif ini dilakukan pada 104 wanita terkait dengan dosis yang berhubungan dengan efikasi dari mifepristone dikombinasikan dengan misoprostol oral dalam pengelolaan keguguran pada trimester pertama (missed aborsi dan blighted ovum).Chung et al. Ini dicapai pada 70. Keberhasilan pengobatan dapat mengosongkan uterus pada hasil USG dan tidak ada perdarahan setelah 10 hari. 1993.7% dari kelompok B. Apakah efektif? L. Nilai tengah dari skor rasa sakit 4. 1999 Ayres de Campos et al. Kami menyimpulkan bahwa 200 mg mifepristone dan misoprostol oral lebih efektif dan lebih bisa ditoleransi daripada 600 mg mifepristone dengan misoprostol oral. oleh Nielsen et al. tetapi multicentre Inggris mencoba pada pengelolaan medis ini pada terminasi hingga 9 minggu amenorea mencapai tingkat keberhasilan 94% (Templeton. 1998). suatu analog prostaglandin E1. D. COUGHLIN.. para wanita membuka diri terhadap ide yang diberikan mengenai pilihan untuk metode terminasi. 1990. Keberhasilan dalam mencapai pengosongan uterus bervariasi secara luas. A Royal 5 . 1997. skor rasa sakit. Diteliti juga jumlah dan waktu untuk penghentian perdarahan. Pada kelompok A sebanyak 54.. G. 1990). 1944).. Chester. Nielsen et al. yang telah digunakan dalam terminasi kehamilan (Templeton. Mual terjadi pada 7% dari wanita dan diare pada 7% wanita. cara pemberian obat atau batas waktu yang diperbolehkan sebelum pengobatan dianggap tidak berhasil. McKinley etal. dan menurut Howie et al. Liverpool Road. Sebanyak 44 wanita (kelompok A) menerima mifepristone 600 mg per oral dan 60 wanita (kelompok B) menerima mifepristone 200 mg.5 pada 25% wanita yang menerima opiat intramuskular. HADDAD and A. N. LONG Countess of Chester NHS Trust. Nilai tengah dari skor rasa sakit 5.. Pada kelompok B sebanyak 38.. Penggunaan obat ini untuk pengelolaan medis pada keguguran telah mengalami perkembangan dalam hal penyelidikan (Henshaw et al. ROBERTS. efek samping dan infeksi. Baru-baru ini anti-progesterone mifepristone dikombinasikan dengan misoprostol.Manajemen Medis pada Keguguran Trimester Pertama (Blighted Ovum dan Missed Abortion). B. diikuti dengan misoprostol oral setelah 48 jam. Efek samping dapat berupa mual pada 25% wanita dan diare pada 16% wanita. Spitz. Pendahuluan Operasi dilatasi dan evakuasi uterus telah digunakan secara efektif sejak tahun 1930- an untuk pengelolaan keguguran pada trimester pertama (Hertig dan Livingstone. (1997) dan rata-rata hanya mencapai tingkat keberhasilan 50% dengan missed aborsi.5% dari kelompok A dan 66. 1993. et al. obat analgetik.. Belum ada konsensus yang menyatakan regimen obat yang paling efektif.5% memiliki perdarahan yang berat dan rata-rata perdarahan berhenti dalam kurun waktu 8 hari. Pengelolaan medis keguguran adalah pilihan yang valid untuk para wanita yang mencari sebuah alternatif manajemen operasi tradisional.5 pada skala linear dan 18% dari wanita menerima opiate intramuskular. 2000).(1997).

kami melengkapi kuesioner pertanyaan tentang lama dan banyaknya 6 . wanita dengan keguguran hanya ditawari evakuasi untuk hasil konsepsi yang masih tertahan dan kami berharap untuk menawarkan alternatif mengenai penatalaksanaan dengan operasi. Perubahan Dosis memungkinkan kita untuk menilai efikasi dosis yang lebih rendah terhadap mifepristone dengan oral misoprostol. dengan demikian tidak memerlukan pemeriksaan vagina ulang. Keberhasilan pengobatan diartikan sebagai uterus yang kosong pada USG transvaginal 10 hari setelah pengobatan dan penghentian perdarahan. Denyut nadi dan tekanan darah dimonitor. Misoprostol diberikan dengan interval 2 jam dengan dosis awal 400 µg diikuti oleh dua dosis 200 µg. opiat intramuskular atau entonox. wanita disarankan menggunakan obat-obatan yang cocok untuk analgetik di rumah. Wanita yang diobservasi selama 2 jam di bangsal ginekologi mengikuti ketentuan obat tersebut. Wanita tersebut diberi akses langsung ke bangsal ginekologi jika mereka memiliki keluhan apapun selama pengobatan. persetujuan itu diperoleh dari wanita yang bersedia untuk berpartisipasi. Intervensi operasi atau lebih ke manajemen medis ditawarkan jika keguguran itu masih belum lengkap. Antara Juli 1997 dan Desember 1998 wanita yang berpartisipasi dalam studi ini menerima 600 mg mifepristone diikuti 36-48 jam kemudian oleh tiga dosis misoprostol oral (kelompok A). Pada kunjungan ini. Kami awalnya merencanakan untuk menggunakan 600 mg mifepristone selama studi. Di rumah sakit ini secara tradisional. Jika diperlukan. Tidak diberikan obat-obat NSAID. Pelaksanaan operasi pada produk yang tertahan dilakukan pada wanita yang keadaan hemodinamiknya menjadi tidak stabil selama perawatan. perdarahan dan bagian hasil konsepsi dicatat dan analgetik yang diberikan sebagaimana diperlukan. Komite Etika Lokal menyetujui studi ini. dosis diubah menjadi 200 mg mifepristone diikuti 36-48 jam kemudian dengan tiga dosis misoprostol oral (kelompok B). Metode Sebanyak 271 wanita dengan keguguran pada trimester pertama (missed aborsi atau blighted ovum) menurut pedoman RCOG 1995 diikuti dengan penilaian kehamilan dini antara Juli 1997 sampai Juni 2000. Wanita bisa menerima analgestik oral. tetapi aplikasi ini hanya untuk induksi aborsi dan keguguran yang tidak spontan. dosis mifepristone telah diubah setelah waktu 18 bulan. Studi ini menilai penerimaan dan efikasi pengelolaan medis menggunakan rejimen obat keguguran dengan obat oral. Menurut diskusi dan setelah membaca informasi leaflet.College of Obstetrician and Gynaecologists (RCOG) “green top” pedoman pada tahun 1997 tercatat bahwa 200 mg mifepristone sama efektifnya dengan 600 mg. tetapi menurut pedoman RCOG pada induksi aborsi dipublikasikan pada awal studi. Dari Januari 1999 hingga Juni 2000. Jangka waktu 18 bulan untuk setiap penggunaan obat yang telah dipilih berdasarkan ukuran perkiraan besar sampel.

3 berharap terhadap dosis lebih lanjut misoprostol oral dan 3 orang perdarahannya sudah berhenti dengan kurang dari 15 mm produk yang tertahan pada transvaginal scan. Satu wanita kelompok B mangalami perdarahan hebat setelah pemberian mifepristone dan mengalami evakuasi terhadap produk konsepsi yang dipertahankan. di mana 1 tidak ada rasa sakit dan 10 adalah rasa sakit yang paling buruk untuk mereka. pengobatan tidak berhasil pada 19 wanita. obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri. sedang atau berat. Sebanyak 10 orang memilih untuk mengevakuasi hasil konsepsi. muntah dan hipotensi. Oleh karena itu. mereka secara klinis sudah baik dan sudah berhenti perdarahannya. Ada 44 wanita di kelompok A dan 60 di kelompok B. Pada kelompok B. infeksi dan efek samping berupa mual. 4 orang melanjutkan pengobatan dengan misoprostol oral dan 5 orang sudah berhenti perdarahannya dengan kurang dari 15 mm dari produk yang masih tertahan pada transvaginal scan. Secara statistik tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dilihat dari usia wanita dan usia kehamilan.perdarahan. Dari 13 wanita pada kelompok A yang pengobatannya tidak berhasil. 1974) penilaian rasa sakit pada skala 1 ± 10. Chi square dan t-tes digunakan untuk menganalisis perbedaan antarkelompok (menggunakan Biomedical Arcus Statistik Paket). Rasa sakit dinilai menggunakan sistem penilaian nyeri analog linear (Huskisson. Namun. Hasilnya dirangkum dalam Tabel I. 59 wanita dalam kelompok B yang menyelesaikan studi ini. 7 orang diantaranya memilih untuk mengevakuasi hasil konsepsi yang masih tertahan. diare. Banyaknya perdarahan secara subjektif dikategorikan sebagai perdarahan ringan. Infeksi telah dideteksi sebagai suatu konfirmasi infeksi pada vaginal swab tingkat tinggi. Wanita ini berharap tidak ada lagi intervensi medis atau bedah (Tabel II). Hasil Sebanyak 167 wanita menolak untuk ikut serta dalam studi dan operasi evakuasi ini. Perawatan berhasil di 31 wanita dari kelompok A dan 40 wanita dari kelompok B. 7 . Para wanita dengan kurang dari 15 mm dari produk yang masih tertahan pada transvaginal scan telah gagal menjalani pengobatan menurut kriteria studi.

dan ini memiliki perbedaan statistik yang signifikan. Perempuan yang telah memilih untuk melanjutkan pengobatan misoprostol lebih lanjut atau manajemen konservatif ditinjau kembali setelah 10 hari dan semuanya telah berhasil menyelesaikan keguguran tanpa efek yang tidak diinginkan.5 pada kelompok A). Hanya satu wanita pada kelompok A yang memilih entonox sebagai pilihannya dalam metode analgetik. Nyeri (sebelum diberi analgetik) pada kelompok B ditunjukkan dengan angka 4.6% pada kelompok B. Tidak ada statistik yang signifikan dalam jenis analgetik yang diterima. 84% (37/44) perempuan pada kelompok A dan 82% (49/60) pada kelompok B tidak memerlukan evakuasi terhadap hasil konsepsi mereka. Diskusi Penelitian ini dirancang awalnya untuk menilai dari efikasi pengelolaan medis pada keguguran trimester pertama.5 (dibandingkan dengan 5. Efek samping yang terjadi adalah 36% pada kelompok A dan 18. Efek samping yang paling umum adalah mual terjadi dalam 25% pada kelompok A dan 7% pada kelompok B. Pada kelompok ini secara statistik tidak memiliki perbedaan yang bermakna. Perubahan dosis pada pertengahan waktu melalui studi memungkinkan kami kemudian untuk menilai hubungan dosis yang dihubungkan dengan efikasi mifepristone dalam kombinasi dengan misoprostol oral. Singkatnya. 8 . Dua wanita dalam kelompok B mengeluhkan keluar discharge vagina pada follow up hari ke- 10 tetapi tidak ada konfirmasi infeksi yang dialami pada setiap kelompok (Tabel III).

8% tingkat evakuasi medis lengkap dari missed aborsi yang menggunakan misoprostol vaginal secara tunggal tetapi mengalami operasi evakuasi jika uterus tidak sepenuhnya kosong setelah 10 -12 jam. kami mendapati bahwa 600 mg mifepristone menyebabkan efek samping tertentu. Dosis optimal dan rute pemberian misoprostol bagaimanapun belum jelas. Hasil dari penelitian kami menunjukkan hasil yang sama seperti di atas untuk misoprostol oral. Ini akan menghindari kebutuhan dari terapi operasi lebih dari 80% wanita dan memungkinkan wanita tersebut untuk menentukan pilihan dalam pengelolaan keguguran mereka. 1993. (1997) menggunakan 400 mg mifepristone dan 400 µg misoprostol secara oral pada wanita dengan missed aborsi menunjukkan hasil 52% wanita uterusnya telah kosong pada follow up hari ke-6. Studi kami mendukung adanya bukti penggunaan dari 200 mg mifepristone (Mc Kinley et al. Tingkat tindakan operative emergensi untuk mengatasi sakit yang berat atau perdarahan pada kasus mereka adalah 13.6%. Hasilnya menunjukkan keluaran yang lebih baik daripada penelitian lain dengan kesuksesan awal 66-70% dengan regimen obat yang baik.. Ayres de Campos et al. (1995) menemukan suatu kesuksesan mencapai 95% pada penghentian angka kehamilan dengan 600 mg mifepristone dan 800 µg misoprostol yang digunakan dalam vagina selama 63 hari dari permulaan amenorea. Keuntungan lain dari misoprostol vagina daripada oral yakni rendahnya efek mual dan diare. sedangkan dengan dosis oral misoprostol memiliki tingkat keberhasilan 78%.. Kami juga mencari keguguran yang melampaui 63 hari dari periode terakhir menstruasi. Nielsen et al. 1995. Belum ada konsensus yang menetapkan regimen obat terbaik untuk perawatan medis pada missed aborsi atau bligted ovum. Dalam penelitian ini. 1993. Hanya satu wanita pada penelitian kami yang memerlukan intervensi operasi sebagai tindakan yang emergensi. Webster et al. tetapi lebih lanjut 13-14% wanita yang keberhasilan awalnya tidak tercapai sesuai dengan kriteria penelitian maka tidak diperlukan intervensi operasi. Meskipun kami dengan sengaja menggunakan regimen oral untuk menghindari pemeriksaan ulang vagina. RCOG. seperti yang telah disebutkan di atas yang dapat berkurang pada penurunan dosis mifepristone. 9 . (2000) melaporkan 56. Kami percaya bahwa pengelolaan medis keguguran pada trimester pertama seharusnya menjadi pilihan yang valid untuk wanita. Dunia Organisasi Kesehatan Task Force. 1996). El Refaey et al. Hal ini menunjukkan bahwa misoprostol vagina adalah lebih baik daripada misoprostol oral ketika digunakan dalam kombinasi dengan 600 mg mifepristone. Penurunan dosis mifepristone juga menyebabkan penurunan nilai statistik yang signifikan terhadap waktu untuk penghentian perdarahan dan dalam jumlah perdarahan pada kedua kelompok tanpa mengurangi tingkat keberhasilan. Rejimen obat kami telah ditoleransi secara efektif dan dapat diberikan secara oral untuk menghindari pemeriksaan vagina.